Sindromes coronarios agudos

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Sindromes coronarios agudos

  1. 1. CARDIOPATIA ISQUEMICA.DR. JORGE BECERRIL BRITO-U.A.C.J.2011.
  2. 2. SINDROMES ISQUEMICOS CORONARIOS AGUDOS(SICA) ANGINA INESTABLE (AI). INFARTO DEL MIOCARDIO SIN ELEVACION DEL SEGMENTO ST (IAMSEST) INFARTO AGUDO MIOCARDICO CON ELEVACION DEL ST (IAMCEST) MUERTE SUBITA
  3. 3. SINDROME ISQUEMICO CORONARIO AGUDO AÑO 2000. DEFINICION DEL INFARTO MIOCARDICO EN RELACION A LA PRESENCIA DE TROPONINAS CARDIOESPECIFICAS. AI vs IAMSEST IAM= PROCESO DINAMICO. FRENTE DE ONDA QUE PROVOCA NECROSIS MIOCARDICA HACIA EL MIOCARDIO ADYACENTE EN RIESGO
  4. 4. INFARTO AGUDO MIOCARDICO
  5. 5. CLASIFICACION DE AI-IAMSEST BASADA ENLA PATOGENESIS LA PRESENTACION DE UN SICA ESTABLECE UN DESBALANCE ENTRE EL APORTE Y LA DEMANDA DE O2 al miocardio. MECANISMOS: - Aterosclerosis-trombosis. - Obstruccion dinamica. - Obstruccion mecanica progresiva. - Inflamacion-infeccion. - Incremento de las demandas y del consumo de O2 (MVO2)
  6. 6. ATEROSCLEROSIS CORONARIA
  7. 7. ATEROSCLEROSIS-TROMBOSIS. FISURA O RUPTURA DE PLACA VULNERABLE. FORMACION DE TROMBO NO OCLUSIVO. INTERRUPCION DE O2. ATEROSCLEROSIS 60%. TROMBOSIS 90%
  8. 8. RUPTURA DE PLACA VULNERABLE
  9. 9. PLACA VULNERABLE
  10. 10. PLACA ESTABLE
  11. 11. OBSTRUCCION DINAMICA ESPASMO FOCAL O DIFUSO. EXISTENCIA DE ATEROSCLEROSIS CORONARIA ANGINA DE PRINZMETAL: OBSTRUCCION DEL DIAMETRO LUMINAL ENTRE 30% Y 90%.
  12. 12. ESPASMO CORONARIO
  13. 13. OBSTRUCCION MECANICA PROGRESIVA ACTIVACION DE MECANISMOS DE DESARROLLO DE ATEROSCLEROSIS. ESTENOSIS CORONARIA PROGRESIVA LIMITACION DEL FLUJO SANGUINEO DE MANERA CONTINUA NO ESPASMO FOCAL NI TROMBOSIS ASOCIADA RUPTURA DE UNA PLACA MENOR RAPIDA CICATRIZACION RESTAURACION DEL DAÑO ESTRUCTURAL (reestenosis post angioplastia)
  14. 14. CARDIOPATIA ISQUEMICA.OBSTRUCCION MECANICA PROGRESIVA
  15. 15. ATEROGENESIS
  16. 16. INFLAMACION-INFECCION ACTIVACION, MIGRACION, INFILTRACION DE CELULAS MONONUCLEARES EN LA PARED ARTERIAL. PROCESO INFLAMATORIO DE BAJO GRADO. * Proteina C reactiva. * Interleucina-6 (IL-6)* DISFUNCION ENDOTELIAL PROGRESIVA SISTEMICA.
  17. 17. DISFUNCION ENDOTELIAL
  18. 18. INCREMENTO DE LAS DEMANDAS Y DELCONSUMO DE O2 MIOCARDICO (MVO2>) SITUACIONES EXTRINSECAS O SECUNDARIAS: - Taquicardia. - Fiebre. - Tirotoxicosis.• ESTADOS CO MORBIDOS QUE DISMINUYEN APORTE DE O2: - Anemia. - Hipotension arterial. - Hipoxemia.
  19. 19. CLASIFICACION DELAI-IAMSEST BASADA ENSINTOMATOLOGIA Y CIRCUNSTANCIASCLINICAS GRAVEDAD DE LA ANGINA ESTADO CLINICO TX TROPONINAS EKG I A NO NEG ONDA T II B CONV NEG T Y ST III C MAX + T, ST, ARR
  20. 20. CLASIFICACION DE ANGINA INESTABLE GRAVEDAD DE LA ANGINA: I ANGINA DE NUEVO INICIO * ultimos 60 dias, o patron acelerado, cada vez con menos esfuerzo, pero no en reposo. II ANGINA EN REPOSO * ultimos 30 dias, pero no en las ultimas 48 hrs. III ANGINA DE REPOSO. * se ha presentado en las ultimas 48 hrs.
  21. 21. ESTADO CLINICO A en presencia de condicion extracardiaca (anemia, fiebre) B en ausencia de condicion extracardiaca C angina en un periodo postinfarto de 15 dias.
  22. 22. TRATAMIENTO I ningun tratamiento, o si acaso minimo para angina cronica estable. II tratamiento standard para angina cronica estable. III angina a pesar de tratamiento medico maximo antiisquemico
  23. 23. ClASIFICACION DE ANGINA INESTABLE(BRAUNWALD) CLASIFICACION DESCRIPTIVA TOTALMENTE PRINCIPALES ELEMENTOS CLINICOS Y DE GABINETE SIENTA LAS BASES PARA ESTRATIFICAR EL RIESGO PERMITIR TOMAR CONDUCTA TERAPEUTICA DIFERENTE PARA CADA GRUPO DE ENFERMOS
  24. 24. CLASIFICACION DE LA AI-IAMSEST DEACUERDO AL RIESGO AI DE ALTO RIESGO - angina de patron acelerado en las ultimas 48 hrs. - dolor mayor de 20 min y se presenta en reposo - en el momento de la evaluacion esta presente. - caracteristicas clinicas: * edema pulmonar. * insuficiencia mitral. * S3 * hipotension arterial * bradicardia. * taquicardia * edad > 75 años.
  25. 25. CLASIFICACION DE LA AI-IAMSEST DEACUERDO CON EL RIESGO AI RIESGO ALTO: - caracteristicas EKG con dolor en reposo. * cambios transitorios del ST con desviacion del punto J (>0.05mv) * aparicion de nuevo bloqueo de rama y taquicardia ventricular sostenida - biomarcadores elevados: * Troponina T o I (> 0.1 mg/lt)
  26. 26. CLASIFICACION DE LA AI-IAMSEST DEACUERDO CON EL RIESGO AI DE RIESGO INTERMEDIO. - ninguna caracteristica de angina de alto riesgo - presenta: * IAM previo, enf cerebrovascular, revascularizacion coronaria. * uso previo ded aspirina. * angor mayor de 20 mins, alivia con reposo o con NTG sl. * no dolor al momento de la evaluacion * edad > 70 años. * EKG - inversion de ondas T y Q patologicas. * troponinas > 0.01 mg/lt, pero < 0.1 mg/lt.
  27. 27. CLASIFICACION DE LA AI-IAMSEST DEACUERDO CON EL RIESGO AI DE BAJO RIESGO: - ninguna de las caracteristicas citadas antes. - presencia de al menos una de las siguientes: * angor en las ultimas dos semanas, de menos de 20 min * EKG normal durante la angina, o sin cambios con previos. * troponinas normales
  28. 28. ESTRATIFICACION DE AI-IAMSEST ANGINA INESTABLE SE PRESENTA CON UNO DE LOS TRES SIG PATRONES: ANGINA DE REPOSO. ANGINA DE NUEVO INICIO. ANGINA ACELERADA * factores que se relacionan con isquemia coronaria: - caracteristicas de los sintomas. - co morbilidad e historia previa de la enfermedad. - genero. - edad > 65 años - No. De factores de riesgo cardiovascularesEl pronostico adverso a corto plazo puede ser dividido en dos grupos, alto y bajo riesgo.
  29. 29. SINDROMES CORONARIOS AGUDOS
  30. 30. QUE DEFINE AL GRUPO DE ALTO RIESGO? ENFERMOS CON DOLOR EN REPOSO MAYOR DE 20 MINS. DATOS DE DETERIORO HEMODINAMICO (S3, edema pulmonar, soplos de insuficiencia, hipotension arterial) EKG: Infradesnivel del ST > 1 mm, ondas T negativas. CPK-MB O TROPONINAS POSITIVAS
  31. 31. INFARTO AGUDO MIOCARDICO.PERFIL ENZIMATICO INICIAL CONVENCIONAL
  32. 32. INFARTO AGUDO MIOCARDICOPERFIL ENZIMATICO ESPECIFICO
  33. 33. QUE DEFINE AL GRUPO DE BAJO RIESGO? NO ANGOR DE PATRON ACELERADO EKG NORMAL MARCADORES SERICOS NEGATIVOS. NO PRESENTAN MUERTE O IAM A LOS 3º DIS DE INICIADOS LOS SINTOMAS. LOS DE ALTO RIESGO PRESENTAN UNA INCIDENCIA DE 1.7% DE MUERTES O IAM A LOS 30 DIAS.
  34. 34. ELEMENTOS PARA ESTRATIFICACION ELECTROCARDIOGRAMA ELEVACION DEL ST > 1 MM EN 2 O MAS DERIVACIONES CONTINUAS SIN CAMBIOS A LA ADMINISTRACION DE NTG. TERAPIA DE REPERFUSION. ONDAS T NEGATIVAS >0.1 MVEN DERIVACIONES QUE TIENEN R DOMINANTES > 0.3 MV ONDAS T NEGATIVAS SIMETRICAS EN PRECORDIALES SUGIEREN ISQUEMIA AGUDA Y SUGIEREN OBSTRUCCION AL FLUJO DE LA DESCENDENTE ANTERIOR.
  35. 35. EKG.INFORMACION PRONOSTICA DEPRESION DEL ST >0.2 MV EN TRES O MAS DERIVACIONES CONTIGUAS PRESENTAN 3 A 4 VECES MAS UN IAM SIN ONDA Q. CUANDO LA DEPRESION DEL ST ES > .05 MV LA MORTALIDAD A UN AÑO ES DE 16.3% EL BLOQUEO DE RAMA IZQ. DEL HAZ DE HIS Y LA HIPERTROFIA VENTRICULAR IZQUIERDA TIENE RIESGO ALTO DE MUERTE. LA ELEVACION Y DEPRESION DINAMICA DEL ST INDICAN EL RIESGO MAS ALTO DE MUERTE
  36. 36. BIOMARCADORES SERICOS CARDIACOS INDICAN PERDIDA DE INTEGRIDAD DE LA MEMBRANA DEL MIOCITO (necrosis o daño isquemico) SU PRECISION DIAGNOSTICA RADICA EN QUE EXISTEN EN ALTAS CONCENTRACIONES EN TEJIDO MIOCARDICO Y AUSENCIA DE ELLOS EN LOS TEJIDOS NO CARDIACOS. CPK-MB - marcador rutinario - sensibilidad y especificidad reducidas. - aumentan en trauma corporal (musculo estriado) - niveles de CPK.Mb estan presentes en sujetos sanos.
  37. 37. INFARTO AGUDO MIOCARDICO. BIOMARCADORES SERICOS
  38. 38. BIOMARCADORES SERICOS CARDIACO TROPONINAS CARDIACAS T e I. Proteinas cardioespecificas: SECUENCIA DE AMINOACIDOS DIFERENTE EN TROPONINAS T e I DE MUSCULO ESQUELETICO NO ESTAN PRESENTES EN SANGRE DE INDIVIDUOS NORMALES. DETECCION DE MINIMOS INCREMENTOS EN SANGRE: - Microinfartos. - “daño miocardico menor”• MIOGLOBINA. - marcador proteico que no es especifico del musculo cardiaco, pero se libera rapidamente a la sangre a partir de miocardio infartado. - puede detectarse a las sig 2 horas de inciado el proceso de necrosis mio cardica y permancer elevado 24 hrs. Ausencia en sangre descarta IAM
  39. 39. CUAL ES LA UTILIDAD DE ESTOSMARCADORES EN LA ESTRATIFICACION DELRIESGO? IDENTIFICA A LOS PACIENTES CON IAMSEST QUE TIENEN AUMENTO DE RIESGO DE MUERTE, CON UNA RELACION CUANTITATIVA DIRECTA ENTRE EL NIVEL DE TROPONINAS Y EL RIESGO O PROBABILIDAD DE MUERTE EN PACIENTES CON SICA A 42 DIAS.
  40. 40. PRONOSTICO DE LA ESTRATIFICACION DERIESGO VARIABLES PREDICTIVAS DE RIESGO: - EDAD > 65 AÑOS. - TRES O MAS FACTORES DE RIESGO CARDIOVASCULAR TRADICIONALES * historia familiar de enf. Coronaria. * hipertension arterial * diabetes mellitus - ESTENOSIS CORONARIA > 50% - CAMBIOS DINAMICOS DEL ST - AL MENOS 2 EPISODIOS DE ANGOR EN REPOSO EN LAS ULTIMAS 24 HRS - INGESTA DE ASPIRINA EN LOS ULTIMOS 7 DIAS ELEVACION DE ENZIMAS CARDIACAS..*Se asigna un punto por cada variable presente.*La suma final aporta el puntaje final.
  41. 41. CLASIFICACION DEL IAMCEST Nueva definicion universal del infarto al miocardico DETECCION, CON AUMENTO Y/O DESCENSO DE BIOMARCADORES CARDIACOS (PREFERIBLE, TROPONINA) EVIDENCIA DE ISQUEMIA MIOCARDICA ACOMPAÑADA DE SINTOMAS DE ISQUEMIA. CAMBIOS EKG QUE INDIQUEN LA PRESENCIA DE NUEVA ISQUEMIA. CAMBIOS DEL SEGMENTO ST O NUEVO BLOQUEO DE RAMA IZQUIERDA. DESARROLLO DE NUEVAS ONDAS Q PATOLOGICAS Y/O….. EVIDENCIA POR ESTUDIOS DE IMAGEN DE PERDIDA DE MIOCARDIO VIABLE. ALTERACIONES EN LA MOTILIDAD SECUNDARIA.
  42. 42. CLAASIFICACION DEL IAMCEST MUERTE SUBITA DE ORIGEN CARDIACO INESPERADA, CON PARO CARDIACO, ACOMPAÑADA DE SINTOMAS DE ISQUEMIA. EKG SUGESTIVO, Y/O EVIDENCIA ANGIOGRAFICA DE TROMBO RECIENTE… Y/O EN LA AUTOPSIA, PERO QUE LA MUERTE OCURRA ANTES DE QUE SE COLECTEN LAS MUESTRAS DE SANGRE… O JUSTO ANTES DE LA APARICION DE LOS BIOMARCADORES DE DAÑO MIOCARDICO EN LA SANGRE.
  43. 43. CLASIFICACION DEL IAMCEST PROCEDIMIENTOS CORONARIOS INTERVENCIONISTAS (PCI) EN ENFERMOS CON TROPONINA BASALES NORMALES…. Y ELEVACIONES POSTERIORES AL PCI, SUPERIORES A LO NORMALI, INDICATIVOS DE NECROSIS MIOCARDICA PERI- PCI. SE CONSIDERA QUE UN VALORA MAYOR AL TRIPLE DEL ESTIMADO NORMAL DEFINE AL IAM PERIINFARTO, INCLUSO LA DOCUMENTACION DE TROMBOS INTRA ESTENT.
  44. 44. CLASIFICACION DEL IAMCEST CIRUGIA DE REVASCULARIZACION CORONARIA EN ENFERMOS CON VALORES DE TROPONINAS BASALES NORMALES Y QUE POSTERIOR A LA CRV SEAN SUPERIORES A LOS NORMALES, SUGESTIVOS DE NECROSIS MIOCARDICA. VALOR MAYOR AL QUINTUPLE, EN PRESENCIA DE NUEVAS ONDAS Q EN EL EKG O NUEVO BLOQUEO DE RAMA IZQ… O DCOCUMENTACION ANGIOGRAFICA DE UNA ARTERIA CORONARIA NATIVA… O UN INJERTO CORONARIO (IAM PERI-CRV)
  45. 45. CLASIFICACION DEL IAMCEST EVIDENCIA POR IMAGEN DE PERDIDA DE MIOCARDIO VIABLE RELACIONADA CON LA CRV. HALLAZGOS PATOLOGICOS DE IAM.
  46. 46. CRITERIOS QUE DEFINEN AL IAM PREEXISTENTE DESARROLLO DE NUEVAS Q PATOLOGICAS CON O SIN SINTOMAS. EVIDENCIA DE ESTUDIOS DE IMAGEN QUE DOCUMENTE LA PERDIDA DE UNA REGION DE MIOCARDIO VIABLE ADELGAZADA Y SIN CONTRACCION EN AUSENCIA DE UNA CAUSA NO ISQUEMICA. HALLAZGOS PATOLOGICOS DE IAM CICATRIZADO.
  47. 47. LINEAMIENTOS QUE ELIMINAN POSIBLES CAUSAS DE ERROR. CONTUSION CARDIACA, TRAUMA, ABLACION, MARCAPASOS. INSUFICIENCIA CARDIACA CONGESTIVA AGUDA Y CRONICA. DISECCION AORTICA. ENFERMEDAD VALVULAR AORTICA. BLOQUEO AV, BRADI O TAQUIARRITMIA. TROMBOEMBOLISMO PULMONAR. HIPERTENSION PULMONAR GRAVE. INSUFICIENCIA RENAL. RABDOMIOLISIS CON DAÑO CARDIACO. ENFERMEDAD NEUROLOGICA AGUDA ENFERMEDADES INFILTRATIVAS (AMILOIDOSIS, SARCOIDOSIS)
  48. 48. DIAGNOSTICO DIFERENCIAL. CONTUSION CARDIACA
  49. 49. DIAGNOSTICO DIFERENCIAL. INSUFICIENCIA CARDIACA
  50. 50. DIAGNOSTICO DIFERENCIAL. DISECCION AORTICA
  51. 51. DIAGNOSTICO DIFERENCIAL.ENFERMEDAD VALVULAR AORTICA.
  52. 52. DIAGNOSTICO DIFERENCIAL. TAQUIARRITMIA
  53. 53. DIAGNOSTICO DIFERENCIAL.TROMBOEMBOLIA PULMONAR
  54. 54. DIAGNOSTICO DIFERENCIAL. HIPERTENSION PULMONAR
  55. 55. LINEAMIENTOS QUE ELIMINAN POSIBLES CAUSAS DE ERROR TOXICIDAD A MEDICAMENTOS O TOXINAS (ENDOCARDITIS, PERICARDITIS). PACIENTES EN ESTADO CRITICO, FALLA ORGANICA MULTIPLE, SEPSIS. PACIENTES CRITICAMENTE ENFERMOS, CON INSUFICIENCIA RESPIRATORIA. QUEMADURAS QUE AFECTEN MAS DEL 30% DE LA SUPERFICIE CORPORAL, Y EJERCICIO EXTREMO.
  56. 56. DEFINICION DE LOS DIFERENTES TIPOS DE INFARTOTIPO 1: INFARTO DEL MIOCARDIO ESPONTANEO RELACIONADO A ISQUEMIA, DEBIDO A UN EVENTO CORONARIO PRIMARIO (EROSION DE UNA PLACA Y/O ROTURA, FISURA Y DISECCION.TIPO 2: INFARTO DEL MIOCARDIO SECUNARIO A ISQUEMIA DEBIDO AL INCREMENTO DEL CONSUMO DE OXIGENO O DISMINUCION DEL APORTE. - espasmo, embolismo coronario, anemia, arritmias, hiper o hipotension
  57. 57. DEFINICION DE LOS DIFERENTES TIPOS DE INFARTOTIPO 3: MUERTE SUBITA INESPERADA, SIN SINTOMAS DE ISQUEMIA MIOCARDICA ACOMPAÑADA DE ELEVACION DEL SEGMENTO ST, PRESUMIBLEMENTE NUEVO, O BLOQUEO COMPLETO DE RAMA IZQ DEL HAZ DE HIS. O EVIDENCIA DE TROMBO FRESCO DOCUMENTADO POR ANGIOGRAFIA O AUTOPSIA, PERO QUE LA MUERTE HAYA OCURRIDO ANTES DE HABER SE TOMADO MUESTRAS SANGUINEAS PARA BIOMARCADORES.
  58. 58. DEFINICION DE LOS DIFERENTES TIPOS DE INFARTOTIPO 4 a: INFARTO DEL MIOCARDIO ASOCIADO A ANGIOPLASTIA CORONARIA.TIPO 4 b: INFARTO AL MIOCARDIO ASOCIADO A TROMBOSIS DEL STENT DOCUMEN TADO POR ANGIOGRAFIA O AUTOPSIA.TIPO 4 c: INFARTO DEL MIOCARDIO ASOCIADO CON CIRUGIA DE REVASCULARIZA CION CORONARIA.
  59. 59. DESCRIPCION GENERAL DEL IAM CON ELEVACION DEL SEGMENTO STLOCALIZACION: ANTERIOR.NIVEL DE LA OCLUSION CORONARIA: D.A PROXIMAL A LA 1ra PERFORANTE SEPTAL.ELEVACION DEL ST EN EL EKG: V1.V6, DI-AVL, B.C.R.I, O D. BLOQUEO FASCICULAR,MORTALIDAD A 30 DIAS (%) 19.6%MORTALIDAD A UN AÑO 25.6%
  60. 60. INFARTO AGUDO MIOCARDICO. ANATOMIA PATOLOGICA
  61. 61. INFARTO AGUDO MIOCARDICO. LOCALIZACION TOPOGRAFICA
  62. 62. DESCRIPCION GENERAL DEL IAM CON ELEVACION DEL SEGMENTO ST.LOCALIZACION: ANTERIOR.NIVEL DE LA OCLUSION CORONARIA: D.A DESPUES DE LA 1ra PERFORANTE SEPTAL Y ANTES DE LA 1ra DIAGONAL.ELEVACION DEL ST EN EL EKG: V1-V6, DI- Avl.MORTALIDAD A 30 DIAS (%) 9.2%MORTALIDAD A UN AÑO (%) 12.4%
  63. 63. DESCRIPCION GENERAL DEL IAM CON ELEVACION DEL SEGMENTO STLOCALIZACION: ANTERIOR.NIVEL DE LA OCLUSION CORONARIA: D.A. DISTAL A LA 1ra DIAGONAL.ELEVACION DEL ST EN EL EKG V1, V4, o DI, AVL, V5, V6.MORTALIDAD A 30 DIAS (%) 6.8%.MORTALIDAD A UN AÑO (%) 10.2%
  64. 64. DESCRIPCION GENERAL DEL IAM CON ELEVACION DEL SEGMENTO ST.LOCALIZACION: INFEROLATERAL.NIVEL DE LA OCLUSION CORONARIA: CORONARIA DERECHA, PROXIMAL A LA CIRCUNFLEJA.ELEVACION DEL ST EN EL EKG: DII, DIII Y AVF.MORTALIDAD A 30 DIAS (%) 6.4%MORTALIDAD A UN AÑO (%) 8.4%
  65. 65. DESCRIPCION GENERAL DEL IAM CON ELEVACION DEL SEGMENTO STLOCALIZACION: DORSAL.NIVEL DE LA OCLUSION: CORONARIA DERECHA, PROXIMAL O CIRCUNFLEJA.ELEVACION DEL ST EN EL EKG V5-V6R > V1-V2.MORTALIDAD A 30 DIAS (%) 6.4%.MORTALIDAD A UN AÑO (%) 8.4%
  66. 66. DESCRIPCION GENERAL DEL IAM CON ELEVACION DEL SEGMENTO STLOCALIZACION: INFERIOR.NIVEL DE LA OCLUSION CORONARIA DISTAL DE LA CORONARIA DERECHA.ELEVACION DEL ST EN EL EKG DII, DIII Y AVF.MORTALIDAD A 30 DIAS (%) 4.5%.MORTALIDAD A UN AÑO (%) 6.7%
  67. 67. CLASIFICACION DEL IAM CON EST EN BASES HEMODINAMICAS KILLIP Y KIMBALL. KILLIIP I……………………………85% NO ICC KILLIP II……………………………10% ESTERTORES, S3 KILLIP III……………………………5% EDEMA PULMONAR KILLIP IV…………………………..5% CHOQUE CARD.
  68. 68. INFARTO AGUDO MIOCARDICO.CLASIFICACION DE KILLIP Y KIMBALL CLINICO RADIOLOGICA
  69. 69. HEMODINAMIA.CATETER DE SWAN GANZ
  70. 70. CATETER DE SWAN GANZ
  71. 71. INFARTO AGUDO MIOCARDICO.CLASIFICACION HEMODINAMICA DE FORRESTER
  72. 72. SWAN GANZMEDICION DE PRESIONES
  73. 73. ESTRATIFICACION DEL RIESGO TIMI EN SICASET CON ESTRIESGO TIMI PARA IAMESTHistorico.EDAD 65 A 74 2 > 75 3DIABETES, HAS, ANGOR 1EXAMEN TA S < 100 3 FC > 100 2 KILLIP II-IV 2 PESO < 67 Kg 1PRESENTACION BRIHH O ST ANTERIOR 1TIEMPO TRATAMIENTO >4 HR 1PUNTAJE TOTAL 0-14
  74. 74. NUESTRO TRABAJO

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