1    Massale longembolieën                Ron Peters                internist-intensivist                Medisch Centrum H...
2                       Casus    • Vrouw, 38 jaar    • Blanco voorgeschiedenis    • Net terug van vakantie in Australie   ...
3    • Angstig, klam    • Pols 120/min, RR 90/45 mmHg    • Ademhalingsfrequentie 30/min    • SpO2 92% bij kamerlucht      ...
4    pH 7.48 / pCO2 28 / HCO3- 23 / BE -1 / pO2 68 / SaO2 92%                                                       8-4-2011
5    Longembolie ?                    Hoe nu verder ?                             8-4-2011
6    Wells criteria                     8-4-2011
7    Stroomdiagram diagnostiek longembolie                                  Verdenking PE (niet zwanger)                  ...
8    8-4-2011
9              Ruiter-embolie !    • Opname IC    • Thrombolyse + heparine    • Marcoumar    • Na 1 week ontslag naar huis...
10           Massale longembolieën    • Begripsbepaling    • Klinisch spectrum    • Pathofysiologie    • Rol van aanvullen...
11          Massale longembolieën:         waar hebben we het over?    • Centrale longembolie, ruiter-embolus?    • Obstru...
12    Klinisch spectrum     longembolieën                Severity   Wood CHEST 2002;121:877-905                           ...
13        Determinanten van PE ernst                          Embolus grootte                            Leeftijd en      ...
14    Embolus grootte en haemodynamiek long                           Sharma ea Clin Chest Med 1984; 5:421-37             ...
15     Embolus grootte en mortaliteit    Studie         Obstructie   Mortaliteit    UPET*                          7%     ...
16   Pathofysiologie (massale) longembolieën                                   EMBOLUS                                    ...
17    Diagnostiek van longembolie: de rol van               echocardiografie    • Vooralsnog nauwelijks van waarde bij HD ...
18                    Voor trombolyse    Na trombolyse                               8-4-2011
19    Voorspellers mortaliteit longembolieën     Voorspellers mortaliteit*   HR (95% BI)     shock                       2...
20      Prognostische waarde van Echo, CT en    biomarkers bij HD stabiele patiënten met LE           Methode             ...
21    Prognostische waarde van combinatie Echo en     biomarkers bij HD stabiele patiënten met LE    1e auteur     n=    S...
22    Therapie massale longembolieën                                                                             hypotensi...
23    Trombolyse: het bewijs?!                                     retrospectieve studie                                  ...
24          Trombolyse longembolieën tijdens                  ‘cardiac arrest’                              heparine      ...
25    Trombolyse longembolieën bij shock                                8-4-2011
26    Trombolyse longembolieën bij shock                              8-4-2011
27   Trombolyse longembolieën:          meta-analyse         Mortaliteit            Grote bloedingen                      ...
2   Trombolyse bij HD stabiele patiënten8        met RV disfunctie op echo                                                ...
29       Trombolyse bij longembolieën    • Controversieel!    • Effectiviteit tussen trombolytica verschilt weinig*    • G...
30    Catheter-extractie             8-4-2011
31                    Vena cava filter    Indicaties:       o   contra-indicatie antistolling       o   bloeding onder ant...
32          Conclusie    Begrip “massale longembolieën” verwarrend    Anatomische grootte embolus klinisch weinig relevant...
Upcoming SlideShare
Loading in...5
×

High Care Symposium 7 april 2011 / Longembolie

2,056

Published on

Massale longembolieën

Published in: Health & Medicine
0 Comments
1 Like
Statistics
Notes
  • Be the first to comment

No Downloads
Views
Total Views
2,056
On Slideshare
0
From Embeds
0
Number of Embeds
0
Actions
Shares
0
Downloads
0
Comments
0
Likes
1
Embeds 0
No embeds

No notes for slide

High Care Symposium 7 april 2011 / Longembolie

  1. 1. 1 Massale longembolieën Ron Peters internist-intensivist Medisch Centrum Haaglanden 8-4-2011
  2. 2. 2 Casus • Vrouw, 38 jaar • Blanco voorgeschiedenis • Net terug van vakantie in Australie • Acute benauwdheid 8-4-2011
  3. 3. 3 • Angstig, klam • Pols 120/min, RR 90/45 mmHg • Ademhalingsfrequentie 30/min • SpO2 92% bij kamerlucht 8-4-2011
  4. 4. 4 pH 7.48 / pCO2 28 / HCO3- 23 / BE -1 / pO2 68 / SaO2 92% 8-4-2011
  5. 5. 5 Longembolie ? Hoe nu verder ? 8-4-2011
  6. 6. 6 Wells criteria 8-4-2011
  7. 7. 7 Stroomdiagram diagnostiek longembolie Verdenking PE (niet zwanger) Wells CDR Score ≤ 4 Score > 4 D-dimeer < 0,5 mg/l ≥ 0,5 mg/l CTa Positief Negatief Geen behandeling VTE Behandeling VTE Geen behandeling VTE 8-4-2011
  8. 8. 8 8-4-2011
  9. 9. 9 Ruiter-embolie ! • Opname IC • Thrombolyse + heparine • Marcoumar • Na 1 week ontslag naar huis 8-4-2011
  10. 10. 10 Massale longembolieën • Begripsbepaling • Klinisch spectrum • Pathofysiologie • Rol van aanvullend onderzoek • Behandeling 8-4-2011
  11. 11. 11 Massale longembolieën: waar hebben we het over? • Centrale longembolie, ruiter-embolus? • Obstructie >50% longvaatbed? • Aanwezigheid van rechterventrikel disfunctie? • Aanwezigheid van shock? • Reanimatiesetting? 8-4-2011
  12. 12. 12 Klinisch spectrum longembolieën Severity Wood CHEST 2002;121:877-905 8-4-2011
  13. 13. 13 Determinanten van PE ernst Embolus grootte Leeftijd en co-morbiditeit Tijd tussen ontstaan embolus Rechter ventrikelfunctie en klachten/afwijkingen 8-4-2011
  14. 14. 14 Embolus grootte en haemodynamiek long Sharma ea Clin Chest Med 1984; 5:421-37 8-4-2011
  15. 15. 15 Embolus grootte en mortaliteit Studie Obstructie Mortaliteit UPET* 7% >50% Alpert ea† 6% UPET* 10% <50% Alpert ea† 5% *JAMA 1970; 214:2163-72 †JAMA 1976; 236:1477-80 8-4-2011
  16. 16. 16 Pathofysiologie (massale) longembolieën EMBOLUS ↑ tromboxaan A2 obstructie vasoconstrictie ↑ serotonine ↓ NO FALEN RV ischaemie TOENAME VOLUME RV afname RV output afname CO shift septum restictie pericard AFNAME PRELOAD LV 8-4-2011
  17. 17. 17 Diagnostiek van longembolie: de rol van echocardiografie • Vooralsnog nauwelijks van waarde bij HD stabiele patiënten o >30% obstructie vooraleer echo afwijkingen o indien afwijkend, weinig specifiek • Van onschatbare waarde bij shock o alternatieve diagnose (klepafwijking, tamponade, AMI, dissectie) o RV disfunctie i.c.m. visualisatie trombus o indien geen RV disfunctie, massale longembolus uitgesloten 8-4-2011
  18. 18. 18 Voor trombolyse Na trombolyse 8-4-2011
  19. 19. 19 Voorspellers mortaliteit longembolieën Voorspellers mortaliteit* HR (95% BI) shock 2,9 (1,7-5,0) maligniteit 2,3 (1,5-3,5) tachypnoe 2,0 (1,2-3,0) RV disfunctie op echo 2,0 (1,3-2,9) Mortality Echo? CT? Biomarkers? Severity Wood CHEST 2002;121:877-905 8-4-2011
  20. 20. 20 Prognostische waarde van Echo, CT en biomarkers bij HD stabiele patiënten met LE Methode RR (95% BI) Echocardiografie 2,53 (1,17-5,50) CTa 2,28 (0,87-5,98) BNP 9,51 (3,16-28,64) Pro BNP 5,74 (2,18-15,13) Troponine 8,31 (3,57-19,33) Sanchez ea Eur Heart J 2008; 29:1569-77 8-4-2011
  21. 21. 21 Prognostische waarde van combinatie Echo en biomarkers bij HD stabiele patiënten met LE 1e auteur n= Sterfte% Beeldvorming Biomarker RR (95% BI) (beide positief) Pieralli* 61 6,5 echo BNP 18,0 (1,0-318,9) Kostrubiec† 100 15 echo pro-BNP 2,7 (0,9-8,6) Kostrubiec† 100 15 echo Troponine 1,7 (0,6-4,5) *Am J Cardiol 2006; 97:1386-90 †Eur Heart J 2005; 26:2166-72 8-4-2011
  22. 22. 22 Therapie massale longembolieën hypotensie! antistolling trombolyse EMBOLUS ↑ tromboxaan A2 ↑ serotonine vasoconstrictie heparine obstructie ↓ NO steptokinase urokinase antagoneren r-TPA FALEN RV vasoconstrictie? inotropie epoprostenol (Flolan®) NO inhalatie dobutamine en/of TOENAME VOLUME RV sildenafil (Revatio®) noradrenaline AFNAME CO shift septum restrictief restictie pericard vullingbeleid AFNAME PRELOAD LV 8-4-2011
  23. 23. 23 Trombolyse: het bewijs?! retrospectieve studie casuïstiek 1 RCT Severity Meta-analyses 8-4-2011
  24. 24. 24 Trombolyse longembolieën tijdens ‘cardiac arrest’ heparine r-TPA p= n=21 n=21 leeftijd (jaren) 66 60 0,28 ‘witnessed arrest’, 21 (100) 21 (100) >0,99 (%) ‘out of hospital’, (%) 8 (38) 12 (57) 0,35 herstel circulatie, (%) 9 (43) 17 (81) 0,03 mortaliteit, (%) 20 (95) 19 (90) >0,99 Kürkciyan ea Arch Intern Med 2000; 160:1529–1535 8-4-2011
  25. 25. 25 Trombolyse longembolieën bij shock 8-4-2011
  26. 26. 26 Trombolyse longembolieën bij shock 8-4-2011
  27. 27. 27 Trombolyse longembolieën: meta-analyse Mortaliteit Grote bloedingen Thabut ea J Am Coll Cardiol 2002; 40:1660-7 8-4-2011
  28. 28. 2 Trombolyse bij HD stabiele patiënten8 met RV disfunctie op echo P=0,005 Konstantinidis ea NEJM 2002; 347:1143-50 “An event was defined as in-hospital death or clinical deterioration requiring 8-4-2011 an escalation of treatment …”
  29. 29. 29 Trombolyse bij longembolieën • Controversieel! • Effectiviteit tussen trombolytica verschilt weinig* • Gebruikgemak en veiligheid r-TPA groter • Catheter geleide trombolyse niet effectiever* • Bloedingrisico 6-20% (intracraniaal 0,6-3%)* • Bij falen trombolyse of contraindicatie overwegen: o catheter fragmentatie en extractie o chirurgische embolectomie afhankelijk van (lokale) o vena cava filter expertise *Harris ea Emerg Med J 2005; 22:766-71 8-4-2011
  30. 30. 30 Catheter-extractie 8-4-2011
  31. 31. 31 Vena cava filter Indicaties: o contra-indicatie antistolling o bloeding onder antistolling o recidief onder antistolling o ingreep bij hoog risico VTE Opmerkingen: o liefst tijdelijk o kans op DVT neemt toe 8-4-2011
  32. 32. 32 Conclusie Begrip “massale longembolieën” verwarrend Anatomische grootte embolus klinisch weinig relevant Shock sterkste voorspeller mortaliteit Trombolyse bij shock geïndiceerd op grond van ervaring Vooralsnog onduidelijk welke HD stabiele patiënten baat hebben bij trombolyse Toekomst voor toepassing van selectieve (long)vaatverwijders? 8-4-2011

×