• Save
High Care Symposium 7 april 2011 / Longembolie
Upcoming SlideShare
Loading in...5
×
 

High Care Symposium 7 april 2011 / Longembolie

on

  • 2,015 views

Massale longembolieën

Massale longembolieën

Statistics

Views

Total Views
2,015
Views on SlideShare
2,015
Embed Views
0

Actions

Likes
1
Downloads
0
Comments
0

0 Embeds 0

No embeds

Accessibility

Categories

Upload Details

Uploaded via as Adobe PDF

Usage Rights

© All Rights Reserved

Report content

Flagged as inappropriate Flag as inappropriate
Flag as inappropriate

Select your reason for flagging this presentation as inappropriate.

Cancel
  • Full Name Full Name Comment goes here.
    Are you sure you want to
    Your message goes here
    Processing…
Post Comment
Edit your comment

    High Care Symposium 7 april 2011 / Longembolie High Care Symposium 7 april 2011 / Longembolie Presentation Transcript

    • 1 Massale longembolieën Ron Peters internist-intensivist Medisch Centrum Haaglanden 8-4-2011
    • 2 Casus • Vrouw, 38 jaar • Blanco voorgeschiedenis • Net terug van vakantie in Australie • Acute benauwdheid 8-4-2011
    • 3 • Angstig, klam • Pols 120/min, RR 90/45 mmHg • Ademhalingsfrequentie 30/min • SpO2 92% bij kamerlucht 8-4-2011
    • 4 pH 7.48 / pCO2 28 / HCO3- 23 / BE -1 / pO2 68 / SaO2 92% 8-4-2011
    • 5 Longembolie ? Hoe nu verder ? 8-4-2011
    • 6 Wells criteria 8-4-2011
    • 7 Stroomdiagram diagnostiek longembolie Verdenking PE (niet zwanger) Wells CDR Score ≤ 4 Score > 4 D-dimeer < 0,5 mg/l ≥ 0,5 mg/l CTa Positief Negatief Geen behandeling VTE Behandeling VTE Geen behandeling VTE 8-4-2011
    • 8 8-4-2011
    • 9 Ruiter-embolie ! • Opname IC • Thrombolyse + heparine • Marcoumar • Na 1 week ontslag naar huis 8-4-2011
    • 10 Massale longembolieën • Begripsbepaling • Klinisch spectrum • Pathofysiologie • Rol van aanvullend onderzoek • Behandeling 8-4-2011
    • 11 Massale longembolieën: waar hebben we het over? • Centrale longembolie, ruiter-embolus? • Obstructie >50% longvaatbed? • Aanwezigheid van rechterventrikel disfunctie? • Aanwezigheid van shock? • Reanimatiesetting? 8-4-2011
    • 12 Klinisch spectrum longembolieën Severity Wood CHEST 2002;121:877-905 8-4-2011
    • 13 Determinanten van PE ernst Embolus grootte Leeftijd en co-morbiditeit Tijd tussen ontstaan embolus Rechter ventrikelfunctie en klachten/afwijkingen 8-4-2011
    • 14 Embolus grootte en haemodynamiek long Sharma ea Clin Chest Med 1984; 5:421-37 8-4-2011
    • 15 Embolus grootte en mortaliteit Studie Obstructie Mortaliteit UPET* 7% >50% Alpert ea† 6% UPET* 10% <50% Alpert ea† 5% *JAMA 1970; 214:2163-72 †JAMA 1976; 236:1477-80 8-4-2011
    • 16 Pathofysiologie (massale) longembolieën EMBOLUS ↑ tromboxaan A2 obstructie vasoconstrictie ↑ serotonine ↓ NO FALEN RV ischaemie TOENAME VOLUME RV afname RV output afname CO shift septum restictie pericard AFNAME PRELOAD LV 8-4-2011
    • 17 Diagnostiek van longembolie: de rol van echocardiografie • Vooralsnog nauwelijks van waarde bij HD stabiele patiënten o >30% obstructie vooraleer echo afwijkingen o indien afwijkend, weinig specifiek • Van onschatbare waarde bij shock o alternatieve diagnose (klepafwijking, tamponade, AMI, dissectie) o RV disfunctie i.c.m. visualisatie trombus o indien geen RV disfunctie, massale longembolus uitgesloten 8-4-2011
    • 18 Voor trombolyse Na trombolyse 8-4-2011
    • 19 Voorspellers mortaliteit longembolieën Voorspellers mortaliteit* HR (95% BI) shock 2,9 (1,7-5,0) maligniteit 2,3 (1,5-3,5) tachypnoe 2,0 (1,2-3,0) RV disfunctie op echo 2,0 (1,3-2,9) Mortality Echo? CT? Biomarkers? Severity Wood CHEST 2002;121:877-905 8-4-2011
    • 20 Prognostische waarde van Echo, CT en biomarkers bij HD stabiele patiënten met LE Methode RR (95% BI) Echocardiografie 2,53 (1,17-5,50) CTa 2,28 (0,87-5,98) BNP 9,51 (3,16-28,64) Pro BNP 5,74 (2,18-15,13) Troponine 8,31 (3,57-19,33) Sanchez ea Eur Heart J 2008; 29:1569-77 8-4-2011
    • 21 Prognostische waarde van combinatie Echo en biomarkers bij HD stabiele patiënten met LE 1e auteur n= Sterfte% Beeldvorming Biomarker RR (95% BI) (beide positief) Pieralli* 61 6,5 echo BNP 18,0 (1,0-318,9) Kostrubiec† 100 15 echo pro-BNP 2,7 (0,9-8,6) Kostrubiec† 100 15 echo Troponine 1,7 (0,6-4,5) *Am J Cardiol 2006; 97:1386-90 †Eur Heart J 2005; 26:2166-72 8-4-2011
    • 22 Therapie massale longembolieën hypotensie! antistolling trombolyse EMBOLUS ↑ tromboxaan A2 ↑ serotonine vasoconstrictie heparine obstructie ↓ NO steptokinase urokinase antagoneren r-TPA FALEN RV vasoconstrictie? inotropie epoprostenol (Flolan®) NO inhalatie dobutamine en/of TOENAME VOLUME RV sildenafil (Revatio®) noradrenaline AFNAME CO shift septum restrictief restictie pericard vullingbeleid AFNAME PRELOAD LV 8-4-2011
    • 23 Trombolyse: het bewijs?! retrospectieve studie casuïstiek 1 RCT Severity Meta-analyses 8-4-2011
    • 24 Trombolyse longembolieën tijdens ‘cardiac arrest’ heparine r-TPA p= n=21 n=21 leeftijd (jaren) 66 60 0,28 ‘witnessed arrest’, 21 (100) 21 (100) >0,99 (%) ‘out of hospital’, (%) 8 (38) 12 (57) 0,35 herstel circulatie, (%) 9 (43) 17 (81) 0,03 mortaliteit, (%) 20 (95) 19 (90) >0,99 Kürkciyan ea Arch Intern Med 2000; 160:1529–1535 8-4-2011
    • 25 Trombolyse longembolieën bij shock 8-4-2011
    • 26 Trombolyse longembolieën bij shock 8-4-2011
    • 27 Trombolyse longembolieën: meta-analyse Mortaliteit Grote bloedingen Thabut ea J Am Coll Cardiol 2002; 40:1660-7 8-4-2011
    • 2 Trombolyse bij HD stabiele patiënten8 met RV disfunctie op echo P=0,005 Konstantinidis ea NEJM 2002; 347:1143-50 “An event was defined as in-hospital death or clinical deterioration requiring 8-4-2011 an escalation of treatment …”
    • 29 Trombolyse bij longembolieën • Controversieel! • Effectiviteit tussen trombolytica verschilt weinig* • Gebruikgemak en veiligheid r-TPA groter • Catheter geleide trombolyse niet effectiever* • Bloedingrisico 6-20% (intracraniaal 0,6-3%)* • Bij falen trombolyse of contraindicatie overwegen: o catheter fragmentatie en extractie o chirurgische embolectomie afhankelijk van (lokale) o vena cava filter expertise *Harris ea Emerg Med J 2005; 22:766-71 8-4-2011
    • 30 Catheter-extractie 8-4-2011
    • 31 Vena cava filter Indicaties: o contra-indicatie antistolling o bloeding onder antistolling o recidief onder antistolling o ingreep bij hoog risico VTE Opmerkingen: o liefst tijdelijk o kans op DVT neemt toe 8-4-2011
    • 32 Conclusie Begrip “massale longembolieën” verwarrend Anatomische grootte embolus klinisch weinig relevant Shock sterkste voorspeller mortaliteit Trombolyse bij shock geïndiceerd op grond van ervaring Vooralsnog onduidelijk welke HD stabiele patiënten baat hebben bij trombolyse Toekomst voor toepassing van selectieve (long)vaatverwijders? 8-4-2011