OncogynéCologie

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Résumé de cours pour la préparation du concours de résidanat.

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OncogynéCologie

  1. 1. http://www.MedeSpace.net Share what you know, learn what you don't les autres cas ou la jonction n’est pas vue, on TUMEUR DU COL DE L’UTÉRUS Dans ne peut savoir si on est en présence de dysplasie ou –L’âge moyen des lésions pré-invasives se situe entre d’une lésion plus grave ⇒ conisation diagnostique. 30-35 ans, celui des cancers invasifs est de 55 ans –Les Koïloytes sont caractéristiques de l’infection par –C’est un cancer épidermoïde le plus souvent. La plus l’HPV. Quant il n’existe aucune atypie nucléaire, on part des Kc du col succèdent à une dysplasie ; les parle de condylome plan. dysplasies le plus souvent la conséquence d’une Le cancer in situ touchent les femmes jeunes (35 ans infection par HPV (Papilloma virus). Le cancer  en moyenne) ; il précède de 10 ans les cancers épidermoïde du col est une MST. invasifs ; on l’appel aussi néoplasie intra-épithéliale de Facteurs de risque : âge précoce des premiers  type 3 (CIN3). Traitement du KC in situ : la conisation rapports ; nombre élevé de partenaires ; multiparité ; est possible, si elle inclut la zone de jonction et si elle mauvaises CSE ; tabac ; l’infection par le VIH ; passe en zone saine ; dans les autres cas, on peut immunodépression. proposer une hystérectomie interannexielle. La biopsie est indiquée devant un frottis de haut  grade ou des frottis ne se normalisant pas avec le CANCER INVASIF DU COL temps et les traitements anti-infectieux. Elle se fait –Les cancers épidermoïdes infiltrants représentent 90 à dans la jonction entre les 2 épithéliums (ou bien sur les 95 % des cancers du col. C’est un cancer qui naît à la anomalies objectivées à la colposcopie : acide acétique jonction malpighienne-cylindrique. L’âge moyen de puis lugol : test de Schiller → iodonagative : région découverte (en France) est de 45 ans blanche). –L’hémorragie de contact est assez évocatrice du En cas de dysplasie ; pour poser l’indication  cancer du col thérapeutique, il faut voir la zone de jonction, avoir –La dissémination se fait par voie lymphatique une histologie. la zone de jonction est vue et que la biopsie essentiellement : ganglion externe (ou obturateur), Si diagnostique une dysplasie légère, la destruction de la ganglions iliaques primitifs → gg lomboaortiques. lésion par vaporisation laser ou cryothérapie est –Métastases (voie veineuse) : foie, poumon, os possible. L’expectative peut être proposé pendant 6 –Les adénocarcinomes naissent de la muqueuse de mois, et le traitement ne sera proposé que si l’endocol ; ils sont moins sym-ptomatiques et ne se persistance des lésions de bas grade. voient pas lors de l’examen au spéculum les autres cas de dysplasies avec jonction vue, (développement endocervical) ; leur découvertes se Dans on peut pratiquer une conisation ou une fait à un stade avancé (échappent souvent au électrorésection à l’anse diathermique dépistage) ; ils sont moins radiosensibles.
  2. 2. http://www.MedeSpace.net Share what you know, learn what you don't –L’atteinte urinaire est importante, car elle marque une –Surveillance : tous les 3 mois pendant un an, tous les 6 étape dans les possibilités de prise en charge ; la survie mois la seconde année, puis tous les ans. à 5 ans des stades I est > 80%. –TNM : N1 (ADP constatée) ; N2 (masse ganglionnaire CANCER DE L’ENDOMÈTRE –Touche le plus souvent les femmes ménopausées. pelvienne) Hormonodépendant : il dépend de l’imprégnation en œstrogènes (naturels ou non). → hyperœstrogénie CLASSIFICATION FIGO relative ou absolue. Kc génétiquement lié : côlon, sein, 0 : cancer in situ (intra-épithélial) ovaire (Lynch II) Stade I : cancer invasif limité au col (Ia : micro- –Il s’agit le plus souvent d’un adénocarcinome Stade invasif)… (souvent bien différenciée) et plus rarement d’un II : cancer étendu au-delà du col avec Stade adénoacanthome (avec zones de métaplasies infiltration du ⅓ sup du vagin (IIa) ou des paramètres malpighienne). dans le stade (IIb) Facteurs de risque : obésité ; nulliparité ; première  III : cancer étendu à la paroi pelvienne (IIIb) Stade grossesse tardive ; puberté précoce ; ménopause ou au tiers inf du vagin (IIIa) ou retententissement sur tardive (imprégnation oestrogénique longue) ; les voies urinaires (IIIb) anomalies du cycle et anovulation par insuffisance IV : IVa (vessie ou rectum) ; IVb (métastase à Stade lutéale (état d’hyperoestrogénie relative) ; traitement distance). hormonal substitutif à base d’œstrogène seuls ; HTA et diabète. Traitement hormonal substitutif mal conduit ; pilule séquentielle ; syndrome de Stein- Leventhal ; tumeur ovarienne œstrogéno-sécrétante ; –Le traitement est radiochirurgical ; les induction de l’ovulation. Le tamoxifène par action utéro-vaginale + radiothérapie externe Curiethérapie paradoxale à fortes doses et en traitement de longue élargie totale avec Colpohystérectomie durée. lymphadénectomie (CHEL ou Wertheim) –La prise de pilules oestroprogestatives constitue un –Les risques d’une telle chirurgie sont principalement facteur protecteur urinaires (fistule urétéro-vaginale) et vasculaires –Les hyperplasies atypiques de l’endomètre sont des –Actuellement (2005) : Rx externe + chimiothérapie lésions précancéreuses ; les polypes simples sont néoadjuvante + chirurgie plutôt des lésions favorisantes (suivi rapproché). –Grossesse → césarienne dès que possible (voie basse contre-indiquée)
  3. 3. http://www.MedeSpace.net Share what you know, learn what you don't –Les métrorragies sont le signe révélateur dans plus de l’épaisseur du myomètre –Ic : envahis plus de la moitié de l’épaisseur 90% des cas (spontanées et indolores) ; Autres signes : du myomètre leucorrhée ; hydrorrhées sales (pyométrie) ; –Le TR recherche un envahissement des paramètres, de Stade Cancer étendu au col la cloison recto-vaginale II Stade Péritoine pelvien ou annexe (IIIa) ; vagin –Polype sentinelle au niveau du col → témoin parfois III (IIIb) ; ganglions pelviens et/ou lombo- de la présence de cancer dans la cavité utérine. aortique (IIIc) Envahissement de la muqueuse de la vessie –La pratique de frottis cervicovaginaux est ou du rectum ou métastase en dehors du Stade systématique ; mais sont sans intérêt diagnostique pelvis ; ganglions inguinaux IV (association du Kc du col ; formes évolués). –Le frottis de l’endomètre : peu fiable. Négatif : il n’a –Le pronostic des adénoacanthomes est excellent dans pas de valeur ; positif : il ne suffit pas. l’ensemble –La pathologie mammaire survient sur le même terrain –L’appréciation de l’état général est un élément majeur → palpation des seins du pronostic –Le cancer de l’endomètre débute souvent au niveau –Cancer in situ hystérectomie totale avec → de la face postérieure de l’utérus, du fond utérin ou au ovariectomie bilatérale niveau d’une corne. –Stade I → colpohystérectomie avec annexectomie –L’hystéroscopie tend à remplacer l’hystérographie ; bilatérale et curage sous veineux + curithérapie…. échographie endovaginale (voir le cours). –Extension utérine → en surface (col de l’utérus et toute la surface de l’endomètre). Infiltration en CANCER DU SEIN –Le cancer du sein et le cancer de l’endomètre profondeur (myomètre) –Extension en dehors de l’utérus : vagin en premier surviennent sur le même terrain –Manœuvre de Tillaux : pour mettre en évidence puis uretère, vessie et rectum. Les ganglions lymphatiques sont tardivement envahis sauf quand l’adhérence d’une tumeur du sein au grand l’isthme est touché ; les métastases sont relativement pectoral (par opposition à l’adduction du bras du peu fréquentes et tardives (foie, poumon, os). malade). FACTEURS DE RISQUES : puberté précoce ;  ménopause tardive (> 55 ans) ; nulliparité ; première CLASSIFICATION DE FIGO grossesse tardive (> 35 ans) ; obésité chez les patientes Cancer limité au corps de l’utérus ; ménopausées ; régime riche en graisses animales, –Ia : limité à l’endomètre Sade I –Ib : envahis moins de la moitié de
  4. 4. http://www.MedeSpace.net Share what you know, learn what you don't alcool ; niveau de vie élevé ; vie urbaine ; hyper- compressible ; à grand axe vertical (∅ ant-post > ∅ œstrogénie ; risque radique. vertical). Parfois végétations à l’intérieur d’une –Les œstrogènes stimulent la croissance des canaux tumeur nécrosée d’aspect kystique. –Cytologie : sa négativité n’élimine pas le diagnostic (5 galactophores et du tissu conjonctif ; la progestérone induit la croissance et favorise la maturation des à 10% des cas). lobules glandulaires. –L’épithélioma galactophorique est le type –Seul l’hyperplasie des canaux galactophores (surtout histologique le plus fréquent. Il peut être atypique) augmente le risque de cancer du sein. inflammatoire, lié à la présence d’embols L’hyperplasie canalaire atypique est un état lymphatiques disséminés avec invasion multiple. Il est précancéreux. alors à très haut risque métastatique. –Les hyperplasies atypiques et les carcinomes in situ –Maladie de Paget du mamelon responsable de lésions sont souvent multicentriques bilatéraux. eczématiformes du mamelon, correspond à une –Plus souvent on retrouve une tumeur unique, infiltration du derme du mamelon par des cellules adénocarcinomateuses. unilatérale et indolore. –Squirrhe atrophique de la femme âgée : d’évolution –L’écoulement suspect est typiquement uni-orificiel, lente, avec ADP tardives, rétraction progressive avec sanglant et unilatéral. disparition de la glande mammaire puis ulcération. Les arguments cliniques en faveurs de la malignité  –Cancers en poussée évolutive (signes inflammatoires) sont : caractère mal limité ; la dureté ; l’adhérence à la peau (signe du capiton) ; une peau d’orange ; → 5 à 10% des Kc : elles contre-indiquent la prise en l’adhérence au plan profond (muscle grand pectoral) ; charge chirurgicale première. ADP dures. –L’envahissement ganglionnaire se fait d’abord au Mammographie : opacité stellaire (spéculations) ; creux axillaire homolatéral de bas en haut. La chaîne  désorganisation architecturale (aspect de désaxation et mammaire interne est touchée dans les cancers des de convergences des travées fibreuses) ; quadrants internes. microcalcifications ; image floue (réaction –Métastase : os, poumon, foie, cerveau et les ovaires. oedémateuse péritumorale). –Traitement : mammectomie radicale type Patey Échographie : indispensable dés lors qu’il existe une (conserve les muscles pectoraux)  anomalie clinique, radiologique ou une suspicion de –L’examen clinique, la mammographie et le dosage du cancer. Il permet une meilleure définition chez la CA 15-3 constituent les 3 éléments de base de la femme jeune aux seins denses. L’image échographique surveillance du cancer du sein traité. maligne typique est celle d’une masse hypoéchogène, hétérogène, solide, à cône d’ombre postérieur ; non
  5. 5. http://www.MedeSpace.net Share what you know, learn what you don't masses kystiques ; contenu hétérogène ; végétations intra ou extra kystiques ; aspect multiloculé. CANCERS OVARIENS représente la 2 cause de mortalité par cancer e marqueurs sont associés au cancers de Il Certains génital féminin (après le Kc du sein) ; il s’agit du 5 e l’ovaire : CA125 (pas spécifique ; mais très sensible, cancer chez la femme. Peut survenir à tout âge, mais reflet de l’atteinte péritonéale) ; ACE (pour les formes comme le diagnostic est fait très tardivement la mucineuses) ; CA19.9 (aspécifique). découverte se fait à l’âge de 70 ans en moyenne d’une tumeur digestive en cas de signe Recherche de risque : nulliparité ; antécédent personnel d’appel, car elles peuvent métastaser aux ovaires Facteurs de cancer du sein ou de l’ovaire (syndrome de Krückenberg). protecteurs : multiparité ; prise de ≠ : syndrome de Demons-Meigs (fibrome de Facteurs Dc contraceptifs oraux l’ovaire associé à une ascite et un hydrothorax). : échographie (très sensible) mais pas avancé est souvent corrélé à un grade Dépistage L’âge spécifique histologique lui aussi élevé borderline : cystadénome séreux ou formes endométrioïdes semblent de meilleur Tumeurs Les mucineux à la limite de la malignité ; excellent PC (il pronostic n’existe aucune infiltration du stroma). NB : tumeur de Brenner (oophorome) → tumeur  épithéliales : en règle kystiques ; le bénigne de l’ovaire probablement développée aux Tumeurs cystadénocarcinome séreux (le plus fréquent) ; dépens d’un follicule de De Graaf. cystadénocarcinome mucineux (→ ascite gélatineuse) ; NB : tumeurs sécrétantes → voir le cours  carcinome endométrioïde (parfois développés au dépend d’une endométriose ovarienne). CLASSIFICATION Stade Extension à l’utérus ou aux trompes majorité des tumeurs endométrioïdes de l’ovaire La IIa sont des tumeurs malignes Stade Extension aux autres organes pelviens des Kc de l’ovaire sont d’origine épithéliale 80% IIb (cystadénocarcinomes) Stade Extension pelvienne avec cytologie du est latente pendant plusieurs mois ou L’évolution IIc liquide d’ascite positif années → asymptomatique Stade Métastase péritonéale microscopique ou signes cliniques initiaux les plus fréquents sont : III macroscopique Les l’ascite, douleur pelvienne, masse pelvienne ; plus Stade Métastase à distance rarement syndrome occlusif. IV Les critères échographiques de malignité : masse  tissulaire ; paroi épaissie ou irrégulière pour les
  6. 6. http://www.MedeSpace.net Share what you know, learn what you don't C’est sur les seules données hormonologiques que CHORIOCARCINOME C’est une tumeur maligne du placenta, développée  seront fondées les décisions thérapeutiques. au dépens de l’épithélium du chorion ovulaire et L’hystérectomie n’a d’indication qu’en cas  envahissant l’organisme maternel. La tumeur est d’hémorragies, d’infection locale, d’une tumeur constituée de cellules de Langhans et de cellules utérine non éradiquée par la chimiothérapie. Certains géantes…. Les phénomènes métaplasiques sont peu la considèrent comme un traitement de départ dans la accusés, les mitoses sont relativement rares. Le périménopause…. mécanisme par lequel une greffe allogénique n’est pas rejetée, relève de la constatation d’une TUMEURS BÉNIGNES DU SEIN immunodépression. La découverte d’une masse mammaire impose les L’extension de la tumeur se fait à la fois par  examens suivants : mammographie, échographie, envahissement direct et par effraction vasculaire sans voire une cytoponction. envahissement lymphatique. Des kystes lutéiniques de Les adénofibromes sont les plus fréquentes. Ils sont l’ovaire peuvent se développer. L’hémorragie est le  tendance à  de volume et à récidiver. Ils peuvent premier signe et le plus important varier au cours du cycle. La surveillance hormonologique (C. postmôlaire)  est l’examen de choix chez les femmes apporte le plus grande précision au diagnostic (alors L’échographie jeunes chez qui les seins sont trop denses à la que l’histologie n’est d’aucun secours). La courbe de mammographie. β-HCG débute comme une celle d’une guérison → taille radiologique strictement retardée. Puis → remontée nette (parfois c’est la Mammographie superposable à la taille clinique. Elle peut être le siège persistance d’un plateau qui marque le diagnostic). de macrocalcifications ; pas d’halo péri-tumoral ; pas Les métastases sont les complications habituelles du  d’épaississement cutané en regard. choriocarcinome. Elles n’empruntent jamais la voie : abstention thérapeutique en cas d’âge < 35 ans ; lymphatique ; elles sont souvent précoces. Les CAT pas d’ATCD de Kc du sein ; pas de discordance entre métastases pulmonaires sont les plus fréquentes. Les la clinique, l’imagerie et la cytoponction ; petit nodule métastases autres que pulmonaires (cérébrales, (< 3 cm) et non gênant. Sinon → exérèse chirurgicale hépatiques) sont de mauvais pronostic La maladie fibrokystique du sein est la plus fréquente La chimiothérapie trouve sur le choriocarcinome son   des mastopathies bénignes (= maladie de Reclus ou terrain d’élection, ses succès les plus éclatants. La dystrophie fibrokystique). Elle associe une hyperplasie monochimiothérapie est la plus utilisée simple de l’épithélium galactophorique et une sclérose (méthotrexate). Le curetage itératif doit être conjonctive. Le terrain de cette maladie est le même abandonné (risque de synéchie ; risque de métastase). que celui du cancer du sein. Elle survient le plus
  7. 7. http://www.MedeSpace.net Share what you know, learn what you don't souvent le plus souvent après 35 ans et disparaît à la ménopause. Mastodynie permanente ; écoulement mamelonnaire. Ces lésions sont permanentes mais subissent des variations au cours du cycle. La mammographie est impérative. Elle n’évolue pas vers le cancer mais les deux peuvent coexister. Le traitement est le plus souvent médical. La tumeur phyllode : développée à partir des  composants épithéliaux et conjonctifs de la glande mammaire ; la prolifération conjonctive est dysharmonieuse, atypique. Elle bénigne mais avec un risque de récidive locale important. Sa croissance est rapide. Elle impose une exérèse chirurgicale large. Ecoulement mamelonnaire : tout écoulement séreux,  séro-sanglant ou sanglant unicanalaire, uniporique impose une pyramidectomie avec examen anapath. → dystrophie sclérokystique ; galactophorite ectasiante ; papillome intragalactophorique ; carcinome intracanalaire ou carcinome canalaire infiltrant (10% des cas).

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