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Miocarditis

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Transcript

  • 1. MIOCARDITIS NEJM NOV 9,2OOO:1388-98 DR. C. RAFFO G.
  • 2. GENERALIDADES
    • DEFINICION:
    • INFLAMACION DEL MUSCULO MIOCARDICO
    • INICIOS 19° CENTURIA
    • NO ASOCIADA A ENFERMEDAD VALVULAR
    • 20° CENTURIA CARDIOPATIA CORONARIA
  • 3. DEFINICION
    • PROCESO INFLAMATORIO
    • AFECTA AL MIOCARDIO
    • AGUDO O CRONICO
    • PUEDE OCURRIR EN EL PERIPARTO
  • 4. EPIDEMIOLOGIA
    • MAYOR CAUSA DE MUERTE SUBITA O INESPERADA
    • ALREDEDOR 20% CASOS EN:
    • ADULTOS MENORES DE 40 AÑOS
    • ATLETAS JOVENES
    • RECLUTAS FUERZA AEREA (USA)
    • 1 – 9 % AUTOPSIAS
    • 0 – 80 % BIOPSIAS ( > NIÑOS )
  • 5. BIOPSIAS
    • CRITERIOS DE DALLAS 1986
    • INFILTRADO LINFOCITARIO Y MIOCITOLISIS
    • BAJA ESTIMACION INCIDENCIA
    • SOLO 10 % MIOCARDITIS CLINICA (+) A BIOPSIA
    • 1991
    • LIEBERMAN NUEVA CLASIFICACION
  • 6. ETIOLOGIA
    • DESCONOCIDA
    • INFECCIOSA
    • MEDIADAS POR INMUNIDAD
    • TOXICAS
  • 7. ETIOLOGIA INFECCIOSA
    • BACTERIANA
    • SPIROQUETAS
    • HONGOS
    • PROTOZOOS
    • PARASITOS
    • RICKETTSIAS
    • VIRUS
  • 8. ETIOLOGIA INFECCIOSA
    • BACTERIANA
    • Brucela; corynebacterium diphtheriae ; gonococo; hemofilus influenzae ; meningococo; mycobacterium; mycoplasma pneumonia ; neumococo; salmonella; serratia marcescens ; estáfilococo; estreptococo pneumonia ; estreptococo pyogens ; treponema pallidum ; treponema whippelii ; y vibrio cholerae
    • SPIROQUETAS
    • Borrelia; y leptospira
    • PROTOZOOS
    • Toxoplasma gondii; y tripanosoma Cruzi
    • RICKETTSIAS
    • Coxiella burnetii; rickettsia rikettsii; y ricketsia tsutsugamushi
    LOS MAS FRECUENTES =
  • 9. ETIOLOGIA INFECCIOSA
    • HONGOS
    • Actinonices; aspergilus; blastomices; candida; coccidioides; criptococos; histoplasma; mucormicoses; nocardia; y esporotrix
    • PARASITOS
    • Ascaris; equinococus granulosus ; paragonimus westermani ; esquistosoma; tenia solium ; trichinella spiralis ; larva visceral migrans; y wuchereria bancrofti
    • VIRUS
    • Coxsakievirus ; citomegalovirus; denge; echovirus; encefalomiuocarditis; Epstein-Barr ; hepatitis A; hepatitis C; herpes simplex; hepes zoster; inmunodeficiencia humana adquirida ; influenza A; influenza B; Junin; coriomeningitis linfocítica; sarampión; rubella; rubeola; vaccinia; varicela-zoster; variola; y fiebre amarilla
    LOS MAS FRECUENTES =
  • 10. ETIOLOGIA INMUNE
    • ALERGENOS
    • Acetozolamida; amitriptilina; cefaclor; colchicina; furosemida; isoniacida; lidocaina; metildopa; penicilina; fenilbutazona; fenitoína; reserpina; estreptomicina; toxoide tetánico; tetraciclinas; y tiazidas
    • ALOANTIGENOS
    • Rechazo de corazón transplantado
    • AUTOANTIGENOS
    • Enfermedad de Chagas ; Clamidia pneumonia ; Sd. Chug-Strauss; enfermedad inflamatoria intestinal; miocarditis de células gigantes; diabetes mellitus insulino dependiente; enfermedad de Kawasaki; miastenia gravis; polimiositis; sarcoidosis ; escleroderma ; lupus eritematoso sistémico ; tirotoxicosis; y granulomatosis de Wegener
    LOS MAS FRECUENTES =
  • 11. ETIOLOGIA TOXICA
    • DROGAS
    • Anfetaminas; antraciclinas ; catecolaminas; cocaína; ciclofosfamida; etanol ; fluorouracilo; emetina; interleukina 2; litio; y trastuzumab
    • METALES PESADOS
    • Cobre; hierro; y plomo
    • AGENTES FISICOS
    • Shock eléctrico; hiperpirexia; y radiación
    • MISCELANEOS
    • Arsénico; azides; picaduras de abeja y avispa; monóxido de carbono; inhalantes; fósforo; picadura de escorpión; mordedura de serpiente; mordedura de araña
    LOS MAS FRECUENTES =
  • 12. ETIOLOGIA
    • VIRUS USA Y EUROPA
    • ENTEROVIRUS Y RNA “TIPO – ENTEROVIRUS”
    • REACCION CADENAS POLIMERASA – GENOMA VIRAL
    • < 20 % MIOCARDITIS
    • 10 – 34 % MIOCARDIOPATIA DILATADA
    • ADENOVIRUS (1999)
    • HVI – 1 y HVI – 1 RNA
    • HEPATITIS C
    • EBSTEIN BAR FRUSTRO
  • 13. ETIOLOGIA
    • PACIENTES CON SIDA
    • 80% CARDIOMIOPATÍA DILATADA (ASINTOMÁTICOS)
    • DE ELLOS
    • 83% MIOCARDITIS
    • 6% VIRUS HIV DETECTABLE EN MIOCARDIO
    • BUSQUEDA DEL VIRUS --- FALLÓ.
    • ¿CAUSADA POR INMUNOCOMPLEJOS?
  • 14. ETIOLOGIA
    • LA MAS COMUN (MUNDIAL) CHAGAS
    • TRYPANOSOMA CRUZI (epidemiologia)
    • ENDEMICA CENTRO Y SUDAMERICA
    • LA > SOBREVIVE FASE AGUDA
    • ASINTOMATICOS MUCHOS AÑOS
    • 20% DESARROLLAN DISFUNCION VI
  • 15. ETIOLOGIA
    • BACTERIAS -- LA MENOS COMUN
    • DROGAS
    • TOXICO DIRECTO
    • DOXORRUBICINA
    • COCAINA
    • REACCIONES ALERGICAS
    • EOSINOFILIA PLASMATICA O MIOCARDICA
  • 16. FISIOIPATOLOGIA EXPERIMENTAL (RATAS)
    • FASE I
    • INGRESA UN VIRUS AL TORRENTE
    • ENDOCITOSIS -- MIOCITO
    • REPLICA -- NECROSIS CELULAR
    • 4 DIAS
  • 17. FISIOIPATOLOGIA EXPERIMENTAL (RATAS)
    • FASE II
    • INSTERTICIO – MACROFAGOS
    • REACCION INFLAMATORIA
    • “ MIOCARDITIS”
    • 4 AL 14 DIAS
    • DESAPARECE EL VIRUS
  • 18. FISIOIPATOLOGIA EXPERIMENTAL (RATAS)
    • FASE III
    • NO EXISTE EL VIRUS
    • FIBROSIS
    • DILATACION VI ---- IC
    • 14 AL 90 DIAS
  • 19. BIOPATOLOGIA
    • MIOCARDIOPATIA DILATADA
    • HIPOTESIS INFECTO – INMUNE
    • DESBALANCE CELULAS T
    • (HELPER V/S CITOTOXICAS)
    • > EXPRESION COMPLEJOS HISTOCOMPATIBILIDAD
    • AUTOANTICUERPOS CIRCULANTES
  • 20. BIOPATOLOGIA
    • AUTOANTICUERPOS CIRCULANTES
    • ORGANO-ESPECIFICOS
    • MITOCONDRIA CARDIACA
    • RECEPTORES MUSCARINICOS
    • CADENA PESADA MIOSINA
    • NO SON DE LA MIOCARDITIS AGUDA
    • MIOCARDITIS HISTOLOGICA 25-73% AUTO-Ac
    • VALVULOPATAS Y CORONARIOS 5% AUTO-Ac
  • 21. BIOPATOLOGIA
    • MIOCARDIOPATIA DILATADA
    • HIPOTESIS INFECTO – INMUNE
    • BASE GENETICA
    • MIOCARDIOPATIA DILATADA FAMILIAR
    • ALTA TASA DE AUTO-Ac
  • 22. DIAGNOSTICO
    • VARIADO ESPECTRO (CARDIACO)
    • ASINTOMATICOS CON ALTERACIONES EKG
    • SINTOMAS / SIGNOS DE IC Y DILATACION VI
    • IC FULMINANTE SEVERA DISFUNCION SIN DILATACION VI
    • CUADRO “VIRAL”
    • FIEBRE
    • MIALGIAS
    • CEG
  • 23. DIAGNOSTICO
    • IC AGUDA POR MIOCARDITIS FULMINANTE
  • 24. DIAGNOSTICO
    • EKG
      • ANORMALIDADES ST/T
      • ALTERACIONES DE LA CONDUCCION
  • 25. DIAGNOSTICO
    • ECOCARDIOGRAMA
      • DISFUNCION VI
      • ALTERACIONES DE MOTILIDAD REGIONAL
  • 26. DIAGNOSTICO
    • SCANNER
      • GA
      • AC ANTIMIOSINA
      • TC
      • CAMBIOS INFLAMATORIOS Y NECROTICOS
  • 27. DIAGNOSTICO
    • LABORATORIO
    • LEUCOCITOSIS
    • VSH ELEVADA
    • EOSINOFILIA
    • MARCADORES ENZIMATICOS (+) CK / TT / TI
    • EKG
    • ARRITMIAS VENTRICULARES / BAV
    • PERICARDITIS / IAM
  • 28. DIAGNOSTICO
    • BIOPSIA
      • ESCASA SENSIBILIDAD / ESPECIFICIDAD
      • PATRON DE ORO
      • SI ES (-) NO DESCARTA DG
        • POR SER ENFERMEDAD FOCAL
  • 29. DIAGNOSTICO
    • NOVEDADES
    • MARCADORES SEROLOGICOS AUTOINMUNES
    • MAYOR ADHESION INTERCELULAR
    • SIGNOS / SINTOMAS ENF. TEJIDO CONECTIVO
    • VSH / MARCADORES REUMATOLOGICOS
    • ESCLERODERMA / LUPUS / POLIMIOSITIS
    • GENOMA VIRAL EN BIOPSIA (PRONOSTICO)
  • 30. DIAGNOSTICO
    • NO INVASIVO MIOCARDITIS
    • CINTIGRAFIA ANTIMIOSINA
    • INFLAMACION MIOCARDICA HISTOLOGIA (-)
    • ALTA ESPECIFICIDAD / BAJA SENSIBILIDAD
    • (ANALISIS INMUNOHISTOLOGICO)
    • RNM CON CONTRASTE
    • ECOCARDIGRAMA IMAGEN DIGITALIZADA
  • 31. TRATAMIENTO
    • REPOSO
    • ELIMINAR MEDICAMENTOS EN USO
    • CAUSA PROBABLE
    • EOSINOFILIA
  • 32. TRATAMIENTO
    • TERAPIA DE SOPORTE
    • DIURETICOS
    • IECA
    • B-BLOQUEO
    • VASODILATADORES EV
    • SIGNOS / SINTOMAS IC
    • HOSPITALIZADO UNIDAD CARDIOLOGICA -- MONITOREO
    BAJAR PRESION LLENE ENERGICAMENTE MINIMIZA ACTIVACION INMUNE
  • 33. TRATAMIENTO
    • DIGITALICOS
    • RECOMENDADO POR AÑOS
    • EXPERIMENTAL
    • AUMENTA CITOKINAS PRO-INFLAMATORIAS
    • AUMENTA MORTALIDAD
    • USO CAUTO – BAJA DOSIS
  • 34. TRATAMIENTO
    • ARRITMIAS
    • SEGUN TIPO
    • CASOS SEVEROS
    • DESFIBRILADOR IMPLANTABLE
  • 35. TRATAMIENTO
    • ACTIVACION INMUNE CELULAR – HUMORAL
    • INMUNOSUPRESION
    • RAPIDA RESOLUCION COMPONENTE INFLAMATORIO
    • GLOBULINA INMUNE EV
    • MEJORA FVI
    • NIÑOS
    • ADULTOS CON IC RECIENTE INICIO
    • EN MUJERES POST-PARTO
  • 36. TRATAMIENTO
    • INMUNOSUPRESION
    • RESOLUCION HISTOLOGICA
    • = MEJORIA FVI
    • ALTO % RESOLUCION ESPONTANEA
    • ESTUDIOS PROSPECTIVOS RANDOMIZADOS FALLARON
    • NO DE REGLA
    • ENF. SISTEMICA AUTOINMUNE
  • 37. TRATAMIENTO
    • MIOCARDITIS FULMINANTE
    • APOYO CIRCULATORIO
    • ASITENCIA VENTRICULAR
    • ECMO
    • TERAPIA FARMACOLOGICA
    • IECA – BB ( PREVIO )
    • MEJOR PRONOSTICO QUE LA NO FULMINANTE
  • 38. TRATAMIENTO
    • ANTIVIRALES
    • REPORTES CASOS – OK
    • REDUCE N° CELULAS INFECTADAS
    • REDUCE N° VIRUS INTRACELULARES
    • INTERFERON ALFA V/S PLACEBO
    • PROSPECTIVO RANDOMIZADO
    • ESETCID 1995
    • VACUNAS
    • VIRUS – ESPECIFICAS
    • AUN EN FASE EXPERIMENTAL
  • 39. CONCLUSIONES
    • CONOCIDA POR MAS DE 2 SIGLOS
    • CURSO INCIDIOSO
    • NO HAY TEST DG ESPECIFICO
    • NOVEDADES ETIOPATOGENIA
    • TENER TTO ESPECIFICO
    • BASE GENETICA

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