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Lessentiel En NéPhrologie
 

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Résumé de cours pour la préparation du concours de résidanat.

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    Lessentiel En NéPhrologie Lessentiel En NéPhrologie Document Transcript

    • http://www.MedeSpace.net Share what you know, learn what you don't d’aggravation : ration protidique alimentaire I.INSUFFISANCE RÉNALE CHRONIQUE Facteurs  ; HTA (→ hyalinose) rénale se définit par la  du débit L’insuffisance premières manifestations cliniques du syndrome filtration glomérulaire mesuré par la clairance de la Les urémique apparaissent lorsque la créatinémie est de créatinine (< 80 ml/min) 300 à 400 µmol/l de la chronicité : reins de petite taille (< 10 Arguments cm) ; hypocalcémie ; anémie normocytaire, normochrome SYNDROME URÉMIQUE eins de taille moyenne ou augmentés : polykystose R –HTA ; insuffisance cardiaque ; péricardite urémique rénale ; diabète sucré ; amylose ; thrombose des veines –Anémie normochrome, normocytaire, arégénérative rénales ; hydronéphrose et IRC débutante. (hémolyse et de l’EPO) est absente en cas de polykystose rénale L’anémie –Déficit immunitaire (dysfonction cellulaire) et existe 3 types principaux d’adaptation : aucune Il adaptation (créatinine et urée : plus la filtration thrombopathie glomérulaire  plus le taux sanguin ) ; adaptation –Crampes ; clonies ; polynévrite (mbr. inf) ; limitée (phosphates et urates) ; adaptation complète encéphalopathie jusqu’au stade ultime (Na+ ; K+ ; Mg+) –Ostéodystrophie rénale ÉTIOLOGIES péricardite urémique est l’indication absolue de la La dialyse Glomérulonéphrite chronique (40%) : protéinurie ; associe des lésions  L’ostéodystrophie hématurie ; HTA ; syndrome néphrotique ; reins d’hyperparathyroïdie et d’ostéomalacie petites, symétriques et de contours réguliers phosphocalciques : hypocalcémie et Anomalie  Néphropathies tubulo-interstitielles hyperphosphorémie chroniques (35%) : suspectées devant une protéinurie de l’hydroxylation de la vitamine D ; toxicité Troubles modérée non sélective ; absence d’hématurie ; de l’aluminium → ostéomalacie. présence de leucocyturie aseptique ; anomalies stade terminal : hyponatrémie ; hyperkaliémie ; Au tubulaires (acidose hyperchlorémique, perte de sel) ; acidose métabolique à TAP (Baisse de l’excrétion absence d’HTA. urinaire d’ammoniaque) ; hyperuricémie. –Reins asymétriques, bosselés → pyélonéphrite apports salés sont en moyenne de 4g/j (parfois Les chronique (obstacle….) ; néphropathie des plus : polykystose ; néphropathie interstitielles analgésiques (nécrose papillaire) chroniques) ; la ration hydrique est fonction de la –Reins symétriques et non bosselés → causes sensation de soif ; quantité suffisance de calories (35 ca/kg) ; éviter les apports protidiques excessifs toxiques (plomb…) ; métaboliques (hypercalcémie, (1g/kg/j). hyperuricémie, hypocalcémie) ; granulomatose : Les IEC ont un effet bénéfique (sarcoïdose). HTA gels d’alumine sont des puissants chélateurs du  Néphroangiosclérose : suspectée en cas d’HTA Les phosphore mais doivent être évités (risque sévère, ancienne, résistante au traitement, à d’ostéomalacie). L’hyperphosphorémie est traitée par retentissement viscéral, race noire le carbonate de calcium.  Néphropathies héréditaires : polykystose rénale (++ terminal → clairance de la créatinine entre 5 et +) ; sclérose tubéreuse de Bourneville (dysplasie Stade 10 ml/min ⇒ hémodialyse kystique) ; syndrome d’Alport.
    • http://www.MedeSpace.net Share what you know, learn what you don't II.INSUFFISANCE RÉNALE AIGUË –Troubles de l’hémodynamique intrarénal : IEC ; AINS ⇒ IRA fonctionnelle –Hypoalbuminémie ⇒ hypovolémie plasmatique ⇒ IRA fonctionnelle IRF IRO –IRA obstructive : fibrose rétropéritonéale ; nécrose Osmolalité > 500 <350 papillaire ; vessie neurologique urinaire –Nécrose tubulaire aiguë : rhabdomyolyse ; U/P créatinine > 40 < 20 intoxication (métaux lourds, aminosides, AINS) ; Na urinaire < 20 > 40 hémolyse intravasculaire (mmol/l) –Rhabdomyolyse : traumatique (crush syndrome) ; Na/K urinaire <1 >1 cama de l’éthylique ; état de mal convulsif ; drogues FeNA (%) < 1% > 1% (héroïne) ; intoxication au CO, salicylés, neuroleptiques ; hypokaliémie ; virus Coxsackie ; grippe. NÉPHROTIQUE III.SYNDROME –Néphropathies interstitielles aiguës infectieuses : –Le syndrome néphrotique est défini par : protéinurie septicémie ; infection urinaire ascendante ; > 3 g/24h avec hypoalbuminémie à 30 g/L et hantavirus ; leptospirose ; légionellose. hypoprotidémie < 60g/L. –Néphropathies interstitielles aiguës –Protéinurie sélective : si elle contient plus de 85% médicamenteuses : par mécanisme immunoallergique d’albumine ou si le rapport clairance IgG/clairance de (pénicilline ; AINS ; sulfamides). la transferrine < 0,1. –Syndrome de Goodpasture : glomérulonéphrite –La néphrose lipoïdique (ou syndrome néphrotique à extravasculaire avec Ac anti-MBG lésions glomérulaires minimes) ne représente que 20% –Maladie systémiques : LED ; purpura rhumatoïde ; des syndromes néphrotiques. cryoglobulinémie –Les œdèmes sont liés à une diminution de la pression –Urémie aiguë : hyperhydratation extra et oncotique plasmatique et à la rétention (par intracellulaire ; hyperkaliémie ; acidose métabolique hyperaldostéronisme secondaire à l’hypovolémie (TAP) ; efficace). –L’hémodialyse sera préférée de principe et en –Biologie : hyperlipidémie mixte ; diminution des IgG particulier en cas d’hypercatabolisme. et des IgA ; élévation des α2-globulines et du –Nécrose tubulaire aiguë → 80% des causes d’IRA fibrinogène. organique –Complications : thrombo-emboliques ; infectieuses –La première cause de néphrite tubulo-interstitielle (germes encapsulés) ; toxique ( de la fraction libre aiguë est la réaction allergique à un médicament. des médicament). L’œdème pulmonaire est –Les signes évocateurs de néphrite tubulo- exceptionnel interstitielle : protéinurie tubulaire avec leucocyturie ; –Thrombose des veines rénales : peut être observé si éosinophilie…. albuminémie < 20 g/L. Révélée par une hématurie –La fraction d’excrétion de sodium (FeNA) est macroscopique et une douleur de la fosse lombaire. l’examen le plus discriminatif entre IRA organique et –Syndrome néphrotique pur : absence d’hématurie, fonctionnel. ⇒ (Na+ u/Na+p)/créat-u/créat-p). d’IR et d’HTA et protéinurie sélective. → anomalie –Evolution de la nécrose tubulaire : récupération totale purement fonctionnelle spontanée dans 90% des cas –Les causes d’un syndrome néphrotique secondaire : diabète ; lupus ; purpura rhumatoïde ; amylose ;
    • http://www.MedeSpace.net Share what you know, learn what you don't myélome ; GNA ; hépatite B ; paludisme ; AINS ; Hypercalcémie transplantation –La biopsie rénale est systématique chez l’adulte chronique corrigée par la Ventila… Hypercapnie –Néphropathies glomérulaires primitives : néphrose ventilation lipoïdique ; hyalinose segmentaire et focale ; –L’alcalose due à une perte digestive d’acides glomérulonéphrite extramembraneuse. provoque un phénomène d’entretien au niveau rénal par hyperaldostéronisme rénale secondaire à l’hypovolémie ⇒ échange accrue entre Na+ et H+/K+ avec auto-entretien de l’alcalose MÉTABOLIQUE IV.ACIDOSE –Diurétiques de l’anse et thiazidiques → perte accrue bicarbonates sont réabsorbés dans le tube de H+ et K+ au niveau du tube distal (du fait d’une Les contourné proximal (85%) et dans la branche réabsorption accrue de Na+ à ce niveau). ascendante large de l’anse de Henlé (10%). Dans le –Crise de tétanie (avec troubles de conscience) en cas tube collecteur, les protons sécrétés dans la lumière de pH > 7,60 sont titrés par des tampons (phosphates, –Troubles ioniques sanguins : hypochlorémie quasi- ammoniaque) ce qui permet aux cellules de générer constante ; hypokaliémie fréquente ; du bicarbonate. hémoconcentration ; insuffisance rénale fonctionnelle ; (NH3) est générée dans le tube hypocalcémie ; trou anionique (si  L’ammoniaque proximal par désamination de la glutamine. hémoconcentration avec  des charges négatives des réponse adaptative respiratoire nécessite quelques protéines) La minutes ; alors que celle du rein nécessite plusieurs –Une chlorurie  permet d’éliminer une cause jours. gastrique et d’envisager une prise de diurétiques ; une constatation d’une normokaliémie ou d’une chlorurie basse permet d’éliminer les causes La hypokaliémie indique une déplétion potassique surrénaliennes primitives sévère. –En cas d’alcalose métabolique compliquant une hypercapnie chronique ou après cure diurétique → traitement : acétazolamide (Diamox) –Les AINS sont utilisés dans le syndrome de Bartter. MÉTABOLIQUE V.ALCALOSE ÉTIOLOGIES ou aspirations Vomissements VI.PROTÉINURIE digestives (perte de bicarbonates) Digestives PROTÉINURIE PHYSIOLOGIQUE villeuses du côlon (alcalose par  Tumeurs –Débit = 80 ± 25 mg/24h (55% d’origine plasmatique) perte de potassium) –La protéinurie d’origine plasmatique est non sélective secondaire Hyperaldostéronisme avec 40% d’albumine (30mg par 24 heures) ; la diurétique par thiazidiques ou Traitement furosémide protéinurie d’origine rénale est constituée par la Rénales par pénicilline–fosfomycine protéine de Tamm et Horsfall. Traitement chronique (maladie des Hypochlorémie laxatifs) hyperaldostéronisme ⇒ PROTÉINURIE HÉMODYNAMIQUE  secondaire –Insuffisance cardiaque ou HTA →  des (Cushing) ; catécholamines ou  de l’activité rénine… Hypercortisolisme hyperaldostéronisme primaire (Conn ou –Protéinurie orthostatique libération des → Bartter) ⇒  de réabsorption du Na+ au catécholamines (strictement orthostatique car toute niveau distal protéinurie se majorant à l’orthostatisme ; sujet  de bicarbonates : citrate, acétate, longiligne ; transitoire Apport lactate, sirop de Tham Surcharge –Facteurs tel que la chaleur, le froid, l’exercice des tampons squelettiques alcaline Mobilisation (résorption osseuse accrue)
    • http://www.MedeSpace.net Share what you know, learn what you don't –Grossesse normale → protéinurie atteignant 300 Maladie de Berger mg/24 h macroscopique avec éventuellement PROTÉINURIE DE SURCHARGE Hématurie  protéinurie survenant dans les 48 h après une –Il s’agit de protéines dont la taille est inférieure à celle infection rhinopharyngée chez un sujet jeune en de l’albumine et qui sont retrouvées dans les urines en l’absence d’insuffisance rénale et d’HTA l’absence de toute maladie rénale ; elles sont ponction rénale n’est pas indispensable retrouvées dans les urines terminales lorsque les La capacités de réabsorption sont dépassées –Il s’agit essentiellement de : l’hémoglobinurie ; de la myoglobinurie (rhabdomyolyse) ; myélome (chaîne légère d’Ig) PROTÉINURIE GLOMÉRULAIRE  –Une protéinurie ≥ 3 g/24h est synonyme de protéinurie glomérulaire –L’albumine est le composant essentiel de la protéinurie (sélectivité) ; la protéinurie est dite VII.DÉSHYDRATATION sélective si elle comprend plus de 80 à 85% EXTRACELLULAIRE  d’albumine. –Le volume extracellulaire est déterminé par son –Indice de sélectivité : IgG/clairance de la transferrine contenu total de sodium (et non pas la natrémie). → (< 0,1 → très sélective) bilan sodé –Microalbuminurie : comprise entre 30 et 300 mg/24h –Toute  de CTS ⇒  de la quantité d’eau du secteur ⇒ glomérulopathie à minima lors d’un diabète ou extracellulaire pour préserver une natrémie constante. d’une HTA –Liée à un bilan sodé négatif par pertes extrarénales –Deux mécanismes : diminution des charges (Na urinaire < 10 mmol/L) ou rénales (> 30 mmol/L) électronégatives de la membrane glomérulaire ; dépôts –Clinique : peau sèche ; les muqueuses sont humides ; de complexes immuns cationiques sur cette membrane soif modérée ; veines plates * –Biologie : hémoconcentration ; alcalose métabolique –Le syndrome néphrotique est définie par une de contraction ; IRA fonctionnelle ; natrémie normale protéinurie > 3 g/24h et une albuminurie < 30 g/L –L’existence d’une hypotension artérielle est un signe –Le syndrome néphrétique aigu est défini par de gravité l’apparition brusque et simultanée d’une protéinurie –Le traitement symptomatique est fondé sur un apport modérée, d’une hématurie microscopique ou de sodium et d’eau sous forme de NaCl à une macroscopique, d’une HTA, d’une hyperazotémie et concentration idéalement isotonique (9 g/L) d’une oligurie. Il témoigne d’une hypercellularité –Le déficit en NaCl correspond à la perte de poids en intraglomérulaire brutale. Kg x 9 g PROTÉINURIES TUBULAIRES  INTRACELLULAIRE –Les capacités de réabsorption tubulaires sont  –L’état d’hydratation intracellulaire dépende de diminuées l’osmolalité plasmatique efficace : son élévation –La protéinurie dépasse rarement 2 g/24h ; l’albumine extracellulaire est à l’origine d’un mouvement d’eau n’est pas la fraction dominante ; il s’agit plutôt de cellulaire vers le secteur extracellulaire. → bilan de post-gammaglobulines, de ß-2-microglobulines l’eau –Etiologies : néphropathie interstitielles chroniques ; –L’osmolalité normale de plasma (cryoscopie) = 290 ± 5 néphropathies tubulo-interstitielles aiguë ; mOsm/kg d’eau. néphropathies vasculaires.
    • http://www.MedeSpace.net Share what you know, learn what you don't –L’osmolalité efficace = natrémie x2 + glycémie (l’urée Dc hypertonique Hyponatrémie différent (hyperglycémie) n’est pas inclus) = 285 mOsm/kg –Il s’agit d’une négativation du bilan de l’eau ⇒ hyperosmolalité efficace 2aire –Les pertes de l’eau peuvent être rénales, en général respiratoire avec réponse rénale adaptée (hyperosmolalité urinaire maximale) –Les pertes peuvent être rénales et alors liées à un dysfonctionnement du système régulateur ADH–canal collecteur (diabète insipide) –Clinique : soif (sauf si son défaut est à l’origine de la DIC) ; perte de poids importante ; sécheresse des muqueuses ; fièvre ; troubles neurologiques (altération de la conscience, agitation, délire, convulsion) ; polypnée –Biologie : hyperosmolalité plasmatique (indispensable au diagnostic) par hypernatrémie, hyperglycémie, ou autres (urée, mannitol…). –Complications neurologiques : convulsions ; hématome sous-dural ; thrombophlébite cérébrale –L’hyperosmolalité doit être corrigée progressivement –Quantité d’eau à apporter = (poids x 0,6) x (natrémie – 140) / 140 –L’apport de l’eau (seul) par voie veineuse est contre- indiqué (hémolyse) ; on utilise le sérum glucosé à 5% (ou à 2,5%). HYPERHYDRATATION INTRACELLULAIRE Clinique digestifs : dégoût de l’eau ; Signes nausées, vomissements neurologiques : crampes Signes musculaires ; agitation ; → coma des dents sur la langue Empreintes Biologie Hypo-osmolarité plasmatique et hyponatrémie → constantes et nécessaires au diagnostic (hyponatrémie de dilution ou de déplétion) Complicat Œdème cérébral ⇒ HIC ion isotonique Hyponatrémie (hyperprotidémie ou hyperlipémie)