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Gastro Oncologie

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Résumés de cours pour la préparation du concours de résidanat.

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Gastro Oncologie Gastro Oncologie Document Transcript

  • http://www.MedeSpace.net Share what you know, learn what you don't A.CANCER DE L’ESTOMAC A. d’au moins 15 ganglions est nécessaire à L’examen Conditions précancéreuses l’évaluation correcte de l’extension ganglionnaire (N3 > chronique atrophique ; ulcère gastrique ; Gastrite 15 ADP). moignon de gastrectomie ; maladie de Ménétrier ; polypes Syndrome paranéoplasique adénomateux gastriques. migratrice ; acanthosis negricans ; Thrombophlébite pylori favorise le cancer gastrique par la neuromyopathie ; dermatomyosite. L’Helicobacter gastrite chronique qu’il induit. Il est retrouvé dans 84% Bilan d’extension hépatique ; dosage de l’ACE ; du CA 19-9 ; des Kc gastriques. Bilan échographie hépatique ; radio du thorax. Scanner alimentation riche en viandes, poissons, féculents, Une abdominal (si tumeur volumineuse) favorise la survenue de Kc gastrique ; de même que les cas de linite, le TOGD → aspect figé et rétréci de aliments grillés ou fumés. En l’estomac. nitrites favorisent probablement la survenue du Kc Les Traitement de l’estomac. des 2/3 (réalisées pour les tumeurs Gastrectomie les lymphomes de bas grade, l’éradication Dans antrales) Helicobacter pylori peut faire régresser le processus totale + exérèse de D1 et curage Gastrectomie tumoral. ganglionnaire (tumeurs médiogastriques). Anatomie pathologie polaire supérieur ou totale (tumeur du dans l’antre. Œsogastrectomie 50% cardia). linite est une forme particulière d’adénocarcinome La procédés palliatifs non chirurgicaux peuvent être avec infiltration massive et circonférentielle de la paroi Des utilisés dans le cancer du cardia par une sclérose inflammatoire contenant des cellules en association chimio-radiothérapie est réalisée dans bague à chaton. Le pronostic est mauvais (extension Une les cancers T3 et/ou N+M0 lymphatique et métastatique rapide). La survie globale à 5 ans après exérèse curative est de 35 s’agit le plus souvent d’un adénocarcinome Il à 40% ; une intervention curative est pratiquée chaque
  • http://www.MedeSpace.net Share what you know, learn what you don't foie que la tumeur semble extirpable en dehors de tiers supérieur s’étend de la bouche œsophagienne à la Le métastase. crosse de l’aorte ; le tiers moyen de la crosse à la bifurcation trachéale ; le tiers inférieur de la bifurcation B.CANCER DE L’ŒSOPHAGE B. trachéale au cardia. carcinomes épidermoïdes représentent plus de 90% de : hémorragies (occultes) ; fistule œso- Les Complications cancers oesophagiens. Ils siègent dans la majorité des cas trachéale (toux ou dyspnée aiguë à chaque ingestion au niveau des tiers moyens et inférieur de l’œsophage. alimentaire). s’agit le plus souvent d’une forme infiltrante : bleu de toluidine, lugol → fibroscopie (cancers Il Colorants adénocarcinomes (5 à 10%) se développent pour superficiels) Les moitié sur endobrachyœsophage. Leur localisation cancer ORL ne contre-indique pas l’exérèse Le préférentielle est le tiers inférieur de l’œsophage. œsophagienne ; en profondeur et en hauteur. indications du traitement curatif sont : pas de Extension Les et le tabac sont des facteurs étiologiques majeurs métastase ni ADP ; Tr extirpable (pas d’extension L’alcool du cancer de l’œsophage. Les effets de ces deux facteurs trachéobronchique) ; état général acceptable ; pas de sont synergiques. L’opium. cirrhose. alimentaires : boissons chaudes ; carence en curative : œsophagectomie subtotale + Facteurs Chirurgie vitamines A-E-C ; carence en protéines animales ; régime médiatinoscopie postérieure + curage coronaire pauvre en fruits et en légumes ; taux excessif de nitrates stomachique + œsophagoplastie + pyloroplastie (ou dans l’alimentation. coloplastie ou une anse jéjunale en Y). Ses meilleures des papillomavirus (HPV). indications sont les cancers du tiers inférieur. Rôle favorisantes : achalasie ; lésions caustiques cancers de l’œsophage cervical et les Kc de l’œsophage Pathologies Les oesophagienne ; diverticules œsophagiens ; dysphgie associés à un cancer ORL peuvent justifier d’une sidéropénique (syndrome de Plummer-Vinson ou de pharyngolaryngectomie avec œsophagectomie totale. Kelly-Paterson). adjuvant : l’association radio-chimiothérapie Traitement panendoscopie ORL complète systématique (cancer semble augmenter la résécabilité ; voie la survie des Kc de La ORL dans 5 à 13% des cas). l’œsophage ;
  • http://www.MedeSpace.net Share what you know, learn what you don't Lynch II (association de Kc extracoliques : endomètre, C.CANCER DU CÔLON C. appareil urinaire, voies biliaires, ovaires). diététiques et métaboliques : un régime riche en inflammatoire : RCUH et formes coliques de la Facteurs Colite protéines animales et en graisses saturées pourraient maladie de Crohn. favoriser la survenue du cancer colorectal. L’aspirine et –Anatomopathologie les AINS semblent exercer un effet protecteur. majorité des CCR sont des adénocarcinomes L’immense –Etats précancéreux lieberkuhnien (80%). à 80% des CCR résultent de la transformation d’une 60 siègent dans le rectum ou le sigmoïde 75% tumeur épithéliale bénigne, le polyadénome. Les adénomes s’agit le plus souvent d’une forme ulcéro-infiltrante Il sont des tumeurs bénignes à potentiel malin (10 à 15% des histopronostique (classification –Classification adénomes sporadiques dégénèrent). Le risque de de Dukes) dégénérescence de polypes dépend, de leur type histologique (villeux > tubuleux) ; et du degrés de TNM Tumeurs primitives ADP régionales dysplasie ; de leur tailles (adénomes volumineux). Le délai pour qu’un polype dégénèrent est d’au moins 5 ans. Gène T1 : tumeur envahissant la sous- N1 : 1 à 3 ADP   APC muqueuse N2 : 4 ou plus ADP  familiales : 1% des CCR ; transmission Polyadénomatose T2 : tumeur envahissant la  autosomique dominante ; évolue inéluctablement vers le musculeuse Kc (constante au-delà de 30 ans). Une surveillance T3 : tumeur envahissant la  endoscopique régulière annuelle dés la puberté. Le sous-séreuse traitement peut consister en une colectomie préventive. T4 : organes de voisinage ou la Gène APC  séreuse. de Lynch : (HNPCC) formes familiales Syndrome héréditaires sans polypose (transmission autosomique Stade I Stade II Stade III Stade IV dominante). Syndrome de Lynch I (3 cas ou plus de CCR T1-T2 N0 T3-T4 N1-N2 M1 dans les antécédents familiaux ; CCR touchant au moins N0 2 générations ; cas de CCR avant 50 ans) ; syndrome de
  • http://www.MedeSpace.net Share what you know, learn what you don't Dukes Astler polypectomie endoscopique est le traitement des La Cooler adénocarcinomes intramuqueux si elle respecte les 3 A A Muqueuse ; sous muqueuse B B1 ; B2 Musculeuse (B1) ; séreuse critères suivants : exérèse complète avec marge > 1mm ; (B2) bonne différenciation ; absence d’embols lymphatiques. C C1 –GG proximaux ou organes chimiothérapie adjuvante systémique par la 5 D Une C2 adjacents fluoro-uracile (5 FU) et acide folinique est envisagée –Ganglions distaux après chirurgie à visée curative dans le stade C D Métastases chimiothérapie seule (5 FU et acide folinique) est Une coloscopie est l’examen de référence proposée en cas de cancers avancés. La est le principal marqueur des CCR. Il est cas de métastases hépatiques ou pulmonaires : les L’ACE En cependant peu sensible et peu spécifique ; son élévation métastases doivent être réséqués chaque fois qu’elles sont après une résection chirurgicale signe la récidive et il accessibles à la chirurgie apparaît 4 mois avant les signes cliniques. se surveillance : –Protocole –Traitement tous les 3 mois les 2 premières années, puis tous Clinique du sigmoïde : exérèse du mésocôlon ; section du les 6 mois pendant 3 ans ; Cancer côlon à la jonction côlon iliaque-côlon sigmoïde en abdominale tous les 3 à 6 mois pendant les Échographie passant à 5 cm du pôle inf de la tumeur. 3 premières années ; gauche : hémicolectomie gauche thoracique annuelle pendant 5 ans Côlon Radiographie transverse droit : hémicolectomie droite à 3 ans ; puis tous les 5 ans. Si la coloscopie a Côlon Coloscopie transverse gauche : hémicolectomie gauche montrée 3 adénomes ou plus dont un plus de 1 cm ou Côlon droite avec anastomose iléo-transverse ayant un contingent villeux, la coloscopie sera effectuée à Hémicolectomie pour les cancers du cæcum, du côlon ascendant et du un an. côlon transverse droit. –PRÉVENTION rétablissement de la continuité est le plus souvent recherche d’un saignement occulte dans les selles Le La effectué dans le même temps en cas de chirurgie (dépistage de masse) programmée. : rectosigmoïdoscopie annuelle à partir de la PAF puberté et jusqu’à 40 ans
  • http://www.MedeSpace.net Share what you know, learn what you don't : coloscopie totale tous les 2 ans dès l’âge de 25 abdomino-pelvienne : elle supprime l’anus et HNPCC Amputation ans. Examen gynécologique annuel à partir de 30 ans. le sphincter anal avec exérèse en bloc du rectum et du ans ; examen des voies urinaires (échographie mésorectum ; colostomie définitive ; elle concerne les FGOD/2 et UIV). cancers du bas rectum avec une distance du pôle inférieur familiaux de CCR avant 60 ans → à la ligne pectinée < 2 cm (< 4 cm de la marge anale). Antécédents coloscopie à partir de l’âge de 45 ans antérieure du rectum : avec conservation du Résection sphincter anal et anastomose colorectale ou colo-anale. D.CANCER DU RÉCTUM D. Elle concerne les Kc du tiers moyen et inférieur dont le pôle inf est situé à plus de 2 cm du plan des releveurs (au cancers du rectum représentent 35% des cancers Les minimum à 4 cm de la marge anale). Une colostomie de colorectaux protection est parfois utile à la cicatrisation de ganglionnaire suit la vascularisation : les l’anastomose. L’extension de Hartmann : résection colorectale sans branches de l’artère mésentérique inférieure pour la Opération rétablissement de la continuité intestinale ; il est réalisé partie supérieure du rectum ; les branches de l’artère une colostomie iliaque gauche, et le moignon rectal distal hypogastrique pour la partie moyenne et inférieur du est fermé dans la cavité pelvienne. Elle s’applique au rectum. sujets âgés ; aux patients présentant d’emblée un : T3 (graisse périrectale) ; T4 (organe de Classification syndrome occlusif ou une tumeur perforée. voisinage) radiothérapie : constitue un élément essentiel du rectorragies est le signe révélateur le plus fréquent La Les traitement local des cancers du bas et du moyen rectum. TR permet de faire le diagnostic dans les formes Le Doit être actuellement réalisée dans les tumeurs basses (< 10 cm) localement avancées (T3 ou T4) rectoscopie doit être complété de coloscopie. La La coloscopie est l’examen de référence (elle doit être E.CARCINOME HÉPATOCELLULAIRE E. complète). CHC peut métastaser aux poumons ; aux surrénales ; baryté (lorsque la coloscopie n’est pas Le Lavement au péritoine et aux os complète). cirrhose post-hépatite C se complique de CHC dans Traitement La 20 à 40% des cas
  • http://www.MedeSpace.net Share what you know, learn what you don't cirrhose post-hépatite B se complique de CHC dans fibrolamellaire : 90% des cas avant 25 ans ; La Carcinome 15 % des cas AFP normal ; tumeur hypervascularisée de composante cirrhose alcoolique dans 10 à 20 % des cas graisseuse et d’évolution lente qui survient sur un foie La dans 10 à 20 % des cas normale. L’hémochromatose facteur V est souvent élevé se contrastant avec la : représente 10 % des Kc du foie ; Le Cholangiocarcinome diminution du TP ; développée à partir des cellules épithéliales des voies existe souvent un syndrome inflammatoire biliaires intrahépatiques ; l’antigène carcino- Il paranéoplasique : polyglobulie, hypoglycémie, embryonnaire (ACE) est augmenté dans 70% des cas. Syndrome hypercalcémie, hypercholestérolémie. : induit par des inhalations répétées de Angiosarcome de l’alphafoetoprotéine : un taux > 500 mg/mL chlorure de vinyl ou du thorostrat. Dosage chez un cirrhotique permet de faire le Dc avec une hépatiques : sont les plus fréquentes des Métastases tumeurs du foie.  de l’ACE dans 80% des cas. spécificité de 100%. Mais un CHC sur 2 s’accompagne de d’un taux élevé d’AFP. Elle dépend de la taille de la Tumeurs bénignes tumeur. du foie abdominale : nodule(s) le plus souvent Peuvent être responsable de Echographie Hémangiomes hypoéchogène et homogène. En cas de doute le scanner thrombopénie et de doit être réalisé (lésions hypodenses avec rehaussement fibrinopénie (syndrome de Kasabach- post-injection). Meritt) ; abstention thérapeutique. biopsie a pour inconvénient de disséminer le Kc. Traitement : arrêt des contraceptifs La Adénome du foie cas de signes d’appel : scintigraphie osseuse ; scanner oraux ; exérèse chirurgicale En cérébral. systématique (risque de dégénérescence chimio-embolisation est contre-indiquée en cas et de rupture hémorragique) La d’envahissement de la veine porte ou une branche (hétéroéchogène) Hyperplasie Tumeur polylobée ; isoéchogène ; principale de la VP (risque de nécrose hépatique massive) nodulaire focale abstention thérapeutique. et si la bilirubine totale est > 50µmol/l. Autres tumeurs malignes du foie F.POLYPOSE F.
  • http://www.MedeSpace.net Share what you know, learn what you don't 1-Polype rectocolique non néoplasique 1- hamartomes sont des lésions bénignes, mais des Les hyperplasiques : augmentent de fréquence avec foyers adénomateux peuvent être à l’origine d’un cancer. Polypes l’âge et seraient pour certains, un marqueur de risque accru d’adénome et de cancer colorectaux. 4-Syndrome de Gardner 4- juvéniles : nature inflammatoire (plutôt polypose adénomateuse familiale ou polypose Polypes Ou qu’hamartomateuse) ; plus souvent uniques que multiples, rectocolique familiale pédiculés, tendance à l’élimination spontanée. nombre de polypes adénomateux rectocolique est Le théoriquement > 100. 2-Polypes adénomateux rectocoliques 2- sur le mode autosomique dominant ; Transmise adénomes seraient à l’origine de trois quarts des dégénérescence des polypes est fatale mais plus ou Les La cancers colorectaux moins précoce (l’âge moyen d’apparition de cancer est de plus part du temps asymptomatiques 40 ans). La des cancers colorectaux auraient pour origine un sur le bras long du chromosome 5, intéressant le 75% Délétion adénome. 5 à 10% des adénomes dégénèrent (en 5 à 10 gène APC ans) risque relatif de cancer duodénal, gastrique et surtout Le adénomes villeux en nappe ont un taux de d’ampullome vatérien est plus élevé est plus élevé. les dégénérescence de 40% oculaires (hypertrophie de l’épithélium Lésions polypectomie endoscopique est le traitement habituel. pigmentaire de la rétine) ; ostéomes mandibulaires ; la Coloscopie de contrôle 1 an plus tard. tumeurs épidermoïdes ; tumeurs desmoïdes fibromateuses ; tumeurs du SNC (syndrome de Turcot) ; tumeurs 3-Syndrome de Peutz-Jeghers 3- endocrines. hamartomateuse à transmission autosomique Polypose 15 ans, la rectoscopie et la coloscopie s’imposent. Après dominante, de pénétrance variable et incomplète. : coloprotectomie totale avec anastomose oléo- Traitement Prédomine dans le grêle proximal. anale. péri-orificielle (inconstante) ; invagination Lentiginose intestinale aiguë à répétition ; hémorragie digestive aiguë G.CANCER ANAL G.
  • http://www.MedeSpace.net Share what you know, learn what you don't –Le drainage lymphatique des tumeurs de la marge anale radiothérapie-chimiothérapie complétée par L’association la brachythérapie interstitielle donne 85% de guérison. La et du canal sous-pectiné se fait vers les chaînes fonction sphinctérienne est conservée chez 80% des inguinales ; puis iliaques externes. Celui des tumeurs sus- malades guéris. pectinées vers les chaînes pelviennes, puis les ganglions pararectaux, hémorroïdaires supérieurs, hypogastriques H.CANCER DU PANCRÉAS H. et iliaques internes. –Les métastases viscérales sont rares. Adénocarcinome de risque : tabagisme, pancréatite chronique, –Cancer de la marge anale (zone cutanée s’étendant dans Facteurs sexe masculin et race noire, un rayon de 5 cm de la ligne ano-cutanée) ; cancer du céphalique dans 80% des cas. canal anal (comprise entre la ligne ano-cutanée et la Localisation palpation d’une grosse vésicule tendue est quasiment jonction ano-rectale). L’épithélium sous-pectiné est La spécifique du diagnostic. On palpe aussi une épidermoïde ; l’épithélium sus-pectiné glandulaire de type hépatomégalie mousse de cholestase. rectal. est tardif dans la localisation tumorale corporéo- L’ictère caudale (lié à la compression des VBP par ADP ou Carcinome épidermoïde du canal anal métastase hépatique). dans 40% des cas de lésions peu ou pas Précession tumoraux : le CA19-9 est  chez 80% des malignes : maladie de Bowen, de Paget, condylomes Marqueurs patients (cholestase → faux positif). acuminés. 15% des tumeurs pancréatiques peuvent faire chimiothérapie – radiothérapie externe est Seulement L’association l’objet d’une résection chirurgicale couplée à une irradiation prophylactique des 2 régions curatif : duodéno-pancrétectomie céphalique inguinales pour les cancers ayant franchis la jonction Traitement en cas de Kc céphalique. → Survie : 5% à 5ans. ano-rectale ou les Kc > 5 cm. chirurgie reste nécessaire en cas d’ADP inguinales La malignes ; en cas de tumeurs circonférentielles T4 envahissant les structures adjacentes. En cas de récidive locale ou régionale, d’échec primaire ou de complication secondaire de la curiethérapie.
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