Revision Sistematica

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Revision Sistematica

  1. 1.
  2. 2.
  3. 3. REVISION SISTEMATICA Y METAANALISIS<br />Dr. Mauro De La O<br />
  4. 4. CASO CLINICO<br />Tienes un paciente de 16 años de edad con Dx. de Neurocisticercosis, sabes que existen 2 medicamentos cisticidas (prazicuantel y albendazol) que se emplean para el tratamiento del problema, pero tienes dudas para responder la siguiente pregunta que te plantea el paciente:<br />¿Los medicamentos, destruirán los cisticercos que tengo intracraneanos y se quitarán las convulsiones que he estado presentando en los últimos 2 meses?<br />¿QUE HARIAS?<br />
  5. 5. ¡Buscar la evidencia disponible!<br />¿Dónde?<br />¿Cómo?<br />
  6. 6. Bases primarias de datos<br />(medline, embase, etc.)<br />filtro<br />B I B L I O T E C A S<br />Bases secundarias de datos<br />(Cochrane, ACP journal club, clinical evidence, EBM journal, etc.)<br />Libros de texto<br />Revisiones tradicionales<br />Textos electrónicos<br />(e-medicine, harrison online)<br /> Opinión, mitos<br />
  7. 7. Motores de búsqueda<br />Google y googlescholar<br />TRIP-database<br />SUMsearch<br />Yahoo<br />MSN<br />Buscadores dentro de las bibliotecas (por ej. Pubmed)<br />
  8. 8.
  9. 9. ¿DONDE BUSCO LAS EVIDENCIAS?<br />Bases de datos bibliográficas universales<br />
  10. 10.
  11. 11. SOMOS MEDICOS MUY OCUPADOS<br />Tenemos que enfrentarnos a.<br /> Masiva producción de la evidencia<br /> Necesidad creciente de información clínica relevante<br /> Falta de tiempo<br /> Falta de motivación <br /> Falta de habilidades para buscar, apreciar y sintetizar nueva y relevante información<br />PERO TENEMOS QUE TOMAR DECISIONES CLINICAS IMPORTANTES..importantes..importantes<br />
  12. 12.
  13. 13. 5,000 ?<br />por día<br />1,500 por día<br />55 por día<br />Lo que se va agregando……….<br />ECAs= ensayos clínicos aleatorios<br />
  14. 14.
  15. 15.
  16. 16.
  17. 17. Regresando al caso clínico………<br />¿Que tipo de estudio te gustaría?<br />SINOPSIS<br />SINTESIS<br />REVISION SISTEMATICA<br />ENSAYO CLINICO ALEATORIO<br />ESTUDIO DE CASOS Y CONTROLES<br />ESTUDIO DE COHORTE<br />OPINION DE EXPERTO<br />REPORTE DE UN CASO<br />SERIE DE CASOS<br />
  18. 18. ¿QUE ES UNA REVISION?<br />EXISTEN 3 CONOTACIONES:<br />VISION GLOBAL: Para cualquier recopilación que intente abordar una pregunta clínica especifica<br />REVISION SITEMATICA: Para cualquier recopilación que intente abordar una pregunta clínica específica utilizando métodos diseñados para reducir la probabilidad de sesgo.<br />METAANALISIS: Para describir revisiones que utilizan métodos cuantitativos para presentar un resumen de los resultados<br />
  19. 19. TIPOS DE ARTÍCULOS DE REVISIÓN<br />Meta-análisis de datos de pacientesindividuales (pooled analyses)<br />Revisiones<br />sistemáticas<br />Meta-análisis<br />VISION GLOBAL<br />(Todas las revisiones)<br />
  20. 20.
  21. 21. Revisiones – Definiciones <br />
  22. 22. PIRAMIDE DE LA EVIDENCIA<br />MAGNITUD<br />SESGO<br />CALIDAD<br />EVIDENCIA<br />
  23. 23. ¿Dónde buscamos revisiones?<br /><ul><li>Cochrane Library
  24. 24. Clinical Evidence
  25. 25. Medline/Pubmed, filtro SR en Clinical Queries
  26. 26. DARE University of York
  27. 27. HTA database</li></li></ul><li>
  28. 28. Revisiones sistemáticas y/o meta-análisis en Medline<br />5000<br />4500<br />4000<br />3500<br />3000<br />2500<br />2000<br />1500<br />1000<br />500<br />0<br />86 87 88 89 90 91 92 93 94 95 96 97 98 99 00 01 02 03 04 05 06<br />Año<br />
  29. 29. PASOS PARA LA REALIZACION DE UNA REVISION SISTEMATICA<br />
  30. 30. Problemas que se pueden plantear<br />No definir bien la pregunta<br />No realizar una búsqueda completa<br />Utilizar artículos de poca calidad<br />Síntesis de resultados no susceptibles de ser combinados (heterogéneos)<br />
  31. 31. No definir bien la pregunta<br />Va a determinar que mezclemos pacientes de distintas características<br />Que analicemos juntas intervenciones diferentes<br />Que mezclemos resultados distintos<br />Va a ser un determinante de la búsqueda<br />
  32. 32. Paciente<br />Outcome<br />Intervención<br />Comparación<br />P I C O<br />Tipo de estudio<br />Con la mayor precisión<br />posible<br />Ni demasiado concreta,<br />ni demasiado general<br />
  33. 33. Problemas en la Búsqueda<br />Perder artículos<br />Encontrar de más<br />
  34. 34. BÚSQUEDA<br />Fuentes de información<br />Base de datos<br />Registros<br />Búsqueda manual<br />Seguimiento de referencias....<br />Restricciones: años, idioma<br />
  35. 35. Perder artículos<br />Por no explorar las bases adecuadas<br />No analizar idiomas distintos del inglés<br />No explorar el registro de ensayos clínicos<br />No explorar la literatura Gris<br />No ponerse en contacto con los autores<br />No explorar las referencias de los ensayos<br />
  36. 36. Encontrar de más<br />Sesgo de publicación doble. Los artículos favorables a una intervención tienen más tendencia a aparecer en más de una publicación, incluso con títulos y orden de autores distintos, por lo que su utilización nos puede llevar a magnificar el efecto favorable a la intervención<br />
  37. 37. SESGO DE DOBLE PUBLICACIÓN<br />Un 17% de los ensayos con Ondansetrón se han publicado 2 veces. Su doble inclusión en el meta-análisis sobreestima el efecto de ondansetrón en un 23%.<br />Se duplican más los que mayor efecto encuentran<br />BMJ 1997; 315: 635-639<br />
  38. 38. SESGO DE IDIOMA<br />Los resultados positivos en un ensayo clínico se asocia con una mayor probabilidad de que sea publicado en inglés<br /><ul><li>OR = 3.75 (1.25 - 11.3)</li></ul>Lancet 1997; 350: 326-29<br />
  39. 39. CALIDAD DE LOS ESTUDIOS INCLUIDOS<br />Meta análisis con estudios de baja calidad:<br />AUMENTAN la estimación del efecto en un 34%<br />Lancet 1998; 302: 609-613<br />
  40. 40. Perder artículos<br />Tienden a perderse los que no son favorables a la intervención porque tienden a no publicarse o hacerse en un idioma distinto del inglés<br />Nos puede llevar a analizar exclusivamente los estudios favorables a una intervención concreta<br />
  41. 41. SESGO DE PUBLICACIÓN<br />Los estudios con resultados estadísticamente significativos se publican más que los no significativos<br />Modo de examinarlo:<br /><ul><li>FUNNEL PLOT (efecto vs tamaño)
  42. 42. Test de Begg.</li></ul>BMJ 1998; 316:61-66<br />
  43. 43. SESGO DE PUBLICACION<br />META-ANALISIS<br />“FUNNEL PLOT (Gráfico de embudo)”<br />PRESENCIA DE SESGO DE PUBLICACION<br />PRESENCIA DE<br /> SESGO<br /> DE PUBLICACION POR MALA CALIDAD <br />METODOLOGICA DE ESTUDIOS<br />AUSENCIA DE SESGO<br /> DE PUBLICACION<br />0 = Pequeños estudios que no muestran efectos beneficiosos<br />
  44. 44. El universo de la Investigación<br />META-ANALISIS<br />Estudios individuales<br />La verdad<br />
  45. 45. Investigación incompleta y sesgo de publicación<br />META-ANALISIS<br />Estimadode la verdad de los estudios individuales agrupados<br />Estudios no hallados o no publicados<br />
  46. 46. Investigación completa y extensiva , ausencia de sesgo de publicación<br />META-ANALISIS<br />Estimadode la verdad de los <br />estudios individuales agrupados<br />
  47. 47. Regresando al caso clínico………<br />
  48. 48. Ann InternMed. 2006;145:43-51<br />
  49. 49. META-ANALISIS<br />Análisis y presentación<br />¿Son combinables los resultados ?<br />Aspectos que limitan la combinación:<br /><ul><li>Diseño de los estudios
  50. 50. La población de estudio
  51. 51. La intervención o comparación
  52. 52. Resultado</li></li></ul><li>META-ANALISIS<br />Evaluación estadística (Meta-análisis)<br />Determinación de Heterogeneidad: <br />Búsqueda de diferencias en:<br />Diseño<br />Población<br />Intervención<br />Resultado<br />Test de homogeneidad (X2, p &gt; 0.10 confirma Ho: los estudios son homogéneos)<br />
  53. 53. META-ANALISIS<br />Homogeneidad<br />
  54. 54. META-ANALISIS<br />Análisis de heterogeneidad<br />Es la variabilidad o las diferencias entre los estudios en cuanto a las estimaciones de efectos.<br />Heterogeneidad metodológica: Diferencias en el diseño de los estudios<br />Heterogeneidad clínica: Diferencias entre los estudios por características claves de los participantes y las intervenciones.<br />Heterogeneidad estadística: Diferencias en los efectos reportados.<br />
  55. 55. META-ANALISIS<br />Heterogeneidad<br />
  56. 56. META-ANALISIS<br />Análisis de heterogeneidad<br />
  57. 57. META-ANALISIS<br />INTERPRETANDO METAANALISIS EN REVISION SISTEMATICA<br />¿Cuál es la medición de resumen?<br />¿Qué muestra el Forestplot?<br />¿Qué significa el efecto común (efecto promedio)?<br />¿Fue válido combinar estudios?<br />
  58. 58. META-ANALISIS<br />¿CUAL ES LA MEDICION DE RESUMEN<br />El efecto en cada estudio se puede resumir en diferentes vías:<br /><ul><li>Resultados binarios……………Table 2 x 2
  59. 59. La opciones principales son:
  60. 60. Riesgo relativo (RR) = Y/X
  61. 61. Odds Ratio (OR)
  62. 62. Diferencias de riesgo (RD) ó Reducción de riesgo absoluto (RRA) = X-Y
  63. 63. Para metanalisis: Usualmente mediciones relativas como: RR y OR</li></li></ul><li>META-ANALISIS<br />Línea de intervalo de confianza: Si cruza el 1, entonces el resultado es no significante<br />Estudio grande<br />Estudio más pequeño<br />Resultado total<br />Línea de no efecto<br />Este cuadro representa el efecto de estudios individuales (algunas veces conocido como “blob”. El tamaño del “blob” varia pero refleja el peso del estudio en particular, teniendo en entendido que grandes “blob” tiene más peso.<br />La línea negra represente los CIs de un estudio; los pequeños “blobs”, los cuales tienen menos peso, generalmente tienen grandes intervalos de confianza<br />El diamante representa el total o la suma de efectos. Las esquinas representan los CIs<br />
  64. 64. META-ANALISIS<br />
  65. 65. INTERPRETANDO LOS EFECTOS COMBINADOS:<br />Modelos para combinar los estudios:<br />Efecto de modelo fijo<br />Efecto de modelo aleatorio<br />
  66. 66. “Cada estudio tiene la libertad<br />de tener su propio resultado.<br />Los resultados están<br />distribuidos al azar alrededor<br />de un estimación puntual.<br />Tomaré en cuenta los<br />pequeños también...”<br />RANDOM EFFECT MODEL<br />VS<br />FIXED EFFECT MODEL<br />“Sólo puede existir una verdad. Todos los<br />estudios deben tener el mismo resultado. La<br />variabilidad entre los mismos es debida al azar.<br />Si todos los estudios fueran infinitamente<br />grandes, darían TODOS el mismo e idéntico<br />resultado”<br />
  67. 67. Regresando al caso clínico………<br />
  68. 68.
  69. 69.
  70. 70. CONCLUSIONES: La terapia con drogas cisticidas da como resultado: <br />Mejor resolución de los cisticercos vesiculares y coloidales, <br />Bajo riesgo de crisis convulsivas recurrentes en los pacientes con cisticercos coloidales y<br />Reducción en la frecuencia de crisis convulsivas generalizadas en pacientes con cisticercos vesiculares<br />
  71. 71. ?<br />
  72. 72. CONCLUSIONES:<br />Pirámide la evidencia<br />Donde buscar las RS<br />Definición RS y Metaanálisis<br />Sesgos importantes en una RS<br />FunnelPlot<br />Forestplot<br />
  73. 73. COMPONENTES BASICOS DEL FOREST PLOT<br />META-ANALISIS<br />Línea de intervalo de confianza: Si cruza el 1, entonces el resultado es no significante<br />Estudio grande<br />Estudio más pequeño<br />Resultado total<br />Línea de no efecto<br />Este cuadro representa el efecto de estudios individuales (algunas veces conocido como “blob”. El tamaño del “blob” varia pero refleja el peso del estudio en particular, teniendo en entendido que grandes “blob” tiene más peso.<br />La línea negra represente los CIs de un estudio; los pequeños “blobs”, los cuales tienen menos peso, generalmente tienen grandes intervalos de confianza<br />El diamante representa el total o la suma de efectos. Las esquinas representan los CIs<br />

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