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Cours de résidanat

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    Gastro Oncologie Gastro Oncologie Document Transcript

    • http://www.MedeSpace.net Share what you know, learn what you don’t A.CANCER DE L’ESTOMAC Des procédés palliatifs non chirurgicaux peuvent Conditions précancéreuses être utilisés dans le cancer du cardia Gastrite chronique atrophique ; ulcère gastrique ; Une association chimio-radiothérapie est réalisée moignon de gastrectomie ; maladie de Ménétrier ; dans les cancers T3 et/ou N+M0 polypes adénomateux gastriques. La survie globale à 5 ans après exérèse curative est de L’Helicobacter pylori favorise le cancer gastrique par 35 à 40% ; une intervention curative est pratiquée la gastrite chronique qu’il induit. Il est retrouvé dans chaque foie que la tumeur semble extirpable en 84% des Kc gastriques. dehors de métastase. Une alimentation riche en viandes, poissons, féculents, favorise la survenue de Kc gastrique ; de B.CANCER DE L’ŒSOPHAGE même que les aliments grillés ou fumés. Les carcinomes épidermoïdes représentent plus de Les nitrites favorisent probablement la survenue du 90% de cancers oesophagiens. Ils siègent dans la Kc de l’estomac. majorité des cas au niveau des tiers moyens et Dans les lymphomes de bas grade, l’éradication inférieur de l’œsophage. Helicobacter pylori peut faire régresser le processus Il s’agit le plus souvent d’une forme infiltrante tumoral. Les adénocarcinomes (5 à 10%) se développent pour Anatomie pathologie moitié sur endobrachyœsophage. Leur localisation 50% dans l’antre. préférentielle est le tiers inférieur de l’œsophage. La linite est une forme particulière Extension en profondeur et en hauteur. d’adénocarcinome avec infiltration massive et L’alcool et le tabac sont des facteurs étiologiques circonférentielle de la paroi par une sclérose majeurs du cancer de l’œsophage. Les effets de ces inflammatoire contenant des cellules en bague à deux facteurs sont synergiques. L’opium. chaton. Le pronostic est mauvais (extension Facteurs alimentaires : boissons chaudes ; carence en lymphatique et métastatique rapide). vitamines A-E-C ; carence en protéines animales ; Il s’agit le plus souvent d’un adénocarcinome régime pauvre en fruits et en légumes ; taux excessif L’examen d’au moins 15 ganglions est nécessaire à de nitrates dans l’alimentation. l’évaluation correcte de l’extension ganglionnaire (N3 Rôle des papillomavirus (HPV). > 15 ADP). Pathologies favorisantes : achalasie ; lésions Syndrome paranéoplasique caustiques oesophagienne ; diverticules Thrombophlébite migratrice ; acanthosis negricans ; œsophagiens ; dysphgie sidéropénique (syndrome de neuromyopathie ; dermatomyosite. Plummer-Vinson ou de Kelly-Paterson). Bilan d’extension La panendoscopie ORL complète systématique Bilan hépatique ; dosage de l’ACE ; du CA 19-9 ;  (cancer ORL dans 5 à 13% des cas).  échographie hépatique ; radio du thorax. Scanner Le tiers supérieur s’étend de la bouche abdominal (si tumeur volumineuse)  œsophagienne à la crosse de l’aorte ; le tiers moyen En cas de linite, le TOGD → aspect figé et rétréci de de la crosse à la bifurcation trachéale ; le tiers  l’estomac. inférieur de la bifurcation trachéale au cardia. Traitement Complications : hémorragies (occultes) ; fistule œso- Gastrectomie des 2/3 (réalisées pour les tumeurs  trachéale (toux ou dyspnée aiguë à chaque ingestion  antrales) alimentaire). Gastrectomie totale + exérèse de D1 et curage Colorants : bleu de toluidine, lugol → fibroscopie  ganglionnaire (tumeurs médiogastriques).  (cancers superficiels) Œsogastrectomie polaire supérieur ou totale Le cancer ORL ne contre-indique pas l’exérèse (tumeur du cardia).  œsophagienne ;
    • http://www.MedeSpace.net Share what you know, learn what you don’t Les indications du traitement curatif sont : pas de L’immense majorité des CCR sont des métastase ni ADP ; Tr extirpable (pas d’extension adénocarcinomes lieberkuhnien (80%). trachéobronchique) ; état général acceptable ; pas de 75% siègent dans le rectum ou le sigmoïde cirrhose. Il s’agit le plus souvent d’une forme ulcéro- Chirurgie curative : œsophagectomie subtotale + infiltrante médiatinoscopie postérieure + curage coronaire –Classification histopronostique stomachique + œsophagoplastie + pyloroplastie (ou (classification de Dukes) coloplastie ou une anse jéjunale en Y). Ses meilleures TNM indications sont les cancers du tiers inférieur. Tumeurs primitives ADP régionales Les cancers de l’œsophage cervical et les Kc de l’œsophage associés à un cancer ORL peuvent T1 : tumeur envahissant la sous-  N1 : 1 à 3 ADP justifier d’une pharyngolaryngectomie avec muqueuse  N2 : 4 ou plus ADP œsophagectomie totale. T2 : tumeur envahissant la Traitement adjuvant : l’association radio- musculeuse chimiothérapie semble augmenter la résécabilité ; T3 : tumeur envahissant la sous- voie la survie des Kc de l’œsophage ; séreuse T4 : organes de voisinage ou la C.CANCER DU CÔLON séreuse. Facteurs diététiques et métaboliques : un régime Stade I Stade II Stade III Stade IV riche en protéines animales et en graisses T1-T2 N0 T3-T4 N0 N1-N2 M1 saturées pourraient favoriser la survenue du cancer colorectal. L’aspirine et les AINS semblent exercer un Dukes Astler Cooler effet protecteur. A A Muqueuse ; sous –Etats précancéreux B muqueuse 60 à 80% des CCR résultent de la transformation B1 ; B2 Musculeuse (B1) ; d’une tumeur épithéliale bénigne, le polyadénome. C séreuse (B2) Les adénomes sont des tumeurs bénignes à potentiel D C1 –GG proximaux ou malin (10 à 15% des adénomes sporadiques C2 organes adjacents dégénèrent). Le risque de dégénérescence de polypes –Ganglions distaux dépend, de leur type histologique (villeux > D Métastases tubuleux) ; et du degrés de dysplasie ; de leur tailles La coloscopie est l’examen de référence (adénomes volumineux). Le délai pour qu’un polype L’ACE est le principal marqueur des CCR. Il est dégénèrent est d’au moins 5 ans. Gène APC cependant peu sensible et peu spécifique ; son Polyadénomatose familiales : 1% des CCR ; élévation après une résection chirurgicale signe la transmission autosomique dominante ; évolue récidive et il apparaît 4 mois avant les signes inéluctablement vers le Kc (constante au-delà de 30 cliniques. ans). Une surveillance endoscopique régulière –Traitement annuelle dés la puberté. Le traitement peut consister Cancer du sigmoïde : exérèse du mésocôlon ; section en une colectomie préventive. Gène APC du côlon à la jonction côlon iliaque-côlon sigmoïde en Syndrome de Lynch : (HNPCC) formes familiales passant à 5 cm du pôle inf de la tumeur. héréditaires sans polypose (transmission Côlon gauche : hémicolectomie gauche autosomique dominante). Syndrome de Lynch I (3 Côlon transverse droit : hémicolectomie droite cas ou plus de CCR dans les antécédents familiaux ; Côlon transverse gauche : hémicolectomie gauche CCR touchant au moins 2 générations ; cas de CCR Hémicolectomie droite avec anastomose iléo- avant 50 ans) ; syndrome de Lynch II (association de transverse pour les cancers du cæcum, du côlon Kc extracoliques : endomètre, appareil urinaire, voies ascendant et du côlon transverse droit. biliaires, ovaires). Le rétablissement de la continuité est le plus souvent Colite inflammatoire : RCUH et formes coliques de effectué dans le même temps en cas de chirurgie la maladie de Crohn. programmée. –Anatomopathologie
    • http://www.MedeSpace.net Share what you know, learn what you don’t La polypectomie endoscopique est le traitement des La rectoscopie doit être complété de coloscopie. La adénocarcinomes intramuqueux si elle respecte les 3 coloscopie est l’examen de référence (elle doit être critères suivants : exérèse complète avec marge > complète). 1mm ; bonne différenciation ; absence d’embols Lavement baryté (lorsque la coloscopie n’est pas lymphatiques. complète). Une chimiothérapie adjuvante systémique par la 5 Traitement fluoro-uracile (5 FU) et acide folinique est envisagée Amputation abdomino-pelvienne : elle supprime après chirurgie à visée curative dans le stade C l’anus et le sphincter anal avec exérèse en bloc du Une chimiothérapie seule (5 FU et acide folinique) rectum et du mésorectum ; colostomie définitive ; elle est proposée en cas de cancers avancés. concerne les cancers du bas rectum avec une distance En cas de métastases hépatiques ou pulmonaires : les du pôle inférieur à la ligne pectinée < 2 cm (< 4 cm de métastases doivent être réséqués chaque fois qu’elles la marge anale). sont accessibles à la chirurgie Résection antérieure du rectum : avec conservation –Protocole se surveillance : du sphincter anal et anastomose colorectale ou colo- Clinique tous les 3 mois les 2 premières années, puis anale. Elle concerne les Kc du tiers moyen et inférieur tous les 6 mois pendant 3 ans ; dont le pôle inf est situé à plus de 2 cm du plan des Échographie abdominale tous les 3 à 6 mois pendant releveurs (au minimum à 4 cm de la marge anale). Une les 3 premières années ; colostomie de protection est parfois utile à la cicatrisation Radiographie thoracique annuelle pendant 5 ans de l’anastomose. Opération de Hartmann : résection colorectale sans Coloscopie à 3 ans ; puis tous les 5 ans. Si la   rétablissement de la continuité intestinale ; il est coloscopie a montrée 3 adénomes ou plus dont un réalisé une colostomie iliaque gauche, et le moignon plus de 1 cm ou ayant un contingent villeux, la rectal distal est fermé dans la cavité pelvienne. Elle coloscopie sera effectuée à un an. –PRÉVENTION s’applique au sujets âgés ; aux patients présentant La recherche d’un saignement occulte dans les selles d’emblée un syndrome occlusif ou une tumeur (dépistage de masse) perforée. PAF : rectosigmoïdoscopie annuelle à partir de la La radiothérapie : constitue un élément essentiel du puberté et jusqu’à 40 ans traitement local des cancers du bas et du moyen HNPCC : coloscopie totale tous les 2 ans dès l’âge de rectum. Doit être actuellement réalisée dans les 25 ans. Examen gynécologique annuel à partir de 30 tumeurs localement avancées (T3 ou T4) ans. E.CARCINOME HÉPATOCELLULAIRE FGOD/2 ans ; examen des voies urinaires Le CHC peut métastaser aux poumons ; aux  (échographie et UIV).  surrénales ; au péritoine et aux os Antécédents familiaux de CCR avant 60 ans → La cirrhose post-hépatite C se complique de CHC   coloscopie à partir de l’âge de 45 ans dans 20 à 40% des cas La cirrhose post-hépatite B se complique de CHC D.CANCER DU RÉCTUM dans 15 % des cas Les cancers du rectum représentent 35% des cancers La cirrhose alcoolique dans 10 à 20 % des cas colorectaux L’hémochromatose dans 10 à 20 % des cas L’extension ganglionnaire suit la vascularisation : les Le facteur V est souvent élevé se contrastant avec la branches de l’artère mésentérique inférieure pour la diminution du TP ; partie supérieure du rectum ; les branches de l’artère Il existe souvent un syndrome inflammatoire hypogastrique pour la partie moyenne et inférieur du Syndrome paranéoplasique : polyglobulie, rectum. hypoglycémie, hypercalcémie, hypercholestérolémie. Classification : T3 (graisse périrectale) ; T4 (organe Dosage de l’alphafoetoprotéine : un taux > 500 mg/ de voisinage) mL chez un cirrhotique permet de faire le Dc avec Les rectorragies est le signe révélateur le plus une spécificité de 100%. Mais un CHC sur 2 fréquent s’accompagne de d’un taux élevé d’AFP. Elle dépend Le TR permet de faire le diagnostic dans les formes de la taille de la tumeur. basses (< 10 cm)
    • http://www.MedeSpace.net Share what you know, learn what you don’t Echographie abdominale : nodule(s) le plus souvent Les adénomes seraient à l’origine de trois quarts des hypoéchogène et homogène. En cas de doute le cancers colorectaux scanner doit être réalisé (lésions hypodenses avec La plus part du temps asymptomatiques rehaussement post-injection). 75% des cancers colorectaux auraient pour origine La biopsie a pour inconvénient de disséminer le Kc. un adénome. 5 à 10% des adénomes dégénèrent (en 5 En cas de signes d’appel : scintigraphie osseuse ; à 10 ans) scanner cérébral. les adénomes villeux en nappe ont un taux de La chimio-embolisation est contre-indiquée en cas dégénérescence de 40% d’envahissement de la veine porte ou une branche la polypectomie endoscopique est le traitement principale de la VP (risque de nécrose hépatique habituel. Coloscopie de contrôle 1 an plus tard. massive) et si la bilirubine totale est > 50µmol/l. Autres tumeurs malignes du foie 3-Syndrome de Peutz-Jeghers Carcinome fibrolamellaire : 90% des cas avant 25 Polypose hamartomateuse à transmission ans ; AFP normal ; tumeur hypervascularisée de autosomique dominante, de pénétrance variable et composante graisseuse et d’évolution lente qui incomplète. Prédomine dans le grêle proximal. survient sur un foie normale. Lentiginose péri-orificielle (inconstante) ; Cholangiocarcinome : représente 10 % des Kc du invagination intestinale aiguë à répétition ; foie ; développée à partir des cellules épithéliales des hémorragie digestive aiguë voies biliaires intrahépatiques ; l’antigène carcino- Les hamartomes sont des lésions bénignes, mais des embryonnaire (ACE) est augmenté dans 70% des cas. foyers adénomateux peuvent être à l’origine d’un Angiosarcome : induit par des inhalations répétées cancer. de chlorure de vinyl ou du thorostrat. Métastases hépatiques : sont les plus fréquentes des 4-Syndrome de Gardner tumeurs du foie.  de l’ACE dans 80% des cas. Ou polypose adénomateuse familiale ou polypose rectocolique familiale Tumeurs bénignes Le nombre de polypes adénomateux rectocolique est du foie théoriquement > 100. Peuvent être responsable de Hémangiomes Transmise sur le mode autosomique dominant ; thrombopénie et de  fibrinopénie (syndrome de Kasabach- La dégénérescence des polypes est fatale mais plus Meritt) ; abstention thérapeutique. ou moins précoce (l’âge moyen d’apparition de cancer est de 40 ans). Traitement : arrêt des contraceptifs Adénome du Délétion sur le bras long du chromosome 5, oraux ; exérèse chirurgicale  foie systématique (risque de intéressant le gène APC dégénérescence et de rupture Le risque relatif de cancer duodénal, gastrique et hémorragique) (hétéroéchogène) surtout d’ampullome vatérien est plus élevé est plus Hyperplasie Tumeur polylobée ; isoéchogène ; élevé. nodulaire focale abstention thérapeutique. Lésions oculaires (hypertrophie de l’épithélium pigmentaire de la rétine) ; ostéomes mandibulaires ; F.POLYPOSE tumeurs épidermoïdes ; tumeurs desmoïdes 1-Polype rectocoliquenon néoplasique fibromateuses ; tumeurs du SNC (syndrome de Polypes hyperplasiques : augmentent de fréquence Turcot) ; tumeurs endocrines. avec l’âge et seraient pour certains, un marqueur de Après 15 ans, la rectoscopie et la coloscopie risque accru d’adénome et de cancer colorectaux. s’imposent. Polypes juvéniles : nature inflammatoire (plutôt Traitement : coloprotectomie totale avec anastomose qu’hamartomateuse) ; plus souvent uniques que oléo-anale. multiples, pédiculés, tendance à l’élimination spontanée. G.CANCER ANAL –Ledrainage lymphatique des tumeurs de la marge 2-Polypes adénomateux rectocoliques anale et du canal sous-pectiné se fait vers les chaînes inguinales ; puis iliaques externes. Celui des tumeurs
    • http://www.MedeSpace.net Share what you know, learn what you don’t sus-pectinées vers les chaînes pelviennes, puis les ganglions pararectaux, hémorroïdaires supérieurs, hypogastriques et iliaques internes. –Les métastases viscérales sont rares. –Cancer de la marge anale (zone cutanée s’étendant dans un rayon de 5 cm de la ligne ano-cutanée) ; cancer du canal anal (comprise entre la ligne ano- cutanée et la jonction ano-rectale). L’épithélium sous- pectiné est épidermoïde ; l’épithélium sus-pectiné glandulaire de type rectal. Carcinome épidermoïde du canal anal Précession dans 40% des cas de lésions peu ou pas malignes : maladie de Bowen, de Paget, condylomes acuminés. L’association chimiothérapie – radiothérapie externe est couplée à une irradiation prophylactique des 2 régions inguinales pour les cancers ayant franchis la jonction ano-rectale ou les Kc > 5 cm. La chirurgie reste nécessaire en cas d’ADP inguinales malignes ; en cas de tumeurs circonférentielles T4 envahissant les structures adjacentes. En cas de récidive locale ou régionale, d’échec primaire ou de complication secondaire de la curiethérapie. L’association radiothérapie-chimiothérapie complétée par la brachythérapie interstitielle donne 85% de guérison. La fonction sphinctérienne est conservée chez 80% des malades guéris. H.CANCER DU PANCRÉAS Adénocarcinome Facteurs de risque : tabagisme, pancréatite chronique, sexe masculin et race noire, Localisation céphalique dans 80% des cas. La palpation d’une grosse vésicule tendue est quasiment spécifique du diagnostic. On palpe aussi une hépatomégalie mousse de cholestase. L’ictère est tardif dans la localisation tumorale corporéo-caudale (lié à la compression des VBP par ADP ou métastase hépatique). Marqueurs tumoraux : le CA19-9 est  chez 80% des patients (cholestase → faux positif). Seulement 15% des tumeurs pancréatiques peuvent faire l’objet d’une résection chirurgicale Traitement curatif : duodéno-pancrétectomie céphalique en cas de Kc céphalique. → Survie : 5% à 5ans.