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    Hiperglucemia en urgencias Hiperglucemia en urgencias Presentation Transcript

    • HIPERGLUCEMIA en el servicio de Urgencias
    • De las siguientes exploraciones ¿Cual solicitaría en primer lugar? a) Gasometría arterial b) Gasometría venosa c) Examen básico de orina e) Rx tórax d) ECG Caso clínico Mujer de 53 años de edad, remitida al servicio de urgencias por su médico de Atención Primaria por cuadro de poliuria y polidipsia de 1 mes de evolución, y glucemia basal de 385 mg/dl. La paciente presenta buen estado general, y en la exploración física destaca obesidad moderada.
    • Caso clínico Tras las exploraciones oportunas se comprueba que la paciente tiene cetonuria negativa, pH venoso normal y osmolaridad plasmática 302 mOsm/Kg. a) Descompensación hiperglucémica hiperosmolar b) Cetoacidosis diabética c) Descompensación hiperglucémica cetósica e) Ninguna de las anteriores d) Descompensación hiperglucémica simple ¿Qué trastorno metabólico tiene esta paciente?
    • Caso clínico1 Tras corregir la hiperglucemia en el servicio de urgencias a) Dieta exclusivamente b) Dieta + Insulina c) Dieta + ADO e) Ningún tratamiento y cita preferente en Endocrinología d) Dieta + Insulina + ADO ¿Qué tratamiento le indicaría?
    • ¿A qué llamamos hiperglucemia? Glucemia basal (tras ayuno de 8 horas) ≥ 126 mg/dl Glucemia al azar ≥ 200 mg/dl
    • Hiperglucemia en el servicio de Urgencias Es un motivo de consulta frecuente (Generalmente hiperglucemia franca ) Otras veces constituye un hallazgo durante la evaluación de un paciente que consulta por otro motivo ( Hiperglucemia variable: desde leve a grave )
    • Valoración del paciente con hiperglucemia en urgencias
      • El grado de descompensación metabólica
      • La causa desencadenante
      • El defecto fisiopatológico subyacente
      OBJETIVO Instaurar el tratamiento más adecuado Determinar:
    • Valoración del paciente con hiperglucemia en urgencias
      • ¿Es la primera vez que se detecta hiperglucemia o es un paciente con diabetes ya diagnosticada ?
        • Diabético conocido
      Historia clínica (1)
        • Edad al diagnóstico?
        • Tratamientos hasta la fecha?
        • Grado habitual de control?
      B) No diabético conocido
      • La hiperglucemia se ha documentado en un control rutinario o por la presencia de síntoma/s compatibles?
    • Valoración del paciente con hiperglucemia en urgencias
      • ¿La hiperglucemia se ha documentado en ayuno o poco después de una comida ?
      • ¿Síntomas cardinales? ¿Desde cuando?
        • Poliuria
        • Polidipsia
        • Polifagia
      • ¿Pérdida de peso? ¿Cuánta?
      • ¿Síntomas de acidosis?
        • Dificultad respiratoria
        • Vómitos
        • Dolor abdominal
      Historia clínica (2)
    • Valoración del paciente con hiperglucemia en urgencias
      • ¿Factores desencadenantes?
      • Infecciones
      • Fármacos (corticoides)
      • Trasgresión dietética o terapéutica
      • IAM, ACV
      Historia clínica (3)
    • Valoración del paciente con hiperglucemia en urgencias
      • Nivel de conciencia
      • Estado de hidratación
      • Signos de cetosis
      • Signos de acidosis
      • Signos del causa desencadenante
      • Obeso, normopeso o delgado
      Exploración física
        • Fetor cetósico
        • Taquipnea
        • Afectación del estado general
    • Valoración del paciente con hiperglucemia en urgencias
      • Hemograma : leucocitos
      • Orina elemental : Cetonuria, bacteriuria/leucocituria
      • Gasometría venosa : pH, CO 3 H -
        • Tras comprobar que existe cetonuria
        • De entrada sólo si signos de acidosis
      • ECG
        • En mayores de 40 años con hiperglucemia de brusca instauración (descartar IAM silente)
      • Rx de tórax
        • Si síntomas respiratorios
        • Si nivel de conciencia disminuido
      • Bioquímica : glucosa, creatinina, osmolaridad, Na y K
      Exploraciones complementarias
    • Hiperglucemia simple Descompensación hiperglucémica Cetoacidosis diabética Descompensación hiperglucémica hiperosmolar FORMAS CLÍNICAS
    • Descompensación hiperglucémica FORMAS CLÍNICAS > 320 mOsm/kg Variable < 320 mOsm/kg Osmolaridad pH Cetonuria Glucemia Presentación clínica Normal / bajo Bajo Normal -/+ +++ Variable (-/+++) Muy elevada Variable Variable
      • Ancianos
      • Bajo nivel conciencia
      • Deshidratación
      • Afectación estado general
      • Dificultad respiratoria
      • Dolor abdominal
      • Vómitos
      • Asintomático
      • Clínica cardinal
      HH CAD SIMPLE
    • Sin acidosis HIPERGLUCEMIA SIMPLE Sin hiperosmolaridad Es aquella que cursa: (pH normal) (Osmolaridad < 320 mOsm/Kg) Puede acompañarse de CETONURIA  “ descompensación hiperglucémica cetósica”
    • Actuación ante una hiperglucemia simple en urgencias ¿Qué tratamiento es el apropiado? ¿Ingreso o alta? ¿Tratamiento al alta del servicio de urgencias? ¿Requiere actuación inmediata? CUESTIONES A RESPONDER:
    • - Hiperglucemia > 300 mg/dl o 1. ¿Requiere actuación inmediata? - Cetonuria positiva (++ ó +++) SÍ requiere actuación en el SU: NO requiere actuación en el SU: - Cetonuria negativa - Hiperglucemia < 300 mg/dl y
    • 2. Tratamiento de la situación aguda OBJETIVOS 1. Corregir la hiperglucemia 2. Corregir la cetonuria si la hubiera MEDIOS 1. INSULINA 2. Hidratación
    • Tratamiento de la situación aguda: Insulina
          • Vía de administración
      SUBCUTÁNEA INTRAVENOSA
          • Hiperglucemia importante (> 400 mg/dl) que necesita ser reducida con rapidez
          • (IAM, ACVA, Cirugía inmediata)
      Resto de casos
          • Cetonuria positiva (+++ )
      o
          • Tipo de insulina
      Tratamiento de la situación aguda: Insulina
    • 8 14 18 22 8 HORAS Perfil de acción de los distintos tipos de insulina Basal Intermedia (NPH/NPL) Rápida Ultra-rápida INSULINA 3h. 1 h. 10 min. 20-24 h. ----- 2 h. 16h. 6 h. 1,5 h. INICIO MÁXIMO FIN 30 min. 3 h. 6h.
    • A) Vial B) Dispositivo desechable Innolet Flexpen Pen Flexpen Optiset Solostar KwikPen FORMAS DE PRESENTACIÓN
    • Vial / FLEXPEN Vial / PEN INSULATARD HUMULINA NPH NPH Lenta Intermedia Rápida Ultra-rápida Tipo FLEXPEN LEVEMIR Detemir Vial / INNOLET Vial ACTRAPID HUMULINA REGULAR Regular FLEXPEN NOVORAPID Aspart Vial / KWIK PEN HUMALOG Lispro Nombre Nombre comercial Presentación Glulisina APIDRA OPTISET/SOLOSTAR NPL HUMALOG BASAL KWIK PEN Glargina LANTUS Vial / OPTISET / SOLOSTAR INSULINAS
    • FLEXPEN NOVOMIX 70
      • 70% ultra-rápida
        • 30% NPH
      FLEXPEN NOVOMIX 30 30% ultra-rápida 70% NPH KWIK PEN HUMALOG MIX 25 25% ultra-rápida 75% NPH Composición Nombre comercial Presentación 30% regular 70 % NPH MIXTARD 30 HUMULINA 30:70 INNOLET Vial / PEN
      • 50% ultra-rápida
        • 50% NPH
      HUMALOG MIX 50 NOVOMIX 50 KWIK PEN FLEXPEN MEZCLAS DE INSULINAS
          • Tipo de insulina
      Tratamiento de la situación aguda: Insulina Administración SUBCUTÁNEA Elegir el preparado de mayor rapidez de acción ► 1ª elección 2ª elección Insulina rápida Insulina ultra-rápida NOVORAPID ® HUMALOG ® APIDRA ® ACTRAPID ® HUMULINA REGULAR ® Administración INTRAVENOSA SIEMPRE insulina rápida ( ACTRAPID ® , HUMULINA REGULAR ® ) ►
          • Objetivo glucémico
      150-200 mg/dl Tratamiento de la situación aguda: Insulina Vale, pero …. ¿Cómo podemos saber cual es la sensibilidad a la insulina de un paciente?
          • Dosis :
      Por cada incremento de 50 mg/dl por encima del objetivo: 1 - 3 UI dependiendo de la SENSIBILIDAD A LA INSULINA
          • Dosis (cont.)
      • PESO : peso sensibilidad
          • - Delgado -> dosis más bajas: 1-2 UI
          • - Obeso -> dosis más altas: 2-3 UI
      • DOSIS TOTAL DIARIA DE INSULINA (DTD) si el paciente ya sigue tratamiento con insulina: dosis sensibilidad
      Factores que ayudan a estimar la sensibilidad a la insulina : Tratamiento de la situación aguda: Insulina 3. TRATAMIENTOS ADICIONALES: CORTICOIDES Insulina / 50 mg/dl (UI)  DTD (UI)  3 2 1 > 80 40-80 < 40
          • Dosis (cont.)
      Considerar el tiempo transcurrido desde la última ingesta > tiempo, > dosis Tratamiento de la situación aguda: Insulina glucemia Sujeto sano Sujeto diabético
          • Forma de administración
      • Vía subcutánea
        • Inyección única
        • En abdomen preferentemente
      Tratamiento de la situación aguda: Insulina
      • B) Vía intravenosa
        • Diluir la dosis total calculada en s. salino 0.9 %
        • Ritmo de infusión: ~ 0.1 U/kg peso/hora
        • Dial-flow si disponible (no es necesaria bomba)
    • Ejemplo Cálculo de dosis Objetivo glucemia: 150-200 mg/dl Obesa  2-3 U por cada incremento de 50 mg por encima del objetivo 427 (glucemia actual) - 177 (glucemia objetivo) = 250
        • 250:50 = 5 incrementos de 50
        • 2.5 U/incremento x 5 incrementos ≈ 12 unidades
      Mujer de 91 Kg de peso (talla 169, IMC 31.8). Glucemia = 427 mg/dl. No poliuria, polidipsia ni pérdida de peso. Cetonuria negativa.
    • Tratamiento de la situación aguda: Hidratación
      • ¿En qué casos?
        • - Signos clínicos o analíticos de deshidratación
        • - Hiperglucemia franca (> 400 mg/dl) mantenida
        • - Cetonuria +++
      • ¿Con qué?
        • - Si insulina iv hidratación iv (salino fisiológico)
        • - Si insulina sc hidratación oral (agua)
    • ¿Cómo? ¿Cuándo? - Glucemia capilar - Cetonuria (tira reactiva) si estaba presente inicialmente -A las 2-3 horas si tratamiento con insulina ultra-rápida -A las 3-4 horas si tratamiento con insulina regular Reevaluación tras el tratamiento inicial A) Insulina subcutánea : B) Insulina intravenosa : al finalizar la infusión
    • ¿Glucemia < 200-250 ? Reevaluación tras el tratamiento inicial No 2ª dosis de insulina No 2ª dosis de insulina + H. carbono ¿Cetonuria negativa? Objetivo cumplido Sí Decidir destino y tratamiento Sí
    • Tratamiento de la situación aguda RECOMENDACIONES :
      • Evitar bolos muy grandes de insulina
      2. Paciencia :
      • Reevaluar no antes de 2-3 horas
      • Si se administra una 2ª dosis de insulina antes de haber finalizado el efecto de la anterior  Hipoglucemia por solapamiento de ambas dosis
      • Mejor administrar una segunda dosis que provocar una hipoglucemia
      • Prudencia :
    • Actuación una vez normalizada la glucosa Prevenir la recidiva de la hiperglucemia
    • Secreción fisiológica de insulina insulina
    • Plasma Tejidos Plasma Tejidos Nivel normal de glucemia INGESTA AYUNO Importancia de la insulina basal Glucosa Glucosa
    • EXCESO de insulina basal DÉFICIT de insulina basal La insulina regula la apertura del grifo hepático HIPO GLUCEMIA HIPER GLUCEMIA Importancia de la insulina basal
    • Actuación una vez normalizada la glucosa Prevenir la recidiva de la hiperglucemia
      • Diabéticos SIN insulina basal endógena
        • -Tipo 1
        • -Tipo 2 de larga evolución
      • Diabéticos CON insulina basal endógena
      • y persistencia de factor hiperglucemiante
      glucemia insulina insulina glucemia Es necesario mantener niveles de insulina basal adecuados para evitar la reaparición de la hiperglucemia
    • 3. ¿Ingreso o alta? La hiperglucemia per se será motivo de ingreso hospitalario cuando:
      • En ausencia de un tratamiento correcto pueda desembocar en una descompensación metabólica grave
        • Clínica cardinal marcada
        • Pérdida de peso
        • Cetonuria importante
      B) Sea importante y refractaria a control ambulatorio Datos de insulinopenia
    • Diabético CONOCIDO Diabético NO CONOCIDO Mal control prolongado Hiperglucemia puntual 1ª visita al SU Repetidas visitas al SU ¿Ingreso o alta? INGRESO * INGRESO * ALTA ALTA ALTA
      • Pérdida de peso?
      Alguno Ninguno
      • Clínica cardinal?
      • Cetonuria?
      * En horario de mañana, avisar a Endocrinología
    • Mal control puntual y causa tratada Mal control prolongado PROGRESAR en la escalera terapéutica NO MODIFICAR tratamiento previo Inicio o intensificación de INSULINOTERAPIA Tratamiento al alta del SU Diabético CONOCIDO
    • ALGUNO NINGUNO Glucemia >300-400 mg/dl Sospecha tipo1 Datos de insulinopenia Contraindicación para ADO Tratamiento al alta del SU INSULINA ADO Diabético NO CONOCIDO
    • ¿Qué fármaco/s? Metformina si no hay contraindicación Asociar un segundo agente (generalmente un secretagogo) si hiperglucemia marcada (> 250 mg/dl)
      • Dosis inicial baja y aumento progresivo
      • Durante o después de las comidas
      Remitir a Atención Primaria para seguimiento Tratamiento al alta del SU ANTIDIABÉTICOS ORALES ► ►
    • Dosis única (cena o al acostar) A) Sospecha de DM tipo 1 Tratamiento al alta del SU INSULINA Pauta “bolo-basal” 0,5-0,7 U/kg peso 50 % BASAL 50 % ULTRA-RÁPIDA De Co Ce LANTUS ® LEVEMIR ® NOVORAPID ® HUMALOG ® APIDRA ® ► Ingreso en ENDOCRINOLOGÍA para seguimiento
    • B) Sospecha de DM tipo 2 Tratamiento al alta del SU Insulina BASAL Insulina PREMEZCLADA 0,3 U/kg 0,3-0,5 U/kg Dosis única (desayuno o cena) De: 60 % Ce: 40% LANTUS ® LEVEMIR ® NOVOMIX 30 ® HUMALOG MIX 25 ® MIXTARD 30 ® ► Asociar METFORMINA si no existe contraindicación ► Remitir a ENDOCRINOLOGÍA para seguimiento ► Dos posibilidades:
    • Co (40%) Situaciones especiales Paciente EN TRATAMIENTO CON GLUCOCORTICOIDES
      • Los glucocorticoides producen:
        • Incremento preferente de glucemia postprandial
        • Hiperglucemia 8-12 horas post-dosis
          • Administración matutina  hiperglucemia vespertina
        • Poco incremento de glucemia basal
      Proporción insulina ultra-rápida: basal  ≥ 1:1 Insulina en Comida para cobertura vespertina Dosis De y Co > Ce 50% ultra-rápida 50 % intermedia NOVOMIX 50 ® HUMALOG MIX 50 ® De (40%) Ce (20%) 1 2 3 Por tanto:
    • Desconectar bomba Alta con insulina sc Situaciones especiales Paciente PORTADOR DE BOMBA DE INSULINA Parar bomba Actuar como en cualquier paciente Conectar bomba (ritmo preestablecido) Medir glucemia capilar 1 h después Objetivo alcanzado Incremento < 30 mg/dl Incremento > 30 mg/dl Alta 2ª vez 1ª vez
    • De las siguientes exploraciones ¿Cual solicitaría en primer lugar? a) Gasometría arterial b) Gasometría venosa c) Examen básico de orina e) Rx tórax d) ECG Caso clínico Mujer de 53 años de edad, remitida al servicio de urgencias por su médico de Atención Primaria por cuadro de poliuria y polidipsia de 1 mes de evolución, y glucemia basal de 385 mg/dl. La paciente presenta buen estado general, y en la exploración física destaca obesidad moderada.
    • Caso clínico Tras las exploraciones oportunas se comprueba que la paciente tiene cetonuria negativa, pH venoso normal y osmolaridad plasmática 302 mOsm/Kg. a) Descompensación hiperglucémica hiperosmolar b) Cetoacidosis diabética c) Descompensación hiperglucémica cetósica e) Ninguna de las anteriores d) Descompensación hiperglucémica simple ¿Qué trastorno metabólico tiene esta paciente?
    • Caso clínico Tras corregir la hiperglucemia en el servicio de urgencias a) Dieta exclusivamente b) Dieta + Insulina c) Dieta + ADO e) Ningún tratamiento y cita preferente en Endocrinología d) Dieta + Insulina + ADO ¿Qué tratamiento le indicaría?