CompléMent D OrthopéDie

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Résumés de cours pour la préparation du concours de résidanat.

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CompléMent D OrthopéDie

  1. 1. http://www.MedeSpace.net Share what you know, learn what you don't A.Ostéomyélite B.Spondylodiscite C.Tumeurs des os D.Brûlure E. Traumatisme de la main F. Consolidation osseuse A.OSTÉOMYÉLITE  Lorsque l’infection osseuse est d’origine hématogène, on parle d’ostéomyélite dont la forme typique se voit chez l’enfant. Lorsque l’infection est post-traumatique ou post-chirurgicale, on parle d’ostéite. Chronique > 1 mois.  Elle siège préférentiellement au niveau des métaphyses des os longs ; métaphyses les plus fertiles (proche du genou, loin du coude).  Douleurs pseudo-fracturaire « loin du coude et prés des genou » avec impotence fonctionnelle majeur mais la mobilité articulaire est normale.  Les séquestres osseux (fragments osseux libres dans l’abcès) sont dus à la nécrose osseuse secondaire à l’interruption de la vascularisation osseuse après une longue évolution de la maladie.  Le double front vasculaire (métaphysaire et épiphysaire) du cartilage de croissance apparaît vers 18 mois et disparaît vers 16 ans ; la plaque de croissance constitue une zone de blocage des embols septiques.  Les radiographies sont en retard sur la clinique. Les premiers signes (2-3j) sont un gonflement des tissus mous, des appositions osseuses au niveau de soulèvement périosté et une raréfaction métaphysaire. Au bouts de deux semaines : zones de raréfaction multiples et séquestre.  Antibiothérapie pendant 6 semaines (anti-Staph). Il est de 12-24 mois en cas d’ostéomyélite chronique  Abcès de Brodie : abcès chronique de l’os défini par son aspect radiologique (lacune purement intraosseuse, de siège métaphysaire ou métaphyso- épiphysaire bordée par une zone de sclérose osseuse).  L’infection de l’articulation par traversée du cartilage de croissance n’est possible que pour le nourrisson car les réseaux vasculaires épiphysaires et métaphysaires ne sont pas encore séparés.  l’atteinte articulaire peut se faire également en cas de métaphyse intra-articulaire (extrémité supérieur du fémur…). B. SPONDYLODISCITE  Tout rachialgie aiguë fébrile est une spondylodiscite jusqu’à preuve du contraire  L’infection débute dans la partie antérieure d’une vertèbre (région sous-chondrale = stade initial de spondylite)  La spondylite isolée est fréquente en cas d’étiologie tuberculeuse (1 foie sur 2).  Ls localisations sont par ordre décroissant : lombaire, dorsale, cervicale (rare). La SD est habituellement unifocale, rarement multifocale (tuberculose).  Tuberculose : 40% lombaire, 40% dorsale, 20% : cervicale, sacrum. Multifocale dans 5 à 20% des cas.  L’atteinte neurologique est sévère dans 25% des cas de tuberculose (paraplégie, compression médullaire…). Une déformation en cyphose fait évoquer une tuberculose.  Douleurs radiculaires par épidurite infectieuse (n’est pas rare).  Il existe un retard radio-clinique de 3 à 4 semaines au moins. Le pincement discal isolé (non spécifique) est le premier signe à apparaître avec l’aspect flou d’un angle vertébral. Ensuite se développe des érosions des plateaux vertébraux en miroir ; enfin géodes typiquement en miroir → tassement vertébral.  Il est important de rechercher une opacité paravertébrale traduisant l’abcès des parties molles : anomalies du bord externe du psoas de face, fuseau paravertébral de face du rachis dorsal, opacité prévertébrale de profil au rachis cervical → tuberculose.  Signe de remaniement (ostéophytes exubérants) → brucellose.  L’IRM est l’examen le plus sensible et surtout le plus précocement positif. Il est justifié devant toute SD infectieuse. (sinon scintigraphie + tomodensitométrie)  La ponction-biopsie discovertébrale est la méthode de référence pour le diagnostic bactériologique. Indiquée si le germe n’est pas identifier par les examens non invasifs.  La durée totale de l’antibiothérapie est de 3 mois. La durée parentérale est de 4 semaines. En revanche pour
  2. 2. http://www.MedeSpace.net Share what you know, learn what you don't le mal de Pott l’antibiothérapie sera très prolongée (12 à 18 mois). + Immobilisation (corset plâtré) ;  Les principaux critères d’évolution favorable sous traitement à court terme sont la disparition de la douleur, et la VS/CRP.  Dans le mal de Pott, l’évolution radiologique est beaucoup plus lente avec l’accentuation des lésions qui se poursuit sur prés de 6 mois avant que la reconstruction ne se manifeste (fusion en bloc, vertèbre ivoire vers 1 an). C.TUMEURS PRIMITIVES DES OS  C’est l’ostéosarcome qui est le plus fréquent (30%) puis chondrosarcomes (25%) et sarcome d’Ewing (20%).  Une tumeur évoluant depuis plusieurs années est probablement bénigne sauf pour le chondrosarcome.  Des douleurs nocturnes calmées par l’aspirine font rechercher un ostéome ostéoïde ; un syndrome inflammatoire oriente vers un sarcome d’Ewing ; un myélome ou un lymphome malin.  La radiographie visualise toutes les tumeurs hormis les ostéomes ostéoïdes.  La majorité des tumeurs sont métaphysaires. Les localisations épiphysaires doivent faire évoquer en premier lieu diagnostics : tumeurs à cellules géantes ; chondroblastome ; chondrosarcome à cellules claires. Les tumeurs primitives du rachis sont exceptionnelles (chondrome ; mais doit faire évoquer en premier une métastase).  Il faut penser à une tumeur cartilagineuse quant la matrice tumorale est ponctuée de calcifications floconneuses en pop-corn.  Réaction périostée péritumorale : une réaction en «feu d’herbe », un triangle de Codman fond suspecter une tumeur maligne.  Des images multiples orientent vers des métastases ou un myélome.  Certaines ostéites peuvent simuler parfaitement une lésion tumorale osseuse.  Pour l’ostéome ostéoïde, la TDM est beaucoup plus performante que L’IRM (bilan d’extension).  Presque toutes les tumeurs osseuses sont radiosensibles sauf le chondrosarcome.  La polychimiothérapie est indiquée pour les ostéosarcomes de haut grade, les sarcomes d’Ewing. elle n’a aucune efficacité sur le chondrosarcome. Il s’agit de chimiothérapie néo-adjuvante, la chirurgie est faite après. OSTÉOSARCOME Ou sarcome ostéogène –– Touche l’adolescent et l’adulte jeune dans 80% des cas, très rare après 30 ans –– L’état général est conservé ; pas d’ADP satellite. –– Localisations les plus fréquentes : extrémité sup du fémur (50%) ; extrémité sup du tibia (20%) ; métaphyse supérieur de l’humérus et inf du tibia (30%). –– Réaction périostée lamellaire ; réaction périostée en feu d’herbe ; calcification dans la matrice tumorale. –– Forme débutante : zone gommée de la région métaphysaire –– L’os et le poumon sont les sites privilégiés des localisations secondaires –– Les sarcomes juxtacorticaux sont assez rares (se développent sur l’os) ; leur pronostic est bon (90% de guérison après traitement chirurgical seul). –– Chimiothérapie néoadjuvante puis résection chirurgicale ; aucune indication à la radiothérapie sauf à titre palliatif. –– Les ostéosarcomes du tronc (bassin, rachis) sont de très mauvais pronostic –– La survie globale à 5 ans est de 70 à 80% CHONDROSARCOMES –– Age de survenue entre 40 à 70 ans. –– 10% surviennent sur lésion préexistante (exostose, chondrome). –– Installation insidieuse (croissance très lente) ; l’état général est conservé –– Une intolérance aux hydrates de carbone lors d’HGPO → 80% des patients –– Localisations fréquentes : pelvis (30%) ; fémur proximal (20%) –– Le diagnostic est fortement suspecté sur les clichés standards → biopsie chirurgicale. –– Les chondrosarcomes distaux sont rares mais de bon diagnostic –– Ils sont radio et chimio-résistants ; leur traitement est uniquement chirurgical. –– La survie globale est de 70% à 5 ans et de 60% à 10 ans. SARCOMES D’EWING
  3. 3. http://www.MedeSpace.net Share what you know, learn what you don't –– Faite de cellules rondes cellules neuro- ectodermiques peu différenciés (PNET) –– Translocation chromosomique 11-22. –– C’est une maladie de l’enfant, de l’adolescent et de l’adulte jeune –– Syndrome inflammatoire : VS , CRP est phosphatases alcalines sont . –– RX : réaction périostée multicouche dite en « bulbe d’oignon ») ; typiquement contraste entre relative discrétion des signes radiologiques et l’importance de composante tumorale dans les parties molles. → IRM. –– La biopsie à aiguille : est une bonne solution dans ce cas précis. –– Ils sont toujours primitifs (ne surviennent pas sur des lésions préexistantes) –– Les formes de l’adulte sont plus péjoratives que les formes de l’enfant –– Les sarcomes distaux des membres ont un meilleur pronostic que les sarcomes proximaux (bassin, rachis) ; toutes de haut grade. Pas de forme histo paticulière. –– Traitement : 3 mois de chimiothérapie puis résection chirurgicale puis 3 mois de chimiothérapie. –– Radiothérapie : si tumeur inopérable ; mauvais répondeurs. –– C’est la tumeur primitive des os qui a le plus mauvais pronostic D.BRULURE  3e et 4e j → résorption des œdèmes ⇒ hémodilution. Une polyurie réactionnelle nécessitera l’arrêt des perfusions pour éviter un risque de surcharge vasculaire (OAP).  Brûlure du premier degré : c’est une atteinte de la couche cornée de l’épiderme sans désépidermisation. Guérison spontanée rapide après une desquamation.  Brûlure du deuxième degré superficiel : destruction de l’épiderme ; mais respect de la couche basale de Malpighi. Phlyctène, douleur importante ; guérison spontanée en une dizaine de jours sans séquelles.  Brûlure du deuxième degré profond : c’est la brûlure intermédiaire (phlyctènes peu sensibles) –– Légère : destruction partielle de la couche basale de Malpighi ; la cicatrisation est de qualité acceptable –– Profonde : destruction totale de la couche basale de Malpighi avec respect d’une partie de derme. La cicatrisation est longue et de mauvaise qualité ⇒ souvent greffe  Brûlure du troisième degré : destruction totale de l’épiderme et du derme. La cicatrisation spontanée est impossible. Une greffe est indispensable. Escarre de coloration brune  Carbonisation : atteinte des aponévroses, muscle, cartilage et de l’os. SUPERFICIE –– Tête et cou → 9% –– Tronc : face antérieur → 2x9% ; face postérieure → 2x9% –– Membres supérieurs → 2 x9% –– Membres inférieurs → 2x18% –– Organes génitaux externes → 1%  Surface > 15% ⇒ brûlure grave  La radiographie pulmonaire est systématique  Règle d’Evans : la quantité à perfusé est égale à 2 mL x la surface brûlée x poids plus ration de base. On perfuse ½ en macromolécules et ½ en électrolytes. La moitié du volume total doit être perfusé dans les 8 premières heures ; le reste dans les 16h suivantes. La ration de base correspond en moyenne à 2 L.  L’apport en NaCl doit être important. A priori, la quantité perfusée ne doit pas dépasser 15% du poids du corps. Le 2e jour, on perfuse la moitié des quantités liquidiennes perfusés le premier jour…  Hypernutrition (5 à 6000 calories/j) en cas de brûlure étendue.  L’antibiothérapie préventive de couverture est inefficace et dangereuse  Incision et aponévrotomie de décharge → réservées aux brûlures circulaires profondes des membres pour éviter l’ischémie distale.  NB : les brûlures électriques par arc (ne traverse pas l’organisme) ressemblent aux brûlures thermiques. E. LÉSION DE LA MAIN PLAIES DES TENDONS
  4. 4. http://www.MedeSpace.net Share what you know, learn what you don't –– Le pouce à son propre fléchisseur et extenseur –– La flexion de la phalange proximale est assurée par les interosseux et lombricaux. –– La flexion de la phalange moyenne est assurée par le fléchisseur commun superficiel (FCS). Le FCS fonctionne de façon indépendante pour chaque doigt. Si lésion du FCS il y a une impossibilité de flexion de l’interphallangienne proximale (IPP). –– Le fléchisseur commun profond (FCP) fléchit la phalange distale (le FCP est plus superficielle que le FCS !). Les lésions isolées du FCP laissent persister la flexion de la phalange moyenne et sont souvent méconnues (perte de la flexion de l’IPD). –– FCS : on maintient les doigts étendus, sauf le doigt blessé, pour neutraliser l’action de FCP. Le sujet fléchit l’IPP du doigt examiné. –– FCP : on bloque l’IPP du doigt blessé ; le sujet fléchit l’IPD –– La suppléance de l’extenseur commun par l’extenseur propre au niveau de l’index et de l’auriculaire peut faire méconnaître la plaie d’un tendon extenseur. –– L1s interosseux et des lombricaux fléchissent la métacarpo-phalangienne (MCP) et étendent les interphalangiennes (IP) –– Doigt en Mallet Finger ⇒ pas d’extension de P3 su P2 (section terminale P3) ; traitement essentiellement orthopédique (maintenir l’IPD en hyperextension) –– Doigt en boutonnière ⇒ pas d’extension de P2 sur P1 (section terminale P2) ; l’IPP est en flexion et l’IPD est en hyperextension → traitement chirurgical LÉSIONS NERVEUSES MÉDIA N Paralysie de l’abduction et de l’opposition du pouce par atteinte du court abducteur, de l’opposant, du cours fléchisseur du pouce (superficiel), ainsi que les lombricaux (1er et 2e ). CUBIT AL Paralysie du faisceau profond du court fléchisseur et de l’adducteur du pouce ; des interosseux ; des lombricaux (3e et 4e ) et du court fléchisseur, de l’adducteur, et de l’opposant du 5e doigt. RADIA L Purement sensitif : anesthésie de la face dorsale du pouce, de P1 de l’index et du bord radial F. CONSOLIDATION OSSEUSE Fracture Durée de consolidation Clavicule 30 jours Humérus –– 30 jours → extrémité supérieure –– 60 jours → diaphyse –– 40 jours → extrémité inférieure Avant bras –– Deux os → 90 jours (3 mois) –– Extrémité inférieure → 40 jours Scaphoïde 90 jours (3 mois) Fémur 90 jours
  5. 5. http://www.MedeSpace.net Share what you know, learn what you don't Rotule 40 jours Jambe 90 jours (3 mois) Bimalléolaire 60 jours (2 mois)
  6. 6. http://www.MedeSpace.net Share what you know, learn what you don't Rotule 40 jours Jambe 90 jours (3 mois) Bimalléolaire 60 jours (2 mois)

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