RUPTURA PREMATURA DE MEMBRANAS

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Fisiopatología, clínica, diagnóstico, conducta obstétrica y manejo según las normas de salud y sexualidad de la República Bolivariana de Venezuela.

Fisiopatología, clínica, diagnóstico, conducta obstétrica y manejo según las normas de salud y sexualidad de la República Bolivariana de Venezuela.

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  • 1. REPÚBLICA BOLIVARIANA DE VENEZUELA UNIVERSIDAD NACIONAL EXPERIMENTAL “FRANCISCO DE MIRANDA” CLÍNICA GINECO- OBSTETRICIA BACHILLERES: BIRLIZQUE FÉLIX CHIRINO YSMENIA HEREDIA ANA JIMÉNEZ ARIANA PERDOMO IRAIDA OCTUBRE DE 2013.
  • 2. Es la pérdida de continuidad del saco amniótico antes del inicio del trabajo de parto, independientemente de la edad gestacional en que se encuentre el embarazo. (Shubert et al, 1992) El período de latencia es el intervalo comprendido entre la RPM y el inicio del trabajo de parto. Juan Aller. Gustavo Pagés. OBSTETRICIA MODERNA. 3ra edición. Editorial McGrawHill
  • 3. Incidencia: 10% después de 37 semanas de gestación 2% a 3,5% antes de esa semana Juan Aller. Gustavo Pagés. OBSTETRICIA MODERNA. 3ra edición. Editorial McGrawHill
  • 4. Factores maternos:  Malformaciones óseas de pelvis o desproporción cefalopelviana  Contractilidad uterina patológica elevada  Endometritis anterior al embarazo  Condiciones socioeconómicas bajas  ITS  Parto prematuro previo  Hemorragias vaginales  Tabaquismo durante el embarazo Factores fetales: Presentaciones distócicas . Presentaciones paraeutocicas. Macrosomía fetal. Embarazo gemelar . Factores ovulares: Alteraciones anatómicas y fisiológicas del amnios y del corion. Implantación atípica de la placenta. Polihidramnios. Juan Aller. Gustavo Pagés. OBSTETRICIA MODERNA. 3ra edición. Editorial McGrawHill
  • 5. El amnios está formado por un epitelio que mira hacia la cavidad amniótica, que es una capa compacta responsable de la fuerza del mismo y una capa esponjosa que lo separa del corion. El corion contiene varias capas de colágeno que, en su mayoría, están muy unidas ala decidua capsular. Debido a su contenido de elastina, las membranas ovulares tienen la capacidad de adaptarse a las deformaciones con una recuperación rápida de su estado original Juan Aller. Gustavo Pagés. OBSTETRICIA MODERNA. 3ra edición. Editorial McGrawHill
  • 6. Grosor: Amnios: 0.2-0.5 mmm. Presión: Amnios: 200 mmhg/ Corion: 140mmhg. Función: protección de infecciones. Juan Aller. Gustavo Pagés. OBSTETRICIA MODERNA. 3ra edición. Editorial McGrawHill
  • 7. Debilidad local de las membranas ovulares y disminución de las fibras de colágenos Los microorganismos invaden la cavidad uterina son similares a aquellos que normalmente se encuentran en el tracto urinario inferior:  Ureaplasma Urealytium  Mycloplasma Homonis  Streptococcus B-hemolítico  Fusobacterium  Gardnerella vaginalis Debilitando las membranas por efecto directo de las bacterias o indirecto. Juan Aller. Gustavo Pagés. OBSTETRICIA MODERNA. 3ra edición. Editorial McGrawHill
  • 8. DIRECTA  Se producen enzimas capaces de degradar las proteínas (Proteasas) entre ellas las colagenasas que degradan colágeno. INDIRECTA  Microorganismos activan a los macrófagos de la decidua los cuales son los de primera línea de defensa del huésped.  Se libera interleucina 1,6,8 que estimula las proteasas y PG con el posterior desencadenamiento de contracciones uterinas y trabajo de parto. Juan Aller. Gustavo Pagés. OBSTETRICIA MODERNA. 3ra edición. Editorial McGrawHill
  • 9. Métodos Clínicos Historia Clínica Especuloscopia Juan Aller. Gustavo Pagés. OBSTETRICIA MODERNA. 3ra edición. Editorial McGrawHill
  • 10. Cristalización Prueba de nitrazina Ecosonografía Juan Aller. Gustavo Pagés. OBSTETRICIA MODERNA. 3ra edición. Editorial McGrawHill
  • 11. Determinar edad gestacional, bienestar fetal, signos y síntomas de coriomanionitis y de inicio de trabajo de parto. Exámenes de laboratorio: hematología completa, PCR, VSG. Los tactos repetidos favorecen la infección. Preferible examen con espéculo. Juan Aller. Gustavo Pagés. OBSTETRICIA MODERNA. 3ra edición. Editorial McGrawHill
  • 12. Realizar el diagnóstico diferencial entre prematuridad, infección o hipoxia. La sensibilidad y especificidad en la predicción de infecciones de la falta de reactividad es de 94 y 70%. No se recomienda como prueba diagnóstica de infección en casos de RPM. Juan Aller. Gustavo Pagés. OBSTETRICIA MODERNA. 3ra edición. Editorial McGrawHill
  • 13. Posiblemente, la disminución del volumen del líquido amniótico altera las propiedades antibacterianas de éste. Juan Aller. Gustavo Pagés. OBSTETRICIA MODERNA. 3ra edición. Editorial McGrawHill
  • 14. RPM pretérmino disminuye movimientos respiratorios por de la presión intraamniótica que favorece la pérdida de líquidos desde los pulmones fetales. En casos de infección esto parece ser debido a que en la sepsis existe un aumento en la concentración de PG. Juan Aller. Gustavo Pagés. OBSTETRICIA MODERNA. 3ra edición. Editorial McGrawHill
  • 15. Menores en pacientes con RPM pretérmino y cultivo de LA positivo. Relacionado con alta incidencia de sepsis neonatal. Más alto valor predictivo positivo para dx de infección intraamniótica. Juan Aller. Gustavo Pagés. OBSTETRICIA MODERNA. 3ra edición. Editorial McGrawHill
  • 16. Corioamnionitis subclínica. Un perfil mayor a 6 posee un riesgo bajo de infección. Pacientes con perfil < a 6 puntos pueden ser sometidas a amniocentesis diagnóstica. Juan Aller. Gustavo Pagés. OBSTETRICIA MODERNA. 3ra edición. Editorial McGrawHill
  • 17. Es importante evaluar la madurez pulmonar. Entre los sobrevivientes, la hipoplasia pulmonar acarrea un riesgo aumentado de complicaciones como el neumotórax y la hipertensión pulmonar. Juan Aller. Gustavo Pagés. OBSTETRICIA MODERNA. 3ra edición. Editorial McGrawHill
  • 18. La madurez pulmonar puede ser evaluada en el líquido amniótico obtenido por amniocentesis o del líquido del fondo de saco vaginal. Este último se puede recolectar del fondo de saco posterior de la vagina por tres formas diferentes: Mediante un espéculo estéril, con un tampón en vagina o Por el uso de una toalla perineal obstétrica que se deja de 12 a 24 horas hasta su saturación. Es posible que la contaminación bacteriana de las secreciones vaginales pueda llevar a una determinación falsa positiva de prostaglandinas. Juan Aller. Gustavo Pagés. OBSTETRICIA MODERNA. 3ra edición. Editorial McGrawHill
  • 19. Cuando se diagnostica madurez pulmonar en pacientes con RPM entre las semanas 32 y 36, se ha comprobado que la inducción del trabajo de parto reduce la duración de la hospitalización e infección entre las madres y neonatos. Mientras que en embarazos menores de 32 semanas, es más prudente un manejo expectante, aún en presencia de madurez pulmonar. Juan Aller. Gustavo Pagés. OBSTETRICIA MODERNA. 3ra edición. Editorial McGrawHill
  • 20. La seguridad y eficacia de la administración de esteroides en RPM pretérmino ha sido evaluada por múltiples estudios. Con su uso puede haber una reducción significativa en la incidencia del síndrome de dificultad respiratoria, con un pequeño incremento en el riesgo de infección puerperal, que puede ser fácilmente manejado con la antibioticoterapia actual. Juan Aller. Gustavo Pagés. OBSTETRICIA MODERNA. 3ra edición. Editorial McGrawHill
  • 21. Controversial. En cuanto al aumento de la duración del embarazo, se ha sugerido que la tocólisis puede prolongarlos, sobre todo en los menores de 28 semanas. En la actualidad no hay suficientes evidencias que justifiquen el uso de agentes tocolíticos en pacientes con RPM pretérmino. Juan Aller. Gustavo Pagés. OBSTETRICIA MODERNA. 3ra edición. Editorial McGrawHill
  • 22. La infección constituye la principal causa de RPM. El 28% de las pacientes con RPM tienen cultivos positivos del líquido amniótico al momento del ingreso. El 75% de las pacientes que inician trabajo de parto, tienen invasión microbiana de la cavidad amniótica. Se ha utilizado la antibioticoterapia profiláctica con el fin de disminuir la morbimortalidad neonatal. Sin embargo, esto no ha resultado en una mejor evolución perinatal. Juan Aller. Gustavo Pagés. OBSTETRICIA MODERNA. 3ra edición. Editorial McGrawHill
  • 23. En los casos en que se ha observado una disminución significativa de la corioamnionitis materna y de la hemorragia intraventricular neonatal, se ha asociado el antibiótico a un esteroide. Es necesario un tratamiento de amplio espectro para cubrir la flora gram negativa, gram positiva, aeróbica y anaeróbica. La ampicilina, a la dosis de 1 g, por vía IV, cada 6 horas por 24 horas y luego 500 mg, por VO, por 7 días. Otras alternativas son la eritromicina, a la dosis 333 mg, VO, 3 veces al día, por 7 días y la cefalexina, a la dosis de 250 mg, VO, 3 veces al día, hasta el momento del parto. Juan Aller. Gustavo Pagés. OBSTETRICIA MODERNA. 3ra edición. Editorial McGrawHill
  • 24. Ampicilina 2g c/4-6h + Clindamicina 900 mg c/8h + Gentamicina 1,5 mg/kg c/8h. Ampicilina 2 g c/6h + Cefalosporina 2ª ó 3ª generación (ejemplo Cefoxitina 2 g c/6h). Penicilina de amplio espectro 4 g c/6h. Juan Aller. Gustavo Pagés. OBSTETRICIA MODERNA. 3ra edición. Editorial McGrawHill
  • 25. La amniocentesis permite el acceso a la cavidad para obtener líquido para cultivo bacteriano, libre de contaminación de la flora del tracto genital inferior. Juan Aller. Gustavo Pagés. OBSTETRICIA MODERNA. 3ra edición. Editorial McGrawHill
  • 26. Corioamnionitis, con una incidencia del 38%. Las muertes fetales se presentan en el 15% y las neonatales en el 39% de los casos, y las causas más frecuentes son la hipoplasia pulmonar y la membrana hialina. La sepsis neonatal, en un 20% al 50% de los neonatos y las deformidades esqueléticas, que son menos comunes. Las secuelas a largo plazo se presentan en el 39% de los casos e incluyen: enfermedad pulmonar crónica, desarrollo mental y neurológico anormal, hidrocefalia y parálisis cerebral. Juan Aller. Gustavo Pagés. OBSTETRICIA MODERNA. 3ra edición. Editorial McGrawHill
  • 27. En estos casos está indicada la inducción del trabajo de parto porque se previene la infección neonatal y materna que se puede adquirir durante los largos períodos de latencia entre la RPM y el nacimiento. Cuando la RPM se maneja de forma expectante en un embarazo a término, el trabajo de parto se inicia: -Espontáneamente a las 12 horas -En el 50% de las pacientes, a las 24 horas en el 70% -A las 48 horas, en el 85% - Y a las 72 horas, en el 95%. Juan Aller. Gustavo Pagés. OBSTETRICIA MODERNA. 3ra edición. Editorial McGrawHill
  • 28. Si el índice de Bishop es superior a 6, se esperará un período de 12 ± 3 horas durante los cuales el parto se iniciará espontáneamente en la mayoría de casos. Pasado este tiempo, se iniciará la inducción con oxitocina, ya que en estas condiciones es de prever un parto fácil que va a suponer menor riesgo de infecciones o sufrimiento fetal que la conducta expectante. Juan Aller. Gustavo Pagés. OBSTETRICIA MODERNA. 3ra edición. Editorial McGrawHill
  • 29. Si el índice de Bishop es inferior a 6, no hay acuerdo en a literatura sobre cuál es la actitud más conveniente: "Conducta expectante" con la vigilancia adecuada durante 24-48 horas; "Inducción con oxitocina" a las 12 horas de RPM; o "Maduración con Prostaglandinas" si a las 12 horas no hay dinámica uterina y las condiciones cervicales son muy desfavorables. La ATB se iniciará a las 6 h de RPM con la pauta que más se ajuste a la cobertura de las cepas bacteriológicas de cada centro. En las pacientes portadoras de SGB vaginal/rectal deberá iniciarse la antibioterapia en el momento del ingreso hospitalario. Juan Aller. Gustavo Pagés. OBSTETRICIA MODERNA. 3ra edición. Editorial McGrawHill