Dificuldades Diagnosticas em PAAF de mama - Marilia Cechella
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Dificuldades Diagnosticas em PAAF de mama - Marilia Cechella

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Apresentação no Congresso Brasileiro de Citopatologia em Brasília/DG, em set/2006.

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Dificuldades Diagnosticas em PAAF de mama - Marilia Cechella Presentation Transcript

  • 1. DIFICULDADES DIAGNÓSTICAS em CITOLOGIA MAMÁRIA Marília Cechella Universidade Federal de Santa Maria-RS
  • 2. BENIGNO MALIGNO PADRÃO CITOLÓGICO
  • 3. BENIGNO PADRÃO CITOLÓGICO
    • C elularidade discreta ou moderada
    • Células epiteliais dispostas em pequenos grupos,
    • com células mioepiteliais presentes
    • Atipias citológicas e alterações nucleares mínimas
    • ou ausentes.
  • 4. PADRÃO BENIGNO
    • Epitélio ductular
    • Núcleos nus bipolares
    PADRÃO BIMODAL
  • 5. PADRÃO CITOLÓGICO
    • C elularidade abundante
    • Células epiteliais isoladas e agrupamentos com perda
    • da coesão celular
    • Anisonucleose, cromatina grumosa, irregularidade na
    • membrana nuclear
    MALIGNO
  • 6. PADRÃO CITOLÓGICO MALIGNO
  • 7. PADRÃO CITOLÓGICO MALIGNO
    • HIPERCELULARIDADE
    • PERDA da COESIVIDADE
    • ATIPIAS NUCLEARES
  • 8. DIFICULDADES DIAGNÓSTICAS Várias entidades fogem à regra geral e apresentam-se com citomorfologia diferente.
  • 9. Quando uma lesão benigna apresenta algumas(s) característica(s) de malignidade. DIFICULDADES DIAGNÓSTICAS Benigna Maligna
  • 10. Quando uma lesão maligna apresenta algumas(s) característica(s) de benignidade. DIFICULDADES DIAGNÓSTICAS Maligna Benigna
  • 11. Lesões BENIGNAS que apresentam algumas(s) característica(s) de malignidade: DIFICULDADES DIAGNÓSTICAS
    • HIPERCELULARIDADE:
      • Fibroadenomas
      • Espectro das alterações proliferativas ID
      • Alterações associadas à gravidez/ lactação
  • 12. Lesões BENIGNAS que podem apresentar algumas(s) característica(s) de malignidade: DIFICULDADES DIAGNÓSTICAS
    • ATIPIAS NUCLEARES:
      • Fibroadenomas
      • Alterações proliferativas intraductais benignas
      • Condições inflamatórias (mastites, abscesso)
      • Alterações induzidas pelo tratamento
      • Esteatonecrose
  • 13. NÚCLEOS NUS BIPOLARES: em pares “ A presença de núcleos nus bipolares em pares foi o mais específico indicador de entidades benignas (presente em 70% de lesões benignas vs. 1% dos carcinomas)”. Yu GH et al. Benign pairs. A useful discriminating feature in fine needle aspirates of the breast. Acta Cytologica 41:721-726, 1997.
  • 14. NÚCLEOS NUS BIPOLARES: em pares Yu GH et al. Benign pairs. A useful discriminating feature in fine needle aspirates of the breast. Acta Cytologica 41:721-726, 1997. “ Grande número de tais pares benignos sugere fortemente o diagnóstico de fibroadenoma dentro do subgrupo benigno”.
  • 15. PADRÃO BENIGNO
    • Isolados
    • Em pares
    NUCLEOS NUS BIPOLARES
  • 16. Lesões BENIGNAS que apresentam algumas(s) característica(s) de malignidade: DIFICULDADES DIAGNÓSTICAS
    • HIPERCELULARIDADE / ATIPIAS:
      • Fibroadenomas
      • Espectro das alterações proliferativas ID
  • 17. Fine-needle aspiration of fibroadenomas of the breast with atypia. Michael Stanley; Edneia Tani and Lambert Skoog. Diagn Cytopathol 6: 375-382, 1990.
    • Em 11 casos de FBD citologicamente atípicos:
    • casos reconhecíveis como FBD, mas exibindo atipias
    • epiteliais;
    • casos que citologicamente eram ~ a AFC com atipias;
    • casos que citologicamente mimetizavam carcinoma.
  • 18. Fine-needle aspiration of fibroadenomas of the breast with atypia. Michael Stanley; Edneia Tani and Lambert Skoog. Diagn Cytopathol 6: 375-382, 1990.
    • Os casos de FBD que citologicamente mimetizavam
    • carcinoma ocorreram em mulheres mais velhas
    • (>40 anos).
    • A causa disso ainda necessita investigação.
  • 19. FIBROADENOMA: dificuldades
    • FBD com atipias
    • FBD celular
    • FBD com alterações lactacionais focais.
    • FBD com dissociação das células epiteliais (Giemsa) .
    • FBD com material mixóide ou tipo mucina no fundo.
  • 20. FIBROADENOMA CELULAR
  • 21. FIBROADENOMA: perda coesividade celular
  • 22. FIBROADENOMA CELULAR: lactação
  • 23. FIBROADENOMA com DEGENERAÇÃO MUCINOSA do ESTROMA
  • 24. Lesões BENIGNAS que apresentam algumas(s) característica(s) de malignidade: DIFICULDADES DIAGNÓSTICAS
    • HIPERCELULARIDADE/ ATIPIAS:
      • Fibroadenomas
      • Espectro das alterações proliferativas ID
  • 25.
    • ALTERAÇÕES PROLIFERATIVAS intraductais
    • Continuum morfológico:
          • Hiperplasia ductal sem atipias (usual)
          • Hiperplasia ductal com atipias (atípica)
          • Carcinoma in situ
    ALTER. PROLIFERATIVA SEM ATIPIAS Hiperplasia ductal moderada e florida LESÃO EPITELIAL PROLIFERATIVA BENIGNA
  • 26.
    • AFC não-PROLIFERATIVA
    • (= sem hiperplasia epitelial)
    • fibroesclerose, cistos, metaplasia apócrina, adenose
    • (=alterações funcionais benignas)
    • ALTERAÇÕES PROLIFERATIVAS intraductais
    • Continuum morfológico:
        • Hiperplasia epitelial sem atipia
        • Hiperplasia epitelial com atipia
        • Carcinoma ductal in situ
  • 27. ALTER. PROLIFERATIVA SEM ATIPIAS (= hiperplasia ductal moderada e florida)
    • Celularidade geralmente abundante
    • População celular bi-modal (várias céls. mioepiteliais)
    • Blocos epiteliais com 10-20 células, em monocamada,
    • com bordos irregulares, frequentem// dobrados sobre si mesmos
    • Atipias nucleares discretas (*)
    • Células apócrinas/espumosas
    • Fragmentos de estroma são frequentes
    LESÃO EPITELIAL PROLIFERATIVA BENIGNA (*) Células têm formas diferentes (ovais, arredondados, alongados), núcleos com cromatina finamente granular e nucléolo pouco evidente.
  • 28. LESÃO EPITELIAL PROLIFERATIVA BENIGNA Blocos epiteliais com 10-20 células, com bordos irregulares, frequentem// dobrados sobre si mesmos.
  • 29.
    • Dificuldade para classificar as LESÕES
    • PROLIFERATIVAS INTRA-EPITELIAIS
    • DUCTAIS (hiperplasia epitelial moderada/
    • florida, hiperplasia atípica e CD in situ).
    • Impossibilidade de diferenciar as lesões
    • IN SITU versus INVASORAS.
    PAAF de mama -LIMITAÇÕES
  • 30.
    • Nacional Cancer Institute/ Bethesda
    • PAAF de mama: 5 grupos
    • Benigno
    • Indeterminado/Atípico
    • Suspeito/ Provavelmente maligno
    • Maligno
    • Insatisfatório
    • Abati A. et al. The uniform approach to breast fine-needle aspiration biopsy . Diagn Cytopathol 16:295-311, 1997.
  • 31. Lesões BENIGNAS que apresentam algumas(s) característica(s) de malignidade: DIFICULDADES DIAGNÓSTICAS
    • HIPERCELULARIDADE:
      • Fibroadenomas
      • Espectro das alterações proliferativas ID
      • Alterações associadas à gravidez/lactação
  • 32. Lesões BENIGNAS que podem apresentar algumas(s) característica(s) de malignidade: DIFICULDADES DIAGNÓSTICAS
    • ATIPIAS NUCLEARES:
      • Fibroadenomas
      • Alterações proliferativas intra-ductais
      • Condições inflamatórias (mastites, abscesso)
      • Alterações induzidas pelo tratamento
      • Esteatonecrose
  • 33. ATIPIAS NUCLEARES em MASTITE
  • 34. Lesões BENIGNAS que podem apresentar algumas(s) característica(s) de malignidade: DIFICULDADES DIAGNÓSTICAS
    • ATIPIAS NUCLEARES:
      • Fibroadenomas
      • Alterações proliferativas ID
      • Condições inflamatórias (mastites, abscesso)
      • Alterações induzidas pelo tratamento
      • Esteatonecrose
  • 35. ALTERAÇÕES INDUZIDAS pelo TRATAMENTO
      • FIBROSE INDUZIDA pela RADIAÇÃO
      • FIBROSE INDUZIDA pela CIRURGIA
      • ESTEATONECROSE
  • 36. ALTERAÇÕES induzidas pela RTx : dificuldades
    • Efeitos tardios da radiação são
    • geralmente nas céls. mesenquimais,
    • mas podem afetar também
    • células epiteliais.
    • As alterações induzidas pela RTx podem persistir por anos
    • no epitélio mamário.
  • 37. ALTERAÇÕES induzidas pela RTx : dificuldades
    • Irradiação pode produzir alterações no epitélio
    • normal da mama que são indistinguíveis
    • daquelas vistas em lesões malignas.
    • Bondeson, L. Aspiration cytology of radiation-induced changes
    • of normal breast epithelium. Acta Cytol 1987; 31(3): 309-310.
  • 38. Peterse JL; Thunnissen FBJM; van Heerde, P. Fine needle aspiration cytology of radiation-induced changes in nonneoplastic breast lesions. Acta Cytol 1989; 33 (2):176-180.
    • Em 41 casos dentre 800 pacientes submetidas a tratamento cirúrgico conservador da mama e que desenvolveram uma lesão palpável na mama remanescente:
        • 15% RECIDIVA
        • 34% ATIPIAS EPITELIAIS
        • 24% ESTEATONECROSE
        • 31% ESFREGAÇOS HIPOCELULARES, com
        • céls. estromais e/ou epiteliais, sem atipias
        • e sem esteatonecrose.
    ALTERAÇÕES INDUZIDAS pela RADIAÇÃO
  • 39. ALTERAÇÕES induzidas pela RTx
        • Severas atipias nucleares: núcleos
        • grandes, pleomórficos e hipercromáticos
        • FALSOS POSITIVOS (3 casos/ 41)
    Peterse JL; Thunnissen FBJM; van Heerde, P. Fine needle aspiration cytology of radiation-induced changes in nonneoplastic breast lesions. Acta Cytol 1989; 33 (2):176-180.
  • 40. ALTERAÇÕES induzidas pela RTx
        • Severas atipias nucleares: núcleos
        • grandes, pleomórficos e hipercromáticos
        • Relação N/C permanece normal
        • Mistura de núcleos nus bipolares
    Peterse JL; Thunnissen FBJM; van Heerde, P. Fine needle aspiration cytology of radiation-induced changes in nonneoplastic breast lesions. Acta Cytol 1989; 33 (2):176-180.
  • 41. Lesões BENIGNAS que podem apresentar algumas(s) característica(s) de malignidade: DIFICULDADES DIAGNÓSTICAS
    • ATIPIAS NUCLEARES:
      • Fibroadenomas
      • Alterações proliferativas ID
      • Condições inflamatórias (mastites, abscesso)
      • Alterações induzidas pelo tratamento
      • Esteatonecrose
  • 42. ESTEATONECROSE: dificuldades
        • Células adiposas colapsadas/desintegradas
        • Fibroblastos
        • Histiócitos/macrófagos mononucleados,
        • às vezes multinucleados, com citoplasma
        • finamente vacuolado
          • Essas células às vezes
          • têm núcleos aumentados
          • e hipercromáticos.
  • 43. ATIPIAS em ESTEATONECROSE
  • 44. Quando uma lesão maligna apresenta algumas(s) característica(s) de benignidade. DIFICULDADES DIAGNÓSTICAS Maligna Benigna
  • 45. Lesões MALIGNAS que apresentam algumas(s) característica(s) de benignidade: DIFICULDADES DIAGNÓSTICAS
    • ATIPIAS NUCLEARES INSIGNIFICANTES:
      • Carcinoma lobular
      • Carcinoma tubular
      • Carcinomas de baixo grau
  • 46. CA LOBULAR: dificuldades
    • Núcleos com atipias de baixo grau (discreta anisocariose,
    • núcleos pequenos, uniformes, sem nucléolos e com cromatina
    • delicada) .
    • Predomínio de células sem citoplasma (ou escasso),
    • isoladas (~ núcleos nus benignos).
    • Celularidade escassa (tumores muito desmoplásicos).
  • 47. CARCINOMA LOBULAR
  • 48.
    • Dentre todos os tipos de câncer mamário,
    • o CLI tem o mais alto índice de FN
    • em citologia aspirativa.
    • O índice de FN em CLI relatado na literatura
    • varia entre 15% até ~60%.
    • Na maioria dos casos de CLI clássico, o diagnóstico é
    • negativo/atípico/ suspeito.
    CA LOBULAR INVASIVO: falso negativo
  • 49. Lesões MALIGNAS que apresentam algumas(s) característica(s) de benignidade: DIFICULDADES DIAGNÓSTICAS
    • ATIPIAS NUCLEARES INSIGNIFICANTES:
      • Carcinoma lobular
      • Carcinoma tubular
      • Carcinomas de baixo grau
  • 50. CA TUBULAR: dificuldades
    • Baixíssimo grau de atipia celular
    • Agrupamentos epiteliais coesos
    • Celularidade em geral escassa
    • A raridade da lesão contribui para aumentar
    • a dificuldade diagnóstica.
  • 51. de la Torre M; Linholm K; Lindgren A. Fine needle aspiration cytology of tubular breast carcinoma anda radial scar. Acta Cytologica 1994; 38:884-890.
      • Em 33 casos de CT comprovados, um diagnóstico citológico
      • de malignidade foi feito em 57% dos casos.
      • estruturas tubulares foram observadas em 81% dos casos;
      • estruturas acinares presentes em quase a metade dos casos;
      • material elastóide foi observado em 87% dos casos.
    CA TUBULAR: diagnóstico citológico
  • 52. CARCINOMA TUBULAR
  • 53. de la Torre M; Linholm K; Lindgren A. Fine needle aspiration cytology of tubular breast carcinoma anda radial scar. Acta Cytologica 1994; 38:884-890.
    • A ocorrência de células mioepiteliais e/ou falta de dissociação celular podem ocorrer em CT:
      • mioepitélio foi observado em 2/3 dos casos
      • pouca ou nenhuma dissociação ocorreu em 24% casos
    CA TUBULAR: dificuldades
  • 54. CARCINOMA TUBULAR
  • 55.
    • O diagnóstico de malignidade em CT pode ser
    • uma tarefa difícil
    • Tem alto índice de resultado falso negativo
    • em citologia aspirativa
    • (facilmente confundido com lesão
    • epitelial proliferativa benigna).
    CA TUBULAR: falso negativo
  • 56. Lesões MALIGNAS que apresentam algumas(s) característica(s) de benignidade: DIFICULDADES DIAGNÓSTICAS
    • ATIPIAS NUCLEARES INSIGNIFICANTES:
      • Carcinoma lobular
      • Carcinoma tubular
      • Carcinomas ductais de baixo grau
  • 57. CA DUCTAL de BAIXO GRAU : dificuldades
    • Núcleos com atipias discretas.
    • Agrupamentos epiteliais são predominantemente
    • coesos.
  • 58. Devido à natureza da lesão DIFICULDADES DIAGNÓSTICAS
      • Tumor phyllodes benigno x maligno
      • Papiloma x Carcinoma papilífero
  • 59. OUTRAS DIFICULDADES DIAGNÓSTICAS
      • Baixa qualidade dos esfregaços
      • Falta de informações clínicas/imagem
  • 60. “ O patologista de hoje deve ser expert em três aparelhos do laboratório: o microscópio, o computador e o telefone.” Ulysses Moraes de Oliveira Diretor Científico da SBPC
  • 61.
    • CLÍNICOS SÃO DE MARTE e
    • PATOLOGISTAS SÃO DE VÊNUS.
      • 30% dos laudos AP foram erroneamente
      • interpretados pelos cirurgiões.
    Arch Pathol Lab Med 2000; 124: 1040-1046.
  • 62. DIFICULDADES DIAGNÓSTICAS em CITOPATOLOGIA MAMÁRIA A dúvida deve ser expressa tão claramente quanto a certeza.
  • 63. CASOS DIFÍCEIS / DUVIDOSOS