Sterilitatea feminina.aprilie 2011

4,096 views
3,908 views

Published on

Despre sterilitatea feminina -
Material SRMR (Societatea Romanda de Medicina Reproductiva)

Published in: Health & Medicine
0 Comments
2 Likes
Statistics
Notes
  • Be the first to comment

No Downloads
Views
Total views
4,096
On SlideShare
0
From Embeds
0
Number of Embeds
1,186
Actions
Shares
0
Downloads
0
Comments
0
Likes
2
Embeds 0
No embeds

No notes for slide
  • Crestere a temperaturii cu 1 grad la 48 ore de la descarcarea de LH. Eliberare ovul cu o zi inainte de cresteea temperaturii
  • Transferring the embryo back is a procedure similar to a pap smear
  • Sterilitatea feminina.aprilie 2011

    1. 1. Sterilitatea de cuplu Sterilitatea feminină Etiopatogenie, diagnostic, conduită D. Nemescu, M. Onofriescu
    2. 2. Cauzele sterilităţii şi frecvenţa lor aproximativă Kurjak -1999 <ul><li>Factori determinanţi </li></ul><ul><ul><li>Masculini </li></ul></ul><ul><ul><li>Feminini </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>ovulator </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>tubar </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>endometrioza </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>cervical </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>uterin </li></ul></ul></ul><ul><ul><li>Combinaţi </li></ul></ul><ul><ul><li>Neprecizaţi </li></ul></ul>
    3. 3. Factori ovarieni <ul><li>Absenţa ovulaţiei </li></ul><ul><li>Factori legaţi de axul hipotalamo-hipofizar </li></ul><ul><ul><li>Hormoni gonadotropi scăzuţi </li></ul></ul><ul><li>Factori locali, ovarieni </li></ul><ul><ul><li>Hormoni gonadotropi crescuţi </li></ul></ul><ul><li>Asociere frecventă cu alte sindroame endocrinologice </li></ul>
    4. 4. Rezerva ovariană
    5. 5. Anovulati e - cauze G HRH FSH LH Tip 3 WHO: Hypergonad ism - Şanse reduse fără donator de ovocit Insuficienţă ovariană Tip 2 WHO: Normogon adism - Majoritatea pacientelor concep o sarcină Anovula ţie Tip 1 WHO: Hypogonad ism - Concepţie aproape 100% Hipotalamo-hipofizar
    6. 6. Anovulaţie Bufeuri Menstruaţii neregulate / absente Cicluri menstruale scurte Amenor ee Scădere ponderală/Efort fizic/Stress Medicamente Alte afecţiuni LHRH FSH LH Menstruaţii neregulate Creştere în greutate Ovare polichistice
    7. 7. Factori tubari <ul><li>Trompele uterine </li></ul><ul><ul><li>Sediul fecundaţiei </li></ul></ul><ul><ul><li>Transportul gameţilor şi al oului </li></ul></ul><ul><li>Obstrucţie </li></ul><ul><li>Îngustare </li></ul><ul><li>Peristaltică </li></ul><ul><li>Disfuncţie ciliară </li></ul>
    8. 8. Factori tubari <ul><li>Afectare tubară </li></ul><ul><ul><li>Mecanică (obstrucţie, îngustare) </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>Aderenţe peritoneale externe </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Obstrucţii interne </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Sarcini ectopice </li></ul></ul></ul><ul><ul><li>Motilitate tubară (peristaltică) </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>Aderenţe extensive </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Prostaglandine produse de endometrioză </li></ul></ul></ul><ul><ul><li>Structurală (distrugere / disfuncţii ciliare) </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>Procese inflamatorii cu chlmidia, micoplasma </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Fibroza chistică, defecte genetice , sdr Kartagener </li></ul></ul></ul>
    9. 9. Factori uterini <ul><li>Implantarea oului necesită un endometru receptiv, normal dezvoltat şi vascularizat </li></ul><ul><ul><li>Stimulare hormonală adecvată </li></ul></ul><ul><li>Afectarea implantării </li></ul><ul><ul><li>Fenomene inflamatorii locale </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>Endometrită </li></ul></ul></ul><ul><ul><li>Absenţa receptorilor </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>Pentru hormonii ovarieni – metroza de receptivitate </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Pentru recunoaşterea oului </li></ul></ul></ul>
    10. 10. Factori uterini <ul><li>Afectarea implantării </li></ul><ul><li>Factori mecanici </li></ul><ul><ul><li>Anomalii uterine congenitale </li></ul></ul><ul><ul><li>Sinechia uterină (sdr. Asherman) </li></ul></ul><ul><ul><li>Fibroame uterine </li></ul></ul><ul><ul><li>Polipi uterini </li></ul></ul>
    11. 11. Anomalii uterine
    12. 12. Factori uterini <ul><li>Polip </li></ul><ul><li>Adenomioză </li></ul>
    13. 13. Factori cervico-vaginali <ul><li>pH vaginal </li></ul><ul><ul><li>Acid – mediu ostil </li></ul></ul><ul><li>Gleră cervicală </li></ul><ul><ul><li>Intervine în procesul de capacitaţie al spermatozoizilor </li></ul></ul><ul><li>Factori cervicali – împiedică ascensiunea spermatozoizilor </li></ul><ul><ul><li>Gleră modificată </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>Cervicite cronice </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Ectopie, displazie </li></ul></ul></ul><ul><ul><li>Anticorpi anti-spermatici </li></ul></ul><ul><ul><li>Sinechie cervicală </li></ul></ul>
    14. 14. Factori psihogeni <ul><li>Stress emoţional </li></ul><ul><li>Cupluri intens preocupate de a obţine o sarcină </li></ul><ul><li>Afecţiune a cuplului, nu a individului </li></ul><ul><li>Furnizare de informaţii </li></ul><ul><li>Alternative, opţiuni </li></ul><ul><li>Grupuri de discuţii </li></ul>
    15. 15. <ul><li>Partener masculin </li></ul>EVALUAREA CUPLULUI INFERTIL Partener feminin Cauza evidenta infertilitate Evaluare directie particulara Istoric Istoric Examen clinic Examen clinic Teste serologice Teste serologice Culturi cervicale
    16. 16. Evaluare sterilitate cuplu <ul><li>Partener feminin </li></ul><ul><ul><li>Ovar </li></ul></ul><ul><ul><li>Trompe / Peritoneu </li></ul></ul><ul><ul><li>Corp uterin </li></ul></ul><ul><ul><li>Col uterin </li></ul></ul><ul><li>Partener masculin </li></ul><ul><ul><li>Cantitatea şi calitatea spermei </li></ul></ul><ul><ul><li>Caracteristici imunologice ejaculat </li></ul></ul><ul><ul><li>Anomalii anatomice </li></ul></ul>
    17. 17. Evaluare sterilitate cuplu <ul><li>ANAMNEZA </li></ul><ul><ul><li>cea mai importantă etapă în evaluarea cuplului infertil </li></ul></ul><ul><li>La prima vizită </li></ul><ul><li>Ambii parteneri prezenţi </li></ul><ul><li>Vârsta </li></ul><ul><li>Intervalul de timp de când cuplul urmăreşte o sarcină </li></ul><ul><li>Istoric sexual </li></ul><ul><ul><li>Frecvenţa şi momentul contactelor sexuale </li></ul></ul><ul><ul><li>Utilizarea lubrefianţilor </li></ul></ul><ul><ul><li>Utilizarea contracepţiei </li></ul></ul><ul><ul><li>Prezenţa impotenţei, dispareuniei, a orgasmului </li></ul></ul>
    18. 18. Nu se recomandă continuarea evaluării <ul><li>Partenerii nu au activitate sexuală </li></ul><ul><li>Partenerii nu sunt într-o relaţie de lungă durată </li></ul><ul><li>Cuplul nu întruneşte criteriile din definiţia sterilităţii </li></ul><ul><li>Cuplul refuză tratamentul </li></ul>
    19. 19. Factori iatrogeni Anamneza: partener feminin Date generale; istoric fertil Antecedente familiale Antecedente personale generale Antecedente ginecologice Ciclu menstrual Simptome si semne legate de tulburari ovulatorii Mediu Activitate sexuala v ârsta, grup etnic, religie, ocupaţie, durata infertilit at ii, num a rul s i evolu t ia sarcinilor anterioare, complica t ii postabortum, postpartum cazuri de infertilitate sau avorturi spontane, sarcini oprite în evolu t ie a fec t iuni genetice, anomalii congenitale, expunere DES in utero diabet, afec t iuni tiroidiene, suprarenale, tuberculoz a , boil autoimune, alte afec t iuni sistemice, factori iatrogeni utilizare contracepţie, BIP , BTS , vaginite, cervicite, cistite recurente, factori iatrogeni menarha, ritmul menstrual, durata s i caracterele menstrua t iei, dismenoree, sindrom premenstrual, sângerare anormal a   stres s , factori psihici ; anorexie, sc a dere în greutate, efort fizic intens, bulimie ; obezitate ; anosmie ; galactoree ; hirsutism ; bufeuri de c al dur a; dureri pelvine ciclice expunerea la factori toxici, obiceiuri alimentare, fumat, alcool, droguri cunoaşterea şi utilizarea perioadei fertile, frecvenţa raporturilor sexuale, dispareunie, orgasm
    20. 20. Anamneza <ul><li>Durata sterilităţii </li></ul><ul><li>Sarcini </li></ul><ul><ul><li>Cuplul actual </li></ul></ul><ul><ul><li>Relaţii anterioare </li></ul></ul><ul><li>Greutate, înălţime, BMI </li></ul><ul><ul><li>Variaţii ale greutăţii </li></ul></ul><ul><li>Utilizare contracepţie </li></ul><ul><ul><li>DIU, COC, injectabile </li></ul></ul><ul><li>Istoric menstual complet </li></ul><ul><li>Dureri pelvine </li></ul><ul><li>Antecedente personale patologice </li></ul><ul><ul><li>Boală inflamatorie pelvină </li></ul></ul>
    21. 21. Anamneza (cont.) <ul><li>Antecedente chirurgicale </li></ul><ul><ul><li>Apendicectomie </li></ul></ul><ul><ul><li>Chirurgie pelvină, cervicală </li></ul></ul><ul><li>Tratamente </li></ul><ul><ul><li>Expunere la DES </li></ul></ul><ul><ul><li>Steroizi anabolizanţi, chimioterapie </li></ul></ul><ul><ul><li>Medicamente de determină hiperprolactinemie </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>Neuroleptice, antidepresive </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Antihipertensive </li></ul></ul></ul><ul><li>Fumat, alcool, droguri (Marijuana, cocaină) </li></ul><ul><li>Expunere la toxice, radiaţii </li></ul><ul><li>Stress, efort fizic </li></ul><ul><li>Rezultatele analizelor anterioare </li></ul>
    22. 22. Examen clinic partener feminin <ul><li>Examen general </li></ul><ul><ul><li>T, G, BMI </li></ul></ul><ul><ul><li>TA </li></ul></ul><ul><ul><li>Examen fizic general </li></ul></ul><ul><ul><li>Prezenţa anomaliilor congenitale </li></ul></ul><ul><ul><li>Examenul tiroidei </li></ul></ul><ul><ul><li>Dezvoltarea caracterelor sexuale secundare </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>Sâni – grad Taner </li></ul></ul></ul><ul><ul><li>Distribuţie pilozitate </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>Scor Ferriman </li></ul></ul></ul><ul><ul><li>? Galactoree </li></ul></ul>
    23. 23. Examen genital <ul><li>Confirmarea normalităţii OGE </li></ul><ul><li>Anomalii cervicale </li></ul><ul><li>Sensibilitate la examen bimanual </li></ul><ul><li>Mobilitatea uterină </li></ul><ul><li>Dimensiunile uterului </li></ul><ul><li>Formaţiune pelvină </li></ul><ul><li>Nodularitate / sensibilitate ligamente utero sacrate </li></ul>
    24. 24. Evaluare paraclinică sterilitate feminină <ul><li>Realizată în cursul a 1-2 cicluri menstruale </li></ul><ul><li>Necesită programarea testelor </li></ul><ul><li>Se evită excesul de investigaţii </li></ul><ul><li>Dacă există o cauză evidentă, se poate merge “ţintit” </li></ul><ul><li>Protocol de investigaţie orientat pe organ </li></ul>
    25. 25. Pachet de bază <ul><li>Investigaţii de bază </li></ul><ul><ul><li>Progesteron seric Thyroid and prolactin evaluation </li></ul></ul><ul><li>Determination of ovulation </li></ul><ul><ul><li>Basal body temperature record </li></ul></ul><ul><ul><li>Serum progesterone </li></ul></ul><ul><ul><li>Ovarian reserve testing </li></ul></ul><ul><li>Hysterosalpingogram </li></ul><ul><li>Ovulation </li></ul><ul><li>Midluteal P4 </li></ul><ul><li>Testosterone, TSH, Prolactin, LH, FSH as indicated </li></ul><ul><li>Rubella, Varicella </li></ul><ul><li>Hep B, C, HIV, VDRL </li></ul>
    26. 26. Evaluarea ovulaţiei <ul><li>Femeile cu cicluri menstruale regulate prezintă foarte probabil ovulaţie (RCOG grad B) </li></ul><ul><li>Majoritatea femeilor cu ovulaţie prezintă: </li></ul><ul><ul><li>Tensiune la nivelul sânilor </li></ul></ul><ul><ul><li>Reducerea secreţiei vaginale </li></ul></ul><ul><ul><li>Balonare abdominală </li></ul></ul><ul><ul><li>Uşoară creştere în greutate </li></ul></ul><ul><ul><li>Uşoare edeme periferice </li></ul></ul><ul><li>Absenţa acestor simptome poate sugera anovulaţia </li></ul>
    27. 27. Evaluarea ovulaţiei <ul><li>Metode indirecte </li></ul><ul><ul><li>Curba termică bazală </li></ul></ul><ul><ul><li>Vizualizarea şi măsurarea foliculilor ovarieni </li></ul></ul><ul><ul><li>Determinarea LH seric şi a vârfului ovulator </li></ul></ul><ul><ul><li>Dozarea progesteronului seric </li></ul></ul><ul><ul><li>Biopsia de endometru </li></ul></ul>
    28. 28. Curba termică bazală <ul><li>Monitorizează creşterea temperaturii ce apare prin creşterea progesteronului, postovulator </li></ul><ul><ul><li>Dimineaţa, la trezire </li></ul></ul><ul><ul><li>Temperatură orală, rectală, vaginală </li></ul></ul><ul><ul><li>Determinare 3 luni </li></ul></ul><ul><ul><li>Grafic de variaţie a temperaturii </li></ul></ul><ul><li>Creştere a temperaturii cu 1 grad la 90% fin femeile cu ovulaţie </li></ul>
    29. 29. Curba termică bazală
    30. 30. Curba termică bazală <ul><li>Ieftină </li></ul><ul><li>Relativ uşor de aplicat </li></ul><ul><li>Excelent test de screening al ovulaţiei </li></ul><ul><li>Necesită paciente motivate </li></ul><ul><li>Menţinerea creşterii temperaturii bazale peste 16 zile sugerează sarcina </li></ul><ul><li>Rezultate variabile </li></ul><ul><li>Nu se recomandă utilizarea ei pentru predicţia ovulaţiei (RCOG grad B). </li></ul>
    31. 31. Foliculometria <ul><li>Se urmăreşte ecografic </li></ul><ul><ul><li>Creşterea, dezvoltarea folicului dominant </li></ul></ul><ul><ul><li>Dispariţia foliculului dominant după ovulaţie </li></ul></ul><ul><li>Se recomandă ecografie trans-vaginală </li></ul><ul><li>Foliculul matur </li></ul><ul><ul><li>Preovulator – diametru de 18-22 mm </li></ul></ul><ul><ul><li>Postovulator – colabat + lamă de lichid în Douglas </li></ul></ul>
    32. 32. Foliculometria
    33. 33. Progesteron seric <ul><li>Dozare între zilele 20-25 CM </li></ul><ul><ul><li>Recomandat z 21 </li></ul></ul><ul><ul><li>Se va ajusta funcţie de lungimea CM, la 7 zile de la presupusa ovulaţie (RCOG recomandare) </li></ul></ul><ul><li>Valori semnificative pentru ovulaţie urmată de dezvoltarea unui corp galben funcţional, normal - >15 ng/ml </li></ul><ul><li>Recomandat pentru confirmarea ovulaţiei la femeile infertile cu CM regulate (RCOG grad B) </li></ul><ul><li>Secreţie pulsatilă, o singură determinare (scăzută) poate fi fals-negativă. </li></ul>
    34. 34. Determinarea LH seric <ul><li>Se evidenţiază vârful pre-ovulator </li></ul><ul><li>Necesită determinări succesive </li></ul><ul><li>Ovulaţia se produce la 38-42 ore de la peak </li></ul><ul><li>Determinare </li></ul><ul><ul><li>Serică </li></ul></ul><ul><ul><li>Urinară (dip-stick) - dimineaţa </li></ul></ul>
    35. 35. Teste de ovulaţie
    36. 36. Biopsia de endometru <ul><li>Evidenţiază transformarea secretorie a endometrului sub acţiunea progesteronului </li></ul><ul><li>Zilele 24-28 CM (preferabil cu 2 zile înainte de menstruaţie) </li></ul><ul><li>Stabileşte diagnosticul de insuficienţă luteală </li></ul><ul><li>Necesită aspect discordant al endometrului faţă de ziua ciclului menstrual (>2 zile) la două examinări succesive </li></ul><ul><li>Controversată – nu există dovezi că tratamentul insuficienţei luteale creşte rata sarcinilor (RCOG grad B) </li></ul>
    37. 37. Evaluare factori utero- tubari <ul><li>Histerosalpingografi a </li></ul><ul><li>Laparoscopi a </li></ul><ul><li>Falloposcopi a ( în anumite centre) </li></ul><ul><li>Histeroscopia </li></ul>
    38. 38. Histerosalpingografia <ul><li>Procedură radiologică cu substanţă de contrast liposolubilă </li></ul><ul><li>2 filme </li></ul><ul><ul><li>Aspectul cavităţii uterine şi trompelor </li></ul></ul><ul><ul><li>Al doilea, tardiv (proba Cotte) evidenţiază substanţa de contrast în peritoneu </li></ul></ul><ul><li>Poate fi inconfortabilă </li></ul><ul><li>Poate favoriza apariţia unei sarcini în ciclurile următoare </li></ul><ul><li>CI: sarcină, infecţii genitale acute, metroragie </li></ul><ul><li>Complicaţii: reactivarea unei infecţii pelvine latente </li></ul>
    39. 39. Histerosalpingografia <ul><li>Evaluează cavitatea uterină şi trompele </li></ul><ul><ul><li>Arhitectura şi integritatea sistemului </li></ul></ul><ul><li>Realizată între z 7-11 CM </li></ul><ul><li>Acurateţe diagnostic 70% </li></ul><ul><li>Histerosonografia cu substanta de contrast </li></ul>
    40. 40. Laparoscopia <ul><li>Procedură invazivă, operatorie </li></ul><ul><ul><li>Anestezie generală - internare </li></ul></ul><ul><li>Oferă vizalizarea în timp real a organelor interne (trompe, uter, ovare) şi evaluarea ovulaţiei şi permeabilităţii tubare. </li></ul><ul><ul><li>Metodă de elecţie pentru diagnosticul endometriozei. </li></ul></ul><ul><li>Permite anumite intevenţii terapeutice </li></ul><ul><ul><li>Liza aderenţe </li></ul></ul><ul><ul><li>Neosalpingostomie </li></ul></ul><ul><ul><li>Drilling ovarian </li></ul></ul><ul><ul><li>Biopsie </li></ul></ul>
    41. 41. Laparoscopia
    42. 42. Laparosopie – BIP - hidrosalpinx
    43. 43. Laparoscopie - endometrioza
    44. 44. Peritoneal Factors <ul><li>Endometriosis </li></ul><ul><ul><li>2x relative risk of infertility </li></ul></ul><ul><ul><li>Diagnosis (and best treatment) by laparoscopy </li></ul></ul><ul><ul><li>Can be familial; can occur in adolescents </li></ul></ul><ul><ul><li>Etiology unknown but likely multiple ones </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>Retrograde menstruation </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Immunologic factors </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Genetics </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Bad karma </li></ul></ul></ul><ul><ul><li>Medical options remain suboptimal </li></ul></ul>
    45. 45. Minimal / Mild Endometriosis Monthly fecundity rate 6.1 (laparoscopic surgery) vs 3.2 (diagnostic laparoscopy) per 100 person month The Canadian Collaborative Group on Endometriosis 1997 NEJM 337:217
    46. 46. Falloposcopia <ul><li>Procedură histeroscopică de vizualizare a porţiunii distale a trompelor uterine </li></ul><ul><li>Utilă pentru diagnosticul patologiei tubare </li></ul><ul><li>Tehnologie în dezvoltare </li></ul>
    47. 47. Histeroscopia <ul><li>Asigură vizualizarea canalului cervical şi a cavităţii uterine </li></ul><ul><li>Permite anumite intervenţii terapeutice </li></ul><ul><ul><li>Liza bridelor, sinechiilor </li></ul></ul><ul><ul><li>Rezecţia septurilor </li></ul></ul><ul><ul><li>Ablaţia polipilor, corpilor străini, nodulilor fibromatoşi </li></ul></ul>
    48. 48. H isteroscopia
    49. 49. Evaluarea factorilor cervicali <ul><li>Culturi pentru patogeni: </li></ul><ul><ul><li>ureaplasma urealiticum </li></ul></ul><ul><ul><li>neisseria gonorrheae </li></ul></ul><ul><ul><li>mycoplasma hominis </li></ul></ul><ul><ul><li>chlamidia trachomatis </li></ul></ul><ul><li>Test post-coital </li></ul><ul><ul><li>Evidenţiază interacţiunea spermatozoizi – mucus cervical in vivo </li></ul></ul><ul><ul><li>În perioada ovulatorie </li></ul></ul><ul><ul><li>Examinare la microscop a mucusului cervical la 9-12 ore de la contact </li></ul></ul>
    50. 50. Tratament <ul><li>Obiective </li></ul><ul><ul><li>Corecţia, tratarea factorilor de sterilitate </li></ul></ul><ul><ul><li>Creşterea probabilităţii de obţinere a unei sarcini </li></ul></ul><ul><li>Igieno-dietetic </li></ul><ul><ul><li>Reducerea greutăţii </li></ul></ul><ul><ul><li>Renunţare fumat, droguri </li></ul></ul><ul><ul><li>Viaţă liniştită </li></ul></ul>
    51. 51. Factori ovarieni <ul><li>Corecţia disfuncţiilor axului hipotalamo-hipofizar </li></ul><ul><li>Tratamentul hiperprolactinemiei </li></ul><ul><ul><li>Bromocriptină, cabergolină </li></ul></ul><ul><li>Tratamentul adenoamelor hipofizare </li></ul><ul><ul><li>chirurgical </li></ul></ul><ul><li>Amenoree de origine hipotalamică </li></ul><ul><ul><li>FSH </li></ul></ul><ul><ul><li>GnRh pulsatil </li></ul></ul><ul><li>Inducerea ovulaţiei – stimulare ovariană </li></ul>
    52. 52. Inducerea ovulaţiei <ul><li>În special în cazul anovulaţiei prin ovare polichistice </li></ul><ul><ul><li>Prima opţiune </li></ul></ul><ul><ul><li>Clomiphene citrate – 60% sarcini după 6 luni </li></ul></ul><ul><ul><li>Alte variante </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>Metformin </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Gonadotropine urinare, FHS </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Drilling ovarian, laparoscopic </li></ul></ul></ul>
    53. 53. Drilling Ovarian
    54. 54. Factori uterini <ul><li>Tratament pe cale histeroscopică </li></ul><ul><ul><li>Îndepărtare polipi </li></ul></ul><ul><ul><li>Liza bride, sinechii </li></ul></ul><ul><ul><li>Rezecţie septuri uterine, fibroame subseroase </li></ul></ul><ul><li>Urmate de cicluri artificiale, 3 luni consecutiv </li></ul>
    55. 55. Factori tubari <ul><li>Tratament laparoscopic </li></ul><ul><ul><li>Adezioliză </li></ul></ul><ul><ul><li>Neosalpingostomie </li></ul></ul><ul><ul><li>Ablaţia focarelor de endometrioză </li></ul></ul><ul><li>Microchirurgie tubară </li></ul><ul><li>FIV </li></ul>
    56. 56. Factori vaginali şi cervicali <ul><li>Tratamentul infecţiilor locale </li></ul><ul><ul><li>Antibiotice conform antibiogramei </li></ul></ul><ul><li>Anticorpi anti-spermatici </li></ul><ul><ul><li>Corticoterapie </li></ul></ul><ul><ul><li>Inseminare intra-uterină </li></ul></ul>
    57. 57. Sterilitate neexplicată <ul><li>10% din cuplurile infertile după o investigare obişnuită, completă </li></ul><ul><li>frecvenţa sarcinilor </li></ul><ul><ul><li>Fără tratament 1.3-4.1% </li></ul></ul><ul><ul><li>Clomifen şi inseminare intra-uterină 8.3% </li></ul></ul><ul><ul><li>Stimulare ovariană cu gonadotrofine şi inseminare intra-uterină 17.1% </li></ul></ul>
    58. 58. Tehnici de reproducere asistată (RA) <ul><li>Inducere ovulaţie </li></ul><ul><li>IUT – inseminare intrauterină </li></ul><ul><li>FIV – fertilizare in vitro </li></ul><ul><ul><li>GIFT – gamet intra-fallopian transfer </li></ul></ul><ul><ul><li>ZIFT – zygot intra-fallopian transfer </li></ul></ul><ul><li>Tehnici de micomanipulare gameţi şi embrioni </li></ul><ul><ul><li>ICSI – intra-cytoplasmic sperm injection </li></ul></ul>
    59. 59. Inseminarea intrauterină <ul><li>Metodă de scurtcircuitare a canalului cervical, plasarea spermei prelucrate direct în cavitatea uterină </li></ul><ul><li>Indicaţii </li></ul><ul><ul><li>Mucus cervical ostil (anticorpi antispermatici) </li></ul></ul><ul><ul><li>Oligospermie / Astenospermie moderate </li></ul></ul><ul><ul><li>Diferiţi factori ce îmipedică un raport sexual normal </li></ul></ul><ul><ul><li>Sterilitate neexplicată </li></ul></ul><ul><li>Spermă </li></ul><ul><ul><li>De la soţ (inseminare homologă) </li></ul></ul><ul><ul><li>De la donator (inseminare heterologă) </li></ul></ul>
    60. 60. Inseminarea intrauterină <ul><li>Tehnica </li></ul><ul><ul><li>Ciclu natural / inducere ovulaţie </li></ul></ul><ul><ul><li>Preparare spermă </li></ul></ul><ul><ul><li>Injectare prin cateter </li></ul></ul><ul><li>Rata de succes / ciclu </li></ul><ul><ul><li>10-15% </li></ul></ul>
    61. 61. II U <ul><li>Minim 1 milion spermatozoizi mobili </li></ul><ul><li>Recomandat >5 milioane spermatozoizi mobili </li></ul><ul><li>Nu are beneficii pentru >10 milli oane spermatozoizi mobili </li></ul><ul><li>I IU vs sex programat </li></ul><ul><ul><li>Meta-anal ză </li></ul></ul><ul><ul><li>17 RCT, n=3662 cycles </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>Ciclu natural </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><ul><li>OR 2.43 (1.5-3.8) </li></ul></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Stimulare clomifen </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><ul><li>OR 2.14 (1.3-3.5) </li></ul></ul></ul></ul><ul><ul><li>Common OR for fecundity = 2.37 </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>95% CI 1.43-3.90 </li></ul></ul></ul>Cochrane Reviews 2003
    62. 62. FIV - indicaţii <ul><li>Infertilitate tubară </li></ul><ul><ul><li>Obstruc ţ ie tubar ă bilateral ă necorectabil ă </li></ul></ul><ul><ul><li>Absenţa (chirurgicală) a trompelor </li></ul></ul><ul><li>Endometrioza </li></ul><ul><li>Sterilitate imunologică </li></ul><ul><li>Oligoastenospermii (>200 000 spermatozoizi/ml dar <1 milion/ml) </li></ul><ul><li>sterilitate neexplicată </li></ul>
    63. 63. Colectarea spermei Prepararea spermei Recoltare ovocite Preparare ovocite Fecundare Embriocultură EMBRIOTRANSFER TRANSFER DE GAMEŢI GIFT CRIOCONSERVARE
    64. 64. FIV - etape <ul><li>Supresie hipofizară </li></ul><ul><ul><li>Analogi / antagonişti GnRH </li></ul></ul><ul><li>Hiperstimulare controlată ovariană </li></ul><ul><ul><li>FSH recombinat </li></ul></ul><ul><ul><li>Gonadotropine urinare </li></ul></ul><ul><ul><li>Monitorizare ecografică foliculi / dozare estradiol seric </li></ul></ul><ul><ul><li>Administrare HCG pentru maturare ovocite </li></ul></ul>
    65. 65.
    66. 66.
    67. 67. FIV - etape <ul><li>Prelevare ovocite </li></ul><ul><ul><li>Puncţie transvaginală ecoghidată </li></ul></ul><ul><ul><li>La 36 ore de la administrare HCG </li></ul></ul>
    68. 68. F IV – etape principale <ul><li>Ziua 0 </li></ul><ul><ul><li>Recoltarea ovocitelor </li></ul></ul><ul><ul><li>Prepararea spermei </li></ul></ul><ul><ul><li>Contactul dintre gameţi: FIV convenţională sau ICSI </li></ul></ul><ul><li>Ziua 1 </li></ul><ul><ul><li>Observarea fecundării, prezenţa celor 2 pronuclei, stadiul de zigot </li></ul></ul><ul><ul><li>Dezvoltarea in vitro a maximum 3 zigoţi </li></ul></ul><ul><ul><li>Congelarea zigoţilor supranumerari </li></ul></ul>
    69. 69. F IV – etape principale <ul><li>Ziua 2 </li></ul><ul><ul><li>Urmărirea dezvoltării embrionare, stadiul de 2-4 blastomere </li></ul></ul><ul><li>Ziua 3 </li></ul><ul><ul><li>Transferul embrionar, stadiul 4-8 blastomere </li></ul></ul><ul><ul><li>La 48-72 ore </li></ul></ul>
    70. 70. FIV – ziua 0 <ul><li>Recoltarea ovocitelor </li></ul><ul><li>Prepararea spermei </li></ul>Ovocitul înglobat în cumulusul său Concentratul de spermatozoizi după centrifugare
    71. 71. FIV – ziua 0 <ul><li>Decoronizarea </li></ul>Ovocitul înconjurat de corona radiata
    72. 72. FIV – ziua 0 <ul><li>Contactul dintre gameţi - fecundarea naturală </li></ul>Ovocitul şi globul polar Spermatozoizi în mediul de cultură
    73. 73. FIV – ziua 0 <ul><li>Contactul dintre gameţi - fecundarea naturală </li></ul>Ovocite în contact cu spermatozoizii Spermatozoizi fixaţi în membrana pellucida – microscopie electronică
    74. 74. FIV – ziua 1 <ul><li>Urmărirea fecundaţiei </li></ul><ul><li>Dezvoltarea in vitro a maximum 3 zigoţi </li></ul>Ovulul fecundat cu 2 pro-nuclei şi 2 globuli polari
    75. 75. FIV – ziua 1 <ul><li>Congelarea zigoţilor supranumerari </li></ul>Stocarea embrionilor supranumerari în azot lichid
    76. 76. FIV – ziua 2 <ul><li>Urmărirea dezvoltării embrionare în stadiul de 2-4 blastomere </li></ul>Embrion – 2 blastomere Embrion – 4 blastomere
    77. 77. FIV – ziua 3 <ul><li>Transferul embrionar, stadiul 4-8 blastomere </li></ul>Embrion – 6 blastomere Morula
    78. 78. Embiotransfer
    79. 79. FIV <ul><li>Rata de succes / ciclu </li></ul><ul><ul><li>25-30 % creşte prin transferul mai multor embrioni în uter. </li></ul></ul>
    80. 80. Tehnici de micromanipulare <ul><li>Injectează direct un spermatozoid încitoplasma ovocitului folosind micropipete speciale </li></ul><ul><li>Urmăresc tratarea unor cupluri cu probleme de fertilizare la tehnica FIV obişnuită </li></ul><ul><ul><li>Sterilitate masculină severă </li></ul></ul><ul><ul><li>Azoospermie obstructivă </li></ul></ul><ul><ul><li>Deficit de fertilizare la FIV obişnuit </li></ul></ul>
    81. 81. ICSI – intra-cytoplasmatic sperm injection - Spermatozoidul în pipeta de microinjecţie Pipeta de microinjecţie perforează membrana ovocitului
    82. 82. ICSI – intra-cytoplasmatic sperm injection - Pipeta în mijlocul ovocitului, introducerea spermatozoidului Retragerea pipetei, microcicatrice ce dispare rapid
    83. 83. Sterilitatea pe scurt <ul><li>Sterilitatea – incapacitatea de a concepe după un an de activitate sexuală reguală neprotejată </li></ul><ul><li>Primară – femeia nu a avut niciodată o sarcină </li></ul><ul><li>Secundară – pacienta a rămas anterior gravidă </li></ul><ul><li>1 din 6 cupluri </li></ul><ul><li>Cele mai frecvente cauze sunt: probleme ovulatorii, anomalii spermatice sau blocarea trompelor uterine. </li></ul><ul><li>Alte cauze sunt: probleme sexuale, endometrioză, gleră cervicală ostilă </li></ul>
    84. 84. Sterilitatea pe scurt <ul><li>Investigaţii </li></ul><ul><ul><li>Evidenţierea ovulaţiei (progesteron seric luteal, ecografie foliculi, dozare LH) </li></ul></ul><ul><ul><li>Diagnosticul permeabilităţii tubare (HSG, laparoscopie) </li></ul></ul><ul><ul><li>Spermograma x2 </li></ul></ul><ul><li>Tratament </li></ul><ul><ul><li>General: greutate normală </li></ul></ul><ul><ul><li>Al anovulaţiei: tratamentul afecţiunii specifice. Poate include stimulare ovariană cu clomifen, gonadotropine, ce necesită monitorizare atentă. </li></ul></ul><ul><ul><li>Factorul tubar: laparoscopie şi FIV în caz de eşec sau afectare tubară severă </li></ul></ul>

    ×