Your SlideShare is downloading. ×

Gastro Oncologie

2,431

Published on

Résumés de cours pour la préparation du concours de résidanat.

Résumés de cours pour la préparation du concours de résidanat.

Published in: Health & Medicine
0 Comments
1 Like
Statistics
Notes
  • Be the first to comment

No Downloads
Views
Total Views
2,431
On Slideshare
0
From Embeds
0
Number of Embeds
0
Actions
Shares
0
Downloads
0
Comments
0
Likes
1
Embeds 0
No embeds

Report content
Flagged as inappropriate Flag as inappropriate
Flag as inappropriate

Select your reason for flagging this presentation as inappropriate.

Cancel
No notes for slide

Transcript

  • 1. http://www.MedeSpace.net Share what you know, learn what you don't A.A. CANCER DE L’ESTOMAC Conditions précancéreuses  Gastrite chronique atrophique ; ulcère gastrique ; moignon de gastrectomie ; maladie de Ménétrier ; polypes adénomateux gastriques.  L’Helicobacter pylori favorise le cancer gastrique par la gastrite chronique qu’il induit. Il est retrouvé dans 84% des Kc gastriques.  Une alimentation riche en viandes, poissons, féculents, favorise la survenue de Kc gastrique ; de même que les aliments grillés ou fumés.  Les nitrites favorisent probablement la survenue du Kc de l’estomac.  Dans les lymphomes de bas grade, l’éradication Helicobacter pylori peut faire régresser le processus tumoral. Anatomie pathologie  50% dans l’antre.  La linite est une forme particulière d’adénocarcinome avec infiltration massive et circonférentielle de la paroi par une sclérose inflammatoire contenant des cellules en bague à chaton. Le pronostic est mauvais (extension lymphatique et métastatique rapide).  Il s’agit le plus souvent d’un adénocarcinome  L’examen d’au moins 15 ganglions est nécessaire à l’évaluation correcte de l’extension ganglionnaire (N3 > 15 ADP). Syndrome paranéoplasique  Thrombophlébite migratrice ; acanthosis negricans ; neuromyopathie ; dermatomyosite. Bilan d’extension  Bilan hépatique ; dosage de l’ACE ; du CA 19-9 ; échographie hépatique ; radio du thorax. Scanner abdominal (si tumeur volumineuse)  En cas de linite, le TOGD → aspect figé et rétréci de l’estomac. Traitement  Gastrectomie des 2/3 (réalisées pour les tumeurs antrales)  Gastrectomie totale + exérèse de D1 et curage ganglionnaire (tumeurs médiogastriques).  Œsogastrectomie polaire supérieur ou totale (tumeur du cardia).  Des procédés palliatifs non chirurgicaux peuvent être utilisés dans le cancer du cardia  Une association chimio-radiothérapie est réalisée dans les cancers T3 et/ou N+M0 La survie globale à 5 ans après exérèse curative est de 35 à 40% ; une intervention curative est pratiquée chaque foie que la tumeur semble extirpable en dehors de métastase. B.B. CANCER DE L’ŒSOPHAGE  Les carcinomes épidermoïdes représentent plus de 90% de cancers oesophagiens. Ils siègent dans la majorité des cas au niveau des tiers moyens et inférieur de l’œsophage.  Il s’agit le plus souvent d’une forme infiltrante  Les adénocarcinomes (5 à 10%) se développent pour moitié sur endobrachyœsophage. Leur localisation préférentielle est le tiers inférieur de l’œsophage.  Extension en profondeur et en hauteur.  L’alcool et le tabac sont des facteurs étiologiques majeurs du cancer de l’œsophage. Les effets de ces deux facteurs sont synergiques. L’opium.  Facteurs alimentaires : boissons chaudes ; carence en vitamines A-E-C ; carence en protéines animales ; régime pauvre en fruits et en légumes ; taux excessif de nitrates dans l’alimentation.  Rôle des papillomavirus (HPV).  Pathologies favorisantes : achalasie ; lésions caustiques oesophagienne ; diverticules œsophagiens ; dysphgie sidéropénique (syndrome de Plummer-Vinson ou de Kelly-Paterson).
  • 2. http://www.MedeSpace.net Share what you know, learn what you don't  La panendoscopie ORL complète systématique (cancer ORL dans 5 à 13% des cas).  Le tiers supérieur s’étend de la bouche œsophagienne à la crosse de l’aorte ; le tiers moyen de la crosse à la bifurcation trachéale ; le tiers inférieur de la bifurcation trachéale au cardia.  Complications : hémorragies (occultes) ; fistule œso- trachéale (toux ou dyspnée aiguë à chaque ingestion alimentaire).  Colorants : bleu de toluidine, lugol → fibroscopie (cancers superficiels)  Le cancer ORL ne contre-indique pas l’exérèse œsophagienne ;  Les indications du traitement curatif sont : pas de métastase ni ADP ; Tr extirpable (pas d’extension trachéobronchique) ; état général acceptable ; pas de cirrhose.  Chirurgie curative : œsophagectomie subtotale + médiatinoscopie postérieure + curage coronaire stomachique + œsophagoplastie + pyloroplastie (ou coloplastie ou une anse jéjunale en Y). Ses meilleures indications sont les cancers du tiers inférieur.  Les cancers de l’œsophage cervical et les Kc de l’œsophage associés à un cancer ORL peuvent justifier d’une pharyngolaryngectomie avec œsophagectomie totale.  Traitement adjuvant : l’association radio-chimiothérapie semble augmenter la résécabilité ; voie la survie des Kc de l’œsophage ; C.C. CANCER DU CÔLON  Facteurs diététiques et métaboliques : un régime riche en protéines animales et en graisses saturées pourraient favoriser la survenue du cancer colorectal. L’aspirine et les AINS semblent exercer un effet protecteur. –– Etats précancéreux  60 à 80% des CCR résultent de la transformation d’une tumeur épithéliale bénigne, le polyadénome. Les adénomes sont des tumeurs bénignes à potentiel malin (10 à 15% des adénomes sporadiques dégénèrent). Le risque de dégénérescence de polypes dépend, de leur type histologique (villeux > tubuleux) ; et du degrés de dysplasie ; de leur tailles (adénomes volumineux). Le délai pour qu’un polype dégénèrent est d’au moins 5 ans. Gène APC  Polyadénomatose familiales : 1% des CCR ; transmission autosomique dominante ; évolue inéluctablement vers le Kc (constante au-delà de 30 ans). Une surveillance endoscopique régulière annuelle dés la puberté. Le traitement peut consister en une colectomie préventive. Gène APC  Syndrome de Lynch : (HNPCC) formes familiales héréditaires sans polypose (transmission autosomique dominante). Syndrome de Lynch I (3 cas ou plus de CCR dans les antécédents familiaux ; CCR touchant au moins 2 générations ; cas de CCR avant 50 ans) ; syndrome de Lynch II (association de Kc extracoliques : endomètre, appareil urinaire, voies biliaires, ovaires).  Colite inflammatoire : RCUH et formes coliques de la maladie de Crohn. –– Anatomopathologie  L’immense majorité des CCR sont des adénocarcinomes lieberkuhnien (80%).  75% siègent dans le rectum ou le sigmoïde  Il s’agit le plus souvent d’une forme ulcéro-infiltrante –– Classification histopronostique (classification de Dukes) TNM Tumeurs primitives ADP régionales  T1 : tumeur envahissant la sous-muqueuse  T2 : tumeur envahissant la musculeuse  T3 : tumeur envahissant la sous-séreuse  T4 : organes de voisinage ou la séreuse.  N1 : 1 à 3 ADP  N2 : 4 ou plus ADP
  • 3. http://www.MedeSpace.net Share what you know, learn what you don't Stade I Stade II Stade III Stade IV T1-T2 N0 T3-T4 N0 N1-N2 M1 Dukes Astler Cooler A A Muqueuse ; sous muqueuse B B1 ; B2 Musculeuse (B1) ; séreuse (B2) C C1 C2 –– GG proximaux ou organes adjacents –– Ganglions distaux D D Métastases  La coloscopie est l’examen de référence  L’ACE est le principal marqueur des CCR. Il est cependant peu sensible et peu spécifique ; son élévation après une résection chirurgicale signe la récidive et il apparaît 4 mois avant les signes cliniques. –– Traitement  Cancer du sigmoïde : exérèse du mésocôlon ; section du côlon à la jonction côlon iliaque-côlon sigmoïde en passant à 5 cm du pôle inf de la tumeur.  Côlon gauche : hémicolectomie gauche  Côlon transverse droit : hémicolectomie droite  Côlon transverse gauche : hémicolectomie gauche  Hémicolectomie droite avec anastomose iléo-transverse pour les cancers du cæcum, du côlon ascendant et du côlon transverse droit.  Le rétablissement de la continuité est le plus souvent effectué dans le même temps en cas de chirurgie programmée.  La polypectomie endoscopique est le traitement des adénocarcinomes intramuqueux si elle respecte les 3 critères suivants : exérèse complète avec marge > 1mm ; bonne différenciation ; absence d’embols lymphatiques.  Une chimiothérapie adjuvante systémique par la 5 fluoro-uracile (5 FU) et acide folinique est envisagée après chirurgie à visée curative dans le stade C  Une chimiothérapie seule (5 FU et acide folinique) est proposée en cas de cancers avancés.  En cas de métastases hépatiques ou pulmonaires : les métastases doivent être réséqués chaque fois qu’elles sont accessibles à la chirurgie –– Protocole se surveillance :  Clinique tous les 3 mois les 2 premières années, puis tous les 6 mois pendant 3 ans ;  Échographie abdominale tous les 3 à 6 mois pendant les 3 premières années ;  Radiographie thoracique annuelle pendant 5 ans  Coloscopie à 3 ans ; puis tous les 5 ans. Si la coloscopie a montrée 3 adénomes ou plus dont un plus de 1 cm ou ayant un contingent villeux, la coloscopie sera effectuée à un an. –– PRÉVENTION  La recherche d’un saignement occulte dans les selles (dépistage de masse)  PAF : rectosigmoïdoscopie annuelle à partir de la puberté et jusqu’à 40 ans  HNPCC : coloscopie totale tous les 2 ans dès l’âge de 25 ans. Examen gynécologique annuel à partir de 30 ans.  FGOD/2 ans ; examen des voies urinaires (échographie et UIV).  Antécédents familiaux de CCR avant 60 ans → coloscopie à partir de l’âge de 45 ans D.D. CANCER DU RÉCTUM  Les cancers du rectum représentent 35% des cancers colorectaux  L’extension ganglionnaire suit la vascularisation : les branches de l’artère mésentérique inférieure pour la partie supérieure du rectum ; les branches de l’artère hypogastrique pour la partie moyenne et inférieur du rectum.  Classification : T3 (graisse périrectale) ; T4 (organe de voisinage)  Les rectorragies est le signe révélateur le plus fréquent  Le TR permet de faire le diagnostic dans les formes basses (< 10 cm)
  • 4. http://www.MedeSpace.net Share what you know, learn what you don't  La rectoscopie doit être complété de coloscopie. La coloscopie est l’examen de référence (elle doit être complète).  Lavement baryté (lorsque la coloscopie n’est pas complète). Traitement  Amputation abdomino-pelvienne : elle supprime l’anus et le sphincter anal avec exérèse en bloc du rectum et du mésorectum ; colostomie définitive ; elle concerne les cancers du bas rectum avec une distance du pôle inférieur à la ligne pectinée < 2 cm (< 4 cm de la marge anale).  Résection antérieure du rectum : avec conservation du sphincter anal et anastomose colorectale ou colo-anale. Elle concerne les Kc du tiers moyen et inférieur dont le pôle inf est situé à plus de 2 cm du plan des releveurs (au minimum à 4 cm de la marge anale). Une colostomie de protection est parfois utile à la cicatrisation de l’anastomose.  Opération de Hartmann : résection colorectale sans rétablissement de la continuité intestinale ; il est réalisé une colostomie iliaque gauche, et le moignon rectal distal est fermé dans la cavité pelvienne. Elle s’applique au sujets âgés ; aux patients présentant d’emblée un syndrome occlusif ou une tumeur perforée.  La radiothérapie : constitue un élément essentiel du traitement local des cancers du bas et du moyen rectum. Doit être actuellement réalisée dans les tumeurs localement avancées (T3 ou T4) E.E. CARCINOME HÉPATOCELLULAIRE  Le CHC peut métastaser aux poumons ; aux surrénales ; au péritoine et aux os  La cirrhose post-hépatite C se complique de CHC dans 20 à 40% des cas  La cirrhose post-hépatite B se complique de CHC dans 15 % des cas  La cirrhose alcoolique dans 10 à 20 % des cas  L’hémochromatose dans 10 à 20 % des cas  Le facteur V est souvent élevé se contrastant avec la diminution du TP ;  Il existe souvent un syndrome inflammatoire  Syndrome paranéoplasique : polyglobulie, hypoglycémie, hypercalcémie, hypercholestérolémie.  Dosage de l’alphafoetoprotéine : un taux > 500 mg/mL chez un cirrhotique permet de faire le Dc avec une spécificité de 100%. Mais un CHC sur 2 s’accompagne de d’un taux élevé d’AFP. Elle dépend de la taille de la tumeur.  Echographie abdominale : nodule(s) le plus souvent hypoéchogène et homogène. En cas de doute le scanner doit être réalisé (lésions hypodenses avec rehaussement post-injection).  La biopsie a pour inconvénient de disséminer le Kc.  En cas de signes d’appel : scintigraphie osseuse ; scanner cérébral.  La chimio-embolisation est contre-indiquée en cas d’envahissement de la veine porte ou une branche principale de la VP (risque de nécrose hépatique massive) et si la bilirubine totale est > 50µmol/l. Autres tumeurs malignes du foie  Carcinome fibrolamellaire : 90% des cas avant 25 ans ; AFP normal ; tumeur hypervascularisée de composante graisseuse et d’évolution lente qui survient sur un foie normale.  Cholangiocarcinome : représente 10 % des Kc du foie ; développée à partir des cellules épithéliales des voies biliaires intrahépatiques ; l’antigène carcino- embryonnaire (ACE) est augmenté dans 70% des cas.  Angiosarcome : induit par des inhalations répétées de chlorure de vinyl ou du thorostrat.  Métastases hépatiques : sont les plus fréquentes des tumeurs du foie.  de l’ACE dans 80% des cas. Tumeurs bénignes du foie Hémangiomes Peuvent être responsable de thrombopénie et de fibrinopénie (syndrome de Kasabach-
  • 5. http://www.MedeSpace.net Share what you know, learn what you don't Meritt) ; abstention thérapeutique. Adénome du foie Traitement : arrêt des contraceptifs oraux ; exérèse chirurgicale systématique (risque de dégénérescence et de rupture hémorragique) (hétéroéchogène) Hyperplasie nodulaire focale Tumeur polylobée ; isoéchogène ; abstention thérapeutique. F.F. POLYPOSE 1-1- Polype rectocolique non néoplasique  Polypes hyperplasiques : augmentent de fréquence avec l’âge et seraient pour certains, un marqueur de risque accru d’adénome et de cancer colorectaux.  Polypes juvéniles : nature inflammatoire (plutôt qu’hamartomateuse) ; plus souvent uniques que multiples, pédiculés, tendance à l’élimination spontanée. 2-2- Polypes adénomateux rectocoliques  Les adénomes seraient à l’origine de trois quarts des cancers colorectaux  La plus part du temps asymptomatiques  75% des cancers colorectaux auraient pour origine un adénome. 5 à 10% des adénomes dégénèrent (en 5 à 10 ans)  les adénomes villeux en nappe ont un taux de dégénérescence de 40%  la polypectomie endoscopique est le traitement habituel. Coloscopie de contrôle 1 an plus tard. 3-3- Syndrome de Peutz-Jeghers  Polypose hamartomateuse à transmission autosomique dominante, de pénétrance variable et incomplète. Prédomine dans le grêle proximal.  Lentiginose péri-orificielle (inconstante) ; invagination intestinale aiguë à répétition ; hémorragie digestive aiguë  Les hamartomes sont des lésions bénignes, mais des foyers adénomateux peuvent être à l’origine d’un cancer. 4-4- Syndrome de Gardner  Ou polypose adénomateuse familiale ou polypose rectocolique familiale  Le nombre de polypes adénomateux rectocolique est théoriquement > 100.  Transmise sur le mode autosomique dominant ;  La dégénérescence des polypes est fatale mais plus ou moins précoce (l’âge moyen d’apparition de cancer est de 40 ans).  Délétion sur le bras long du chromosome 5, intéressant le gène APC  Le risque relatif de cancer duodénal, gastrique et surtout d’ampullome vatérien est plus élevé est plus élevé.  Lésions oculaires (hypertrophie de l’épithélium pigmentaire de la rétine) ; ostéomes mandibulaires ; tumeurs épidermoïdes ; tumeurs desmoïdes fibromateuses ; tumeurs du SNC (syndrome de Turcot) ; tumeurs endocrines.  Après 15 ans, la rectoscopie et la coloscopie s’imposent.  Traitement : coloprotectomie totale avec anastomose oléo-anale. G.G. CANCER ANAL –– Le drainage lymphatique des tumeurs de la marge anale et du canal sous-pectiné se fait vers les chaînes inguinales ; puis iliaques externes. Celui des tumeurs sus- pectinées vers les chaînes pelviennes, puis les ganglions pararectaux, hémorroïdaires supérieurs, hypogastriques et iliaques internes. –– Les métastases viscérales sont rares. –– Cancer de la marge anale (zone cutanée s’étendant dans un rayon de 5 cm de la ligne ano-cutanée) ; cancer du canal anal (comprise entre la ligne ano-cutanée et la jonction ano-rectale). L’épithélium sous-pectiné est épidermoïde ; l’épithélium sus-pectiné glandulaire de type rectal. Carcinome épidermoïde du canal anal
  • 6. http://www.MedeSpace.net Share what you know, learn what you don't  Précession dans 40% des cas de lésions peu ou pas malignes : maladie de Bowen, de Paget, condylomes acuminés.  L’association chimiothérapie – radiothérapie externe est couplée à une irradiation prophylactique des 2 régions inguinales pour les cancers ayant franchis la jonction ano-rectale ou les Kc > 5 cm.  La chirurgie reste nécessaire en cas d’ADP inguinales malignes ; en cas de tumeurs circonférentielles T4 envahissant les structures adjacentes. En cas de récidive locale ou régionale, d’échec primaire ou de complication secondaire de la curiethérapie.  L’association radiothérapie-chimiothérapie complétée par la brachythérapie interstitielle donne 85% de guérison. La fonction sphinctérienne est conservée chez 80% des malades guéris. H.H. CANCER DU PANCRÉAS  Adénocarcinome  Facteurs de risque : tabagisme, pancréatite chronique, sexe masculin et race noire,  Localisation céphalique dans 80% des cas.  La palpation d’une grosse vésicule tendue est quasiment spécifique du diagnostic. On palpe aussi une hépatomégalie mousse de cholestase.  L’ictère est tardif dans la localisation tumorale corporéo- caudale (lié à la compression des VBP par ADP ou métastase hépatique).  Marqueurs tumoraux : le CA19-9 est  chez 80% des patients (cholestase → faux positif).  Seulement 15% des tumeurs pancréatiques peuvent faire l’objet d’une résection chirurgicale  Traitement curatif : duodéno-pancrétectomie céphalique en cas de Kc céphalique. → Survie : 5% à 5ans.
  • 7. http://www.MedeSpace.net Share what you know, learn what you don't  Précession dans 40% des cas de lésions peu ou pas malignes : maladie de Bowen, de Paget, condylomes acuminés.  L’association chimiothérapie – radiothérapie externe est couplée à une irradiation prophylactique des 2 régions inguinales pour les cancers ayant franchis la jonction ano-rectale ou les Kc > 5 cm.  La chirurgie reste nécessaire en cas d’ADP inguinales malignes ; en cas de tumeurs circonférentielles T4 envahissant les structures adjacentes. En cas de récidive locale ou régionale, d’échec primaire ou de complication secondaire de la curiethérapie.  L’association radiothérapie-chimiothérapie complétée par la brachythérapie interstitielle donne 85% de guérison. La fonction sphinctérienne est conservée chez 80% des malades guéris. H.H. CANCER DU PANCRÉAS  Adénocarcinome  Facteurs de risque : tabagisme, pancréatite chronique, sexe masculin et race noire,  Localisation céphalique dans 80% des cas.  La palpation d’une grosse vésicule tendue est quasiment spécifique du diagnostic. On palpe aussi une hépatomégalie mousse de cholestase.  L’ictère est tardif dans la localisation tumorale corporéo- caudale (lié à la compression des VBP par ADP ou métastase hépatique).  Marqueurs tumoraux : le CA19-9 est  chez 80% des patients (cholestase → faux positif).  Seulement 15% des tumeurs pancréatiques peuvent faire l’objet d’une résection chirurgicale  Traitement curatif : duodéno-pancrétectomie céphalique en cas de Kc céphalique. → Survie : 5% à 5ans.

×