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Enfermedad renal-cronica-prevención-tratamiento
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    Enfermedad renal-cronica-prevención-tratamiento Enfermedad renal-cronica-prevención-tratamiento Document Transcript

    • Prevención, Diagnóstico y Tratamiento de la Enfermedad Renal Crónica Temprana1GUÍA DE PRACTICA CLINICA gpcPrevención, Diagnóstico yTratamiento de laENFERMEDAD RENALCRÓNICA TEMPRANAEvidencias y recomendacionesCatálogo maestro de guías de práctica clínica:IMSS-335-09
    • Prevención, Diagnóstico y Tratamiento de la Enfermedad Renal Crónica Temprana2Ave. Reforma No. 450, piso 13, Colonia Juárez,Delegación Cuauhtémoc, 06600, México, D. F.www.cenetec.salud.gob.mxPublicado por CENETEC.© Copyright CENETEC.Editor General.Centro Nacional de Excelencia Tecnológica en Salud.Esta guía de práctica clínica fue elaborada con la participación de las instituciones que conforman el Sistema Nacional de Salud, bajo lacoordinación del Centro Nacional de Excelencia Tecnológica en Salud. Los autores han hecho un esfuerzo por asegurarse de que lainformación aquí contenida sea completa y actual; por lo que asumen la responsabilidad editorial por el contenido de esta guía, queincluye evidencias y recomendaciones y declaran que no tienen conflicto de intereses.Las recomendaciones son de carácter general, por lo que no definen un curso único de conducta en un procedimiento o tratamiento. Lasrecomendaciones aquí establecidas, al ser aplicadas en la práctica, podrían tener variaciones justificadas con fundamento en el juicioclínico de quien las emplea como referencia, así como en las necesidades específicas y preferencias de cada paciente en particular, losrecursos disponibles al momento de la atención y la normatividad establecida por cada Institución o área de práctica.Este documento puede reproducirse libremente sin autorización escrita, con fines de enseñanza y actividades no lucrativas, dentro delSistema Nacional de Salud.Deberá ser citado como: Guía de Práctica Clínica Prevención, Diagnóstico y Tratamiento de la Enfermedad Renal Crónica Temprana,México; Secretaría de Salud, 2009.Esta guía puede ser descargada de Internet en: www.cenetec.salud.gob.mx/interior/gpc.html
    • Prevención, Diagnóstico y Tratamiento de la Enfermedad Renal Crónica Temprana3CIE-10: E10.2 (diabetes mellitus insulinodependiente con complicaciones renales),E11.2 (diabetes no insulinodependiente con complicaciones renales),N18.0 (insuficiencia renal terminal)I12.0 (enfermedad renal hipertensiva con insuficiencia renal)N18.8 (otras insuficiencias renales crónicas),N18.9 (insuficiencia renal crónica no espeficada),N18X (insuficiencia renal crónica),N19X (insuficiencia renal no especificada),N08.3 (trastornos glomerulares en diabetes mellitus).GPC: Prevención, Diagnóstico y Tratamiento de la Enfermedad Renal Crónica TempranaAutoresCortés Sanabria LauraMedicina Interna,Investigación MédicaInstituto Mexicano del Seguro SocialUnidad de Investigación Médica enEnfermedades Renales, UMAE-Hospital deEspecialidades, CMNO, JaliscoCueto Manzano Alfonso MartínMedicina Interna,Nefrología, InvestigaciónMedicaInstituto Mexicano del Seguro SocialUnidad de Investigación Médica enEnfermedades Renales, UMAE-Hospital deEspecialidades, CMNO, Jalisco.De Santillana Hernández SoniaPatriciaMedicina Familiar Instituto Mexicano del Seguro SocialUnidad de Medicina Familiar No 41.Delegación Norte D.F.Guarneros Bonilla José Abel Nefrología Instituto Mexicano del Seguro Social Unidad Médica de Alta Especialidad, PueblaMartínez Ramírez Héctor RamónMedicina Familiar,Investigación MédicaInstituto Mexicano del Seguro SocialUnidad de Investigación Médica enEnfermedades Renales, UMAE-Hospital deEspecialidades, CMNO, JaliscoTorres Arreola Laura del PilarMedicina Familiar,Investigación MédicaInstituto Mexicano del Seguro SocialDivisión de Excelencia Clínica. Coordinaciónde UMAE, IMSS.ValidaciónChew Wong Alfredo Medicina Interna, Nefrólogo Secretaria de SaludJefe del Servicio de Nefrología HospitalHidalgo. AguascalientesGarcía García Guillermo Medicina Interna, Nefrólogo Secretaria de SaludJefe del servicio de Nefrología Hospital Civilde Guadalajara “Fray Antonio Alcalde”
    • Prevención, Diagnóstico y Tratamiento de la Enfermedad Renal Crónica Temprana4Índice1. Clasificación................................................................................................................................................................. 52. Preguntas a Responder por esta Guía....................................................................................................................... 63. Aspectos Generales..................................................................................................................................................... 73.1 Antecedentes....................................................................................................................................................... 73.2 Justificación ......................................................................................................................................................... 93.3 Propósito.............................................................................................................................................................. 93.4 Objetivo de esta Guía .......................................................................................................................................... 93.5 Definición...........................................................................................................................................................104.Evidencias y Recomendaciones ................................................................................................................................114.1 Prevención primaria...........................................................................................................................................124.1.1 Promoción de la salud...............................................................................................................................124.1.1.1 Autocuidado del paciente con ERC .................................................................................................124.1.1.2 Estilos de vida en el paciente con ERC............................................................................................144.2 Prevención secundaria.......................................................................................................................................194.2.1 Detección...................................................................................................................................................194.2.1.1 Factores de riesgo para ERC.............................................................................................................194.3 Diagnóstico ........................................................................................................................................................224.3.1 Diagnóstico clínico y clasificación de la ERC (algoritmo 1) ..................................................................224.3.2 Pruebas diagnósticas (laboratorio y gabinete).......................................................................................234.3.3 Albuminuria-Proteinuria, su significado como marcador y predictor de ERC y muerte cardiovascular...............................................................................................................................................................................274.4 Tratamiento .......................................................................................................................................................334.4.1 Tratamiento farmacológico ......................................................................................................................334.4.1.1 Tratamiento de nefroprotección en pacientes con ERC temprana ...............................................334.4.1.2 Tratamiento farmacológico de la Albuminuria-Proteinuria ...........................................................354.4.2 Tratamiento no farmacológico.................................................................................................................384.4.2.1 Tratamiento no farmacológico de la Albuminuria-Proteinuria......................................................384.4.3 Manejo de la Comorbilidad en la ERC temprana.....................................................................................394.4.3.1 Manejo para la hipertensión arterial................................................................................................394.4.3.2 Manejo de la dislipidemia.................................................................................................................434.4.3.3 Papel de la hiperglucemia en el desarrollo y progresión de la ERC................................................474.4.3.3.1 Terapia actual con fármacos antidiabéticos en la ERC estadios 1-3 .........................................494.5 Criterios de referencia .......................................................................................................................................524.5.1 Técnico-Médicos .......................................................................................................................................524.5.1.1 Referencia al segundo y/o tercer nivel de atención......................................................................52Algoritmos......................................................................................................................................................................575. Anexos .......................................................................................................................................................................625.1 Protocolo de Búsqueda .....................................................................................................................................625.2 Sistemas de clasificación de la evidencia y fuerza de la Recomendación......................................................635.3 Clasificación o escalas de la Enfermedad.........................................................................................................715.4 Medicamentos ...................................................................................................................................................776. Glosario......................................................................................................................................................................837. Bibliografía.................................................................................................................................................................858. Agradecimientos .......................................................................................................................................................929. Comité Académico....................................................................................................................................................9310. Directorios...............................................................................................................................................................94 
    • Prevención, Diagnóstico y Tratamiento de la Enfermedad Renal Crónica Temprana51. ClasificaciónRegistro _IMSS-335-09PROFESIONALES DE LA SALUD Médico General, Médico Familiar, Médico Internista, NefrólogoCLASIFICACIÓN DE LA ENFERMEDADE10.2 (diabetes mellitus insulinodependiente con complicaciones renales),E11.2 (diabetes no insulinodependiente con complicaciones renales),N18.0 (insuficiencia renal terminal),I12.0 (enfermedad renal hipertensiva con insuficiencia renal),N18.8 (otras insuficiencias renales crónicas),N18.9 (insuficiencia renal crónica no especificada),N18X (insuficiencia renal crónica),N19X (insuficienca renal no especificada),N08.3 (trastornos glomerulares en diabetes mellitus).NIVEL DE ATENCIÓN Primero y segundo nivel de atenciónCATEGORÍA DE LA GPCDetección tempranaDiagnóstico tempranoPrevenciónTratamientoVigilanciaSeguimientoUSUARIOSMédico Familiar, Médico General, Médico Internista,Médico Nefrólogo, Médico de Atención Médica Continua, Enfermera (o), Nutrióloga (o),Trabajador (a) SocialPOBLACIÓN BLANCO Hombres y Mujeres ≥ 18 años con riesgo de desarrollar y/o con Enfermedad Renal Crónica (ERC)INTERVENCIONES Y ACTIVIDADESCONSIDERADASCriterios clínicos y bioquímicos para el diagnósticoEstratificaciónManejo farmacológico y no farmacológicoIMPACTO ESPERADO EN SALUDDetección oportuna y retraso en la progresión de la enfermedadDisminución a largo plazo de la incidencia de la IRCTUso adecuado de recursos diagnósticos y terapéuticosDisminución de la morbi-mortalidad cardiovascular y no cardiovascularDisminución de utilización de servicios de urgencias y hospitalizaciónMejora calidad de vidaMETODOLOGÍADefinición del enfoque de la GPCElaboración de preguntas clínicasMétodos empleados para colectar y seleccionar evidenciaProtocolo sistematizado de búsquedaRevisión sistemática de la literaturaBúsquedas de bases de datos electrónicasBúsqueda de guías en centros elaboradores o compiladoresBúsqueda manual de la literaturaNúmero de Fuentes documentales revisadas: 126Guías seleccionadas: 28 del período 1998-2009 ó actualizaciones realizadas en este períodoRevisiones sistemáticas: 22 (17 con meta-análisis y 5 sin meta-análisis)Estudios controlados aleatorizados: 17Estudios de cohorte:15Estudios de casos y controles:4Estudios transversales: 10Revisiones temáticas: 28Capítulos en libro: 2Validación del protocolo de búsqueda por la División de Excelencia Clínica de la Coordinacón Médica de Alta Especialidad del Instituto Méxicano delSeguro SocialAdopción de guías de práctica clínica Internacionales:Selección de las guías que responden a las preguntas clínicas formuladas con información sustentada en evidenciaConstrucción de la guía para su validaciónResponder a preguntas clínicas por adopción de guíasAnálisis de evidencias y recomendaciones de las guías adoptadas en el contexto nacionalResponder a preguntas clínicas por revisión sistemática de la literatura y gradación de evidencia y recomendacionesEmisión de evidencias y recomendacionesMÉTODO DE VALIDACIÓN YADECUACIÓNSe llevará a cabo una validación externa por pares.CONFLICTO DE INTERESTodos los miembros del grupo de trabajo han declarado la ausencia de conflictos de interés en relación a la información, objetivos y propósitos de lapresente Guía de Práctica ClínicaREGISTRO Y ACTUALIZACIÓN REGISTRO : IMSS-335-09 _____ Fecha de actualización: de 3 a 5 años a partir de la fecha de publicaciónPara mayor información sobre los aspectos metodológicos empleados en la construcción de esta guía, puede contactar alCENETEC a través del portal: http://www.cenetec.salud.gob.mx/.
    • Prevención, Diagnóstico y Tratamiento de la Enfermedad Renal Crónica Temprana62. Preguntas a Responder por esta Guía1. ¿En pacientes adultos, cuales son los factores de riesgo predisponentes, de inicio yprogresión de la enfermedad renal crónica (ERC)?2. ¿Cuáles son los factores de riesgo (modificables y no modificables) que podrían interveniren la progresión del daño renal)?3. ¿Cómo se define y estadifica la ERC?4. ¿Cómo se evalúa de manera sistemática la función renal?5. ¿Cuáles son las principales estrategias farmacológicas y no farmacológicas de lanefroprotección en pacientes con daño renal temprano?6. ¿Cuál es la meta del tratamiento en pacientes con hipertensión arterial sistémica y dañorenal?7. ¿Cuáles son los medicamentos antihipertensivos recomendados en la ERC (estadio 1-3)?8. ¿Cuáles son los beneficios de la modificación de hábitos de estilo de vida sobre el controlde la hipertensión y la progresión de la enfermedad renal?9. ¿Cuál son los conceptos de albuminuria y proteinuria?10. ¿Cuál es el significado clínico de la presencia de albuminuria-proteinuria como marcador ypredictor de ERC y muerte cardiovascular?11. ¿Cuáles son las recomendaciones para la evaluación de la albuminuria-proteinuria y susmétodos de medición?12. ¿Cuál es el tratamiento actual de la albuminuria-proteinuria?13. ¿Cuál el papel de la dislipidemia como un factor de riesgo de progresión de daño renal?14. ¿Cuál es la asociación entre dislipidemia y enfermedad cardiovascular en la ERC?15. ¿Cuáles son las recomendaciones para la evaluación de los niveles de lípidos en ERC?16. ¿Cuál es el tratamiento actual de la dislipidemia en ERC (estadio 1-3)?17. ¿Cuál es el papel de la hiperglucemia como un factor de desarrollo y progresión de dañorenal?18. ¿Cuál es la asociación estrecha entre diabetes, ERC y enfermedad cardiovascular?19. ¿Cuál es la importancia del control intensivo de la glucosa sanguínea?20. ¿Cuál es la terapia con fármacos antidiabéticos en la ERC (estadios 1-3)?21. ¿Cómo se define el concepto de autocuidado?22. ¿Cuál es el papel de los hábitos negativos del estilo de vida en la progresión de la ERC y eldesarrollo de complicaciones?23. ¿Cuál es la importancia del equipo multidisciplinario para promover hábitos positivos deestilo de vida saludable?24. ¿Cuáles herramientas existen para fomentar medidas de autocuidado y hábitos positivosde estilo de vida en la ERC?25. ¿Cuál es el concepto y las recomendaciones para la referencia al nefrólogo en el caso depacientes con ERC temprana y pre-diálisis?
    • Prevención, Diagnóstico y Tratamiento de la Enfermedad Renal Crónica Temprana73. Aspectos Generales3.1 AntecedentesEn prácticamente todo el mundo se ha demostrado un incremento dramático en la prevalencia eincidencia de la enfermedad renal crónica (ERC). El Registro Estatal de Diálisis y Trasplante de Jalisco(REDTJAL)1ha informado un aumento continuo en el número de pacientes con insuficiencia renalcrónica terminal (IRCT). En términos de incidencia, la cifra se incrementó, de 92 pacientes por millónde habitantes (ppmh) en 1999 a 372 ppmh en el año 2007, lo cual constituye la segunda cifra másalta del mundo (USRDS, 2009). A manera de comparación, en Japón en el 2007 se registraron 285nuevos pacientes con IRCT y en Estados Unidos 361 (estos dos últimos países son los quetradicionalmente han tenido la más alta incidencia en el mundo). La prevalencia de IRCT en Jalisco enel año 2003 fue de 394 ppmh, mientras que en el 2007 fue de 986 ppmh (USRDS, 2009). EnLatinoamérica, los datos de Jalisco sitúan actualmente a México con el doble de la tasa de incidencia depaíses como Uruguay, Argentina y Chile, mientras que nuestra prevalencia es prácticamente la mismade Chile o Uruguay, países que tradicionalmente habían tenido las mayores tasas de la región (USRDS,2009). Globalmente, dentro de las causas de IRCT, la diabetes mellitus tipo 2 (DM2) ocupa el primersitio [en Jalisco, la DM2 causa el 55% de todos los casos nuevos de IRCT (USRDS, 2009)] y lahipertensión arterial sistémica (HAS) el segundo.De acuerdo al Reporte de Salud Mundial de la Organización Mundial de la Salud y al Proyecto de CargaGlobal de la Enfermedad, las enfermedades renales y del tracto urinario contribuyen conaproximadamente 850,000 muertes cada año, y 15’010,167 años de vida saludable ajustados pordiscapacidad (Schieppati, 2005). Estas enfermedades son la 12ª causa de muerte y la 17ª causa dediscapacidad en el mundo (Schieppati, 2005), y la 10ª causa de muerte en nuestro país contribuyendocon el 28% de todas las muertes (INEGI, 2009). La diabetes, la HAS y la ERC contribuyen con el 60%de la mortalidad y aproximadamente con el 47% de los gastos en salud a nivel global (Schieppati,2005); se estima que para el 2020 estas tres entidades serán las principales causas de muerte ydiscapacidad, sobre todo en países en desarrollo (Barsoum, 2006).El costo del tratamiento de la IRCT es extremadamente caro. En países como Estados Unidos, eltratamiento de esta entidad en el año 2007 fue de 24 mil millones de dólares en el sistema Medicare(USRDS, 2009). En México, en el año 2005, en el Instituto Mexicano del Seguro Social (IMSS) el21% del gasto total del mayor programa (Seguro de Enfermedades y Maternidad) se invirtió en tansólo 0.7% de los derechohabientes, cifra que correspondió a la población con IRCT de esa institución(IMSS, 2005).1 No existen datos nacionales de IRCT en México. El registro más completo y confiable es el del Estado de Jalisco, cuyos datos se informan en los registrosinternacionales como el Sistema de Datos Renales de los Estados Unidos, y el Registro de la Sociedad Latinoamericana de Nefrología e Hipertensión.
    • Prevención, Diagnóstico y Tratamiento de la Enfermedad Renal Crónica Temprana8La Encuesta Nacional de Salud y Nutrición 2006 (ENSANUT, 2006) en México informó un marcadoincremento de las enfermedades crónicas, incluyendo DM2 e HAS, lo que aunado a una mayorexpectativa de vida, permite prever un panorama desfavorable en relación a la ERC en un futuro nolejano. Para detener el alarmante crecimiento de la “epidemia” de la IRCT y disminuir los costos de sutratamiento, la tendencia actual en todo el mundo, y en particular en países en desarrollo con transiciónepidemiológica y con problemas económicos serios, es hacia la prevención de la ERC. Evidentemente,para poder incidir en ello, primero es necesario conocer la historia natural de la enfermedad. La Figura 1muestra un modelo conceptual de la evolución de la ERC que define sus fases, además de losantecedentes, la evolución, los factores de riesgo para el desarrollo de complicaciones y las medidasnecesarias para mejorar los resultados en cada etapa.Figura 1. Modelo conceptual de la evolución de la ERC. Las elipses sombreadas representan las fases de la ERC y las elipses no sombreadas representanantecedentes o consecuencias potenciales de la enfermedad. Las flechas gruesas entre las elipses representan factores de riesgo asociados que pueden serafectados o detectados por algunas intervenciones: factores de susceptibilidad (negro), factores iniciadores (gris oscuro), factores de progresión (grisclaro), y factores terminales (blanco). Las intervenciones para cada fase se enuncian debajo de las elipses. Las personas que parecen normales deben sersometidas a interrogatorio para detectar factores de riesgo para ERC. Las personas con susceptibilidad para desarrollar ERC deberían ser sometidas aprocedimientos diagnósticos para detectar la presencia de ERC. El término “complicaciones” se refiere a todas las complicaciones para ERC y sutratamiento, incluyendo las complicaciones de una tasa de filtración glomerular (TFG) disminuida (hipertensión, anemia, malnutrición, enfermedad ósea,neuropatía y calidad de vida disminuida) y de la enfermedad cardiovascular. El grosor creciente de las flechas que conectan las fases más tardías de la ERCcon las complicaciones representa el riesgo aumentado a medida que la enfermedad progresa. Modificada con permiso (K-DOQI. Am J Kidney Dis2002; 39: S1-S246).ComplicacionesNormal Riesgo Daño TGF FallarenalMuerteEscrutinio de factoresde riesgo para ERCReducción de factoresde riesgo para ERC,Diagnóstico de ERCDiagnósticoy tratamiento,Tratar condicionescomórbidas,Disminuir la progresiónEstimar progresión,Tratarcomplicaciones,Preparar para terapiade reemplazoTerapia de remplazocon diálisis o trasplante
    • Prevención, Diagnóstico y Tratamiento de la Enfermedad Renal Crónica Temprana93. Aspectos generales3.2 JustificaciónLa mayoría de pacientes con función renal disminuida no son identificados de manera temprana debidoa una evaluación incompleta (Amato, 2005; Cueto, 2005), y por ende raramente son tratados enforma adecuada para impedir la progresión de la enfermedad renal a etapas más avanzadas (Martinez,2008). Más aún, estos pacientes son referidos al nefrólogo en forma tardía cuando no hay mucho másque ofrecer para la función de ese órgano (Nissenson, 2001) más que preparar al paciente para el iniciode diálisis. A instancias de organizaciones internacionales como la International Federation of KidneyFoundation y la International Society of Nephrology, la OMS respaldó el lanzamiento del primer “DíaMundial del Riñón” en marzo del 2006, que tuvo como objetivo principal llamar la atención de losmédicos y el personal de salud de los primeros niveles de atención acerca del papel central que juega elriñón en enfermedades crónicas (como diabetes y enfermedades cardiovasculares), y de la urgentenecesidad de la detección temprana de cualquier forma de daño renal.3. Aspectos generales3.3 PropósitoPor lo anterior, y por la gran escasez de nefrólogos que hay en nuestro país, parece claro que la mejoralternativa es que los médicos de primer nivel de atención diagnostiquen y traten adecuadamente laERC. Sin embargo, primero es necesario que esos mismos médicos tengan una adecuada competenciaclínica para enfrentar el problema. La capacitación médica continua, basada en un modelo educativoparticipativo, ha demostrado su utilidad para mejorar la decisión clínica de los médicos familiares ennuestro medio, particularmente en el caso de la nefropatía diabética (Cortés-Sanabria, 2008). Tambiénse ha demostrado que los médicos en atención primaria bien entrenados de la forma arriba señalada,diagnostican y preservan adecuadamente la función renal en los pacientes con DM2 en etapastempranas de la enfermedad, de manera similar a como lo hacen los especialistas en Nefrología(Cortés-Sanabria, 2008).3. Aspectos generales3.4 Objetivo de esta GuíaPor lo tanto, la presente guía tiene como objetivos: Ofrecer al personal médico y equipos multidisciplinarios de los primeros niveles de atención,herramientas útiles para la prevención, diagnóstico y tratamiento de la ERC. Disminuir la heterogeneidad –en muchas ocasiones injustificada- de las decisiones médicas. Enfatizar el manejo de la nefropatía en etapas tempranas de la ERC con el fin de retardar o detenerla progresión hasta las etapas finales de la enfermedad, y con ello, probablemente ayudar adisminuir la frecuencia y los costos (en todos los sentidos) de la IRCT.
    • Prevención, Diagnóstico y Tratamiento de la Enfermedad Renal Crónica Temprana10Finalmente, la presente guía es aplicable para sujetos adultos; la aplicabilidad en niños hace necesariola realización de guías específicas en el futuro.3. Aspectos generales3.5 DefiniciónLa ERC se define como la disminución de la función renal, expresada por una tasa de filtraciónglomerular (TFG) <60 ml/min/1.73 m2o como la presencia de daño renal (alteraciones histológicas,albuminuria-proteinuria, alteraciones del sedimento urinario o alteraciones en pruebas de imagen) deforma persistente durante al menos 3 meses.
    • Prevención, Diagnóstico y Tratamiento de la Enfermedad Renal Crónica Temprana114.Evidencias y RecomendacionesLa presentación de la evidencia y recomendaciones en la presente guía corresponde a la informaciónobtenida de GPC internacionales, las cuales fueron usadas como punto de referencia. La evidencia y lasrecomendaciones expresadas en las guías seleccionadas, corresponde a la información disponibleorganizada según criterios relacionados con las características cuantitativas, cualitativas, de diseño ytipo de resultados de los estudios que las originaron. Las evidencias en cualquier escala son clasificadasde forma numérica o alfanumérica y las recomendaciones con letras, ambas, en orden decreciente deacuerdo a su fortaleza.Las evidencias y recomendaciones provenientes de las GPC utilizadas como documento base segradaron de acuerdo a la escala original utilizada por cada una de las GPC. En la columnacorrespondiente al nivel de evidencia y recomendación el número y/o letra representan la calidad yfuerza de la recomendación, las siglas que identifican la GPC o el nombre del primer autor y el año depublicación se refieren a la cita bibliográfica de donde se obtuvo la información como en el ejemplosiguiente:Evidencia / Recomendación Nivel / GradoE. La valoración del riesgo para el desarrollo deUPP, a través de la escala de Braden tiene unacapacidad predictiva superior al juicio clínicodel personal de salud2++(GIB, 2007)En el caso de no contar con GPC como documento de referencia, las evidencias y recomendacionesfueron elaboradas a través del análisis de la información obtenida de revisiones sistemáticas,metaanálisis, ensayos clínicos y estudios observacionales. La escala utilizada para la gradación de laevidencia y recomendaciones de éstos estudios fue la escala Shekelle modificada.Cuando la evidencia y recomendación fueron gradadas por el grupo elaborador, se colocó en corchetesla escala utilizada después del número o letra del nivel de evidencia y recomendación, y posteriormenteel nombre del primer autor y el año como a continuación:Evidencia / Recomendación Nivel / GradoE. El zanamivir disminuyó la incidencia de lascomplicaciones en 30% y el uso general deantibióticos en 20% en niños con influenzaconfirmadaIa[E: Shekelle]Matheson, 2007Los sistemas para clasificar la calidad de la evidencia y la fuerza de las recomendaciones se describen enel Anexo 5.2.
    • Prevención, Diagnóstico y Tratamiento de la Enfermedad Renal Crónica Temprana12Tabla de referencia de símbolos empleados en esta Guía:4. Evidencias y recomendaciones4.1 Prevención primaria4.1.1 Promoción de la salud4.1.1.1 Autocuidado del paciente con ERCEvidencia / Recomendación Nivel / GradoEl autocuidado se define como la prácticaaprendida de actividades que los individuosinician y realizan en su beneficio para elmantenimiento de la vida, la salud y elbienestar.IV[E: Shekelle]Orem DE, 2001Es necesario hacer un diagnóstico de lasnecesidades de autocuidado que requiere elpaciente con ERC.A, C[E: Shekelle]Coleman MT et al, 2005Coulter A et al, 2007Johnson SS et al, 2008AADA, 2009B, CK/DOQI, 2003, 2004, 2007La evidencia ha mostrado que motivar y apoyarel autocuidado de los pacientes es uncomponente clave que permite mejorar losresultados de salud, entre los que destacan lacalidad de vida, la adherencia al tratamiento yel control metabólico.Ia, III[E: Shekelle]Coleman MT et al, 2005Coulter A et al, 2007Johnson SS et al, 2008Renders CM et al, 2001EEE EvidenciaRecomendaciónPunto de buena práctica/RRR
    • Prevención, Diagnóstico y Tratamiento de la Enfermedad Renal Crónica Temprana13Se debe incorporar a los pacientes dentro deprogramas educativos y grupos de autoayudacomo estrategias para fomentar el autocuidadoy la aplicación del conocimiento en situacionesreales.A, C[E: Shekelle]Coleman MT et al, 2005Coulter A et al, 2007Johnson SS et al, 2008Renders CM et al, 2001El objetivo de las estrategias educativas ygrupos de autoayuda es lograr elempoderamiento del paciente con ERC, paramodificar conductas de riesgo asociadas conprogresión del daño renal.Este abordaje debe considerar la participaciónde un equipo multidisciplinario centrado en loscuidados que requieren los pacientes.A, C[E: Shekelle]Deakin TA et al, 2005Funnell MM et al, 2009AADA, 2009B, CK/DOQI, 2003, 2004, 2007En pacientes con ERC temprana, las múltiplesconductas de riesgo asociadas a estilos de vidanegativos no se modifican con la solaintervención del médico en atención primaria.IIb[E: Shekelle]Cortés-Sanabria L et al, 2008Martínez-Ramírez HR et al, 2006Una estrategia factible para mejorar la atenciónde los pacientes desde los estadios tempranosde la ERC en el primer nivel de atención médicaes la integración de grupos multidisciplinarios(incluyendo médicos, enfermeras, nutriólogas,trabajadoras sociales, acondicionadores físicos,psicólogos).C[E: Shekelle]Burgos CR et al, 2005Cueto-Manzano AM et al, 2009Mendelssohn DC, 2005Uno de los enfoques teóricos que ha mostradoefectividad en el cambio de conductasmúltiples de riesgo es el modelo trans-teórico,el cual se basa en:• La premisa de que las personas pasan poruna serie de etapas en su intento porcambiar una conducta.• Las etapas pueden ser tanto dinámicascomo estables (pueden durar un tiempoconsiderable), pero siempre existe laposibilidad de cambiar (anexo 5.3, cuadro1)Ib, III[E: Shekelle]Johnson SS et al, 2008Mercado RS et al, 2008Prochaska JJ et al, 2008Las herramientas básicas recomendadas parafomentar el cambio de conductas múltiples deriesgo son: Entrevista motivacional Educación del paciente Que el paciente establezca un plan deacciónA, C[E: Shekelle]Mercado RS et al, 2008Prochaska JJ et al, 2008EERRRR
    • Prevención, Diagnóstico y Tratamiento de la Enfermedad Renal Crónica Temprana144. Evidencias y recomendaciones4.1.1.2 Estilos de vida en el paciente con ERCEvidencia / Recomendación Nivel / GradoEl sobrepeso y la obesidad son factores deriesgo de susceptibilidad y progresión de laERC, particularmente en las mujeres.Ia, IIb, IV[E: Shekelle]Hsu CY et al, 2006Levey AS et al, 2005Wang Y et al, 2008La reducción de peso en sujetos obesos hamostrado resultados contradictorios entérminos de mejoría de la depuración decreatinina (DCr) o creatinina sérica (CrS), perosí se ha asociado más consistentemente condisminución de la proteinuria.IIb[E: Shekelle]Chagnac A et al, 20031+, 3NICE, 2008En individuos con ERC se recomiendamantener un índice de masa corporal (IMC)entre 18.5 y 24.9 Kg/m2.B, DNICE, 2008B, CK/DOQ, 2003, 2004, 2007Los pacientes con ERC y circunferencia decintura ≥94 cm en hombres y ≥80 cm enmujeres deben ser considerados para asesoríanutricional adecuada para bajar peso.SIGN, 2008A nivel renal, el tabaco (nicotina) ocasionaalteraciones hemodinámicas y de la excreciónde agua y electrolitos, así como disfunción deltransporte de cationes en el túbulo proximal.Estas alteraciones favorecen la progresión de laenfermedad renal.III[E: Shekelle]Orth SR, 1997En estudios observacionales se ha demostradoque fumar se asocia con incremento de laproteinuria y mayor progresión hacia las etapasfinales de la insuficiencia renal. Los fumadorestienen mayor riesgo (RM 2.52, IC95% 1.06-5.99, p<0.001) de disminuir su TFGcomparados con los no fumadores. Este riesgopersiste incluso después de ajustar paradiabetes, retinopatía, edad, IMC, uso deinhibidores de la enzima convertidora deangiotensina (IECAs) o proteinuria.III[E: Shekelle]Ejerblad E et al, 2004Halimi JM et al, 20002+SIGN, 20082+NICE, 2008EEEERR
    • Prevención, Diagnóstico y Tratamiento de la Enfermedad Renal Crónica Temprana15En hombres fumadores con ERC no diabética,la posibilidad de desarrollar IRCT es más deldoble que la de los no fumadores, y el riesgo seincrementa con la intensidad del tabaquismo yel tiempo de exposición.IIb, III[E: Shekelle]Orth SR et al, 1998Ejerblad E et al, 2004Existen muy pocos estudios acerca del efectode dejar de fumar sobre el deterioro de lafunción renal. En algunos se muestra unenlentecimiento en la pérdida de función renalal dejar de fumar de 1.2  0.3 a 0.7  0.1ml/min/mes, similar a lo que sucedió con loscontroles.3SIGN, 2008Las personas con ERC que fuman deben seradvertidas del riesgo que tienen de enfermedadcardiovascular (ECV) y progresión del dañorenal. Idealmente, deberían ser enviadas aclínicas de tabaquismo donde serían motivadaspara que abandonen el hábito tabáquico.NICE, 2008SIGN, 2008Muy pocos estudios han evaluadoapropiadamente el efecto del consumo dealcohol sobre la función renal. Algunos estudiosmuestran que la ingestión excesiva de alcoholse asocia con disminución de la TFG y aumentode la proteinuria.IIb, III[E: Shekelle]Perneger TV et al, 1999White SL et al, 2009Las personas con ERC deben aconsejarse parano ingerir cantidades excesivas de alcohol. Punto de buena prácticaNo existen estudios en los queconsistentemente se demuestre un resultadobenéfico del ejercicio sobre la función renal depacientes con ERC, pero los datosepidemiológicos apuntan a un impacto positivodel ejercicio regular sobre la ECV de lapoblación general.En algunos estudios, el ejercicio regular juntocon una dieta hipoproteica incrementó la TFGen comparación con sujetos que no realizaronejercicio pero sí recibieron la dieta. Por otrolado, no existe evidencia de efectos adversos olesiones causadas por el ejercicio en sujetoscon ERC avanzada.2++SIGN, 20081+NICE, 2008EEEER/R
    • Prevención, Diagnóstico y Tratamiento de la Enfermedad Renal Crónica Temprana16Las personas con ERC deben ser motivadaspara realizar ejercicio regular.NICE, 2008SIGN, 2008El uso de dietas hipoproteicas en pacientes conERC continúa siendo controversial.Algunos datos sugieren que la disminuciónestricta (0.3 a 0.6 g/Kg/día) de proteínas enla dieta podría asociarse con disminución en laocurrencia de muerte o IRCT en sujetos conERC no diabética comparados con sujetos condietas usuales, pero la adherencia a estosregímenes es difícil.1+NICE, 2008Aunque algunos ensayos clínicos controladoshan mostrado mejoría en la TFG y CrS desujetos con ERC estadios 1-3 con el empleo dedietas hipoproteicas, otros no han encontradodiferencias. Incluso en el estadio 4 de la ERC,los resultados benéficos cuando mucho sonmínimos.El común denominador de estos estudios hasido la heterogeneidad, y muchos de ellospresentan limitaciones metodológicas(inclusión de pacientes con diferentesdiagnósticos, duración de intervención, nivelesde restricción de proteínas, control de tensiónarterial y medicamentos que podrían afectar lafunción renal). Además, en muchas ocasiones,la adherencia a la dieta ha sido subóptima y elefecto sobre el estado nutricional ignorado.Ia, Ib[E: Shekelle]Fouque D et al, 2006Kasiske BL et al, 1998bKlahr S et al, 1994Pedrini MT et al, 1996Robertson LM et al, 20092++SIGN, 20081+NICE, 2008Aún con evidencia contradictoria, unarestricción moderada de proteínas en la dieta(0.8-1.0 g/Kg/día) podría sugerirse enpacientes con ERC.A[E: Shekelle]Harris D et al, 2004DCSN, 2008Cuando se emplee una restricción de proteínasen la dieta <0.7 g/Kg/día debe incluirse unmonitoreo cuidadoso del estado de nutrición.DCSN, 2008NICE, 2008EERRR
    • Prevención, Diagnóstico y Tratamiento de la Enfermedad Renal Crónica Temprana17Los pacientes con ERC frecuentemente sonsensibles a la ingestión de sal y responden conincremento de la tensión arterial, fracción defiltración glomerular y proteinuria, lo quefavorece un escenario teórico para laprogresión del daño renal. Además, la ingestiónde sal atenúa la respuesta a losantihipertensivos. Consecuentemente larestricción de sal en la dieta debe ser unobjetivo para disminuir la proteinuria yprogresión del daño renal.Ib, III[E: Shekelle]Bakris GL et al, 1996Jones-Burton C et al, 2006Weir MR et al, 2004El manejo renal de sodio está alterado en laERC, y la retención de dicho catión juega unpapel principal en la hipertensión de laenfermedad renal, generalmente asociado conla expansión del volumen extracelular.La reducción de sal en la dieta disminuye latensión arterial en ERC.III[E: Shekelle]Johnson RJ et al, 2002FuerteK/DOQI, 2004La dieta tipo Dietary Approaches to StopHypertension (DASH) es efectiva para reducirla tensión arterial en adultos con tensiónnormal alta e hipertensión estadio 1, pero éstono ha sido probado en pacientes con ERC.Esta dieta enfatiza el uso de frutas, vegetales yproductos lácteos bajos en grasa, incluyeproductos de cereales enteros, carne de aves,pescado y nueces, así como pequeñascantidades de carnes rojas, dulces y bebidascon azúcar, grasas saturadas, totales ycolesterol.Sin embargo, esta dieta contiene cantidadesmayores de proteínas, potasio y fósforo que lasrecomendadas para pacientes con ERC,particularmente en los estadios 3-4.Ib[E: Shekelle]Sacks FM et al, 2001FuerteK/DOQI, 20041+SIGN, 2008La mayoría de sujetos hipertensos con ERCestadios 1-4 deberán reducir la ingestión desodio en la dieta a <2.4 g/día (equivalentes a<6.0 g de sal común) como parte de unaestrategia global para reducir la tensión arterial,ECV y progresión de la ERC. La reducción a<1.2 g/día del sodio en la dieta puededisminuir aún más la tensión arterial, pero laadherencia a esta dieta es más difícil de lograr.BCSN, 2008AK/DOQI, 2004BSIGN, 2008EEER
    • Prevención, Diagnóstico y Tratamiento de la Enfermedad Renal Crónica Temprana18No todos los sujetos con ERC tienen expansiónde volumen extracelular. En algunasenfermedades, defectos en la reabsorcióntubular de sodio llevan a depleción del volumen(nefropatías perdedoras de sal), queusualmente se acompañan de hipotensión. Porende la restricción de sodio en estos casos nodebe ser usada.AK/DOQI, 2004La dieta DASH puede ser apropiada en sujetoscon ERC en estadios 1-2, pero no en estadiosmás avanzados puesto que su contenido deproteínas, potasio y fósforo son mayores que lorecomendado en estas etapas.AK/DOQI, 20041+SIGN, 2008Los pacientes con ERC tienen riesgoincrementado de hiperkalemia debido a sucapacidad disminuida de excreción de potasio,particularmente en etapas avanzadas de dañorenal y/o cuando reciben concomitantementeIECAs, antagonistas del receptor deangiotensina (ARAs), diuréticos ahorradoresde potasio.En otras ocasiones, la hiperkalemia puedeocurrir independientemente del estadio deERC.FuerteK/DOQI, 20043,4SIGN, 2008En personas con ERC, en ausencia de causasmédicas conocidas para hiperkalemia, sumanejo debe involucrar a nutricionistasexpertos en el área.SIGN, 2008Algunos substitutos de sal contienen grandescantidades de sales de potasio, y deben serevitados en pacientes con ERC,particularmente en estadios avanzados.AK/DOQI, 2004SIGN, 2008Los pacientes con ERC en estadios avanzadostienen riesgo incrementado de enfermedadósea y depósitos de calcio-fósforo en tejidosblandos debido a la disminución de la excreciónde fósforo.No hay evidencia de que la restricción defósforo afecte la progresión del daño renal enetapas tempranas.FuerteK/DOQI, 20043,4SIGN, 2008La ingestión máxima de fósforo en la dieta eneste grupo de pacientes se recomienda de 0.8 a1.0 g/día.AK/DOQI, 2004EERRRRR
    • Prevención, Diagnóstico y Tratamiento de la Enfermedad Renal Crónica Temprana194. Evidencias y recomendaciones4.2 Prevención secundaria4.2.1 Detección4.2.1.1 Factores de riesgo para ERCEvidencia / Recomendación Nivel / GradoLos factores de riesgo de susceptibilidad para eldesarrollo de daño renal son: Edad ≥60 años Antecedente familiar de ERC Síndrome metabólico Grupo étnico (afroamericanos, hispanos) Reducción de masa renal Bajo nivel socioeconómico y educativo.III[E: Shekelle]Levey AS et al, 2007R,OK/DOQI, 20023NICE, 20082-, 2++, 3SIGN, 2008Se han considerado como factores de riesgopara el inicio de la ERC: Diabetes mellitus Hipertensión arterial sistémica (HAS) Enfermedades autoinmunes Uso de nefrotoxinas [anti-inflamatorios noesteroideos (AINEs), aminoglúcosidos,medios de contraste intravenosos, litio) Obstrucción urinaria Litiasis urinaria Infección urinaria recurrente.IIIE: [Shekelle]Levey AS et al, 2007R,OK/DOQI, 20022+, 3NICE, 20082+, 2++, 3, 4SIGN, 2008Entre los factores perpetuadores de la ERC seencuentran: Proteinuria Tensión arterial sistólica >130 mmHg Alta ingesta de proteínas Pobre control de la glucemia Obesidad Anemia Dislipidemia Tabaquismo Hiperuricemia Nefrotoxinas ECV.IIIE: [Shekelle]Levey AS et al, 2007R,OK/DOQI, 20022+,3NICE, 20082+,2++,3,4SIGN, 2008EEE
    • Prevención, Diagnóstico y Tratamiento de la Enfermedad Renal Crónica Temprana20El sexo masculino se ha implicado en laaparición de lesiones renales en modelosanimales, pero su extrapolación a humanos noha sido demostrada. Es posible que la presenciade andrógenos (más que la ausencia deestrógenos) sea la promotora del daño renal.Los datos de estudios en humanos hanresultado contradictorios y no sonconcluyentes. Algunas guías no consideran alsexo masculino como factor predisponente deERC.Ia[E. Shekelle]Neugarten J et al, 20003NICE, 2008La identificación de factores de riesgo permitela aplicación de intervenciones terapéuticas enfases más tempranas.La detección debe orientarse hacia los gruposde pacientes con mayor riesgo de desarrollardaño renal.C, D[ E: Shekelle]Levey AS et al, 2007C, D[ E: Shekelle]K/DOQI, 2002La identificación de los factores desusceptibilidad y de inicio es importante parareconocer a las personas con mayor riesgo dedesarrollar ERC, mientras que la identificaciónde los factores de progresión son útiles paradefinir que personas con ERC tienen mayorriesgo de progresar hasta las etapas finales dela enfermedad.C, D[E: Shekelle]Levey AS et al, 2007C, D[ E: Shekelle]K/DOQI, 2002En aquellos pacientes en los que se haidentificado la presencia de factores de riesgo,es recomendable que se evalúe la función renaly la existencia de daño renal por lo menos unavez al año.C, D[E: Shekelle]Alcázar R et al, 2008C,D[ E: Shekelle]K/DOQI, 2002EADA, 2009La evaluación clínica rutinaria de los pacientescon riesgo para ERC debe incluir Medición de la tensión arterial, Medición de la CrS y estimación de la TFG, Evaluar la presencia de marcadores dedaño renal (albuminuria-proteinuria), Análisis del sedimento urinario.(anexo 5.3, cuadro 2)C[E: Shekelle]Levey AS et al, 2003C,D[ E: Shekelle]K/DOQI, 2002ERRRR
    • Prevención, Diagnóstico y Tratamiento de la Enfermedad Renal Crónica Temprana21En la población con alto riesgo para ERC esimportante la detección y modificación detodos los factores de riesgo cuando sea posible.Punto de buena prácticaLos factores de riesgo asociados a progresiónde la enfermedad renal pueden ser: No modificablesComo la edad, raza, diabetes mellitus, HAS,características genéticas, bajo peso al nacer,disminución del número de nefronas(congénita o adquirida). ModificablesComo la actividad persistente de la causaoriginal, mal control de la tensión arterial oglucemia, proteinuria, obstrucción, reflujo oinfección del tracto urinario, uso de AINEs uotras nefrotoxinas, anemia, hiperlipidemia,tabaquismo y obesidad.III[E: Shekelle]Brenner BM, 2003Levin A, 2001Tall MW et al, 2006RK/DOQI, 2002Los pacientes y los médicos deben seradvertidos acerca de los factores de riesgo quepueden ser modificables, y por tanto, son unaoportunidad de tratamiento y prevención.C[E: Shekelle]Brenner BM, 2003Levin A, 2001Tall MW et al, 2006C,D[E: Shekelle]K/DOQI, 2002También se debe informar acerca de lacoexistencia de factores comunes para eldesarrollo de enfermedad cardiaca y renal(como la HAS, proteinuria, anemia,alteraciones metabólicas y dislipidemia) quepueden contribuir a la progresión de ambasenfermedades.CE: [Shekelle]Brenner BM, 2003Levin A, 2001Tall MW et al, 2006C,D[E: Shekelle]K/DOQI, 2002La prevención de las complicaciones de la ERCpuede ser posible con la evaluación individualde los factores de riesgo, por lo que ladetección temprana y la reducción de losmismos pueden prevenir, retardar y disminuir laprogresión de la enfermedad renal.C[E: Shekelle]Brenner BM, 2003Levin A, 2001Tall MW et al, 2006C,D[E: Shekelle]K/DOQI, 2002ERRR/R
    • Prevención, Diagnóstico y Tratamiento de la Enfermedad Renal Crónica Temprana224. Evidencias y recomendaciones4.3 Diagnóstico4.3.1 Diagnóstico clínico y clasificación de la ERC (algoritmo 1)Evidencia / Recomendación Nivel / GradoLa ERC se define como la disminución de lafunción renal expresada por una TFG <60ml/min/1.73m2, independientemente de lapresencia de marcadores de daño renal, o bien,como la presencia de daño renal, independientede la TFG; en cualquier caso, estas alteracionesdeben ser persistentes > 3 meses.Los marcadores de daño renal pueden ser : histopatológicos bioquímicos: incluyendo anormalidades dela sangre u orina estudios de imagen biopsia renalIIb[E: Shekelle]Levey AS et al, 2003OK/DOQI, 2002La clasificación de la ERC se realizaconsiderando la presencia de daño renal o unaTFG alterada, independientemente de la causaque dio origen a la enfermedad renal.IIb[E: Shekelle]Levey AS et al, 2003R, SK/DOQI, 2002El estadio 1 se define como una TFG normal (>90 mL/min/1.73m2) pero con la presencia dedaño renal (albuminuria ≥30 mg/g u otraanormalidad renal).El estadio 2 se define como una TFGlevemente disminuida (60-89mL/min/1.73m2) junto con la presencia dedaño renal.Los estadios 1 y 2 son los considerados comonefropatía temprana.Del estadio 3 al 5 no es necesario que esténpresentes marcadores de daño renal, sino quesólo es necesario considerar el grado dedisminución de la TFG (anexo 5.3, cuadro 3).IIb[E: Shekelle]Levey AS et al, 20032+NICE, 2008R, OK/DOQI, 2002El plan de acción para el estadio 1 se debeenfocar al diagnóstico y tratamiento de lamorbilidad asociada, aplicar intervencionespara retardar la progresión de daño renal yreducción de factores de riesgo para ECVB[E: Shekelle]Levey AS et al, 2003C, D[E: Shekelle]K/DOQI, 2002EEER
    • Prevención, Diagnóstico y Tratamiento de la Enfermedad Renal Crónica Temprana23El plan de acción para el estadio 2 se enfoca enestimar la progresión de ERC mediante lamedición de la TFG y marcadores de daño renal(especialmente proteinuria-albuminuria), paraasí poder aplicar intervenciones que retarden laprogresión del daño renal y reduzcan losfactores de riesgoB[E: Shekelle]Levey AS et al, 2003C, D[E: Shekelle]K/DOQI, 2002El plan de acción para el estadio 3 se enfoca enla evaluación y tratamiento de complicacionesde la ERC, tales como anemia, malnutrición,enfermedad ósea, neuropatía o disminución dela calidad de vidaB[E: Shekelle]Levey AS et al, 2003C, D[E: Shekelle]K/DOQI, 2002En el estadio 4 se deberá enviar al nefrólogopara iniciar cuidados prediálisis, e iniciar lapreparación para la terapia de reemplazo renalB[E: Shekelle]Levey AS et al, 2003C, D[E: Shekelle]K/DOQI, 2002En el estadio 5 se deberá iniciar la terapia dereemplazo renalB[E: Shekelle]Levey AS et al, 2003C, D[E: Shekelle]K/DOQI, 20024. Evidencias y recomendaciones4.3.2 Pruebas diagnósticas (laboratorio y gabinete)Evidencia / Recomendación Nivel / GradoUna vez identificados los pacientes con altoriesgo para desarrollar ERC, es necesario quetodos ellos sean evaluados de manerasistemática con maniobras adecuadas y fácilesde aplicar.Estas maniobras incluyen: medición de latensión arterial, medición de la CrS paraestimar la TFG, medición de la excreciónurinaria de albúmina-proteína, y examen delsedimento urinario.III[E: Shekelle]Levey AS et al, 2007IIb[E: Shekelle]Levey AS et al, 2003R, OK/DOQI, 2002ERRRR
    • Prevención, Diagnóstico y Tratamiento de la Enfermedad Renal Crónica Temprana24Para medir la tensión arterial deberá utilizarseel método auscultatorio con un instrumentocalibrado y adecuado. El paciente debe estarsentado y quieto cuando menos 5 minutos,con los pies en el suelo y el brazo a la altura delcorazón.Deberá usarse un brazalete con tamañoadecuado (que sobrepase al menos en 80% elbrazo). La tensión arterial sistólica es el puntoen el que se escucha el primero de 2 o mássonidos (fase 1), y la diastólica es el punto trasel que desaparece el sonido (fase 5).Es indispensable la medición y control de latensión arterial, puesto que la hipertensión esuno de los factores de riesgo más importantespara el inicio y la progresión del daño renal.X, PrJNC 7, 2003Schrier RW et al, 2002Williams JS et al, 2009Puesto que es muy frecuente que la poblaciónmexicana presente HAS y no se haya hecho sudiagnóstico, es imperiosa la necesidad de medirla tensión arterial en cualquier consulta deprimer nivel de atención médica.D[E: Shekelle]ENSANUT 2006Las técnicas usuales para medir la CrSsobrestiman su valor real debido a la presenciade cromógenos diferentes de la creatinina.Puesto que la calibración de las pruebas paramedir CrS no está estandarizada entrelaboratorios, los resultados pueden variar entreellos (y aún dentro de un mismo laboratorio).Además, existe una variación intra-individuo enla medición de la CrS que puede afectar elcálculo de la TFG.III[E: Shekelle]Stevens LA et al, 2005RK/DOQI, 20023NICE, 2008No debe evaluarse la función renal con elempleo aislado de la CrS, ya que ésta no tienesuficiente sensibilidad para identificarpacientes con ERC en estadios tempranos.La CrS puede permanecer en rangos normalesaún cuando la función renal esté disminuidasignificativamente.III[E: Shekelle]Levin A, 2001Stevens LA et al, 2005RK/DOQI, 20023NICE, 2008EEER
    • Prevención, Diagnóstico y Tratamiento de la Enfermedad Renal Crónica Temprana25Para superar las limitaciones de la CrS se debecuando menos estimar la TFG mediantefórmulas. Una de las fórmulas más usadas yrecomendadas es la del estudio Modification ofDiet in Renal Disease (MDRD), que aún conlimitaciones, tiene un adecuado desempeño.En pacientes con ERC, la diferencia promedioentre la TFG medida versus la calculada con lafórmula varió entre -5.5 y 0.9mL/min/1.73m2.Otra de las fórmulas frecuentemente utilizadases la de Cockroft-Gault.La sensibilidad de la fórmula MDRD es mayor(79% a 97%) que la de la fórmula deCockroft-Gault (68% a 85%). La especificidades similar con ambas fórmulas (alrededor de90%)(Anexo 5.3, cuadro 4).III[E: Shekelle]Cockroft D et al, 1976Levey AS et al, 20001+NICE, 20082+, 2++, 3SIGN, 2008En algunos casos es recomendable evaluar laTFG mediante recolecciones de orina de 24horas (no solamente calcularla): Insuficiencia renal aguda Desnutrición u obesidad severas Patología muscular Hepatopatía grave Amputaciones de extremidades Dietas especiales vegetarianas o ricas encreatina Fármacos que bloquean la secreción decreatinina (cimetidina, trimetropin) Embarazo Paraplejia y cuadriplejia.C[E: Shekelle]Stevens LA et al, 2005D[E: Shekelle]K/DOQI, 2002La medición de la TFG debe realizarseanualmente a todos los pacientes con altoriesgo de ERC.Para establecer el diagnóstico de TFGdisminuida se debe contar con cuando menos 2resultados en un periodo ≥ 3 meses. Una vezque se ha diagnosticado ERC en algúnpaciente, la frecuencia de determinación deTFG dependerá de la situación clínicaespecífica.DE: [E: Shekelle]Levey AS et al, 2007D[E: Shekelle]K/DOQI, 2002ERR
    • Prevención, Diagnóstico y Tratamiento de la Enfermedad Renal Crónica Temprana26Los marcadores de daño renal incluyen laproteinuria (ver 4.3.3 Albuminuria-Proteinuria) y anormalidades en el sedimentourinario, estudios de imagen ohistopatológicos. El análisis de la orinamediante sedimento urinario o tiras reactivas(para identificar leucocitos o eritrocitos) deberealizarse en todos los sujetos con ERC o conriesgo de desarrollarla. La presencia deelementos formes (células, cilindros, cristales)en cantidades significativas en el sedimentourinario puede indicar enfermedad glomerular,intersticial o vascular renal aguda o crónica yrequiere mayor evaluación.IIIE: [Shekelle]Levey AS et al, 2007OK/DOQI, 20022+, 2++, 3, 4SIGN, 2008Se deben realizar estudios de imagen enpacientes con ERC o en sujetos seleccionadoscon riesgo de desarrollarla. Los resultadosanormales en los estudios de imagen puedendeberse a enfermedad renal intrínseca o aenfermedad urológica. Estos estudios sonespecialmente útiles en pacientes con ERC osujetos con alto riesgo de desarrollarla quetengan como probable causa obstrucción oinfecciones del tracto urinario, reflujo vesico-ureteral o enfermedad renal poliquística.Aunque existen nuevos marcadores de dañorenal que prometen ser útiles en el futuro, en elpresente no se recomienda su uso para la tomade decisiones.OK/DOQI, 20023,4NICE, 20083, 4SIGN, 2008Cuando sea posible, se recomienda realizar elanálisis del sedimento urinario y no sólo elanálisis de la orina con tira reactiva. Es nuestraopinión que el análisis y manejo con mayorprofundidad de las alteraciones del sedimentourinario, y de los hallazgos anormales en losestudios de imagen deben contar con el apoyodel especialista en Nefrología o MedicinaInterna.Punto de buena prácticaLa evaluación sistemática de pacientes conERC tiene múltiples beneficios: Facilita la decisión oportuna deltratamiento. Alerta sobre las acciones negativas depatrones de estilo de vida y dietainapropiados, así como del uso denefrotoxinas. Facilita la promoción de la educación delpaciente en medidas de autocuidado.C[E: Shekelle]Levey AS et al, 2007Levin A, 2000Levin A, 2001EER/R
    • Prevención, Diagnóstico y Tratamiento de la Enfermedad Renal Crónica Temprana274. Evidencias y recomendaciones4.3.3 Albuminuria-Proteinuria, su significado como marcador ypredictor de ERC y muerte cardiovascular.Evidencia / Recomendación Nivel / GradoLa excreción anormal de proteínas en la orinadepende del tipo de enfermedad. Lasglobulinas de bajo peso molecular soncaracterísticas de algunas enfermedadestúbulo-intersticiales, mientras que laalbuminuria es considerada un marcador muysensible de ERC en diabetes mellitus,enfermedad glomerular e HAS.III[E: Shekelle]Levey AS et al, 2005RK/DOQI, 2002La presencia de proteinuria o albuminuriapersistente en la orina es evidencia de dañorenal. Las pruebas diagnósticas actualespueden detectar rápida y confiablemente lapresencia de esta alteración, y son una parteesencial en su diagnóstico y manejo.Ia[E: Shekelle]Perna A et al, 1996Ia[E: Shekelle]Harris D et al, 20041+NICE, 2008Proteinuria se define como la concentraciónurinaria >300 mg/día> (>200 mg/g derelación proteína/creatinina). Se refiere a laexcreción urinaria de cualquier tipo deproteínas (incluyendo albúmina,inmunoglobulinas de bajo peso molecular oproteínas tubulares).Albuminuria se refiere específicamente a laexcreción urinaria de albúmina.Microalbuminuria (microAlbU) se definecomo la excreción de albúmina en orina entre30-300 mg/día (20-200 g/min o 30-300mg/g de la relación albúmina/creatinina).Consecuentemente, la macroalbuminuria(macroAlbU) es la concentración de albúminaen orina >300 mg/día (>200 g/min o >300mg/g de relación albúmina/creatinina).Aunque se han sugerido valores de albuminuriadiferentes entre géneros, en general serecomienda utilizar los valores fijos arribaseñalados con el fin de facilitar el análisis einterpretación de datos.III[E: Shekelle]Keane WF et al, 1999B,CADA, 2009III[E: Shekelle]Harris D et al, 2004RK/DOQI, 20023NICE, 2008EEE
    • Prevención, Diagnóstico y Tratamiento de la Enfermedad Renal Crónica Temprana28La albuminuria-proteinuria es uno de losprincipales factores de riesgo independientesque predicen la progresión del daño renal.En pacientes con ERC se ha demostrado unaclara asociación entre la reducción de la presiónsanguínea y la reducción en la albuminuria.Cuando la proteinuria coexiste con ladisminución de función renal o conhipertensión, los pacientes tienen mayor riesgode progresión de la ERC hacia la etapaterminal.Ia[E: Shekelle]Jafar TH et al, 2001IIb[E: Shekelle]Harris D et al, 20042+NICE, 20081++, 2+SIGN, 2008Se acepta ampliamente que la microAlbU es elprimer signo de daño renal y aparece antes queotros cambios medibles de la función de eseórgano en sujetos con alto riesgo paradesarrollar ERC (como los diabéticos).También se ha demostrado que en otrasenfermedades no diabéticas, como lahipertensión arterial y las glomerulopatías, lamicroAlbU puede ser el marcador mástemprano de enfermedad renal.III[E: Shekelle]Keane WF et al, 1999CADA, 2009III[E: Shekelle]Harris D et al, 2004RK/DOQI, 20022+NICE, 20081++, 2+SIGN, 2008La microAlbU se correlaciona estrechamentecon la proteinuria (sobre todo conconcentraciones elevadas de proteínas en laorina).Además, existe una fuerte evidencia enestudios epidemiológicos que ligan lamicroAlbU con la mortalidad cardiovascular yla progresión de la ERC en población condiabetes, y con mortalidad cardiovascular y nocardiovascular en pacientes sin diabetes.III[E: Shekelle]Keane WF et al, 1999B, CADA, 2009III[E: Shekelle]Harris D et al, 2004RK/DOQI, 20022+, 3NICE, 20081++, 2+SIGN, 2008Lo primero en la evaluación del problemaalbuminuria-proteinuria es identificar si elindividuo a evaluar tiene factores de riesgo ono. Si el individuo proviene de la poblacióngeneral y está siendo revisado en situación detamizaje (puede no tener factores de riesgoreconocidos), se recomienda analizar laproteinuria total, mientras que si al individuoya se le han identificado factores de riesgo o sele encuentra alguna anormalidad persistente,se recomienda evaluar específicamente laexcreción urinaria de albúminaC[E: Shekelle]Keane WF et al, 1999DCSN, 2008C,D[E: Shekelle]K/DOQI, 2002CNICE, 20083DAUK Guidelines, 2006EEER
    • Prevención, Diagnóstico y Tratamiento de la Enfermedad Renal Crónica Temprana29En la población general sin factores de riesgose puede realizar inicialmente un urianálisis contira reactiva.Si el resultado es positivo (1+ o mayor), sedeberá establecer si es persistente, medianteanálisis en muestras adicionales (al menos 2resultados positivos de 3 muestras analizadas)que se repitan en 1-2 semanas después, dentrode los siguientes 3 meses.C[E: Shekelle]Keane WF et al, 1999DCSN, 2008C,D[E: Shekelle]K/DOQI, 2002CNICE, 20083DAUK Guidelines, 2006Después del primer resultado positivo paraproteinuria con un método semicuantitativo(tira reactiva) se deberá confirmar con algúnmétodo cuantitativo.Si con la evaluación cuantitativa se descarta eldiagnóstico de proteinuria, entonces se podrávolver a evaluar al sujeto durante una nuevaentrevista en 1 año.C[E: Shekelle]Keane WF etal, 1999DCSN, 2008C,D[E: Shekelle]K/DOQI, 2002CNICE, 20083DAUK Guidelines, 2009Si se establece el diagnóstico de proteinuria,entonces se debe hacer una evaluación más afondo que incluya la determinación de glucosaen ayuno, urea o nitrógeno de la urea en sangre(BUN), CrS y electrolitos séricos, idealmenteantes de derivarlo al especialista (si es el caso).El seguimiento de estos pacientes deberáhacerse determinando proteinuria mediantemétodos cuantitativos.C[E: Shekelle]Keane WF et al, 1999DCSN, 2008C, D[E: Shekelle]K/DOQI, 2002CNICE, 20083DAUK Guidelines, 2009En los sujetos en los que se han identificadofactores de riesgo para ERC, se recomiendaevaluar albuminuria con tiras reactivasespecíficas, puesto que las tiras reactivas parael urianálisis de rutina no son sensibles paramicroAlbU, y sólo la detectan cuando susconcentraciones son >30 mg/dL [querepresentan valores de macroAlbU (~300mg/L)].III[E: Shekelle]Keane WF et al, 1999IV[E: Shekelle]CSN, 2008R, OK/DOQI, 20023NICE, 2008III[E: Shekelle]UK Guidelines, 2009ERRR
    • Prevención, Diagnóstico y Tratamiento de la Enfermedad Renal Crónica Temprana30No hay evidencia de superioridad de algunastiras reactivas frente a otras. Si un resultado espositivo para microAlbU se tienen que evaluarmuestras adicionales dentro de los siguientes 3meses. Después del primer resultado positivode albuminuria, se debe confirmar eldiagnóstico mediante el empleo de algúnmétodo cuantitativo.III[E: Shekelle]Keane WF et al, 1999IV[E: Shekelle]CSN, 2008R, OK/DOQI, 20023NICE, 2008III[E: Shekelle]UK Guidelines, 2009Si el resultado con tira reactiva para lamedición de albúmina en orina es negativo,entonces se recomienda realizar evaluacionesanuales durante las siguientes visitas médicas.C[E: Shekelle]Keane WF et al, 1999DCSN, 2008C,D[E: Shekelle]K/DOQI, 2002CNICE, 20083DAUK Guidelines, 2009Si el resultado es positivo, entonces se debehacer una evaluación más profunda, iniciartratamiento agresivo para albuminuria ycondiciones asociadas, y si el caso lo requiere,derivarlo al especialista.El seguimiento de estos pacientes deberáhacerse determinando albuminuria mediantemétodos cuantitativos.C[E: Shekelle]Keane WF et al, 1999DCSN, 2008C,D[E: Shekelle]K/DOQI, 2002CNICE, 20083DAUK Guidelines, 2009La recolección de orina de 24 horas se haconsiderado por muchos años el estándar deoro para la medición de proteinuria.Existe variabilidad individual debido a diversascondiciones como el estado de hidratación, usode diuréticos, y diuresis osmótica, entre otras.Por lo tanto, los resultados obtenidos por estemétodo deben ajustarse a las concentracionesurinarias de creatinina (las llamadas relacionesproteinuria/creatinuria oalbuminuria/creatinuria).III[E: Shekelle]Keane WF et al, 1999IV[E: Shekelle]CSN, 2008R, OK/DOQI, 20023NICE, 2008III[E: Shekelle]UK Guidelines, 2009EERR
    • Prevención, Diagnóstico y Tratamiento de la Enfermedad Renal Crónica Temprana31Se ha demostrado que las muestras aisladas deorina predicen adecuadamente la excreciónurinaria de proteínas (siempre y cuando seajusten por creatinuria) de 24 horas. Por lotanto, puesto que las muestras aisladas sonmás convenientes y cómodas para lospacientes, hoy en día su uso se recomiendaampliamente en la evaluación cuantitativa dela proteinuria-albuminuria.III[E: Shekelle]Keane WF et al, 1999IV[E: Shekelle]CSN, 2008R, OK/DOQI, 20023NICE, 2008III[E: Shekelle]UK Guidelines, 2009Las tiras reactivas (para albuminuria oproteinuria) pueden utilizarse si son la únicaopción disponible.Punto de buena prácticaEn cuanto a la recolección de muestras paraevaluar albuminuria-proteinuria, se recomiendala primera micción matutina, pero puedenusarse otras muestras al azar si no es posibleconseguir la de la primera micción.C[E: Shekelle]Keane WF et al, 1999DCSN, 2008C, D[E: Shekelle]K/DOQI, 2002CNICE, 20083DAUK Guidelines, 2009Es imperativo en cualquier caso dedeterminación de albuminuria/proteinuria,excluir antes las posibles causas transitorias(p. ej. menstruación, fiebre, infección urinaria,ejercicio intenso, embarazo, proteinuriapostural o deshidratación).C[E: Shekelle]Keane WF et al, 1999DCSN, 2008C,D[E: Shekelle]K/DOQI, 2002CNICE, 20083DAUK Guidelines, 2009ERR/R
    • Prevención, Diagnóstico y Tratamiento de la Enfermedad Renal Crónica Temprana32Para detectar e identificar la excreción urinariade proteínas es preferible realizar la mediciónde albuminuria por ser más sensible que lamedición de proteinuria total (sobre todo abajas concentraciones de proteínas en laorina).Lo anterior es particularmente cierto en el casode pacientes diabéticosC[E: Shekelle]Keane WF et al, 1999C[E: Shekelle]Harris D et al, 2004C,D[E: Shekelle]K/DOQI, 2002CNICE, 20083DAUK Guidelines, 2009Para establecer el diagnóstico de albuminuria-proteinuria se requiere la corroboración decuando menos 2 resultados positivos,preferentemente realizados con métodoscuantitativos.C[E: Shekelle]Keane WF et al, 1999C[E: Shekelle]Harris D et al, 2004C, DK/DOQI, 2002CNICE, 20083DAUK Guidelines, 2009La medición de proteinuria mediante relacionesalbuminuria/creatinuria oproteinuria/creatinuria son preferibles ya quecorrigen inexactitudes e inconveniencias deotros métodos y recolecciones de orina.C[E: Shekelle]Keane WF et al, 1999C[E: Shekelle]Harris D et al, 2004C,DK/DOQI, 2002CNICE, 20083DAUK Guidelines, 2009Dado el alto riesgo de progresión de la ERC conla presencia de proteinuria, se recomienda elseguimiento cada 3 ó 4 meses con medicionescuantitativas repetidas dealbuminuria/creatinuria oproteinuria/creatinuria según el caso.C[E: Shekelle]Keane WF et al, 1999C,DK/DOQI, 2002CNICE, 20083DAUK Guidelines, 2009RRRR
    • Prevención, Diagnóstico y Tratamiento de la Enfermedad Renal Crónica Temprana33Si se ha establecido el diagnóstico dealbuminuria y ésta es mayor de 500 mg/día(300-500 mg/g), puede utilizarse ladeterminación de proteinuria total para vigilarla evolución y respuesta al tratamiento en lasvisitas subsecuentes.C[E: Shekelle]Keane WF et al, 1999C,DK/DOQI, 2002CNICE, 20083DAUK Guidelines, 2009El objetivo terapéutico a lograr es la reducciónde cuando menos 40-50% de la proteinuria.CE: [Shekelle]Keane WF et al, 19994. Evidencias y recomendaciones4.4 Tratamiento4.4.1 Tratamiento farmacológico4.4.1.1 Tratamiento de nefroprotección en pacientes con ERCtempranaEvidencia / Recomendación Nivel / GradoEl concepto de nefroprotección debe serentendido como una estrategia múltiple queincluye el manejo de medidas farmacológicas yno farmacológicas que tienen como objetivointerrumpir, retardar o revertir la progresión deldaño renal en la ERC, tales como el uso deantihipertensivos, control de la glucosa endiabéticos, hipolipemiantes, restricción de la saly proteínas en la dieta, eliminación deltabaquismo y nefrotóxicos y control de peso,entre otras (anexo 5.3, cuadro 5).III[E: Shekelle]Brenner BM, 2003Hebert LA et al, 2001Las medidas no farmacológicas son tanimportantes como las farmacológicas paralograr las metas de nefroprotección y debenimplementarse al mismo tiempo.III[E: Shekelle]Brenner BM, 2003Hebert LA et al, 2001En la población general, la aspirina (u otraterapia antiplaquetaria) reduce 25% el riesgode eventos cardiovasculares, y está indicada ensujetos que ya presentan ECV o en aquellosque tienen un riesgo incrementado dedesarrollarla. No hay suficiente información debuena calidad acerca del uso de esta terapia enpacientes con ERC, particularmente enestadios 1-3. En sujetos con IRCT (pre-diálisis,diálisis o trasplante), el uso de aspirina noincrementó el desarrollo de sangradosimportantes, aunque sí el de sangrados leves.Ib[E: Shekelle]Baigent C et al, 20051++SIGN, 2008EEERR
    • Prevención, Diagnóstico y Tratamiento de la Enfermedad Renal Crónica Temprana34La terapia con aspirina a dosis bajas (100mg/día) debe considerarse en todos lospacientes con ERC estadios 1-3 con riesgocardiovascular a 10 años ≥20%, pero subeneficio debe balancearse contra el riesgo depotenciales eventos adversos.BSIGN, 2008Los medicamentos pueden causar hasta el20% de los casos de insuficiencia renal agudaen la comunidad y de ingresos hospitalarios.Múltiples drogas pueden causar daño renal,pero los AINEs, aminoglucósidos y material decontraste radiográfico intravenoso merecenespecial mención por lo frecuente que puedeser su uso. (anexo 5.3, cuadro 6)IIb, III[E: Shekelle]Fored CM et al, 2001Kaufman J et al, 1991Nash K et al, 2002III[E: Shekelle]Naughton CA, 20081+, 2+NICE, 2008Los pacientes con mayor riesgo de desarrollarnefrotoxicidad inducida por drogas son los >60años, con ERC previa, depleción de volumen,exposición a múltiples nefrotoxinas, diabetes,insuficiencia cardíaca y sepsis.La insuficiencia renal asociada a drogas muchasveces puede ser reversible, siempre y cuandosea reconocida a tiempo y el medicamentodescontinuado.IIb, III[E: Shekelle]Kaufman J et al, 1991Nash K et al, 2002III[E: Shekelle]Naughton CA, 2008Evalúe la TFG basal (mediante fórmulas)cuando prescriba una nueva drogapotencialmente nefrotóxica, y monitoréeladespués de iniciar o incrementar la dosis, y almenos una vez al año cuando la prescripciónsea crónica.C[E: Shekelle]Naughton CA, 2008CNICE, 2008BSIGN, 2008Evite el uso de drogas u otras substanciaspotencialmente nefrotóxicas en sujetos conERC, a menos que estén claramente indicadas.Punto de buena prácticaCon las terapias nefroprotectoras disponiblesactualmente es posible el retraso de laprogresión del daño renal hasta las etapasfinales de la ERC (IRCT) en muchos pacientes.En los apartados de estilo de vida, tratamientoy comorbilidad se abordan con mayor detallelas demás medidas de nefroprotección.IIb, III[E: Shekelle]Brenner BM, 2003Hebert LA et al, 2001Martínez-Ramírez HR et al, 2006EEERR/R
    • Prevención, Diagnóstico y Tratamiento de la Enfermedad Renal Crónica Temprana35Las medidas de nefroprotección son másefectivas cuando son aplicadas lo mástemprano posible en el curso de la enfermedadrenal. Por lo tanto, una vez que se hanestablecido las intervenciones a seguir en cadapaciente de manera individual (de acuerdo alestadio de ERC), es esencial el monitoreofrecuente de la tensión arterial, proteinuria yTFG, para conocer si la terapia instituida haalcanzado los objetivos planeados.B, C[E: Shekelle]Brenner BM, 2003Cueto-Manzano AM et al, 2009Hebert La et al, 2001Martínez-Ramírez HR et al, 2006Es poco probable que una sola intervenciónaislada prevenga la progresión de laenfermedad renal, por lo que se recomiendaimplementar intervenciones múltiples.Punto de buena práctica4. Evidencias y recomendaciones4.4.1.2 Tratamiento farmacológico de la Albuminuria-ProteinuriaEvidencia / Recomendación Nivel / GradoMedicamentos antihipertensivos. En sujetoscon proteinuria, el primer objetivo es alcanzaruna tensión arterial <130/85 mmHg, siendo loideal mantenerla en <125/75 mmHg.III[E: Shekelle]Hebert LA et al, 2001Keane WF et al, 1999IIa[E: Shekelle]Harris D et al, 2004S, CK/DOQI, 20022+, 3NICE, 2008Los IECAs y ARAs se consideran los fármacosde primera línea en estas condiciones porqueposeen propiedades nefroprotectorasadicionales a las antihipertensivas y resultanmás efectivos que otros medicamentos. Estasdrogas disminuyen la hipertensiónintraglomerular, mejoran la sensibilidad a lainsulina y son además cardioprotectores.Ia, Ib, III[E: Shekelle]Brenner BM et al, 2001Keane WF et al, 1999Kunz R et al, 2008Lewis EJ et al, 2001Strippoli GFM et al, 2009AADA, 2009Ib, IIa[E: Shekelle]Harris D et al, 2004S,CEER/R
    • Prevención, Diagnóstico y Tratamiento de la Enfermedad Renal Crónica Temprana36Algunos estudios sugieren que la combinaciónde IECA y ARA puede potenciar el efectonefroprotector, aunque hay que tener cuidadocon el desarrollo de eventos adversos como lahiperkalemia. Aún no existe suficienteinformación publicada para definir claramenteeste último tema.K/DOQI, 20021+, 1++NICE, 2008Ia, Ib[E: Shekelle]UK Guidelines, 2009El uso de IECAs o ARAs se recomienda como eltratamiento inicial para el control de lahipertensión arterial en sujetos con ERC,particularmente en la presencia de proteinuria.Esta decisión es independientemente de si lanefropatía es de origen diabético o no.Puede iniciarse con cualquiera de los dos,aunque algunos autores sugieren iniciar conIECAs.C[E: Shekelle]Keane WF et al, 1999A[E: Shekelle]ADA, 2009ACSN, 2008A,B[E: Shekelle]K/DOQI, 2002ANICE, 2008Nivel 1UK Guidelines, 2009Cuando se use IECAs o ARAs, se deberáincrementar poco a poco hasta lograr la dosisterapéutica máxima tolerada antes de agregarotro fármaco de segunda línea, y checar la CrSy el potasio séricos antes y dos semanasdespués de iniciar el tratamiento.C[E: Shekelle]Keane WF et al, 1999AADA, 2009ACSN, 2008A,B[E: Shekelle]K/DOQI, 2002ANICE, 2008Nivel 1UK Guidelines, 2009Es posible asumir que algunos pacientesseleccionados (p. ej. sin respuesta en laproteinuria a pesar de buen control de tensiónarterial) pudieran beneficiarse de lacombinación de IECA + ARA. El efectobenéfico de esta combinación deberá valorarsefrente a la posibilidad de eventos adversoscomo la hiperkalemia, sobre todo en sujetosdiabéticos.C[E: Shekelle]Keane WF et al, 1999EADA, 2009IIb[E: Shekelle]Harris D et al, 2004C[E: Shekelle]K/DOQI, 2002RRR
    • Prevención, Diagnóstico y Tratamiento de la Enfermedad Renal Crónica Temprana37En los casos en los que no se pueda utilizarIECAs o ARAs se pueden usar los bloqueadoresde los canales de calcio no dihidropiridina(verapamil o diltiazem) o dihidropiridina enpreparaciones de larga duración (amlodipina onifedipina).A[E: Shekelle]Bakris GL et al, 2004AK/DOQI, 2004AADA, 2009En los sujetos que no padecen HAS, los IECAso ARAs pueden utilizarse con la finalidad deaprovechar sus propiedades nefroprotectorasteniendo especial cuidado de evitar periodos dehipotensión arterial u otros efectosindeseables.A, B[E: Shekelle]Keane WF et al, 1999Kincaid-Smith P et al, 2002Nivel 1UK Guidelines, 2009A[E: Shekelle]K/DOQI, 2002Control estricto de la glucosa en pacientesdiabéticos. En sujetos diabéticos, el controlestricto de glucosa se asocia con prevencióndel desarrollo de microAlbU, así como laprogresión de microAlbU a macroAlbU.Ib[E: Shekelle]DCCT, 1993UKPDS, 1998AADA, 2009FuerteK/DOQI, 2007El control estricto de la glucemia esindispensable para evitar la progresión del dañorenal en los sujetos diabéticos. Por ende, esrecomendable el control glucémico estricto conhemoglobina glucosilada A1C (HbA1C) ≤7.0%.(Ver 4.4.3.3 Papel de la hiperglucemia en eldesarrollo y progresión de ERC ).A[E: Shekelle]DCCT, 1993UKPDS 33, 1998A[E: Shekelle]ADA, 2009AK/DOQI, 2007ERRR
    • Prevención, Diagnóstico y Tratamiento de la Enfermedad Renal Crónica Temprana384. Evidencias y recomendaciones4.4.2 Tratamiento no farmacológico4.4.2.1 Tratamiento no farmacológico de la Albuminuria-ProteinuriaEvidencia / Recomendación Nivel / GradoRestricción de sal en la dieta. La ingestiónelevada de sal en la dieta puede anular elefecto antihipertensivo de la mayoría de lasdrogas y el efecto antiproteinúrico de losIECAs.Ib, III[E: Shekelle]Heeg JE et al, 1989Johnson RJ et al, 2002Keane WF et al, 1999Weir MR et al, 2004Ra, PrJNC7, 2003S,CK/DOQI, 2002La restricción de sal es particularmenteimportante en pacientes con hipertensiónarterial y proteinuria.C[E: Shekelle]Keane WF et al, 1999EADA, 2009B[E: Shekelle]JNC 7, 2003B[E: Shekelle]K/DOQI, 2002Restricción de proteínas en la dieta. Larestricción moderada (0.8 g/kg de peso) deproteínas puede ser útil en pacientesproteinúricos en estadios 1-3 de ERC paraayudar a reducir la proteinuria, y aunque laevidencia no es completamente clara enhumanos, probablemente ayude a reducir laprogresión de la enfermedad renal.Ia, Ib[E: Shekelle]Fouque D et al, 2006Kasiske BL, 1998bKlahr S et al, 1994Pedrini MT et al, 1996Robertson LM et al, 20091+NICE, 20082++SIGN, 2008La restricción moderada de proteínas en losestadios 1-3 de la ERC, aunque controversial,puede recomendarse a los pacientes paraposiblemente disminuir la progresión de laenfermedad renal. No obstante, la decisióndebe tomarse en bases individuales, y se debetener especial cuidado en el monitoreo delestado nutricional cuando se haga una mayorrestricción (especialmente en estadios 4-5). Elconsejo nutricional es sugerido en estas etapas.C[E: Shekelle]Keane WF et al, 1999B[E: Shekelle]ADA, 2009DCSN, 2008C[E: Shekelle]K/DOQI, 2002EERR
    • Prevención, Diagnóstico y Tratamiento de la Enfermedad Renal Crónica Temprana394. Evidencias y recomendaciones4.4.3 Manejo de la Comorbilidad en la ERC temprana4.4.3.1 Manejo para la hipertensión arterialEvidencia / Recomendación Nivel / GradoLa HAS se define como una tensión arterialsistólica ≥140 mmHg o una tensión arterialdiastólica ≥90 mmHg.PrJNC7, 2003La presencia de HAS es uno de los principalesfactores de riesgo cardiovascular y deprogresión de daño a órganos blanco,especialmente el riñón.Los pacientes con ERC tienen 5 a 500 vecesmás riesgo de ECV que la población general.Ia[E: Shekelle]Lewington S et al, 2002FuerteK/DOQI, 2004Los objetivos de la terapia antihipertensivason: Disminuir la tensión arterial. Retardar la progresión del daño renal. Reducir el riesgo cardiovascular. Establecer un plan de acción de acuerdo alestadio de la ERC.B, CADA, 2009Fuerte, Moderadamente fuerteK/DOQI, 2004Ra, PrJNC7, 2003La meta de tratamiento en pacientes con ERC,con o sin diabetes mellitus, es lograr ymantener una tensión arterial <130/80mmHg.Frecuentemente se requieren dos o más drogasantihipertensivas para alcanzar la metaterapéutica.B, CADA, 2009Moderadamente fuerteK/DOQI, 2004M, Ra, PrJNC 7, 2003En los sujetos con ERC se deben implementarlas medidas necesarias para reducir el riesgo deECV, independientemente de la causa de laenfermedad renal.AK/DOQI, 2004La terapia antihipertensiva incluye medidasfarmacológicas y no farmacológicas, y ambasdeben iniciarse simultáneamenteD[E: Shekelle]ADA, 2009AK/DOQI, 2004A, B, D[E: Shekelle]JNC7, 2003EEEERR
    • Prevención, Diagnóstico y Tratamiento de la Enfermedad Renal Crónica Temprana40La adopción de hábitos de estilo de vidasaludable incrementa la eficacia deltratamiento antihipertensivo (anexo 5.3,cuadro 7).A,B,C,D[E: Shekelle]JNC7, 2003A, B, CK/DOQI, 2004Todos los agentes antihipertensivos pueden serusados para lograr las metas de tensión arterial,pero algunos pacientes pueden beneficiarsecon algunas clases de agentes específicosModeradamente fuerteK/DOQI, 2004Ra, PrJNC 7, 2003En pacientes que no logren las metas detensión arterial, es recomendable alcanzar lasdosis máximas toleradas (sin efectosindeseables) antes de adicionar otras drogas.El régimen antihipertensivo debe sersimplificado lo más posible para facilitar su uso.BK/DOQI, 2004Se recomienda tener especial cuidado ymonitorización frecuente en los pacientes quepresenten tensión arterial sistólica <110mmHg debido al posible riesgo dehipoperfusión renal.Punto de buena prácticaSe ha demostrado que los IECAs y ARAs tienenefectos más favorables sobre la progresión dela enfermedad renal en pacientes diabéticos yno diabéticos que otros fármacosantihipertensivos.El uso de estos medicamentos reducesignificativamente el riesgo de muertecardiovascular en pacientes con factores deriesgo como diabetes mellitus, hipertensiónarterial, cardiopatía isquémica o enfermedadvascular cerebral.Ia[E: Shekelle]Kunz R et al, 2008FuerteK/DOQI, 2004Ra, PrJNC7, 2003Con el uso de IECAs o ARAs se acepta unincremento limitado (hasta de 35%) en la CrSo una disminución de TFG (de no más de30%), y ésto no es razón para suspenderlos amenos que se desarrolle hiperkalemia.MJNC7, 2003LeveK/DOQI, 2004Los IECAs y ARAs podrían ser usados encombinación para disminuir la tensión arterial oreducir la proteinuria en la nefropatía diabéticay no diabética, siempre y cuando no sedesarrollen eventos adversos.Moderadamente fuerteK/DOQI, 2004En pacientes hipertensos con ERC de causa nodiabética sin proteinuria-albuminuria se puedeusar cualquier fármaco antihipertensivo paraalcanzar la meta de tratamiento.Punto de buena prácticaEEEERR/R/R
    • Prevención, Diagnóstico y Tratamiento de la Enfermedad Renal Crónica Temprana41Los pacientes con ERC, tanto de causadiabética como no diabética, que tenganproteinuria-albuminuria, deben ser tratadoscon IECAs o ARAs, independientemente de sutensión arterial.A[E: Shekelle]Jafar TH et al, 2001AK/DOQI, 2004A[E: Shekelle]JNC 7, 2003A[E: Shekelle]ADA, 2009ANICE, 2008Cuando se inicie el bloqueo del sistema renina-angiotensina con IECAs o ARAs, se recomiendainiciar con un IECA, y sólo cambiar a un ARA sise presenta intolerancia al primero.ANICE, 2008Los pacientes tratados con IECAs o ARAsdeben monitorizarse en busca de hipotensión,disminución de la TFG o hiperkalemia. Lafrecuencia de monitorización de estos eventosdependerá de sus niveles basalesEn la mayoría de los casos, los IECAs o ARAspueden ser continuados si: La disminución de la TFG es <30% delvalor basal en un periodo de 4 meses, o El potasio sérico es ≤5.5 mEq/L.Los IECas y ARAs no deben usarse, o usarsecon precaución, en ciertas circunstancias (anexo 5.3, cuadro 8)D[E: Shekelle]ADA, 2009A, BK/DOQI, 2004A[E: Shekelle]JNC 7, 2003ANICE, 2008En pacientes con ERC y ECV, otrosmedicamentos además de los IECAs/ARAs sonpreferidos en situaciones específicas; porejemplo, los betabloqueadores son más útilescuando los pacientes presentan angina estableo taquicardia supraventricular.Moderadamente fuerteK/DOQI, 2004Los diuréticos son útiles en el manejo de lamayoría de pacientes con ERC, ya que reducenel volumen extracelular, disminuyen la tensiónarterial, potencian el efecto de IECAs, ARAs yotros antihipertensivos, y reducen el riesgo deECV. La elección del tipo de diurético dependedel nivel de la TFG y la necesidad de reduccióndel volumen extracelular.FuerteK/DOQI, 2004M, Pr, RaJNC 7, 2003EERRR
    • Prevención, Diagnóstico y Tratamiento de la Enfermedad Renal Crónica Temprana42Los diuréticos tiazídicos pueden usarse enpacientes con TFG >30 ml/min/1.73m2 (estadios1-3 de ERC). Los diuréticos de asa generalmente serecomiendan en pacientes con TFG <30ml/min/1.73m2 (estadios 4-5 de ERC). Losdiuréticos de asa en combinación con las tiazidaspueden ser usados para pacientes con expansióndel volumen extracelular y edema. Los diuréticosahorradores de potasio (algunos datos recientessugieren mayor utilidad cuando se usan encombinación con IECAs o ARAs en sujetos conproteinuria) deben ser usados con precaución enpacientes: Con TFG <30 ml/min/1.73m2, Con terapia concomitante con IECAs o ARAs. Con riesgos adicionales de hiperkalemia.A, B[E: Shekelle]Bomback AS et al, 2008AK/DOQI, 2004ANICE, 2008A los pacientes tratados con diuréticos se debemonitorizar: Depleción de volumen Hipokalemia y otros trastornoselectrolíticos.La frecuencia del monitoreo dependerá de losvalores basales de tensión arterial, TFG ypotasio sérico.A, BK/DOQI, 2004A[E: Shekelle]JNC 7, 2003ANICE, 2008Se ha demostrado que los bloqueadores decanales de calcio no dihidropiridina (comodiltiazem y verapamilo) tienen efectoantiproteinúrico y antihipertensivo, sobre todocombinados con IECAs o ARAs.Ia[E: Shekelle]Bakris GL et al, 2004FuerteK/DOQI, 2004Se puede recomendar el uso de bloqueadoresde canales de calcio no dihidropiridina cuandono puedan ser usados los IECAs o ARAs, o bienen combinación con estos últimos cuando nose obtengan resultados satisfactorios en elcontrol de la proteinuria (>500-1000 mg/día)o hipertensión.A[E: Shekelle]Bakris GL et al, 2004AK/DOQI, 2004Se ha demostrado que los bloqueadores decanales de calcio dihidropiridina (comoamlodipino y nifedipina) son menos efectivospara disminuir la progresión de la enfermedadrenal diabética y no diabética.Ia[E: Shekelle]Bakris GL et al, 2004FuerteK/DOQI, 2004EERRR
    • Prevención, Diagnóstico y Tratamiento de la Enfermedad Renal Crónica Temprana434. Evidencias y recomendaciones4.4.3.2 Manejo de la dislipidemiaEvidencia / Recomendación Nivel / GradoLa prevalencia de ECV en estadios tempranosde la ERC es entre 18-20%, mientras que enpacientes con IRCT llega hasta 40-75%.En pacientes con ERC, el riesgo de muerteprematura por ECV es hasta 100 veces mayorque el de desarrollar IRCT.IIb, III[E: Shekelle]Keith DS et al, 2004Levey A et al,1998C,RK/DOQI, 2002El espectro de la dislipidemia en ERC esdiferente al de la población general y varíadependiendo del estadio de ERC, así como dela presencia de diabetes y/o síndromenefrótico. Evidentemente, también puedencoexistir otras causas secundarias dedislipidemia (por ejemplo hipotiroidismo,alcoholismo, hepatopatías, medicamentos) conla ERC.IIb, III[E: Shekelle]Kasiske BL et al, 1998Kaysen GA, 2006Wanner C, 2000DébilK/DOQI, 20033NICE, 2008Las anomalías de los lípidos pueden estarpresentes desde las fases iniciales de la ERC,pero son, en general, más frecuentementedetectadas cuando la TFG es <50 mL/min.III[E: Shekelle]Kovesdy CP et al, 2002Wanner C, 2000Las alteraciones más comunes de ladislipidemia urémica están caracterizadas porniveles altos de lipoproteínas de muy bajadensidad, triglicéridos (TG), lipoproteína(a) ylipoproteínas de baja densidad (LDL), y porniveles bajos de lipoproteínas de alta densidad(HDL).III[E: Shekelle]Attman PO et al, 1999Wanner C, 2000DébilK/DOQI, 20033NICE, 2008La dislipidemia está asociada a mayor deteriorode la función renal y progresión hacia la fallarenal terminal.La filtración de lípidos condiciona cambios enla permeabilidad de la membrana glomerular, einduce o acelera procesos proliferativos yescleróticos en el mesangio glomerular.IIb, III[E: Shekelle]Attman PO et al, 1999Hao CM et al, 2007Samuelsson O et al,1997EEEEE
    • Prevención, Diagnóstico y Tratamiento de la Enfermedad Renal Crónica Temprana44La ERC debe ser considerada como un factorde riesgo cardiovascular equivalente a laenfermedad coronaria, tanto en pacientesdiabéticos como no diabéticos. Lo anteriorimplica que en sujetos con ERC se debe buscarun control estricto de otros factores de riesgo(como la dislipidemia).Punto de buena prácticaLa clasificación de las alteraciones de losniveles de lípidos propuestas por el AdultTreatment Panel III (ATP III) pueden seraplicadas a los pacientes con ERC.B,CK/DOQI, 2003Dado el alto riesgo cardiovascular de lospacientes con ERC, es obligado tratar ycontrolar la dislipidemia, independientementedel estadio de daño renal.B,CK/DOQI, 2003En los pacientes con ERC se recomienda lamedición del perfil de lípidos con 10 horas deayuno al momento del diagnóstico de laenfermedad renal, a los 3 y 6 meses, yposteriormente cada año. Este perfil de lípidosincluye la determinación de colesterol total,LDL, HDL y TG. Si el caso lo requiere, tambiénse deberá evaluar la presencia de causassecundarias de dislipidemia de acuerdo a losresultados de la historia clínica, examen físico ypruebas de laboratorio.BK/DOQI, 2003ACSN, 2008La meta del tratamiento en pacientes con ERCes alcanzar un nivel de colesterol total <175mg/dL, LDL <100 mg/dL, HDL >40 mg/dL yTG <150 mg/dL.La reducción de los niveles de LDL debe serconsiderado el objetivo primario; sin embargo,en individuos con TG muy altos (≥500mg/dL), el objetivo primario es reducir estosúltimos lípidos para disminuir el riesgo depancreatitis.A, B, C[E: Shekelle]ATP III, 2002BK/DOQI, 2003Todos los pacientes con ERC y dislipidemiadeben recibir consejería para mejorar su estilode vida conjuntamente con el manejofarmacológicoSi no se trata de pacientes de alto riesgo paraenfermedad cardiovascular y progresión de laenfermedad renal, podría intentarse un periodode tres meses con modificación de hábitosnegativos de estilo de vida antes de iniciarterapia con medicamentos.D[E: Shekelle]Lichtenstein AH et al, 2006BK/DOQI, 2003RRRRR/R
    • Prevención, Diagnóstico y Tratamiento de la Enfermedad Renal Crónica Temprana45Los hábitos positivos del estilo de vidaincluyen: dieta baja en grasas, reducción depeso, incremento de la actividad física,suspender ingesta de alcohol y tratamiento dela hiperglucemia si está presente.B, C[E: Shekelle]ATP III, 2002B, C, DCSN, 2008CK/DOQI, 2003En población general, las estatinas reducen elcolesterol LDL entre 18-55% y TG 7-30%;asimismo, aumentan el colesterol HDL entre 5-15%.En pacientes en diálisis las estatinasdisminuyen el colesterol de forma similar queen la población general y parecen ser seguras.Ia[E: Shekelle]Navaneethan SD et al, 2009A1ATPIII, 2002Moderadamente fuerteK/DOQI, 2003En algunos estudios en pacientes con ERC, lasestatinas redujeron el riesgo de mortalidadcardiovascular y de toda causa, eventoscardiovasculares no fatales y coronariosmayores. No obstante, la mayoría de estosestudios han sido de corta duración, y por lotanto su efecto real sobre mortalidadpermanece aún sin ser completamente claro.Las estatinas reducen significativamente laprogresión del daño renal y parecen disminuirla excreción urinaria de albúmina. Además, seha sugerido que las estatinas poseen un efectoanti-inflamatorio que podría ser benéfico enestos pacientes.Ia, Ib, III[E: Shekelle]Blanco-Colio LM et al, 2003Douglas K et al, 2006Navaneethan SD et al, 2009Ridker PM et al, 2005Sandhu S et al, 2006Strippoli GFM et al, 2008Tonelli M et al, 20051+, 1++NICE, 2008Resultados de estudios clínicos y evidenciasexperimentales sobre el retardo de laprogresión renal con el uso de estatinas soncontroversiales1a[E: Shekelle]Tonelli M, 2008El riesgo de miopatía con el uso de estatinas seincrementa en la presencia de ERC, edadavanzada y empleo de algunos medicamentos(p. ej. fibratos, ácido nicotínico, ciclosporina,antifúngicos, antibióticos macrólidos,inhibidores de proteasas, antagonistas delcalcio no dihidropiridina y amiodarona).D1ATPIII, 2002Ib[E: Shekelle]CSN, 2008Moderadamente fuerteK/DOQI, 2003EEEER
    • Prevención, Diagnóstico y Tratamiento de la Enfermedad Renal Crónica Temprana46Algunas guías recomiendan el uso de estatinasen pacientes con ERC estadios 1-3 con unriesgo cardiovascular predicho ≥20% a 10años, independientemente de los valoresbasales de lípidos, particularmente endiabéticos y sujetos con enfermedadaterosclerosa establecida.BCSN, 2008BSIGN, 2007Se recomienda que la dosis de estatinas (aexcepción de atorvastatina y pravastatina)sean reducidas alrededor de 50% en pacientescon ERC etapas 4 ó 5 (TFG <30 mL/min/1.73m2).BK/DOQI, 2003En los pacientes que persisten con niveles deLDL ≥100 mg/dL a pesar de un estilo de vidasaludable y dosis óptimas de estatinas, sepuede considerar agregar un secuestrador deácidos biliares si los TG son <400 mg/dL. Noobstante, hay pocos estudios acerca de laseguridad y eficacia de los secuestradores deácidos biliares en pacientes con ERC. Lossecuestradores de ácidos biliares estáncontraindicados en pacientes con TG séricos≥400 mg/dL.C[E: Shekelle]ATPIII, 2002BK/DOQI, 2003En la población general, el ácido nicotínicoreduce los niveles de LDL 5-25% y de TG 20-50%, y aumenta el HDL 15-35%.En pacientes con ERC no hay estudios sobre eluso de la terapia combinada con ácidonicotínico y alguna estatina.A1ATPIII, 2002Moderadamente fuerteK/DOQI, 2003En población general, los fibratos disminuyenlos TG 20-50% y el LDL 5-20%, y aumentanel colesterol HDL 10-35%.A1,B1,C1ATPIII, 2002Moderadamente fuerteK/DOQI, 2003En sujetos con ERC estadios 1-3, el gemfibrozilpuede reducir significativamente la frecuenciade eventos cardiovasculares. Los beneficios yseguridad de los fibratos en personas conestadios más avanzados de ERC requieren demayores estudios.Los fibratos se excretan hasta en un 70% porel riñón, por lo que en presencia de ERCavanzada se debe ajustar la dosis o no debenutilizarse (excepto el gemfibrozil).Ib[E: Shekelle]Tonelli M et al, 2004IV[E: Shekelle]CSN, 2008Moderadamente fuerteK/DOQI, 2003EEERRR
    • Prevención, Diagnóstico y Tratamiento de la Enfermedad Renal Crónica Temprana47Los fibratos son los hipolipemiantes deelección en la enfermedad renal conhipertrigliceridemia moderada-grave asociada ono con niveles bajos de colesterol HDL.C[E: Shekelle]ATPIII, 2002BK/DOQI, 2003No se recomienda la asociación de fibratos conestatinas en pacientes con ERC debido a quelos primeros aumentan los niveles sanguíneosde las segundas, incrementando así el riesgo demiopatía y rabdomiólisis.DCSN, 2008BK/DOQI, 20034. Evidencias y recomendaciones4.4.3.3 Papel de la hiperglucemia en el desarrollo y progresiónde la ERCEvidencia / Recomendación Nivel / GradoLa DM2 es la primera causa de IRCT en elmundo, y en México se estima que esresponsable del 55% de los casos.III[E: Shekelle]USRDS, 2009La hiperglucemia sostenida está asociada a unmayor deterioro de la función renal yprogresión hacia la falla renal terminal.Ib[E: Shekelle]DCCT, 1993Adler AL et al, 2003En fases iniciales de la enfermedad renal existeaumento en la presión intraglomerular (pérdidade autorregulación de la arteriola aferente), asícomo hiperfiltración glomerular y oscilación dela presión sistémica minuto a minuto, todo locual se asocia con microAlbU.III[E: Shekelle]Remuzzi G et al, 1997Remuzzi G et al, 1998EEERR
    • Prevención, Diagnóstico y Tratamiento de la Enfermedad Renal Crónica Temprana48La DM y la ERC han sido consideradas comofactores de riesgo independientes para ECV.IV[E: Shekelle]Sarnak MJ et al, 2003DébilKDOQI, 2007El control intensivo de la glucemia (HbA1C<7%) en DM2, indistintamente deltratamiento empleado, reducesignificativamente el riesgo de desarrollar ECV,nefropatía, retinopatía y neuropatíaautonómica.Ib[E: Shekelle]Adler AL et al, 2003Gaede P et al, 2003UKPDS, 1998AADA, 2009FuerteK/DOQI, 2007La meta del control glucémico en sujetosdiabéticos con ERC es una HbA1C ≤7%, y noestrictamente <7% como lo propone la ADA,debido al mayor riesgo de hipoglucemia en lafalla renal.Sin embargo, esta meta puede no ser práctica oapropiada en algunos pacientes, y elautomonitoreo y juicio clínico en base a laevaluación riesgo-beneficio puede ser la mejorherramienta.AK/DOQI, 2007La evaluación del control glucémico en sujetoscon diabetes y ERC debe seguir los estándarespropuestos para diabéticos en general.El automonitoreo debería ser la evaluaciónbásica y realizarse al menos una vez al día portodos los diabéticos. En aquellos que se aplicaninsulina, debería realizarse automonitoreo 4 omás veces al día (preprandial y al acostarse).La meta de las glucemias capilares son 90-130mg/dL antes de comidas y <180 mg/dL 1-2horas después de comidas.La HbA1C debe ser realizada 2 veces al año enpacientes estables que han alcanzado metas detratamiento, y más frecuentemente (cada 3meses) en aquellos cuya terapia ha cambiado ono han alcanzado las metas propuestas. (anexo5.3, cuadro 9)A[E: Shekelle]ADA, 2009A[E: Shekelle]IDF, 2009AK/DOQI, 2007EERR
    • Prevención, Diagnóstico y Tratamiento de la Enfermedad Renal Crónica Temprana49Se recomienda un control estricto de la glucosasérica para evitar la progresión de la ERC y deotras complicaciones microvasculares yneuropáticas.A[E: Shekelle]ADA, 2009BCSN, 2008AK/DOQI, 20074. Evidencias y recomendaciones4.4.3.3.1 Terapia actual con fármacos antidiabéticos en la ERCestadios 1-3Evidencia / Recomendación Nivel / GradoEn pacientes con ERC disminuye elaclaramiento de sulfonilureas y sus metabolitosactivos, y se necesita disminuir la dosis paraevitar hipoglucemia.III[E: Shekelle]Harrower A, 1996Snyder RW et al, 2004DébilK/DOQI, 2007Las sulfonilureas de primera generación, comoclorpropramida, tolbutamida o tolazamida,deben evitarse porque la vía de eliminación demuchas de ellas es principalmente renal, y enpacientes con ERC incrementan su vida mediay el riesgo de hipoglucemia.III[E: Shekelle]Harrower A, 1996Snyder RW et al, 2004DébilK/DOQI, 2007Las sulfonilureas de segunda generación, comoglipizida y glicazida, son los agentes preferidospor tener vía de eliminación preferentementehepática, no tener metabolitos activos o quetienen mínimo efecto hipoglucémico.III[E: Shekelle]Harrower A, 1996Snyder RW et al, 2004DébilK/DOQI, 2007En pacientes con ERC, las sulfonilureas decorta duración (p. ej. glipizida y glicazida)deben ser preferidas sobre las de largaduración.DCSN, 2008EEERR
    • Prevención, Diagnóstico y Tratamiento de la Enfermedad Renal Crónica Temprana50La metformina es una biguanida de bajo costo,generalmente bien tolerada, que se recomiendacomo terapia de primera línea en sujetosobesos y no obesos con DM2.Existe preocupación acerca del uso demetformina en pacientes con ERC, sobre todopor el riesgo de hipoglucemia y acidosis láctica.No obstante, estos últimos eventos no hansido reportados en forma frecuente enrevisiones recientes, y son generalmenteobservados en la presencia de insuficienciarenal aguda, ERC avanzada o con otros eventoscomórbidos (p. ej. deshidratación, hipoxia,medicamentos).Ia, III[E: Shekelle]Haneda M et al, 2009Harrower A, 1996Salpeter S et al, 2006Snyder RW et al, 2004Ib, IIa, IIb[E: Shekelle]CSN, 2008La metformina se recomienda usar en lamayoría de pacientes con DM2 en estadios 1 y2 de ERC que tengan función renal establedurante al menos 3 meses antes.Se puede continuar la metformina en sujetoscon ERC estadio 3 si su función renal esestable.Se recomienda evitar el uso de metformina esestadios 4-5 de ERC o en estadio 3 si no hayevidencia de estabilidad de la función renal.A, C[E: Shekelle]Haneda M et al, 2009Harrower A, 1996Salpeter S et al, 2006Snyder RW et al, 2004A, BCSN, 2008De las tiazolidinedionas, la rosiglitazona y lapioglitazona son quizá las más conocidas.Ambas se metabolizan casi por completo en elhígado, y no parece haber acumulación de ladroga madre o sus metabolitos en lainsuficiencia renal.Dos de los efectos más relevantes de estosmedicamentos, en el caso de la ERC, son laretención de líquidos y consecuentemente elempeoramiento de la insuficiencia cardíaca.Ib, III[E: Shekelle]Budde K et al, 2003Chapelsky MC et al, 2003Snyder RW et al, 2004Las tiazolidinedionas no necesitan ajuste de sudosis en la ERC; sin embargo, estos agentesdeben ser cuidadosamente empleados ensujetos con daño renal debido a la probabilidadde empeorar la retención de líquidos y agravarla insuficiencia cardíaca.C[E: Shekelle]Haneda M et al, 2009Snyder RW et al, 2004EERR
    • Prevención, Diagnóstico y Tratamiento de la Enfermedad Renal Crónica Temprana51De los inhibidores de la α-glucosidasa, laacarbosa y la voglibosa esencialmente no seabsorben, mientras que alrededor del 50% delmiglitol es absorbido.III[E: Shekelle]Haneda M et al, 2009Harrower A, 1996Aunque estas drogas actúan en el intestino, suuso en sujetos con ERC generalmente no serecomienda hoy en día.C[E: Shekelle]Haneda M et al, 2009Harrower A, 1996La repaglinida y la nateglinida sonsecretagogos de insulina diferentes a lassulfonilureas, con inicio y duración de acciónmás cortos que las últimas.La repaglinida es metabolizada en el hígado, ymenos del 10% es excretada por la orina.La nateglinida tiene metabolismo hepático,pero alrededor del 80% de la droga aparece enla orina, primariamente como metabolitosactivos.III[E: Shekelle]Haneda M et al, 2009Harrower A, 1996Se recomienda iniciar siempre con dosis bajasde estas drogas, y escalarlas de acuerdo a losresultados. No es necesario ajustar la dosis derepaglinida en la ERC.Puesto que la acumulación del metabolitoactivo de la nateglinida puede ocurrir con unaTFG disminuida y puede asociarse conhipoglucemia, su uso en pacientes con ERCdebe hacerse con precaución.C[E: Shekelle]Haneda M et al, 2009Harrower A, 1996La insulina exógenamente administrada esprincipalmente metabolizada en el riñón.Conforme la función renal disminuye, elaclaramiento y catabolismo de la insulinatambién disminuyen.Consecuentemente, los efectos metabólicos delas preparaciones de insulina (tanto de cortacomo larga duración) persisten por mástiempo, y por tanto, el riesgo de hipoglucemiase incrementa.III[E: Shekelle]Haneda M et al, 2009Snyder RW et al, 2004EEERR
    • Prevención, Diagnóstico y Tratamiento de la Enfermedad Renal Crónica Temprana52El uso de insulina, humana o análoga, serecomienda en sujetos diabéticos con ERCestadios 3-5.No obstante, se recomienda que la dosis deinsulina se reduzca en los estadios másavanzados. Se sugiere una disminución del25% cuando la TFG es de 10-50 mL/min, y de50% cuando es menor de 10 mL/min.Evidentemente, es más importante monitorizarde cerca la glucemia de los pacientes (elautomonitoreo juega un papel clave) conformedisminuya la función renal, y hacer los ajustesrespectivos en el régimen de insulina paraevitar la hipoglucemia.Una guía del tratamiento con insulina puedeverse en el Algoritmo 5.C[E: Shekelle]Aronoff GR et al, 1999Haneda M et al, 2009Harrower A, 1996Una vez que los pacientes inician diálisis,frecuentemente se requiere administrar menosinsulina puesto que la resistencia a estemedicamento mejora con el inicio de la terapiadialítica.C[E: Shekelle]Aronoff GR et al, 1999Haneda M et al, 2009Harrower A, 19964. Evidencias y recomendaciones4.5 Criterios de referencia4.5.1 Técnico-Médicos4.5.1.1 Referencia al segundo y/o tercer nivel de atenciónEvidencia / Recomendación Nivel / GradoEn algunos pacientes, la atención del nefrólogoes necesaria desde estadios tempranos de laERC.3,4[E: Shekelle]Harris D et al, 20043,4NICE, 2008Nivel 1, 2, 3 DAUK Guidelines, 2009Existe buen número de estudios que hanevaluado el impacto de la referencia alnefrólogo de pacientes con ERC antes de iniciarterapia de reemplazo renal. La mayoría de elloscoincide en que los sujetos que son enviadostarde al nefrólogo tienen los peores resultadosuna vez que se inicia diálisis: mayor morbilidad,mortalidad y costos, y menor calidad de vida.IIb[E: Shekelle]Arora P et al, 1999Jungers P et al, 1993Obrador GT et al, 1998Ratcliffe PJ et al, 1998Stack AG, 20033,4[E: Shekelle]Harris D et al, 20043NICE, 2008Nivel 1, 2, 3 DAUK Guidelines, 2009EERR
    • Prevención, Diagnóstico y Tratamiento de la Enfermedad Renal Crónica Temprana53Varios factores contribuyen a los resultadosadversos asociados a la referencia tardía,incluyendo anemia no tratada, enfermedadósea, hipertensión y acidosis. La referenciatardía tampoco permite la instalación oportunadel acceso vascular o peritoneal para el iniciode la diálisis.IIb[E: Shekelle]Arora P et al, 1999Jungers P et al, 1993Obrador GT et al, 1998Ratcliffe Pj et al, 1998Stack AG, 20033,4[E: Shekelle]Harris D et al, 20043NICE, 2008Nivel 2UK Guidelines, 2009Se ha sugerido que los pacientes tienen que serenviados al nefrólogo alrededor de 18 mesesantes de que inicien diálisis para minimizar elriesgo de presentar resultados adversos.La mayoría de guías internacionalesrecomiendan enviar a los pacientes al nefrólogocuando tienen una TFG <30 ml/min/1.73m2,lo que representa etapas tardías de laenfermedad (estadios 4 ó 5).IIb[E: Shekelle]Harris D et al, 2004IIb,III[E: Shekelle]CSN, 2008R, OK/DOQI, 20022+,3NICE, 2008Nivel 2, 3DAUK Guidelines, 2009Algunos pacientes estables con etapas inicialesde la ERC podrían ser manejados en el primernivel de atención médica, siempre y cuando secorrobore que los médicos de primer niveltienen una adecuada competencia clínica paraello, y sólo referir a los pacientes cuando sufunción renal alcance cifras que haganprevisible el inicio de diálisis en un futuromediato o tengan las condiciones que semencionan adelante.IIb[E: Shekelle]Cortés-Sanabria L et al, 2008Cueto-Manzano AM et al, 2009III[E: Shekelle]Harris D et al, 2004III[E: Shekelle]CSN, 20083NICE, 2008Nivel 2, 3 DAUK Guidelines, 2009EEE
    • Prevención, Diagnóstico y Tratamiento de la Enfermedad Renal Crónica Temprana54Algunos pacientes necesitan ser enviados alnefrólogo en etapas muy tempranas de la ERCy su derivación no debe retardarse.La referencia al nefrólogo es necesaria paradisminuir las complicaciones asociadas con laprogresión de la ERC.B[E: Shekelle]Martínez-Ramírez HR et al, 2006C[E: Shekelle]Harris D et al, 2004B, C[E: Shekelle]UK Guidelines, 2009Los objetivos de la referencia al nefrólogo son: Identificar la etiología de la enfermedadrenal. Establecer un plan de manejo para disminuirla progresión del daño renal de acuerdo alestadio de la ERC. Identificar, prevenir y tratar lascomplicaciones asociadas a la progresión dela enfermedad renal. Otorgar y facilitar el inicio de terapia renalsustitutiva.Idealmente no debería haber demora en laespera de un paciente para lo opinión delespecialista; sin embargo, en la prácticasiempre existe una lista de espera que deberáser priorizada de acuerdo a la urgencia clínica.No hay estudios para contestar esta pregunta.Por otro lado, ninguna GPC debe detener alclínico para que busque consejo en cualquiersituación clínica dada.III[E: Shekelle]Harris D et al, 2004III[E: Shekelle]CSN, 20083NICE, 2008Nivel 3 DAUK Guidelines, 2009Las recomendaciones para una referenciainmediata al nefrólogo son todas aquellassituaciones en las que el retraso en lainstitución del tratamiento (que puede incluirdiálisis urgente) puede causar daño grave omuerte. Se deberá referir de forma inmediata alnefrólogo: Sospecha de falla renal aguda. ERC con superposición de falla renal aguda. Nuevos casos de ERC detectados en estadio5 (TFG <15 mL/min/1.73 m2). Hipertensión arterial maligna o aceleradacon sospecha de enfermedad renalsubyacente. Hiperkalemia con potasio sérico >7.0mEq/L.C,D[E: Shekelle]CSN, 2008B, C, DNICE, 2008B, C, D[E: Shekelle]UK Guidelines, 2009ERR
    • Prevención, Diagnóstico y Tratamiento de la Enfermedad Renal Crónica Temprana55Las recomendaciones para una referencia urgenteal nefrólogo son todas aquellas situaciones en lascuales sin un rápido tratamiento es posible eldeterioro clínico, incluyendo: Síndrome nefrótico. Nuevos casos de ERC detectados en estadio 4(TFG 15-29 mL/min/1.73 m2), a menosque sean claramente determinados comoestables, y casos estables en estadio 5previamente conocidos. Enfermedad sistémica (p. ej. lupuseritematoso o vasculitis sistémica) conevidencia de enfermedad renal. Hiperkalemia con potasio sérico de 6.0–7.0mEq/L (después de excluir causas tratableso artefactos y sobre todo alteracioneselectrocardiográficas). Deterioro agudo de la función renal(disminución de TFG >15% o elevación decreatinina sérica >20% del basal) asociadocon uso de IECAs o ARAs.C,D[E: Shekelle]CSN, 2008B,C,DNICE, 2008B, C,D[E: Shekelle]UK Guidelines, 2009Recomendaciones para la referencia ordinaria alnefrólogo o al médico internista del segundonivel de atención todas las restantes situacionesclínicas, incluyendo: Hipertensión refractaria (>150/90 mmHg apesar de combinación de 3 drogas de clasescomplementarias). Proteinuria (>1000 mg/día) sin síndromenefrótico. Proteinuria con hematuria. Diabetes mellitus con incremento de laproteinuria sin presencia de retinopatía. Estadio 3 de ERC con hematuria. Hematuria macroscópica sin causa urológica(con o sin proteinuria). Historia de edema pulmonar recurrenteinexplicado con sospecha de estenosisarterial renal. Caída de la TFG (>15% en 12 meses) consospecha de estenosis de arteria renal. Anemia inexplicada (<11.0 g/dL) enestadios 1-3 de ERC. Paratohormona >70 ng/mL sin deficienciade vitamina D. Casos estables de ERC estadio 4. Casos con sospecha de causa genética o rarade ERC.C,D[E: Shekelle]CSN, 2008B,C,DNICE, 2008B, C,D[E: Shekelle]UK Guidelines, 2009RR
    • Prevención, Diagnóstico y Tratamiento de la Enfermedad Renal Crónica Temprana56Idealmente, la siguiente información deberíaacompañar al envío de los pacientes con elnefrólogo o el médico internista: Historia clínica y examen físico detallado(especial énfasis en síntomas urinarios ymedicamentos), Urianálisis para búsqueda de sangre yproteínas, Relación albúmina-proteína/creatinina enorina, Biometría hemática, CrS, sodio, potasio,albúmina, calcio, fósforo, colesterol, HbA1C (en diabéticos), Todos los resultados previos de CrS, Resultados de estudios de imagen (si estándisponibles).Punto de buena prácticaUna vez que la referencia se haya hecho y unplan de acción se haya acordado, puede serposible que el seguimiento de rutina sea hechoen el primer nivel de atención.Si el caso lo requiere, se puede volver a referiral paciente con el especialista, o seguir siendovisto paralelamente por ambos niveles.Punto de buena prácticaAdemás del médico de primer nivel y elnefrólogo, los pacientes podrán necesitar servistos o referidos a otros especialistas comodiabetólogos, cardiólogos, oftalmólogos,geriatras, nutriólogos, enfermeras especialistas.La referencia anterior dependerá del juicioclínico y lo establecido en otras GPC.Punto de buena práctica/R/R/R
    • Prevención, Diagnóstico y Tratamiento de la Enfermedad Renal Crónica Temprana57AlgoritmosAlgoritmo 1. Esquema de Diagnóstico y Seguimiento de la Enfermedad Renal Crónica.A todo paciente en consulta interrogar la presencia defactores de riesgo para ERC.Pacientes con factores de riesgopredisponentes y de inicio *- Medir la tensión arterial- Determinar creatinina sérica y estimar la TFG- Determinar la relación albuminuria-proteinuria/creatinuria en una muestra aislada de orina (descartarcausas transitorias de albuminuria-proteinuria **)- Análisis del sedimento urinario- Solicitar estudios de imagen si es necesario¿SON NORMALES?- Modificación defactores de riesgopara ERC- Escrutinio en un añoEstadio 1- Tratamiento de morbilidadasociada ¥- Intervenciones para retardarla progresión- Reducción de factores deriesgo para ECV y ERC- Utilizar nefroprotectores- Control en la UMF cada 6meses ¶- Vigilar signos de alarma £- Identificar y modificarfactores de progresión- Detectar complicaciones dela ERC- Utilizar nefroprotectores- Ajustar fármacos deacuerdo a TFG- Evitar nefrotoxinas(incluyendo fármacos)- Revisión por el Nefrólogouna vez al año- Preparar paratratamiento substitutivode la función renal (DP,HD o TR)- Control individualizadoen la UMF- Revisión por elNefrólogo cada 1-3meses.- Revisión conjunta entreMedicina Interna yNefrología- Inicio oportuno deltratamiento sustitutivo* Ver 4.2.1.1 Factores de riesgo para ERC** Ver 4.3.3 Albuminuria-Proteinuria† Ver 4.3.1 Diagnóstico y clasificación de la ERC¥ Ver 4.4.2 Manejo de la comorbilidad en la ERC temprana¶ Puede variar dependiendo del caso£ Ver 4.5.1 Criterios de referenciaDiagnosticar y clasificar el estadio clínico †SiNoEstadio 2 Estadio 3 Estadio 4 Estadio 5
    • Prevención, Diagnóstico y Tratamiento de la Enfermedad Renal Crónica Temprana58Algoritmo 2. Evaluación de la Albuminuria-Proteinuria.Evaluación de albuminuria-proteinuriaTratamientoInterconsulta con especialistaEvaluación diagnósticaRepetir en la siguienteevaluación (en un año)Determinar relación proteína/creatinina en orina ** ¶Evaluar presencia de proteinuria mediantetira reactiva estándarSujetos sin factores de riesgo para ERC≥1+ Negativo Negativo Positivo>30 mg/g≤30 mg/g≤200 mg/g>200 mg/gSujetos con factores de riesgo para ERC *Evaluar presencia de albuminuria mediantetira reactiva específicaDeterminar relación albúmina/creatinina en orina ** ¶* Ver 4.2.1.1 Factores de riesgo para ERC** Descartar previamente causas transitorias; Ver 4.3.3 Albuminuria-Proteinuria¶ Debe repetirse en tres muestras diferentes (requiere dos resultados positivos)Modificado de Levey, 2003< 30 mg/g
    • Prevención, Diagnóstico y Tratamiento de la Enfermedad Renal Crónica Temprana59Algoritmo 3. Evaluación y Manejo del Paciente con Hipertensión Arterial y Enfermedad Renal Crónica.Si No¿Se puede iniciar un IECA o ARAoincrementar su dosis?La TA es <130/80 mm/HgNoIniciaroincrementar IECA o ARAIniciar o incrementar un diuréticou otro agenteEvaluación periódicaSiNota: Las modificaciones de estilo de vida para disminuir la tensión arterial y el riesgo cardiovascular deben serrecomendadas para todos los pacientes con ERC (ver Anexo 6.3, Cuadro 7: Modificaciones del estilo devida para manejar la hipertensión).NoSi¿El pacientes tiene nefropatía diabética?o¿Tiene nefropatía no diabética + una relaciónalbúmina/creatinina en orina ≥200 mg/g?Monitorizar:- Respuesta al tratamiento (incluyendo determinaciónde albuminuria-proteinuria)- Efectos secundarios a fármacosModificada de KDOQI, 2004
    • Prevención, Diagnóstico y Tratamiento de la Enfermedad Renal Crónica Temprana60Algoritmo 4. Tratamiento del Paciente con Dislipidemia y Enfermedad Renal Crónica.Modificada de KDOQI, 2003
    • Prevención, Diagnóstico y Tratamiento de la Enfermedad Renal Crónica Temprana61Algoritmo 5. Uso de Insulina en Pacientes Diabéticos con Enfermedad Renal Crónica.Modificada de Nathan, 2008
    • Prevención, Diagnóstico y Tratamiento de la Enfermedad Renal Crónica Temprana625. Anexos5.1 Protocolo de BúsquedaSe formularon preguntas clínicas concretas y estructuradas según el esquema paciente-intervención-comparación-resultado (PICO) sobre: diagnóstico y tratamiento de la Enfermedad Renal CrónicaTemprana en población mayor de 18 añosSe estableció una secuencia estandarizada para la búsqueda de Guías de Práctica Clínica, a partir de laspreguntas clínicas formuladas sobre Enfermedad Renal Crónica Temprana, en las siguientes bases dedatos: Fisterra, Guidelines Internacional Networks, Ministry of Health Clinical Practice Guideline,National Guideline Clearinghouse, National Institute for Health of Clinical Excellence, National Libraryof Guidelines, New Zealand Clinical Guidelines Group, Primary Care Clinical Practice Guidelines yScottish Intercollegiate Guidelines Network.El grupo de trabajo selecciono las Guías de práctica clínica con los siguientes criterios:1. Idioma inglés y español2. Metodología de medicina basada en la evidencia3. Consistencia y claridad en las recomendaciones4. Publicación reciente5. Libre accesoSe seleccionaron las guías:1. American Diabetes Association (ADA). Standards of Medical Care in Diabetes 2009.2. The CARI Guidelines-Caring for Australians with renal impairment. Prevention of Progression ofKidney Disease. Dietary protein restriction 2004.3. Canadian Society of Nephrology (CSN). Guidelines for the Management of Chronic KidneyDisease. 20084. The seventh report of joint committee on prevention, detection, evaluation, and treatment ofhigh blood pressure (JNC 7 Report). 2003.5. Kidney Disease Outcomes Quality Initiative: K/DOQI Clinical Practice Guidelines for ChronicKidney Disease: Evaluation, Classification, and Stratification. 20026. Kidney Disease Outcomes Quality Initiative: K/DOQI Clinical Practice Guidelines onHypertension and Antihypertensive Agents in Chronic Kidney Disease: Education on Self-Management Behavior. 2004.7. Kidney Disease Outcomes Quality Initiative: K/DOQI Clinical Practice Guidelines for ChronicKidney Disease: Clinical Practice Guideline and Clinical Practice Recommendations for Diabetesin Chronic Kidney Disease. 20078. Chronic Kidney Disease. National Clinical Guideline for early identificaction and managementin adults in primary and secundary care. London Royal College of Physicians. September 2008.National Institute for Health and Clinical Excellence (NICE). 20089. Scottish Intercollegiate Guidelines Network (SIGN). Diagnosis and management of chronickidney disease. A national clinical guideline. Edinburgh (Scotland): SIGN 2008.10. Chronic Kidney Disease in Adults: United Kingdom Guidelines for Identification, Managementand Referral. (UK ) 2006.
    • Prevención, Diagnóstico y Tratamiento de la Enfermedad Renal Crónica Temprana63Para las recomendaciones no incluidas en las guías de referencia el proceso de búsqueda se llevo a caboen: Medical desability advisor, PubMed, Cochrane Library, utilizando los términos y palabras clave;diagnosis, treatment, management, chronic kidney disease, renal impairment, dietary proteínarestriction, adult, diagnóstico, tratamiento, enfermedad renal crónica temprana. La búsqueda se limitó arevisiones sistemáticas, meta-análisis y ensayos clínicos controlados, en idioma inglés y español,publicados a partir del 2000.En caso de controversia de la información y resultados reportados en los estudios, las diferencias sediscutieron en consenso y se empleo el formato de juicio razonado para la formulación derecomendaciones. Se marcaron con el signo  y recibieron la consideración de práctica recomendada uopinión basada en la experiencia clínica y alcanzada mediante consenso.5.2 Sistemas de clasificación de la evidencia y fuerza de laRecomendaciónCriterios para gradar la evidenciaEl concepto de Medicina Basada en la Evidencia (MBE) fue desarrollado por un grupo de internistas yepidemiólogos clínicos, liderados por Gordon Guyatt, de la Escuela de Medicina de la UniversidadMcMaster de Canadái. En palabras de David Sackett, “la MBE es la utilización consciente, explícita yjuiciosa de la mejor evidencia clínica disponible para tomar decisiones sobre el cuidado de los pacientesindividuales” (Evidence-Based Medicine Working Group 1992, Sackett DL et al, 1996).En esencia, la MBE pretende aportar más ciencia al arte de la medicina, siendo su objetivo disponer dela mejor información científica disponible -la evidencia- para aplicarla a la práctica clínica (GuerraRomero L, 1996)La fase de presentación de la evidencia consiste en la organización de la información disponible segúncriterios relacionados con las características cualitativas, diseño y tipo de resultados de los estudiosdisponibles. La clasificación de la evidencia permite emitir recomendaciones sobre la inclusión o no deuna intervención dentro de la GPC (Jovell AJ et al, 2006)Existen diferentes formas de gradar la evidencia (Harbour R 2001) en función del rigor científico deldiseño de los estudios pueden construirse escalas de clasificación jerárquica de la evidencia, a partir delas cuales pueden establecerse recomendaciones respecto a la adopción de un determinadoprocedimiento médico o intervención sanitaria (Guyatt GH et al, 1993). Aunque hay diferentes escalasde gradación de la calidad de la evidencia científica, todas ellas son muy similares entre sí.A continuación se presentan las escalas de evidencia de cada una de las GPC utilizadas como referenciapara la adopción y adaptación de las recomendaciones.
    • Prevención, Diagnóstico y Tratamiento de la Enfermedad Renal Crónica Temprana64Escala de evidencia y recomendación utilizada en la GPC Diagnóstico y Tratamiento de laERC temprana (Shekelle).Categorías de la evidencia Fuerza de la recomendaciónIa. Evidencia para meta análisis de estudiosclínicos aleatorizadosA. Directamente basada en evidencia categoría I.Ib. Evidencia de por lo menos un estudio clínicocontrolado aleatorizadoIIa. Evidencia de por lo menos un estudiocontrolado sin aleatorizaciónB. Directamente basada en evidencia categoría II órecomendaciones extrapoladas de evidencia I.IIb. Al menos otro tipo de estudiocuasiexperimental o estudios de cohorteIII. Evidencia de un estudio descriptivo noexperimental, tal como estudios comparativos,estudios de correlación, casos y controles yrevisiones clínicasC. Directamente basada en evidencia categoría IIIo en recomendaciones extrapoladas de evidenciacategorías I ó II.IV. Evidencia de comité de expertos, reportes,opiniones o experiencia clínica de autoridades enla materia o ambasD. Directamente basada en evidencia categoría IVo de recomendaciones extrapoladas, de evidenciascategoría II ó IIIGrado y nivel de evidencia KDOQI. Clinical Practice Guidelines for Chronic KidneyDisease: Evaluation, Classification, and Stratification. 2002Grado de Evidencia DescripciónSAnálisis de datos individuales de pacientes de unamuestra grande, estudio generalizable de alta calidadmetodológica (por ejemplo NHANES III)C Compilación de artículos originalesR Revisión de revisiones y artículos originales selectosO OpiniónFuente: Clinical Practice Guidelines for Chronic Kidney Disease: Evaluation, Classification, and Stratification. 2002
    • Prevención, Diagnóstico y Tratamiento de la Enfermedad Renal Crónica Temprana65Escala de evidencia American Diabetes Association (ADA) 2009Nivel de evidencia DescripciónA Clara evidencia de ensayos clínicos aleatorizados generalizables, incluyen:Evidencias de estudios multicéntricos bien realizadosEvidencia de meta-análisis que incluyen evaluación de calidad en el análisisEvidencias no experimentales, por ejemplo “todo o nada” regla desarrollada porel Centro de Medicina Basada en Evidencias de OxfordEvidencia apoyada en ensayos clínicos aleatorizados que son adecuadamenterealizados, incluyen:Evidendencias de estudios bien realizados en una o más institucionesEvidencias de meta-análisis que incluyen evaluación de calidad en el análisisB Evidencia apoyada en estudios de cohorte bien realizados, incluyen:Evidencias de estudios de cohorte prospectivos o registrosEvidencias de meta-análisis de estudios de cohorte bien diseñadosEvidencia apoyada en estudios de casos y controles bien diseñadosC Evidencia apoyada en estudios pobremente controlados o estudios nocontroladosEvidencia de ensayos clínicos aleatorizados con defectos metodológicos:mayores (una o más) o menores (3 o más) que pueden invalidar los resultadosEvidencia de estudios observacionales con alto potencial de sesgo (tal comoserie de casos comparada con controles históricos)Conflicto con el peso de la evidencias que soportan las recomendacionesE Consenso de expertos o experiencias clínicasFuente: American Diabetes Association. Standards of Medical Care in Diabetes 2009.
    • Prevención, Diagnóstico y Tratamiento de la Enfermedad Renal Crónica Temprana66Escalas de evidencia y grados de recomendación Scottish Intercollegiate GuidelinesNetwork 2003, actualization 2007.Niveles de evidencia1++Alta calidad metaanálisis, revisión sistemática de ensayos clínicos aleatorios(ECA) ó ECA con un bajo riesgo de sesgo1+Metaanálisis bien conducidos, revisiones sistemáticas de ECA ó ECA con bajoriesgo de sesgo1- Metaanálisis, revisiones sistemáticas de ECA ó ECA con un alto riesgo de sesgo2++Alta calidad revisiones sistemáticas de estudios de cohorte ó casos y controlesAlta calidad estudios de cohorte ó casos y control con muy bajo riesgo deconfusión ó sesgo y alta probabilidad de que la relación es causal2+Estudios de cohorte o casos y controles bien conducidos con un bajo riesgo deconfusión o sesgo y una moderada probabilidad de que la relación es causal2-Estudios de cohorte o casos y controles bien conducidos con un alto riesgo deconfusión o sesgo y riesgo significativo de que la relación no es causal3 Estudios no analíticos (reporte de casos, serie de casos)4 Opinión de expertosGrado de recomendaciónAComo mínimo un metaanálisis, revisión sistemática de ensayos clínicos aleatorios(ECA) ó ECA clasificados como 1++ y directamente aplicable a la poblaciónblanco óEl sustento de la evidencia consiste principalmente de estudios clasificados 1+ ,directamente aplicable a la población blanco y demostración consistente de losresultadosBEl sustento de la evidencia incluye estudios clasificados 2++ directamenteaplicable a la población blanco y demostración consistente de los resultados óEvidencia extrapolada de estudios clasificados como 1++ ó 1+CEl sustento de la evidencia incluye estudios clasificados 2+ directamenteaplicable a la población blanco y demostración consistente de los resultados óEvidencia extrapolada de estudios clasificados como 2++DNivel de evidencia 3 ó 4 óEvidencia extrapolada de estudios clasificados como 2+Recomendaciones para mejorar la practica clínica basadas en la experienciaclínica del grupo que elaboró la guía.Fuente: Scottish Intercollegiate Guidelines Network (SIGN). Diagnosis and management of chronic kidney disease. Anational clinical guideline. Edinburgh (Scotland): SIGN 2008.
    • Prevención, Diagnóstico y Tratamiento de la Enfermedad Renal Crónica Temprana67Escala de evidencia y grados de recomendación Chronic Kidney Disease. National ClinicalGuideline for early identificaction and management in adults in primary and secundarycare. London Royal College of Physicians.(NICE 2008)Niveles de evidencia1++Alta calidad metaanálisis, revisión sistemática de ensayos clínicos aleatorios(ECA) ó ECA con un bajo riesgo de sesgo1+Metaanálisis bien conducidos, revisiones sistemáticas de ECA ó ECA con bajoriesgo de sesgo1- Metaanálisis, revisiones sistemáticas de ECA ó ECA con un alto riesgo de sesgo2++Alta calidad revisiones sistemáticas de estudios de cohorte ó casos y controlesAlta calidad estudios de cohorte ó casos y control con muy bajo riesgo deconfusión ó sesgo y alta probabilidad de que la relación es causal2+Estudios de cohorte o casos y controles bien conducidos con un bajo riesgo deconfusión o sesgo y una moderada probabilidad de que la relación es causal2-Estudios de cohorte o casos y controles bien conducidos con un alto riesgo deconfusión o sesgo y riesgo significativo de que la relación no es causal3 Estudios no analíticos (reporte de casos, serie de casos)4 Opinión de expertosGrado de recomendaciónAComo mínimo un metaanálisis, revisión sistemática de ensayos clínicos aleatorios(ECA) ó ECA clasificados como 1++ y directamente aplicable a la poblaciónblanco óEl sustento de la evidencia consiste principalmente de estudios clasificados 1+ ,directamente aplicable a la población blanco y demostración consistente de losresultadosBEl sustento de la evidencia incluye estudios clasificados 2++ directamenteaplicable a la población blanco y demostración consistente de los resultados óEvidencia extrapolada de estudios clasificados como 1++ ó 1+CEl sustento de la evidencia incluye estudios clasificados 2+ directamenteaplicable a la población blanco y demostración consistente de los resultados óEvidencia extrapolada de estudios clasificados como 2++DNivel de evidencia 3 ó 4 óEvidencia extrapolada de estudios clasificados como 2+Recomendaciones para mejorar la practica clínica basadas en la experienciaclínica del grupo que elaboró la guía.Fuente: Chronic Kidney Disease. National Clinical Guideline for early identificaction and management in adults in primaryand secundary care. (NICE 2008
    • Prevención, Diagnóstico y Tratamiento de la Enfermedad Renal Crónica Temprana68Niveles de evidencia y grado de recomendación KDOQI clinical practice guidelines andclinical practice recommendations 2003, 2004, 2007Nivel de evidencia Grado de recomendacionesFuerte(Las evidencias incluyen resultados de estudios biendiseñados sobre la población blanco, evalúandirectamente los efectos sobre los resultados en salud)A(Fuertemente recomendado para que los médicossigan rutinariamente las pautas para la poblaciónelegible. Existe fuerte evidencia que la práctica mejoralos resultados en salud)Moderadamente fuerte(La evidencia es suficiente para determinar los efectosen los resultados de salud en la población blanco, perola fuerza de la evidencia esta limitada por el número,calidad, o consistencia de los estudios individuales; o laevidencia es de una población diferente a la poblaciónblanco, pero con buen diseño; o la evidencia es deestudios con algunos problemas en el diseño o en elanálisis)B(Se recomienda que los médicos sigan rutinariamentelas pautas para la población elegible. Existe evidenciamoderadamente fuerte que la práctica mejora losresultados en salud)Débil(Evidencia no suficiente para evaluar el efecto sobrelos resultados en salud porque son de estudios conalgunos problemas en el diseño o análisis; o laevidencia es solo para medición en una poblacióndiferente a la población blanco)C(Se recomienda que el médico deba considerar laspautas para la población elegible. Esta recomendaciónesta basada en evidencia débil o en la opinión de ungrupo de trabajo)Fuente:Kidney Disease Outcomes Quality Initiative: K/DOQI Clinical Practice Guidelines for Managing Dyslipidemias in ChronicKidney Disease. 2003.Kidney Disease Outcomes Quality Initiative: K/DOQI Clinical Practice Guidelines on Hypertension and AntihypertensiveAgents in Chronic Kidney Disease: Education on Self-Management Behavior. 2004. Kidney Disease Outcomes QualityInitiative: K/DOQI Clinical Practice Guidelines and Clinical Practice Recommendations for Diabetes in Chronic KidneyDisease 2007.
    • Prevención, Diagnóstico y Tratamiento de la Enfermedad Renal Crónica Temprana69Fuerza de la recomendación Canadian Society of Nephrology (CSN). Guidelines for theManagement of Chronic Kidney Disease. 2008Fuerza de la recomendación DescripciónA Directamente basada en evidencia de estudios clínico aleatorizadosBDirectamente basada de estudios sin aleatorización o por lo menos unestudio cuasiexperimental o estudios de cohorteCDirectamente basada en evidencia de estudio descriptivos noexperimental (estudios comparativos, de corelación, casos y controles yrevisiones clìnicas)DDirectamente basada en evidencia de comité de expertos, opiniones oexperiencia clínica de autoridades en la materiaFuente: Canadian Society of Nephrology. Guidelines for the Management of Chronic Kidney Disease. 2008Nivel de evidencia y fuerza de la recomendación Chronic Kidney Disease in Adults: UKGuidelines Identification, Management and Referral 2006.Categorías de la evidencia Fuerza de la recomendaciónEvidencia para meta análisis, revisiones sistemáticas deensayos clínicos aleatorizados, o estudios clínicosaleatorizadosNivel 1Revisiones sistemáticas de estudios de cohorte o casosy controles, o estudios de casos y controlesNivel 2Evidencia de estudios no analíticos por ejemplo seriede casos o reporte de casosPrecisión diagnóstica de observación (DA):comparación del estudio vs estándar de referenciaNivel 3 DAEvidencia de comité de expertos. Incluye lasexperiencias de pacientes con enfermedad renal y suscuidadoresNivel 4Fuente: Chronic Kidney Disease in Adults: UK Guidelines Identification, Management and Referral 2006.
    • Prevención, Diagnóstico y Tratamiento de la Enfermedad Renal Crónica Temprana70Nivel de evidencia the seventh report of joint committee on prevention, detection,evaluation, and treatment of high blood pressure (JNC 7 Report). 2003.Categorías de la evidencia Fuerza de la recomendaciónMMetanálisis; uso de métodos estadísticos paracombinar los resultados de ensayos clínicos.RaEstudios controlados aleatorizados; también conocidoscomo estudios experimentalesReAnálisis retrospectivos; también conocidos comoestudios caso-controlFEstudios prospectivos; también conocidos comoestudios de cohortes, incluyendo estudios históricos ode seguimiento prospectivoXEstudios transversales; también conocidos comoestudios de prevalenciaPr Revisiones previas u opiniones de expertosC Intervenciones clínicas (no aleatorizadas)Fuente: The seventh report of joint committee on prevention, detection, evaluation, and treatment of high blood pressure(JNC 7 Report). 2003.Nivel de evidencia y fuerza de la recomendación detection, evaluation, and treatment ofhigh blood colesterol in adults (Adult treatment panel III). 2002Nivel de la Evidencia Descripción del tipo de EvidenciaA Grandes ensayos clínicos controladosBPequeños ensayos clínicos controlados y meta-análisisde otros estudios clínicosC Estudios observacionales y metabólicosD Experiencia clínicaFuerza de la Evidencia Descripción de la fuerza de la Evidencia1 Evidencia muy fuerte2 Evidencia moderadamente fuerte3 Evidencia leveFuente: Third report of the National Cholesterol Education Program (NCEP) Expert Panel on detection, evaluation, andtreatment of high blood colesterol in adults (Adult treatment panel III).2002.
    • Prevención, Diagnóstico y Tratamiento de la Enfermedad Renal Crónica Temprana715.3 Clasificación o escalas de la EnfermedadCuadro 1. Etapas del cambio de conducta en los pacientes y planes de acciónaconsejables.Etapa de cambio Características Objetivo Conducta aconsejablePre-contemplaciónConsidera que su conducta noconstituye un riesgo.No intenta cambios favorables.Quereconozca elproblema ycomience aconsiderar laposibilidad decambiar.Fortalecer la relación.Indagar percepciones del paciente sobre sucomportamiento y los costos del cambio.Proporcionar información si el paciente lodesea.ContemplaciónReconoce el problema ycomienza a considerar laposibilidad de cambiar, pero aúnpersisten dudas y no ha tomadola decisión ni acción hacia elcambio.Motivar lapreparaciónpara la acción.Ayudar al paciente a resolver su ambivalencia ya realizar un balance de sus decisiones,sopesando las ventajas y desventajas.Ofrecer ayuda para realizar el cambio.PreparaciónHa tomado la decisión a favor delcambio, pero aún no ha iniciadola acción.Planifica el momento y losobjetivos que quiere conseguir.Apoyar laplanificación einicio de laacción.Realizar un plan específico para el cambio (fijarfecha y lugar, evaluar la necesidad de apoyo).Fomentar el apoyo social.Explorar expectativas y recursos con los quecuenta el paciente.Educar sobre las dificultades a las que deberáenfrentarse y planificar estrategias de cómohacerlo.AcciónHa tomado la decisión de realizarun cambio y lo está poniendo enpráctica, pero aún no haalcanzado una etapa estable.Deberá enfrentarse a situacionesdifíciles, como síntomas dedeprivación o cansancio con estanueva situación y ganas de volveral estado anterior.Fomentar elmantenimiento del cambio.Apoyar al paciente y reafirmar su decisión.Prevenir recaídas: ayudar a identificarsituaciones de riesgo y proporcionar estrategiaspara enfrentarse a ellas.MantenimientoHa logrado cambios iniciales y seencuentra en una etapa másestable manteniendo la conducta.Ayudar eevitarrecaídas.Prevención de recaídas.Mantener un contacto de apoyo.Repasar con el paciente las metas a largo plazo.Modificado: Mercado RS. Aten Primaria 2008; 40: 257-261.
    • Prevención, Diagnóstico y Tratamiento de la Enfermedad Renal Crónica Temprana72Cuadro 2. Evaluación clínica rutinaria de los pacientes con riesgo de desarrollar ERC.EN TODOS LOS PACIENTES: Medir la tensión arterial Medir la creatinina sérica y estimar la TFG Medir la presencia de marcadores de daño renal (albuminuria-proteinuria) Análisis del sedimento urinarioEN PACIENTES SELECCIONADOS DEPENDIENDO DE LOS FACTORES DE RIESGO: Ultrasonido (ej. Síntomas de obstrucción, infección o cálculos, o historia familiar de riñonespoliquísticos) Electrolitos séricos (sodio, potasio, cloro y bicarbonato) Concentración o dilución urinaria (osmolaridad) Acidificación urinaria (ph).NOTAS: ERC: enfermedad renal crónica; TFG: tasa de filtración glomerular. Modificado de referencia KDOQI, 2002.Cuadro 3. Clasificación de la enfermedad renal crónica de acuerdo a la TFG y el dañorenal.ESTADIO DESCRIPCIÓNTasa de FiltraciónGlomerular(mL/min/1.73m2)PLAN DE ACCIÓNIncremento del Riesgo≥90(con factores de riesgo)Escrutinio y reducción defactores de riesgo para ERC1Daño renal con Tasa deFiltrado Glomerular normal≥ 90Diagnóstico y tratamiento;tratamiento de morbilidadasociada; intervenciones pararetardar laprogresión; reducción defactores de riesgo paraenfermedad cardiovascular2Daño renal con Tasa deFiltrado Glomerularlevemente disminuida60-89Estimación y retraso de laprogresión3Moderada disminución de laTasa de Filtrado Glomerular30-59Evaluación y tratamiento decomplicaciones4Severa disminución de la Tasade Filtrado Glomerular15-29Preparar para terapia dereemplazo renal5 Enfermedad renal terminal< 15(o diálisis)Terapia de reemplazo renal (sihay uremia)Modificada de: Levey A. Ann Intern Med 2004; 141: 959-961
    • Prevención, Diagnóstico y Tratamiento de la Enfermedad Renal Crónica Temprana73Cuadro 4. Ecuaciones recomendadas para estimar la TFG y la DCr.Fórmula MDRD simplificada para estimar la TFG (Levey, 2000)TFG (ml/min/1.73m2) = 186 (CrS)-1.154x (edad)-0.203x (0.742 si mujer) x(1.210 si afroamericano)Fórmula de Cockcroft-Gault para estimar la DCr (Cockroft, 1976)DCr (ml/min) = (140-edad) x peso72 (CrS)TFG: tasa de filtración glomerular; DCr: depuración de creatinina; MDRD: Estudio Modificación de la Dieta enEnfermedad Renal; CrS: creatinina sérica.Cuadro 5. Estrategias de nefroprotección en pacientes con enfermedad renal crónica.Intervención Objetivo terapéutico Terapia específica nefroprotectoraUso de IECAs o ARAs (considerar su combinación si elobjetivo no es alcanzado con la monoterapia) Terapia cadioprotectora adjuntaTerapia antihipertensiva adicional (si es necesaria)Restricción de proteínas en la dietaRestricción de sal en la dietaControl glucémico estricto en diabéticosProducto calcio x fósforo adecuadoTerapia antilipídicaTerapia antiplaquetariaConsiderar corrección de la anemiaDejar de fumarControl de pesoProteinuria < 0.5 g/díaDisminución de TFG < 2 mL/min/año< 130/80 mmHg0.6 a 0.8 g/Kg/día3-5 g/díaHbA1c ≤7%Niveles normalesColesterol LDL < 100 mg/dLProfilaxis antitrombóticaHb 11-12 g/dLAbstinenciaPeso corporal idealIECAs: inibidores de la enzima convertidora de angiotensina; ARAs: antagonistas del receptor de angiotensina; DM: diabetesmellitus; TFG: tasa de filtración glomerular; LDL: lipoproteínas de baja densidad; Hb: hemoglobina; HbA1c: hemoglobinaglucosilada A1c. (Modificada de Brenner, 2003).X 0.85 si es mujer
    • Prevención, Diagnóstico y Tratamiento de la Enfermedad Renal Crónica Temprana74Cuadro 6. Medicamentos asociados con nefrotoxicidad.MEDICAMENTO MECANISMO FISIOPATOLÓGICO DE DAÑO RENALAnalgésicosAcetaminofén, aspirinaAnti-inflamatorios no esteroideosNefritis intersticial crónicaNefritis intersticial aguda, hemodinámica intraglomerularalterada, nefritis intersticial crónica, glomerulonefritisAntidepresivosAmitriptilina, doxepina, fluoxetinaLitioRabdomiólisisNefritis intersticial crónica, glomerulonefritis, rabdomiólisisAntihistamínicosDifenhidramina, doxilamina RabdomiólisisAntimicrobianosAciclovirAminoglucósidosAnfotericina BBetalactámicos (penicilinas,cefalosporinas)FoscarnetGanciclovirPentamidinaQuinolonasRifampicinaSulfonamidasVancomicinaNefritis intersticial aguda, nefropatía por cristalesToxicidad celular tubularToxicidad celular tubularNefritis intersticial aguda, glomerulonefritis (ampicilina,penicilina)Nefropatía por cristales, toxicidad celular tubularNefropatía por cristalesToxicidad celular tubularNefritis intersticial aguda, nefropatía por cristales(ciprofloxacina)Nefritis intersticial agudaNefritis intersticial aguda, nefropatía por cristalesNefritis intersticial agudaAntirretroviralesAdefovir, cidofovir, tenofovirIndinavirToxicidad celular tubularNefritis intersticial aguda, nefropatía por cristalesBenzodiacepinas RabdomiólisisInhibidores de calcineurinaCiclosporinaTacrolimusHemodinámica intraglomerular alterada, nefritis intersticialcrónica, microangiopatía trombóticaHemodinámica intraglomerular alteradaAgentes cardiovascularesInhibidores de la enzimaconvertidora de angiotensina,Antagonistas del receptor deAngiotensinaClopidogrel, ticlopidinaEstatinasHemodinámica intraglomerular alteradaMicroangiopatía trombóticaRabdomiólisisAgentes quimioterapéuticosCarmustina, semustinaCisplatinoInterferon-alfaMetotrexateMitomicina CNefritis intersticial crónicaNefritis intersticial crónica, toxicidad celular tubularGlomerulonefritisNefropatía por cristalesMicroangiopatía trombóticaMedios de contraste intravenosos Toxicidad celular tubularDiuréticosDe asa, tiazidasTriamtirenoNefritis intersticial agudaNefropatía por cristalesDrogas ilícitasCocaína, heroína, quetamina,metadona, metanfetaminaRabdomiólisis
    • Prevención, Diagnóstico y Tratamiento de la Enfermedad Renal Crónica Temprana75(Modificada de Naughton, 2008).Cuadro 7. Modificaciones del estilo de vida para manejar la hipertensión.Modificación RecomendaciónReducciónaproximada de TAsistólicaReducción depesoMantener peso corporal normal (IMC 18.5-24.9 Kg/m2)5-20 mmHg/10 Kgde reducción de pesoAdoptar dietaDASHConsumir dieta rica en frutas, vegetales y productos lácteos bajos engrasa con contenido reducido de grasas saturadas y totales8-14 mmHgReducción desodio en la dietaReducir la ingestión de sodio en la dieta a no más de 100 mEq/L(2.4 g de sodio o 6 g de cloruro de sodio al día).2-8 mmHgActividad físicaRealizar actividad física aeróbica regular como caminar rápido (almenos 30 minutos por día, casi todos los días de la semana)4-9 mmHgModeración delconsumo dealcoholLimitar el consumo a no más de 2 copas por día [1 onza o 30 mL deetanol (p. ej. 24 onzas de cerveza, 10 onzas de vino o 3 onzas ) enmayoría de hombres y no más de 1 copa por día en las mujeres ypersonas de bajo peso]2-4 mmHgIMC: índice de masa corporal; TA: tensión arterial; DASH: Dietary Approaches to Stop Hypertension.En cualquier caso, para reducir el riesgo cardiovascular es necesario dejar de fumar. El efecto de laimplementación de las modificaciones arriba señaladas son dependientes de la dosis y el tiempo ypodrían ser mayores en algunos individuos.Modificada de JNC7, 2003.HierbasHierbas chinas con ácidoaristocólicoNefritis intersticial crónicaInhibidores de la bomba de protonesLansoprazol, omeprazol,pantoprazolNefritis intersticial agudaOtrosAlopurinolSales de oroHaloperidolPamidronatoFenitoínaQuininaRanitidinaZoledronatoNefritis intersticial agudaGlomerulonefritisRabdomiólisisGlomerulonefritisNefritis intersticial agudaMicroangiopatía trombóticaNefritis intersticial agudaToxicidad celular tubular
    • Prevención, Diagnóstico y Tratamiento de la Enfermedad Renal Crónica Temprana76Cuadro 8. Frecuencia recomendada para el monitoreo de la tensión arterial, TFG ypotasio sérico en la ERC (con la intención de evitar efectos secundarios de los IECAs oARAs).Después de iniciar o incrementar la dosis de IECAs o ARAs, monitorizaren:6-12semanas1-6semanasDespués de alcanzar la meta y la dosis del medicamento es estable,monitorizar en:6-12meses1-6mesesSi la TA sistólica basal (mm/Hg) es: ≥120 <120y/o si la TFG (mL/min/1.73m2) basal es: ≥60 <60y/o si el potasio sérico basal (mEq/L) es: ≤4.5 >4.5y/o si en 1-2 semanas después del inicio o aumentode IECAs o ARAs hay una disminución de TFG (%) de:<15 ≥15Modificada de KDOQI, 2004Cuadro 9. Estándares sugeridos para evaluar el control de la glucosa sanguínea.Medición Frecuencia MetaHbA1cDos veces/año en pacientes que han alcanzado la metaideal de tratamiento o cada 3 meses después decambiar tratamiento o cuando la meta ideal no ha sidoalcanzada≤7%Glucosa capilar prepandialPacientes tratados con insulina: 4 o más veces al díaPacientes tratados sólo con hipoglucemiantes orales:una vez al día o suficientemente frecuente paraalcanzar la meta90-130mg/dLGlucosa capilar en el picopostpandrial (1-2 horasdespués de empezar unacomida)Tan frecuente como sea necesarioPuede ser particularmente útil en pacientes congastroparesia<180mg/dLModificada de KDOQI, 2007
    • Prevención, Diagnóstico y Tratamiento de la Enfermedad Renal Crónica Temprana775.4 MedicamentosCUADRO I. MEDICAMENTOS UTILIZADOS EN EL MANEJO DE LA HIPERTENSIÓN ARTERIAL EN LA ERC TEMPRANAPrincipio activoDosis recomendadaEfectos secundarios ContraindicacionesInicialmg/díaFrecuencia(día)Dosis usualmg/díaFrecuencia(día)Inhibidores de la enzima convertidora de angiotensinaCaptopril(0574)6.25-25 3 25-150 2-3TosAngioedema (muy raro)HiperpotasemiaRash cutáneoPérdida del gustoLeucopeniaIncremento de los niveles de litioAbsolutas: EmbarazoHistoria de angioedemaTosAlergia a IECAs y/o ARAsRelativas: Mujeres sin medidas deanticoncepciónEstenosis bilateral de la arterial renalUso concomitante de drogascausantes de hiperkalemiaEn caso de ERC, disminuir la dosis cuando la dosissea <30 ml/min/1.73m2Enalapril(2501)5 1 10-40 1-2Ramipril(2501)1.25 1 1.25-20 1-2Lisinopril(2501)10 1 20-40 1Quinapril 10-20 1 20-80 1-2Benazepril 10 1 10-20 1-2Bloqueadores de los receptores de la angiotensinaCandesartán 16 1 8-32 1 Tos (menor incidencia que con IECAs)Angioedema (muy raro)Hiperkalemia (menor incidencia que conIECAs)Incremento de los niveles de litioAbsolutas: EmbarazoTosAlergia a IECAs y/o ARAsRelativas: Mujeres sin medidas deanticoncepciónEstenosis bilateral de la arterial renalUso concomitante de drogascausantes de hiperkalemiaLosartán(2520)25-50 1 25-100 1-2
    • Prevención, Diagnóstico y Tratamiento de la Enfermedad Renal Crónica Temprana78Telmisartán(2540)40 1 40-80 1Angioedema con el uso de IECAsCuando son utilizados en pacientes con TFG <30ml/min/1.73m2se debe monitorearperiódicamente los niveles séricos de potasio ycreatininaValsartán(5111)80-160 1 80-320 1Bloqueadores de los canales de calcio dihidropiridinasAmlodipina(2111)2.5 1 2.5-10 1Edema de tobillo (especialmente nifedipina)CefaleaEnrojecimiento facialHipertrofia gingivalNo debe ajustarse en ERCFelodipina(2114)2.5 1 2.5-10 1Nifedipina de acciónprolongada(0599)30 1 30-120 1Bloqueadores de los canales de calcio no dihidropiridinasDiltiazem(2112)90-180 1 180-420 1Nausea, cefalea (diltiazem)Empeoramiento de la disfunción sistólicaIncremento de niveles de otras drogasmetabolizadas en hígadoDisminución de los niveles de litio(verapamil)Aumento de los niveles de ciclosporinaHiperplasia gingivalConstipaciónEvitar en pacientes con bloqueo aurículo-ventricular de 2º y 3ergradoEvitar en insuficiencia cardiaca debido a disfunciónsistólicaNo debe ajustarse en ERCVerapamilo(0596)180 1 180-320 2Diuréticos
    • Prevención, Diagnóstico y Tratamiento de la Enfermedad Renal Crónica Temprana79Furosemida(2307)40-80 1-2 40-240 2-3Trastornos electrolíticos y alcalosismetabólicaDeshidratación e hipovolemia (especialmenteen ancianos)Aumento transitorio de niveles séricos deurea, creatinina, colesterol, triglicéridos yácido úricoEn caso de ERC no ajustar la dosisGeneralmente se recomienda en pacientes con TFG<30 ml/min/1.73m2(estadios 4-5 de ERC)Clortalidona(0561)12.5 1 12.5-50 1Contracción del liquido extracelularAumento de los niveles séricos de glucosa,colesterol, calcio, acido úrico y litioDisminución de los niveles séricos de potasio,sodio y magnesioRaramente discrasias sanguíneas,fotosensibilidad, pancreatitis, hiponatremia ydisfunción eréctilEvitar en gotaSon recomendados en pacientes con TFG >30ml/min/1.73m2(estadios 1-3).Hidroclorotiazida(2301)12.5 1 12.5-50 1Espironolactona(2304)25 1-2 25-100 1-2HiperkalemiaAcidosis metabólicaGinecomastiaImpotencia sexualHipermenorreaUsar con precaución en ERC estadio 3-4 y enpacientes con riesgo de hiperkalemia
    • Prevención, Diagnóstico y Tratamiento de la Enfermedad Renal Crónica Temprana80CUADRO II. MEDICAMENTOS UTILIZADOS EN EL MANEJO DE LA DIABETES MELLITUS EN LA ERC TEMPRANAPrincipio activoDosis recomendadaEfectos secundarios Contraindicaciones en ERCInicialmg/díaFrecuencia(día)Dosis usualmg/díaFrecuencia(día)BiguanidasMetformina(5165)500-850 1-2 2550 2-3Efectos gastrointestinales, hipoglucemia, mialgias,disnea, rash, incremento en la sudoración,disgeusia, palpitaciones y cefaleaAcidosis láctica en presencia de insuficiencia renalaguda, ERC avanzada o con otros eventoscomórbidos (p. ej. deshidratación, hipoxia omedicamentos)Se puede continuar en sujetos con ERCestadio 3 si su función renal es estableSe recomienda evitar su uso en estadios4-5 de ERC o en estadio 3 si no hayevidencia de estabilidad de la funciónrenalSulfonilureas de primera generaciónClorpropamida 100-250 1 500 1Hipoglucemia, retención de líquidos ehiponatremiaReducir dosis 50% cuando la TFG seaentre <70 y ≥50 mL/min/1.73 m2;evitarla cuando la TFG sea <50mL/min/1.73 m2Tolbutamida(1041)1000-20001 500-1000 1Hipoglucemia, anorexia, cefalea, diarrea, dolorepigástrico, náusea, vómito, rash cutáneo,fotosensibilidadEvitar en estadios 3-5Sulfonilureas de segunda generaciónGlibenclamida(1042)5 1-2 20 2 HipoglucemiaIntolerancia gastrointestinal (náuseas, distensiónabdominal) leve y pasajera AnemiaLeucopeniaTrombocitopeniaHipoglucemiaUrticariaEvitar en estadios 4-5Evitar en insuficiencia hepática graveGlipizida 5 1 20-40 1-2Es preferida en la ERC; no es necesarioajustar la dosisGlicazida 30 1 60-120 1Es preferida en la ERC; no es necesarioajustar la dosisGlimepirida 1 1 4-6 1En ERC iniciar con dosis bajas (1mg/día)Inhibidores de alfa-glucoridasaAcarbosa(5166)20-50 3 300-600 3Distensión abdominal, diarrea. El uso conjuntocon antiácidos disminuye su efecto, disminuyeabsorción de digoxinaNo se recomienda cuando la creatininasérica >2 mg/dL
    • Prevención, Diagnóstico y Tratamiento de la Enfermedad Renal Crónica Temprana81GlinidasRepaglinida 0.5 3 12 3 HipoglucemiaIniciar con dosis bajas (0.5 mg antes decada alimento)Nateglinida 120 3 360 3 Hipoglucemia No es necesario ajustar la dosisTiazolidinedionasRosiglitazona(4150)4 1 8 1-2Retención hídricaHepatotoxicidadEdema macularAnemiaHipoglucemiaNo es necesario ajustar la dosisPioglitazona(4149)15 1 30-45 1-2
    • Prevención, Diagnóstico y Tratamiento de la Enfermedad Renal Crónica Temprana82CUADRO III. MEDICAMENTOS UTILIZADOS EN EL MANEJO DE LA DISLIPIDEMIA EN LA ERC TEMPRANAPrincipio activoDosis recomendadaEfectos secundarios Contraindicaciones en ERCInicialmg/díaFrecuencia(día)Dosisusual(mg/día)Frecuencia(día)EstatinasAtorvastatina(5106)10-20 1 10-80 1Incremento de transaminasas hepáticasMiopatíaRabdomiólisisNo es necesario ajustar la dosisPravastatina(0657)20-40 1 20-40 1Lovastatina 20-40 1 20-40 1Reducir 50% la dosis en caso deTFG <30 ml/min/1.73m2FibratosBezafibrato(0655)200-600 2-3 200-600 2-3AnorexiaIntolerancia gastrointestinal (náuseas, sensaciónde plenitud gástrica)Prurito, urticariaRabdomiólisisPuede incrementar la creatininasérica.Debe modificarse la dosis deacuerdo a la TFG (mL/min/1.73m2): 60-90: ↓ 50% 15-59: ↓ 25% <15: EvitarEn ERC, se incrementa la incidenciade rabdomiólisis con el usoconcomitante de fibratos yestatinas.Gemfibrozil 600-900 1600-12002Intolerancia gastrointestinal (náuseas, dispepsia,diarrea)No ajustar la dosisEvita el uso concomitante derepaglinida o cerivastatina
    • Prevención, Diagnóstico y Tratamiento de la Enfermedad Renal Crónica Temprana836. GlosarioAlbuminuria: Se refiere específicamente a la excreción urinaria de albúmina.Enfermedad renal crónica: se define como la disminución de la función renal expresada por una TFG<60 ml/min/1.73 m2, independientemente de la presencia de marcadores de daño renal (alteracioneshistológicas, albuminuria-proteinuria, alteraciones del sedimento urinario o alteraciones en estudios deimagen), o bien como la presencia de daño renal independientemente de la TFG. Estas alteracionesdeben ser persistentes durante al menos 3 meses.Factor de riesgo para ERC: atributo asociado con el incremento de riesgo para desarrollar ERC o suscomplicaciones (ECV, IRCT o muerte).Factor de inicio de ERC: atributo que por sí mismo desencadena daño renal.Factor perpetuador de daño renal: atributo asociado a alto riesgo de empeorar el daño renal con lasubsiguiente pérdida de la función renal.Factor predisponente para ERC: atributo que incrementa la susceptibilidad de desarrollar daño renal,pero que por sí mismo no es capaz de iniciar el daño.Insuficiencia Renal Crónica Terminal (IRCT): Es la etapa final del daño permanente e irreversible dela función renal que requiere el inicio de alguna forma de terapia substitutiva (diálisis o trasplante).Tasa de filtración glomerular: volumen de fluido filtrado por unidad de tiempo desde los capilaresglomerulares renales hacia el interior de la cápsula de Bowman. En la clínica, este índice es usualmenteempleado para medir la función renal.Microalbuminuria (microAlbU): se define como la excreción de albúmina en orina entre 30-300mg/día (20-200 g/min o 30-300 mg/g de relación albúmina/creatinina).Macroalbuminuria (macroAlbU): es la concentración de albúmina en orina >300 mg/día (>200g/min o >300 mg/g de relación albúmina/creatinina).Proteinuria: Se refiere a la excreción urinaria de cualquier tipo de proteínas (incluyendo albúmina,inmunoglobulinas de bajo peso molecular o proteínas tubulares) y se define como la concentraciónurinaria >300 mg/día (>200 mg/g de relación proteína/creatinina).Medidas de nefroprotección: Estrategia múltiple que incluye el manejo de medidas que tienen comoobjetivo interrumpir o revertir la progresión del daño renal en la ERC.Nefropatía temprana: Presencia de marcadores de daño renal con una TFG normal (≥90ml/min/1.73 m2) o levemente disminuida (60-89 ml/min/1.73 m2).
    • Prevención, Diagnóstico y Tratamiento de la Enfermedad Renal Crónica Temprana84Referencia inmediata al nefrólogo: envío del paciente al nefrólogo inmediatamente después de hechoel diagnóstico de la situación que condiciona la referencia. Habitualmente este envío debe hacerse a unservicio de emergencias.Referencia urgente al nefrólogo: envío del paciente al nefrólogo lo antes posible después de hecho eldiagnóstico de la situación que condiciona la referencia. Habitualmente este envío debe hacerse dentrode los siguientes 1-5 días.Referencia ordinaria al nefrólogo o médico internista: envío del paciente a la consulta externa delespecialista por la vía ordinaria lo más pronto posible de acuerdo a la disponibilidad local de los serviciosde salud.
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    • Prevención, Diagnóstico y Tratamiento de la Enfermedad Renal Crónica Temprana91120. Tonelli M, Isles C, Craven T, Tonkin A, Pfeffer MA, Shepherd J, Sacks FM, Furberg C, Cobbe SM, Simes J, West M, Packard C,Curhan GC. Effect of pravastatin on rate of kidney function loss in people with or at risk for coronary disease. Circulation2005; 112: 171-178.121. United Kingdom Prospective Diabetes Study Group. Intensive blood-glucose control with sulphonylureas or insulin comparedwith conventional treatment and risk of complications in patients with type 2 diabetes (UKPDS 33) Lancet 1998; 352: 837-853.122. Wang Y, Chen X, Song Y, Caballero B, Cheskin LJ. Association between obesity and kidney disease: A systematic review andmeta-analysis. Kidney Int 2008; 73: 19-33.123. Wanner C. Importance of hyperlipidaemia and therapy in renal patients. Nephrol Dial Transplant 2000; 15 (Suppl 5): 92-96.124. Weir MR, Fink JC. Salt intake and progression of chronic kidney disease: An overlooked modifiable exposure? A Commentary.Am J Kidney Dis 2004; 45: 176-188.125. White SL, Polkinghorne KR, Cass A, Shaw JE, Atkins RC, Cadban SJ. Alcohol consumption and 5-year onset of chronic kidneydisease: The AusDiab study. Nephrol Dial Transplant 2009; 24: 2464-2472.126. Williams JS, Brown SNM, Conlin PR. Blood-pressure measurement. N Engl J Med 2009; 360: e6.
    • Prevención, Diagnóstico y Tratamiento de la Enfermedad Renal Crónica Temprana928. AgradecimientosEl grupo de trabajo manifiesta su sincero agradecimiento a quienes hicieron posible la elaboración deesta guía, por contribuir en la planeación, la movilización de los profesionales de salud, la organizaciónde las reuniones y talleres, la integración del grupo de trabajo, la realización del protocolo de búsqueday la concepción del documento, así como su solidaridad institucional.Instituto Mexicano de Seguro Social / IMSSNOMBRE CARGO/ADSCRIPCIÓNDr. Israel Grijalva OteroJefe de División de Desarrollo de la InvestigaciónCoordinación Nacional de Investigación en SaludDr. Manuel Cervantes OcampoJefe de Prestaciones MédicasDelegación JaliscoDra. Ana María Contreras NavarroCoordinadora de Investigación en SaludDelegación JaliscoDr. Marcelo Castillero ManzanoDirector GeneralHospital de Especialidades, CMNOGuadalajaraDr. José de Jesús González IzquierdoDirector GeneralHospital de Especialidades, Centro Médico Nacional “Gral. Div. Manuel ÁvilaCamacho”. PueblaDr. José Manuel Galícia RamosDirector MédicoHospital de Especialidades, Centro Médico Nacional “Gral. Div. Manuel ÁvilaCamacho”. PueblaDra. Sandra Durán VázquezDirector Unidad de Medicina Familiar No. 41 Delegación Norte D.F.Sr. Carlos Hernández BautistaMensajeríaDivisión de Excelencia Clínica. Coordinación de UMAELic. Cecilia Esquivel GonzálezEdiciónDivisión de Excelencia Clínica. Coordinación de UMAE(Comisionada UMAE HE CMN La Raza)
    • Prevención, Diagnóstico y Tratamiento de la Enfermedad Renal Crónica Temprana939. Comité AcadémicoInstituto Mexicano del Seguro Social, División de Excelencia Clínica Coordinación de Unidades Médicas de AltaEspecialidad / CUMAEDr. Mario Madrazo Navarro Coordinador de Unidades Médicas de Alta EspecialidadDr. Arturo Viniegra Osorio Jefe de DivisiónDra. Laura del Pilar Torres Arreola Jefa de Área de Desarrollo de Guías de Práctica ClínicaDra. Adriana Abigail Valenzuela Flores Jefa de Área de Innovación de Procesos ClínicosDra. Rita Delia Díaz Ramos Jefa de Área de Proyectos y Programas ClínicosDr. Rodolfo de Jesús Castaño Guerra Encargado del Área de Implantación y Evaluación de Guías de PrácticaClínicaDra. María Luisa Peralta Pedrero Coordinadora de Programas MédicosDr. Antonio Barrera Cruz Coordinador de Programas MédicosDra. Virginia Rosario Cortés Casimiro Coordinadora de Programas MédicosDra. Aidé María Sandoval Mex Coordinadora de Programas MédicosDra. María del Rocío Rábago Rodríguez Coordinadora de Programas MédicosDra. Yuribia Karina Millán Gámez Coordinadora de Programas MédicosDr. Carlos Martínez Murillo Coordinador de Programas MédicosDra. María Antonia Basavilvazo Rodríguez Coordinadora de Programas MédicosDr. Gonzalo Pol Kippes Comisionado a la División de Excelencia ClínicaLic. María Eugenia Mancilla García Coordinadora de Programas de EnfermeríaLic. Héctor Dorantes Delgado Analista Coordinador
    • Prevención, Diagnóstico y Tratamiento de la Enfermedad Renal Crónica Temprana9410. Directorios.Directorio sectorial.Secretaría de Salud.Dr. José Ángel Córdova Villalobos.Secretario de Salud.Instituto Mexicano del SeguroSocial / IMSS.Mtro. Daniel Karam Toumeh.Director General.Instituto de Seguridad y ServiciosSociales para los Trabajadores delEstado / ISSSTE.Lic. Miguel Ángel Yunes Linares.Director General.Sistema Nacional para el DesarrolloIntegral de la Familia / DIF.Lic. María Cecilia Landerreche Gómez Morín.Titular del organismo SNDIF.Petróleos Mexicanos / PEMEX.Dr. Jesús Federico Reyes Heroles González Garza.Director General.Secretaría de Marina.Almirante Mariano Francisco Saynez Mendoza.Secretario de Marina.Secretaría de la Defensa Nacional.General Guillermo Galván Galván.Secretario de la Defensa Nacional.Consejo de Salubridad General.Dr. Enrique Ruelas Barajas.Secretario del Consejo de Salubridad General.Directorio institucional.Instituto Mexicano del Seguro SocialDr. Santiago Echevarría ZunoDirector de Prestaciones MédicasDr. Fernando José Sandoval CastellanosTitular de la Unidad de Atención MédicaDr. Mario Madrazo NavarroCoordinador de Unidades Médicas de AltaEspecialidadDra. Leticia Aguilar SánchezCoordinadora de Áreas Médicas
    • Prevención, Diagnóstico y Tratamiento de la Enfermedad Renal Crónica Temprana9510. DirectoriosDra. Maki Esther Ortiz DomínguezSubsecretaria de Innovación y Calidad y Presidenta del Comité Nacional de Guías de Práctica ClínicaPresidentaDr. Mauricio Hernández AvilaSubsecretario de Prevención y Promoción de la SaludDr. Julio Sotelo MoralesTitular de la Comisión Coordinadora de Institutos Nacionales de Salud y Hospitales de Alta EspecialidadTitularMtro. Salomón Chertorivski WoldenbergComisionado Nacional de Protección Social en SaludTitularDr. Jorge Manuel Sánchez GonzálezSecretario Técnico del Consejo Nacional de SaludTitularDr. Octavio Amancio ChassinRepresentante del Consejo de Salubridad GeneralTitularGeneral de Brigada Médico Cirujano Víctor Manuel Rico JaimeDirector General de Sanidad Militar de la Secretaría de la Defensa NacionalTitularContralmirante SSN MC Miguel Ángel López CamposDirector General Adjunto Interino de Sanidad Naval de la Secretaría de Marina, Armada de MéxicoTitularDr. Santiago Echevarría ZunoDirector Médico del Instituto Mexicano del Seguro SocialTitularDr. Carlos Tena TamayoDirector Médico del Instituto de Seguridad y Servicios Sociales de los Trabajadores del EstadoTitularDr. Víctor Manuel Vázquez ZárateSubdirector de Servicios de Salud de Petróleos MexicanosTitularLic. Ma. de las Mercedes Gómez Mont UruetaDirectora General de Rehabilitación y Asistencia Social del Sistema Nacional para elDesarrollo Integral de la FamiliaTitularDr. Germán Enrique Fajardo DolciComisionado Nacional de Arbitraje MédicoTitularDr. Jorge E. Valdez GarcíaDirector General de Calidad y Educación en SaludTitularDr. Francisco Garrido LatorreDirector General de Evaluación del DesempeñoTitularDra. Gabriela Villarreal LevyDirectora General de Información en SaludTitularM en A Maria Luisa González RétizDirectora General del Centro Nacional de Excelencia Tecnológica en SaludTitular; suplente delpresidente del CNGPCDr. Octavio Rodrigo Martínez PérezDirector General de los Servicios de Salud en el Estado de ChihuahuaTitular 2009-2010Dra. Elvia E. Patricia Herrera GutiérrezSecretaria de Salud y Directora General de los Servicios de Salud del Estado de DurangoTitular 2009-2010Dr. Ramón Armando Luna EscalanteSecretario de Salud y Director General de los Servicios de Salud en el Estado de MichoacánTitular 2009-2010Acad. Dr. Manuel H. Ruiz de Chávez GuerreroPresidente de la Academia Nacional de MedicinaTitularAcad. Dr. Jorge Elías DibPresidente de la Academia Mexicana de CirugíaTitularDra. Mercedes JuanPresidente Ejecutivo de la Fundación Mexicana para la SaludAsesor PermanenteDr. Jesús Eduardo Noyola BernalPresidente de la Asociación Mexicana de Facultades y Escuelas de MedicinaAsesor PermanenteMtro. Rubén Hernández CentenoPresidente de la Asociación Mexicana de HospitalesAsesor PermanenteDr. Roberto Simon SaumaPresidente de la Asociación Nacional de Hospitales PrivadosAsesor PermanenteDr. Luis Miguel Vidal PinedaPresidente de la Sociedad Mexicana de Calidad de Atención a la SaludAsesor PermanenteDr. Esteban Hernández San RománDirector de Evaluación de Tecnologías en Salud de CENETEC y Secretario Técnico del Comité Nacional de GPCSecretario Técnico