Grippe A H1 N1

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Grippe A H1 N1

  1. 1. GRIPPE A [H1N1]<br />Le POINT<br />AFAP : Réunion du 12 Décembre 2009<br />C. Krespine<br />http://www.MedeSpace.net<br />Sharewhatyou know and learnwhatyoudon’t<br />
  2. 2. Quelques rappels<br /> 1031 espèces différentes de virus existeraient sur notre planète *<br />Seulement quelques 10 000 espèces différentes sont connues<br />La fréquence des mutations dépend du nombre des réplications<br />Chaque réplication entraine des erreurs<br /> Taux de mutation moyen: 3x10-5/nucléotides/cycles de réplication<br />Vitesse de renouvellement des virus<br /> 10 milliards de particules virales/j chez une personne infectée<br /> La &quot;nature&quot; est la plus grande créatrice d&apos;OGM<br />Quelle est la maladie sexuellement transmissible parfois cancérigène ?<br />TOUJOURS MORTELLE<br />* Saïb A. Pour la Science; 2006; 350: 60-64<br />
  3. 3. le virus de type A <br />3 types de virus grippaux<br />Type A<br />est le seul commun à l&apos;homme et aux animaux<br />144 sous-types possibles<br />Type B<br /> Humains (enfants) seulement<br /> non épidémique<br />Type C<br /> 16 HA et 9 NA<br />Hémagglutinine (HA) *<br /><ul><li> Attachement au récepteur cellulaire (acide sialique)
  4. 4. Activité fusogène
  5. 5. Potentiel d'hémagglutination (diagnostic++)
  6. 6. Liaison à la mucine (tractus des voies aériennes)
  7. 7. Induction des AC neutralisants et protecteurs</li></ul>Neuraminidase (NA) *<br /><ul><li> Destruction du récepteur cellulaire
  8. 8. Hydrolyse de l'acide sialique et de la mucine
  9. 9. Aide au bourgeonnement des virions néo formés
  10. 10. Induction d'une immunité partielle</li></ul>Mutations génétiques modifiant les structures de l&apos;hémagglutinine (échappement immunitaire)<br />Tous les 2 ou 3 ans<br />Oiseaux sauvages: réservoirs naturels<br /> Tous les sous types de HA et NA<br />Être humains<br /> HA: H1-H2-H3  NA: N1 – N2<br />* http://www.sante.gov.pf/UserFiles/LASTERE_EPU_Grippe_170909.pdf<br />
  11. 11. Deux types de modifications antigéniques possibles<br />http://www.reseau-paris-nord.com/documents/506_090611-GRIPPE-H1N1-RSPN.ppt<br />Glissement (&quot;Drift&quot;)<br /> Mutations ponctuelles du génome viral  glissement AG<br /> Virus proche mais antigènes différents<br />(progressif ) erreurs ARN polymérase<br /> Elles ne justifient pas la dénomination d&apos;unnouveau sous-type de HA ou NA<br />Mais<br />Nouveaux variants<br /> Responsables des épidémies annuelles<br /> Tous types A B &gt; C<br /> Pouvant imposer un changement de souche vaccinale dans le futur vaccin saisonnier<br />Cassure ou Saut (&quot;Shift&quot;)<br /> Lorsque 2 virus grippaux infectent le même hôte<br /> Échange de segments de gènes entre sous-types de virus<br />(brutal ) réassortiments<br /> Recombinaison <br />Nouveaux sous types<br /> Apparition de protéines HA et NA avec des caractères antigéniques spécifiques  attribution d&apos;un N° différent à H et à N: HXNY<br /> Responsables des pandémies<br /> Ne concerne que le type A<br />
  12. 12. Hypothèse d&apos;adaptation d&apos;un virus &quot;animal&quot; à l&apos;homme *<br />Infection directe Humain-Aviaire (rare)<br />recombinaison<br />Α2,6<br />Α2,3<br />α2,3 et α2,6<br />Infection <br />Humain- cochon<br />Infection <br />Aviaire-cochon<br />Infection <br />Cochon-aviaire<br />Infection <br />Cochon-Humain<br />Favorisée par promiscuité humain-animaux<br />Peut être facilitée par un hôte intermédiaire (porc) <br />sensible à la grippe animale (aviaire) et humaine<br />Peut aussi se produire directement chez l&apos;homme en cas de co-infection<br />Contamination directe du virus animal avec mutations <br />du virus le rendant infectant pour l&apos;homme<br />Mutation <br />* http://www.reseau-paris-nord.com/documents/506_090611-GRIPPE-H1N1-RSPN.ppt<br />
  13. 13. Virus porcin eurasien<br />porcin classique H1N1<br />Humain H1N1 2009<br />Humain H1N2<br />Aviaire <br />Porcin nord Américain H3N2 et H1N2<br />Le virus A H1N1<br /> 20 ans environ pour se constituer<br /> 8 segments génomiques circulants chez les porcs depuis au moins 9 ans<br /> Recombinaison à partir de 4 virus différents *<br /> Circulation mondiale des porcs<br /> Souche très proche du virus A H1N1 isolé à Hong Kong en 2004<br />* Trifonov V. et al. N Engl J Med; 2009; 361; 2: 115-119.<br />
  14. 14. 1940<br />Les pandémies grippales<br />
  15. 15. Taux de mortalité élevée<br />Une pandémie survient tous les 10 à 40 ans<br /> Virus nouveau  jusqu&apos;à plus de 50% de la population mondiale affectée<br /> Les premiers cas<br />Fin Mars- Début Avril 2009<br />Edgar Fernandez 5 ans  en bonne santé ?<br />*MMWR Morb Mortal Wkly Rep. 2009 Jun 5;58(21):585-9<br /> Village de La Gloria (Veracruz) sur le golfe du Mexique<br /> Élevage industriel de porcs (Société américaine Smithfield Foods)<br />616 cas/3 000 habitants<br />2 décès<br />+: 1 seul cas !*<br />En France<br />Seuil <br />épidémique:<br />80/100 000<br /> habitants *<br />26 Avril 2009<br />Rapidité des transports<br />06 Juillet 2009<br />Pandémie<br />
  16. 16. Les symptômes<br />http://www.infectiologie.com/site/medias/alertes/grippe/GRIPPE-H1N1-010909-nancy.ppt<br />
  17. 17. Suspension des activités non essentielles<br />Symptômes grippaux<br />Grippes confirmées<br />B800:230€ (280€)<br />Alerte épidémiologique<br />Reprise des classes écoles primaires<br />Nombre de cas<br />Mai<br />Juin<br />Juillet<br />Avril<br />Début des symptômes<br />Diagnostic<br /> QuickVue© A+B Quidel ® *<br />Les tests diagnostiques rapides<br />[ Test Savonnet **]<br />* Faix DJ et al. New Engl J Med; 2009; 361; 7: 728-729.<br /> sensibilité: 75.1%***<br /> Intérêt comme test de dépistage<br />QuickVue<br /> spécificité: 75.2% ***<br /><ul><li> SIMPLEXA™
  18. 18. Institut Pasteur</li></ul>Diagnostic par RT-PCR<br /> test diagnostic de &quot;certitude&quot;<br />***Echevarria-Zuno S. et al. http://www.thelancet.com/journals/lancet/article/PIIS0140-6736(09)61638-X/fulltext?_eventId=login<br />Indications <br /> Signes de gravité<br /> Aggravation sous Tt<br /> Signes grippauxsous Tt préventif<br /> Femmes enceintes<br /> Nourrissons&lt;6mois ou&gt;6 mois avec FDR<br /> Personnel soignant<br /> Études épidémiologiques (GROG)<br />** VU HAI Vinh: http://www.rsms.asso.fr/pages/10%20Diaporamas/091001rsmsgrippevuhai.pdf<br />
  19. 19. Arbre de décision<br />Adultes-Enfants grippés 40 kg<br />Appel 15<br />Médecin <br />GRAVITÉ<br />NON<br />OUI<br />GRAVITÉ<br />NON<br />OUI<br />Facteurs de<br />risque<br />Antiviraux pour tous les <br />cas suspects de grippe <br />(10/12/2009) *<br />OUI<br />Orientation vers une Cs<br /> hospitalière spécifique <br />&quot;Grippe&quot;<br />NON<br />* Pleine dose x 5 jours<br />Prélèvement <br />naso-pharyngé<br />Laboratoire <br />* http://www.egora.fr/commun/script/winbreve.asp?newsid=51270&news_ref=55054<br />Retour au domicile<br />sans traitement antiviral<br />avec masques et isolement<br />Retour au domicile avec traitement antiviral, masques et isolement<br />Hospitalisation avec traitement antiviral, masques et isolement<br />http://www.sante-sports.gouv.fr/IMG//pdf/Prise_en_charge_d_un_cas_de_grippe_A_H1N1_chez_un_adulte_ou_un_enfant_de_plus_de_40_kg.pdf<br />
  20. 20. Arbre de décision<br />Enfants grippés  40 kg<br />Appel 15<br />Médecin <br />Gravitéou<br /> &lt; 1 an<br />NON<br />OUI<br />Gravitéou<br /> &lt; 1 an<br />NON<br />OUI<br />Facteurs de<br />risque<br />NON<br />OUI<br />Facteurs de<br />risque<br />OUI<br />NON<br />Orientation vers un<br /> hôpital siège de SAMU<br />Prélèvement <br />naso-pharyngé<br />Retour au domicile<br />sans traitement antiviral<br />avec masques et isolement<br />Retour au domicile avec traitement antiviral, masques et isolement<br />Laboratoire <br />Hospitalisation avec traitement antiviral, masques et isolement<br />http://www.sante-sports.gouv.fr/IMG//pdf/Prise_en_charge_d_un_cas_de_grippe_A_H1N1_chez_un_enfant_de_moins_de_40_kg.pdf<br />
  21. 21. Signes de gravité *<br />Enfants <br /> Nourrissons &lt; 6 mois: difficultés alimentaires (1/2 des biberons sur 12 h)<br /> Tolérance clinique médiocre de la fièvre malgré des mesures adaptées<br /> Signes de déshydratation aiguë<br /> Troubles de la vigilance<br /> Signes de détresse respiratoire, apnées<br /> Âge &lt; 3 mois<br />Adultes <br /> Troubles de la vigilance, désorientation, confusion<br /> PA systolique &lt; 90mmHg<br /> Hypothermie (T°&lt;35°C)<br /> Hyperthermie résistante aux antipyrétiques<br /> Fréquence respiratoire &gt; 30/mn<br /> Fréquence cardiaque &gt; 120/mn<br />* http://www.sfmu.org/fr/services/grippeporcine#gravite<br />
  22. 22. Adultes <br />Facteurs de risque *<br /> Asthme, BPCO..<br /> Dysplasie B-P<br /> Affections broncho-pulmonaires chroniques <br /> Mucoviscidose<br /> DID ou DNID non équilibré par le seul régime<br /> Cardiopathies congénitales mal tolérées, I Cd, valvulopathies graves<br /> Néphropathies chroniques graves, S. néphrotiques purs et primitifs<br /> AVC invalidant, formes graves des affections neurologiques et musculaires (dont myopathie) épilepsie grave<br /> Drépanocytoses homo/double hétérozygotes S/C, Thalasso drépanocytose<br /> Immunodépression y compris les transplantés, néoplasie sous jacente et déficit immunitaires cellulaire, infection par le VIH, asplénie toutes causes<br /> Enfants et adolescents ( 18 ans) avec traitement prolongé par aspirine<br />Enfants &lt; 1 an <br /> Anomalies acquises ou congénitales de l&apos;immunité<br /> Dysplasie B-P traitée au cours des 6 mois précédents par VM ou Oxygénothérapie prolongée ou traitement continu(corticoïdes, bronchodilatateurs, diurétiques)<br /> Cardiopathie cyanosante ou hémodynamiquement significative<br /> Prématurés d&apos;âge gestationnel &lt;32SA<br /> Mucoviscidose <br /> Malformations des VAS, VAI, pulmonaire ou de la cage thoracique<br /> Pathologie pulmonaire interstitielle chronique<br /> Pathologie neuromusculaire<br />* http://www.cclin-est.fr/UserFiles/File/grippe/Diaporama_d_information_sur_la_grippe_A_H1N1_2009_<br />
  23. 23. Incubation J-7<br />Jours <br />CONTAGIOSITÉ<br />Contagiosité de la grippe épidémique<br />1 jours avant  7 jours après les symptômes<br />7èmejour<br />Grippe A H1N1: même période retenue par le CDC<br />Contagiosité possible (20% à 30%)  12 jours après l&apos;arrêt des symptômes<br />
  24. 24. Décès au 08/12/2009<br />Gravité <br />Décès par semaine<br />* Estimations par l&apos;ECDC au 20 septembre 2009 *<br />&quot;le cas le pire&quot;<br />Cohuet S. et Coll. BEHweb n°3 10/12/2009<br />http://www.invs.sante.fr/behweb/2009/03/pdf/a-3.pdf<br />Grippe saisonnière: 1500-2000 décès/an en France (surtout &gt; 65 ans) 250 000 à 500 000 décès/an dans le monde ** <br />* http://www.ecdc.europa.eu/en/activities/sciadvice/Lists/ECDC%20Reviews/ECDC_DispForm.aspx?List=512ff74f%2D77d4%2D4ad8%2Db6d6%2Dbf0f23083f30&ID=633<br />**http://www.pasteur.fr/ip/easysite/go/03b-00000j-0h5/presse/fiches-sur-les-maladies-infectieuses/grippe<br />
  25. 25. Les complications *<br />* http://content.nejm.org/cgi/content/full/NEJMoa0903810<br />SDRA *<br /> 60% des patients admis en réanimation<br /> Origine virale surtout<br /> Pneumopathie bactérienne secondaire dans environ 30% des cas<br /> Âge médian: 30-45 ans incluant de jeunes enfants<br /> 65 ans &lt; 10%<br /> VM<br /> Apparition en 4 jours<br /> Oxygénothérapie extra corporelle ~10%<br /> Mortalité en réanimation: 15% (20% à 25% en cas de SDRA<br /> La précocité du traitement antiviral est associé à la survie<br />** Regnier B. BEHweb n°3 10/12/2009. <br />http://www.invs.sante.fr/behweb/2009/03/pdf/a-5.pdf<br />
  26. 26. Pathologies hépatiques et rénales<br />Immunodépressions 1<br />Maladies infectieuses autres que la grippe<br />Cardiopathies <br />Pathologies respiratoires 2<br />Atteintes diverses<br />Conditions métaboliques 3<br />Données sur les pathologies associées aux décès *<br />Mortalité dans le monde au 16 Juillet 2009<br /> N= 193 décès dont<br />16 femmes enceintes<br />N= 684 morts/126 168 cas *<br />Dont cancers (n=5), transplantations (n=2)<br />maladies auto-immunes<br />Dont asthme (n=8)<br />Diabète et/ou Obésité (n=55)<br />* http://www.eurosurveillance.org/ViewArticle.aspx?ArticleId=19309<br />
  27. 27. France au 01/12/2009 <br />* http://www.invs.sante.fr/surveillance/grippe_dossier/points_h1n1/grippe_A_h1n1_011209/Bulletin_grippe_01_12_09.pdf<br /><ul><li> Au 08/12/2009:
  28. 28. 851 000 Cs (GROG)</li></ul>126 décès **<br /><ul><li>MONDE
  29. 29. Au 08/12/2009:</li></ul># 10 000 décès **<br /> enfants&lt;15 ans: 18%<br /> 481 cas graves au total dont 154( 34%) encore en USI *<br /> Aucun FDR: 21%<br />Principaux <br />facteurs<br /> de risque<br />**http://www.invs.sante.fr/surveillance/grippe_dossier/points_h1n1/grippe_a_h1n1_081209/Bulletin_grippe_08_12_09.pdf<br />
  30. 30. Acide sialique<br />Galactose <br />Neuraminidase <br />Origine(s) de l&apos;agressivité<br /> du virus A [H1N1]*<br /> H1 meilleure affinité pour les récepteurs cellulaires que H3**<br /> Constitution des récepteurs cellulaires<br /> Acide sialique lié à une molécule de galactose<br /> http://acces.inrp.fr/acces/ressources/sante/epidemies-et-agents-infectieux/comprendre/grippe-aviaire/lhemagglutinine<br />Fixation de HA par des liaisons α-2,6 et α-2,3<br />α2,6: récepteurs des cellules des VAS<br />α2,3: récepteurs des cellules des VAI<br />Le virus saisonnier se fixe aux récepteurs α2,6<br />Le virus A[H1N1] se fixe aux 2 types de récepteurs<br /> Infection diffuse <br />Facteurs <br />individuels<br /> Caractéristiques des récepteurs viraux<br /> production de molécules HLA-G par cellules alvéolaires ***<br /> Inhibition du système immunitaire (cellules infectées non reconnues)<br /> Grande vulnérabilité potentielle des femmes enceintes vis-à-vis du virus<br /> Synthèse HLA-G lors de la grossesse<br />*** LeBoulder F et al; Human Immunol; 2009; 70; 12: 1016-1019<br />* Childs R.A. et al; Nature Biotechnology; 2009; 27; 9: 797-799<br />**http://www.infectio-lille.com/diaporamas/SA/h1n1-2009.ppt<br />
  31. 31. Prise en charge thérapeutique spécifique<br /> Oseltamivir (Tamiflu ©)<br />Antineuraminidases<br /> Zanamivir (Relenza©)<br /> Peramivir en EUA aux USA *<br />EUA: &quot;Emergency Use Authorization&quot;<br /> Analogues de l&apos;acide sialique<br /> Actifs sur les type A et B.<br />Blocage de la libération<br /> des néo virus<br />Inhibiteurs des neuraminidases <br /> Blocage du clivage HA-résidus d&apos;acide sialique du récepteur membranaire<br /> Persistance de la liaison cellule hôte-virus<br />Action sur la phase tardive<br />* http://content.nejm.org/cgi/reprint/NEJMp0910479v1.pdf<br />
  32. 32. Principales caractéristiques Tamiflu et Relenza<br />http://www.afssaps.fr/var/afssaps_site/storage/original/application/074261afb617e7a9b0d0309a22cb1938.pdf<br />
  33. 33. Bénéfices attendus<br /> Réduction de la durée des symptômes<br /> Réduction de l&apos;incidence des complications<br />Rapport bénéfices/risques ?**<br />**http://www.prescrire.org/bin/cqp/?id=33934<br />http://www.entraideuniversitaire.asso.fr/documentation/P-Dossier_13/Diaporama-donnees-actuelles-et_309.ppt#553,36,Intérêt de la prescription précoce des antiviraux en curatif<br />
  34. 34. Sur 4917 articles retrouvés dans la littérature *<br /> 2 Oseltamivir<br /> 4 essais randomisés traitement de la grippe<br /> 2 Zanamivir<br /> 1766 enfants dont 1243 grippe A confirmée<br /> 55%-69% grippe A classique confirmée<br /> 3 essais randomisés traitement prophylactique post exposition *<br /> 1 Oseltamivir<br /> 863 enfants (427 traités – 436 contrôles)<br /> 2 Zanamivir<br />Petit bénéfice sur le raccourcissement <br />de la durée de la maladie<br />0.5/1.5 jours<br />Petit bénéfice sur la réduction <br />du contage familial<br />8%<br />Oseltamivir:  vomissements<br />Effets sur l&apos;incidence des <br />complications sérieuses ??<br />Peu d’effets sur les exacerbations d’asthme<br />Effets sur les souches de<br />la grippe A H1N1 ??<br />Peu d’effets sur la prise d’antibiotiques<br />*Shun-Shin M et al. BMJ; 2009; 339b3172. http ://www.bmj.com/cgi/content/full/339/aug10_1/b3172<br />
  35. 35. Prise en charge initiale du patient *<br />Les mesures &quot;barrières&quot;<br />Services d&apos;urgence, cabinets de ville...toutes structures sanitaires...<br /> Diminution des concentrations de personnes<br /> Distance de 2 mètres entres personnes<br /> Solution hydro alcoolique<br /> Aération des locaux<br />Mise en place d&apos;un<br />circuit dédié et d&apos;organisation<br /> Nettoyage des surfaces<br /> Masques disponibles<br />Type chirurgical<br />Type individuel<br /> Préciser le type de masques pour chacun du personnel<br />Etc.......**<br />** http://www.cclin-est.org/spip.php?article11<br />* http://www.parhtage.sante.fr/re7/bno/doc.nsf/VDoc/A33D3CF9B4380D85C12576260035B615/$FILE/Instructions_nationales_reunion_02-09-2009.pdf<br />
  36. 36. Vaccination<br />sur des œufs <br />Le virus A H1/N1 2009 est produit *<br />sur des cellules en culture<br /> Inactivation (virus tués) et fragmentation<br />Récupération des protéines membranaires virales<br />Addition d&apos;un adjuvant<br /> Huile (Squalène)   l&apos;accessibilité aux cellules de l&apos;immunité<br />5.25µg d&apos;AG nécessaires: 98% volontaires protégés (GSK) ***<br />CELVAPAN ©<br />PANENZA ©<br /> Aucun adjuvant = moins immunogène<br /> Femmes enceintes<br /> Nourrissons de 6 – 23 mois <br /> immunodéprimés<br />15µg d&apos;AG nécessaires***<br />***http://www.medscape.com/viewarticle/712863<br /> 9 ans (11/09)<br /> 2 doses du même vaccin espacées de 21 jours<br /> &gt;9ans: une seule dose suffit **<br /> 21 jours après le vaccin épidémique<br />** http://content.nejm.org/cgi/content/abstract/NEJMoa0907413?resourcetype=HWCIT<br />** http://content.nejm.org/cgi/content/abstract/NEJMoa0907650?resourcetype=HWCIT<br />* http://www.infovac.ch/index.php?option=com_content&view=article&id=682&Itemid=528<br />
  37. 37. Vaccin grippal A (H1N1) en cours d’enregistrement auprès de l’EMEA(European Medicines Agency)*<br />AMM au 21/11/2009<br />
  38. 38. http://www.sante-sports.gouv.fr/IMG/pdf/Dispositions_vaccinales_091126.pdf<br />
  39. 39. Dangerosités * <br />Le Squalène<br /> Risque de maladies auto-immunes<br /> Symptômes du syndrome de la guerre du golfe °<br /> Hypothèse invalidée°°<br />Olives <br />Substance organique naturelle dans de nombreuses plantes <br /> céréales... <br />Substance produite chez de nombreux animaux et l&apos;homme<br /> Synthèse du cholestérol<br />  AC anti Squalène après vaccination (et présents naturellement **)<br /> Aucune corrélation avec ou non la présence de symptômes<br /> Fluad © vaccin antigrippal 1997 *<br /> 45 millions de vaccinés tous âges<br />Le Thiomersal<br /> Autisme  troubles neurologiques<br />Conservateur et anti infectieux dans de nombreux vaccins: Hépatite B, Hépatite A, ROR...<br />Dérivé mercuriel<br /> Aucune toxicité confirmée<br />° Asa P.B. et al. Exp Mol Pathol; 2000; 68; 1: 55-64<br /> Seul risque: sensibilisation allergique locale<br />** Matyas G.R et al. J Immunol Met; 2009; 286; 1-2: 47-67<br /> °° http://www1.va.gov/rac-gwvi/docs/GWIandHealthofGWVeterans_RAC-GWVIReport_2008.pdf<br />* http://www.who.int/vaccine_safety/topics/adjuvants/squalene/en/<br />°° Philips C.J. et al. Vaccine 2009; 27; 29: 3921-3926<br />
  40. 40. Syndrome de Guillain-Barré ?<br />Épidémiologie: 1-2 personnes/100 000/an<br /> X 15 dans les semaines suivant une infection grippale *<br /> Vaccin contre la grippe saisonnière: pas d&apos;augmentation du SGB<br />Vaccin contre la grippe porcine en 1976<br /> Augmentation du risque de SGB: 1-3 cas supplémentaire/100 000 vaccinés<br /> Effet inducteur de la souche Influenza 1976 ?<br />Raisons<br /> possibles<br /> contamination bactérienne des œufs utilisés ?<br />Risques peu <br />probables avec<br /> le vaccin actuel<br /> Grippe A H1N1: pas d&apos;augmentation signalée du SGB<br /> Le contrôle de la qualité des vaccins &gt; à celui en 1976<br />* Stowe J.et al. Am J Epidemiol; 2009; 169; 3: 382-388<br />
  41. 41. Vaccin anti-pneumococcique<br />La grippe est un facteur de risque élevé de pneumopathie bactérienne<br />Renforcer la vaccination chez les sujets à risque<br /><ul><li>Insuffisant respiratoire et cardiaque
  42. 42. Syndrome néphrotique
  43. 43. Patient alcoolique avec hépatopathie chronique
  44. 44. Splénectomisé et Drépanocytaire
  45. 45. VIH avec CD4 > 200/mm3</li></ul>PNEUMO 23 + rappel si délai &gt; 5 ans<br />Pas de recommandations en dehors de ces sujets à risque<br />Aucune recommandation pour le vaccin antiméningococcique<br /> hospitalisations<br />  VNI: 1/8 (13%) vs 25/52 (48%)<br />N=60 pts à Mexico<br />Vaccin antigrippal saisonnier *<br /> décès: 0/8 vs 18/52 (35%)<br />Aucune réponse anticorps croisée entre tous vaccins saisonniers et H1N1**<br />Aucun effet positif ou négatif (MMWR Morb Mortal Wkly Rep. 2009 Nov 13;58(44):1241-5)<br />* Garcia-Garcia Lourdes et al. BMJ; 2009; 339:b3928<br />** Hancock K et al. New Engl J; 2009; 361; 20: 1945-1952<br />
  46. 46.  Immunité pré existante contre le virus A H1N1 (S-OIV) dans la population générale *<br /> 3 724 structures moléculaires différentes issus des virus grippaux<br />But: nombre d&apos;épitopes des virus grippaux<br /> saisonniers conservés dans le virus S-OIV <br />...de 1988 à 2008<br />&quot;Swine-Origin Influenza Virus&quot;<br /> Ce % suggère que la sévérité devrait être # à celle de la grippe saisonnière<br />* Greenbaum J.A. et al. PNAS; 2009; 106; 48: 20365-20370 (1er décembre)<br />
  47. 47. Qui vacciner ?*<br />Recommandations de stratégie vaccinale HCSP – Septembre 2009 <br />* Cette priorité pourra être revue si une absence de sur risque des nourrissons &lt; 6 mois se confirme<br />* http://www.infectiologie.com/site/medias/alertes/grippe/GRIPPE-H1N1-210909.ppt#368,46,Recommandations de stratégie vaccinale (HCSP – sept 2009)<br />
  48. 48. Quelle est la maladie sexuellement transmissible parfois cancérigène ?<br />TOUJOURS MORTELLE<br />Je vous remercie de votre attention<br />Et maintenant pour finir<br />le risque majeur de la future pandémie<br />ET<br />L&apos;Internationale nouvelle<br />

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