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  • 1. ΙΙ Diretrizes Brasileiras no Manejo da Tosse Crônica S 403TOSSE - DEFINIÇÃO nismo quando existe lesão ou disfunção ciliar, como acontece na mucoviscidose, asma e discinesia ciliar; A tosse constitui um sintoma de uma grande proteção contra arritmias potencialmente fatais (aovariedade de patologias, pulmonares e extrapul- originar aumento de pressão intratorácica)monares, e por isto mesmo é muito comum, sendo,com certeza, uma das maiores causas de procura Ato de tossirpor atendimento médico. O ato de tossir está sob controle voluntário e Este sintoma produz impacto social negativo, involuntário, e consiste das fases inspiratória, com-intolerância no trabalho e familiar, incontinência pressiva e expiratória, seguindo-se a fase de rela-urinária, constrangimento público e prejuízo do xamento.(1)sono, promovendo grande absenteísmo ao traba- Quanto maior a fase inspiratória, maior será alho e escolar, além de gerar grande custo em exa- eficácia da tosse. Assim, uma inspiração profundames subsidiários e com medicamentos. permite um maior volume torácico e dilatação dos brônquios, o que torna mais eficiente a segundaClassificação fase. Na fase compressiva existe fechamento da Aguda: é a presença do sintoma por um período glote por cerca de 0,2 segundos, e ativação dode até três semanas. diafragma e dos músculos da parede torácica e Subaguda: tosse persistente por período entre abdominal que, aumentando a pressão intratorá-três e oito semanas. cica até 300 mmHg, comprimem as vias aéreas e Crônica: tosse com duração maior que oito os pulmões. Na fase expiratória há uma aberturasemanas. súbita da glote com saída do ar em alta velocida- de, podendo atingir fluxos de até 12 L/s, ocasio- nando o som característico da tosse. O fluxo expi-FISIOPATOLOGIA ratório na última fase da tosse é gerado mesmo mediante pequenas variações de pressão positiva Para que a troca de gases ocorra faz-se neces- intratorácica. Assim, a realização da tosse efetivasária grande mobilização de ar para o interior das pode se dar mesmo em situações nas quais sejamvias aéreas, o que acarreta a inalação de partículas obtidas pressões bem abaixo das que podem serque, na dependência de seu tamanho, podem al- produzidas pela musculatura expiratória.(2) Na fasecançar regiões cada vez mais distais. Sabe-se que de relaxamento há relaxamento da musculatura eo diâmetro necessário para haver penetração das retorno das pressões aos níveis basais. Dependen-partículas na traquéia é de 10 a 20 µ, e aquelas do do estímulo, essas fases podem resultar emabaixo de 2 µ podem atingir bronquíolos respira- tosse de intensidade leve, moderada ou grave.tórios e parênquima pulmonar. Existem dois mecanismos de depuração para Mecanismos de suspensão ou de diminuição daproteção das vias aéreas com relação à entrada de efetividade da tossepartículas procedentes do meio externo. O primeiro São mecanismos de supressão ou de diminuiçãoé o clearance mucociliar, através do qual os movi- da efetividade da tosse: a presença de anormali-mentos ciliares impulsionam, no sentido cranial, dades ou alterações no arco reflexo, que podemuma fina camada de muco com partículas a serem tornar os receptores ineficazes ou pouco efetivos,depuradas. A tosse, ocorrendo por meio de ato principalmente após estimulação repetitiva, o quereflexo, é o segundo mecanismo envolvido neste pode ser observado em crianças ou idosos quesistema de proteção das vias aéreas inferiores, aspiraram corpos estranhos e apresentam muitapodendo ser voluntária ou involuntária. tosse nos primeiros dias e depois diminuição ou Os principais benefícios da tosse são: elimina- cessação do ato de tossir (crianças com retardoção das secreções das vias aéreas pelo aumento da de desenvolvimento neuropsicomotor grave e quepressão positiva pleural, o que determina compres- apresentam aspiração de líquidos podem apresentarsão das vias aéreas de pequeno calibre, e através da pouca tosse depois de um tempo prolongado deprodução de alta velocidade do fluxo nas vias aspiração); uso de medicamentos sedativos e nar-aéreas; proteção contra aspiração de alimentos, se- cóticos; dano decorrente de aumento de pressãocreções e corpos estranhos; é o mais efetivo meca- sobre o centro da tosse (tumores de sistema ner- J Bras Pneumol. 2006;32(Supl 6):S 403-S 446
  • 2. S 404voso central e hipertensão intracraniana); doenças olar com consolidação extensa, sem apresentar tosse.neuromusculares, pela menor capacidade de mo- Os impulsos da tosse são transmitidos pelobilizar o ar na fase inspiratória, e comprometimento nervo vago até um centro da tosse no cérebro queda musculatura respiratória expiratória; cirurgias fica difusamente localizado na medula. Até hojeabdominais e torácicas; anomalias da laringe com não se conhece o local exato do centro da tosse.(6)ineficácia de abertura da glote (paralisia de cor- O centro da tosse pode estar presente ao longo dedas vocais); e ineficácia de abertura da glote por sua extensão, já que ainda faltam evidências sig-procedimentos médicos (traqueostomia, tubo na- nificativas capazes de definir sua localização pre-sotraqueal). cisa no encéfalo (Figura 1).(3) O mecanismo de produção de tosse pode ser Os receptores da tosse pertencem ao grupo dosalterado, acarretando redução da velocidade de receptores rapidamente adaptáveis, que representamfluxo e de pressões necessárias para que se torne fibras mielinizadas, delgadas e contribuem para aum real mecanismo de defesa das vias aéreas. condução do estímulo, mas ainda permanece não Outro importante fator determinante da eficácia esclarecido seu potencial de indução de bronco-da tosse é a velocidade do fluxo aéreo produzido constricção.(5-6)na fase expiratória. A remoção do muco depende Os receptores rapidamente adaptáveis têm a ca-também da obtenção de elevada velocidade do gás, racterística de sofrerem rápida adaptação perante aque pode atingir aproximadamente 2.500 cm/s, o insuflação pulmonar mantida por cerca de 1 a 2 se-que favorece a suspensão de partículas do muco gundos, e são ativados por substâncias como trom-no lúmen da via aérea. Propriedades reológicas boxane, leucotrieno C4, histamina, taquicininas, me-do muco podem também interferir na capacidade tacolina e também pelo esforço inspiratório e expira-de mobilizá-lo pela tosse.(3) tório com a glote fechada. Agem sinergicamente com outros subtipos de nervos aferentes para gerar tosse.Anatomia e neurofisiologia do reflexo da tosse Receptores de adaptação lenta ao estiramento O reflexo da tosse envolve cinco grupos de com- também participam do mecanismo da tosse de for-ponentes: receptores de tosse, nervos aferentes, cen- ma ainda não definida.(7)tro da tosse, nervos eferentes e músculos efetores. Outro grupo de nervos aferentes envolvidos no O mecanismo da tosse requer um complexo mecanismo da tosse é o composto pelas fibras C,arco reflexo iniciado pelo estímulo irritativo em as quais não são mielinizadas, possuem a capaci-receptores distribuídos pelas vias aéreas e em lo- dade de produzir neuropeptídeos, têm relativa in-calização extratorácica. O início deste reflexo dá-se sensibilidade à distensão pulmonar e se ativam pelopelo estímulo irritativo que sensibiliza os recepto- efeito da bradicinina e da capsaicina. Terminaçõesres difusamente localizados na árvore respiratória, das fibras C brônquicas ou pulmonares mediame posteriormente ele é enviado à medula. broncoconstricção. No entanto, o real papel das Os receptores da tosse podem ser encontrados fibras C na fisiopatologia da tosse tem sido alvoem grande número nas vias aéreas altas, da laringe de discussões na literatura, já que o transporte dosaté a carina, e nos brônquios, e podem ser esti- estímulos da tosse ocorre preferencialmente atravésmulados por mecanismos químicos (gases), me- de fibras mielinizadas.(8) Há indícios de que as fi-cânicos (secreções, corpos estranhos), térmicos (ar bras C brônquicas possam inibir o reflexo da tosse.frio, mudanças bruscas de temperatura) e infla- Os receptores rapidamente adaptáveis interagemmatórios (asma, fibrose cística). Também podem com estas fibras, que geram inflamação neurogê-apresentar receptores para tosse a cavidade nasal nica em resposta ao seu próprio estímulo (ácidoe os seios maxilares (nervo trigêmio aferente), a cítrico, tabagismo, bradicinina) e, por sua vez,faringe (nervo glossofaríngeo aferente), o canal passam a liberar taquicininas, as quais ativam osauditivo externo e a membrana timpânica, a pleura, receptores rapidamente adaptáveis. Este ciclo in-o estômago (nervo vago aferente), o pericárdio e duz tosse na dependência do grau de ação nestesdiafragma (nervo frênico aferente), e o esôfago.(4) receptores, já que mediante estímulo leve poderáOs receptores de tosse não estão presentes nos potencializá-la por mecanismo local e, sendo oalvéolos e no parênquima pulmonar. Portanto, um mesmo mais intenso, pode inibi-la por ação reflexaindivíduo poderá apresentar uma pneumonia alve- central.(9)J Bras Pneumol. 2006;32(Supl 6):S 403-S 446
  • 3. ΙΙ Diretrizes Brasileiras no Manejo da Tosse Crônica S 405Figura 1 - Anatomia do reflexo da tosse Em regiões basais do epitélio respiratório en- nadas, deve-se considerar a possibilidade de secontram-se terminações nervosas, principalmente incluir, dentre os diagnósticos diferenciais, a bron-do tipo sensitivas, capazes de mediar inflamação quite eosinofílica, tosse variante da asma e a bron-neurogênica e liberar neuropeptídeos (taquicininas) quite linfocítica, por ordem de freqüência. Em taiscomo a substância P, neurocinina A e peptídeo patologias indutoras de tosse crônica está presenterelacionado ao gene da calcitonina, que acarre- o componente inflamatório, com predomínio eo-tam, além das conseqüências relacionadas ao pro- sinofílico ou linfocítico, na dependência da etio-cesso inflamatório, a produção de tosse.(9) logia. (11) Destarte, a fisiopatologia da tosse crônica reúneMecanismos inflamatórios um grupo de anormalidades que interferem no As principais causas de tosse crônica podem delicado arco reflexo, ativando receptores de fi-guardar entre si a característica comum de haver bras aferentes, notadamente relacionadas ao nervoenvolvimento inflamatório incidindo nas vias aéreas. vago. Os receptores rapidamente adaptáveis e asIsso foi verificado pela existência de maior número fibras C modulam a resposta com participação dede mastócitos e eosinófilos nos pacientes não as- centros mais elevados, ainda pouco definidos.máticos e com tosse crônica do que nos controles As vias aéreas são freqüentemente colocadasutilizados. Foi também observada elevada concen- em contato com elementos estranhos ao seu meio.tração de eosinófilos em lavado broncoalveolar nos Por isso, o papel da resposta inflamatória brôn-portadores de tosse variante da asma e nos asmá- quica é identificável e preponderante para o en-ticos propriamente ditos, quando comparados ao tendimento desse importante sintoma que, possi-grupo controle.(10) velmente, se correlaciona à lesão epitelial com A inflamação da mucosa brônquica tem sido conseqüente exacerbação da sensibilidade das ter-confirmada também por biópsia nos portadores de minações nervosas aos estímulos.(11) No entanto,tosse crônica sem correlação com as etiologias mais esta afirmativa ainda carece de maior comprovação.comuns, como asma, doença do refluxo gastreso- Ressaltamos que a compreensão dos mecanismosfágico, síndrome do gotejamento pós-nasal, bron- fisiopatológicos auxilia na realização do diagnósticoquite crônica, bronquiectasias ou uso de inibidores diferencial dentre as diversas causas de tosse, bemda enzima conversora de angiotensina. Diante da como no estabelecimento do planejamento tera-negatividade da investigação para as causas mais pêutico, o que favorece a obtenção de melhorescomuns, de acordo com as previamente mencio- respostas clínicas. J Bras Pneumol. 2006;32(Supl 6):S 403-S 446
  • 4. S 406TOSSE AGUDA Quadro 1 - Etiologia da tosse aguda Doenças com baixo risco de complicações e morte Apesar da falta de estudos prospectivos com Resfriado comumgrande casuística, a experiência clínica indica que Sinusite agudaas maiores causas de tosse aguda são as infecções Gripe Rinite, laringite, traqueíte e faringitevirais das vias aéreas superiores, em especial o res- Bronquite agudafriado comum, e das vias aéreas inferiores, com Exacerbação de doença pré-existentesdestaque para as traqueobronquites agudas. (12) - crise leve de asmaOutras causas comuns são as sinusites agudas, - bronquiectasiaexposição a alérgenos e irritantes, e exacerbações - exacerbação leve da DPOCde doenças crônicas como asma, doença pulmonar - rinossinusopatiasobstrutiva crônica (DPOC) e rinossinusites. Além Exposição a alérgenos ou irritantesdessas entidades com baixo risco de complicações, - ambientais ou ocupacionaisoutras doenças potencialmente graves como Drogas - inibidores ECA, β-bloqueadorespneumonias, edema pulmonar por insuficiência ven-tricular esquerda, embolia pulmonar e exacerba- Doenças com alto risco de complicações e morteções graves de asma e DPOC podem manifestar-se Pneumoniacom tosse aguda e, ao contrário das causas ante- Crise grave de asma ou DPOC Edema pulmonar por IVEriores, necessitam de intervenção precoce devido Embolia pulmonarao risco de complicações (Quadro 1). DPOC: doença pulmonar obstrutiva crônica; ECA: enzima A seguir descrevermos as características das conversora da angiotensina; IVE: insuficiência ventricularprincipais causas de tosse aguda. esquerda.Resfriado comum to.(15) Antitussígenos periféricos, expectorantes e O diagnóstico é altamente sugestivo em paci- mucolíticos têm pouco valor no tratamento da tos-entes com doença das vias aéreas superiores carac- se aguda.(16-17) Os antibióticos não devem ser usa-terizada predominantemente por tosse, sintomas dos de rotina, apesar da grande dificuldade de di-nasais como rinorréia mucosa ou hialina, espirros, ferenciação entre resfriado e sinusite bacteriana, eobstrução nasal e drenagem pós-nasal de secre- desta complicar o resfriado em 1% a 5% dos casos.ções, concomitantes a lacrimejamento, irritação dagarganta, ausculta pulmonar normal, com ou sem Traqueobronquite agudafebre.(13) A traqueobronquite aguda é responsável por Na etiologia estão envolvidos mais de 200 vírus, mais de 10 milhões de consultas médicas por anoem especial rinovírus, coronavírus, parainfluenza, nos EUA. Apesar de todos os avanços na área davírus respiratório sincicial, adenovírus e enterovírus. saúde, persiste como um dos maiores motivos de Quanto à fisiopatogenia, há gotejamento nasal uso desnecessário de antibióticos.posterior e aumento da sensibilidade dos recepto- O diagnóstico provável dá-se com o pacienteres aferentes das vias aéreas inflamadas. com infecção respiratória aguda manifestada predo- Com relação à propedêutica, em estudos tomo- minantemente por tosse, com ou sem expectoração,gráficos o acometimento dos seios da face aproxi- que pode ou não ser purulenta, com duração in-ma-se de 80%, e as alterações usualmente são indis- ferior a três semanas, e sem evidência clínica e/outinguíveis daquelas da sinusite bacteriana.(14) Estas radiológica de resfriado comum, sinusite, exacer-anormalidades resolvem-se espontaneamente em bação da DPOC ou crise de asma.(18)menos de vinte dias, inclusive nos casos com ní- A etiologia é viral na maioria dos casos, espe-veis hidroaéreos. Por este motivo, não são indica- cialmente por influenza A e B, parainfluenza edos estudos de imagem, especialmente radiografia vírus respiratório sincicial. Em menos de 10% dasdos seios da face, na primeira semana de resfriado. bronquites agudas são identificadas bactérias e Os anti-histamínicos de primeira geração asso- nestes casos as mais comuns são o Mycoplasmaciados a descongestionantes de longa duração são pneumoniae, Chlamydophila pneumoniae e oca-os medicamentos mais eficazes para o tratamen- sionalmente a Bordetella pertussis.J Bras Pneumol. 2006;32(Supl 6):S 403-S 446
  • 5. ΙΙ Diretrizes Brasileiras no Manejo da Tosse Crônica S 407 A traqueobronquite aguda pode causar obs- nato, macrolídeos, cefalosporina de segunda ge-trução do fluxo aéreo e hiperresponsividade brôn- ração e até quinolonas respiratórias (moxifloxaci-quica transitórias, com duração inferior a seis se- na e levofloxacina).(23) A solução salina isotônicamanas, em até 40% dos pacientes. ou hipertônica e os vasoconstrictores sistêmicos Quanto ao tratamento, não existe medicação podem ser usados por poucos dias. Os corticoste-eficiente para a tosse da bronquite aguda. Os an- róides orais devem ser reservados para casos maistitussígenos têm pequeno efeito e os mucolíticos graves, com grande edema das mucosas e por curtonão são indicados.(16) Broncodilatadores podem ser período de tempo, inferior a sete dias.úteis se houver indícios clínicos ou funcionais deobstrução do fluxo aéreo. Estão indicados os ma- Gripecrolídeos em situações especiais como epidemias O diagnóstico da gripe não é difícil quando opor atípicos e/ou quadro clínico sugestivo de co- paciente apresenta síndrome aguda caracterizadaqueluche, contato com infectados, tosse emeti- por manifestações constitucionais como febre alta,zante e guincho, com duração de sintomas inferior calafrios, prostração, fadiga, mialgia, cefaléia, sin-a duas semanas. tomas de vias aéreas superiores e inferiores, com destaque para tosse e coriza, e sintomas ocularesSinusite aguda como lacrimejamento, fotofobia e hiperemia das A rinossinusite aguda viral é pelo menos vinte conjuntivas. Em algumas situações pode ser difícilvezes mais freqüente do que a bacteriana e ambas diferenciar a gripe da sinusite bacteriana aguda esão causas comuns de tosse aguda.(19) O acometi- pneumonia, principalmente quando há rinorréia e/mento dos seios da face é comum nos resfriados, ou expectoração purulenta. Em caso de dúvida,gripes e exacerbações das rinites. A rinossinusite deve-se realizar hemograma, dosagem de proteí-bacteriana complica de 1% a 5% das infecções na-C e exames de imagens para esclarecimento dovirais de vias aéreas superiores. diagnóstico. A suspeita de rinossinusite bacteriana deve As causas mais importantes da gripe são os ví-ocorrer quando os sintomas de uma virose das vias rus influenza A e B, especialmente em surtos epi-aéreas superiores pioram após o quinto dia ou dêmicos.persistem por mais de dez dias.(19-20) O tratamento é fundamentalmente sintomático, A presença de dois ou mais sinais maiores ou com hidratação oral e uso de antitérmicos e anal-de um sinal maior e dois menores são altamente gésicos. Anti-histamínicos de primeira geraçãosugestivos de sinusite aguda.(21-22) São sinais maio- associados a descongestionantes podem ser úteisres: cefaléia, dor ou pressão facial, obstrução ou nos casos de tosse com drenagem pós-nasal. An-congestão nasal, secreção nasal ou pós-nasal pu- titussígenos e anti-inflamatórios têm pouco valorrulenta, hiposmia ou anosmia, e secreção nasal ou terapêutico.pós-nasal purulenta ao exame. São sinais menores:febre, halitose, odontalgia, otalgia ou pressão nos Exacerbação de doença pré-existenteouvidos e tosse. Na avaliação do paciente com tosse aguda é O valor da radiografia de seios da face é con- fundamental identificar, através da história clínica,troverso. Ela não é acurada para várias regiões da exame físico e quando necessário de propedêutica,face, tem pouca utilidade para diferenciar infecção casos de tosse devidos a crise de asma, exacerbaçãobacteriana de viral ou alterações alérgicas, e baixa da DPOC, bronquiectasias infectadas e descontrolerelação entre custo e benefício, mesmo nos casos de rinossinusopatia.em que existe dúvida diagnóstica após história e As exacerbações da DPOC devidas a traqueo-exame físico.(19,23) bronquites bacterianas caracterizam-se pela piora Não há necessidade de tratamento da sinusite da dispnéia, mudança do aspecto do escarro paraviral que apresenta sintomas leves e resolução es- purulento e aumento do volume da expectoração.pontânea. Para as sinusites bacterianas preconiza-se Na DPOC leve ou moderada, em pacientes comamoxacilina por sete a dez dias. Dependendo da poucas exacerbações por ano, os agentes etiológi-resistência local, evolução e uso prévio de antibió- cos mais freqüentes são: Haemophilus influenzae,ticos, podem ser usados amoxacilina com clavula- Streptococcus pneumoniae e Moraxella catarrhalis. J Bras Pneumol. 2006;32(Supl 6):S 403-S 446
  • 6. S 408Nos pacientes graves, com co-morbidades ou muitas monia, edema pulmonar cardiogênico, crise graveexacerbações, predominam as infecções por Gram- de asma ou DPOC, e embolia pulmonar, geralmentenegativos entéricos, pseudomonas e S. pneumoniae não são difíceis de serem diagnosticadas quandoresistente a penicilina.(24) causam tosse, uma vez que raramente se manifes- O tratamento da exacerbação infecciosa da tam isoladamente por este sintoma. O sucesso doDPOC inclui o uso de broncodilatadores, corticos- manejo depende da instituição de propedêuticateróides, oxigênio e antibióticos. O uso racional adequada e terapia específica para cada doença.de antibióticos na traqueobronquite da DPOC ba-seia-se na sua gravidade, presença de co-morbi- Tosse subagudadades e número de exacerbações por ano:(24) qua- No Ι Consenso Brasileiro sobre Tosse realizadodro leve a moderado, sem outras co-morbidades e em 1997, tosse com duração superior a oito se-poucas exacerbações por ano - β-lactâmico asso- manas era classificada como crônica.(13) Aplican-ciado a inibidor de β-lactamase, cefuroxima ou do-se o algoritmo de manejo proposto o sucessomacrolídeo; quadro leve a moderado, com co-morbi- terapêutico chegava a mais de 90% (Quadro 2).dades ou muitas exacerbações por ano - antibióticos No Consenso Norte-Americano de Tosse publi-anteriores mais moxifloxacino, levofloxacina, ou cado em 2006 foi proposta nova classificação natelitromicina; quadros graves, com ou sem co-mor- qual a tosse com duração superior a três e inferiorbidades e com muitas exacerbações por ano - mo- a oito semanas foi definida como tosse subagu-xifloxacino, levofloxacina, gatifloxacina ou cipro- da.(12) Os autores deste documento destacam afloxacino (suspeita de pseudomonas). ausência de publicações sobre a etiologia da tosse subaguda e reafirmam que as orientações de ma-Exposição a fatores irritantes ou alérgicos nejo são baseadas na opinião de seus integrantes. Na avaliação de pacientes com tosse aguda é Segundo a diretriz norte-americana, uma dasfundamental pesquisar a exposição a fatores alér- causas mais comuns de tosse subaguda é a tossegicos, ambientais ou ocupacionais que tenham pós-infecciosa, ou seja, aquela que acomete paci-relação temporal com o início ou piora da tosse. entes que tiveram infecção respiratória recente eO afastamento da exposição, quando não houver não foram identificadas outras causas. Uma vezdoença respiratória pré-existente, como asma ou afastada a etiologia pós-infecciosa, o manejo serárinite, pode tornar desnecessário o uso de medi- o mesmo da tosse crônica.camentos para controle dos sintomas. Tosse pós-infecciosaUso de medicamentos capazes de causar tosse O diagnóstico é realizado por exclusão, e de- É essencial identificar o uso de medicamentos vem ser considerados três aspectos fundamentais:(3)capazes de causar tosse como os inibidores da tosse com duração superior a três e inferior a oitoenzima conversora da angiotensina (captopril, ena- semanas; avaliação clínica detalhada sem identifi-lapril, etc) e os beta-bloqueadores. Os primeiros, cação de uma causa; história de infecção das viaspor causarem tosse irritativa, sem expectoração em aéreas nas últimas três semanas.10% a 20% dos seus usuários, que geralmente é A fisiopatogenia é multifatorial, com extensadiagnosticada antes de três semanas de uso. E os inflamação e lesão epitelial das vias aéreas, comβ-bloqueadores, inclusive na forma de colírios, por ou sem hiperresponsividade transitória. Outros fa-piorarem a obstrução das vias aéreas de pacientes tores que podem contribuir são a drenagem pós-com asma ou DPOC, e causarem tosse com ou sem nasal, acúmulo de secreções nas vias aéreas infe-dispnéia e chiado. riores e agravamento de refluxo gastresofágico Em geral, a tosse causada por medicamentos devido a alterações no gradiente pressórico tóraco-melhora em poucos dias após a suspensão dos abdominal durante a tosse.mesmos. Quando necessário, deve-se utilizar bron- A etiologia relaciona-se, em geral, a infec-codilatadores e/ou corticosteróides. ções virais, ocasionalmente após infecções por B. pertussis, M. pnuemoniae e C. pneumoniae .Doenças potencialmente graves A tosse em geral é auto-limitada e resolve-se As doenças potencialmente graves, como pneu- em poucas semanas. Não há tratamento específico.J Bras Pneumol. 2006;32(Supl 6):S 403-S 446
  • 7. ΙΙ Diretrizes Brasileiras no Manejo da Tosse Crônica S 409Quadro 2 - Algoritmo da tosse aguda e subaguda TOSSE AGUDA - Duração inferior a três semanas História e exame físico minuciosos. Exames propedêuticos em situações especiais. 1α questão - Doença potencialmente grave ou não? Etiologia: Doenças com baixo risco de complicações e morte - resfriado, gripe, sinusite aguda, traqueobronquites agudas, rinite, exposição a alérgenos e irritantes, medicamentos, exacerbações de asma, DPOC e rinossinusites. Doenças com maior risco de complicações ou morte - exacerbações graves de asma, DPOC ou rinossinusites, pneumonia, edema pulmonar cardiogênico e embolia pulmonar. TOSSE SUBAGUDA - Duração entre três e oito semanas História e exame físico minuciosos. Exames propedêuticos em situações especiais. 1α questão - Pós-infeciosa ou outra causa? Etiologia: Pós-infecciosa - história recente de virose. Outras causas - as clássicas da tosse crônica como asma, síndrome das vias aéreas superiores (rinossinusites), doença do refluxo gastresofágico e bronquite eosinofílica, e doenças broncopulmonares evidenciadas pela história clínica, exame físico e/ou exames de imagens.Deve-se considerar o uso de brometo de ipratró- resultado da bronquite crônica, ou pode ser secapio e corticosteróides por via inalatória.(20) Em ca- como resultado dos efeitos irritantes da fumaçasos mais intensos, com grande repercussão na qua- do cigarro.lidade de vida, deve-se testar o efeito de predni- Exames de função pulmonar podem revelar si-sona ou prednisolona a 30 a 40 mg por dia, por nais de obstrução ao fluxo aéreo. A produção decinco a sete dias.(25) O uso de antibióticos deve ser volumes significativos (mais de uma xícara por dia)reservado para casos em que haja alta probabili- de expectoração pode sugerir algumas patologias.dade de infecção bacteriana, como nos surtos de A mais comum delas é a bronquiectasia, em quetraqueobronquite por micoplasma. Diante de um freqüentemente as secreções são purulentas e rela-caso de coqueluche, só se justifica o uso de ma- cionadas com a mudança postural. O exame físicocrolídeo se a tosse tiver duração inferior a catorze pode revelar baqueteamento digital, halitose e es-dias (tosse aguda). tertores localizados ou difusos, além de sinais de obstrução ao fluxo aéreo. O diagnóstico destasHISTÓRIA CLÍNICA E EXAME FÍSICO DO causas de tosse produtiva é normalmente direto, ePACIENTE COM TOSSE CRÔNICA estratégias para intervenção e tratamento estão bem definidas. (31) Uma história clínica cuidadosa permite um diag- A tosse seca ou pouco produtiva é um dosnóstico clínico na maioria das vezes, sem a neces- maiores desafios diagnósticos. Uma história desidade de investigação adicional ou de tentativas terapia com inibidores de enzima de conversão daterapêuticas, sendo esta anamnese e o exame físi- angiotensina ocorre apenas em até 15% de paci-co a primeira etapa na investigação da tosse crô- entes usuários de enzima de conversão da angio-nica. Estes dois instrumentos têm sido úteis no tensina que desenvolvem tosse seca logo após odiagnóstico da tosse em até 70% dos casos.(26-27) início da terapia.(32) A tosse normalmente diminuiNo Brasil, dois estudos relatam valores semelhan- com a cessação do tratamento, mas a resoluçãotes, um em um centro terciário(28) e outro em um completa pode demorar vários meses e pode per-hospital geral.(29) sistir em uma pequena minoria de pacientes por A história de tabagismo e a quantidade e ca- longo tempo.racterísticas da expectoração devem ser muito bem A infecção respiratória de vias aéreas superioresdetalhadas. A tosse crônica em fumantes de cigarro é acompanhada freqüentemente por tosse queé dose-relacionada(30) e pode ser acompanhada de normalmente diminui rapidamente com o passarexpectoração mucóide ou mucopurulenta, como do tempo. (33-34) Porém, em indivíduos previamente J Bras Pneumol. 2006;32(Supl 6):S 403-S 446
  • 8. S 410hígidos, esta tosse seca pode persistir por longo rir muito pode precipitar o refluxo e a tosse. Atempo após a infecção.(35) doença do refluxo gastresofágico é mais comum Vários estudos mostraram que em indivíduos em pacientes com sobrepeso ou obesos emboranão fumantes, com radiografia de tórax normal e não se restrinja a eles.que não estejam utilizando enzima de conversão Os sintomas sugestivos de asma, rinossinusiteda angiotensina, a tosse normalmente é ocasionada ou doença do refluxo gastresofágico estão pre-por três condições, asma, rinossinusite ou a doença sentes em cerca da metade dos pacientes que pro-do refluxo gastresofágico, e duas causas podem curam uma clínica especializada.(37) Embora a tos-estar presentes no mesmo indivíduo.(36-37) Sintomas se possa ser o único sintoma presente nestas con-sugestivos destas doenças podem estar ausentes, dições,(39-40) não devemos deixar de realizar umamas importantes informações na história freqüente- história detalhada e exame físico completos.mente não são reconhecidas. Alterações no examefísico são raras nestes pacientes com tosse crônica. IMPACTO NA QUALIDADE DE VIDA Dispnéia, opressão no peito, chiado e cansaçofácil, além da tosse, sugerem fortemente o diag- A qualidade de vida, no que se refere estrita-nóstico de asma, mas estes sintomas podem estar mente à saúde orgânica, e principalmente quantocompletamente ausentes e esta condição denomi- às manifestações respiratórias, suscita que se con-na-se, então, tosse variante de asma. Variabilidade siderem vários ditames essenciais para o bem es-do pico de fluxo nas medidas diárias e exacerbação tar do indivíduo. Adicionalmente se sabe que anoturna são sinais muito sugestivos desta condição. tosse é a queixa respiratória que conduz mais fre- A tosse pode ser estimulada pelo exercício e/ qüentemente o indivíduo a atendimento médico.ou contato com ar frio, mas isto também acontece Quatro estudos longitudinais(41-44) documenta-com pacientes não asmáticos. O chiado pode ser ram que a tosse constitui uma das causas maisencontrado no exame físico, mas freqüentemente importantes de subversão da qualidade de vidaé ausente nos pacientes com tosse variante de humana. Além desses quatros trabalhos, neste cor-asma. No Brasil, um estudo não encontrou relação rente ano, publicou-se excelente revisão sobreentre as respostas positivas a um questionário de complicações da tosse.(45)tosse e o tratamento em pacientes com tosse varian- Em ordem cronológica, o primeiro estudo ci-te de asma.(38) tado foi o Sickness Impact Profile, publicado em A presença de rinossinusite pode ser sugerida 2002,(4¹) o qual enfatizou queixas não específicaspor uma história de obstrução ou congestão na- para certas doenças ou disfunções e, em contra-sais, rinorréia, espirros, secreção purulenta, dor partida, utilizou um critério no qual se quantificavafacial e drenagem retronasal (sensação de secre- o desempenho das atividades usuais de cada dia.ções que gotejam por trás da garganta). O exame As disfunções relacionadas com doenças, em paci-da faringe pode revelar eritema, um “atapetamento" entes com tosse crônica, é mais provavelmente psi-da mucosa da faringe posterior e a presença de cológica em sua patogenia.(42) Enquanto o Sicknesssecreção mucóide ou purulenta. Infelizmente, Impact Profile não tiver sido testado psicotecni-muitos sinais e sintomas faríngeos também acon- camente para qualificar os efeitos da tosse, essetecem na doença do refluxo gastresofágico. documento, que utilizou a intervenção “com tra- A doença do refluxo gastresofágico pode ser tamento", antes e depois, deixa a conclusão desuspeitada quando da presença de sintomas como que a tosse crônica estava associada a uma deterio-dispepsia e azia, mas recentemente são reconhe- ração significativa na qualidade de vida do pacien-cidos também sintomas como voz rouca e afonia. te, e que a disfunção relacionada à doença era maisO refluxo normalmente é causado por relaxamento provavelmente devida a fatores psicológicos.(43)passageiro do esfíncter inferior do esôfago.(35) As- O segundo estudo utilizou um questionáriosim, a tosse pode acontecer durante ou após as valorizando a qualidade de vida e foram identifi-refeições ou mesmo quando o indivíduo mantém cadas as 28 razões mais comuns que conduziama posição supina, dobrando-se ou inclinando-se. o paciente a procurar o atendimento médico porA tosse normalmente diminui durante o sono e ao causa da tosse.(42) Configurou-se uma ferramentase adotar uma postura vertical. O ato de falar ou confiável e válida na avaliação do impacto da tosseJ Bras Pneumol. 2006;32(Supl 6):S 403-S 446
  • 9. ΙΙ Diretrizes Brasileiras no Manejo da Tosse Crônica S 411aguda e crônica em adultos, e um método válido Usualmente a tosse é acompanhada de disp-para se determinar a eficácia de esquemas de tra- néia e chiado no peito em pacientes com asma,tamento da tosse crônica. entretanto, em alguns indivíduos, a tosse pode A comparação dos escores do questionário ser o único sintoma da doença. Esta condição éobtidos de tossidores crônicos e agudos mostrou conhecida como tosse variante de asma (TVA).(46)que, enquanto os escores eram similares entre si, O reconhecimento da TVA no diagnóstico dife-eles eram, ambos, significativamente mais altos do rencial de tosse crônica, portanto, é muito impor-que aqueles do grupo controle e fumantes que tante, embora seus mecanismos fisiopatológicosnão se queixavam da tosse. ainda não sejam completamente entendidos. Comparando-se com os indivíduos controles, Pacientes com TVA parecem ser um subgrupoos pacientes com tosse crônica queixavam-se sig- distinto de asmáticos, com também distintas ca-nificativamente mais de: sintomas físicos (por racterísticas.(46)exemplo, perda do apetite, tontura, sudorese, rou- Estes indivíduos apresentam receptores da tossequidão, dispnéia, insônia, dores no corpo e exaus- mais sensíveis a diferentes substâncias inaladastão); sintomas psicossociais (“a família não con- quando comparados a asmáticos e pessoas nor-segue tolerá-los", dificuldade de falar ao telefone, mais,(47-48) porém demonstram um grau de hiper-embaraço, perturbação porque outros pensam que responsividade à metacolina menos intenso do quehaja algo errado); perturbação no desempenho o observado em pacientes com asma.(49)funcional (por exemplo, ausências prolongadas de As alterações inflamatórias das vias aéreas dehabilidades para certas atividades, dificuldade de pacientes com TVA são semelhantes às encontradasengajar-se em grupos e por isso obrigados a mu- na asma: infiltração eosinofílica e espessamentodar o estilo de vida); eventos que afetavam adver- subepitelial da mucosa brônquica, provocandosamente seu bem estar emocional (por exemplo, remodelamento das vias aéreas.(10, 50-51)temor excessivo de contrair tuberculose ou sín- O fator de crescimento endotelial vascular édrome da imunodeficiência adquirida); sintomas um dos mais potentes indutores da proliferaçãofísicos importantes (por exemplo, enjôo no estô- celular endotelial, além de aumentar a permeabili-mago e vômitos); e temores pessoais de insegu- dade vascular de proteínas plasmáticas, contribu-rança e hipocondria (temor de possuir alguma indo para a fisiopatogenia da asma. Um estudodoença grave). recente, com o objetivo de examinar os níveis de O terceiro estudo, realizado em Leicester, que fator de crescimento endotelial vascular em paci-se dedicou à avaliação psicométrica, foi válido e entes com TVA, analisou amostras de escarro in-não introduziu alterações significativas. duzido de doze controles, dezesseis pacientes com O quarto estudo, que dispôs de grupo controle TVA e dezesseis pacientes com asma. Observou-secom fumantes que não tossiam, revelou que as que os níveis de fator de crescimento endotelialmulheres com tosse crônica mais freqüentemente vascular foram significativamente maiores nos por-procuravam o médico e temiam estar doentes por tadores de asma e TVA quando comparados aosrazões menos graves do que os homens. controles. Além disso, foram significativamente Em conjunto, as mulheres em geral apresen- maiores em asmáticos do que em pacientes comtam limiar para surgimento da tosse mais baixo TVA, podendo ser esta a diferença responsável pelasque os homens. As mulheres com tosse crônica características distintas das duas patologias, já quesão inclinadas a procurar mais atendimento médico o processo inflamatório é similar.(52)do que os homens, porque parecem ser mais atentas Os pacientes com TVA freqüentemente apre-por apresentarem desconforto por incontinência sentam exame físico e função pulmonar normais.urinária, o que provoca repercussão psicossocial O diagnóstico de TVA pode ser feito através decomo, por exemplo, temor de engravidar. um teste de broncoprovocação com metacolina positivo, mas o diagnóstico definitivo somenteASMA E TOSSE ocorrerá após resolução da tosse com um trata- mento específico para asma. (46, 53) A asma é uma das principais causas de tosse crô- Alguns autores, com o objetivo de comparar anica em adultos não tabagistas (24% A 29%).(27, 46) prevalência e o nível de resposta máxima de platô J Bras Pneumol. 2006;32(Supl 6):S 403-S 446
  • 10. S 412à metacolina na TVA e asma, estudaram 83 pacien- de 75,7% no grupo do montelukaste e 20,7% notes com TVA e 83 pacientes com asma. Observaram grupo do placebo.(57)que os níveis de resposta máxima das vias aéreas, Pacientes com tosse crônica devem ser semprena curva dose-resposta da metacolina, foram sig- investigados para a possibilidade diagnóstica denificativamente menores em portadores de TVA asma, já que esta é uma condição relativamentequando comparados aos asmáticos. Pacientes com comum em que a tosse costuma estar presente.TVA apresentam com mais freqüência um platô na Muitas vezes, a tosse é o único sintoma encontra-curva dose-resposta da metacolina. Os asmáticos do nestes doentes.apresentam um estreitamento progressivo das viasaéreas, sem platô.(54) ÓXIDO NÍTRICO EXALADO NO O tratamento de pacientes com TVA é seme- ALGORITMO DE INVESTIGAÇÃO DE TOSSElhante ao utilizado na asma. Uma melhora parcialé obtida com o uso de broncodilatadores inalató- O óxido nítrico tem sua concentração no ar exa-rios, mas a resolução completa da tosse, usual- lado elevada em pacientes com asma, bronquiecta-mente, ocorre após oito semanas de tratamento sias e infecção viral aguda. Essa fração diminui comcom corticóide inalatório.(46, 55) o uso de corticosteróides, refletindo redução da Em pacientes com TVA grave e/ou refratária ao inflamação. Paralelamente, a inflamação das viastratamento inicial com corticóide inalatório, um aéreas é um evento comum em pacientes com diag-curso curto de corticóide oral deve ser instituído, nóstico de tosse crônica que têm asma, rinossinusi-seguido do uso de corticóide inalatório.(46, 53) te, refluxo gastresofágico e tosse por enzima de A hiperresponsividade das vias aéreas à meta- conversão da angiotensina como causa básica.colina e a sensibilidade do reflexo da tosse à cap- A medida da concentração de óxido nítrico no arsaína foram examinadas em vinte pacientes com exalado tem sido sugerida como um método simplesTVA. Três dos oito pacientes que não utilizaram e não invasivo de monitorar a inflamação no tratocorticóide inalatório por longo prazo desenvolve- respiratório, e também por um possível papel no diag-ram asma. Nenhum dos doze pacientes que utili- nóstico clínico de algumas situações clínicas.(58-59)zaram corticóide inalatório apresentou a doença. Como o diagnóstico final da causa de tosse ge-A concentração de estímulo necessária para pro- ralmente requer procedimentos invasivos ou inter-vocar uma queda do volume expiratório forçado vencionistas, a mensuração do óxido nítrico no arao final do primeiro segundo de 20% em relação exalado tem sido considerada como uma ferramentaao seu basal aumentou de 1,80 para 10,7 mg/ml potencialmente útil para a identificação da causaem pacientes que utilizaram corticóide inalatório básica da tosse, principalmente quando esta não é(p = 0,0171), mas não se alterou em pacientes que tão evidente.não estavam em tratamento. A concentração de Estudando 38 pacientes não fumantes com tossecapsaína necessária para provocar cinco ou mais crônica, 44 asmáticos e 23 controles sadios, algunsepisódios de tosse não se modificou após o uso autores(59) encontraram valores de óxido nítrico node corticóide inalatório. Os autores concluíram que ar exalado significativamente mais altos naqueles ca-o corticóide inalatório reduz a hiperresponsivida- sos em que a asma foi a causa final atribuível aosde das vias aéreas, sem alterar a sensibilidade do sintomas, quando comparada aos controles sadios ereflexo da tosse.(56) casos não asmáticos. A sensibilidade e a especifici- Os antagonistas dos leucotrienos parecem tam- dade do método para detectar asma usando 30 ppbbém ser efetivos no tratamento da TVA. Alguns como ponto de corte foram de 75% e 87%, respec-autores, com o objetivo de verificar a eficácia do tivamente. Os valores preditivos positivo e negativomontelukaste no tratamento da TVA, avaliaram foram de 60% e 93%. A conclusão foi a de quecatorze pacientes que receberam a droga ou pla- valores baixos de óxido nítrico no ar exalado pratica-cebo por quatro semanas. Evidenciaram que a fre- mente excluem o diagnóstico de asma, o que revelaqüência da tosse melhorou de forma significativa seu potencial papel no diagnóstico de tosse crônica.a partir da segunda semana de tratamento com A European Respiratory Society inseriu a medidamontelukaste. Ao final do estudo, a porcentagem do óxido nítrico no ar exalado no seu algoritmomédia de melhora da tosse em relação ao basal foi diagnóstico de tosse crônica.(53)J Bras Pneumol. 2006;32(Supl 6):S 403-S 446
  • 11. ΙΙ Diretrizes Brasileiras no Manejo da Tosse Crônica S 413TOSSE EM DOENÇA PULMONAR Segunda afirmação: em pacientes com DPOCOBSTRUTIVA CRÔNICA estável o aparecimento de tosse crônica ou a mu- dança de sua característica determinam necessi- A suspeição clínica de doença pulmonar obs- dade de investigar doenças associadas como agen-trutiva crônica (DPOC) baseia-se na simultaneidade tes etiológicos, sendo que o refluxo gastresofági-de exposição ambiental (fumaça do cigarro é o co, a síndrome do gotejamento pós-nasal, o usoprincipal agente) e sintomas respiratórios (sendo de medicamentos e neoplasia são os principaisa tosse o mais freqüente e importante). A confir- causadores.mação é feita com a realização da espirometria, A tosse provocada pela exacerbação de DPOCcujas alterações confirmam e estadiam a doença.(60) deve ser avaliada pela presença (aumento do vo-Um dos principais motivos que levam um paciente lume) e pela qualidade (purulência) do escarro,com DPOC ao médico é a tosse crônica, permitindo bem como pelo grau de piora da dispnéia (critériosentão o diagnóstico da doença. Nesta situação o de Anthonisen). Havendo a presença de pelo me-melhor e mais eficiente tratamento é o abandono nos dois dos três critérios de Anthonisen o uso dedo tabagismo ou da exposição ambiental, causa- antibióticos está correto. O uso de corticóide oraldores da doença, o que leva cerca de 90% dos ou injetável está indicado em exacerbações mo-indivíduos a melhorarem o quadro de tosse.(61) deradas e graves. Pacientes com tosse crônica devem ser inves- Os antibióticos, broncodilatadores inalados etigados intensivamente para se definir um diagnósti- corticóides são úteis no tratamento das exacerba-co. Tosse e produção de escarro na maior parte dos ções, porém seus efeitos sobre a tosse não têmdias, por no mínimo três meses em pelo menos dois sido avaliados de modo sistemático. Nesta situa-anos consecutivos, exposição a irritantes da via aérea ção, os trabalhos científicos não demonstram vanta-pelo tabagismo (cigarros, charutos, cachimbo, etc), gem no uso de expectorantes, drenagem postural,tabagismo passivo, exposição a agentes nocivos no fisioterapia e uso de teofilina.(63)trabalho (fumaça, vapores, etc) ou em domicílio Em DPOC estável, trabalhos mostram que o uso(fogão a lenha, por exemplo) levam ao diagnóstico de β2 agonistas de curta duração inalados, bro-de bronquite crônica, na ausência de outras doen- meto de ipratrópio, teofilina oral e associação deças respiratórias ou cardíacas capazes de causar tosse β2 agonistas de longa duração e corticóide inala-crônica. Nesta situação a espirometria serve para tório podem melhorar a tosse. O uso de brometodefinir o diagnóstico de DPOC e estadiar a doença. de ipratrópio inalado reduz a tosse e diminui oOutros exames, como a radiografia de tórax, ser- volume de produção do escarro.(64)vem para afastar co-morbidades. O uso de β2 agonistas de curta duração não Primeira afirmação: o afastamento do tabaco ou parece interferir na tosse do paciente, porém atuados agentes irritantes causadores de DPOC é o me- na melhora da dispnéia. O uso da associação β2lhor tratamento da tosse destes pacientes (nível de agonistas de longa duração e corticóide inaladoevidência: bom; benefício: elevado; nível de reco- está indicado em pacientes com doença grave emendação A). com exacerbações freqüentes. O brometo de tio- Em pacientes já diagnosticados e em acompanha- trópio atua como broncodilatador, não tendo, apa-mento por DPOC, o surgimento de tosse crônica ou rentemente, efeito sobre a tosse. (64) A teofilina emmudança na característica da tosse usual obrigam- DPOC estável parece diminuir a tosse e pode sernos a buscar o diagnóstico causal. Deve-se lembrar empregada, com os cuidados para se evitar toxici-de situações associadas à doença de base e que o dade e efeitos adversos, devendo porém ser evita-mesmo agente etiológico de DPOC o é também do da na exacerbação, pelo risco de eventos adversoscâncer de pulmão,(62) de laringe e de esôfago. Deve-se ser maior que o possível benefício.(65)ressaltar a maior incidência de refluxo gastresofágico, O uso profilático de antibióticos, corticóidetanto pela faixa etária quanto pelo maior número de oral, expectorantes, drenagem postural e fisiote-medicamentos (também outra causa freqüente de tos- rapia respiratória não demonstraram efetividadese crônica) ingeridos pelos pacientes. Quadros infec- no controle da tosse na DPOC e não são indica-ciosos virais ou bacterianos também aparecem com ções para controle e redução da tosse nessesdestaque como desencadeantes freqüentes. pacientes. J Bras Pneumol. 2006;32(Supl 6):S 403-S 446
  • 12. S 414 O uso de expectorantes na tosse da DPOC não patologia respiratória ou sistêmica, a classificaçãoencontra respaldo na literatura médica, e deve da sua gravidade e a resposta ao tratamento insti-ser evitado. Alguns mucolíticos como a acetilcis- tuído. Sinais e sintomas pulmonares, entre eles ateína demonstram possíveis efeitos benéficos no tosse, têm a causa freqüentemente esclarecida atra-uso em longo prazo. Com relação aos antitussí- vés do estudo da função respiratória.genos, existe a necessidade de separarmos aque- Na investigação de um paciente com tosse, umales pacientes cuja etiologia da tosse não pode cuidadosa história clínica pode fornecer impor-ser completamente curada, como nos casos de tantes pistas para o diagnóstico, sem necessidadecâncer sem possibilidade cirúrgica, por exemplo, de exames complementares. Quando há necessi-nos quais o uso de antitussígenos não específi- dade destes, os testes de função respiratória sãocos (só para bloquear a tosse) é imperativo, da- colocados logo após o estudo radiológico na hie-queles em que o tratamento da causa leva ao rarquia da seqüência de abordagem diagnóstica.(53)desaparecimento da tosse, nos quais o uso de Os testes mais úteis são a espirometria com provaantitussígenos não específicos é desnecessário ou broncodilatadora, os testes de provocação brôn-se dá por tempo muito curto. O uso de antitussí- quica e o pico de fluxo expiratório seriado.genos (codeína e dextrometorfano) em geral nãoestá indicado, e quando for necessário, deve ser Espirometria (prova de função pulmonar)utilizado por curto espaço de tempo. O uso de A espirometria, indispensável na avaliação daagentes pró-tussígenos (solução salina hipertô- fisiologia respiratória, é um teste que mede quantonica, amilorida) talvez tenha um efeito positivo um indivíduo inspira ou expira volumes de ar emem doenças como fibrose cística, por exemplo, função do tempo, devendo ser parte integrante daporém novos estudos precisam comprovar esta avaliação de pacientes com sintomas respiratórios.(67)possibilidade. A drenagem postural e a fisioterapia Vários estudos(28-46) mostram que em significativarespiratória não parecem demonstrar capacidade parte dos casos de tosse crônica de causa não apa-de modificar a tosse na DPOC. rente a etiologia é a asma. Na espirometria, a detec- Terceira afirmação: o tratamento da exacerba- ção de obstrução ao fluxo aéreo que desaparece oução deve ser dirigido preferencialmente à elimina- melhora significativamente após o uso de broncodi-ção do agente causal e à recuperação do estado latador indica o diagnóstico de asma.(68) Cabe salien-pré-exacerbação, sendo o tratamento da causa da tar que quando a reversão da obstrução é completa,tosse a regra, e sua inibição a exceção. o diagnóstico de asma é feito com segurança. Leis para tornar espaços públicos e ambientes A variação significativa após o uso do bronco-de trabalho livres do cigarro devem ser estimula- dilatador, sem que, no entanto, seja atingida a nor-das, pois existe comprovação científica de que o malidade, também é indicativa de asma. Por outrotabagismo passivo é capaz de causar tosse e pro- lado, pacientes com doença pulmonar obstrutivadução aumentada de escarro, e estes sintomas são crônica podem, também, apresentar este compor-de intensidade proporcional à exposição. tamento de resposta funcional.(69) A própria doença pulmonar obstrutiva crônica é uma das causas deEXAMES SUBSIDIÁRIOS tosse crônica, sendo este o sintoma mais encontra- do na mesma.(70-71) Um estudo brasileiro apresentouTestes de função respiratória sensibilidade de 50% e especificidade de 90% na O estudo da função respiratória é antigo. O separação de pacientes com asma e com doençaprimeiro trabalho notório sobre o assunto foi pu- pulmonar obstrutiva crônica, com volumes expira-blicado em Londres, Inglaterra, em 1846, por tórios forçados no primeiro segundo (VEF1) iniciaisJohn Hutchinson, cerca de meio século antes da semelhantes, tendo como ponto de corte sugestivopublicação dos princípios da radiologia e eletro- para asma o aumento de 10% no VEF1 em relaçãocardiografia.(66) ao valor previsto de referência.(72) Deve-se lembrar A avaliação da função pulmonar constitui im- que alguns asmáticos, principalmente com grauportante componente do arsenal propedêutico atual, extremo de obstrução, podem não responder agu-permitindo, além do próprio diagnóstico, a abor- damente ao broncodilatador.dagem da história natural de uma determinada O distúrbio ventilatório obstrutivo não é exclusivoJ Bras Pneumol. 2006;32(Supl 6):S 403-S 446
  • 13. ΙΙ Diretrizes Brasileiras no Manejo da Tosse Crônica S 415Quadro 3 - Algoritmo em pacientes com diagnóstico de DPOC tor.(74) A hiperresponsividade brônquica também Tosse pode ocorrer em pacientes com quadro de infec- Aguda Subaguda Crônica ção respiratória, rinite alérgica e em tabagistas tosse assintomáticos. Suspeitar de DPOC expectoração O exame consiste na inalação de concentra- dispnéia ções crescentes do fármaco broncoconstritor, sendo Espirometria considerado positivo quando a queda do VEF1 atin- Exames para afastar outras doenças ge 20% do valor inicial. A variável principal é a dose cumulativa da substância que levou a esteQuadro 4 - Algoritmo em pacientes com diagnóstico de DPOC decréscimo funcional (PD20). Uma alternativa é o teste de provocação brônquica por esforço, para Tosse o diagnóstico de asma induzida por exercício, sen-Aguda Subaguda CrônicaExacerbação exacerbação doença associada neoplasia pulmão do considerada positiva, neste caso, a queda igual laringe ou acima de 10% do VEF 1 em relação ao valorBronquite sinusopatia esôfago inicial.(74-75)aguda bronquiectasia Outra variável que pode ser aferida no teste deGripe/resfriado pós-infecciosa HRB provocação é a queda do FIF50%, preconizada Bronquiolite resp. para o estudo de hiperresponsividade de vias aé- Refluxo, SGPN, reas extratorácicas. Quando ela for maior que 25%, Inib. ECA o teste é considerado positivo. O teste positivo é persistência de tabagismo relacionado com a presença de doenças crônicas das vias aéreas superiores (laringite, faringite, rinite da asma e da doença pulmonar obstrutiva crônica. e/ou sinusite).(76) Ainda é questionado se essas pa- Outras doenças que causam tosse, como a sarcoido- tologias causam ou são conseqüências deste tipo se, podem apresentar limitação ao fluxo aéreo.(73) de hiperresponsividade. (77) A espirometria normal não exclui asma, sendo A realização do teste de provocação é preconi- indicada a broncoprovocação na seqüência diagnós- zada na suspeita de asma como etiologia da tosse, tica. Um achado relativamente freqüente em espiro- principalmente naqueles pacientes com história metria normal é a presença de resposta significativa clínica compatível, quando outros exames, em ao broncodilatador (em normais, a variação do VEF1 particular a espirometria, não estabeleceram ou é considerada significativa quando igual ou acima eliminaram o diagnóstico. (74-75, 78) de 10% do valor previsto), a qual sugere aumento O valor preditivo positivo do teste é elevado, do tônus broncomotor. Nesta situação, em pacientes mas a confirmação diagnóstica só ocorre após a com correlação clínica positiva, pode ser inferido o melhora clínica com o tratamento da asma, visto diagnóstico de asma. Entretanto, na vigência de es- que outras causas de tosse (tabagismo, rinossinu- pirometria basal normal, ao invés da prova bronco- site, refluxo gastresofágico, bronquiectasias) tam- dilatadora, deve ser preferido o teste de provocação bém podem apresentar positividade no exame.(46, 74) brônquica para a confirmação diagnóstica.(69) O teste também apresenta alto valor preditivo negativo, ou seja, a ausência de queda significati- Testes de provocação brônquica va do VEF 1 praticamente exclui a hipótese de Estes testes medem a resposta das vias aéreas asma.(46,74-75,78) Em um paciente com teste negati- quando expostas a agentes farmacológicos inala- vo, e com melhora da tosse em posterior trata- tórios que causam broncoespasmo, como metaco- mento com corticóide inalado, o diagnóstico mais lina, carbacol e histamina. Uma resposta bronco- provável é bronquite eosinofílica não asmática.(74, 79) constritora limitada é esperada em qualquer pessoa hígida, mas em um paciente asmático esta resposta Pico de fluxo expiratório seriado é exagerada, sendo indicativa de hiperresponsivi- O registro seriado do pico de fluxo expiratório dade das vias aéreas. Por definição, a hiperres- permite a detecção de variações temporais deste ponsividade brônquica é a resposta broncocons- parâmetro. A variabilidade do pico de fluxo expira- tritora exagerada a um estímulo broncoconstri- tório intradiária maior que 15% é característica de J Bras Pneumol. 2006;32(Supl 6):S 403-S 446
  • 14. S 416asma, ainda que não seja critério obrigatório para o DISFUNÇÃO DE CORDAS VOCAISseu diagnóstico.(69) O grau de variação intradiária podetambém ser utilizado na estratificação de gravidade A disfunção de cordas vocais (DCV), tambémda doença. A sensibilidade para o diagnóstico de chamada de discinesia de laringe, é uma condiçãoasma é maior com os testes de provocação brônqui- respiratória caracterizada pela adução das cordasca, mas em casos duvidosos, a adição de medidas vocais durante a inspiração e/ou no início da ex-seriadas do pico de fluxo expiratório pode adicionar piração, resultando em limitação do fluxo aéreosensibilidade ao diagnóstico.(74) O teste tem ainda valor no nível da laringe,(81-82) sem base anatômica e nãoem medicina ocupacional, visto que permite estabe- orgânica, ou seja, é uma alteração funcional, cujoslecer variações funcionais, correlacionadas com sin- sinais e sintomas clínicos podem ser confundidostomas respiratórios, decorrentes da exposição a agen- com outras patologias respiratórias, principalmentetes inalatórios no ambiente de trabalho.(80) asma brônquica.(81, 83) Pela falta do substrato anatômico e por ser umaOutros testes condição pouco descrita na literatura, tendo sido Em casos de suspeita de doença intersticial citada apenas em relatos de casos e pequenas sé-pulmonar como causa da tosse, a determinação ries, seu diagnóstico muitas vezes não é feito ou édos volumes pulmonares e a prova de difusão do tardio, pela falta de lembrança ou mesmo de co-monóxido de carbono devem ser realizadas. nhecimento dos médicos que atendem a esses Um algoritmo adaptado(74) dos testes de fun- pacientes. São usadas medicações para asma deção respiratória na investigação da tosse crônica é difícil controle, como corticóide oral em altas dosesmostrado na Figura 2. e mesmo imunossupressores, de maneira desneces- sária, o que leva a retardo do tratamento correto, com efeitos colaterais e elevado custo financeiro Tosse crônica do tratamento.(81, 84-85) Com apropriadas identifica- ção e intervenção, muitos pacientes podem ter sig- Ausência de drip nificativa melhora na qualidade de vida.(83) Sem sintomas de DRGE Tosse crônica ocorre em cerca de 80% dos Não fumante pacientes com DCV,(86) associada a outros sinto- Sem uso de inibidor de ECA mas de DCV, em particular sintomas respiratórios, havendo uma correlação importante com doença Radiologia de tórax e do refluxo gastresofágico (DRGE).(86-87) seios da face normais Há uma variedade grande de sinonímias(84,88) que demonstram as dúvidas e dificuldades no diag- Alterada nóstico desta patologia e como a estamos vendo Espirometria na atualidade: disfunção de cordas vocais, asma Tratamento da causa Normal psicogênica, asma factícia, asma laríngea, movi- Positivo mento paradoxal das pregas vocais, estridor de TPB Tratamento da causa Munchasen, estridor psicogênico, estridor histérico, Negativo estridor do adolescente funcional, estridor laríngeo, TCAR obstrução funcional da laringe, adução paradoxal Escarro (eos) de cordas vocais, obstrução psicogênica das vias PFE aéreas superiores e crupe histérico,(84) além de estri- pHmetria dor inspiratório funcional e estridor não orgânico.(89) Broncoscopia A laringe tem como funções fisiológicas prin- cipais a manutenção pérvia das vias aéreas, a pro-Figura 2 - Algoritmo para investigação funcional da tosse teção das vias aéreas e a fonação. O reflexo dacrônica tosse e o reflexo de fechamento da glote não sãoDRGE: doença do refluxo gastresofágico; ECA: enzimaconversora de angiotensina; TPB: teste de provocação importantes somente para proteção da via aéreabrônquica; TCAR: tomografia computadorizada de alta durante a deglutição, mas também em resposta aresolução; PFE: pico de fluxo expiratório. estímulos inalatórios potencialmente nocivos. OsJ Bras Pneumol. 2006;32(Supl 6):S 403-S 446
  • 15. ΙΙ Diretrizes Brasileiras no Manejo da Tosse Crônica S 417receptores sensitivos distribuídos na laringe, tra- A confirmação diagnóstica nem sempre é fácil.quéia e brônquios, quando estimulados, podem O reconhecimento de DCV em pacientes com quei-desencadear constrição da laringe. Os pacientes xas respiratórias é difícil e deve-se ter um apropria-portadores de DCV têm o reflexo de proteção da do nível de suspeita clínica. Pacientes com sinto-laringe aumentado a estímulos extrínsecos e in- mas semelhantes aos da asma que não respondemtrínsecos.(87) ao tratamento adequado devem ser avaliados para A verdadeira prevalência de DCV é desconheci- a possibilidade de DCV, fazendo-se o diagnósticoda e sua patogênese ainda não é bem definida. precoce e evitando-se iatrogenias das drogas an-Como a etiopatogenia da DCV ainda não está to- tiasmáticas.(83)talmente clara, algumas teorias tentam explicar a A DCV pode ocorrer isolada ou associada à asmadoença, como a teoria neurogênica, a da DRGE e brônquica persistente grave, o que dificulta maisda reação de conversão.(84) ainda seu diagnóstico. Em torno de 40% a 50 % Segundo a teoria neurogênica, o limiar de es- dos pacientes que têm DCV e que foram internadostímulo para produzir espasmo da glote por ativa- por dificuldade respiratória têm asma associada, oção da inervação efetora do vago estaria baixo, que quer dizer que a presença de asma não excluifacilitando as crises de discinesia após infecções o diagnóstico de DCV e vice-versa. (81)do trato respiratório, onde um vírus neurogênico A tosse crônica está presente em cerca de 80%afetaria o nervo vago, como também por desor- dos portadores de DCV, sendo que 33% a 40%dens neurológicas que alterem o balanço autonô- deles são portadores de DRGE. (86) Podem apresen-mico da laringe.(87) tar-se clinicamente apenas com tosse e DRGE, e a Outra teoria é a da DRGE, cuja associação com DCV deve ser considerada como causa de tossetosse crônica é bastante conhecida. Modelos ani- crônica na ausência de patologia rinolaringológicamais de DRGE foram sugestivos de que pH abaixo ou pulmonar.(87)de 2,5 induz a laringoespasmo através de um me- Estridor aparece em menos de 20 % dos ca-canismo mediado pelo vago e de sensibilização sos.(81) Quando este sintoma surge durante exercí-de quimiorreceptores da mucosa da laringe.(90) A cios físicos, principalmente em atletas de elite, airritação crônica da laringe pode ser o gatilho para DCV pode mimetizar asma induzida por exercício,a crise de DCV e a DRGE deve ser prontamente o que leva a diagnóstico errado e tratamento equi-manejada nestes pacientes. vocado para asma induzida por exercício, quando Uma terceira teoria é a de reação de conversão, na verdade o que está presente é a DCV, ou mesmodaí a associação de discinesia com patologias psi- coexistem as duas patologias.quiátricas, incluindo depressão, trauma psíquico Os sintomas de DCV podem ser desencadeadospor abuso sexual, emoções intensas e estresse físico por problemas emocionais como estresse ou medo(pode ser desencadeada em atletas em competições (relato de abuso sexual tem sido descrito nestesestressantes), sendo um diagnóstico diferencial com pacientes), esforço físico, inalação de irritantesasma induzida por exercício. como cigarro, perfumes, amônia, cloro, agentes O mais aceito na literatura atual é a associação de limpeza e outras substâncias químicas comde mais de uma teoria.(91) odores fortes, drenagem pós-nasal devida a rinos- Os sinais e sintomas de DCV são inespecíficos sinusopatia (alérgica ou infecciosa), DRGE, e po-e podem ser vistos em outras doenças respiratórias dem ocorrer sem nenhum fator desencadeanteagudas ou crônicas. Para o diagnóstico, é reque- identificado.(83) Pacientes podem descrever exacer-rido alto grau de suspeita clínica, sendo os sinais bação dos seus sintomas com identificação doe sintomas mais comuns: tosse, chiado, estridor, gatilho em 20% a 45% dos casos. (86)dispnéia, rouquidão e sufocamento. Alguns paci- Ocasionalmente a DCV se desenvolve em paci-entes referem dificuldade de deglutir ou dor na entes com doenças neurológicas, como a esclerosegarganta e no tórax, e sintomatologia de DRGE.(83, 86) lateral amiotrófica, encefalite, má formação de Na anamnese chama à atenção a ausência de his- Arnold-Chiari, estenose do aqueduto cerebral etória pessoal e familiar de atopia. Há predominância desordem dos movimentos.no sexo feminino e na faixa etária de vinte a 45 Os principais exames utilizados no diagnósticoanos. Entretanto, pode ocorrer em qualquer idade.(81) de DCV são a laringoscopia e a espirometria utili- J Bras Pneumol. 2006;32(Supl 6):S 403-S 446
  • 16. S 418zando a alça fluxo volume. Entretanto, ambos os lógica (drogas anti-DRGE, antialérgicos, antidepres-métodos têm baixa sensibilidade, embora com alta sivos, ansiolíticos e sedativos), técnicas de rela-especificidade.(82) xamento, e clara explicação da síndrome com ces- A nasofibrolaringoscopia com tubo flexível é o sação de medicamentos desnecessários e suporteprincipal exame no diagnóstico da DCV,(81-82, 88) evi- emocional psiquiátrico.denciando-se obstrução de 50% ou mais da via Deve-se evitar o contato com irritantes quími-aérea no nível da glote.(86) Deve-se, durante o exa- cos e substâncias alergizantes que possam desen-me, realizar manobras para afastar patologias neu- cadear crises. Em raros casos é utilizada pressãorológicas como causa da obstrução da laringe.(84) positiva contínua na via aérea (CPAP), tendo sidoA nasofibrolaringoscopia é também utilizada para referido também o uso de heliox (80% de hélio eexcluir os diagnósticos diferenciais de obstrução 20% de oxigênio).(87) A combinação de métodosdas vias aéreas superiores. terapêuticos é a conduta mais indicada e signifi- O momento do ciclo respiratório em que ocor- cativa melhora é observada em 88% dos casosre o fechamento paradoxal das pregas vocais na quando a equipe multidisciplinar está envolvida.(86)DCV mais aceito pela literatura é a fase inspiratóriae/ou início da fase expiratória.(83) A laringofibros- TOSSE CRÔNICA:copia é normal em 50% dos pacientes quando rea- BRONQUITE EOSINOFÍLICA SEM ASMAlizada fora das crises.(81) A curva fluxo volume realizada durante a espi- O termo bronquite geralmente se refere a infla-rometria pode revelar obstrução das vias aéreas mação dos brônquios. Bronquite eosinofílica é umextratorácicas com achatamento da alça inspira- achado cardinal, porém não universal ou exclusivotória, em cerca de 23% dos casos.(81) Pode sugerir da asma. Por exemplo, a bronquite eosinofílica podemas não estabelecer o diagnóstico de obstrução estar ausente nas exacerbações da asma,(92) durantede vias aéreas superiores. infecções bacterianas(92-93) ou virais,(94) e na asma Se estes testes não são diagnósticos em paci- estável de diferentes gravidades.(92, 95) Por outro lado,entes com suspeita de DCV, então é possível pro- a bronquite eosinofílica pode estar presente na au-vocar episódio de DCV com exercício, metacolina sência de asma, em fumantes ou ex-fumantes, comou frio,(88) com resultados divergentes na literatu- ou sem doença pulmonar obstrutiva crônica,(96) era sobre a positividade dos testes. Deve-se, conco- em portadores de tosse crônica sem asma.(97)mitantemente, realizar laringoscopia e espirometria.(83) A bronquite eosinofílica sem asma como causa Se os resultados de exames realizados fora da de tosse crônica foi descrita há apenas cerca de vintecrise não estabelecerem o diagnóstico de DCV, la- anos.(98) A partir de então, diversas publicações têmringoscopia e/ou espirometria durante as crises demonstrado que a bronquite eosinofílica sem asmasintomáticas devem ser realizadas.(83) Entretanto, é uma causa comum de tosse crônica, ocorrendo emcresce na literatura a consideração de que a sinto- que cerca de 10% dos pacientes referidos à clínicasmatologia de obstrução variável extratorácica é terciárias para investigar este sintoma.(99-100)altamente sugestiva de DCV e, quando detectada, A bronquite eosinofílica sem asma é definidaem apropriado contexto clínico, é suficiente para pela presença de tosse crônica em pacientes semo diagnóstico e início do tratamento de DCV.(83) sintomas ou evidência objetiva funcional de asma Uma equipe multidisciplinar deve ser envolvida (broncoconstricção com resposta broncodilatadorano diagnóstico e na terapia dos pacientes porta- e/ou hiperresponsividade das vias aéreas), associa-dores de DCV, já que podem apresentar co-fatores da à presença de eosinofilia no escarro (eosinófi-envolvendo a doença, em que são valorizados os los = 3,0%).(99-100) Em síntese, a bronquite eosinofí-sintomas.(87) No diagnóstico, conforme o quadro lica distingue-se da asma por não possuir as ca-clínico, podem participar o pneumologista, otor- racterísticas fisiológicas da asma: broncoconstric-rinolaringologista, endoscopista respiratório, fono- ção e hiperresponsividade das vias aéreas.terapeuta, e psiquiatra. Modalidades terapêuticas são individualizadas Quadro clínico e diagnósticocaso a caso, conforme a sintomatologia e incluem A bronquite eosinofílica sem asma mais comu-suporte respiratório, fonoterapia, terapia farmaco- mente se manisfesta como tosse seca ou produti-J Bras Pneumol. 2006;32(Supl 6):S 403-S 446
  • 17. ΙΙ Diretrizes Brasileiras no Manejo da Tosse Crônica S 419va que se enquadra na definição de tosse crônica, tação da garganta, rouquidão e evidentemente tossesem evidência clínica ou radiológica de ser causa- improdutiva seca ou com pouca eliminação deda por outras doenças pulmonares. Nestes paci- muco, com exame do tórax sem ruídos adventícios.entes, a espirometria é normal ou mostra limitação Os sintomas com duração de menos de três sema-leve, sem resposta broncodilatadora e a responsi- nas são considerados tosse aguda e quando ultra-vidade das vias aéreas ao teste de broncoprovo- passam três até oito semanas tosse subaguda. Ocação com metacolina ou histamina é normal. O diagnóstico é basicamente clínico. Em mais dediagnóstico é confirmado pela presença de eosi- 97% dos casos, o radiograma de tórax é normal. Anofilia no escarro espontâneo ou induzido. Como tosse é conseqüente à presença do gotejamentoa tosse crônica comumente tem múltiplas causas, pós-nasal, limpeza da faringe ou de ambos. A tossea bronquite eosinofílica deve sempre fazer parte nessa situação é autolimitada e resolve-se na maio-do diagnóstico diferencial, mesmo em pacientes ria das vezes. Quando houver prostração e incô-com outras causas de tosse diagnosticada (exceto modo, o tratamento consiste no uso do maleatoasma) e, especialmente, naqueles com resposta de dexclorfeniramina a 2 mg até quatro vezes aoparcial ao tratamento. Adicionalmente, uma histó- dia, associado a pseudoefedrina. O brometo deria ocupacional detalhada é importante também ipratrópio tópico nasal pode ser usado, associadopara levantar a possibilidade de bronquite eosino- ou isolado, para alívio da rinorréia, na dose defílica ocupacional. dois jatos em cada narina três a quatro vezes ao dia. Na presença da dor e irritação intensa da fa-Tratamento e evolução ringe, deve ser prescrito naproxeno a 500 mg, três A bronquite eosinofílica sem asma responde vezes ao dia, durante cinco dias. Os anti-histamí-bem ao tratamento com corticosteróides inalados, nicos de última geração, não sedantes, associadoscom a eosinofilia desaparecendo do escarro em ou não a pseudoefedrina, como por exemplo aduas semanas.(101) Apesar de a história natural da loratadina, não parecem ter consistentes benefíciosbronquite eosinofílica ser controversa,(102-103) acre- em controlar a tosse e outros sintomas do resfriadodita-se que na maior parte dos casos ela é uma comum, já que esses sintomas não são histaminacondição autolimitada(102) e que apenas uma mino- dependentes. Os corticosteróides também não tra-ria evolui para asma. Por outro lado, pacientes com zem vantagens quando prescritos para aliviar ostosse crônica e sem asma, que apresentem escarro sintomas do resfriado comum.sem eosinofilia (eosinófilos < 3%), não respondem A infecção por vírus é reconhecida como a prin-ao tratamento com corticosteróides inalatórios ad- cipal causa de exacerbação de asma tanto em adul-ministrados durante quatro semanas.(104) Pacientes tos quanto em crianças. As células das vias aéreascom bronquite eosinofílica ocupacional em geral são o principal sítio da infecção viral e replicação,apresentam regressão do quadro quando afastados com liberação de uma série de mediadores pró-da exposição. inflamatórios. O vírus parece induzir uma disfun- ção dos receptores muscarínicos M2 da via paras-TOSSE PÓS-INFECCIOSA simpática, resultando na liberação de acetilcolina e maior responsividade brônquica. O vírus atua Pacientes com tosse raramente procuram as- diretamente no receptor M2, ou indiretamente pelasistência médica, à exceção das crianças e dos ido- liberação de interferon-gama pelas células epiteliaissos, cujos parentes são responsáveis em conduzi- e pelos macrófagos. Os corticosteróides aliviam estelos a consultar o médico. processo, o que sugere influência taquicinérgica. A tosse que ocorre após infecção do trato res- A sinusite bacteriana aguda é a segunda grandepiratório superior e inferior é considerada tosse causa da tosse aguda pós-infecciosa, muitas ve-pós-infecciosa. zes indistinguível da rinossinusite aguda viral. Aos O resfriado comum é a causa mais freqüente. pacientes com rinossinusite aguda viral, que nãoCaracteriza-se pela presença de sinais e sintomas respondem ao tratamento descrito acima, devemreferentes à via aérea superior, como rinorréia, obs- ser prescritos antibióticos quando apresentaremtrução nasal, ato de fungar e espirrar, corrimento pelo menos dois dos seguintes sinais e sintomas:pós-nasal, com ou sem febre, lacrimejamento, irri- dor na face (maxilar), secreção nasal purulenta, J Bras Pneumol. 2006;32(Supl 6):S 403-S 446
  • 18. S 420anormalidade no teste da transiluminação dos seios sona inalatória tem sido útil. O brometo de ipra-paranasais, descoloração da secreção nasal. Não trópio inalado parece atenuar a tosse pós-infeccio-há necessidade de estudo radiológico dos seios sa. Derivados da codeína e o dextromertofanoda face para se iniciar o uso do antibiótico, cuja podem produzir alívio da tosse. Caso a tosse nãocobertura se faz necessária para H. influenzae e S. desapareça num prazo de uma semana, deve-sepneumoniae, isto é, amoxacilina associada ao áci- realizar estudo radiográfico dos seios da face e, sedo clavulânico, a 500 mg de oito em oito horas, houver espessamento da mucosa > 5mm, nívelpor quatorze dias, ou fluoroquinolona de terceira hidroaéreo ou opacificação, notadamente dos sei-geração (levofloxacina, gatifloxacina, moxifloxa- os maxilares e/ou frontal, deverá ser prescrito des-cina) em dose diária, por quatorze dias. Deve-se congestionante nasal (tópico) ou sistêmico e anti-associar a dexclorfeniramina, com ou sem pseu- bióticos por pelos menos três semanas, com co-doefedrina, e descongestionante nasal tópico ao bertura para H. influenzae e S. pneumoniae. Na-antibiótico. queles doentes com tosse e presença de roncos, A tosse aguda pós-infecciosa é uma manifes- sibilos e estertores inspiratórios à ausculta do tó-tação freqüente da pneumonia adquirida na co- rax, com radiograma de tórax normal, prescrevem-munidade. Na maioria dos casos, outros sinais e se broncodilatadores e corticosteróides inalatórios.sintomas estão presentes, porém, nos idosos, ne- Na presença de secreção purulenta (notadamentecessitamos de alto índice de suspeição clínica já nas traqueobronquites) está indicado o uso deque muitas vezes febre, dor torácica e calafrios antibióticos visando ao S. pneumoniae. Nos pacien-estão ausentes. A presença de tosse, alteração do tes portadores de bronquite crônica, deve-se co-comportamento e anormalidade no exame físico brir também o H. influenzae e M. catharralis.do tórax deve sempre levar à suspeita de pneumonia Muitos adultos queixam-se de tosse prolonga-adquirida na comunidade e início de antibiotico- da após infecção de vias aéreas superiores, nota-terapia, após um radiograma do tórax sugestivo. damente secundária a infecção viral, com radio- A causa mais freqüente de tosse subaguda pós- grama de tórax normal (freqüência de 11% a 25%).infecciosa é a infecção aguda do trato respiratório Durante epidemias de micoplasmose e coqueluxe,superior sem evidências de pneumonia (radiograma a freqüência aumenta para 25% a 50% em sériesde tórax normal). Na verdade, é a tosse do resfriado selecionadas. Na população geral há uma médiacomum ou da gripe que se prolonga por mais de de freqüência de 2,2% de infecções respiratóriastrês semanas. A tosse é o resultado de gotejamento virais por indivíduo ao ano. Crianças acima de cincopós-nasal ou limpeza da garganta, secundária à anos de idade têm de 3,8 a cinco infecções porrinite. Na traqueobronquite com ou sem hiperres- ano por criança. As crianças em creches têm maiorponsividade transitória, a tosse é secundária ao incidência. Os vírus respiratórios (influenza, parain-aumento e retenção de secreção secundária à in- fluenza, sincicial respiratório, adenovirus), o mico-flamação em que os receptores da tosse são esti- plasma, a B. pertussis, a Chlamydia pneumonie e amulados. A tosse pode durar semanas ou até me- M. catharralis têm sido implicados nesses peque-ses pela persistência da inflamação. Uma extensa nos pacientes.ruptura da integridade epitelial e extensa inflamação Caso infecção pela B. pertussis tenha sido rela-das vias aéreas superiores e inferiores ocorre nes- tada na comunidade, ou haja história recente deses casos. A broncoscopia e a biópsia brônquica contato com doentes com diagnóstico firmado derevelam, na infecção pelo vírus da influenza A, coqueluche, ou na presença de sintomas caracte-extensa descamação epitelial no nível da mem- rísticos de coqueluche, isto é, episódios de tossebrana basal, com aumento do percentual de linfó- ou “quintas" com “guinchos" seguidos de expecto-citos e neutrófilos no lavado broncoalveolar. O ração mucóide, várias vezes ao dia, espasmódica,material de biópsia mostra uma bronquite linfocí- principalmente à noite, associados a sudoresetica. O tratamento é o mesmo descrito acima para abundante, exaustão, congestão das conjuntivas,tosse aguda pós-infecciosa acrescida de breve turgência dos vasos do pescoço, sufocação e perdacurso de prednisona ou predinisolona a 30 a 40 da consciência (crianças maiores), devemos con-mg/dia pela manhã, por três semanas. Nos casos siderar o diagnóstico de coqueluche. A criançade traqueobroquite por M. pneumoniae a flutica- entra em apnéia e sobrevém uma inspiração for-J Bras Pneumol. 2006;32(Supl 6):S 403-S 446
  • 19. ΙΙ Diretrizes Brasileiras no Manejo da Tosse Crônica S 421çada, ruidosa e estridente, conseqüente à glote Ensaios em adultos e crianças usando vacinasemicerrada, após uma expiração fixa. Vômitos após antipertussis acelular, mais do que a vacina total,as crises de tosse (whooping cough) são muito co- sugerem futuro promissor na prevenção da doença,muns em qualquer idade e é um importante indício tanto em adultos como em crianças. Um grandeda doença em adolescentes e adultos. Não costu- ensaio multicêntrico, aleatorizado, controlado,ma haver febre. A infecção por B. pertussis é reco- duplo cego, com vacina antipertussis acelular,nhecida por causar tosse persistente em crianças, numa população com idades entre quinze e 65adolescentes e adultos, e é conhecida como “tos- anos, foi realizado pelo Instituto Nacional de Aler-se dos cem dias". Trata-se de uma infecção alta- gia e Doenças Infecciosas dos EUA e publicadomente contagiosa. Vem apresentando aumento de em 2005. A vacina foi altamente efetiva, com taxaincidência desde os anos 1980 em todas as faixas de proteção de 92%, e muito segura. Devido aoetárias, pelo declínio imunológico da vacinação. sucesso da imunização foi recomendada a vacina-O aumento da incidência tem ocorrido na faixa ção isolada (não associada à antidiftérica e à anti-etária de dez a dezenove anos. Em um estudo pros- tetânica) para adolescentes entre onze e dezoitopectivo no Canadá, em 19,9% dos adolescentes e anos de idade e idosos acima de 65 anos.adultos com tosse pós-infecciosa a etiologia era O diagnóstico de tosse crônica pós-infecciosaB. pertussis. na maioria das vezes é de exclusão, principalmente Além das manifestações clínicas, o padrão ouro quando secundária a infecção por vírus, com du-para o diagnóstico da coqueluche é o isolamento ração de mais de oito semanas.da B. pertussis por meio de cultura do material Como descrito acima para a tosse subaguda, emobtido de esfregaço da nasofaringe. O exame tem crianças, os vírus respiratórios (notadamente o sin-rendimento maior (60% a 70% de crescimento) cicial respiratório e o parainfluenza), o Mycoplasmadentro das primeiras quatro semanas da doença. pneumoniae , a Chlamydia pneumoniae e a B.O exame sorológico pelo método ELISA para de- pertussis têm sido implicados na etiologia da tossemonstrar aumento de IgG antitoxina pertussis é o crônica. A tosse crônica pode resultar de infec-critério sorológico mais aceito para confirmar o ções repetidas. A tosse por B. pertussis ou por in-diagnóstico. Um exame pareado é necessário para fecção por vírus pertussis-like pode resultar emse afastar simples imunização de infecção, colhen- tosse persistente prolongada.do-se as amostras de soro na fase aguda e na con- Outras infecções na infância, de ocorrência afe-valescença. Aumento de quatro vezes da IgG é bril, em cuja ausculta do tórax estão presentes es-também consistente com a presença recente de tertores inspiratórios, são causadas por Ureaplasmainfecção por B. pertussis. A especificidade é de urealyticum, Cytomegalovirus, P. carinii e M.63%. A técnica da reação em cadeia da polimerase catharralis. Sarampo pode ser outra causa da tosseé uma promessa, com especificidade de 100%. nessa idade, associada ou não ao quadro clássico O antibiótico de escolha é a eritromicina, de da doença.preferência o estolato de eritromicina em doses Nas infecções por Mycoplasma pneumoniae ode 40 mg/Kg/dia para crianças e 2 g/dia para adul- diagnóstico faz-se pela presença de títulos altostos, ambas divididas em quatro tomadas, ou os de crioaglutinina, do tipo IgM e IgG, no sangue.derivados atuais da eritromicina, ou seja, claritromi- Não existe um teste padrão para o diagnósticocina a 1 g/dia, durante dez dias, ou azitromicina a de Chlamydia pneumoniae, porém a pesquisa de500 mg/dia, durante cinco dias. Antitussígenos, anticorpos do tipo IgG e IGM pela técnica da mi-hidratação oral e expectoração por fisioterapia res- croimunofluorescência é aceita para o diagnóstico,piratória estão indicados. assim como a cultura e a reação em cadeia da O doente deve ficar isolado em casa e perma- polimerase.necer ausente do trabalho e da escola por cinco Outras causas de tosse crônica pós-infecciosadias após o início do uso do antibiótico. Parecem são as bronquiectasias, sinusite crônica bacteriana,destituídos de benefícios os antitussígenos, os beta discinesia ciliar primária, fibrose cística, panbron-agonistas e imunoglobulinas antipertussis. Profi- quiolite difusa e, em nosso meio, a tuberculoselaxia deve ser iniciada nas duas primeiras semanas pulmonar e a paracoccidioidomicose. A históriapara os comunicantes. clínica e o exame físico estreitam muito o diag- J Bras Pneumol. 2006;32(Supl 6):S 403-S 446
  • 20. S 422nóstico dessas doenças. No tratamento das bronquiectasias, além da A tosse produtiva é uma manifestação proemi- utilização de antibióticos de amplo espectro co-nente das doenças supurativas, tais como as bron- brindo bactérias Gram negativas, Gram positivas equiectasias, a discinesia ciliar primária, a fibrose anaeróbios, inclui-se a fisioterapia respiratória, vi-cística e a panbronquiolite difusa. O comprometi- sando à drenagem e eliminação das secreções. Amento do sistema de defesa predispõe à persistência broncoscopia é útil na avaliação inicial, tanto parada infecção bacteriana, perpetuando um ciclo vi- o diagnóstico etiológico (estenose, corpo estranho)cioso de destruição e inflamação da via aérea. quanto para ajudar na remoção das secreções. O radiograma de tórax e a tomografia compu- Deve-se considerar a possibilidade cirúrgica, prin-tadorizada do tórax e dos seios da face confir- cipalmente nos pacientes com doença localizada.mam as hipóteses diagnósticas dessas causas, pela Antibióticos e fisioterapia permanecem como opresença de: dilatação e espessamento brônqui- carro chefe no tratamento das bronquiectasias.cos, cistos, nódulos, varicosidades, “sinal do tri- Quanto ao tratamento da pambronquiolite, efi-lho", e anel de “sinete" nas bronquiectasias; infil- cácia clínica tem sido freqüentemente relatada comtrado acinar com ou sem cavidade, principalmen- o uso de macrolídeos por tempo prolongado.te nos segmentos 1, 2 e 6 na tuberculose; infiltra-do retículo-nodular assimétrico predominando nos TOSSE SAZONALcampos médios e superiores de ambos pulmõescom hipertransparência junto às bases pulmonares, A tosse é um sintoma sentinela de anormalidadena paracoccidioidomicose; e espessamento das do estado de saúde do indivíduo. Na maioria dasmucosas, opacificação e nível hidroaéreo dos seios vezes essa anormalidade está nas vias aéreas ouparanasais na sinusite bacteriana crônica. no parênquima pulmonar propriamente dito. A tos- A discinesia ciliar e a fibrose cística apresen- se que acontece associada a determinado períodotam aspectos radiográficos de bronquiectasias e do ano tem a ver com a anormalidade que ocorre,comprometimento sistêmico inerente a essas do- principalmente, nas vias aéreas, e que é influencia-enças. Na panbronquiolite as manifestações radio- da por fatores esternos próprios daquele períodográficas mais freqüentes são a presença de bron- do ano. Assim, três são as principais causas quequiectasias, bronquioloectasias, “árvore em bro- determinam inflamação ou irritação das vias aéreastamento", perfusão em mosaico de distribuição di- e que são causas de tosse sazonal: alérgicas, in-fusa e/ou com predominância junto às bases pul- fecciosas e poluição atmosférica.monares, e também aumento do volume pulmonar. Seja qual for a origem, inicialmente ocorre uma A presença do bacilo de Koch no exame direto inflamação da mucosa nasal, provocando uma sín-(esfregaço) do escarro e/ou cultura sela o diag- drome de rinite, caracterizada por um conjunto denóstico de tuberculose pulmonar. sintomas, freqüentemente associados com goteja- O isolamento do Paracoccidioides brasiliensis nas mento pós-nasal e tosse.(105-107) Ademais, a inflama-secreções pulmonares, na cultura, ou, quando de ção pode causar obstrução do complexo osteome-sua ausência, a imunodifusão em duplo-gel de agar atal, predispondo a uma infecção bacteriana e cau-ou a reação de fixação do complemento positivas sando sinusite. Como as vias aéreas superiores eatestam o diagnóstico da paracoccidioidomicose. inferiores constituem uma via aérea única, estes A tosse, na maioria das vezes, é produtiva com fenômenos, inicialmente nas vias aéreas superiores,secreção purulenta na sinusite crônica e nas ou- freqüentemente evoluem e acometem as vias aé-tras doenças supurativas. Na tuberculose e na pa- reas inferiores. Assim, mecanismos adicionais deracoccdioidomicose a tosse é produtiva com se- origem e acentuação da tosse vão se ativando.creção mucóide com ou sem a presença de raias Rinossinusite(108) e sinusobronquite são termos fre-de sangue, ou até mesmo com escarro hemático e qüentemente usados e até preferidos por algunshemoptise na tuberculose pulmonar. autores quando se referem à inflamação das vias A tuberculose pulmonar deve ser tratada com o aéreas superiores exclusiva ou associada à das viasesquema E-I, segundo as Diretrizes Brasileiras para aéreas inferiores, respectivamente.Tuberculose (2004) e a paracoccidioidomicose com A rinite alérgica é classificada como sazonalcotrimoxazol ou derivados azólicos. se os sintomas tipicamente ocorrerem em um de-J Bras Pneumol. 2006;32(Supl 6):S 403-S 446
  • 21. ΙΙ Diretrizes Brasileiras no Manejo da Tosse Crônica S 423terminado período do ano, e como perene se os GOTEJAMENTO PÓS-NASAL,sintomas ocorrerem distribuídos durante todo o RINITE E RINOSSINUSITEano. Polens de gramíneas e de árvores são alérge-nos comuns que causam rinite alérgica sazonal. Vários estudos confirmaram a síndrome do go-Alérgenos indoor como pó domiciliar, ácaros, pro- tejamento pós-nasal (GPN) como a causa maisteína animal (cão, gato, barata, etc) e fungos são comum de tosse crônica.(20, 27, 115-117) Em uma série defreqüentemente associados com rinite perene.(109) 102 pacientes com tosse crônica, foi demonstra- Se a exposição for sazonal, durante a floração do que o GPN foi a mais freqüente causa isoladana primavera, por exemplo, os sintomas são pre- de tosse. Outro estudo comprovou a presença deditíveis e reprodutíveis. Assim, uma tosse sazonal GPN isolado em 35% dos pacientes com tosse crô-decorrente de rinite é diagnosticada, principalmente, nica, sem hiperresponsividade brônquica.(118)pela história clínica. A associação com sintomas O GPN tem sido demonstrado através de váriosde asma reforça a natureza alérgica. No entanto, estudos, sendo ocasionado por inúmeras afecções quesintomas alérgicos sazonais podem ser difíceis de acometem fossas nasais, faringe e seios paranasais.serem distinguidos clinicamente de causas não alér- O termo gotejamento pós-nasal vem sendogicas, pois, como dito acima, outras causas po- empregado nas seguintes situações: sensação de terdem estar envolvidas. Sintomas de rinite sazonal, “algo gotejando dentro da garganta", ou de descar-em 78% dos casos são de causa alérgica. Em 68% ga pós-nasal (sinal de aspiração faríngea), em quedos casos de pacientes com rinite perene com usualmente os pacientes procedem à aspiração fa-exacerbação sazonal, a causa é alérgica.(110-111) Assim, ríngea e então ou deglutem o catarro ou o expecto-em determinadas situações, a exemplo de pacientes ram (manifesta-se mais tipicamente em casos de si-que não respondem ao tratamento relacionado à nusite crônica); necessidade freqüente de limpar acausa alérgica, para um acurado diagnóstico, tes- garganta (sinal de pigarrear); quando os exames fí-tes de alergia podem ser realizados. sicos da nasofaringe ou da orofaringe, procedidos Um estudo envolvendo mais de 18.000 indiví- após o sinal de aspiração faríngea, revelam a pre-duos na Itália não encontrou associação entre va- sença de secreções mucóides ou mucopurulentasriáveis geoclimáticas e rinite alérgica ou tosse crô- aderidas às suas paredes posteriores; quando se de-nica, apesar de demonstrar uma influência signifi- tecta aparência “pavimentada" (cobblestone) dacativa entre variação de temperatura e sintomas mucosa da faringe ao exame físico (embora o reflu-asma-like .(112) Vale salientar que sintomas alérgicos xo gastresofágico possa causar achado semelhante).sazonais são menos relevantes nos climas das re- O mecanismo da associação entre tosse e GPNgiões tropicais e subtropicais. não está claro. A tosse iniciada no trato respiratório A origem infecciosa de sintomas respiratórios com superior geralmente é produzida pelo estímulo demaior incidência durante o inverno é bem conhe- terminações nervosas dos ramos do glossofarín-cida, como nos surtos epidêmicos de Chlamidea geo e do faríngeo (ramos do vago). Especula-sepneumoniae, vírus da influenza, etc.(113) Assim, uma que o GPN possa causar tosse pela irritação quí-maior prevalência de tosse na população neste pe- mica ou mecânica de receptores localizados naríodo é esperada. Outros fatores, que não os climá- laringe e/ou faringe.ticos, podem influenciar o surgimento de sintomas O quadro clínico dos pacientes com síndromerespiratórios de origem infecciosa. Por exemplo, do GPN, além da tosse, envolve a queixa de sensa-períodos de grandes aglomerações em cidades de ção de algo gotejando na garganta, necessidade deapelo turístico podem ser a causa de microepide- limpar a garganta, obstrução nasal, rinorréia, as-mias de infecções com envolvimento respiratório. pecto pavimentoso da mucosa orofaríngea com Finalmente, atenção deve ser dada à influência ou sem presença de muco, rouquidão, halitose,da sazonalidade e maior concentração de poluentes cefaléia e, usualmente, há história prévia de rinos-atmosféricos nas grandes cidades, fato já bem docu- sinusopatia. Esses achados clínicos são relativa-mentado. Assim, maiores concentrações de ozônio e mente sensíveis, porém inespecíficos. Alguns au-de outras partículas são responsabilizadas por uma tores, além da tosse, produtiva em 50% dos ca-maior prevalência de tosse e declínio de volume ex- sos, encontraram como manifestações clínicas maispiratório forçado no primeiro segundo.(114) freqüentes o sinal do pigarrear (66,7%) e o sinal J Bras Pneumol. 2006;32(Supl 6):S 403-S 446
  • 22. S 424de aspiração faríngea (26,7%).(119-121) ça de cigarro ou dióxido de enxofre. A rinite pode O GPN está relacionado com processos inflama- também ser induzida pela exposição da mucosa na-tórios como a rinite, rinossinusite e adenoidite, além sal ao ar frio e seco, com a liberação de mediadoresde alterações anatômicas como a concha bolhosa dos basófilos, caracterizando-se por rinorréia clara,infectada. O refluxo gastresofágico e o hábito tabá- com congestão nasal e mínimos espirros.gico causam GPN pelo efeito irritante do fluído gás- Estímulos reflexos desencadeiam os sintomastrico refluindo na faringe. nasais na rinite reflexa, como mudanças na posi- No termo rinite está implícito um processo infla- ção do corpo, luz forte, cheiro forte e estímulomatório da mucosa nasal. O diagnóstico clínico é sexual, entre outros.baseado na presença dos seguintes sintomas: pruri- A rinite idiopática caracteriza-se por sintomasdo, espirros, rinorréia e obstrução nasal. No Quadro nasais decorrentes de instabilidade vasomotora e5 apresenta-se a classificação das rinites. secretora, na ausência de causa definida. A resposta nasal mediada por IgE está presente Nas rinites relacionadas a deformidades estru-nas rinites alérgicas. A intermitente é típica da pri- turais, problemas de ordem mecânica favorecem amavera e do outono nos países de clima temperado, obstrução nasal, e podem se associar a outras for-onde sintomas nasais e oculares são decorrentes da mas de rinite, agravando o quadro e contribuindoinalação de polens. A rinite alérgica persistente é para um pior prognóstico.decorrente da inalação de alérgenos perenes. A investigação laboratorial deve ser realizada em A rinite infecciosa é a forma de rinite mais fre- todos os pacientes nos quais haja dúvidas quanto àqüente. Decorre da proliferação de microorganismos verdadeira etiologia da rinite, assim como naquelesna mucosa nasal (vírus, bactérias, fungos ou espiro- com manifestação perene. A avaliação laboratorialquetas). Pode aparecer isoladamente ou estar asso- tem por finalidade diagnosticar o estado atópico eciada a outras formas de rinite. identificar o provável agente etiológico, além de A rinite ocupacional decorre da inalação de alér- outras condições muitas vezes associadas à rinitegenos no exercício de algumas profissões e diminui alérgica.de intensidade quando o indivíduo está fora do seu É importante demonstrar a presença de anticor-ambiente de trabalho. pos IgE específicos, por meio de testes in vivo (teste A rinite medicamentosa ocorre pela utilização de cutâneo) e/ou in vitro (RAST - radioallergosorbent test).drogas empregadas no manejo da própria rinite, noabuso de vasoconstritores tópicos ou drogas de uso Quadro 5 - Classificação das rinitessistêmico, principalmente aspirina e outros antiinfla- Alérgicamatórios não hormonais e anti-hipertensivos como Intermitentereserpina, metildopa, ou guanetidina, possivelmente Persistentepor estas drogas interferirem na atividade alfa-adre- Infecciosanérgica, ou outras drogas, por mecanismos desco- Viralnhecidos. Bacteriana Na rinite hormonal endócrina, os sintomas na- Outros agentes infecciosossais são decorrentes de possíveis alterações no fluxo Ocupacional (alérgica e não alérgica)sanguíneo nasal e/ou na reatividade glandular, Intermitente Persistentecomo na gravidez, menopausa, puberdade ou no Medicamentosahipotireoidismo. Aspirina Mecanismos não mediados por IgE podem ser Outras medicaçõesresponsáveis por sintomas nasais nas rinites não Hormonalalérgicas. A liberação de mediadores dessas células, Outras causaseosinófilos ou mastócitos, que se encontram em NARES,número aumentado na mucosa nasal, muitas vezes Atróficadevido a fatores precipitantes ou agravantes pouco Emocionalespecíficos, provoca os sintomas nasais. Irritativa, Refluxo gastresofágico A rinite irritativa decorre da exposição da muco- Alimentarsa nasal a substâncias lesivas ao tecido, como fuma-J Bras Pneumol. 2006;32(Supl 6):S 403-S 446
  • 23. ΙΙ Diretrizes Brasileiras no Manejo da Tosse Crônica S 425 A endoscopia nasal representa, sem dúvida, im- nossinusite aguda, e a diferenciação entre um qua- portante ferramenta diagnóstica. Pode ser realizada dro gripal e uma infecção bacteriana nem sempre utilizando-se endoscópios rígidos de Hopkins e/ou é fácil. Os sintomas mais comuns, como obstrução endoscópios flexíveis de fibra ótica. Deve-se prestar nasal, rinorréia, hiposmia, pressão facial, goteja- atenção com relação à presença de anormalidades mento pós-nasal, tosse e febre, são inespecíficos. no interior do meato médio e na nasofaringe. Alguns sintomas como febre, halitose e hipos- O objetivo do tratamento clínico da rinite é mia, considerados sintomas menores nos adultos, restaurar a função nasal, a fim de manter a inte- podem ser a única manifestação de rinossinusite gridade funcional de toda via aérea. O programa em crianças, sendo comum nestes pacientes a as- terapêutico deve ser individualizado, com base na sociação de tosse (principalmente diurna), obstru- intensidade e duração dos sintomas, e envolver o ção nasal e rinorréia purulenta, ao passo que a tratamento das complicações infecciosas e mecâni- cefaléia é um sintoma incomum até os cinco ou cas associadas. São tópicos importantes: higiene do seis anos de idade. ambiente físico, higiene nasal, farmacoterapia e Na rinossinusite crônica é freqüente a ocor- imunoterapia específica. rência de tosse crônica (por mais de três semanas) São drogas utilizadas no tratamento da rinite e expectoração purulenta ou mucopurulenta, sem alérgica: anti-histamínicos, vasoconstritores orais evidências de foco supurativo em vias aéreas infe- e tópicos, brometo de ipratrópio, cromoglicato dis- riores (bronquite crônica, tuberculose, etc). sódico, nedocromil sódico, e corticosteróides orais Os sinais e sintomas clínicos nas rinossinusites e tópicos. Estas drogas podem ser utilizadas tanto aguda, subaguda e crônica são semelhantes, dife- de forma isolada quanto em associação, princi- renciando-as o seu tempo e a forma de evolução palmente quando o controle do ambiente físico e (Quadros 7 e 8). a higiene nasal com solução salina não são suficien- A inspeção tradicional do nariz com luz frontal e tes para diminuir a intensidade dos sintomas na- espéculo nasal garante informações muito restritas. sais (Quadro 6). Os endoscópios rígidos e flexíveis de fibra óptica A rinossinusite é definida como uma condição proporcionam uma avaliação sistemática e direta de resultante de um processo inflamatório da mucosa áreas de inflamação ou drenagem patológica no na- que reveste a cavidade nasal e os seios paranasais. A riz, nasofaringe, recesso esfenoetmoidal e meato expressão rinossinusite é a mais apropriada para de- médio visualizadas. A indicação de endoscopia deve finir esta doença, já que rinite e sinusite se apresen- ser considerada quando o paciente apresentar sinto- tam usualmente como uma continuidade anatômica mas graves e persistentes, apesar do tratamento clí- e fisiopatológica. A rinite existe isoladamente, mas a nico apropriado. sinusite sem rinite é rara. Em geral, o valor diagnóstico dos radiogramas A rinossinusite pode ser classificada com base na simples é controvertido, pois anormalidades dos seios duração dos sintomas e na freqüência dos episódios. etmoidais, esfenoidais, recesso frontal e do complexo A rinossinusite aguda é uma das causas mais ostiomeatal podem passar desapercebidas devido à comuns de atendimento médico, sendo manejada dificuldade de visualização desses sítios anatômicos. por clínicos, pediatras, pneumologistas e otorri- A tomografia computadorizada é o estudo pre- nolaringologistas. Cerca de 0,5% a 5% das infec- ferencial para a avaliação dos seios paranasais, ções das vias aéreas superiores evoluem para ri- porque revela melhor a relação entre os tecidosQuadro 6 - Drogas utilizadas no tratamento da rinite alérgica Quadro 7 - Sinais e sintomas de rinossinusite Prurido/ Secreção Bloqueio Olfato Congestão e obstrução nasal espirro alterado Secreção purulenta nasal e em rinofaringeCromoglicato de sódio + + + - Tosse diurna e/ou noturnaAnti-histamínicos orais +++ ++ + - Dor e pressão facialBrometo de ipratrópio - +++ - - CefaléiaDescongestionantes tópicos - - +++ - Irritação na gargantaCorticosteróides tópicos +++ +++ ++ + HalitoseCorticosteróides orais +++ +++ +++ ++ Febre J Bras Pneumol. 2006;32(Supl 6):S 403-S 446
  • 24. S 426Quadro 8 - Classificação da rinossinusite em adultos nusite são controlar a infecção, restaurar a venti-e crianças lação normal das cavidades e a patência dos óstios Aguda Duração dos sintomas até 4 semanas sinusais, melhorar a depuração mucociliar, e pro- Subaguda Duração dos sintomas de 4 a 12 semanas mover a drenagem de secreções, evitando dessa Crônica Duração dos sintomas por mais de 12 forma o dano tecidual. semanas A microbiologia da rinossinusite aguda baseia- Recorrente Mais de 4 episódios por ano, com se em cultura da secreção dos seios maxilares ou duração de 7 a 10 dias e resolução em aspirados do meato médio, sendo similar na completa nos intervalos criança e no adulto. As bactérias isoladas com Complicada Complicação local ou sistêmica em qualquer fase mais freqüência são: Streptococcus pneumoniae , Haemophilus influenzae, Streptococcus viridans, Moraxella catarrhalis e Staphylococcus aureus,moles e as estruturas ósseas. sendo que aproximadamente 70% das rinossinusi- Este método pode ser empregado para se ava- tes agudas são causadas pelos dois primeiros. En-liar a extensão das complicações regionais ou in- tre os vírus, podem ser encontrados o Rhinovirus,tracranianas da rinossinusite, na diferenciação en- Influenzae A e Parainfluenzae . Na rinossinusitetre processos inflamatórios e neoplásicos. Prefe- crônica, o estudo bacteriológico mostra predomi-rencialmente deve ser comparada com a tomogra- nância da flora mista e de anaeróbicos, devida àfia computadorizada, porque não evidencia os li- menor concentração de oxigênio nos seios parana-mites ósseos do complexo ostiomeatal. sais. Os germes mais comuns são: Staphylococcus A etiopatogenia da rinossinusite é de natureza aureus, Haemophilus influenzae, Streptococcusmultifatorial e o reconhecimento dos fatores de ris- pneumoniae, Streptococcus alfa-hemolitico,co é fundamental para o diagnóstico precoce e tra- Bacteroides, Veilonella e Corynebacterium. Os fun-tamento adequado. Os principais fatores de risco gos são isolados de entre 3% e 10% das rinossinu-encontram-se resumidos no Quadro 9. sites crônicas, sendo os mais comuns Aspergilus, Os objetivos do tratamento clínico da rinossi- Candida albicans e Alternaria. O principal agente etiológico das infecções de vias aéreas é o S. pneumoniae. Logo, é de vital im-Quadro 9 - Fatores de risco para rinossinusite portância que se esteja a par da atividade dos dife- • Infecção prévia nas vias aéreas superiores rentes antimicrobianos contra este microrganismo. • Infecção por Streptococus do grupo A Estudos recentemente realizados sobre este patóge- concomitante no demonstram uma resistência intermediária à pe- • Rinite alérgica ou não alérgica nicilina em cerca de 20% das cepas e uma resistên- • Poluentes cia elevada em aproximadamente 1% delas. Além • Irritantes locais (abuso de vasoconstritores tópicos disso, estudos apontam um elevado nível de resis- e cocaína) tência bacteriana à associação com cotrimoxasol e • Infecções ou extrações dentárias aos macrolídeos.(122-126) No que se refere a outros • Alterações hormonais germes, aproximadamente 10% das cepas de H. • Fatores iatrogênicos (ventilação mecânica, tubos influenzae e mais de 90% das de M. Catarrhalis fo- nasogástricos, tamponamento nasal, ram produtoras de β-lactamase . procedimentos odontológicos) Tanto em adultos quanto em crianças os anti- • Variações anatômicas (hipertrofia de adenóides e bióticos de primeira linha incluem amoxicilina ou tonsilas, desvio de septo, pólipos nasais, fenda cotrimoxasol por sete a dez dias. Estes, entretanto, palatina) não são eficazes contra a -lactamase produzida • Natação pelo H. influenzae, S. aureus, M. catarrhalis e al- • Imunodeficiência gumas bactérias aeróbicas. Se eles forem ineficazes, • Distúrbios secretórios (fibrose cística) amoxicilina com clavulanato ou uma cefalosporina • Síndrome do cílio imóvel de segunda geração, como o cefaclor ou a cefu- • Broncectasias roxima, podem ser usadas durante sete a catorze • Hipertrofia de tonsilas faríngeas dias. Também podem ser administrados macrolí-J Bras Pneumol. 2006;32(Supl 6):S 403-S 446
  • 25. ΙΙ Diretrizes Brasileiras no Manejo da Tosse Crônica S 427deos como claritromicina e, em pacientes adultos, médico-social pela elevada e crescente incidênciaas fluoroquinolonas, como levofloxacina, gatiflo- e por determinar sintomas de intensidade variável,xacina e moxifloxacina. que se manifestam por tempo prolongado, podendo Na escolha terapêutica deve ser considerada prejudicar consideravelmente a qualidade de vidaa ocorrência de episódios anteriores, tempo de do paciente. Tem prevalência estimada de 20% naevolução do quadro clínico, gravidade da doença, população adulta dos EUA (128) e taxas similares nahistória de doenças de base e as particularidades Europa.locais de resistência bacteriana. No Brasil, em um estudo populacional empre- Nas rinossinusites crônicas agudizadas ou nas endido em 22 metrópoles, em que se entrevistouodontogênicas a antibioticoterapia costuma ser uma amostra populacional de 13.959 indivíduos,(129)coadjuvante, de modo que devem ser utilizados observou-se que 4,6% dos entrevistados apresen-regimes terapêuticos que possuam atividade con- tavam pirose uma vez por semana e que 7,3%tra o S. aureus e os estafilococos coagulase-ne- apresentavam esta queixa duas ou mais vezes porgativos, que são os germes aeróbios mais preva- semana. Em função destes dados, estima-se que alentes, associados a drogas anaerobicidas como prevalência da DRGE, em nosso meio, seja ao re-a clindamicina ou o metronidazol. A duração do dor de 12%.tratamento nunca deve ser inferior a 21 dias, edepende de outras medidas terapêuticas, inclu- Prevalência do refluxo gastroesofágico como cau-indo o tratamento cirúrgico. sa de tosse Publicações(27, 130-134) que caracterizam tosse crô-DOENÇA DO REFLUXO GASTRESOFÁGICO nica como decorrente do refluxo gastresofágico (RGE), nos casos nos quais o tratamento específico A doença do refluxo gastresofágico (DRGE), do refluxo elimina ou melhora a queixa de tosse,considerada uma das afecções digestivas de maior consideram que o RGE representa uma das causasprevalência nos países ocidentais,(127) tem sido bas- mais comuns de tosse crônica em adultos em todotante estudada. Merece destaque o grande número o mundo. A prevalência dessa condição nesses es-de publicações existentes na literatura médica so- tudos varia de 5% a 41%. Alguns autores, em trêsbre o tema. Contudo, há controvérsias em relação a publicações sobre o tema,(26-27, 43) apontaram emvários aspectos relevantes da afecção. 1981 (26) que a prevalência de tosse crônica decor- O Ι Consenso Brasileiro sobre a Doença do Re- rente de RGE era de 10% e que o refluxo repre-fluxo Gastresofágico(127) definiu a doença como sentava a quarta causa mais freqüente de tosse“afecção crônica decorrente do fluxo retrógrado crônica. Em 1990,(27) a prevalência observada foide parte do conteúdo gastroduodenal para o esô- de 21% e os autores passaram a considerar o re-fago e/ou órgãos adjacentes, acarretando variável fluxo como a terceira causa mais comum de tosseespectro de sintomas (esofágicos ou extra-esofá- crônica e, em 1998, (43) observaram prevalência degicos), associados ou não a lesões teciduais". Con- 36%, tendo sido considerado o refluxo como avém destacar três aspectos importantes na definição segunda causa mais comum de tosse crônica.apresentada: admite-se a participação de compo- Entretanto, os critérios adotados para caracte-nentes do refluxo duodenogástrico na fisiopato- rização da tosse como decorrente de refluxo sãogenia da afecção e em função disso, propõe-se o bastante questionáveis, pois o fato de a tosse nãotermo refluxo de conteúdo gastroduodenal (“não melhorar com o tratamento clínico do refluxo nãoácido") e não apenas de conteúdo gástrico (ácido); significa que a mesma não seja decorrente de re-admite-se a existência de sintomas esofágicos e fluxo, uma vez que pode ser desencadeada porextra-esofágicos (atípicos); destaca-se que os sin- refluxo “não ácido", que não é adequadamentetomas podem ou não ser acompanhados por le- controlado pelo tratamento clínico.sões teciduais esofágicas diagnosticadas pelo exame Deve-se considerar também que as duas con-endoscópico (pode haver ou não esofagite). dições clínicas (tosse e RGE) são bastante comuns na população em geral e que essas queixas po-Prevalência da DRGE dem estar associadas sem necessariamente haver A DRGE é uma afecção de grande importância relação de causa e efeito entre elas. (135-137) J Bras Pneumol. 2006;32(Supl 6):S 403-S 446
  • 26. S 428Manifestações clínicas não estabelece o diagnóstico confiável da afec- As manifestações clínicas consideradas típicas ção". Justificando tal afirmação, destacamos queda DRGE são pirose e regurgitação. Apesar de es- o RGE pode desencadear sintomas decorrentes dases sintomas sugerirem a presença da afecção, vale acidez do material refluído (por exemplo, pirosesalientar que outras doenças, como úlcera pépti- retroesternal). Contudo, pode também determinarca, gastrites e eventualmente neoplasias, podem sintomas que são mais dependentes da presençacursar com um deles. Contudo, quando essas quei- física do refluxo que da sua acidez propriamentexas coexistem, a possibilidade de o paciente ser dita (por exemplo, regurgitação e muitas das ma-portador de DRGE é superior a 90%. nifestações extra-esofágicas). Os sintomas decor- Mais recentemente, reconheceu-se que outras rentes da acidez do refluxo costumam melhorarmanifestações clínicas podem ser decorrentes de com o uso de medicamentos anti-secretores (osRGE. Considera-se que dor torácica não coronaria- mais usados são os IBP). Porém, os sintomas de-na, sensação de globus faríngeo, manifestações correntes da presença física do refluxo (indepen-extra-esofágicas respiratórias (fundamentalmente dentes da sua acidez) não são adequadamentetosse e asma brônquica) e otorrinolaringológicas controlados por estas drogas. Portanto, havendo(basicamente disfonia e pigarro) possam também melhora da queixa clínica durante o teste tera-ser decorrentes de RGE. Deve-se lembrar que a pêutico com IPB, sugere-se fortemente a partici-ausência de manifestações típicas do refluxo (pi- pação do RGE, contudo, não havendo melhorarose e regurgitação) não exclui o diagnóstico de expressiva, não se pode descartar o diagnósticoDRGE. Pacientes com manifestações atípicas fre- de DRGE, pois os sintomas apresentados pelo pa-qüentemente não apresentam sintomas típicos do ciente podem ser decorrentes de refluxo “não áci-refluxo.(138) do", que não é adequadamente bloqueado pelos São cabíveis dois tipos de abordagem inicial em medicamentos anti-secretores.pacientes com DRGE: tratamento empírico (testeterapêutico) e tratamento baseado na confirmação Tosse decorrente de RGEdiagnóstica da afecção por exames subsidiários. Na Não há características próprias da tosse de-decisão sobre a abordagem inicial do paciente, é corrente do RGE que a diferencie das tosses de ou-importante considerar a idade e a presença ou não tras origens.(143) A tosse decorrente do refluxo pre-de manifestações de alarme. Recomenda-se con- domina no período diurno e não está associada afirmação diagnóstica em pacientes com idade supe- manifestações típicas do RGE (pirose e regurgita-rior a 40 anos, na presença de manifestações de ção) em até 75% das vezes. (130)alarme como disfagia, odinofagia, anemia, hemor- Baseando-se em estudos prospectivos, qua-ragia digestiva e emagrecimento, nos indivíduos tro (26-27,143-144) de pacientes com tosse crônica decom história familiar de câncer e naqueles com diversas origens e dois(138,156) de pacientes comqueixas de náuseas e vômitos e/ou sintomas de gran- tosse decorrente de RGE, elaborou-se um perfilde intensidade ou de ocorrência noturna.(139-140) clínico que tem alta capacidade de predição para Quando, no entanto, estamos frente a mani- tosse decorrente de RGE (aproximadamente 91%)festações típicas em pacientes com menos de 40 (Quadro 10).anos de idade, sem manifestações de alarme, po- Outro fator interessante a ser apontado é quedemos considerar a instituição do teste terapêutico. o antecedente de cirurgia anti-refluxo não des-Nestes casos, é prescrito um inibidor da bomba carta que a tosse seja decorrente de RGE. Pode serprotônica (IBP) em dose plena diária por quatro que a cirurgia tenha sido realizada, mas que nãosemanas, como conduta inicial. A resposta satisfa- haja eficiência no controle do refluxo.(146)tória, com remissão dos sintomas, sugere o diag-nóstico de DRGE. Diagnóstico Entretanto, a respeito do teste terapêutico, é Para o diagnóstico adequado da DRGE é im-necessária cautela, visto que um estudo baseado portante que se conheça o conceito atual da afec-em revisão sistemática da literatura(142) concluiu que ção, suas várias formas de apresentação clínica e“o teste terapêutico com inibidores de bomba pro- informações sobre alguns exames subsidiários, quetônica, em pacientes com suspeita clínica de DRGE, serão apresentados a seguir.J Bras Pneumol. 2006;32(Supl 6):S 403-S 446
  • 27. ΙΙ Diretrizes Brasileiras no Manejo da Tosse Crônica S 429Indicações e limitações dos principais métodos racterização de refluxo supraesofágico, tambémdiagnósticos chamado de laringofaríngeo); estudo da recidivaEndoscopia digestiva alta: Através da endosco- dos sintomas no pós-operatório; e avaliação dapia digestiva alta avalia-se a presença e o grau de eficácia do tratamento clínico (nesta situação, tam-esofagite (é considerado o melhor método para bém se recomenda a pHmetria com dois ou maistal diagnóstico). Deve-se lembrar que existe eso- canais de registro: um posicionado no estômagofagite endoscópica em cerca de 50% dos pacien- para avaliar a eficiência da droga em uso na neu-tes com DRGE com predomínio de manifestações tralização da acidez gástrica e outro no esôfagotípicas (pirose e regurgitação), e em apenas 15% inferior para caracterizar RGE.a 20% daqueles com predomínio de manifesta- Com a pHmetria esofágica prolongada não seções atípicas. Portanto, a ausência de esofagite avalia a presença de esofagite e de complicaçõesao estudo endoscópico não exclui o diagnóstico da mesma e nem a ocorrência de refluxo “não áci-de DRGE.(138) do" (freqüentemente denominado, de modo errô- Pela endoscopia digestiva alta caracteriza-se a neo, de refluxo alcalino).presença de complicações da DRGE (esôfago de A endoscopia digestiva alta e a pHmetria eso-Barrett, estenose e ulcerações esofágicas) e evi- fágica prolongada são os dois métodos diretamentedenciam-se afecções associadas (hérnia hiatal, relacionados com o diagnóstico da DRGE. O pri-úlceras pépticas gastroduodenais, neoplasias, etc). meiro identificando as formas da doença que cur- Quanto a suas limitações, deve-se considerar sam com esofagite e o segundo identificando osque não avalia o RGE (apenas eventuais conseqüên- casos de RGE sem esofagite. A endoscopia propi-cias do mesmo). cia ainda a realização de coleta de material de bióp- sia para estudo histológico. Este procedimento épHmetria esofágica prolongada: Através da pH- de fundamental importância no estudo das com-metria esofágica prolongada avalia-se a presença plicações da afecção.e a intensidade do refluxo ácido gastresofágico.Caracteriza-se o padrão de refluxo (ortostático, Impedanciometria esofágica: Em função das jásupino ou combinado) e relaciona-se a queixa clí- citadas limitações da pHmetria, foi desenvolvidonica com o refluxo ácido gastresofágico. novo método de análise que, realizado de modo A pHmetria esofágica prolongada está indicada associado com a pHmetria, passa a ser reconhecidopara: identificação dos portadores da DRGE sem como o melhor método diagnóstico do RGE: a im-esofagite; caracterização do padrão de refluxo; pedâncio-pHmetria esofágica.estudo da participação do refluxo ácido nas ma- A impedanciometria intraluminar esofágica é umnifestações atípicas do refluxo (nesta situação, re- método que possibilita o acompanhamento docomenda-se pHmetria com dois ou mais canais de movimento anterógrado (transporte do bolus ali-registro: um posicionado no esôfago distal para mentar) e do movimento retrógrado (RGE) do con-caracterizar RGE e outro posicionado no esfíncter teúdo intraluminar esofágico. Associando-se a im-superior do esôfago ou logo acima dele, para ca- pedanciometria com a pHmetria (impedâncio-pH- metria esofágica), pode-se avaliar o movimentoQuadro 10 - Características que sugerem que a tosse retrógrado do material refluído, e caracterizar suascrônica seja decorrente de refluxo gastresofágico naturezas física (líquido, gasoso ou misto) e quí- Ausência de exposição a agentes irritantes mica (ácido, “não ácido" e levemente ácido). Com Não ser fumante na atualidade isso, pode-se verificar se ocorre refluxo, se este Não estar em tratamento com drogas inibidoras da refluxo é líquido, gasoso ou misto e se é ácido ou enzima de conversão da angiotensina “não ácido". (147-148) Radiografia de tórax normal ou com alterações Estudos recentes, em adultos e crianças, suge- inespecíficas rem que a impedâncio-pHmetria tem potencial para Participação de asma descartada: - a tosse não melhora com o tratamento da asma ser o novo padrão ouro para o diagnóstico da - teste negativo de provocação com metacolina DRGE. Em uma recente revisão sobre o tema, (160) Participação de sinusites descartada afirma-se que a presença e a ascensão proximal Participação de bronquite eosinofílica descartada dos episódios de refluxo “não ácido", que ocor- J Bras Pneumol. 2006;32(Supl 6):S 403-S 446
  • 28. S 430rem predominantemente no período pós-prandial ses casos cogita-se mais precocemente a opção(quando a acidez gástrica pode estar tamponada do tratamento cirúrgico do refluxo). Está indicadapelos alimentos ingeridos) e durante o tratamento também para o diagnóstico de distúrbios motorescom drogas anti-secretoras, podem agora ser ade- específicos do esôfago, que podem alterar a orien-quadamente analisadas. A possibilidade de estudo tação terapêutica (presença de acalasia, aperistalseda relação existente entre as manifestações sinto- e hipocontratilidades muito acentuadas). Fornecemáticas do paciente e a presença de refluxo “não bom parâmetro da atividade motora no pré-opera-ácido" pode ser de grande valor, sobretudo na tório de cirurgia anti-refluxo. Na presença de com-avaliação dos sintomas em pacientes na vigência plicação disfágica, no pós-operatório de fundopli-de drogas anti-secretoras. catura, a avaliação manométrica do esôfago tem A associação de pH e impedância também tem mais chance de poder auxiliar no esclarecimentose mostrado útil para auxiliar na indicação cirúr- da causa da disfagia nos pacientes submetidos agica de alguns casos. Alguns autores,(150) avaliando manometria pré-operatória (a manometria préviatreze pacientes com sintomas persistentes apesar fornece bom parâmetro referencial, aumentando ado uso de IBP em dose dupla, observaram que chance de esclarecimento diagnóstico da causa dasete apresentavam sintomas relacionados com re- disfagia). A manometria esofágica é útil na identifi-fluxo: um deles com refluxo ácido e seis com re- cação da localização dos esfíncteres do esôfago,fluxo “não ácido". Isto significa que a maioria (6/7) para posicionamento adequado dos sensores de pH-dos pacientes apresentava sintomas persistentes metria (para este fim, não é necessário estudo ma-devidos a refluxo “não ácido", ou seja, não detec- nométrico completo do esôfago; realiza-se estudotados pela pHmetria convencional. Dez pacientes sumário, apenas para identificação dos esfíncteres).foram submetidos a fundoplicatura e reavaliados, Entretanto, a manometria esofágica não avalianotando-se desaparecimento de sintomas e de re- a real capacidade de transporte do bolus ingerido.fluxo. Isto indica que, diferentemente do trata- Há alterações manométricas (pressóricas) que com-mento com anti-secretores, o tratamento cirúrgico prometem bastante a função esofágica de trans-pode eliminar também o refluxo “não ácido". porte do bolus ingerido (ex. acalasia, acometimento A seguir, são apresentados outros métodos diag- importante do esôfago por colagenoses e espasmonósticos que, apesar de não se prestarem para o difuso do esôfago). Por outro lado, há alteraçõesdiagnóstico da DRGE em si, têm utilidade na prá- evidenciadas pelo exame manométrico que nãotica clínica. comprometem substancialmente o transporte do bolus (nutcraker esophagus, hipocontratilidadesEstudo radiológico contrastado do esôfago: O pouco acentuadas do corpo esofágico, etc).(152)estudo radiológico contrastado do esôfago propi-cia boa avaliação morfológica do órgão (forma do Estratégia de abordagem do paciente com tosseesôfago e características do trânsito da substância crônica e suspeita de RGEde contraste), e pode evidenciar complicações da Apesar de os últimos consensos, europeu(53) eDRGE (estenoses e ulcerações) e condições favore- norte-americano,(146) recomendarem o tratamentocedoras do refluxo (hérnia hiatal e ângulo esôfago- empírico do RGE em todos os casos mostrados nogástrico anormal). Não identifica, porém, esofagite Quadro 10, há contestação atual em relação à efi-(apenas eventuais complicações da mesma) e não ciência dessa conduta. Alguns autores,(153) em umacaracteriza adequadamente o RGE. revisão sistemática de literatura sobre o tema, con- cluem que “o uso de IBP no tratamento da tosseManometria esofágica: A manometria esofágica crônica associada à DRGE tem efeitos benéficosavalia o tônus pressórico dos esfíncteres do esôfa- em alguns adultos. Contudo, inferiores aos suge-go e a atividade motora do corpo esofágico.(151) ridos nos últimos consensos sobre tosse e que “osEla fornece bom parâmetro preditivo de evolução resultados de tal tratamento são inconsistentes eda doença (casos com hipotonia muito acentuada de benefício variável". Outros(154) referem que ape-do esfíncter inferior do esôfago freqüentemente nas 35% dos pacientes com tosse crônica e refluxonecessitam de tratamento medicamentoso continua- patológico à pHmetria esofágica respondem bemdo, para controle adequado dos sintomas, e nes- ao uso de IBP.J Bras Pneumol. 2006;32(Supl 6):S 403-S 446
  • 29. ΙΙ Diretrizes Brasileiras no Manejo da Tosse Crônica S 431 Por outro lado, o tratamento empírico do re- que o melhor método diagnóstico do refluxo é afluxo é justificado por um estudo retrospectivo,(154) impedâncio-pHmetria esofágica, que consegueno qual foi considerado que o RGE era causa de caracterizar a presença de refluxos ácido e “nãotosse em 44 dentre 56 pacientes com tosse estu- ácido".dados (79%), pelo fato de haver melhora da queixa A revisão sistemática da literatura sobre tossecom o uso de IBP. Na estratégia de abordagem decorrente de refluxo publicada em janeiro deque emprega o tratamento empírico do refluxo, 2006(146) reconhece a importância da impedâncio-recomenda-se a realização de investigação diag- pHmetria, mas a coloca como perspectiva futura enóstica específica (pHmetria esofágica prolongada) sugere o estudo radiológico contrastado do esôfa-nos casos que não apresentam melhora significa- go nos casos nos quais a pHmetria convencionaltiva com o tratamento. A pHmetria indicada nesta não consegue caracterizar refluxo patológico. Po-situação tem por objetivo avaliar se as medidas rém, a nosso ver, esta proposta, apesar de práticaem uso estão sendo suficientes para controlar o e pouco dispendiosa, deve ser considerada comRGE. Porém, há de se destacar que o exame conse- bastante crítica, pois o estudo radiológico do esô-gue avaliar apenas a ocorrência de refluxo ácido fago promove apenas avaliação momentânea dogastresofágico, não conseguindo caracterizar a refluxo, tendo sensibilidade diagnóstica bastantepresença de refluxo “não ácido". Convém salientar reduzida, e a impedâncio-pHmetria esofágica nãoque, para a realização do tratamento empírico, é apenas uma perspectiva futura, mas sim um mé-recomendam-se medidas comportamentais e die- todo disponível em vários centros de referência detéticas e o uso de IBP, em dose dupla, por dois a estudo do RGE, inclusive em nosso meio.três meses. Tanto o consenso europeu quanto a recente re- Em nenhuma das publicações sobre tosse crôni- visão de 2006 reforçam que não se deve descartar aca e refluxo consultadas para a elaboração deste DRGE como causa de tosse crônica nos casos quecapítulo se esclarece que a pHmetria executada não respondem bem ao tratamento empírico do re-para controle do tratamento empírico é realizada fluxo. O insucesso do tratamento tem duas princi-de modo diferente da utilizada para o diagnóstico pais causas: a tosse pode ser decorrente de refluxodo RGE, que não esteja na vigência de tratamento. “não ácido" gastresofágico, que não é adequada-Quando queremos avaliar a real ocorrência de re- mente bloqueado pelo tratamento clínico; e a tossefluxo ácido gastresofágico, realizamos a monitori- pode ser decorrente de refluxo ácido que não estázação pHmétrica estimulando o paciente a manter adequadamente controlado pelas medidas clínicassuas atividades cotidianas, ingerir alimentos com adotadas (resistência ao anti-secretor utilizado).os quais costuma ter queixas de refluxo e suspender Um aspecto importante a ser considerado é quequalquer medicação anti-secretora por, pelo me- os IBP controlam adequadamente os sintomas ácidonos, uma semana antes da realização do exame. dependentes da DRGE, porém, não têm efeito Para realização da pHmetria com objetivo de con- adequado no controle de sintomas que são decorren-trole de tratamento, recomenda-se que o exame seja tes da presença física do refluxo (independentes dafeito na vigência das medidas terapêuticas e que seja acidez do mesmo). Alguns autores,(156) avaliando porutilizado, além dos sensores esofágicos (para avalia- meio de impedâncio-pHmetria esofágica a eficiên-ção de refluxo ácido gastresofágico e de refluxo áci- cia do omeprazol no controle do RGE, observaramdo supraesofágico), um sensor de pH posicionado que o uso do fármaco não reduzia significativa-no interior da câmara gástrica, para avaliar se a aci- mente o número de episódios de refluxo mas simdez gástrica está devidamente bloqueada. alterava sua acidez (continuava havendo o mesmo Convém comentar que o Consenso Europeu faz número de refluxos, contudo eles tornavam-seuma afirmação inadequada ao recomendar a pH- “não ácidos"). Portanto, espera-se melhora clínicametria esofágica como o melhor teste diagnóstico com o uso da droga apenas dos sintomas ácidodo RGE. Atualmente, considera-se que o método dependentes, o que explica a manutenção da quei-seja, realmente, o melhor para caracterização do xa dos sintomas “não ácido" dependentes.refluxo ácido gastresofágico. Contudo, são reco- Alguns autores,(147) estudando pacientes que per-nhecidas as suas limitações na caracterização do maneciam sintomáticos apesar do uso de IBP, porrefluxo “não ácido". Em função disso, pode-se dizer meio de impedâncio-pHmetria, observaram que 28% J Bras Pneumol. 2006;32(Supl 6):S 403-S 446
  • 30. S 432deles apresentavam sintomas relacionados com re- da utilização das medidas comportamentais. Ain-fluxo ácido (detectável por pHmetria convencional). da assim, a experiência clínica tem sugerido forte-Contudo, 40% deles apresentavam sintomas relacio- mente a sua utilização (recomendação nível C).nados com refluxo “não ácido" (detectável pela Quanto às medidas farmacológicas, os IBP ali-impedâncio-pHmetria). Os autores descrevem que viam os sintomas do refluxo e cicatrizam a esofa-nos 32% restantes, os sintomas não foram relacio- gite mais rapidamente que os antagonistas H2 (AH2),nados com refluxo (ácido e “não ácido"). conforme mostrado em duas revisões sistemáti- Com a melhor caracterização do RGE, pode-se cas.(158-159) São apresentadas no Quadro 12 as do-orientar, de modo mais adequado, as alternativas ses plenas diárias dessas drogas.terapêuticas. O tratamento clínico é bem indicado Contudo, apesar da eficiência dos IBP, como jános casos nos quais a tosse seja decorrente de destacado, existem casos que não têm boa respos-refluxo ácido. Contudo, para os casos de tosse ta à droga. Há tendência em se tratar os pacientesdecorrentes de refluxo “não ácido" ou de aspira- com diagnóstico de esofagite com IBP, em doseção grosseira para as vias respiratórias do material plena, por seis a doze semanas. Alguns autores(160-161)refluído, a opção de correção cirúrgica do refluxo propõem administração de dose dobrada para asdeve ser fortemente considerada.(157) esofagites de maior gravidade (graus ΙΙΙ e ΙV de Savary-Miller ou C e D de Los Angeles).Tratamento Um estudo baseado em revisão sistemática da O tratamento visa ao alívio dos sintomas, à ci- literatura com meta-análise,(162) avaliando a eficiên-catrização das lesões e à prevenção de recidivas e cia de IBP e AH2 em adultos com sintomas típicos dacomplicações. Do ponto de vista prático, objetiva- DRGE sem esofagite ao estudo endoscópico, con-se reduzir o potencial agressivo do conteúdo gás- cluiu que: “os agentes anti-secretores são eficientestrico, minimizando a agressão representada pelo no controle da queixa clínica desses pacientes e osácido clorídrico do suco gástrico.(139) IBP apresentam resultados melhores que os AH2". Pode-se classificar a abordagem terapêutica em Alguns novos IBP (lansoprazol, rabeprazol emedidas comportamentais e farmacológicas, que de- pantoprazol) têm eficiência semelhante ao omepra-verão ser implementadas simultaneamente. As me- zol no controle da pirose, na taxa de cicatrizaçãodidas comportamentais acham-se apresentadas no de esofagite e no controle da recidiva. Um estudoQuadro 11. baseado em revisão sistemática da literatura,(163) Em nosso conhecimento, não existem estudos avaliando a eficiência desses novos IBP em com-suportados por evidências de acordo com os cri- paração com omeprazol, ranitidina e placebo, natérios de Medicina baseada em evidências em favor cicatrização e melhora dos sintomas decorrentes de DRGE, concluiu que: “alguns novos IBP têmQuadro 11 - Medidas comportamentais no tratamento eficácia similar ao omeprazol em termos de con-da doença do refluxo gastresofágico trole da pirose, taxas de cicatrização e de recidiva • Elevação da cabeceira da cama (15 cm) dos sintomas. Os IBP foram melhores que a raniti- • Moderar a ingestão dos seguintes alimentos, na dina e o placebo na cicatrização da esofagite". dependência da correlação com os sintomas: A história natural da DRGE ainda não é bem gordurosos, cítricos, café, bebidas alcoólicas, compreendida. De fato, embora os sintomas sejam bebidas gasosas, menta, hortelã, produtos de crônicos, e muitas vezes recorrentes, usualmente tomate, chocolate • Cuidados especiais para medicamentos potencialmente "de risco": anticolinérgicos, Quadro 12 - Inibidores da bomba protônica e doses teofilina, antidepressivos tricíclicos, bloqueadores plenas diárias de canais de cálcio, agonistas beta adrenégicos, IBP Dose plena diária alendronato Omeprazol 40 mg • Evitar deitar-se nas duas horas seguintes às Lansoprazol 30 mg refeições Pantoprazol 40 mg • Evitar refeições copiosas Rabeprazol 20 mg • Redução drástica ou cessação do fumo Esomeprazol 40 mg • Reduzir o peso corporal (emagrecimento) IBP: inibidor da bomba protônica.J Bras Pneumol. 2006;32(Supl 6):S 403-S 446
  • 31. ΙΙ Diretrizes Brasileiras no Manejo da Tosse Crônica S 433a esofagite não progride com o passar do tempo. pação do RGE no desencadeamento dos sintomas.Assim, apenas pequena proporção (menos de 15% O que se observa na prática é que a grande maioriados pacientes sem esofagite ou com esofagite leve) dos pacientes tem boa resposta às medidas clínicasprogride para graus mais avançados da doença.(164) usualmente empregadas. Entretanto, parte signifi-Vale salientar que cerca de 80% dos pacientes com cativa dos enfermos (cerca de 50%) tem necessi-DRGE apresentam recidiva dos sintomas nos seis dade de manutenção de tratamento clínico pro-primeiros meses de interrupção do tratamento longado (comportamental e/ou medicamentoso)medicamentoso.(165-166) Nos casos nos quais é reque- para se manterem assintomáticos.(168)rido o tratamento de manutenção, este deve ser Atualmente, o ponto crucial da indicação dofeito com IBP, empregando-se a dose mínima efi- tratamento cirúrgico é a tolerância do paciente aocaz para controle dos sintomas. tratamento clínico prolongado. Alguns pacientes Outro estudo baseado em revisão sistemática preferem manter restrições comportamentais e, fre-da literatura,(167) avaliando a eficiência de IBP, AH2, qüentemente, o uso de medicamentos, a seremprocinéticos, sucralfato e placebo em adultos com operados. Outros preferem o contrário. Cabe aoDRGE (com e sem esofagite) concluiu que os IBP médico apresentar ao paciente, com imparcialida-são mais eficientes que as demais drogas, contudo, de, as opções terapêuticas (clínica prolongada eapresentam ocorrência de efeitos colaterais maior cirúrgica) ponderando vantagens e desvantagensque o placebo e maior ocorrência de cefaléia que e compartilhar com o mesmo a decisão da moda-a observada com os AH2. Os AH 2 previnem recor- lidade de tratamento a ser utilizada.rência de sintomas melhor que o placebo, o que Um estudo baseado em revisão sistemática dejustifica seu uso em pacientes com intolerância literatura,(169) comparando a eficácia dos tratamen-aos IBP. Tanto os procinéticos quanto o sucralfato tos clínico e cirúrgico da DRGE crônica, concluiumostraram benefícios em relação ao placebo. que: “o tratamento cirúrgico é mais eficaz que o O grande problema do tratamento clínico da tratamento clínico em relação à melhora dos sin-DRGE não é controlar os sintomas, mas sim manter tomas e cicatrização da esofagite. Contudo, os IBPos pacientes assintomáticos em longo prazo. Frente podem proporcionar melhora dos sintomas com-ao paciente que necessita de tratamento farmaco- parável ao tratamento cirúrgico, se forem utiliza-lógico continuado para manter-se bem, devemos das doses ajustadas da medicação". Ou seja, au-cogitar e apresentar a alternativa do tratamento menta-se a dose até conseguir bloqueio adequadocirúrgico. Na decisão da indicação do tratamento da secreção ácida do estômago, avaliada por pH-cirúrgico pesam vários fatores, como idade e con- metria esofágica prolongada. Vale destacar que,dições clínicas do paciente, tipo de droga neces- apesar de esta consideração ser válida para o con-sária para mantê-lo assintomático e análise das li- trole das queixas clínicas ácido dependentes domitações impostas em relação à qualidade de vida refluxo, pode não o ser para o controle das queixasdo paciente submetido ao tratamento clínico por “não ácido" dependentes.longo prazo. Um aspecto importante a ser reforçado é que, Indicações do tratamento cirúrgicocomo já destacado, os IBP controlam adequadamente O tratamento cirúrgico está indicado na intole-apenas os sintomas ácido dependentes da DRGE. rância ao controle clínico prolongado. Considerar que os pacientes nos quais se observam melhoresTratamento cirúrgico resultados funcionais do tratamento cirúrgico são Por muito tempo, preconizou-se que o trata- os que tiveram boa resposta ao tratamento clínico,mento cirúrgico da DRGE estaria indicado nos ca- mas que se tornaram dependentes do mesmo parasos de “intratabilidade clínica" e nas formas com- manterem-se assintomáticos.plicadas da doença. Com o significativo aumento Está indicado também nas formas complicadasda eficiência das drogas usadas no tratamento clí- da doença (esôfago de Barrett, ulceração, estenose).nico da afecção, pode-se dizer que, atualmente, é Apesar de a indicação do tratamento cirúrgico nasmais rara a observação de “intratabilidade clínica", formas complicadas da DRGE ser menos polêmicadevendo os pacientes nesta situação ser meticu- do que nas formas não complicadas, não se develosamente estudados para conferir a real partici- indicar a terapêutica cirúrgica simplesmente pela J Bras Pneumol. 2006;32(Supl 6):S 403-S 446
  • 32. S 434existência de uma das complicações da doença. codilatadores e corticóides. Os autores referiramOs pacientes com formas complicadas devem ser melhora parcial ou completa em 75% dos pacientescuidadosamente estudados, buscando-se compreen- tratados cirurgicamente, em 9% dos tratados comder melhor a fisiopatogenia da complicação, indi- ranitidina e em 4% no tratamento com apenas alca-cando-se o tratamento mais adequado para cada caso. linos. O uso de corticóides foi interrompido em 33% O risco de adenocarcinoma do esôfago é maior dos pacientes do grupo tratado cirurgicamente, 11%dentre os indivíduos com esôfago de Barrett. Con- do grupo tratado com ranitidina e em nenhum casotudo, existe grande polêmica quanto à capacidade do grupo tratado com alcalinos. Deve-se destacar,do tratamento cirúrgico em diminuir este risco. Um entretanto, que as drogas utilizadas no grupo trata-estudo baseado em revisão sistemática da literatu- do farmacologicamente não são as mais eficientesra,(170) avaliando o efeito do tratamento cirúrgico disponíveis.do refluxo no risco de adenocarcinoma no esôfago Há várias revisões analisando a alta freqüênciade Barrett, concluiu que: “o risco de adenocarci- de RGE em pacientes com asma e as dificuldadesnoma em indivíduos com esôfago de Barrett é diagnósticas existentes em se saber a real parti-pequeno e não é reduzido, de modo significante, cipação do refluxo no quadro respiratório. Contudo,pelo tratamento cirúrgico do refluxo. Em função as poucas revisões sistemáticas publicadas apre-disso, o tratamento cirúrgico do RGE não deve ser sentam resultados conflitantes.(172-176)recomendado como medida antineoplásica". Um estudo, baseado em revisão sistemática da Com relação aos pacientes com manifestações literatura,(177) avaliando a eficácia do tratamentorespiratórias da DRGE, deve-se considerar que existe cirúrgico do refluxo no controle da asma, con-associação freqüente entre a ocorrência de sinto- cluiu que: “o tratamento cirúrgico do refluxo me-mas respiratórios e RGE. Entretanto, a relação de lhora os sintomas do refluxo e da asma e reduz acausa e efeito nem sempre é de fácil comprovação. necessidade de medicamentos, mas tem pouco ouAlguns pacientes com problemas respiratórios pri- nenhum efeito sobre a função pulmonar".mários desenvolvem secundariamente DRGE pelo Outra publicação, também baseada em revisãouso de medicamentos que reduzem o tônus pres- sistemática da literatura,(178) avaliando a eficáciasórico do esfíncter inferior do esôfago e, por vezes, do tratamento cirúrgico do refluxo no controle dapor deformidades torácicas associadas que favo- asma, concluiu que: “em termos gerais, não hárecem o RGE. Outros enfermos apresentam prima- melhora significante da asma após o tratamentoriamente RGE e manifestações respiratórias decor- do refluxo. Contudo, pode haver subgrupos derentes do mesmo. Quando ficar bem esclarecida a pacientes que se beneficiam substancialmente comparticipação do RGE na determinação e/ou perpe- o tratamento do refluxo; a grande dificuldade étuação dos sintomas respiratórios, a correção ci- predizer quais são os bons respondedores".rúrgica do refluxo é bem indicada. Talvez o desafio atual em relação a essa questão Alguns estudos apontam que mais da metade seja identificar o subgrupo de pacientes com sin-dos pacientes asmáticos apresenta evidências en- tomas respiratórios e RGE, nos quais o tratamentodoscópicas ou pHmétricas indicativas da DRGE. do refluxo possa ser benéfico em relação ao con-Contudo, a relação entre causa e efeito entre es- trole da asma.sas duas condições (asma e DRGE) nem sempre é Considera-se, atualmente, que o acesso video-de fácil entendimento. O refluxo gastresofágico laparoscópico seja mais vantajoso que o acesso porpode ser causa, mas também pode ser conseqü- laparotomia (cirurgia aberta). Contudo, destaca-seência da asma e do seu tratamento. que é de fundamental importância que o tratamen- Existem controvérsias quanto ao valor da tera- to cirúrgico seja realizado por equipes de grandepia anti-refluxo na asma. Alguns autores(171) com- experiência no tratamento cirúrgico do refluxo.pararam os resultados obtidos com as seguintes Um estudo baseado em revisão sistemática damodalidades de tratamento: fundoplicatura tipo literatura,(179) comparando resultados da videocirur-Nissen, ranitidina (150 mg três vezes ao dia) e al- gia com a operação convencional (técnica aberta),calinos. Foram analisados os sintomas de asma por concluiu que: “a videocirurgia é, no mínimo, tãomeio de pontuação na qual se considerava, além segura e eficiente quanto a operação pela técnicadas queixas clínicas, a necessidade de uso de bron- aberta e proporciona menor morbidade, menor tem-J Bras Pneumol. 2006;32(Supl 6):S 403-S 446
  • 33. ΙΙ Diretrizes Brasileiras no Manejo da Tosse Crônica S 435po de permanência hospitalar e recuperação mais corrente de refluxo (Nível de evidência: baixo).rápida". Em pacientes com tosse crônica submetidos à pHmetria, a baixa porcentagem de tosse associadaTratamento endoscópico ou induzida por refluxo durante o método não Várias modalidades de tratamento endoscópico exclui a possibilidade da tosse ser decorrente deda DRGE (plicatura endoscópica, aplicação de ra- refluxo (Nível de evidência: baixo).diofreqüência e injeção de polímeros na transição Para o diagnóstico do refluxo “não ácido" comoesôfago-gástrica) têm sido desenvolvidas. Contu- causa de tosse, deve ser realizado o estudo radio-do, até o presente momento, há estudos avaliando lógico do esôfago para identificação de refluxoos resultados apenas em curto prazo dessas mo- grosseiramente patológico (Nível de evidência:dalidades de tratamento. Estes estudos têm evi- baixo). A nosso ver, se disponível, deve ser indicadadenciado melhora da queixa de pirose, mas não a impedâncio-pHmetria esofágica nestes casos.normalização do refluxo à pHmetria e nem cicatri- Pacientes com tosse crônica que apresentamzação da esofagite endoscópica. Algumas compli- sintomas típicos de DRGE, ou que se enquadremcações (incluindo óbitos) têm sido relatadas. Até no perfil apresentado no Quadro 10, têm suspeitao momento, não há evidências favoráveis sufici- forte de DRGE e devem receber tratamento para oentes que autorizem a utilização destas modalida- RGE (Nível de evidência: baixo).des de tratamento na prática clínica assistencial. Em pacientes nos quais a tosse decorrente deOs estudos relativos ao tema devem continuar res- refluxo não é adequadamente controlada pelo trata-tritos a centros de pesquisa e investigação, até que mento clínico, o tratamento cirúrgico do refluxose produzam resultados mais consistentes. deve ser cogitado (Nível de evidência: baixo). Um estudo baseado em revisão sistemática da O tratamento cirúrgico do refluxo pode ser in-literatura,(180) avaliando o tratamento endoscópico dicado nos pacientes com os seguintes critérios:da DRGE, concluiu que: “apesar de haver resultados refluxo patológico confirmado por pHmetria, perfilfavoráveis, não há estudos bem controlados sufi- clínico sugestivo de que o refluxo é a causa dacientes que justifiquem a aplicação clínica do tra- tosse, ausência de melhora significativa da tossetamento endoscópico do refluxo". em três meses de tratamento clínico intensivo do refluxo, provas de refluxo realizadas durante oResumo de algumas recomendações apresentadas tratamento (pHmetria, estudo radiológico contras-em recente revisão sistemática da literatura sobre tado do esôfago, ou outros) sugerindo que o re-a tosse crônica e DRGE fluxo não esteja adequadamente controlado pelo Em pacientes com tosse crônica, mesmo que haja tratamento clínico e avaliação, pelo próprio paci-evidências concretas de RGE, o diagnóstico efetivo ente, de que sua qualidade de vida está bastantede tosse crônica decorrente de refluxo só pode ser comprometida pela tosse (Nível de evidência: opi-feito se houver desaparecimento da tosse com o tra- nião de especialistas).tamento do refluxo (Nível de evidência: baixo). Não descartar a participação do RGE na ori- Em pacientes nos quais não há melhora da tosse gem da tosse em pacientes que já foram operadoscom o tratamento empírico do refluxo, não se pode por DRGE (Nível de evidência: baixo).excluir a possibilidade da tosse ser decorrente derefluxo (Nível de evidência: baixo). TOSSE E INIBIDORES DA ENZIMA Em pacientes com tosse crônica decorrente de CONVERSORA DE ANGIOTENSINARGE, o termo doença do refluxo ácido deve ser subs-tituído pelo termo (mais abrangente) doença do re- A enzima conversora da angiotensina possuifluxo, para não induzir ao pensamento inadequado efeito não só de converter angiotensina Ι em an-de que a tosse decorrente de refluxo deve melhorar giotensina ΙΙ, como também de degradar algunscom o uso de medicamentos ácido-supressores (Ní- mediadores inflamatórios, como a bradicinina,vel de evidência: opinião de especialistas). substância P e neurocinina A. Estas substâncias Em pacientes com tosse crônica submetidos à encontram-se diretamente relacionadas na mediaçãoendoscopia digestiva alta, o achado de exame da tosse por interagirem com os receptores rapi-normal não exclui a possibilidade da tosse ser de- damente adaptáveis e fibras C, ambos participando J Bras Pneumol. 2006;32(Supl 6):S 403-S 446
  • 34. S 436do ramo aferente do reflexo tussígeno. Assim, a Dentre as síndromes hereditárias associadasocorrência de tosse nos usuários de anti-hiperten- às bronquiectasias, raras, tem-se: síndrome desivos inibidores da enzima conversora de angioten- Mounier-Kuhn, de Williams-Campbell, de Marfan,sina pode ser justificada pela elevação de fatores de Kartagener, das unhas amarelas, de Swyer Mcfacilitadores deste sintoma, o que ocorre em pre- Leod, fibrose cística, deficiência de alfa 1-anti-valência de aproximadamente 20%. tripsina, seqüestro pulmonar e imunodeficiência Entretanto, outros mecanismos têm sido suge- congênita e hereditária (doença granulomatosaridos como participantes do efeito colateral, como crônica, imunodeficiência comum variável de imu-a elevação da síntese de prostaglandina por estí- noglobulina e de interferon-γ).(183)mulo da cascata do ácido aracdônico. Clinicamente a tosse crônica costuma ser pro- A exposição prolongada ao tabaco possivelmente dutiva com expectoração de grande quantidade deacarreta dessensibilização de receptores da tosse secreção mucóide, purulenta (vômica), de escarrolocalizados no epitélio das vias aéreas, que pode, sanguinolento, muitas vezes na forma de hemoptise.inclusive, se relacionar a menor indução de tosse Não é incomum pacientes eliminarem quantidadesentre os tratados com inibidores da enzima con- volumosas de secreção purulenta que podem atingirversora de angiotensina. 600 ml/dia. Classicamente a expectoração exami- nada num frasco transparente apresenta três cama-BRONQUIECTASIA E TOSSE CRÔNICA das distintas: a superior apresenta coloração esver- deada-acinzentada clara, com bolhas de ar, pus e A grande maioria (80% a 90%) dos casos de muco; a intermediária é semelhante, estreita e comtosse crônica tem como causa as doenças que menos bolhas de ar; a inferior é mais larga que asconstituem a tríade afecções das vias áreas supe- anteriores, e apresenta precipitado esverdeado-aci-riores, asma e doença do refluxo gastresofágico, zentado escuro, com pus, restos celulares, fibrina,condições que podem estar presentes isoladamente rolhas de catarro, ácido graxo, cristais e fibras elás-ou associadas. Outras doenças causadoras de tosse ticas. A tosse é influenciada pela mudança de de-crônica são a bronquiectasia, a bronquite crônica cúbito, o que confere a feição vômica fracionada.e a tosse pós-infecciosa.(53) Halitose pode estar presente, assim como baque- A bronquiectasia é referida em alguns estudos teamento de dedos, estertores pulmonares localiza-com prevalência de 4% a 18%.(28) dos ou difusos e sinais propedêuticos e funcionais Com o advento dos antibióticos em 1940 e a de hiperinsuflação pulmonar. “Bronquiectasias se-vacinação maciça para as doenças da infância (sa- cas" e, portanto, com tosse seca são raras e habitu-rampo e coqueluche), a incidência de bronquiecta- almente seqüelas de tuberculose, e são localizadassia declinou acentuadamente, passando então, preferencialmente nos lobos superiores.conseqüentemente, a ser pouco estudada e lem- O diagnóstico da bronquiectasia na ausênciabrada, o que levou Barker, em 1988, a denominá-la de imagens típicas ao radiograma de tórax é con-“doença órfã". firmado pela tomografia computadorizada de alta Em países em desenvolvimento, a incidência resolução do tórax, que permite classificar a do-da bronquiectasia deve ser maior do que nos paí- ença em cilíndrica, sacular ou varicosa.ses desenvolvidos.(181) O tratamento da tosse presente na bronquiec- A grande maioria das bronquiectasias tem como tasia é realizado pelo controle da infecção, clini-etiologia a infecção, seja de vias aéreas superiores camente exteriorizada pela purulência do escarro(sinusite crônica), seja de inferiores (pneumonias, e sintomas gerais, que deve ser tratada energica-tuberculose). Alguns autores, em 1998,(182) estu- mente com os recursos disponíveis, uma vez quedaram 314 casos de bronquiectasias e encontraram a protease, liberada dos neutrófilos seqüestrados42,7% dos casos como secundários a tuberculose. nas vias aéreas e representada pela elastase como Outras etiologias são: transplante de pulmão e a principal, é a responsável pela inflamação crônicade medula óssea, síndrome da imunodeficiência que vai favorecer novas dilatações, agravando oadquirida, obstruções intrabrônquicas (neoplasia, caso local e sistemicamente.corpo estranho) e extrabrônquicas (linfonodono- Os recursos terapêuticos disponíveis são apre-megalias), aspergilose broncopulmonar alérgica, etc. sentados a seguir.(53, 181, 184-186)J Bras Pneumol. 2006;32(Supl 6):S 403-S 446
  • 35. ΙΙ Diretrizes Brasileiras no Manejo da Tosse Crônica S 437 Os antibióticos são utilizados no combate à O tratamento cirúrgico é indicado numa dasinfecção produzida por Streptococcus pneumoniae, seguintes situações: doença localizada com sin-Haemophylus influenzae e Brarhamella cartharralis. tomas importantes e incontroláveis com tratamentoAnaeróbios, Pseudomonas aeruginosa e Staphylococus clínico; hemoptise grave ou recorrente, na doençaaereus são menos freqüentes. Esses fármacos devem difusa ou localizada; nos casos de infecção recor-ser utilizados para as agudizações por um período rente ou grave, mesmo na bronquiectasia difusade catorze a 21 dias, selecionando-se o medicamen- quando for passível de ressecção cirúrgica.to conforme o caso. Para a panbronquiolite difusa(sinusite crônica associada à bronquiectasia) pode- TOSSE E TUBERCULOSEmos utilizar os macrolídeos com bons resultados. A corticoterapia sistêmica deve ser administrada A tosse e a expectoração são sintomas cardinaispor períodos adequados, quando houver bronco- da tuberculose e por onde se deve começar a inves-espasmo. Deve-se monitorar os efeitos colaterais. tigação para que os casos pulmonares sejam diag- Quanto à fisioterapia respiratória, a drenagem nosticados e tratados precocemente. Outros sintomaspostural realizada pela percussão associada à tosse, surgem com o tempo: anorexia, febre, emagrecimen-assim como técnicas de expiração forçada são su- to, hemoptise, astenia e sudorese noturna.(187-188)periores àquela realizada apenas pela tosse. Não Por muitas décadas um grupo de doentes é prio-existem estudos avaliando o efeito de programas ritário em termos de rastreamento da tuberculosede reabilitação pulmonar nesses pacientes e os pulmonar: sintomáticos respiratórios, definidos comoestudos não mostram evidências claras sobre a pessoas portadoras de tosse e expectoração por pe-importância das técnicas de higiene brônquica, ríodos de três semanas ou mais. O prolongamentouma vez que abordam preferencialmente os efeitos desse tempo, entre o início dos sintomas e a investi-das técnicas sobre a quantidade da secreção ex- gação dos sintomáticos, é um dado importante pelopectorada e sobre a avaliação da função pulmonar fato de um eliminador de bacilos no escarro poderapós a realização de uma única sessão. O impacto infectar dez pessoas ao longo de um ano.(187-192)das técnicas de higiene brônquica sobre a evolução O diagnóstico diferencial deve ser feito com osda função pulmonar em longo prazo, qualidade portadores de tosse subaguda e crônica secundáriade vida, morbidade e mortalidade é desconhecido. principalmente a doença pulmonar obstrutiva crô- Antibióticos inalatórios são usados na infecção por nica, sinusite crônica, bronquiectasias, câncer depseudomonas na fibrose cística e nas agudizações pulmão e fibrose cística. (190-192)em casos refratários à antibioticoterapia sistêmica. A tuberculose primária (contemporânea do com- Broncodilatadores e corticóides inalatórios são plexo primário) é mais freqüente na criança e habi-administrados nos casos de obstrução ao fluxo tualmente faltam sintomas respiratórios, predomi-aéreo ou na presença de hiperresponsividade brôn- nando sintomas sistêmicos. O dado mais relevantequica, com boas evidências clínicas de sucesso. é a história do contato com adulto sintomático res- O uso sistêmico e prolongado de antibiótico piratório, principalmente com aquele com diagnós-pode produzir efeitos colaterais indesejáveis, com tico de tuberculose pulmonar confirmado. Impõe-pequeno benefício na diminuição da purulência e se um radiograma de tórax. A alteração radiográfi-volume do escarro. ca mais comum é a linfonodomegalia hilar e para- De maneira prática podemos dizer que, após o traqueal unilateral. A lesão pulmonar raramente éuso de antibióticos, os portadores de bronquiectasia notada (foco de Gohn). Quando há rompimento doscom eliminação habitual e crônica de escarro puru- linfonodos hilares caseificados para a via aérea (dis-lento apresentam novo episódio de exacerbação clí- seminação brônquica) a tosse surge como manifes-nica rapidamente (menos de quinze dias), os com tação respiratória exuberante.(205-207)exame muco-purulento em um a dois meses e nos Ao contrário, na tuberculose do adulto (tubercu-pacientes com escarro mucóide, em seis a sete meses. lose de reinfecção) as manifestações respiratórias A resposta aos antibióticos em doses habituais são predominantes. A tosse é a manifestação prin-ocorre em 50% dos casos, em doses maiores em cipal e inicial da doença e geralmente é seca, pas-30%, e com antibiótico por via inalatória em 20% sando a produtiva com escarros mucóides ou pu-dos casos (aminoglicosídeos, amoxicilina). rulentos e, por vezes, com raias de sangue ou J Bras Pneumol. 2006;32(Supl 6):S 403-S 446
  • 36. S 438mesmo hemoptise. A tosse não tem horário prefe- dos estudos são: tosse variante de asma (definidarencial e o tempo do sintoma depende do tempo como tosse persistente, não produtiva, sem sibi-de adoecimento. Os sintomas sistêmicos, além de lância ou com um mínimo de sibilância ou disp-febre (classicamente vespertina), surgem com a néia), refluxo gastresofágico e sinusite. Ainda nãoevolução da doença.(191-192) se sabe se os lactentes e as crianças apresentam Nos doentes com expectoração espontânea de- essas enfermidades, na mesma proporção dos adul-vemos solicitar a baciloscopia direta (pesquisa de tos, como etiologia de tosse crônica. Atualmentebacilo álcool-ácido resistente) em três amostras de alguns trabalhos têm mostrado evidências de queescarro, em jejum, em dias seguidos. Havendo dis- as crianças com tosse crônica devem ser melhorponibilidade de cultura para micobactérias, esta deve investigadas e que a tosse variante de asma podeser também solicitada. A baciloscopia positiva em não ser a mesma enfermidade que observamos nosduas ou mais amostras ou a cultura positiva atestam indivíduos adultos, principalmente quando sãocomo caso de tuberculose pulmonar positiva. O ren- analisadas as características epidemiológicas e dedimento da baciloscopia é de 50% a 80% dos casos. lavado broncoalveolar.(193-194) Assim, crianças com tos-A pesquisa bacteriológica é método prioritário quer se crônica bem como os lactentes chiadores devempara o diagnóstico quer para o controle de trata- ter vários fenótipos que necessitam ser avaliados emento, além de permitir identificar a fonte de trans- entendidos dentro do diagnóstico diferencial. Alémmissão da infecção, o bacilífero.(190) de numerosos fenótipos, a tosse crônica pode ser O escarro induzido e a broncofibroscopia estão decorrente de associação de duas ou mais doençasreservados para os casos de baciloscopia negativa. e por isto a história clínica e o exame físico sãoDá-se prioridade, inicialmente, ao escarro induzido fundamentais para o esclarecimento diagnóstico equando houver disponibilidade do exame. Nestes das associações diagnósticas, como acontece nacasos, além da baciloscopia direta deve ser solici- asma e refluxo gastresofágico, asma e sinusite,tada a cultura para micobactérias.(187-189) asma e helmintíases, asma e infecções virais, tu- Técnicas de biologia molecular, como a reação berculose e pneumonia bacteriana, etc.em cadeia da polimerase, têm elevada sensibilidade Atualmente, acumulam-se evidências de que ae especificidade em amostras com baciloscopia tosse crônica em crianças que não está associada apositivas, porém seu rendimento diagnóstico é in- sibilância pode ter como etiologia fatores poluen-ferior nas amostras com baciloscopia negativa. tes intra e extradomiciliares (tabagismo dos pais,Recomenda-se que a técnica da reação em cadeia partículas derivadas da combustão do diesel, fre-da polimerase não deva ser utilizada na rotina diag- qüência a creches, exposição a inseticidas, materialnóstica da tuberculose pulmonar com escarro ne- particulado no ar, animais no domicílio, etc). Outrogativo na baciloscopia.(187) aspecto importante a ser considerado em escola- A prova tuberculínica faz parte da abordagem res, e principalmente em adolescentes, é a tossediagnóstica e está indicada como método de tria- seca crônica de origem psicogênica. Ao contráriogem ou para o diagnóstico de tuberculose.(187-188) das outras, ela melhora muito com o sono. Apesar O estudo radiológico convencional é método de se conhecer as causas mais freqüentes de tosseauxiliar e sempre indicado para os sintomáticos, crônica ela não deve ser tratada de forma presuntivacontactantes e infectados pelo vírus da imunode- ou com um diagnóstico provável.ficiência humana.(187) A tosse crônica com radiografia de tórax normal A tomografia computadorizada do tórax justi- constitui um desafio para o médico. Deve-se dar im-fica-se apenas em situações nas quais o radiograma portância às características da tosse, ritmo diário, épocade tórax suscita dúvidas em relação à localização e condições de início, e sinais e sintomas associadose aspecto da lesão parenquimatosa.(187, 190) (Quadro 13). Os Quadros 14 e 15 apresentam resulta- dos de estudos sobre a etiologia da tosse crônica.TOSSE CRÔNICA EM CRIANÇAS Tratamento da tosse As três entidades mais freqüentemente associa- Se a história, exame físico e a radiografia de tó-das à tosse crônica, recidivante ou persistente, em rax fornecem subsídios efetivos e suficientes para oadolescentes, adultos e idosos, segundo a maioria diagnóstico etiológico, deve-se realizar o tratamentoJ Bras Pneumol. 2006;32(Supl 6):S 403-S 446
  • 37. ΙΙ Diretrizes Brasileiras no Manejo da Tosse Crônica S 439 Quadro 13 - Particularidades da tosse a serem Quadro 16 - Medicamentos antitussígenos mais utilizados investigadas para o diagnóstico etiológico Não narcóticos Características da tosse Dexametorfano: Produtiva, seca, irritativa, pigarro, paroxística, Adultos: 15 a 30 mg a cada 4 ou 6 horas rouca, com estridor. Crianças: 1 mg/kg/dia divididos em 4 doses Ritmo diário Clobutinol: Matinal, noturna, piora com o decúbito. Crianças maiores de 3 anos: 40 a 80 mg/dia Época e condições de início divididos em 3 doses Após entrar em creches, após infecções, após Brometo de ipratrópio: exercícios, após mudanças de postura, durante a Na forma de inalações, 3 a 4 vezes/dia, pode ser deglutição, após a exposição a alérgenos e útil nas tosses de origem viral irritantes. Narcóticos Enfermidades, sinais e sintomas associados Codeína: Atopia, sintomas gastrintestinais, déficit pondero- Crianças: 0,2 a 1 mg/kg/dia em 4 doses estatural, parasitoses, cardiopatias, hipoxemia, Adultos: 15 a 30 mg de 6 em 6 horas infecções em outros aparelhos, sinusite, hiperplasia de adenóides. básica, porém nem sempre isto é possível e, em al- Quadro 14 - Causas de tosse crônica em 72 crianças gumas ocasiões, um medicamento paliativo, princi- e adolescentes com radiografias de tórax normais, segundo Holinger, LD, 1991 palmente de uso noturno, pode ser recomendado. Embora haja possibilidade de alívio com os medi- Causas mais freqüentes prevalência aproximada camentos antitussígenos (todos muito freqüentemente Tosse variante de asma 32% utilizados pelos médicos), a melhora é discreta, e Rinossinusites 23% deve-se em parte ao fato de a dose efetiva estar muito Refluxo gastresofágico 15% Anel vascular 12% elevada, próxima da dose tóxica (Quadro 16). Tosse psicogênica 10% O dexametorfano possui um antídoto específico que é a naloxana e, portanto, tem sido considera- do o medicamento antitussígeno mais seguro. adequado. Alguns autores(26, 38) estudaram adultos Segundo Howard Eigen, “a tosse em si mesma com tosse crônica e encontraram um diagnóstico não é uma doença, porém o resultado de um es- específico em 92% dos indivíduos e a terapia espe- tímulo ou de uma doença básica, e por isso a avalia- cífica melhorou o sintoma em 98% deles. Este estu- ção e o tratamento da tosse devem ser dirigidos do mostra que é fundamental o tratamento da causa para a doença básica e não para a própria tosse".Quadro 15 - Etiologia da tosse crônica em lactentes, crianças e adolescentes. Modificado de Holinger, LD, 1991 e deCloutier, MM, 1994 Asma Tosse variante de asma Infecciosa Rinossinusite, adenoidite, coqueluche, tuberculose, infecção por adenovírus, vírus sincicial respiratório, citomegalovírus, vírus da imunodeficiência humana, bronquite crônica, infecções por parasitas intestinais (síndrome de Löefler), Clamydia tracomatis Congênita Anéis vasculares, anomalias do trato digestivo: duplicações, agenesias, cistos, cistos (estreitamento broncogênicos, estenose subglótica, traqueomalácea, estenose de brônquio e de traquéia das vias aéreas) Congênita Refluxo gastresofágico, não coordenação da deglutição, fístula traqueoesofágica, (aspirativas) cleft laríngeo, paralisia de corda vocal, acalasia Congênita Anormalidades da árvore traqueobrônquica, fibrose cística, discinesia ciliar primária, (outras) cardiopatias congênitas, displasia bronco pulmonar Psicogênica Tosse psicogênica (melhora com o sono) Ambiental Fumaça de cigarro, poluição intra e extradomiciliar, baixa umidade do ar, inseticidas, frio Traumática Corpo estranho em: traquéia, brônquio, canal auditivo externo, nariz, laringe Otológica Cerume ou pêlo no canal auditivo externo, infecção, neoplasia Neoplásica Tumores de mediastino causando compressão brônquica, papilomatose recidivante, adenoma brônquico Outras Insuficiência cardíaca congestiva, cardiopatias J Bras Pneumol. 2006;32(Supl 6):S 403-S 446
  • 38. Anexo 1 - Algoritmo para diagnóstico e tratamento da tosse crônica em adultos imunocompetentes S 440J Bras Pneumol. 2006;32(Supl 6):S 403-S 446
  • 39. ΙΙ Diretrizes Brasileiras no Manejo da Tosse Crônica S 441REFERÊNCIAS 1. Pierce JA. Tosse.In: Blacklow RS, MacBryde Sinais & 2 1 . Clement PA, Bluestone CD, Gordts F, Lusk RP, Otten sintomas. 6a ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan; FW, Goossens H, et al. Management of rhinosinusitis 1986. p.299-312. in children: consensus meeting, Brussels, Belgium, 2. McCool FD. Global physiology and pathophysiology September 13, 1996. Arch Otolaryngol Head Neck Surg. of cough. ACCP evidence-based clinical practice 1998;124(1):31-4. guidelines. Chest. 2006;129(1 Suppl):48S-53S. 2 2 . Lanza D, Kennedy D. Adult rhonosinusits defined. 3. Irwin RS, Boulet LP, Cloutier MM, Fuller R, Gold PM, Otalaryngol Head Neck Surg.1997;117(3 Pt 2):S1-7. Hoffstein V, et al. Managing cough as a defense 2 3 . Sociedade Brasileira de Otorrinolaringologia. Diretrizes mechanism and as a symptom. A consensus panel da AMB/CFM. Rinossinusite [texto na Internet]. São report of the American College of Chest Physicians. 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