Tosse crónica

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Tosse crónica

  1. 1. ΙΙ Diretrizes Brasileiras no Manejo da Tosse Crônica S 403TOSSE - DEFINIÇÃO nismo quando existe lesão ou disfunção ciliar, como acontece na mucoviscidose, asma e discinesia ciliar; A tosse constitui um sintoma de uma grande proteção contra arritmias potencialmente fatais (aovariedade de patologias, pulmonares e extrapul- originar aumento de pressão intratorácica)monares, e por isto mesmo é muito comum, sendo,com certeza, uma das maiores causas de procura Ato de tossirpor atendimento médico. O ato de tossir está sob controle voluntário e Este sintoma produz impacto social negativo, involuntário, e consiste das fases inspiratória, com-intolerância no trabalho e familiar, incontinência pressiva e expiratória, seguindo-se a fase de rela-urinária, constrangimento público e prejuízo do xamento.(1)sono, promovendo grande absenteísmo ao traba- Quanto maior a fase inspiratória, maior será alho e escolar, além de gerar grande custo em exa- eficácia da tosse. Assim, uma inspiração profundames subsidiários e com medicamentos. permite um maior volume torácico e dilatação dos brônquios, o que torna mais eficiente a segundaClassificação fase. Na fase compressiva existe fechamento da Aguda: é a presença do sintoma por um período glote por cerca de 0,2 segundos, e ativação dode até três semanas. diafragma e dos músculos da parede torácica e Subaguda: tosse persistente por período entre abdominal que, aumentando a pressão intratorá-três e oito semanas. cica até 300 mmHg, comprimem as vias aéreas e Crônica: tosse com duração maior que oito os pulmões. Na fase expiratória há uma aberturasemanas. súbita da glote com saída do ar em alta velocida- de, podendo atingir fluxos de até 12 L/s, ocasio- nando o som característico da tosse. O fluxo expi-FISIOPATOLOGIA ratório na última fase da tosse é gerado mesmo mediante pequenas variações de pressão positiva Para que a troca de gases ocorra faz-se neces- intratorácica. Assim, a realização da tosse efetivasária grande mobilização de ar para o interior das pode se dar mesmo em situações nas quais sejamvias aéreas, o que acarreta a inalação de partículas obtidas pressões bem abaixo das que podem serque, na dependência de seu tamanho, podem al- produzidas pela musculatura expiratória.(2) Na fasecançar regiões cada vez mais distais. Sabe-se que de relaxamento há relaxamento da musculatura eo diâmetro necessário para haver penetração das retorno das pressões aos níveis basais. Dependen-partículas na traquéia é de 10 a 20 µ, e aquelas do do estímulo, essas fases podem resultar emabaixo de 2 µ podem atingir bronquíolos respira- tosse de intensidade leve, moderada ou grave.tórios e parênquima pulmonar. Existem dois mecanismos de depuração para Mecanismos de suspensão ou de diminuição daproteção das vias aéreas com relação à entrada de efetividade da tossepartículas procedentes do meio externo. O primeiro São mecanismos de supressão ou de diminuiçãoé o clearance mucociliar, através do qual os movi- da efetividade da tosse: a presença de anormali-mentos ciliares impulsionam, no sentido cranial, dades ou alterações no arco reflexo, que podemuma fina camada de muco com partículas a serem tornar os receptores ineficazes ou pouco efetivos,depuradas. A tosse, ocorrendo por meio de ato principalmente após estimulação repetitiva, o quereflexo, é o segundo mecanismo envolvido neste pode ser observado em crianças ou idosos quesistema de proteção das vias aéreas inferiores, aspiraram corpos estranhos e apresentam muitapodendo ser voluntária ou involuntária. tosse nos primeiros dias e depois diminuição ou Os principais benefícios da tosse são: elimina- cessação do ato de tossir (crianças com retardoção das secreções das vias aéreas pelo aumento da de desenvolvimento neuropsicomotor grave e quepressão positiva pleural, o que determina compres- apresentam aspiração de líquidos podem apresentarsão das vias aéreas de pequeno calibre, e através da pouca tosse depois de um tempo prolongado deprodução de alta velocidade do fluxo nas vias aspiração); uso de medicamentos sedativos e nar-aéreas; proteção contra aspiração de alimentos, se- cóticos; dano decorrente de aumento de pressãocreções e corpos estranhos; é o mais efetivo meca- sobre o centro da tosse (tumores de sistema ner- J Bras Pneumol. 2006;32(Supl 6):S 403-S 446
  2. 2. S 404voso central e hipertensão intracraniana); doenças olar com consolidação extensa, sem apresentar tosse.neuromusculares, pela menor capacidade de mo- Os impulsos da tosse são transmitidos pelobilizar o ar na fase inspiratória, e comprometimento nervo vago até um centro da tosse no cérebro queda musculatura respiratória expiratória; cirurgias fica difusamente localizado na medula. Até hojeabdominais e torácicas; anomalias da laringe com não se conhece o local exato do centro da tosse.(6)ineficácia de abertura da glote (paralisia de cor- O centro da tosse pode estar presente ao longo dedas vocais); e ineficácia de abertura da glote por sua extensão, já que ainda faltam evidências sig-procedimentos médicos (traqueostomia, tubo na- nificativas capazes de definir sua localização pre-sotraqueal). cisa no encéfalo (Figura 1).(3) O mecanismo de produção de tosse pode ser Os receptores da tosse pertencem ao grupo dosalterado, acarretando redução da velocidade de receptores rapidamente adaptáveis, que representamfluxo e de pressões necessárias para que se torne fibras mielinizadas, delgadas e contribuem para aum real mecanismo de defesa das vias aéreas. condução do estímulo, mas ainda permanece não Outro importante fator determinante da eficácia esclarecido seu potencial de indução de bronco-da tosse é a velocidade do fluxo aéreo produzido constricção.(5-6)na fase expiratória. A remoção do muco depende Os receptores rapidamente adaptáveis têm a ca-também da obtenção de elevada velocidade do gás, racterística de sofrerem rápida adaptação perante aque pode atingir aproximadamente 2.500 cm/s, o insuflação pulmonar mantida por cerca de 1 a 2 se-que favorece a suspensão de partículas do muco gundos, e são ativados por substâncias como trom-no lúmen da via aérea. Propriedades reológicas boxane, leucotrieno C4, histamina, taquicininas, me-do muco podem também interferir na capacidade tacolina e também pelo esforço inspiratório e expira-de mobilizá-lo pela tosse.(3) tório com a glote fechada. Agem sinergicamente com outros subtipos de nervos aferentes para gerar tosse.Anatomia e neurofisiologia do reflexo da tosse Receptores de adaptação lenta ao estiramento O reflexo da tosse envolve cinco grupos de com- também participam do mecanismo da tosse de for-ponentes: receptores de tosse, nervos aferentes, cen- ma ainda não definida.(7)tro da tosse, nervos eferentes e músculos efetores. Outro grupo de nervos aferentes envolvidos no O mecanismo da tosse requer um complexo mecanismo da tosse é o composto pelas fibras C,arco reflexo iniciado pelo estímulo irritativo em as quais não são mielinizadas, possuem a capaci-receptores distribuídos pelas vias aéreas e em lo- dade de produzir neuropeptídeos, têm relativa in-calização extratorácica. O início deste reflexo dá-se sensibilidade à distensão pulmonar e se ativam pelopelo estímulo irritativo que sensibiliza os recepto- efeito da bradicinina e da capsaicina. Terminaçõesres difusamente localizados na árvore respiratória, das fibras C brônquicas ou pulmonares mediame posteriormente ele é enviado à medula. broncoconstricção. No entanto, o real papel das Os receptores da tosse podem ser encontrados fibras C na fisiopatologia da tosse tem sido alvoem grande número nas vias aéreas altas, da laringe de discussões na literatura, já que o transporte dosaté a carina, e nos brônquios, e podem ser esti- estímulos da tosse ocorre preferencialmente atravésmulados por mecanismos químicos (gases), me- de fibras mielinizadas.(8) Há indícios de que as fi-cânicos (secreções, corpos estranhos), térmicos (ar bras C brônquicas possam inibir o reflexo da tosse.frio, mudanças bruscas de temperatura) e infla- Os receptores rapidamente adaptáveis interagemmatórios (asma, fibrose cística). Também podem com estas fibras, que geram inflamação neurogê-apresentar receptores para tosse a cavidade nasal nica em resposta ao seu próprio estímulo (ácidoe os seios maxilares (nervo trigêmio aferente), a cítrico, tabagismo, bradicinina) e, por sua vez,faringe (nervo glossofaríngeo aferente), o canal passam a liberar taquicininas, as quais ativam osauditivo externo e a membrana timpânica, a pleura, receptores rapidamente adaptáveis. Este ciclo in-o estômago (nervo vago aferente), o pericárdio e duz tosse na dependência do grau de ação nestesdiafragma (nervo frênico aferente), e o esôfago.(4) receptores, já que mediante estímulo leve poderáOs receptores de tosse não estão presentes nos potencializá-la por mecanismo local e, sendo oalvéolos e no parênquima pulmonar. Portanto, um mesmo mais intenso, pode inibi-la por ação reflexaindivíduo poderá apresentar uma pneumonia alve- central.(9)J Bras Pneumol. 2006;32(Supl 6):S 403-S 446
  3. 3. ΙΙ Diretrizes Brasileiras no Manejo da Tosse Crônica S 405Figura 1 - Anatomia do reflexo da tosse Em regiões basais do epitélio respiratório en- nadas, deve-se considerar a possibilidade de secontram-se terminações nervosas, principalmente incluir, dentre os diagnósticos diferenciais, a bron-do tipo sensitivas, capazes de mediar inflamação quite eosinofílica, tosse variante da asma e a bron-neurogênica e liberar neuropeptídeos (taquicininas) quite linfocítica, por ordem de freqüência. Em taiscomo a substância P, neurocinina A e peptídeo patologias indutoras de tosse crônica está presenterelacionado ao gene da calcitonina, que acarre- o componente inflamatório, com predomínio eo-tam, além das conseqüências relacionadas ao pro- sinofílico ou linfocítico, na dependência da etio-cesso inflamatório, a produção de tosse.(9) logia. (11) Destarte, a fisiopatologia da tosse crônica reúneMecanismos inflamatórios um grupo de anormalidades que interferem no As principais causas de tosse crônica podem delicado arco reflexo, ativando receptores de fi-guardar entre si a característica comum de haver bras aferentes, notadamente relacionadas ao nervoenvolvimento inflamatório incidindo nas vias aéreas. vago. Os receptores rapidamente adaptáveis e asIsso foi verificado pela existência de maior número fibras C modulam a resposta com participação dede mastócitos e eosinófilos nos pacientes não as- centros mais elevados, ainda pouco definidos.máticos e com tosse crônica do que nos controles As vias aéreas são freqüentemente colocadasutilizados. Foi também observada elevada concen- em contato com elementos estranhos ao seu meio.tração de eosinófilos em lavado broncoalveolar nos Por isso, o papel da resposta inflamatória brôn-portadores de tosse variante da asma e nos asmá- quica é identificável e preponderante para o en-ticos propriamente ditos, quando comparados ao tendimento desse importante sintoma que, possi-grupo controle.(10) velmente, se correlaciona à lesão epitelial com A inflamação da mucosa brônquica tem sido conseqüente exacerbação da sensibilidade das ter-confirmada também por biópsia nos portadores de minações nervosas aos estímulos.(11) No entanto,tosse crônica sem correlação com as etiologias mais esta afirmativa ainda carece de maior comprovação.comuns, como asma, doença do refluxo gastreso- Ressaltamos que a compreensão dos mecanismosfágico, síndrome do gotejamento pós-nasal, bron- fisiopatológicos auxilia na realização do diagnósticoquite crônica, bronquiectasias ou uso de inibidores diferencial dentre as diversas causas de tosse, bemda enzima conversora de angiotensina. Diante da como no estabelecimento do planejamento tera-negatividade da investigação para as causas mais pêutico, o que favorece a obtenção de melhorescomuns, de acordo com as previamente mencio- respostas clínicas. J Bras Pneumol. 2006;32(Supl 6):S 403-S 446
  4. 4. S 406TOSSE AGUDA Quadro 1 - Etiologia da tosse aguda Doenças com baixo risco de complicações e morte Apesar da falta de estudos prospectivos com Resfriado comumgrande casuística, a experiência clínica indica que Sinusite agudaas maiores causas de tosse aguda são as infecções Gripe Rinite, laringite, traqueíte e faringitevirais das vias aéreas superiores, em especial o res- Bronquite agudafriado comum, e das vias aéreas inferiores, com Exacerbação de doença pré-existentesdestaque para as traqueobronquites agudas. (12) - crise leve de asmaOutras causas comuns são as sinusites agudas, - bronquiectasiaexposição a alérgenos e irritantes, e exacerbações - exacerbação leve da DPOCde doenças crônicas como asma, doença pulmonar - rinossinusopatiasobstrutiva crônica (DPOC) e rinossinusites. Além Exposição a alérgenos ou irritantesdessas entidades com baixo risco de complicações, - ambientais ou ocupacionaisoutras doenças potencialmente graves como Drogas - inibidores ECA, β-bloqueadorespneumonias, edema pulmonar por insuficiência ven-tricular esquerda, embolia pulmonar e exacerba- Doenças com alto risco de complicações e morteções graves de asma e DPOC podem manifestar-se Pneumoniacom tosse aguda e, ao contrário das causas ante- Crise grave de asma ou DPOC Edema pulmonar por IVEriores, necessitam de intervenção precoce devido Embolia pulmonarao risco de complicações (Quadro 1). DPOC: doença pulmonar obstrutiva crônica; ECA: enzima A seguir descrevermos as características das conversora da angiotensina; IVE: insuficiência ventricularprincipais causas de tosse aguda. esquerda.Resfriado comum to.(15) Antitussígenos periféricos, expectorantes e O diagnóstico é altamente sugestivo em paci- mucolíticos têm pouco valor no tratamento da tos-entes com doença das vias aéreas superiores carac- se aguda.(16-17) Os antibióticos não devem ser usa-terizada predominantemente por tosse, sintomas dos de rotina, apesar da grande dificuldade de di-nasais como rinorréia mucosa ou hialina, espirros, ferenciação entre resfriado e sinusite bacteriana, eobstrução nasal e drenagem pós-nasal de secre- desta complicar o resfriado em 1% a 5% dos casos.ções, concomitantes a lacrimejamento, irritação dagarganta, ausculta pulmonar normal, com ou sem Traqueobronquite agudafebre.(13) A traqueobronquite aguda é responsável por Na etiologia estão envolvidos mais de 200 vírus, mais de 10 milhões de consultas médicas por anoem especial rinovírus, coronavírus, parainfluenza, nos EUA. Apesar de todos os avanços na área davírus respiratório sincicial, adenovírus e enterovírus. saúde, persiste como um dos maiores motivos de Quanto à fisiopatogenia, há gotejamento nasal uso desnecessário de antibióticos.posterior e aumento da sensibilidade dos recepto- O diagnóstico provável dá-se com o pacienteres aferentes das vias aéreas inflamadas. com infecção respiratória aguda manifestada predo- Com relação à propedêutica, em estudos tomo- minantemente por tosse, com ou sem expectoração,gráficos o acometimento dos seios da face aproxi- que pode ou não ser purulenta, com duração in-ma-se de 80%, e as alterações usualmente são indis- ferior a três semanas, e sem evidência clínica e/outinguíveis daquelas da sinusite bacteriana.(14) Estas radiológica de resfriado comum, sinusite, exacer-anormalidades resolvem-se espontaneamente em bação da DPOC ou crise de asma.(18)menos de vinte dias, inclusive nos casos com ní- A etiologia é viral na maioria dos casos, espe-veis hidroaéreos. Por este motivo, não são indica- cialmente por influenza A e B, parainfluenza edos estudos de imagem, especialmente radiografia vírus respiratório sincicial. Em menos de 10% dasdos seios da face, na primeira semana de resfriado. bronquites agudas são identificadas bactérias e Os anti-histamínicos de primeira geração asso- nestes casos as mais comuns são o Mycoplasmaciados a descongestionantes de longa duração são pneumoniae, Chlamydophila pneumoniae e oca-os medicamentos mais eficazes para o tratamen- sionalmente a Bordetella pertussis.J Bras Pneumol. 2006;32(Supl 6):S 403-S 446
  5. 5. ΙΙ Diretrizes Brasileiras no Manejo da Tosse Crônica S 407 A traqueobronquite aguda pode causar obs- nato, macrolídeos, cefalosporina de segunda ge-trução do fluxo aéreo e hiperresponsividade brôn- ração e até quinolonas respiratórias (moxifloxaci-quica transitórias, com duração inferior a seis se- na e levofloxacina).(23) A solução salina isotônicamanas, em até 40% dos pacientes. ou hipertônica e os vasoconstrictores sistêmicos Quanto ao tratamento, não existe medicação podem ser usados por poucos dias. Os corticoste-eficiente para a tosse da bronquite aguda. Os an- róides orais devem ser reservados para casos maistitussígenos têm pequeno efeito e os mucolíticos graves, com grande edema das mucosas e por curtonão são indicados.(16) Broncodilatadores podem ser período de tempo, inferior a sete dias.úteis se houver indícios clínicos ou funcionais deobstrução do fluxo aéreo. Estão indicados os ma- Gripecrolídeos em situações especiais como epidemias O diagnóstico da gripe não é difícil quando opor atípicos e/ou quadro clínico sugestivo de co- paciente apresenta síndrome aguda caracterizadaqueluche, contato com infectados, tosse emeti- por manifestações constitucionais como febre alta,zante e guincho, com duração de sintomas inferior calafrios, prostração, fadiga, mialgia, cefaléia, sin-a duas semanas. tomas de vias aéreas superiores e inferiores, com destaque para tosse e coriza, e sintomas ocularesSinusite aguda como lacrimejamento, fotofobia e hiperemia das A rinossinusite aguda viral é pelo menos vinte conjuntivas. Em algumas situações pode ser difícilvezes mais freqüente do que a bacteriana e ambas diferenciar a gripe da sinusite bacteriana aguda esão causas comuns de tosse aguda.(19) O acometi- pneumonia, principalmente quando há rinorréia e/mento dos seios da face é comum nos resfriados, ou expectoração purulenta. Em caso de dúvida,gripes e exacerbações das rinites. A rinossinusite deve-se realizar hemograma, dosagem de proteí-bacteriana complica de 1% a 5% das infecções na-C e exames de imagens para esclarecimento dovirais de vias aéreas superiores. diagnóstico. A suspeita de rinossinusite bacteriana deve As causas mais importantes da gripe são os ví-ocorrer quando os sintomas de uma virose das vias rus influenza A e B, especialmente em surtos epi-aéreas superiores pioram após o quinto dia ou dêmicos.persistem por mais de dez dias.(19-20) O tratamento é fundamentalmente sintomático, A presença de dois ou mais sinais maiores ou com hidratação oral e uso de antitérmicos e anal-de um sinal maior e dois menores são altamente gésicos. Anti-histamínicos de primeira geraçãosugestivos de sinusite aguda.(21-22) São sinais maio- associados a descongestionantes podem ser úteisres: cefaléia, dor ou pressão facial, obstrução ou nos casos de tosse com drenagem pós-nasal. An-congestão nasal, secreção nasal ou pós-nasal pu- titussígenos e anti-inflamatórios têm pouco valorrulenta, hiposmia ou anosmia, e secreção nasal ou terapêutico.pós-nasal purulenta ao exame. São sinais menores:febre, halitose, odontalgia, otalgia ou pressão nos Exacerbação de doença pré-existenteouvidos e tosse. Na avaliação do paciente com tosse aguda é O valor da radiografia de seios da face é con- fundamental identificar, através da história clínica,troverso. Ela não é acurada para várias regiões da exame físico e quando necessário de propedêutica,face, tem pouca utilidade para diferenciar infecção casos de tosse devidos a crise de asma, exacerbaçãobacteriana de viral ou alterações alérgicas, e baixa da DPOC, bronquiectasias infectadas e descontrolerelação entre custo e benefício, mesmo nos casos de rinossinusopatia.em que existe dúvida diagnóstica após história e As exacerbações da DPOC devidas a traqueo-exame físico.(19,23) bronquites bacterianas caracterizam-se pela piora Não há necessidade de tratamento da sinusite da dispnéia, mudança do aspecto do escarro paraviral que apresenta sintomas leves e resolução es- purulento e aumento do volume da expectoração.pontânea. Para as sinusites bacterianas preconiza-se Na DPOC leve ou moderada, em pacientes comamoxacilina por sete a dez dias. Dependendo da poucas exacerbações por ano, os agentes etiológi-resistência local, evolução e uso prévio de antibió- cos mais freqüentes são: Haemophilus influenzae,ticos, podem ser usados amoxacilina com clavula- Streptococcus pneumoniae e Moraxella catarrhalis. J Bras Pneumol. 2006;32(Supl 6):S 403-S 446
  6. 6. S 408Nos pacientes graves, com co-morbidades ou muitas monia, edema pulmonar cardiogênico, crise graveexacerbações, predominam as infecções por Gram- de asma ou DPOC, e embolia pulmonar, geralmentenegativos entéricos, pseudomonas e S. pneumoniae não são difíceis de serem diagnosticadas quandoresistente a penicilina.(24) causam tosse, uma vez que raramente se manifes- O tratamento da exacerbação infecciosa da tam isoladamente por este sintoma. O sucesso doDPOC inclui o uso de broncodilatadores, corticos- manejo depende da instituição de propedêuticateróides, oxigênio e antibióticos. O uso racional adequada e terapia específica para cada doença.de antibióticos na traqueobronquite da DPOC ba-seia-se na sua gravidade, presença de co-morbi- Tosse subagudadades e número de exacerbações por ano:(24) qua- No Ι Consenso Brasileiro sobre Tosse realizadodro leve a moderado, sem outras co-morbidades e em 1997, tosse com duração superior a oito se-poucas exacerbações por ano - β-lactâmico asso- manas era classificada como crônica.(13) Aplican-ciado a inibidor de β-lactamase, cefuroxima ou do-se o algoritmo de manejo proposto o sucessomacrolídeo; quadro leve a moderado, com co-morbi- terapêutico chegava a mais de 90% (Quadro 2).dades ou muitas exacerbações por ano - antibióticos No Consenso Norte-Americano de Tosse publi-anteriores mais moxifloxacino, levofloxacina, ou cado em 2006 foi proposta nova classificação natelitromicina; quadros graves, com ou sem co-mor- qual a tosse com duração superior a três e inferiorbidades e com muitas exacerbações por ano - mo- a oito semanas foi definida como tosse subagu-xifloxacino, levofloxacina, gatifloxacina ou cipro- da.(12) Os autores deste documento destacam afloxacino (suspeita de pseudomonas). ausência de publicações sobre a etiologia da tosse subaguda e reafirmam que as orientações de ma-Exposição a fatores irritantes ou alérgicos nejo são baseadas na opinião de seus integrantes. Na avaliação de pacientes com tosse aguda é Segundo a diretriz norte-americana, uma dasfundamental pesquisar a exposição a fatores alér- causas mais comuns de tosse subaguda é a tossegicos, ambientais ou ocupacionais que tenham pós-infecciosa, ou seja, aquela que acomete paci-relação temporal com o início ou piora da tosse. entes que tiveram infecção respiratória recente eO afastamento da exposição, quando não houver não foram identificadas outras causas. Uma vezdoença respiratória pré-existente, como asma ou afastada a etiologia pós-infecciosa, o manejo serárinite, pode tornar desnecessário o uso de medi- o mesmo da tosse crônica.camentos para controle dos sintomas. Tosse pós-infecciosaUso de medicamentos capazes de causar tosse O diagnóstico é realizado por exclusão, e de- É essencial identificar o uso de medicamentos vem ser considerados três aspectos fundamentais:(3)capazes de causar tosse como os inibidores da tosse com duração superior a três e inferior a oitoenzima conversora da angiotensina (captopril, ena- semanas; avaliação clínica detalhada sem identifi-lapril, etc) e os beta-bloqueadores. Os primeiros, cação de uma causa; história de infecção das viaspor causarem tosse irritativa, sem expectoração em aéreas nas últimas três semanas.10% a 20% dos seus usuários, que geralmente é A fisiopatogenia é multifatorial, com extensadiagnosticada antes de três semanas de uso. E os inflamação e lesão epitelial das vias aéreas, comβ-bloqueadores, inclusive na forma de colírios, por ou sem hiperresponsividade transitória. Outros fa-piorarem a obstrução das vias aéreas de pacientes tores que podem contribuir são a drenagem pós-com asma ou DPOC, e causarem tosse com ou sem nasal, acúmulo de secreções nas vias aéreas infe-dispnéia e chiado. riores e agravamento de refluxo gastresofágico Em geral, a tosse causada por medicamentos devido a alterações no gradiente pressórico tóraco-melhora em poucos dias após a suspensão dos abdominal durante a tosse.mesmos. Quando necessário, deve-se utilizar bron- A etiologia relaciona-se, em geral, a infec-codilatadores e/ou corticosteróides. ções virais, ocasionalmente após infecções por B. pertussis, M. pnuemoniae e C. pneumoniae .Doenças potencialmente graves A tosse em geral é auto-limitada e resolve-se As doenças potencialmente graves, como pneu- em poucas semanas. Não há tratamento específico.J Bras Pneumol. 2006;32(Supl 6):S 403-S 446
  7. 7. ΙΙ Diretrizes Brasileiras no Manejo da Tosse Crônica S 409Quadro 2 - Algoritmo da tosse aguda e subaguda TOSSE AGUDA - Duração inferior a três semanas História e exame físico minuciosos. Exames propedêuticos em situações especiais. 1α questão - Doença potencialmente grave ou não? Etiologia: Doenças com baixo risco de complicações e morte - resfriado, gripe, sinusite aguda, traqueobronquites agudas, rinite, exposição a alérgenos e irritantes, medicamentos, exacerbações de asma, DPOC e rinossinusites. Doenças com maior risco de complicações ou morte - exacerbações graves de asma, DPOC ou rinossinusites, pneumonia, edema pulmonar cardiogênico e embolia pulmonar. TOSSE SUBAGUDA - Duração entre três e oito semanas História e exame físico minuciosos. Exames propedêuticos em situações especiais. 1α questão - Pós-infeciosa ou outra causa? Etiologia: Pós-infecciosa - história recente de virose. Outras causas - as clássicas da tosse crônica como asma, síndrome das vias aéreas superiores (rinossinusites), doença do refluxo gastresofágico e bronquite eosinofílica, e doenças broncopulmonares evidenciadas pela história clínica, exame físico e/ou exames de imagens.Deve-se considerar o uso de brometo de ipratró- resultado da bronquite crônica, ou pode ser secapio e corticosteróides por via inalatória.(20) Em ca- como resultado dos efeitos irritantes da fumaçasos mais intensos, com grande repercussão na qua- do cigarro.lidade de vida, deve-se testar o efeito de predni- Exames de função pulmonar podem revelar si-sona ou prednisolona a 30 a 40 mg por dia, por nais de obstrução ao fluxo aéreo. A produção decinco a sete dias.(25) O uso de antibióticos deve ser volumes significativos (mais de uma xícara por dia)reservado para casos em que haja alta probabili- de expectoração pode sugerir algumas patologias.dade de infecção bacteriana, como nos surtos de A mais comum delas é a bronquiectasia, em quetraqueobronquite por micoplasma. Diante de um freqüentemente as secreções são purulentas e rela-caso de coqueluche, só se justifica o uso de ma- cionadas com a mudança postural. O exame físicocrolídeo se a tosse tiver duração inferior a catorze pode revelar baqueteamento digital, halitose e es-dias (tosse aguda). tertores localizados ou difusos, além de sinais de obstrução ao fluxo aéreo. O diagnóstico destasHISTÓRIA CLÍNICA E EXAME FÍSICO DO causas de tosse produtiva é normalmente direto, ePACIENTE COM TOSSE CRÔNICA estratégias para intervenção e tratamento estão bem definidas. (31) Uma história clínica cuidadosa permite um diag- A tosse seca ou pouco produtiva é um dosnóstico clínico na maioria das vezes, sem a neces- maiores desafios diagnósticos. Uma história desidade de investigação adicional ou de tentativas terapia com inibidores de enzima de conversão daterapêuticas, sendo esta anamnese e o exame físi- angiotensina ocorre apenas em até 15% de paci-co a primeira etapa na investigação da tosse crô- entes usuários de enzima de conversão da angio-nica. Estes dois instrumentos têm sido úteis no tensina que desenvolvem tosse seca logo após odiagnóstico da tosse em até 70% dos casos.(26-27) início da terapia.(32) A tosse normalmente diminuiNo Brasil, dois estudos relatam valores semelhan- com a cessação do tratamento, mas a resoluçãotes, um em um centro terciário(28) e outro em um completa pode demorar vários meses e pode per-hospital geral.(29) sistir em uma pequena minoria de pacientes por A história de tabagismo e a quantidade e ca- longo tempo.racterísticas da expectoração devem ser muito bem A infecção respiratória de vias aéreas superioresdetalhadas. A tosse crônica em fumantes de cigarro é acompanhada freqüentemente por tosse queé dose-relacionada(30) e pode ser acompanhada de normalmente diminui rapidamente com o passarexpectoração mucóide ou mucopurulenta, como do tempo. (33-34) Porém, em indivíduos previamente J Bras Pneumol. 2006;32(Supl 6):S 403-S 446
  8. 8. S 410hígidos, esta tosse seca pode persistir por longo rir muito pode precipitar o refluxo e a tosse. Atempo após a infecção.(35) doença do refluxo gastresofágico é mais comum Vários estudos mostraram que em indivíduos em pacientes com sobrepeso ou obesos emboranão fumantes, com radiografia de tórax normal e não se restrinja a eles.que não estejam utilizando enzima de conversão Os sintomas sugestivos de asma, rinossinusiteda angiotensina, a tosse normalmente é ocasionada ou doença do refluxo gastresofágico estão pre-por três condições, asma, rinossinusite ou a doença sentes em cerca da metade dos pacientes que pro-do refluxo gastresofágico, e duas causas podem curam uma clínica especializada.(37) Embora a tos-estar presentes no mesmo indivíduo.(36-37) Sintomas se possa ser o único sintoma presente nestas con-sugestivos destas doenças podem estar ausentes, dições,(39-40) não devemos deixar de realizar umamas importantes informações na história freqüente- história detalhada e exame físico completos.mente não são reconhecidas. Alterações no examefísico são raras nestes pacientes com tosse crônica. IMPACTO NA QUALIDADE DE VIDA Dispnéia, opressão no peito, chiado e cansaçofácil, além da tosse, sugerem fortemente o diag- A qualidade de vida, no que se refere estrita-nóstico de asma, mas estes sintomas podem estar mente à saúde orgânica, e principalmente quantocompletamente ausentes e esta condição denomi- às manifestações respiratórias, suscita que se con-na-se, então, tosse variante de asma. Variabilidade siderem vários ditames essenciais para o bem es-do pico de fluxo nas medidas diárias e exacerbação tar do indivíduo. Adicionalmente se sabe que anoturna são sinais muito sugestivos desta condição. tosse é a queixa respiratória que conduz mais fre- A tosse pode ser estimulada pelo exercício e/ qüentemente o indivíduo a atendimento médico.ou contato com ar frio, mas isto também acontece Quatro estudos longitudinais(41-44) documenta-com pacientes não asmáticos. O chiado pode ser ram que a tosse constitui uma das causas maisencontrado no exame físico, mas freqüentemente importantes de subversão da qualidade de vidaé ausente nos pacientes com tosse variante de humana. Além desses quatros trabalhos, neste cor-asma. No Brasil, um estudo não encontrou relação rente ano, publicou-se excelente revisão sobreentre as respostas positivas a um questionário de complicações da tosse.(45)tosse e o tratamento em pacientes com tosse varian- Em ordem cronológica, o primeiro estudo ci-te de asma.(38) tado foi o Sickness Impact Profile, publicado em A presença de rinossinusite pode ser sugerida 2002,(4¹) o qual enfatizou queixas não específicaspor uma história de obstrução ou congestão na- para certas doenças ou disfunções e, em contra-sais, rinorréia, espirros, secreção purulenta, dor partida, utilizou um critério no qual se quantificavafacial e drenagem retronasal (sensação de secre- o desempenho das atividades usuais de cada dia.ções que gotejam por trás da garganta). O exame As disfunções relacionadas com doenças, em paci-da faringe pode revelar eritema, um “atapetamento" entes com tosse crônica, é mais provavelmente psi-da mucosa da faringe posterior e a presença de cológica em sua patogenia.(42) Enquanto o Sicknesssecreção mucóide ou purulenta. Infelizmente, Impact Profile não tiver sido testado psicotecni-muitos sinais e sintomas faríngeos também acon- camente para qualificar os efeitos da tosse, essetecem na doença do refluxo gastresofágico. documento, que utilizou a intervenção “com tra- A doença do refluxo gastresofágico pode ser tamento", antes e depois, deixa a conclusão desuspeitada quando da presença de sintomas como que a tosse crônica estava associada a uma deterio-dispepsia e azia, mas recentemente são reconhe- ração significativa na qualidade de vida do pacien-cidos também sintomas como voz rouca e afonia. te, e que a disfunção relacionada à doença era maisO refluxo normalmente é causado por relaxamento provavelmente devida a fatores psicológicos.(43)passageiro do esfíncter inferior do esôfago.(35) As- O segundo estudo utilizou um questionáriosim, a tosse pode acontecer durante ou após as valorizando a qualidade de vida e foram identifi-refeições ou mesmo quando o indivíduo mantém cadas as 28 razões mais comuns que conduziama posição supina, dobrando-se ou inclinando-se. o paciente a procurar o atendimento médico porA tosse normalmente diminui durante o sono e ao causa da tosse.(42) Configurou-se uma ferramentase adotar uma postura vertical. O ato de falar ou confiável e válida na avaliação do impacto da tosseJ Bras Pneumol. 2006;32(Supl 6):S 403-S 446
  9. 9. ΙΙ Diretrizes Brasileiras no Manejo da Tosse Crônica S 411aguda e crônica em adultos, e um método válido Usualmente a tosse é acompanhada de disp-para se determinar a eficácia de esquemas de tra- néia e chiado no peito em pacientes com asma,tamento da tosse crônica. entretanto, em alguns indivíduos, a tosse pode A comparação dos escores do questionário ser o único sintoma da doença. Esta condição éobtidos de tossidores crônicos e agudos mostrou conhecida como tosse variante de asma (TVA).(46)que, enquanto os escores eram similares entre si, O reconhecimento da TVA no diagnóstico dife-eles eram, ambos, significativamente mais altos do rencial de tosse crônica, portanto, é muito impor-que aqueles do grupo controle e fumantes que tante, embora seus mecanismos fisiopatológicosnão se queixavam da tosse. ainda não sejam completamente entendidos. Comparando-se com os indivíduos controles, Pacientes com TVA parecem ser um subgrupoos pacientes com tosse crônica queixavam-se sig- distinto de asmáticos, com também distintas ca-nificativamente mais de: sintomas físicos (por racterísticas.(46)exemplo, perda do apetite, tontura, sudorese, rou- Estes indivíduos apresentam receptores da tossequidão, dispnéia, insônia, dores no corpo e exaus- mais sensíveis a diferentes substâncias inaladastão); sintomas psicossociais (“a família não con- quando comparados a asmáticos e pessoas nor-segue tolerá-los", dificuldade de falar ao telefone, mais,(47-48) porém demonstram um grau de hiper-embaraço, perturbação porque outros pensam que responsividade à metacolina menos intenso do quehaja algo errado); perturbação no desempenho o observado em pacientes com asma.(49)funcional (por exemplo, ausências prolongadas de As alterações inflamatórias das vias aéreas dehabilidades para certas atividades, dificuldade de pacientes com TVA são semelhantes às encontradasengajar-se em grupos e por isso obrigados a mu- na asma: infiltração eosinofílica e espessamentodar o estilo de vida); eventos que afetavam adver- subepitelial da mucosa brônquica, provocandosamente seu bem estar emocional (por exemplo, remodelamento das vias aéreas.(10, 50-51)temor excessivo de contrair tuberculose ou sín- O fator de crescimento endotelial vascular édrome da imunodeficiência adquirida); sintomas um dos mais potentes indutores da proliferaçãofísicos importantes (por exemplo, enjôo no estô- celular endotelial, além de aumentar a permeabili-mago e vômitos); e temores pessoais de insegu- dade vascular de proteínas plasmáticas, contribu-rança e hipocondria (temor de possuir alguma indo para a fisiopatogenia da asma. Um estudodoença grave). recente, com o objetivo de examinar os níveis de O terceiro estudo, realizado em Leicester, que fator de crescimento endotelial vascular em paci-se dedicou à avaliação psicométrica, foi válido e entes com TVA, analisou amostras de escarro in-não introduziu alterações significativas. duzido de doze controles, dezesseis pacientes com O quarto estudo, que dispôs de grupo controle TVA e dezesseis pacientes com asma. Observou-secom fumantes que não tossiam, revelou que as que os níveis de fator de crescimento endotelialmulheres com tosse crônica mais freqüentemente vascular foram significativamente maiores nos por-procuravam o médico e temiam estar doentes por tadores de asma e TVA quando comparados aosrazões menos graves do que os homens. controles. Além disso, foram significativamente Em conjunto, as mulheres em geral apresen- maiores em asmáticos do que em pacientes comtam limiar para surgimento da tosse mais baixo TVA, podendo ser esta a diferença responsável pelasque os homens. As mulheres com tosse crônica características distintas das duas patologias, já quesão inclinadas a procurar mais atendimento médico o processo inflamatório é similar.(52)do que os homens, porque parecem ser mais atentas Os pacientes com TVA freqüentemente apre-por apresentarem desconforto por incontinência sentam exame físico e função pulmonar normais.urinária, o que provoca repercussão psicossocial O diagnóstico de TVA pode ser feito através decomo, por exemplo, temor de engravidar. um teste de broncoprovocação com metacolina positivo, mas o diagnóstico definitivo somenteASMA E TOSSE ocorrerá após resolução da tosse com um trata- mento específico para asma. (46, 53) A asma é uma das principais causas de tosse crô- Alguns autores, com o objetivo de comparar anica em adultos não tabagistas (24% A 29%).(27, 46) prevalência e o nível de resposta máxima de platô J Bras Pneumol. 2006;32(Supl 6):S 403-S 446
  10. 10. S 412à metacolina na TVA e asma, estudaram 83 pacien- de 75,7% no grupo do montelukaste e 20,7% notes com TVA e 83 pacientes com asma. Observaram grupo do placebo.(57)que os níveis de resposta máxima das vias aéreas, Pacientes com tosse crônica devem ser semprena curva dose-resposta da metacolina, foram sig- investigados para a possibilidade diagnóstica denificativamente menores em portadores de TVA asma, já que esta é uma condição relativamentequando comparados aos asmáticos. Pacientes com comum em que a tosse costuma estar presente.TVA apresentam com mais freqüência um platô na Muitas vezes, a tosse é o único sintoma encontra-curva dose-resposta da metacolina. Os asmáticos do nestes doentes.apresentam um estreitamento progressivo das viasaéreas, sem platô.(54) ÓXIDO NÍTRICO EXALADO NO O tratamento de pacientes com TVA é seme- ALGORITMO DE INVESTIGAÇÃO DE TOSSElhante ao utilizado na asma. Uma melhora parcialé obtida com o uso de broncodilatadores inalató- O óxido nítrico tem sua concentração no ar exa-rios, mas a resolução completa da tosse, usual- lado elevada em pacientes com asma, bronquiecta-mente, ocorre após oito semanas de tratamento sias e infecção viral aguda. Essa fração diminui comcom corticóide inalatório.(46, 55) o uso de corticosteróides, refletindo redução da Em pacientes com TVA grave e/ou refratária ao inflamação. Paralelamente, a inflamação das viastratamento inicial com corticóide inalatório, um aéreas é um evento comum em pacientes com diag-curso curto de corticóide oral deve ser instituído, nóstico de tosse crônica que têm asma, rinossinusi-seguido do uso de corticóide inalatório.(46, 53) te, refluxo gastresofágico e tosse por enzima de A hiperresponsividade das vias aéreas à meta- conversão da angiotensina como causa básica.colina e a sensibilidade do reflexo da tosse à cap- A medida da concentração de óxido nítrico no arsaína foram examinadas em vinte pacientes com exalado tem sido sugerida como um método simplesTVA. Três dos oito pacientes que não utilizaram e não invasivo de monitorar a inflamação no tratocorticóide inalatório por longo prazo desenvolve- respiratório, e também por um possível papel no diag-ram asma. Nenhum dos doze pacientes que utili- nóstico clínico de algumas situações clínicas.(58-59)zaram corticóide inalatório apresentou a doença. Como o diagnóstico final da causa de tosse ge-A concentração de estímulo necessária para pro- ralmente requer procedimentos invasivos ou inter-vocar uma queda do volume expiratório forçado vencionistas, a mensuração do óxido nítrico no arao final do primeiro segundo de 20% em relação exalado tem sido considerada como uma ferramentaao seu basal aumentou de 1,80 para 10,7 mg/ml potencialmente útil para a identificação da causaem pacientes que utilizaram corticóide inalatório básica da tosse, principalmente quando esta não é(p = 0,0171), mas não se alterou em pacientes que tão evidente.não estavam em tratamento. A concentração de Estudando 38 pacientes não fumantes com tossecapsaína necessária para provocar cinco ou mais crônica, 44 asmáticos e 23 controles sadios, algunsepisódios de tosse não se modificou após o uso autores(59) encontraram valores de óxido nítrico node corticóide inalatório. Os autores concluíram que ar exalado significativamente mais altos naqueles ca-o corticóide inalatório reduz a hiperresponsivida- sos em que a asma foi a causa final atribuível aosde das vias aéreas, sem alterar a sensibilidade do sintomas, quando comparada aos controles sadios ereflexo da tosse.(56) casos não asmáticos. A sensibilidade e a especifici- Os antagonistas dos leucotrienos parecem tam- dade do método para detectar asma usando 30 ppbbém ser efetivos no tratamento da TVA. Alguns como ponto de corte foram de 75% e 87%, respec-autores, com o objetivo de verificar a eficácia do tivamente. Os valores preditivos positivo e negativomontelukaste no tratamento da TVA, avaliaram foram de 60% e 93%. A conclusão foi a de quecatorze pacientes que receberam a droga ou pla- valores baixos de óxido nítrico no ar exalado pratica-cebo por quatro semanas. Evidenciaram que a fre- mente excluem o diagnóstico de asma, o que revelaqüência da tosse melhorou de forma significativa seu potencial papel no diagnóstico de tosse crônica.a partir da segunda semana de tratamento com A European Respiratory Society inseriu a medidamontelukaste. Ao final do estudo, a porcentagem do óxido nítrico no ar exalado no seu algoritmomédia de melhora da tosse em relação ao basal foi diagnóstico de tosse crônica.(53)J Bras Pneumol. 2006;32(Supl 6):S 403-S 446
  11. 11. ΙΙ Diretrizes Brasileiras no Manejo da Tosse Crônica S 413TOSSE EM DOENÇA PULMONAR Segunda afirmação: em pacientes com DPOCOBSTRUTIVA CRÔNICA estável o aparecimento de tosse crônica ou a mu- dança de sua característica determinam necessi- A suspeição clínica de doença pulmonar obs- dade de investigar doenças associadas como agen-trutiva crônica (DPOC) baseia-se na simultaneidade tes etiológicos, sendo que o refluxo gastresofági-de exposição ambiental (fumaça do cigarro é o co, a síndrome do gotejamento pós-nasal, o usoprincipal agente) e sintomas respiratórios (sendo de medicamentos e neoplasia são os principaisa tosse o mais freqüente e importante). A confir- causadores.mação é feita com a realização da espirometria, A tosse provocada pela exacerbação de DPOCcujas alterações confirmam e estadiam a doença.(60) deve ser avaliada pela presença (aumento do vo-Um dos principais motivos que levam um paciente lume) e pela qualidade (purulência) do escarro,com DPOC ao médico é a tosse crônica, permitindo bem como pelo grau de piora da dispnéia (critériosentão o diagnóstico da doença. Nesta situação o de Anthonisen). Havendo a presença de pelo me-melhor e mais eficiente tratamento é o abandono nos dois dos três critérios de Anthonisen o uso dedo tabagismo ou da exposição ambiental, causa- antibióticos está correto. O uso de corticóide oraldores da doença, o que leva cerca de 90% dos ou injetável está indicado em exacerbações mo-indivíduos a melhorarem o quadro de tosse.(61) deradas e graves. Pacientes com tosse crônica devem ser inves- Os antibióticos, broncodilatadores inalados etigados intensivamente para se definir um diagnósti- corticóides são úteis no tratamento das exacerba-co. Tosse e produção de escarro na maior parte dos ções, porém seus efeitos sobre a tosse não têmdias, por no mínimo três meses em pelo menos dois sido avaliados de modo sistemático. Nesta situa-anos consecutivos, exposição a irritantes da via aérea ção, os trabalhos científicos não demonstram vanta-pelo tabagismo (cigarros, charutos, cachimbo, etc), gem no uso de expectorantes, drenagem postural,tabagismo passivo, exposição a agentes nocivos no fisioterapia e uso de teofilina.(63)trabalho (fumaça, vapores, etc) ou em domicílio Em DPOC estável, trabalhos mostram que o uso(fogão a lenha, por exemplo) levam ao diagnóstico de β2 agonistas de curta duração inalados, bro-de bronquite crônica, na ausência de outras doen- meto de ipratrópio, teofilina oral e associação deças respiratórias ou cardíacas capazes de causar tosse β2 agonistas de longa duração e corticóide inala-crônica. Nesta situação a espirometria serve para tório podem melhorar a tosse. O uso de brometodefinir o diagnóstico de DPOC e estadiar a doença. de ipratrópio inalado reduz a tosse e diminui oOutros exames, como a radiografia de tórax, ser- volume de produção do escarro.(64)vem para afastar co-morbidades. O uso de β2 agonistas de curta duração não Primeira afirmação: o afastamento do tabaco ou parece interferir na tosse do paciente, porém atuados agentes irritantes causadores de DPOC é o me- na melhora da dispnéia. O uso da associação β2lhor tratamento da tosse destes pacientes (nível de agonistas de longa duração e corticóide inaladoevidência: bom; benefício: elevado; nível de reco- está indicado em pacientes com doença grave emendação A). com exacerbações freqüentes. O brometo de tio- Em pacientes já diagnosticados e em acompanha- trópio atua como broncodilatador, não tendo, apa-mento por DPOC, o surgimento de tosse crônica ou rentemente, efeito sobre a tosse. (64) A teofilina emmudança na característica da tosse usual obrigam- DPOC estável parece diminuir a tosse e pode sernos a buscar o diagnóstico causal. Deve-se lembrar empregada, com os cuidados para se evitar toxici-de situações associadas à doença de base e que o dade e efeitos adversos, devendo porém ser evita-mesmo agente etiológico de DPOC o é também do da na exacerbação, pelo risco de eventos adversoscâncer de pulmão,(62) de laringe e de esôfago. Deve-se ser maior que o possível benefício.(65)ressaltar a maior incidência de refluxo gastresofágico, O uso profilático de antibióticos, corticóidetanto pela faixa etária quanto pelo maior número de oral, expectorantes, drenagem postural e fisiote-medicamentos (também outra causa freqüente de tos- rapia respiratória não demonstraram efetividadese crônica) ingeridos pelos pacientes. Quadros infec- no controle da tosse na DPOC e não são indica-ciosos virais ou bacterianos também aparecem com ções para controle e redução da tosse nessesdestaque como desencadeantes freqüentes. pacientes. J Bras Pneumol. 2006;32(Supl 6):S 403-S 446
  12. 12. S 414 O uso de expectorantes na tosse da DPOC não patologia respiratória ou sistêmica, a classificaçãoencontra respaldo na literatura médica, e deve da sua gravidade e a resposta ao tratamento insti-ser evitado. Alguns mucolíticos como a acetilcis- tuído. Sinais e sintomas pulmonares, entre eles ateína demonstram possíveis efeitos benéficos no tosse, têm a causa freqüentemente esclarecida atra-uso em longo prazo. Com relação aos antitussí- vés do estudo da função respiratória.genos, existe a necessidade de separarmos aque- Na investigação de um paciente com tosse, umales pacientes cuja etiologia da tosse não pode cuidadosa história clínica pode fornecer impor-ser completamente curada, como nos casos de tantes pistas para o diagnóstico, sem necessidadecâncer sem possibilidade cirúrgica, por exemplo, de exames complementares. Quando há necessi-nos quais o uso de antitussígenos não específi- dade destes, os testes de função respiratória sãocos (só para bloquear a tosse) é imperativo, da- colocados logo após o estudo radiológico na hie-queles em que o tratamento da causa leva ao rarquia da seqüência de abordagem diagnóstica.(53)desaparecimento da tosse, nos quais o uso de Os testes mais úteis são a espirometria com provaantitussígenos não específicos é desnecessário ou broncodilatadora, os testes de provocação brôn-se dá por tempo muito curto. O uso de antitussí- quica e o pico de fluxo expiratório seriado.genos (codeína e dextrometorfano) em geral nãoestá indicado, e quando for necessário, deve ser Espirometria (prova de função pulmonar)utilizado por curto espaço de tempo. O uso de A espirometria, indispensável na avaliação daagentes pró-tussígenos (solução salina hipertô- fisiologia respiratória, é um teste que mede quantonica, amilorida) talvez tenha um efeito positivo um indivíduo inspira ou expira volumes de ar emem doenças como fibrose cística, por exemplo, função do tempo, devendo ser parte integrante daporém novos estudos precisam comprovar esta avaliação de pacientes com sintomas respiratórios.(67)possibilidade. A drenagem postural e a fisioterapia Vários estudos(28-46) mostram que em significativarespiratória não parecem demonstrar capacidade parte dos casos de tosse crônica de causa não apa-de modificar a tosse na DPOC. rente a etiologia é a asma. Na espirometria, a detec- Terceira afirmação: o tratamento da exacerba- ção de obstrução ao fluxo aéreo que desaparece oução deve ser dirigido preferencialmente à elimina- melhora significativamente após o uso de broncodi-ção do agente causal e à recuperação do estado latador indica o diagnóstico de asma.(68) Cabe salien-pré-exacerbação, sendo o tratamento da causa da tar que quando a reversão da obstrução é completa,tosse a regra, e sua inibição a exceção. o diagnóstico de asma é feito com segurança. Leis para tornar espaços públicos e ambientes A variação significativa após o uso do bronco-de trabalho livres do cigarro devem ser estimula- dilatador, sem que, no entanto, seja atingida a nor-das, pois existe comprovação científica de que o malidade, também é indicativa de asma. Por outrotabagismo passivo é capaz de causar tosse e pro- lado, pacientes com doença pulmonar obstrutivadução aumentada de escarro, e estes sintomas são crônica podem, também, apresentar este compor-de intensidade proporcional à exposição. tamento de resposta funcional.(69) A própria doença pulmonar obstrutiva crônica é uma das causas deEXAMES SUBSIDIÁRIOS tosse crônica, sendo este o sintoma mais encontra- do na mesma.(70-71) Um estudo brasileiro apresentouTestes de função respiratória sensibilidade de 50% e especificidade de 90% na O estudo da função respiratória é antigo. O separação de pacientes com asma e com doençaprimeiro trabalho notório sobre o assunto foi pu- pulmonar obstrutiva crônica, com volumes expira-blicado em Londres, Inglaterra, em 1846, por tórios forçados no primeiro segundo (VEF1) iniciaisJohn Hutchinson, cerca de meio século antes da semelhantes, tendo como ponto de corte sugestivopublicação dos princípios da radiologia e eletro- para asma o aumento de 10% no VEF1 em relaçãocardiografia.(66) ao valor previsto de referência.(72) Deve-se lembrar A avaliação da função pulmonar constitui im- que alguns asmáticos, principalmente com grauportante componente do arsenal propedêutico atual, extremo de obstrução, podem não responder agu-permitindo, além do próprio diagnóstico, a abor- damente ao broncodilatador.dagem da história natural de uma determinada O distúrbio ventilatório obstrutivo não é exclusivoJ Bras Pneumol. 2006;32(Supl 6):S 403-S 446
  13. 13. ΙΙ Diretrizes Brasileiras no Manejo da Tosse Crônica S 415Quadro 3 - Algoritmo em pacientes com diagnóstico de DPOC tor.(74) A hiperresponsividade brônquica também Tosse pode ocorrer em pacientes com quadro de infec- Aguda Subaguda Crônica ção respiratória, rinite alérgica e em tabagistas tosse assintomáticos. Suspeitar de DPOC expectoração O exame consiste na inalação de concentra- dispnéia ções crescentes do fármaco broncoconstritor, sendo Espirometria considerado positivo quando a queda do VEF1 atin- Exames para afastar outras doenças ge 20% do valor inicial. A variável principal é a dose cumulativa da substância que levou a esteQuadro 4 - Algoritmo em pacientes com diagnóstico de DPOC decréscimo funcional (PD20). Uma alternativa é o teste de provocação brônquica por esforço, para Tosse o diagnóstico de asma induzida por exercício, sen-Aguda Subaguda CrônicaExacerbação exacerbação doença associada neoplasia pulmão do considerada positiva, neste caso, a queda igual laringe ou acima de 10% do VEF 1 em relação ao valorBronquite sinusopatia esôfago inicial.(74-75)aguda bronquiectasia Outra variável que pode ser aferida no teste deGripe/resfriado pós-infecciosa HRB provocação é a queda do FIF50%, preconizada Bronquiolite resp. para o estudo de hiperresponsividade de vias aé- Refluxo, SGPN, reas extratorácicas. Quando ela for maior que 25%, Inib. ECA o teste é considerado positivo. O teste positivo é persistência de tabagismo relacionado com a presença de doenças crônicas das vias aéreas superiores (laringite, faringite, rinite da asma e da doença pulmonar obstrutiva crônica. e/ou sinusite).(76) Ainda é questionado se essas pa- Outras doenças que causam tosse, como a sarcoido- tologias causam ou são conseqüências deste tipo se, podem apresentar limitação ao fluxo aéreo.(73) de hiperresponsividade. (77) A espirometria normal não exclui asma, sendo A realização do teste de provocação é preconi- indicada a broncoprovocação na seqüência diagnós- zada na suspeita de asma como etiologia da tosse, tica. Um achado relativamente freqüente em espiro- principalmente naqueles pacientes com história metria normal é a presença de resposta significativa clínica compatível, quando outros exames, em ao broncodilatador (em normais, a variação do VEF1 particular a espirometria, não estabeleceram ou é considerada significativa quando igual ou acima eliminaram o diagnóstico. (74-75, 78) de 10% do valor previsto), a qual sugere aumento O valor preditivo positivo do teste é elevado, do tônus broncomotor. Nesta situação, em pacientes mas a confirmação diagnóstica só ocorre após a com correlação clínica positiva, pode ser inferido o melhora clínica com o tratamento da asma, visto diagnóstico de asma. Entretanto, na vigência de es- que outras causas de tosse (tabagismo, rinossinu- pirometria basal normal, ao invés da prova bronco- site, refluxo gastresofágico, bronquiectasias) tam- dilatadora, deve ser preferido o teste de provocação bém podem apresentar positividade no exame.(46, 74) brônquica para a confirmação diagnóstica.(69) O teste também apresenta alto valor preditivo negativo, ou seja, a ausência de queda significati- Testes de provocação brônquica va do VEF 1 praticamente exclui a hipótese de Estes testes medem a resposta das vias aéreas asma.(46,74-75,78) Em um paciente com teste negati- quando expostas a agentes farmacológicos inala- vo, e com melhora da tosse em posterior trata- tórios que causam broncoespasmo, como metaco- mento com corticóide inalado, o diagnóstico mais lina, carbacol e histamina. Uma resposta bronco- provável é bronquite eosinofílica não asmática.(74, 79) constritora limitada é esperada em qualquer pessoa hígida, mas em um paciente asmático esta resposta Pico de fluxo expiratório seriado é exagerada, sendo indicativa de hiperresponsivi- O registro seriado do pico de fluxo expiratório dade das vias aéreas. Por definição, a hiperres- permite a detecção de variações temporais deste ponsividade brônquica é a resposta broncocons- parâmetro. A variabilidade do pico de fluxo expira- tritora exagerada a um estímulo broncoconstri- tório intradiária maior que 15% é característica de J Bras Pneumol. 2006;32(Supl 6):S 403-S 446
  14. 14. S 416asma, ainda que não seja critério obrigatório para o DISFUNÇÃO DE CORDAS VOCAISseu diagnóstico.(69) O grau de variação intradiária podetambém ser utilizado na estratificação de gravidade A disfunção de cordas vocais (DCV), tambémda doença. A sensibilidade para o diagnóstico de chamada de discinesia de laringe, é uma condiçãoasma é maior com os testes de provocação brônqui- respiratória caracterizada pela adução das cordasca, mas em casos duvidosos, a adição de medidas vocais durante a inspiração e/ou no início da ex-seriadas do pico de fluxo expiratório pode adicionar piração, resultando em limitação do fluxo aéreosensibilidade ao diagnóstico.(74) O teste tem ainda valor no nível da laringe,(81-82) sem base anatômica e nãoem medicina ocupacional, visto que permite estabe- orgânica, ou seja, é uma alteração funcional, cujoslecer variações funcionais, correlacionadas com sin- sinais e sintomas clínicos podem ser confundidostomas respiratórios, decorrentes da exposição a agen- com outras patologias respiratórias, principalmentetes inalatórios no ambiente de trabalho.(80) asma brônquica.(81, 83) Pela falta do substrato anatômico e por ser umaOutros testes condição pouco descrita na literatura, tendo sido Em casos de suspeita de doença intersticial citada apenas em relatos de casos e pequenas sé-pulmonar como causa da tosse, a determinação ries, seu diagnóstico muitas vezes não é feito ou édos volumes pulmonares e a prova de difusão do tardio, pela falta de lembrança ou mesmo de co-monóxido de carbono devem ser realizadas. nhecimento dos médicos que atendem a esses Um algoritmo adaptado(74) dos testes de fun- pacientes. São usadas medicações para asma deção respiratória na investigação da tosse crônica é difícil controle, como corticóide oral em altas dosesmostrado na Figura 2. e mesmo imunossupressores, de maneira desneces- sária, o que leva a retardo do tratamento correto, com efeitos colaterais e elevado custo financeiro Tosse crônica do tratamento.(81, 84-85) Com apropriadas identifica- ção e intervenção, muitos pacientes podem ter sig- Ausência de drip nificativa melhora na qualidade de vida.(83) Sem sintomas de DRGE Tosse crônica ocorre em cerca de 80% dos Não fumante pacientes com DCV,(86) associada a outros sinto- Sem uso de inibidor de ECA mas de DCV, em particular sintomas respiratórios, havendo uma correlação importante com doença Radiologia de tórax e do refluxo gastresofágico (DRGE).(86-87) seios da face normais Há uma variedade grande de sinonímias(84,88) que demonstram as dúvidas e dificuldades no diag- Alterada nóstico desta patologia e como a estamos vendo Espirometria na atualidade: disfunção de cordas vocais, asma Tratamento da causa Normal psicogênica, asma factícia, asma laríngea, movi- Positivo mento paradoxal das pregas vocais, estridor de TPB Tratamento da causa Munchasen, estridor psicogênico, estridor histérico, Negativo estridor do adolescente funcional, estridor laríngeo, TCAR obstrução funcional da laringe, adução paradoxal Escarro (eos) de cordas vocais, obstrução psicogênica das vias PFE aéreas superiores e crupe histérico,(84) além de estri- pHmetria dor inspiratório funcional e estridor não orgânico.(89) Broncoscopia A laringe tem como funções fisiológicas prin- cipais a manutenção pérvia das vias aéreas, a pro-Figura 2 - Algoritmo para investigação funcional da tosse teção das vias aéreas e a fonação. O reflexo dacrônica tosse e o reflexo de fechamento da glote não sãoDRGE: doença do refluxo gastresofágico; ECA: enzimaconversora de angiotensina; TPB: teste de provocação importantes somente para proteção da via aéreabrônquica; TCAR: tomografia computadorizada de alta durante a deglutição, mas também em resposta aresolução; PFE: pico de fluxo expiratório. estímulos inalatórios potencialmente nocivos. OsJ Bras Pneumol. 2006;32(Supl 6):S 403-S 446
  15. 15. ΙΙ Diretrizes Brasileiras no Manejo da Tosse Crônica S 417receptores sensitivos distribuídos na laringe, tra- A confirmação diagnóstica nem sempre é fácil.quéia e brônquios, quando estimulados, podem O reconhecimento de DCV em pacientes com quei-desencadear constrição da laringe. Os pacientes xas respiratórias é difícil e deve-se ter um apropria-portadores de DCV têm o reflexo de proteção da do nível de suspeita clínica. Pacientes com sinto-laringe aumentado a estímulos extrínsecos e in- mas semelhantes aos da asma que não respondemtrínsecos.(87) ao tratamento adequado devem ser avaliados para A verdadeira prevalência de DCV é desconheci- a possibilidade de DCV, fazendo-se o diagnósticoda e sua patogênese ainda não é bem definida. precoce e evitando-se iatrogenias das drogas an-Como a etiopatogenia da DCV ainda não está to- tiasmáticas.(83)talmente clara, algumas teorias tentam explicar a A DCV pode ocorrer isolada ou associada à asmadoença, como a teoria neurogênica, a da DRGE e brônquica persistente grave, o que dificulta maisda reação de conversão.(84) ainda seu diagnóstico. Em torno de 40% a 50 % Segundo a teoria neurogênica, o limiar de es- dos pacientes que têm DCV e que foram internadostímulo para produzir espasmo da glote por ativa- por dificuldade respiratória têm asma associada, oção da inervação efetora do vago estaria baixo, que quer dizer que a presença de asma não excluifacilitando as crises de discinesia após infecções o diagnóstico de DCV e vice-versa. (81)do trato respiratório, onde um vírus neurogênico A tosse crônica está presente em cerca de 80%afetaria o nervo vago, como também por desor- dos portadores de DCV, sendo que 33% a 40%dens neurológicas que alterem o balanço autonô- deles são portadores de DRGE. (86) Podem apresen-mico da laringe.(87) tar-se clinicamente apenas com tosse e DRGE, e a Outra teoria é a da DRGE, cuja associação com DCV deve ser considerada como causa de tossetosse crônica é bastante conhecida. Modelos ani- crônica na ausência de patologia rinolaringológicamais de DRGE foram sugestivos de que pH abaixo ou pulmonar.(87)de 2,5 induz a laringoespasmo através de um me- Estridor aparece em menos de 20 % dos ca-canismo mediado pelo vago e de sensibilização sos.(81) Quando este sintoma surge durante exercí-de quimiorreceptores da mucosa da laringe.(90) A cios físicos, principalmente em atletas de elite, airritação crônica da laringe pode ser o gatilho para DCV pode mimetizar asma induzida por exercício,a crise de DCV e a DRGE deve ser prontamente o que leva a diagnóstico errado e tratamento equi-manejada nestes pacientes. vocado para asma induzida por exercício, quando Uma terceira teoria é a de reação de conversão, na verdade o que está presente é a DCV, ou mesmodaí a associação de discinesia com patologias psi- coexistem as duas patologias.quiátricas, incluindo depressão, trauma psíquico Os sintomas de DCV podem ser desencadeadospor abuso sexual, emoções intensas e estresse físico por problemas emocionais como estresse ou medo(pode ser desencadeada em atletas em competições (relato de abuso sexual tem sido descrito nestesestressantes), sendo um diagnóstico diferencial com pacientes), esforço físico, inalação de irritantesasma induzida por exercício. como cigarro, perfumes, amônia, cloro, agentes O mais aceito na literatura atual é a associação de limpeza e outras substâncias químicas comde mais de uma teoria.(91) odores fortes, drenagem pós-nasal devida a rinos- Os sinais e sintomas de DCV são inespecíficos sinusopatia (alérgica ou infecciosa), DRGE, e po-e podem ser vistos em outras doenças respiratórias dem ocorrer sem nenhum fator desencadeanteagudas ou crônicas. Para o diagnóstico, é reque- identificado.(83) Pacientes podem descrever exacer-rido alto grau de suspeita clínica, sendo os sinais bação dos seus sintomas com identificação doe sintomas mais comuns: tosse, chiado, estridor, gatilho em 20% a 45% dos casos. (86)dispnéia, rouquidão e sufocamento. Alguns paci- Ocasionalmente a DCV se desenvolve em paci-entes referem dificuldade de deglutir ou dor na entes com doenças neurológicas, como a esclerosegarganta e no tórax, e sintomatologia de DRGE.(83, 86) lateral amiotrófica, encefalite, má formação de Na anamnese chama à atenção a ausência de his- Arnold-Chiari, estenose do aqueduto cerebral etória pessoal e familiar de atopia. Há predominância desordem dos movimentos.no sexo feminino e na faixa etária de vinte a 45 Os principais exames utilizados no diagnósticoanos. Entretanto, pode ocorrer em qualquer idade.(81) de DCV são a laringoscopia e a espirometria utili- J Bras Pneumol. 2006;32(Supl 6):S 403-S 446
  16. 16. S 418zando a alça fluxo volume. Entretanto, ambos os lógica (drogas anti-DRGE, antialérgicos, antidepres-métodos têm baixa sensibilidade, embora com alta sivos, ansiolíticos e sedativos), técnicas de rela-especificidade.(82) xamento, e clara explicação da síndrome com ces- A nasofibrolaringoscopia com tubo flexível é o sação de medicamentos desnecessários e suporteprincipal exame no diagnóstico da DCV,(81-82, 88) evi- emocional psiquiátrico.denciando-se obstrução de 50% ou mais da via Deve-se evitar o contato com irritantes quími-aérea no nível da glote.(86) Deve-se, durante o exa- cos e substâncias alergizantes que possam desen-me, realizar manobras para afastar patologias neu- cadear crises. Em raros casos é utilizada pressãorológicas como causa da obstrução da laringe.(84) positiva contínua na via aérea (CPAP), tendo sidoA nasofibrolaringoscopia é também utilizada para referido também o uso de heliox (80% de hélio eexcluir os diagnósticos diferenciais de obstrução 20% de oxigênio).(87) A combinação de métodosdas vias aéreas superiores. terapêuticos é a conduta mais indicada e signifi- O momento do ciclo respiratório em que ocor- cativa melhora é observada em 88% dos casosre o fechamento paradoxal das pregas vocais na quando a equipe multidisciplinar está envolvida.(86)DCV mais aceito pela literatura é a fase inspiratóriae/ou início da fase expiratória.(83) A laringofibros- TOSSE CRÔNICA:copia é normal em 50% dos pacientes quando rea- BRONQUITE EOSINOFÍLICA SEM ASMAlizada fora das crises.(81) A curva fluxo volume realizada durante a espi- O termo bronquite geralmente se refere a infla-rometria pode revelar obstrução das vias aéreas mação dos brônquios. Bronquite eosinofílica é umextratorácicas com achatamento da alça inspira- achado cardinal, porém não universal ou exclusivotória, em cerca de 23% dos casos.(81) Pode sugerir da asma. Por exemplo, a bronquite eosinofílica podemas não estabelecer o diagnóstico de obstrução estar ausente nas exacerbações da asma,(92) durantede vias aéreas superiores. infecções bacterianas(92-93) ou virais,(94) e na asma Se estes testes não são diagnósticos em paci- estável de diferentes gravidades.(92, 95) Por outro lado,entes com suspeita de DCV, então é possível pro- a bronquite eosinofílica pode estar presente na au-vocar episódio de DCV com exercício, metacolina sência de asma, em fumantes ou ex-fumantes, comou frio,(88) com resultados divergentes na literatu- ou sem doença pulmonar obstrutiva crônica,(96) era sobre a positividade dos testes. Deve-se, conco- em portadores de tosse crônica sem asma.(97)mitantemente, realizar laringoscopia e espirometria.(83) A bronquite eosinofílica sem asma como causa Se os resultados de exames realizados fora da de tosse crônica foi descrita há apenas cerca de vintecrise não estabelecerem o diagnóstico de DCV, la- anos.(98) A partir de então, diversas publicações têmringoscopia e/ou espirometria durante as crises demonstrado que a bronquite eosinofílica sem asmasintomáticas devem ser realizadas.(83) Entretanto, é uma causa comum de tosse crônica, ocorrendo emcresce na literatura a consideração de que a sinto- que cerca de 10% dos pacientes referidos à clínicasmatologia de obstrução variável extratorácica é terciárias para investigar este sintoma.(99-100)altamente sugestiva de DCV e, quando detectada, A bronquite eosinofílica sem asma é definidaem apropriado contexto clínico, é suficiente para pela presença de tosse crônica em pacientes semo diagnóstico e início do tratamento de DCV.(83) sintomas ou evidência objetiva funcional de asma Uma equipe multidisciplinar deve ser envolvida (broncoconstricção com resposta broncodilatadorano diagnóstico e na terapia dos pacientes porta- e/ou hiperresponsividade das vias aéreas), associa-dores de DCV, já que podem apresentar co-fatores da à presença de eosinofilia no escarro (eosinófi-envolvendo a doença, em que são valorizados os los = 3,0%).(99-100) Em síntese, a bronquite eosinofí-sintomas.(87) No diagnóstico, conforme o quadro lica distingue-se da asma por não possuir as ca-clínico, podem participar o pneumologista, otor- racterísticas fisiológicas da asma: broncoconstric-rinolaringologista, endoscopista respiratório, fono- ção e hiperresponsividade das vias aéreas.terapeuta, e psiquiatra. Modalidades terapêuticas são individualizadas Quadro clínico e diagnósticocaso a caso, conforme a sintomatologia e incluem A bronquite eosinofílica sem asma mais comu-suporte respiratório, fonoterapia, terapia farmaco- mente se manisfesta como tosse seca ou produti-J Bras Pneumol. 2006;32(Supl 6):S 403-S 446
  17. 17. ΙΙ Diretrizes Brasileiras no Manejo da Tosse Crônica S 419va que se enquadra na definição de tosse crônica, tação da garganta, rouquidão e evidentemente tossesem evidência clínica ou radiológica de ser causa- improdutiva seca ou com pouca eliminação deda por outras doenças pulmonares. Nestes paci- muco, com exame do tórax sem ruídos adventícios.entes, a espirometria é normal ou mostra limitação Os sintomas com duração de menos de três sema-leve, sem resposta broncodilatadora e a responsi- nas são considerados tosse aguda e quando ultra-vidade das vias aéreas ao teste de broncoprovo- passam três até oito semanas tosse subaguda. Ocação com metacolina ou histamina é normal. O diagnóstico é basicamente clínico. Em mais dediagnóstico é confirmado pela presença de eosi- 97% dos casos, o radiograma de tórax é normal. Anofilia no escarro espontâneo ou induzido. Como tosse é conseqüente à presença do gotejamentoa tosse crônica comumente tem múltiplas causas, pós-nasal, limpeza da faringe ou de ambos. A tossea bronquite eosinofílica deve sempre fazer parte nessa situação é autolimitada e resolve-se na maio-do diagnóstico diferencial, mesmo em pacientes ria das vezes. Quando houver prostração e incô-com outras causas de tosse diagnosticada (exceto modo, o tratamento consiste no uso do maleatoasma) e, especialmente, naqueles com resposta de dexclorfeniramina a 2 mg até quatro vezes aoparcial ao tratamento. Adicionalmente, uma histó- dia, associado a pseudoefedrina. O brometo deria ocupacional detalhada é importante também ipratrópio tópico nasal pode ser usado, associadopara levantar a possibilidade de bronquite eosino- ou isolado, para alívio da rinorréia, na dose defílica ocupacional. dois jatos em cada narina três a quatro vezes ao dia. Na presença da dor e irritação intensa da fa-Tratamento e evolução ringe, deve ser prescrito naproxeno a 500 mg, três A bronquite eosinofílica sem asma responde vezes ao dia, durante cinco dias. Os anti-histamí-bem ao tratamento com corticosteróides inalados, nicos de última geração, não sedantes, associadoscom a eosinofilia desaparecendo do escarro em ou não a pseudoefedrina, como por exemplo aduas semanas.(101) Apesar de a história natural da loratadina, não parecem ter consistentes benefíciosbronquite eosinofílica ser controversa,(102-103) acre- em controlar a tosse e outros sintomas do resfriadodita-se que na maior parte dos casos ela é uma comum, já que esses sintomas não são histaminacondição autolimitada(102) e que apenas uma mino- dependentes. Os corticosteróides também não tra-ria evolui para asma. Por outro lado, pacientes com zem vantagens quando prescritos para aliviar ostosse crônica e sem asma, que apresentem escarro sintomas do resfriado comum.sem eosinofilia (eosinófilos < 3%), não respondem A infecção por vírus é reconhecida como a prin-ao tratamento com corticosteróides inalatórios ad- cipal causa de exacerbação de asma tanto em adul-ministrados durante quatro semanas.(104) Pacientes tos quanto em crianças. As células das vias aéreascom bronquite eosinofílica ocupacional em geral são o principal sítio da infecção viral e replicação,apresentam regressão do quadro quando afastados com liberação de uma série de mediadores pró-da exposição. inflamatórios. O vírus parece induzir uma disfun- ção dos receptores muscarínicos M2 da via paras-TOSSE PÓS-INFECCIOSA simpática, resultando na liberação de acetilcolina e maior responsividade brônquica. O vírus atua Pacientes com tosse raramente procuram as- diretamente no receptor M2, ou indiretamente pelasistência médica, à exceção das crianças e dos ido- liberação de interferon-gama pelas células epiteliaissos, cujos parentes são responsáveis em conduzi- e pelos macrófagos. Os corticosteróides aliviam estelos a consultar o médico. processo, o que sugere influência taquicinérgica. A tosse que ocorre após infecção do trato res- A sinusite bacteriana aguda é a segunda grandepiratório superior e inferior é considerada tosse causa da tosse aguda pós-infecciosa, muitas ve-pós-infecciosa. zes indistinguível da rinossinusite aguda viral. Aos O resfriado comum é a causa mais freqüente. pacientes com rinossinusite aguda viral, que nãoCaracteriza-se pela presença de sinais e sintomas respondem ao tratamento descrito acima, devemreferentes à via aérea superior, como rinorréia, obs- ser prescritos antibióticos quando apresentaremtrução nasal, ato de fungar e espirrar, corrimento pelo menos dois dos seguintes sinais e sintomas:pós-nasal, com ou sem febre, lacrimejamento, irri- dor na face (maxilar), secreção nasal purulenta, J Bras Pneumol. 2006;32(Supl 6):S 403-S 446
  18. 18. S 420anormalidade no teste da transiluminação dos seios sona inalatória tem sido útil. O brometo de ipra-paranasais, descoloração da secreção nasal. Não trópio inalado parece atenuar a tosse pós-infeccio-há necessidade de estudo radiológico dos seios sa. Derivados da codeína e o dextromertofanoda face para se iniciar o uso do antibiótico, cuja podem produzir alívio da tosse. Caso a tosse nãocobertura se faz necessária para H. influenzae e S. desapareça num prazo de uma semana, deve-sepneumoniae, isto é, amoxacilina associada ao áci- realizar estudo radiográfico dos seios da face e, sedo clavulânico, a 500 mg de oito em oito horas, houver espessamento da mucosa > 5mm, nívelpor quatorze dias, ou fluoroquinolona de terceira hidroaéreo ou opacificação, notadamente dos sei-geração (levofloxacina, gatifloxacina, moxifloxa- os maxilares e/ou frontal, deverá ser prescrito des-cina) em dose diária, por quatorze dias. Deve-se congestionante nasal (tópico) ou sistêmico e anti-associar a dexclorfeniramina, com ou sem pseu- bióticos por pelos menos três semanas, com co-doefedrina, e descongestionante nasal tópico ao bertura para H. influenzae e S. pneumoniae. Na-antibiótico. queles doentes com tosse e presença de roncos, A tosse aguda pós-infecciosa é uma manifes- sibilos e estertores inspiratórios à ausculta do tó-tação freqüente da pneumonia adquirida na co- rax, com radiograma de tórax normal, prescrevem-munidade. Na maioria dos casos, outros sinais e se broncodilatadores e corticosteróides inalatórios.sintomas estão presentes, porém, nos idosos, ne- Na presença de secreção purulenta (notadamentecessitamos de alto índice de suspeição clínica já nas traqueobronquites) está indicado o uso deque muitas vezes febre, dor torácica e calafrios antibióticos visando ao S. pneumoniae. Nos pacien-estão ausentes. A presença de tosse, alteração do tes portadores de bronquite crônica, deve-se co-comportamento e anormalidade no exame físico brir também o H. influenzae e M. catharralis.do tórax deve sempre levar à suspeita de pneumonia Muitos adultos queixam-se de tosse prolonga-adquirida na comunidade e início de antibiotico- da após infecção de vias aéreas superiores, nota-terapia, após um radiograma do tórax sugestivo. damente secundária a infecção viral, com radio- A causa mais freqüente de tosse subaguda pós- grama de tórax normal (freqüência de 11% a 25%).infecciosa é a infecção aguda do trato respiratório Durante epidemias de micoplasmose e coqueluxe,superior sem evidências de pneumonia (radiograma a freqüência aumenta para 25% a 50% em sériesde tórax normal). Na verdade, é a tosse do resfriado selecionadas. Na população geral há uma médiacomum ou da gripe que se prolonga por mais de de freqüência de 2,2% de infecções respiratóriastrês semanas. A tosse é o resultado de gotejamento virais por indivíduo ao ano. Crianças acima de cincopós-nasal ou limpeza da garganta, secundária à anos de idade têm de 3,8 a cinco infecções porrinite. Na traqueobronquite com ou sem hiperres- ano por criança. As crianças em creches têm maiorponsividade transitória, a tosse é secundária ao incidência. Os vírus respiratórios (influenza, parain-aumento e retenção de secreção secundária à in- fluenza, sincicial respiratório, adenovirus), o mico-flamação em que os receptores da tosse são esti- plasma, a B. pertussis, a Chlamydia pneumonie e amulados. A tosse pode durar semanas ou até me- M. catharralis têm sido implicados nesses peque-ses pela persistência da inflamação. Uma extensa nos pacientes.ruptura da integridade epitelial e extensa inflamação Caso infecção pela B. pertussis tenha sido rela-das vias aéreas superiores e inferiores ocorre nes- tada na comunidade, ou haja história recente deses casos. A broncoscopia e a biópsia brônquica contato com doentes com diagnóstico firmado derevelam, na infecção pelo vírus da influenza A, coqueluche, ou na presença de sintomas caracte-extensa descamação epitelial no nível da mem- rísticos de coqueluche, isto é, episódios de tossebrana basal, com aumento do percentual de linfó- ou “quintas" com “guinchos" seguidos de expecto-citos e neutrófilos no lavado broncoalveolar. O ração mucóide, várias vezes ao dia, espasmódica,material de biópsia mostra uma bronquite linfocí- principalmente à noite, associados a sudoresetica. O tratamento é o mesmo descrito acima para abundante, exaustão, congestão das conjuntivas,tosse aguda pós-infecciosa acrescida de breve turgência dos vasos do pescoço, sufocação e perdacurso de prednisona ou predinisolona a 30 a 40 da consciência (crianças maiores), devemos con-mg/dia pela manhã, por três semanas. Nos casos siderar o diagnóstico de coqueluche. A criançade traqueobroquite por M. pneumoniae a flutica- entra em apnéia e sobrevém uma inspiração for-J Bras Pneumol. 2006;32(Supl 6):S 403-S 446

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