Dificuldades Diagnosticas em PAAF de mama - Marilia Cechella

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Apresentação no Congresso Brasileiro de Citopatologia em Brasília/DG, em set/2006.

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  • Dificuldades Diagnosticas em PAAF de mama - Marilia Cechella

    1. 1. DIFICULDADES DIAGNÓSTICAS em CITOLOGIA MAMÁRIA Marília Cechella Universidade Federal de Santa Maria-RS
    2. 2. BENIGNO MALIGNO PADRÃO CITOLÓGICO
    3. 3. BENIGNO PADRÃO CITOLÓGICO <ul><li>C elularidade discreta ou moderada </li></ul><ul><li>Células epiteliais dispostas em pequenos grupos, </li></ul><ul><li>com células mioepiteliais presentes </li></ul><ul><li>Atipias citológicas e alterações nucleares mínimas </li></ul><ul><li>ou ausentes. </li></ul>
    4. 4. PADRÃO BENIGNO <ul><li>Epitélio ductular </li></ul><ul><li>Núcleos nus bipolares </li></ul>PADRÃO BIMODAL
    5. 5. PADRÃO CITOLÓGICO <ul><li>C elularidade abundante </li></ul><ul><li>Células epiteliais isoladas e agrupamentos com perda </li></ul><ul><li>da coesão celular </li></ul><ul><li>Anisonucleose, cromatina grumosa, irregularidade na </li></ul><ul><li>membrana nuclear </li></ul>MALIGNO
    6. 6. PADRÃO CITOLÓGICO MALIGNO
    7. 7. PADRÃO CITOLÓGICO MALIGNO <ul><li>HIPERCELULARIDADE </li></ul><ul><li>PERDA da COESIVIDADE </li></ul><ul><li>ATIPIAS NUCLEARES </li></ul>
    8. 8. DIFICULDADES DIAGNÓSTICAS Várias entidades fogem à regra geral e apresentam-se com citomorfologia diferente.
    9. 9. Quando uma lesão benigna apresenta algumas(s) característica(s) de malignidade. DIFICULDADES DIAGNÓSTICAS Benigna Maligna
    10. 10. Quando uma lesão maligna apresenta algumas(s) característica(s) de benignidade. DIFICULDADES DIAGNÓSTICAS Maligna Benigna
    11. 11. Lesões BENIGNAS que apresentam algumas(s) característica(s) de malignidade: DIFICULDADES DIAGNÓSTICAS <ul><li>HIPERCELULARIDADE: </li></ul><ul><ul><li>Fibroadenomas </li></ul></ul><ul><ul><li>Espectro das alterações proliferativas ID </li></ul></ul><ul><ul><li>Alterações associadas à gravidez/ lactação </li></ul></ul>
    12. 12. Lesões BENIGNAS que podem apresentar algumas(s) característica(s) de malignidade: DIFICULDADES DIAGNÓSTICAS <ul><li>ATIPIAS NUCLEARES: </li></ul><ul><ul><li>Fibroadenomas </li></ul></ul><ul><ul><li>Alterações proliferativas intraductais benignas </li></ul></ul><ul><ul><li>Condições inflamatórias (mastites, abscesso) </li></ul></ul><ul><ul><li>Alterações induzidas pelo tratamento </li></ul></ul><ul><ul><li>Esteatonecrose </li></ul></ul>
    13. 13. NÚCLEOS NUS BIPOLARES: em pares “ A presença de núcleos nus bipolares em pares foi o mais específico indicador de entidades benignas (presente em 70% de lesões benignas vs. 1% dos carcinomas)”. Yu GH et al. Benign pairs. A useful discriminating feature in fine needle aspirates of the breast. Acta Cytologica 41:721-726, 1997.
    14. 14. NÚCLEOS NUS BIPOLARES: em pares Yu GH et al. Benign pairs. A useful discriminating feature in fine needle aspirates of the breast. Acta Cytologica 41:721-726, 1997. “ Grande número de tais pares benignos sugere fortemente o diagnóstico de fibroadenoma dentro do subgrupo benigno”.
    15. 15. PADRÃO BENIGNO <ul><li>Isolados </li></ul><ul><li>Em pares </li></ul>NUCLEOS NUS BIPOLARES
    16. 16. Lesões BENIGNAS que apresentam algumas(s) característica(s) de malignidade: DIFICULDADES DIAGNÓSTICAS <ul><li>HIPERCELULARIDADE / ATIPIAS: </li></ul><ul><ul><li>Fibroadenomas </li></ul></ul><ul><ul><li>Espectro das alterações proliferativas ID </li></ul></ul>
    17. 17. Fine-needle aspiration of fibroadenomas of the breast with atypia. Michael Stanley; Edneia Tani and Lambert Skoog. Diagn Cytopathol 6: 375-382, 1990. <ul><li>Em 11 casos de FBD citologicamente atípicos: </li></ul><ul><li>casos reconhecíveis como FBD, mas exibindo atipias </li></ul><ul><li>epiteliais; </li></ul><ul><li>casos que citologicamente eram ~ a AFC com atipias; </li></ul><ul><li>casos que citologicamente mimetizavam carcinoma. </li></ul>
    18. 18. Fine-needle aspiration of fibroadenomas of the breast with atypia. Michael Stanley; Edneia Tani and Lambert Skoog. Diagn Cytopathol 6: 375-382, 1990. <ul><li>Os casos de FBD que citologicamente mimetizavam </li></ul><ul><li>carcinoma ocorreram em mulheres mais velhas </li></ul><ul><li>(>40 anos). </li></ul><ul><li>A causa disso ainda necessita investigação. </li></ul>
    19. 19. FIBROADENOMA: dificuldades <ul><li>FBD com atipias </li></ul><ul><li>FBD celular </li></ul><ul><li>FBD com alterações lactacionais focais. </li></ul><ul><li>FBD com dissociação das células epiteliais (Giemsa) . </li></ul><ul><li>FBD com material mixóide ou tipo mucina no fundo. </li></ul>
    20. 20. FIBROADENOMA CELULAR
    21. 21. FIBROADENOMA: perda coesividade celular
    22. 22. FIBROADENOMA CELULAR: lactação
    23. 23. FIBROADENOMA com DEGENERAÇÃO MUCINOSA do ESTROMA
    24. 24. Lesões BENIGNAS que apresentam algumas(s) característica(s) de malignidade: DIFICULDADES DIAGNÓSTICAS <ul><li>HIPERCELULARIDADE/ ATIPIAS: </li></ul><ul><ul><li>Fibroadenomas </li></ul></ul><ul><ul><li>Espectro das alterações proliferativas ID </li></ul></ul>
    25. 25. <ul><li>ALTERAÇÕES PROLIFERATIVAS intraductais </li></ul><ul><li>Continuum morfológico: </li></ul><ul><ul><ul><ul><li>Hiperplasia ductal sem atipias (usual) </li></ul></ul></ul></ul><ul><ul><ul><ul><li>Hiperplasia ductal com atipias (atípica) </li></ul></ul></ul></ul><ul><ul><ul><ul><li>Carcinoma in situ </li></ul></ul></ul></ul>ALTER. PROLIFERATIVA SEM ATIPIAS Hiperplasia ductal moderada e florida LESÃO EPITELIAL PROLIFERATIVA BENIGNA
    26. 26. <ul><li>AFC não-PROLIFERATIVA </li></ul><ul><li>(= sem hiperplasia epitelial) </li></ul><ul><li>fibroesclerose, cistos, metaplasia apócrina, adenose </li></ul><ul><li>(=alterações funcionais benignas) </li></ul><ul><li>ALTERAÇÕES PROLIFERATIVAS intraductais </li></ul><ul><li>Continuum morfológico: </li></ul><ul><ul><ul><li>Hiperplasia epitelial sem atipia </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Hiperplasia epitelial com atipia </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Carcinoma ductal in situ </li></ul></ul></ul>
    27. 27. ALTER. PROLIFERATIVA SEM ATIPIAS (= hiperplasia ductal moderada e florida) <ul><li>Celularidade geralmente abundante </li></ul><ul><li>População celular bi-modal (várias céls. mioepiteliais) </li></ul><ul><li>Blocos epiteliais com 10-20 células, em monocamada, </li></ul><ul><li>com bordos irregulares, frequentem// dobrados sobre si mesmos </li></ul><ul><li>Atipias nucleares discretas (*) </li></ul><ul><li>Células apócrinas/espumosas </li></ul><ul><li>Fragmentos de estroma são frequentes </li></ul>LESÃO EPITELIAL PROLIFERATIVA BENIGNA (*) Células têm formas diferentes (ovais, arredondados, alongados), núcleos com cromatina finamente granular e nucléolo pouco evidente.
    28. 28. LESÃO EPITELIAL PROLIFERATIVA BENIGNA Blocos epiteliais com 10-20 células, com bordos irregulares, frequentem// dobrados sobre si mesmos.
    29. 29. <ul><li>Dificuldade para classificar as LESÕES </li></ul><ul><li>PROLIFERATIVAS INTRA-EPITELIAIS </li></ul><ul><li>DUCTAIS (hiperplasia epitelial moderada/ </li></ul><ul><li>florida, hiperplasia atípica e CD in situ). </li></ul><ul><li>Impossibilidade de diferenciar as lesões </li></ul><ul><li>IN SITU versus INVASORAS. </li></ul>PAAF de mama -LIMITAÇÕES
    30. 30. <ul><li>Nacional Cancer Institute/ Bethesda </li></ul><ul><li>PAAF de mama: 5 grupos </li></ul><ul><li>Benigno </li></ul><ul><li>Indeterminado/Atípico </li></ul><ul><li>Suspeito/ Provavelmente maligno </li></ul><ul><li>Maligno </li></ul><ul><li>Insatisfatório </li></ul><ul><li>Abati A. et al. The uniform approach to breast fine-needle aspiration biopsy . Diagn Cytopathol 16:295-311, 1997. </li></ul>
    31. 31. Lesões BENIGNAS que apresentam algumas(s) característica(s) de malignidade: DIFICULDADES DIAGNÓSTICAS <ul><li>HIPERCELULARIDADE: </li></ul><ul><ul><li>Fibroadenomas </li></ul></ul><ul><ul><li>Espectro das alterações proliferativas ID </li></ul></ul><ul><ul><li>Alterações associadas à gravidez/lactação </li></ul></ul>
    32. 32. Lesões BENIGNAS que podem apresentar algumas(s) característica(s) de malignidade: DIFICULDADES DIAGNÓSTICAS <ul><li>ATIPIAS NUCLEARES: </li></ul><ul><ul><li>Fibroadenomas </li></ul></ul><ul><ul><li>Alterações proliferativas intra-ductais </li></ul></ul><ul><ul><li>Condições inflamatórias (mastites, abscesso) </li></ul></ul><ul><ul><li>Alterações induzidas pelo tratamento </li></ul></ul><ul><ul><li>Esteatonecrose </li></ul></ul>
    33. 33. ATIPIAS NUCLEARES em MASTITE
    34. 34. Lesões BENIGNAS que podem apresentar algumas(s) característica(s) de malignidade: DIFICULDADES DIAGNÓSTICAS <ul><li>ATIPIAS NUCLEARES: </li></ul><ul><ul><li>Fibroadenomas </li></ul></ul><ul><ul><li>Alterações proliferativas ID </li></ul></ul><ul><ul><li>Condições inflamatórias (mastites, abscesso) </li></ul></ul><ul><ul><li>Alterações induzidas pelo tratamento </li></ul></ul><ul><ul><li>Esteatonecrose </li></ul></ul>
    35. 35. ALTERAÇÕES INDUZIDAS pelo TRATAMENTO <ul><ul><li>FIBROSE INDUZIDA pela RADIAÇÃO </li></ul></ul><ul><ul><li>FIBROSE INDUZIDA pela CIRURGIA </li></ul></ul><ul><ul><li>ESTEATONECROSE </li></ul></ul>
    36. 36. ALTERAÇÕES induzidas pela RTx : dificuldades <ul><li>Efeitos tardios da radiação são </li></ul><ul><li>geralmente nas céls. mesenquimais, </li></ul><ul><li>mas podem afetar também </li></ul><ul><li>células epiteliais. </li></ul><ul><li>As alterações induzidas pela RTx podem persistir por anos </li></ul><ul><li>no epitélio mamário. </li></ul>
    37. 37. ALTERAÇÕES induzidas pela RTx : dificuldades <ul><li>Irradiação pode produzir alterações no epitélio </li></ul><ul><li>normal da mama que são indistinguíveis </li></ul><ul><li>daquelas vistas em lesões malignas. </li></ul><ul><li>Bondeson, L. Aspiration cytology of radiation-induced changes </li></ul><ul><li>of normal breast epithelium. Acta Cytol 1987; 31(3): 309-310. </li></ul>
    38. 38. Peterse JL; Thunnissen FBJM; van Heerde, P. Fine needle aspiration cytology of radiation-induced changes in nonneoplastic breast lesions. Acta Cytol 1989; 33 (2):176-180. <ul><li>Em 41 casos dentre 800 pacientes submetidas a tratamento cirúrgico conservador da mama e que desenvolveram uma lesão palpável na mama remanescente: </li></ul><ul><ul><ul><li>15% RECIDIVA </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>34% ATIPIAS EPITELIAIS </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>24% ESTEATONECROSE </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>31% ESFREGAÇOS HIPOCELULARES, com </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>céls. estromais e/ou epiteliais, sem atipias </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>e sem esteatonecrose. </li></ul></ul></ul>ALTERAÇÕES INDUZIDAS pela RADIAÇÃO
    39. 39. ALTERAÇÕES induzidas pela RTx <ul><ul><ul><li>Severas atipias nucleares: núcleos </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>grandes, pleomórficos e hipercromáticos </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>FALSOS POSITIVOS (3 casos/ 41) </li></ul></ul></ul>Peterse JL; Thunnissen FBJM; van Heerde, P. Fine needle aspiration cytology of radiation-induced changes in nonneoplastic breast lesions. Acta Cytol 1989; 33 (2):176-180.
    40. 40. ALTERAÇÕES induzidas pela RTx <ul><ul><ul><li>Severas atipias nucleares: núcleos </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>grandes, pleomórficos e hipercromáticos </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Relação N/C permanece normal </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Mistura de núcleos nus bipolares </li></ul></ul></ul>Peterse JL; Thunnissen FBJM; van Heerde, P. Fine needle aspiration cytology of radiation-induced changes in nonneoplastic breast lesions. Acta Cytol 1989; 33 (2):176-180.
    41. 41. Lesões BENIGNAS que podem apresentar algumas(s) característica(s) de malignidade: DIFICULDADES DIAGNÓSTICAS <ul><li>ATIPIAS NUCLEARES: </li></ul><ul><ul><li>Fibroadenomas </li></ul></ul><ul><ul><li>Alterações proliferativas ID </li></ul></ul><ul><ul><li>Condições inflamatórias (mastites, abscesso) </li></ul></ul><ul><ul><li>Alterações induzidas pelo tratamento </li></ul></ul><ul><ul><li>Esteatonecrose </li></ul></ul>
    42. 42. ESTEATONECROSE: dificuldades <ul><ul><ul><li>Células adiposas colapsadas/desintegradas </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Fibroblastos </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Histiócitos/macrófagos mononucleados, </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>às vezes multinucleados, com citoplasma </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>finamente vacuolado </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><ul><li>Essas células às vezes </li></ul></ul></ul></ul><ul><ul><ul><ul><li>têm núcleos aumentados </li></ul></ul></ul></ul><ul><ul><ul><ul><li>e hipercromáticos. </li></ul></ul></ul></ul>
    43. 43. ATIPIAS em ESTEATONECROSE
    44. 44. Quando uma lesão maligna apresenta algumas(s) característica(s) de benignidade. DIFICULDADES DIAGNÓSTICAS Maligna Benigna
    45. 45. Lesões MALIGNAS que apresentam algumas(s) característica(s) de benignidade: DIFICULDADES DIAGNÓSTICAS <ul><li>ATIPIAS NUCLEARES INSIGNIFICANTES: </li></ul><ul><ul><li>Carcinoma lobular </li></ul></ul><ul><ul><li>Carcinoma tubular </li></ul></ul><ul><ul><li>Carcinomas de baixo grau </li></ul></ul>
    46. 46. CA LOBULAR: dificuldades <ul><li>Núcleos com atipias de baixo grau (discreta anisocariose, </li></ul><ul><li>núcleos pequenos, uniformes, sem nucléolos e com cromatina </li></ul><ul><li>delicada) . </li></ul><ul><li>Predomínio de células sem citoplasma (ou escasso), </li></ul><ul><li>isoladas (~ núcleos nus benignos). </li></ul><ul><li>Celularidade escassa (tumores muito desmoplásicos). </li></ul>
    47. 47. CARCINOMA LOBULAR
    48. 48. <ul><li>Dentre todos os tipos de câncer mamário, </li></ul><ul><li>o CLI tem o mais alto índice de FN </li></ul><ul><li>em citologia aspirativa. </li></ul><ul><li>O índice de FN em CLI relatado na literatura </li></ul><ul><li>varia entre 15% até ~60%. </li></ul><ul><li>Na maioria dos casos de CLI clássico, o diagnóstico é </li></ul><ul><li>negativo/atípico/ suspeito. </li></ul>CA LOBULAR INVASIVO: falso negativo
    49. 49. Lesões MALIGNAS que apresentam algumas(s) característica(s) de benignidade: DIFICULDADES DIAGNÓSTICAS <ul><li>ATIPIAS NUCLEARES INSIGNIFICANTES: </li></ul><ul><ul><li>Carcinoma lobular </li></ul></ul><ul><ul><li>Carcinoma tubular </li></ul></ul><ul><ul><li>Carcinomas de baixo grau </li></ul></ul>
    50. 50. CA TUBULAR: dificuldades <ul><li>Baixíssimo grau de atipia celular </li></ul><ul><li>Agrupamentos epiteliais coesos </li></ul><ul><li>Celularidade em geral escassa </li></ul><ul><li>A raridade da lesão contribui para aumentar </li></ul><ul><li>a dificuldade diagnóstica. </li></ul>
    51. 51. de la Torre M; Linholm K; Lindgren A. Fine needle aspiration cytology of tubular breast carcinoma anda radial scar. Acta Cytologica 1994; 38:884-890. <ul><ul><li>Em 33 casos de CT comprovados, um diagnóstico citológico </li></ul></ul><ul><ul><li>de malignidade foi feito em 57% dos casos. </li></ul></ul><ul><ul><li>estruturas tubulares foram observadas em 81% dos casos; </li></ul></ul><ul><ul><li>estruturas acinares presentes em quase a metade dos casos; </li></ul></ul><ul><ul><li>material elastóide foi observado em 87% dos casos. </li></ul></ul>CA TUBULAR: diagnóstico citológico
    52. 52. CARCINOMA TUBULAR
    53. 53. de la Torre M; Linholm K; Lindgren A. Fine needle aspiration cytology of tubular breast carcinoma anda radial scar. Acta Cytologica 1994; 38:884-890. <ul><li>A ocorrência de células mioepiteliais e/ou falta de dissociação celular podem ocorrer em CT: </li></ul><ul><ul><li>mioepitélio foi observado em 2/3 dos casos </li></ul></ul><ul><ul><li>pouca ou nenhuma dissociação ocorreu em 24% casos </li></ul></ul>CA TUBULAR: dificuldades
    54. 54. CARCINOMA TUBULAR
    55. 55. <ul><li>O diagnóstico de malignidade em CT pode ser </li></ul><ul><li>uma tarefa difícil </li></ul><ul><li>Tem alto índice de resultado falso negativo </li></ul><ul><li>em citologia aspirativa </li></ul><ul><li>(facilmente confundido com lesão </li></ul><ul><li>epitelial proliferativa benigna). </li></ul>CA TUBULAR: falso negativo
    56. 56. Lesões MALIGNAS que apresentam algumas(s) característica(s) de benignidade: DIFICULDADES DIAGNÓSTICAS <ul><li>ATIPIAS NUCLEARES INSIGNIFICANTES: </li></ul><ul><ul><li>Carcinoma lobular </li></ul></ul><ul><ul><li>Carcinoma tubular </li></ul></ul><ul><ul><li>Carcinomas ductais de baixo grau </li></ul></ul>
    57. 57. CA DUCTAL de BAIXO GRAU : dificuldades <ul><li>Núcleos com atipias discretas. </li></ul><ul><li>Agrupamentos epiteliais são predominantemente </li></ul><ul><li>coesos. </li></ul>
    58. 58. Devido à natureza da lesão DIFICULDADES DIAGNÓSTICAS <ul><ul><li>Tumor phyllodes benigno x maligno </li></ul></ul><ul><ul><li>Papiloma x Carcinoma papilífero </li></ul></ul>
    59. 59. OUTRAS DIFICULDADES DIAGNÓSTICAS <ul><ul><li>Baixa qualidade dos esfregaços </li></ul></ul><ul><ul><li>Falta de informações clínicas/imagem </li></ul></ul>
    60. 60. “ O patologista de hoje deve ser expert em três aparelhos do laboratório: o microscópio, o computador e o telefone.” Ulysses Moraes de Oliveira Diretor Científico da SBPC
    61. 61. <ul><li>CLÍNICOS SÃO DE MARTE e </li></ul><ul><li>PATOLOGISTAS SÃO DE VÊNUS. </li></ul><ul><ul><li>30% dos laudos AP foram erroneamente </li></ul></ul><ul><ul><li>interpretados pelos cirurgiões. </li></ul></ul>Arch Pathol Lab Med 2000; 124: 1040-1046.
    62. 62. DIFICULDADES DIAGNÓSTICAS em CITOPATOLOGIA MAMÁRIA A dúvida deve ser expressa tão claramente quanto a certeza.
    63. 63. CASOS DIFÍCEIS / DUVIDOSOS
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