High Care Symposium 7 april 2011 / COPD

1,725 views
1,515 views

Published on

Acute of chronisch respiratoir falen bij COPD en/of ASTMA

Published in: Health & Medicine
0 Comments
0 Likes
Statistics
Notes
  • Be the first to comment

  • Be the first to like this

No Downloads
Views
Total views
1,725
On SlideShare
0
From Embeds
0
Number of Embeds
5
Actions
Shares
0
Downloads
0
Comments
0
Likes
0
Embeds 0
No embeds

No notes for slide

High Care Symposium 7 april 2011 / COPD

  1. 1. • Acute of chronisch respiratoir falen• Bij• COPD en/of ASTMA
  2. 2. Benoem de PO2 en PCO2Is deze stoornis al langer bestaandePO2 = < of = 60 mm Hg shunting -> Ventilatie/perfusie -> 0 dode ruimte ventilatie -> Ventilatie/perfusie -> ~~ diffusie -> membraan oppervlak minder hypercapnie -> door verhoogde PCO2 veroorzaaktVraag welke reageert beter op O2 en waarom?
  3. 3. D O2 / V O2 verstoring anemie cardiac output pH, diabetes etc. houding onder- en overvulling electroyten dysfunctie myopathie, ondervoeding ……
  4. 4. Maar waarom respiratoir falen?LuchtwegvernauwingGestoorde mucociliaire klaringHoog compliante luchtwegen – ventiel effectKracht – inspiratie wanverhoudingLiggenDiafragma functie
  5. 5. Benoem de PO2 en PCO2De dynamiek van deze stoornis: PCO2 is < 35 mm Hg tussen 35 en 45 mm Hg >45 mmHg Vraag dode ruimte en hypercapnie verminderde pompfunctie * frequentie * ademteug * spierarbeid verminderderde centrale stimulus
  6. 6. Vraag hoe zien we respiratoir falen:•Tachypneu,bradypneu,•Asymmetrie in abdominale en thoracale beweeglijkheid•Hulpademhalingsspieren, intercostale intrekking•Hemodynamiek veranderd•Diurese afname, transpiratie•Perifere perfusie stoornis•Cerebrale dysfunctie -> articulatie stoornis ….somnolentie• vlakke motoriek
  7. 7. Echter geen harde criteriaRespiratoir falen is een klinisch syndroom,Bloegassen en cyanose etc, is slechts ondersteunend
  8. 8. Casus 1A/ Een 61 j. mevrouw van Hulst op spreekuur, metaansluitend aan nierbekkenontsteking in oktober,dyspneu bij inspanning.
  9. 9. Casus 1Familie: cara, allergie –, type II diabetes, hypercholesterolaemieRoken vanaf 16 j. max 15 sigaretten/dag, nu minderArbeidssituatie administratief/pensioen VO en VZ: gb.Wonen flat, geen huisdierenGezien op SEH met toename reeds progressieve dyspnoe.Gezin bemerkte sedert een viertal jaren afname van inspanningstolerantie, wisselendechter wel progressief met vermoeidheidsklachten s’ochtends, geen koorts perioden.Piepende ademhaling wordt ontkend, geen bronchiale hyperreactiviteit, mist –, douchen--uitlokkende momenten --, sputum --, wel slaapstoornissen (doorslapen en ochtenddyspneu) moeizaam ontwaken, snurken --, laat anderen stofzuigen en ramen zemen,onderbreekt werkzaamheden vanwege kortademigheid. Neiging tot isolatie gezienInspanning vermijdbaar gedrag, Hoestklachten “rokershoestje”.Cardiale anamnese --, geen enkeloedeem, geen thrombose,Lichte maagzuur klachten, deze waren vroeger niet aanwezig.Medicatie: Chondroïtine en hoestdrank, (dr. Vogel) slaapmidddel.LOlengte 174 cm niet ziek, cyanose --, anemie --gewicht 61 kg cor zachte harttonen souffle --RR 170/75 mm Hg thorax VAG zacht verlengd, demping --, hypersonoorpols 90 r.q. symmetrisch,hulpademhalings spieren bij staccato-BF 22 p/min achtige a.h. aangepaste zinsbouw.
  10. 10. Werkdiagnose: COPD, differentiaal diagnose ?Informatie: subjectief, objectief, volledig ?Beleid wanneer spirometrie X- thorax of CT thoraxKorte termijn plan dyspneu, kwaliteit van levenMedicatie: evaluatie?Lange termijn plan overleving, co-morbiditeit, longkanker,
  11. 11. Diferentiaal diagnoseBetreft chronische sluimerende aandoeningAcute on chronic momentenMilder in rustGerelateerd aan inspanningMogelijkheden …….
  12. 12. COPD 2009ATS/ERS …. defining the disease as preventable and treatable …..……airflow limitation that is not fully reversible. …. limitation isprogressive and associated with an abnormal inflammatory ….tonoxious particles or gases.A diagnosis of COPD should be considered ….. of cough, sputumproduction, or dyspnea, and/or a history of exposure to risk factorsfor the disease. ……..Clinical management should pay attention to extrapulmonary effectsand co-morbidities of COPD, their effect on patient’s disease severityand quality of life, particulary in the elderly……
  13. 13. Dus.. COPD hartfalen diabetes mellitus obstructief slaapapneu syndroom hypertensie afname lean body mass / ondervoeding depressie
  14. 14. KlachtenIs de bronchitis component een Man MALMOonafhankelijke parameter Gold Death stage Chr Br (%) s 95%CI p-value GOLD 1 44 (5.8) 25 1.34–3.11 0.001(Malmo studie 2005; 1974-1994 22000 pat.) GOLD 2 55 (8.3) 26 0.80–1.80 0.38 GOLD 3 17 (18.7) 9 0.34–1.51 0.38 GOLD 4 5 (20.8) 2 0.09–1.87 0.25 Women GOLD 1 4 (2.4) 1 0.22–11.79 0.66 GOLD 2 17 (8.1) 7 1.38–7.23 0.006 GOLD 3 7 (21.2) 3 0.27–18.02 0.47 GOLD 4 3 (37.5) 2 0.08–4.11 0.59 …. dus de sputumproductie of beter de verandering hiervan Is aanleiding tot respiratoir falen, Waarom?
  15. 15. Data from 8215 adults over the age of 35 Prevalence, diagnosis and relation to tobacco dependence of chronic obstructive pulmonary 2006 R.West1) Hoest U regelmatig ?2) Hoest U regelmatig slijm op ?3) Bent U meer kortademig dan de meesten van uw leeftijd ?4) Bent U ouder dan 40 ?5) Bent U een roker of een ex-roker ? 3 VAN 5 VRAGEN BEVESTIGEND COPDGedurende ten minste de helft van de evolutie, is menzich van de aandoening niet bewust: • In 50% is geen hoest of expectoratie. • symptomen door rokers als « normaal » beschouwd. • vroegtijdig doen dyspneu bij inspanningen voor.Spirometrie bij bepalen differentiaal diagnose en bij langdurige klachtenof (frekwente) exacerbatie
  16. 16. Astma COPDRisicofactor atopie roken “inciter”Beloop gunstig progressieBronchiale matig milder ofHyperreactiviteit ernstig afwezigLevensverwachting normaal verminderdDiagnostiek piekstroom flow/volume variabiliteit spirometrieReversibiliteit ja niet volledigPathologie entiteit diffuusMedicatie therapie ondersteunend gericht
  17. 17. Gender differencesATS april 2007: National Treatment Trial Research Group: Sex differences insevere pulmonary emphysema: 1053 pat; 38 % female, evaluated for lungvolume reduction surgery,Vrouwen minder oud en minder packed years; anatomisch kleinereluchtwegen met dikkere wanden, minder perifere afwijkingen enemphysemateuze veranderingen, MAAR slechtere bloedgassen diffusie eninspanningstesten naast aanmerkelijke ernstiger beschadigingen in relatie totrokenGender and COPD why it matters 2007 ernstiger COPD bij vrouwen prev>mannenA J Resp Crit med. April 2007, James Hogg Centre for cardiovascular andPulmonary Research: the Growing Burden of COPD and Lung Cancer inWomen.De relatie tussen oestrogeen componenten en up regulatie in expressie vanhet cytochroom P450 in long en lever waardoor biologische bioactivatie vanminder toxische stoffen eerder doet plaatsvinden, verder aromatischekoolwaterstoffen (xenobiotisch) die door P450 meer toxisch worden voorRoeknde dames.
  18. 18. Spirometrie gedefinieerd 2007l/s10 COPD FEV1/FVC > 0,750 1 2 3 4 liter astma definitie normaal waarde > 35 j. 13,3% effort afhankelijk L, Kg, ras afhankelijk 80 % niet restrictie bekend
  19. 19. Global initiative for chronic Obstructive LungDisease GOLD De relatie tussen de luchtweg obstructie En klacht is zwak Reversibiliteit FEV1/FVC < 70% Arbitraire percentages
  20. 20. Eén facet: meetbare expiratoire bronchusobstructie max. preventie? relatie met 6`looptest, Quality of Life, bronchitis, emphysema? suggereert een verband tussen GOLD reversibiliteit en dyspneu? geeft op basis van GOLD classificatie: een therapeutisch advies? GOLD en exacerbatie definitie en duur ?
  21. 21. casusDe FEV1 bedraagt 0.9 L (normaal 3.34 L), na salbutamol 1.05 L.De FEV1/VC bedraagt 36% (normaal 77%). VC max 2,34 (83%),FVC 2,21 L (78%)De flow-volumecurve ziet er als volgt uit. Opvallend …..?
  22. 22. Werkdiagnose: COPD, differentiaal diagnose ?Informatie: subjectief, objectief, volledig ?BeleidKorte termijn dyspneu, kwaliteit van leven, exacerbaties overleving, voedingMedicatie: evaluatie?Lange termijn overleving, invaliditeit, co-morbiditeit, longkanker, LongVolume Reductie chirurgie, transplantatie
  23. 23. ATS/ERS criteriaDiagnostiek inLongfunctie: diffusiestoornis (CO meting), bij onze patient 30 % ventilatoire spiermeting MIP, MEP ondervoeding andere methode van obstructiemeting cooperatie 6’looptest, inspanningsergometrie, inspannings- arteriele hypoxemie en/of hypercapnie tolerantieX-thorax: verdenking andere pathologie of co-morbiditeit, 0-metingCT scan :Lab: vbb, C-RP, nierfunctie, glucose en sediment co-morbiditeitECG 0-meting, ischemie, ventrikel status ,,BMI en kleiner dan 21-25 (gewicht/lengte cm ^2) ondervoedingVetvrije massa meting vetvrije massa
  24. 24. FEV1= 0,7 L = 30%FEV1/FVC = 40%
  25. 25. Patiënt casus:FEV1= 0,9 = 27 % FVC = 1,6 LFEV1/FVC = 56 %
  26. 26. Patiënt casus
  27. 27. Werkdiagnose: COPD, differentiaal diagnose ?Informatie: subjectief, objectief, volledig ?BeleidKorte termijn preventie, medicatie, dyspneu, kwaliteit van leven, overleving,Langere termijn exacerbaties, overleving, co-morbiditeit, longkanker, long hirurgie, transplantatie
  28. 28. RokenMotivatie uit kennis ziekteverloopOndersteunende maatregelen in omgevingAdditioneel
  29. 29. DusMag sedatie ??Is O2 saturatie tussen 88 – 92 % voldoende?Hoe is de co-morbiditeit?Wat is meer gevaarlijk hoge of te lage ademfrekwentie?Is de mucociliaire klaring te beïnvloeden?Hoeveel O2 is genoeg inspiratoir?Is vernevelen scadelijk?Liggen of zitten?
  30. 30. Vareniclide (nicotine acetylcholine receptor agonist)RookabstinentiePrijs internet 100 Euro -170 dollar (4/3 prijs Zyban)/maandBijwerkingen: cholinerge reactie Chantix Zyban Anthonisen 1989Nic-vac: Nicvax injectie met nicotine “antistoffen”
  31. 31. Medicatie en verwachtingWat willen we mevrouw van Hulst duidelijk maken: dyspneu controle verbetering inspanningstolerantie belang stoppen met roken voeding bij longaandoening en ontstaan systemische inflammatie
  32. 32. Medicatie en verwachtingSluimerende aandoening in relatie tot kwaliteit van levenPreventie van progressie en van exacerbatiesVoorkomen co-morbiditeit Conclusie (tot op heden) Wèl verbetering van kwaliteit en afname respiratoire symptomen, niet (statistisch overtuigend) afname exacerbaties en overleving en voorkomen progressie
  33. 33. Patiente krijgt inhalatie-voorlichting (COPD verpleegkundige): Voorlichting ziektebeeld en roken Daarna medicatie: Seretide, tiotropium, en combivent Doseringfrequentie, volumatic (verneveling?) Voeding en advies Voorlichting met betrekking tot bewegen, rusten, wonen
  34. 34. Wat volgt na drie maandenNa een aanvankelijke verbetering en goede therapie respons (Combivent indubbele dosering) is er een weer geleidelijke achteruitgang, itt eerder is ernu wel sprake van een aanvankelijke verandering sputumproductie en bronchorrhoe aspect taai wit verandert naar nu mucopurulent max. loopafstand 6 meter aan- en uitkleden moeten onderbroken worden douchen met deur open en zittend slaappatroon “hazeslaapjes” met overdag in slaap vallen Wat adviseert U ?
  35. 35. ..event in the natural course of the disease,characterized by a baseline change indyspnea, cough and/or sputum …. beyond thenormal variations… acute in onset,… and warrant a change in medication in COPDpatient
  36. 36. Prednison en antibioticaPrednison, antibiotica, acetylcysteine en vernevelaarOf bovenstaande met X-thorax (vraagstelling infiltraat) ,, met ook ECG (infarct?) ,, met lab. onderzoek/kweek ,, met fysiotherapie ,, met sondevoedingOf ,, zuurstofOpname ?
  37. 37. Uiteindelijk volgt opname voor mevrouw van Hulst: Zuurstofsaturatie in rust is 86% bij opname PO2 58 mmHg X-thorax is onveranderd tov eerder Sputumkweek laat geen groei zien Hemodynamisch geen veranderingen, met name geen enkeloedeem Geen cor pulmonale noch cardiomyopathieBeleid verneveling prednison (per os of I.V.) zuurstof voeding welke, koolhydraatarm, eiwitrijk fysiotherapie revalidatie COPD verpleegkundige (Roken, inhalatie, voeding, psychosociale zorg, toezicht ketenzorg)
  38. 38. • Leeftijd > 60j ; 55 % mannen• ~50% : 2 of meer hospitalisaties• Hoge symptoomscore: • dyspneu 98% • hoest 80% • vermoeidheid 96% • slaapstoornissen 77% • depressie 77% • angst en paniek 53% • pijn 77% Elkington. Palliat Med 2005; 19: 485-491
  39. 39. De GOLD classificatie heeft de discussie over therapie bij COPDuitgelokt, echter gezien de diversiteit in deze aandoening en de nieuwereATS/ERS richtlijnen staan we pas aan het begin van een nieuwe visie.De toename van jonge en vrouwelijke COPD patiënten vraagt om meeronderzoek, zeker gezien de verwachting dat in 2020 deze aandoening opde derde plaats staat.
  40. 40. Wanneer spirometrieWanneer stoppen inhalatie cor5ticioidenCopd lagere opleidingAdvies standaard klacht en longfunctie copd en wanneer ct thoraxBelasting en inhatie langdurige IHC en langdurig sereventWanneer prednison en antibiotica en hoe terminaalAcetylcysteine en toekomst
  41. 41. UitgangsvragenIn deze richtlijn wordt antwoord gegeven op de volgende uitgangsvragen:• Is er een relatie tussen klachten en GOLD-stadium?• Wat is de effectiviteit (symptomen, longfunctie, exacerbaties, kwaliteit van leven,inspanning, bijwerkingen) van de verschillende medicamenten (β2-mimetica,anticholinergica, inhalatiecorticosteroïden, mucolytica, theofylline, orale corticosteroïden,antibiotica en combinatietherapie) als onderhoudsbehandeling van stabielCOPD?• Is er verschil in effectiviteit bij gebruik van verschillende toedieningsvormen bij stabielCOPD?• Wat wordt verstaan onder een exacerbatie?• Wat is de effectiviteit (symptomen, longfunctie, exacerbaties, kwaliteit van leven,inspanning, bijwerkingen) van de verschillende medicamenten (luchtwegverwijders,antibiotica, inhalatiecorticosteroïden, orale corticosteroïden, theofylline encombinatietherapie) bij een exacerbatie van COPD?• Is er verschil tussen de verschillende toedieningsvormen van de medicatie bij eenexacerbatie van COPD?• Wat is het effect van farmacologische middelen bij stoppen met roken.• Zijn alternatieve geneesmiddelen (homeopathie) effectief als onderhoudsbehandelingbij stabiel COPD?• Wanneer is een patiënt in de terminale fase (eindstadium COPD)?• Is er medicatie (morfine, zuurstof, dormicum, antidepressivum) bekend die effectief(vermindering kortademigheid) is voor patiënten in de terminale fase van COPD(eindstadiumCOPD)?
  42. 42. Wanneer consultatie bij FEV1 < 50% of COLD classificatie III of IV wel of geen optimalisatie met corticosteroïden cardiale co-morbiditeit (coronair syndroom, cardiomyopathie, PHT) Am. J. Respir. Crit. Care Med., Volume 162, Number 1, July 2000, 174-178 Withdrawal of Chronic Systemic Corticosteroids in Patients with COPD on demand corticosteroiden laten wel afnemend gebrui zien maar geen QOL of exacerbatie veranderingen
  43. 43. SABA en LABA hebben geen invloed op progressie of QOL maar wel op symptomenCardiaal complicatieCorticosteroiden mogelijk relatie met aantal exacerbatiesAcetylcysteine nog steeds ter discussieFlowvolume curve is coordinatie bepaald enRespiratoir falen is po2 < 8 kPa of 60 mm Hg of PCO@ > 6,7 of 50 mmHgExacerbatie is meer dan gemiddelde toename van klachten in enkele dagen on

×