Rs cenetec junio

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  • Rs cenetec junio

    1. 1. CASO CLINICOEstas de responsable de un cunero y tienes un RNprematuro de 5 días de vida, producto de unembarazo de 33 semanas de gestación, sinproblemas al nacimiento, con un peso actual de1.100 kg, inicio de alimentación enteral a las 24 hsde nacido tolerando adecuadamente, uno de losresidentes sugiere el inicio de probióticos víaenteral ya que le han comentado sus maestros ycompañeros de otros hospitales que estosdisminuyen el riesgo de ECN y la mortalidad.Tienes dudas al respecto, ya que no tienesexperiencia y no has leído nada al respecto, perotienes que tomar decisiones.
    2. 2. CASO CLINICOEstas de responsable de un cunero y tienes un RNprematuro de 5 días de vida, producto de unembarazo de 33 semanas de gestación, sinproblemas al nacimiento, con un peso actual de1.100 kg, inicio de alimentación enteral a las 24 hsde nacido tolerando adecuadamente, uno de losresidentes sugiere el inicio de probióticos víaenteral ya que le han comentado sus maestros ycompañeros de otros hospitales que estosdisminuyen el riesgo de ECN y la mortalidad.Tienes dudas al respecto, ya que no tienesexperiencia y no has leído nada al respecto, perotienes que tomar decisiones. ¿QUE HARÍAS?
    3. 3. ¡ Buscar la evidencia disponible !
    4. 4. ¡ Buscar la evidencia disponible !¿Donde?
    5. 5. ¡ Buscar la evidencia disponible !¿Donde? ¿Como?
    6. 6. ¡ Buscar la evidencia disponible !¿Donde? ¿Como? ¿QUE?
    7. 7. Donde
    8. 8. ¿Donde busco las evidencias? Bases de datos bibliográficas universales
    9. 9. Somos médicos muy “ocupados”...... Tenemos que enfrentarnos a..... ★ Masiva producción de la evidencia ★ Necesidad creciente de información clínica relevante ★ Falta de tiempo ★ Falta de motivación ★ Falta de habilidades para buscar, apreciar y sintetizar la informaciónPero tenemos que tomar decisiones clínicas muy ..... IMPORTANTES, Importantes..Importantes...
    10. 10. SOLO EN MEDICINA...............Aparecen 17 000 libros yunas 30 000 revistasbiomédicas nuevas cada año,con un incremento anual de un7% Para mantenerse actualizado, un médico necesitaría leer un promedio de ¡17! Artículos originales cada día
    11. 11. Lo que se va agregando................... 5,000 ? 2500000 por día Artículos médicos por año 2000000 1500000 1,500 1000000 por día 55 por 500000 día 0 Biomedical MEDLINE ECAs DiagnósticoECAs: Ensayos clínico aleatorios
    12. 12. ¡Será difícil!
    13. 13. ¿Continuaremos soñando?
    14. 14. ¿Continuaremos soñando?
    15. 15. ¿Que tipo de estudio respondería tu pregunta? REVISION SISTEMATICA ❌ ENSAYO CLINICO ALEATORIO ESTUDIO DE CASOS ESTUDIO DE Y CONTROLES COHORTE OPINION REPORTE SERIE DE DE UN DE EXPERTO CASO CASOS
    16. 16. ¿Que tipo de estudio respondería tu pregunta? REVISION SISTEMATICA ❌ ENSAYO CLINICO ALEATORIO ✔ ESTUDIO DE CASOS ESTUDIO DE Y CONTROLES COHORTE OPINION REPORTE SERIE DE DE UN DE EXPERTO CASO CASOS
    17. 17. ¿Que tipo de estudio respondería tu pregunta? REVISION SISTEMATICA ✔ ❌ ENSAYO CLINICO ALEATORIO ✔ ESTUDIO DE CASOS ESTUDIO DE Y CONTROLES COHORTE OPINION REPORTE SERIE DE DE UN DE EXPERTO CASO CASOS
    18. 18. ¿Que tipo de estudio respondería tu pregunta? REVISION SISTEMATICA ✔ ❌ ENSAYO CLINICO ALEATORIO ✔ ✗ ESTUDIO DE CASOS Y CONTROLES ✗ ESTUDIO DE COHORTE OPINION ✗DE EXPERTO REPORTE ✗ DE UN CASO ✗ SERIE DE CASOS
    19. 19. REVISIONSISTEMATICA Dr. Mauro De la O Vizcarra
    20. 20. ¿Que es una Revisión?
    21. 21. ¿Que es una Revisión?1. VISION GLOBAL: Para cualquier recopilación que intente abordar una pregunta clínica específica.2. REVISION SISTEMATICA: Cualquier recopilación que intente abordar una pregunta clínica utilizando métodos diseñados para reducir la probabilidad de sesgo.3. META-ANALISIS: Describe revisiones que utilizan métodos cuantitativos para presentar un resumen de los resultados
    22. 22. ¿Que es una Revisión?
    23. 23. ¿Que es una Revisión? VISION GLOBAL (Todas las revisiones)
    24. 24. ¿Que es una Revisión? Revisiones sistemáticas VISION GLOBAL (Todas las revisiones)
    25. 25. ¿Que es una Revisión?Meta-análisis Revisiones sistemáticas VISION GLOBAL (Todas las revisiones)
    26. 26. ¿Que es una Revisión?Meta-análisis Meta-análisis de datos de pacientes individuales Revisiones sistemáticas VISION GLOBAL (Todas las revisiones)
    27. 27. Revisiones - Definiciones CARACTERISTICAS NARRATIVA SISTEMATICA Focalizada Tema PreguntaEstrategia de búsqueda No especificada Claramente especificada de la informaciónCriterios de selección de Especificado y No especificada la información uniformemente aplicado Análisis de la Variable Riguroso y crítico información Cualitativa o Síntesis Cualitativa Cuantitativa (Meta- análisis)
    28. 28. MAGNITUD CALIDADDEL SESGO EVIDENCIA Información filtrada Información No filtrada
    29. 29. MAGNITUD CALIDADDEL SESGO EVIDENCIA Información filtrada Información No filtrada Recomendaciones de experto
    30. 30. MAGNITUD CALIDADDEL SESGO EVIDENCIA Información filtrada Información No filtrada Transversales (cross-sectional) Observaciones clínicas (serie de casos, reporte de Recomendaciones de experto
    31. 31. MAGNITUD CALIDADDEL SESGO EVIDENCIA Información filtrada casos y controles Información No filtrada Transversales (cross-sectional) Observaciones clínicas (serie de casos, reporte de Recomendaciones de experto
    32. 32. MAGNITUD CALIDADDEL SESGO EVIDENCIA Información filtrada cohorte casos y controles Información No filtrada Transversales (cross-sectional) Observaciones clínicas (serie de casos, reporte de Recomendaciones de experto
    33. 33. MAGNITUD CALIDADDEL SESGO EVIDENCIA Información filtrada Ensayo clínico aleatorio cohorte casos y controles Información No filtrada Transversales (cross-sectional) Observaciones clínicas (serie de casos, reporte de Recomendaciones de experto
    34. 34. MAGNITUD CALIDADDEL SESGO EVIDENCIA Revisión sistemática Síntesis Información filtrada Ensayo clínico aleatorio Experimental Analíticos cohorte casos y controles Información No filtrada Observacional Transversales (cross-sectional) Descriptivos Observaciones clínicas (serie de casos, reporte de Recomendaciones de experto
    35. 35. Revisiones sistemáticas y/o Meta-análisis en Medline 10,000# 9,000de 8,000r 7,000ef 6,000er 5,000en 4,000ci 3,000as 2,000 1,000 0 88 89 90 91 92 93 94 95 96 97 98 99 00 01 02 03 04 05 06 07 08 09 10 11 12 13 Años
    36. 36. Revisiones sistemáticas y/o Meta-análisis en Medline 9656 10,000# 9,000de 8,000r 7,000ef 6,000er 5,000en 4,000ci 3,000as 2,000 1,000 0 88 89 90 91 92 93 94 95 96 97 98 99 00 01 02 03 04 05 06 07 08 09 10 11 12 13 Años
    37. 37. Pasos para la realización de una Revisión Sistemática DEFINIR LA PREGUNTA P.I.C.O REALIZAR UNA BUSQUEDA DE LA LITERATURAAPLICAR LOS CRITERIOS DE INCLUSION Y DE EXCLUSION EXTRAER LOS DATOS REALIZAR EL ANALISIS (meta-análsis)
    38. 38. PROBLEMAS QUE SE PUEDEN PLANTEAR • No definir bien la pregunta • No realizar una búsqueda completa • Utilizar artículos de poca calidad • Síntesis de resultados no susceptibles de ser combinados
    39. 39. Pasos para la realización de una Revisión Sistemática DEFINIR LA PREGUNTA P.I.C.O REALIZAR UNA BUSQUEDA DE LA LITERATURA No definir bien la pregunta:APLICAR LOS CRITERIOS DE INCLUSION Y DE EXCLUSION • Va a determinar que mezclemos pacientes de distintas características • Que analicemos juntas inter venciones EXTRAER LOS DATOS diferentes • Que mezclemos resultados distintos • Va a ser un determinante (meta-análsis) REALIZAR EL ANALISIS de la búsqueda
    40. 40. INTERVENCION/ PACIENTE OUTCOME COMPARACION P I C O Tipo de estudio Con la mayor Ni demasiado concreta,precisión posible ni demasiado general
    41. 41. Pasos para la realización de una Revisión Sistemática DEFINIR LA PREGUNTA P.I.C.O REALIZAR UNA BUSQUEDA DE LA LITERATURAAPLICAR LOS CRITERIOS DE INCLUSION Y DE EXCLUSION BÚSQUEDA EXTRAER LOS DATOS • Fuentes de información • Base de datos REALIZAR EL ANALISIS (meta-análsis) • Registros • Búsqueda manual • Seguimiento de referencias • Restricciones: años, idioma
    42. 42. Pasos para la realización de una Revisión Sistemática DEFINIR LA PREGUNTA P.I.C.O REALIZAR UNA BUSQUEDA DE LA LITERATURAAPLICAR LOS CRITERIOS DE INCLUSION Y DE EXCLUSION Problemas en la búsqueda: EXTRAER LOS DATOS • Perder artículos REALIZAR EL ANALISIS (meta-análsis) • Encontrar de más
    43. 43. Perder artículos★ Por no explorar las bases adecuadas★ No analizar idiomas distintos al inglés★ No explorar el registro de ensayos clínicos★ No explorar la literatura gris★ No ponerse en contacto con los autores★ No explorar las referencias de los ensayos
    44. 44. Perder artículos★ Los que no son favorables a la inter vención, porque tienden a no publicarse o hacerse en idioma distinto del inglés Analizar exclusivamente los estudios favorables a una inter vención concreta
    45. 45. Encontrar de más★ Sesgo de publicación doble: Los artículos favorables a una inter vención tienen más tendencias a aparecer en más de una publicación incluso con títulos y orden de autores distintos
    46. 46. Encontrar de más★ Sesgo de idioma: Los resultados positivos en un ensayo clínico se asocia con una mayor probabilidad de que sea publicado en inglés. OR = 3.75 (1.25 - 11.3) Lancet 1997;350:326-29
    47. 47. Encontrar de másSesgo de Publicación: ★ Los estudios con resultados estadísticamente significativos se publican más que los no significativos. ★ Modo de examinarlos • FUNNEL PLOT (efecto vs Tamaño) ó Test de Begg BMJ 1998;316:61-66
    48. 48. SESGO DE PUBLICACION “FUNNEL PLOT (gráfico de embudo)”Ausencia de sesgo Presencia de sesgo Presencia de sesgo de de publicación de publicación publicación por mala calidad metodológica de estudios O = Pequeños estudios que no muestran efectos beneficiosos
    49. 49. SESGO DE PUBLICACION “FUNNEL PLOT (gráfico de embudo)”Ausencia de sesgo Presencia de sesgo Presencia de sesgo de de publicación de publicación publicación por mala calidad metodológica de estudios O = Pequeños estudios que no muestran efectos beneficiosos
    50. 50. SESGO DE PUBLICACION “FUNNEL PLOT (gráfico de embudo)”Ausencia de sesgo Presencia de sesgo Presencia de sesgo de de publicación de publicación publicación por mala calidad metodológica de estudios O = Pequeños estudios que no muestran efectos beneficiosos
    51. 51. SESGO DE PUBLICACION “FUNNEL PLOT (gráfico de embudo)”Ausencia de sesgo Presencia de sesgo Presencia de sesgo de de publicación de publicación publicación por mala calidad metodológica de estudios O = Pequeños estudios que no muestran efectos beneficiosos
    52. 52. SESGO DE PUBLICACIONUniverso de la Investigación “FUNNEL PLOT” (Gráfico de embudo)
    53. 53. SESGO DE PUBLICACIONUniverso de la Investigación “FUNNEL PLOT” (Gráfico de embudo)
    54. 54. SESGO DE PUBLICACION Universo de la Investigación “FUNNEL PLOT” (Gráfico de embudo)La verdad
    55. 55. SESGO DE PUBLICACIONUniverso de la Investigación “FUNNEL PLOT” (Gráfico de embudo)
    56. 56. SESGO DE PUBLICACION Universo de la Investigación “FUNNEL PLOT” (Gráfico de embudo)Verdad
    57. 57. SESGO DE PUBLICACION Universo de la Investigación “FUNNEL PLOT” (Gráfico de embudo)Verdad
    58. 58. SESGO DE PUBLICACION Universo de la Investigación “FUNNEL PLOT” (Gráfico de embudo) Estudios no publicadosVerdad
    59. 59. SESGO DE PUBLICACION Universo de la Investigación “FUNNEL PLOT” (Gráfico de embudo) Estudios no publicadosLa verdad Verdad
    60. 60. SESGO DE PUBLICACION Universo de la Investigación “FUNNEL PLOT” (Gráfico de embudo) Estudios no publicadosLa verdad Verdad
    61. 61. Continua caso clínico..........
    62. 62. ¿Donde buscarías una Revisión sistemática?
    63. 63. ¿Donde buscarías una Revisión sistemática?
    64. 64. ¿Donde buscamos revisiones?
    65. 65. ¿Donde buscamos revisiones?
    66. 66. ¿Donde buscamos revisiones?Cochrane LibraryClinical evidenceMedline /Pubmed, filtro SRen clinical QueriesDARE University of YorkHTA databaseTrip database
    67. 67. ¿Donde buscamos revisiones?Cochrane LibraryClinical evidenceMedline /Pubmed, filtro SRen clinical QueriesDARE University of YorkHTA databaseTrip database
    68. 68. Caso clínico............Probiotic supplement reduces risk ofnecrotizing enterocolitis and mortality inpreterm very low-birth-weight infants: anupdated meta-analysis of 20 randomized,controlled trials.Wang Q, Dong J, Zhu Y. J Pediatric Surg 2012; 47(1): 241–248
    69. 69. ANALISIS CRITICO DE UNA RS1. ¿Tema claramente definido?We performed an updated meta-analysis of allrelevant randomized, controlled trials to assessthe benefits of probiotic supplementation forpreterm very low-birth-weight (VLBW) infants. J Pediatric Surg 2012; 47(1): 241–248
    70. 70. ANALISIS CRITICO DE UNA RS 2. BUSQUEDA We searched PubMed, Embase, and CBM databases forstudies published between January 1985 and March 2011,with the search terms “ very low birth weight infant” or “low birth weight infant” or “ extremely low birth weightinfant” or “ premature infant” or “ preterm infant” and“lactobacillus” or “ probiotics” or “ saccharomyces” or“ bifid bacterium” . No language restriction was applied.The reference lists of identified studies and key reviewarticles were also searched. J Pediatric Surg 2012; 47(1): 241–248
    71. 71. ANALISIS CRITICO DE UNA RS 3. SELECCION DE ESTUDIOSThe inclusion criteria of this meta-analysis were as follows:1. RCT involving preterm infants of VLBW (gestation < 34 weeks or birth weight < 1500 g)2. Reporting on stage 2 or greater NEC as defined by the modified Bell staging criteria3. Enteral administration of any probiotic started within the first 10 days of life and continued for at least 7 days.4. Inconsistencies were resolved by discussion between all authors. J Pediatric Surg 2012; 47(1): 241–248
    72. 72. ANALISIS CRITICO DE UNA RS 3. SELECCION DE ESTUDIOS 150 of records identified 0 additional records identifiedthrough database searching through others sources 116 records after duplicates removed 50 of records screened 66 records excluded 15 full-text articles 35 full-text articles excluded (including 7 for assessed for eligibility absence of clinically relevant data) 20 studies included in meta-analysis J Pediatric Surg 2012; 47(1): 241–248
    73. 73. ANALISIS CRITICO DE UNA RS4. CALIDAD DE LOS ESTUDIOS1. All RCTs included in this meta-analysis had a Jadad quality score of 3 or more.2.Inconsistencies were resolved by discussion between all authors. J Pediatric Surg 2012; 47(1): 241–248
    74. 74. ANALISIS CRITICO DE UNA RS Sesgo de publicaciónFunnel plot to assess publication bias (analysis of effect of probiotic supplement on NEC risk including 20studies; TEgger test = −1.12; 95% CI, −1.82 to 0.56; PEgger test = .278 N .05). J Pediatric Surg 2012; 47(1): 241–248
    75. 75. ANALISIS Y PRESENTACIONMET ¿Son combinables los resultados?A Aspectos que limitan la combinación:-A • Diseño de los estudiosN • PoblaciónAL • Intervención o comparaciónI • ResultadosSIS
    76. 76. ANALISIS Y PRESENTACIONME Evaluación de heterogeneidad:T • Búsqueda de diferencia en:A ★ Diseño Población- ★ ★ IntervenciónA ★ ResultadosN • Test de heterogeneidad (I2) interpretación:A • Baja 25%, moderada: 50%, alta: 75%L • Test de homogeneidad (X2), p > 0.1 confirma HipótesisI nula: los estudios son homogéneosSIS
    77. 77. ANALISIS Y PRESENTACIONM HOMOGENEIDADE Odds ratio (95% CI)T Estudio 1 HomogeneidadA entre los estudios- Estudio 2AN Estudio 3AL Estudio 4I Efecto finalS combinadoIS 0.1 0.5 1 5 10 Favorece Favorece tratamiento Control
    78. 78. ANALISIS Y PRESENTACIONM HOMOGENEIDADE Odds ratio (95% CI)T Estudio 1 HomogeneidadA entre los estudios- Estudio 2AN Estudio 3AL Estudio 4I Efecto finalS combinadoIS 0.1 0.5 1 5 10 Favorece Favorece tratamiento Control
    79. 79. ANALISIS Y PRESENTACIONM HETEROGENEIDADE Odds ratio (95% CI)T Estudio 1 HeterogeneidadA entre los estudios- Estudio 2AN Estudio 3AL Estudio 4I Efecto finalS combinadoIS 0.1 0.5 1 5 10 Favorece Favorece tratamiento Control
    80. 80. ANALISIS Y PRESENTACIONM HETEROGENEIDADE Odds ratio (95% CI)T Estudio 1 HeterogeneidadA entre los estudios- Estudio 2AN Estudio 3AL Estudio 4I Efecto finalS combinadoIS 0.1 0.5 1 5 10 Favorece Favorece tratamiento Control
    81. 81. ANALISIS Y PRESENTACIONM HETEROGENEIDADE Odds ratio (95% CI)T Estudio 1 HeterogeneidadA entre los estudios- Estudio 2AN Estudio 3AL Estudio 4I Efecto finalS combinadoIS 0.1 0.5 1 5 10 Favorece Favorece tratamiento Control
    82. 82. ANALISIS Y PRESENTACIONM HETEROGENEIDADE Odds ratio (95% CI)T Estudio 1 HeterogeneidadA entre los estudios- Estudio 2AN Estudio 3AL Estudio 4I Efecto finalS combinadoIS 0.1 0.5 1 5 10 Favorece Favorece tratamiento Control
    83. 83. Análisis de HeterogeneidadME Odds ratio (95% CI)T Estudio 1A Estudio 2- Estudio 3AN Estudio 4AL Estudio 4I Efecto finalS combinadoIS 0.1 0.5 1 5 10 Favorece Favorece tratamiento Control
    84. 84. Análisis de HeterogeneidadME Odds ratio (95% CI)T Estudio 1A Estudio 2- Estudio 3AN Estudio 4AL Estudio 4I Efecto finalS combinadoIS 0.1 0.5 1 5 10 Favorece Favorece tratamiento Control
    85. 85. Interpretando meta-análisisM en revisión sistemáticaETA 1. ¿Cuál es la medición de resumen?- 2. ¿Qué muestra el Forest Plot?A 3. ¿Que significa el efecto común (efectoN promedio)?A 4. ¿Fue válido combinar estudios?LISIS
    86. 86. ¿Cuál es la medición de resumen?MET El efecto en cada estudio se puede resumir en diferentes vías:A • Resultados binarios............... Tabla 2 x 2- • Opciones principales:A ✦ Riesgo Relativo (RR) = Y/XN ✦ Odds Ratio (OR) Diferencia de riesgos (RD) ó Reducción de riesgo absolutoA ✦ (RRA) = X - YL ✦ Para meta-análisis: Usualmente relativas como: RR y ORISIS
    87. 87. Componentes Básicos del “ Forest Plot”Leyenda:!  Este%cuadro%representa%el%efecto%de%estudios%individuales%(algunas%veces%conocido%como%“blob”.%El%tamaño%del%“blob”% varia%pero%refleja%el%peso%del%estudio%en%par<cular,%teniendo%en%entendido%que%grandes%“blob”%<ene%más%peso.%!  %La%línea%negra%representa%el%intervalo%de%confianza%(IC)%de%un%estudio;%los%pequeños%“blobs”,%los%cuales%<enen%menos% peso,%generalmente%<enen%grandes%IC.%•  %El%diamante%representan%total%o%la%suma%de%los%efectos.%Las%esquinas%representan%los%ICs
    88. 88. Componentes Básicos del “ Forest Plot” Línea&de&no&efecto&Leyenda:!  Este%cuadro%representa%el%efecto%de%estudios%individuales%(algunas%veces%conocido%como%“blob”.%El%tamaño%del%“blob”% varia%pero%refleja%el%peso%del%estudio%en%par<cular,%teniendo%en%entendido%que%grandes%“blob”%<ene%más%peso.%!  %La%línea%negra%representa%el%intervalo%de%confianza%(IC)%de%un%estudio;%los%pequeños%“blobs”,%los%cuales%<enen%menos% peso,%generalmente%<enen%grandes%IC.%•  %El%diamante%representan%total%o%la%suma%de%los%efectos.%Las%esquinas%representan%los%ICs
    89. 89. Componentes Básicos del “ Forest Plot” Línea&de&intervalo&de&confianza:&Si&cruza&el& 1,&entonces&el&resultado&es&no&significante& Línea&de&no&efecto&Leyenda:!  Este%cuadro%representa%el%efecto%de%estudios%individuales%(algunas%veces%conocido%como%“blob”.%El%tamaño%del%“blob”% varia%pero%refleja%el%peso%del%estudio%en%par<cular,%teniendo%en%entendido%que%grandes%“blob”%<ene%más%peso.%!  %La%línea%negra%representa%el%intervalo%de%confianza%(IC)%de%un%estudio;%los%pequeños%“blobs”,%los%cuales%<enen%menos% peso,%generalmente%<enen%grandes%IC.%•  %El%diamante%representan%total%o%la%suma%de%los%efectos.%Las%esquinas%representan%los%ICs
    90. 90. Componentes Básicos del “ Forest Plot” Estudio más pequeño Línea&de&intervalo&de&confianza:&Si&cruza&el& 1,&entonces&el&resultado&es&no&significante& Línea&de&no&efecto&Leyenda:!  Este%cuadro%representa%el%efecto%de%estudios%individuales%(algunas%veces%conocido%como%“blob”.%El%tamaño%del%“blob”% varia%pero%refleja%el%peso%del%estudio%en%par<cular,%teniendo%en%entendido%que%grandes%“blob”%<ene%más%peso.%!  %La%línea%negra%representa%el%intervalo%de%confianza%(IC)%de%un%estudio;%los%pequeños%“blobs”,%los%cuales%<enen%menos% peso,%generalmente%<enen%grandes%IC.%•  %El%diamante%representan%total%o%la%suma%de%los%efectos.%Las%esquinas%representan%los%ICs
    91. 91. Componentes Básicos del “ Forest Plot” Estudio más pequeño Línea&de&intervalo&de&confianza:&Si&cruza&el& 1,&entonces&el&resultado&es&no&significante& Estudio grande Línea&de&no&efecto&Leyenda:!  Este%cuadro%representa%el%efecto%de%estudios%individuales%(algunas%veces%conocido%como%“blob”.%El%tamaño%del%“blob”% varia%pero%refleja%el%peso%del%estudio%en%par<cular,%teniendo%en%entendido%que%grandes%“blob”%<ene%más%peso.%!  %La%línea%negra%representa%el%intervalo%de%confianza%(IC)%de%un%estudio;%los%pequeños%“blobs”,%los%cuales%<enen%menos% peso,%generalmente%<enen%grandes%IC.%•  %El%diamante%representan%total%o%la%suma%de%los%efectos.%Las%esquinas%representan%los%ICs
    92. 92. Componentes Básicos del “ Forest Plot” Estudio más pequeño Línea&de&intervalo&de&confianza:&Si&cruza&el& 1,&entonces&el&resultado&es&no&significante& Estudio grande Resultado total Línea&de&no&efecto&Leyenda:!  Este%cuadro%representa%el%efecto%de%estudios%individuales%(algunas%veces%conocido%como%“blob”.%El%tamaño%del%“blob”% varia%pero%refleja%el%peso%del%estudio%en%par<cular,%teniendo%en%entendido%que%grandes%“blob”%<ene%más%peso.%!  %La%línea%negra%representa%el%intervalo%de%confianza%(IC)%de%un%estudio;%los%pequeños%“blobs”,%los%cuales%<enen%menos% peso,%generalmente%<enen%grandes%IC.%•  %El%diamante%representan%total%o%la%suma%de%los%efectos.%Las%esquinas%representan%los%ICs
    93. 93. Componentes Básicos del “ Forest Plot” Estudio más pequeño Línea&de&intervalo&de&confianza:&Si&cruza&el& 1,&entonces&el&resultado&es&no&significante& Estudio grande Resultado total Línea&de&no&efecto&Leyenda:!  Este%cuadro%representa%el%efecto%de%estudios%individuales%(algunas%veces%conocido%como%“blob”.%El%tamaño%del%“blob”% varia%pero%refleja%el%peso%del%estudio%en%par<cular,%teniendo%en%entendido%que%grandes%“blob”%<ene%más%peso.%!  %La%línea%negra%representa%el%intervalo%de%confianza%(IC)%de%un%estudio;%los%pequeños%“blobs”,%los%cuales%<enen%menos% peso,%generalmente%<enen%grandes%IC.%•  %El%diamante%representan%total%o%la%suma%de%los%efectos.%Las%esquinas%representan%los%ICs
    94. 94. Componentes Básicos del “ Forest Plot” Estudio más pequeño Línea&de&intervalo&de&confianza:&Si&cruza&el& 1,&entonces&el&resultado&es&no&significante& Estudio grande Resultado total Línea&de&no&efecto&Leyenda:!  Este%cuadro%representa%el%efecto%de%estudios%individuales%(algunas%veces%conocido%como%“blob”.%El%tamaño%del%“blob”% varia%pero%refleja%el%peso%del%estudio%en%par<cular,%teniendo%en%entendido%que%grandes%“blob”%<ene%más%peso.%!  %La%línea%negra%representa%el%intervalo%de%confianza%(IC)%de%un%estudio;%los%pequeños%“blobs”,%los%cuales%<enen%menos% peso,%generalmente%<enen%grandes%IC.%•  %El%diamante%representan%total%o%la%suma%de%los%efectos.%Las%esquinas%representan%los%ICs
    95. 95. Componentes Básicos del “ Forest Plot” Estudio más pequeño Línea&de&intervalo&de&confianza:&Si&cruza&el& 1,&entonces&el&resultado&es&no&significante& Estudio grande Resultado total Línea&de&no&efecto&Leyenda:!  Este%cuadro%representa%el%efecto%de%estudios%individuales%(algunas%veces%conocido%como%“blob”.%El%tamaño%del%“blob”% varia%pero%refleja%el%peso%del%estudio%en%par<cular,%teniendo%en%entendido%que%grandes%“blob”%<ene%más%peso.%!  %La%línea%negra%representa%el%intervalo%de%confianza%(IC)%de%un%estudio;%los%pequeños%“blobs”,%los%cuales%<enen%menos% peso,%generalmente%<enen%grandes%IC.%•  %El%diamante%representan%total%o%la%suma%de%los%efectos.%Las%esquinas%representan%los%ICs
    96. 96. ¿Era razonable “combinar” los estudio? For the metaanalysis, both the fixed-effects model and the random-effects modelwere considered. To assess the between study heterogeneity more precisely, boththe χ2 -based Q statistic test (Cochran Q statistic) to test for heterogeneity andthe I² statistic to quantify the proportion of the total variation attributable toheterogeneity were calculated. For each meta-analysis, the Cochran Q statisticwas first calculated to assess the heterogeneity of the included trials. For P valueless than 0.10, the assumption of homogeneity was deemed invalid, and therandom-effects model was used; otherwise, data were assessed using the fixed-effects model.
    97. 97. INTERPRETANDO LOS EFECTOS COMBINADOSMET Modelos para combinar los estudiosA- 1. Ef e c t o de mo de l o Fi j oANA 2. Ef e c t o de mo de l o a le at o r i oLISIS
    98. 98. Modelos para combinar los estudios “Cada estudio tieneM libertad de tener su propio resultado. LosE resultados estánT distribuidos al azar alrededor de unaA Random effect model estimación puntual.- Tomare en cuenta los pequeños también....”A Fixed effect modelN “Solo puede existir una verdad.A Todos los estudios deben tenerL el mismo resultado. La variabilidad entre los mismos esI debida al azar. Si todos losS estudios fueran infinitamente grandes, darían TODOS elI mismo e idéntico resultado”S
    99. 99. Caso clínico.....resultados......Effect of probiotics on NEC J Pediatric Surg 2012; 47(1): 241–248
    100. 100. Caso clínico.....resultados......Effect of probiotics on NEC J Pediatric Surg 2012; 47(1): 241–248
    101. 101. Caso clínico.....resultados......Effect of probiotics on NEC J Pediatric Surg 2012; 47(1): 241–248
    102. 102. Caso clínico.....resultados......Effect of probiotics on NEC J Pediatric Surg 2012; 47(1): 241–248
    103. 103. Caso clínico.....resultados......Effect of probiotics on mortality J Pediatric Surg 2012; 47(1): 241–248
    104. 104. Caso clínico.....resultados......Effect of probiotics on mortality J Pediatric Surg 2012; 47(1): 241–248
    105. 105. Caso clínico.....resultados......Effect of probiotics on mortality J Pediatric Surg 2012; 47(1): 241–248
    106. 106. Caso clínico.....resultados......Effect of probiotics on mortality J Pediatric Surg 2012; 47(1): 241–248
    107. 107. Caso clínico.....resultados......Effect of probiotics on sepsis J Pediatric Surg 2012; 47(1): 241–248
    108. 108. Caso clínico.....resultados......Effect of probiotics on sepsis J Pediatric Surg 2012; 47(1): 241–248
    109. 109. Caso clínico.....resultados......Effect of probiotics on sepsis J Pediatric Surg 2012; 47(1): 241–248
    110. 110. Caso clínico.....resultados......Effect of probiotics on sepsis J Pediatric Surg 2012; 47(1): 241–248
    111. 111. ANALISIS CRITICO DE UNA RS CONCLUSIONES: In summary, the results confirm that the probiotic supplement can reduce risk of NEC and mortality inpreterm VLBW infants and further identify the safety of probiotic supplement. Besides, the optimum type of probiotic supplement and the long-term effects need further study. J Pediatric Surg 2012; 47(1): 241–248
    112. 112. 😳
    113. 113. CONCLUSIONES Pirámide de la evidencia Definiciónn RS y meta-análisis Donde buscar las RS Sesgos importantes Funnel Plot (gráfico de embudo) Forest Plot

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