Revision Sistematica
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Revision Sistematica Revision Sistematica Presentation Transcript

  • REVISION SISTEMATICA Y METAANALISIS
    Dr. Mauro De La O
  • CASO CLINICO
    Tienes un paciente de 16 años de edad con Dx. de Neurocisticercosis, sabes que existen 2 medicamentos cisticidas (prazicuantel y albendazol) que se emplean para el tratamiento del problema, pero tienes dudas para responder la siguiente pregunta que te plantea el paciente:
    ¿Los medicamentos, destruirán los cisticercos que tengo intracraneanos y se quitarán las convulsiones que he estado presentando en los últimos 2 meses?
    ¿QUE HARIAS?
  • ¡Buscar la evidencia disponible!
    ¿Dónde?
    ¿Cómo?
  • Bases primarias de datos
    (medline, embase, etc.)
    filtro
    B I B L I O T E C A S
    Bases secundarias de datos
    (Cochrane, ACP journal club, clinical evidence, EBM journal, etc.)
    Libros de texto
    Revisiones tradicionales
    Textos electrónicos
    (e-medicine, harrison online)
    Opinión, mitos
  • Motores de búsqueda
    Google y googlescholar
    TRIP-database
    SUMsearch
    Yahoo
    MSN
    Buscadores dentro de las bibliotecas (por ej. Pubmed)
  • ¿DONDE BUSCO LAS EVIDENCIAS?
    Bases de datos bibliográficas universales
  • SOMOS MEDICOS MUY OCUPADOS
    Tenemos que enfrentarnos a.
    Masiva producción de la evidencia
    Necesidad creciente de información clínica relevante
    Falta de tiempo
    Falta de motivación
    Falta de habilidades para buscar, apreciar y sintetizar nueva y relevante información
    PERO TENEMOS QUE TOMAR DECISIONES CLINICAS IMPORTANTES..importantes..importantes
  • 5,000 ?
    por día
    1,500 por día
    55 por día
    Lo que se va agregando……….
    ECAs= ensayos clínicos aleatorios
  • Regresando al caso clínico………
    ¿Que tipo de estudio te gustaría?
    SINOPSIS
    SINTESIS
    REVISION SISTEMATICA
    ENSAYO CLINICO ALEATORIO
    ESTUDIO DE CASOS Y CONTROLES
    ESTUDIO DE COHORTE
    OPINION DE EXPERTO
    REPORTE DE UN CASO
    SERIE DE CASOS
  • ¿QUE ES UNA REVISION?
    EXISTEN 3 CONOTACIONES:
    VISION GLOBAL: Para cualquier recopilación que intente abordar una pregunta clínica especifica
    REVISION SITEMATICA: Para cualquier recopilación que intente abordar una pregunta clínica específica utilizando métodos diseñados para reducir la probabilidad de sesgo.
    METAANALISIS: Para describir revisiones que utilizan métodos cuantitativos para presentar un resumen de los resultados
  • TIPOS DE ARTÍCULOS DE REVISIÓN
    Meta-análisis de datos de pacientesindividuales (pooled analyses)
    Revisiones
    sistemáticas
    Meta-análisis
    VISION GLOBAL
    (Todas las revisiones)
  • Revisiones – Definiciones
  • PIRAMIDE DE LA EVIDENCIA
    MAGNITUD
    SESGO
    CALIDAD
    EVIDENCIA
  • ¿Dónde buscamos revisiones?
    • Cochrane Library
    • Clinical Evidence
    • Medline/Pubmed, filtro SR en Clinical Queries
    • DARE University of York
    • HTA database
  • Revisiones sistemáticas y/o meta-análisis en Medline
    5000
    4500
    4000
    3500
    3000
    2500
    2000
    1500
    1000
    500
    0
    86 87 88 89 90 91 92 93 94 95 96 97 98 99 00 01 02 03 04 05 06
    Año
  • PASOS PARA LA REALIZACION DE UNA REVISION SISTEMATICA
  • Problemas que se pueden plantear
    No definir bien la pregunta
    No realizar una búsqueda completa
    Utilizar artículos de poca calidad
    Síntesis de resultados no susceptibles de ser combinados (heterogéneos)
  • No definir bien la pregunta
    Va a determinar que mezclemos pacientes de distintas características
    Que analicemos juntas intervenciones diferentes
    Que mezclemos resultados distintos
    Va a ser un determinante de la búsqueda
  • Paciente
    Outcome
    Intervención
    Comparación
    P I C O
    Tipo de estudio
    Con la mayor precisión
    posible
    Ni demasiado concreta,
    ni demasiado general
  • Problemas en la Búsqueda
    Perder artículos
    Encontrar de más
  • BÚSQUEDA
    Fuentes de información
    Base de datos
    Registros
    Búsqueda manual
    Seguimiento de referencias....
    Restricciones: años, idioma
  • Perder artículos
    Por no explorar las bases adecuadas
    No analizar idiomas distintos del inglés
    No explorar el registro de ensayos clínicos
    No explorar la literatura Gris
    No ponerse en contacto con los autores
    No explorar las referencias de los ensayos
  • Encontrar de más
    Sesgo de publicación doble. Los artículos favorables a una intervención tienen más tendencia a aparecer en más de una publicación, incluso con títulos y orden de autores distintos, por lo que su utilización nos puede llevar a magnificar el efecto favorable a la intervención
  • SESGO DE DOBLE PUBLICACIÓN
    Un 17% de los ensayos con Ondansetrón se han publicado 2 veces. Su doble inclusión en el meta-análisis sobreestima el efecto de ondansetrón en un 23%.
    Se duplican más los que mayor efecto encuentran
    BMJ 1997; 315: 635-639
  • SESGO DE IDIOMA
    Los resultados positivos en un ensayo clínico se asocia con una mayor probabilidad de que sea publicado en inglés
    • OR = 3.75 (1.25 - 11.3)
    Lancet 1997; 350: 326-29
  • CALIDAD DE LOS ESTUDIOS INCLUIDOS
    Meta análisis con estudios de baja calidad:
    AUMENTAN la estimación del efecto en un 34%
    Lancet 1998; 302: 609-613
  • Perder artículos
    Tienden a perderse los que no son favorables a la intervención porque tienden a no publicarse o hacerse en un idioma distinto del inglés
    Nos puede llevar a analizar exclusivamente los estudios favorables a una intervención concreta
  • SESGO DE PUBLICACIÓN
    Los estudios con resultados estadísticamente significativos se publican más que los no significativos
    Modo de examinarlo:
    • FUNNEL PLOT (efecto vs tamaño)
    • Test de Begg.
    BMJ 1998; 316:61-66
  • SESGO DE PUBLICACION
    META-ANALISIS
    “FUNNEL PLOT (Gráfico de embudo)”
    PRESENCIA DE SESGO DE PUBLICACION
    PRESENCIA DE
    SESGO
    DE PUBLICACION POR MALA CALIDAD
    METODOLOGICA DE ESTUDIOS
    AUSENCIA DE SESGO
    DE PUBLICACION
    0 = Pequeños estudios que no muestran efectos beneficiosos
  • El universo de la Investigación
    META-ANALISIS
    Estudios individuales
    La verdad
  • Investigación incompleta y sesgo de publicación
    META-ANALISIS
    Estimadode la verdad de los estudios individuales agrupados
    Estudios no hallados o no publicados
  • Investigación completa y extensiva , ausencia de sesgo de publicación
    META-ANALISIS
    Estimadode la verdad de los
    estudios individuales agrupados
  • Regresando al caso clínico………
  • Ann InternMed. 2006;145:43-51
  • META-ANALISIS
    Análisis y presentación
    ¿Son combinables los resultados ?
    Aspectos que limitan la combinación:
    • Diseño de los estudios
    • La población de estudio
    • La intervención o comparación
    • Resultado
  • META-ANALISIS
    Evaluación estadística (Meta-análisis)
    Determinación de Heterogeneidad:
    Búsqueda de diferencias en:
    Diseño
    Población
    Intervención
    Resultado
    Test de homogeneidad (X2, p > 0.10 confirma Ho: los estudios son homogéneos)
  • META-ANALISIS
    Homogeneidad
  • META-ANALISIS
    Análisis de heterogeneidad
    Es la variabilidad o las diferencias entre los estudios en cuanto a las estimaciones de efectos.
    Heterogeneidad metodológica: Diferencias en el diseño de los estudios
    Heterogeneidad clínica: Diferencias entre los estudios por características claves de los participantes y las intervenciones.
    Heterogeneidad estadística: Diferencias en los efectos reportados.
  • META-ANALISIS
    Heterogeneidad
  • META-ANALISIS
    Análisis de heterogeneidad
  • META-ANALISIS
    INTERPRETANDO METAANALISIS EN REVISION SISTEMATICA
    ¿Cuál es la medición de resumen?
    ¿Qué muestra el Forestplot?
    ¿Qué significa el efecto común (efecto promedio)?
    ¿Fue válido combinar estudios?
  • META-ANALISIS
    ¿CUAL ES LA MEDICION DE RESUMEN
    El efecto en cada estudio se puede resumir en diferentes vías:
    • Resultados binarios……………Table 2 x 2
    • La opciones principales son:
    • Riesgo relativo (RR) = Y/X
    • Odds Ratio (OR)
    • Diferencias de riesgo (RD) ó Reducción de riesgo absoluto (RRA) = X-Y
    • Para metanalisis: Usualmente mediciones relativas como: RR y OR
  • META-ANALISIS
    Línea de intervalo de confianza: Si cruza el 1, entonces el resultado es no significante
    Estudio grande
    Estudio más pequeño
    Resultado total
    Línea de no efecto
    Este cuadro representa el efecto de estudios individuales (algunas veces conocido como “blob”. El tamaño del “blob” varia pero refleja el peso del estudio en particular, teniendo en entendido que grandes “blob” tiene más peso.
    La línea negra represente los CIs de un estudio; los pequeños “blobs”, los cuales tienen menos peso, generalmente tienen grandes intervalos de confianza
    El diamante representa el total o la suma de efectos. Las esquinas representan los CIs
  • META-ANALISIS
  • INTERPRETANDO LOS EFECTOS COMBINADOS:
    Modelos para combinar los estudios:
    Efecto de modelo fijo
    Efecto de modelo aleatorio
  • “Cada estudio tiene la libertad
    de tener su propio resultado.
    Los resultados están
    distribuidos al azar alrededor
    de un estimación puntual.
    Tomaré en cuenta los
    pequeños también...”
    RANDOM EFFECT MODEL
    VS
    FIXED EFFECT MODEL
    “Sólo puede existir una verdad. Todos los
    estudios deben tener el mismo resultado. La
    variabilidad entre los mismos es debida al azar.
    Si todos los estudios fueran infinitamente
    grandes, darían TODOS el mismo e idéntico
    resultado”
  • Regresando al caso clínico………
  • CONCLUSIONES: La terapia con drogas cisticidas da como resultado:
    Mejor resolución de los cisticercos vesiculares y coloidales,
    Bajo riesgo de crisis convulsivas recurrentes en los pacientes con cisticercos coloidales y
    Reducción en la frecuencia de crisis convulsivas generalizadas en pacientes con cisticercos vesiculares
  • ?
  • CONCLUSIONES:
    Pirámide la evidencia
    Donde buscar las RS
    Definición RS y Metaanálisis
    Sesgos importantes en una RS
    FunnelPlot
    Forestplot
  • COMPONENTES BASICOS DEL FOREST PLOT
    META-ANALISIS
    Línea de intervalo de confianza: Si cruza el 1, entonces el resultado es no significante
    Estudio grande
    Estudio más pequeño
    Resultado total
    Línea de no efecto
    Este cuadro representa el efecto de estudios individuales (algunas veces conocido como “blob”. El tamaño del “blob” varia pero refleja el peso del estudio en particular, teniendo en entendido que grandes “blob” tiene más peso.
    La línea negra represente los CIs de un estudio; los pequeños “blobs”, los cuales tienen menos peso, generalmente tienen grandes intervalos de confianza
    El diamante representa el total o la suma de efectos. Las esquinas representan los CIs