Ateneo realizado en el Hospital Nacional de Pediatría Juan P. Garrahan en el Servicio de Gastroenterología sobre alergia alimentaria. Martín Bozzola. Alergia Pediátrica. Hospital Británico

1. Alergia Alimentaria
Martín Bozzola
Sección de Alergia Pediátrica – Dpto Pediatría
Hospital Británico de Buenos Aires
Expresidente de la Asociación Argentina de Alergia e
Inmunología Clínica
Ateneo de Gastroenterología – Hospital Juan P. Garrahan
11 de julio de 2014

2. AA Mediada por IgE
 ¿Quién debe manejarla: el alergista, el gastroenterólogo o
ambos?
 Como estudiarla? Test diagnósticos: a quien, a partir de qué
edad, cuales (test cutáneos, ac Ig E específicos). Como
interpretar un resultado positivo. Tiene valor el dosaje de Ig
E total? Pueden ser de utilidad para determinar el inicio del
enfrentamiento?
 Desafíos orales: cuando hacerlos: para el diagnóstico,
siempre?. Como hacerlos (abierto, simple ciego, doble
ciego) Internados o ambulatorios. Hay protocolos?
 Está de acuerdo con la siguiente afirmación?
 “Se recomienda que los reportes de AA de pacientes y padres
sean confirmados porque en un 50 a 90% de presumible AA no
es alergia”

3. ¿Quién debe manejarla: el alergista, el
gastroenterólogo o ambos?
 Depende de la patología
 Urticaria
 Gatroenteropatía perdedora de proteínas
 Frecuentemente en conjunto
 Interpretación de resultados de estudios
complementarios
 Habilidades propias de cada especialidad en métodos
diagnósticos
 Conocimientos de seguimiento o de manejos de
intercurrencias
 Habilidades para procedimientos terapéuticos

4. Anaphilaxys, 2 Asthma, 3
Contact
Dermatitis; 2
Atopic
Dermatitis, 4
Enteritis, 5
Esophagitis, 11
Gastroenteritis,
12
Proctocolitis, 9
Rhinitis, 4
OAS, 2
Acute Urticaria,
20
Espectro de las manifestaciones
clínicas en la vida real
Bozzola, CM. Zamarro Parra, S. Food Allergy in an outpatient clinic in
Argentina. A serie of cases. Data not yet published.

5. ¿Como estudiarla?
 Anamnesis
 IgE total
 Sin valor
 IgE Específica
 Suero
 Piel
 Utilidad
 Diagnóstico
 Seguimiento

6. Anamnesis
 En IgE dependiente
 Más de 3 episodios consecutivos son diagnóstico
 En general
 Solo 40% de los autorreportes se verifican por pruebas
desencadenantes

7. Inmunoglobulina E
 Dosaje de IgE total
• Carece de valor diagnóstico
 Dosaje de IgE específica
• Cualquier edad
• Solo de utilidad en patología IgE dependiente
• Se deben considerar puntos de corte específicos para cada
alimento
• Útiles para anafilaxia, urticaria, eccema, asma, rinitis sme
de alergia oral y esofagitis eosinofílica

8. IgE Específica - Valor Predictivo Positivo para
Alimentos Comunes
Metodología CAP
Alimento VPP 95%
Kua/l
Sensibilidad
(%)
Especificidad
(%)
Huevo 6 72 90
Leche 32 51 98
Maní 15 73 92
Pescado 20 40 99
Sporik R, et al. Clin Exp Allergy 2000;30:1540
Roberts G, et al. J Allergy Clin Immunol 2005;115:1291
Sampson HA. Curr Opin Allergy Clin Immunol 2002;2:257

9. Pruebas In Vivo – Testificación
Cutánea
 Cualquier edad
 Virtualmente con cualquier alimento
 Extractos de alimentos
 Alimentos Frescos (prick + prick)
 Frutas – verduras
 Útiles en patología mediada por IgE
 Fácil realización
 Poco costosa
 Alto valor predictivo en DDCPC

10. Puntos de Corte de Algunos
Alergenos
Maní Huevo Leche
Testificación Cutánea (mm) 8 (4) 7 (5) 8 (6)
95% valor predictivo positivo. Entre paréntesis valores para niños de hasta 2 años
Sporik R, et al. Clin Exp Allergy 2000;30:1540
Roberts G, et al. J Allergy Clin Immunol 2005;115:1291
Sampson HA. Curr Opin Allergy Clin Immunol 2002;2:257

11. Desafíos Orales
 ¿Cuando hacerlos:
 ¿Para el diagnóstico, siempre?
 ¿Como hacerlos (abierto, simple ciego, doble ciego)?
 Internados o ambulatorios.
 ¿Hay protocolos?

12. Historia Clínica
No Concluyente
IgE Mediada No IgE Mediada
Test Cutáneos
Parches
IgE Espec.
Sérica
Dieta
Eliminación
Desafío Abierto
DBPCFC
DIAGNÓSTICO
Guía DRACMA, 2010

13. Pruebas in vivo - desafíos
 Las pruebas desencadenantes logran reproducir los
síntomas y signos provocados por la ingesta de alimentos
ofensores.

14. Tipos de Pruebas
Desencadenantes
 Abierto
 No Ciegos
 No Controlados
 Simple Ciego
 Placebo Controlado
 Doble ciego
 Placebo Controlado

15. Metodología – Alimento y dosis
• Alimento liofilizado
– Leche en polvo
– Nestum ®
– Extracto de pescado
– Alimentos frescos molidos
– Enmascaramiento
• Dosis
– Iniciar con dosis que no provoquen reacción
– Se deben alcanzar dosis que eviten falsos negativos
– 25 – 500 mg son dosis adecuadas
– Duplicación de dosis cada 15 – 60’ en IgE mediadas
– Proctocolitis 0.3 – 0.6 gr/k en una o dos dosis
– Esofagitis o Gastroenteritis: varias ingestas cada 1 a 3 días

17. Metodología
Posterior a la Prueba
Patología Observación
inmediata
Observación
mediata
Mediada por IgE 2 hs 1 semana
Enterocolitis 4 – 8 hs 1 semana
Proctocolitis 24 – 48 hs 1 semana
Gastroenteritis
múltiples
alimentos
3 – 4 días 2 – 4 semanas

18. Pruebas Desencadenantes - Indicaciones
Patología Desencadenante Mecanismo Alternativa
Rinoconjuntivitis Si IgE HC, SPT, CAP
Asma Si Mixto HC, SPT, CAP
Sme Heiner No Precipitinas HC, Bx, precipitinas
Urticaria Ag y Cr Si IgE HC, SPT, CAP
Dermatitis atópica Si Mixto HC, SPT, CAP, Patch
DECA No Celular HC, Patch
D. Herpetiforme No Celular HC, Bx, Ac tGA
E. Celíaca No Celular HC, Bx, Ac tGA
S. Alergia Oral Si IgE HC, SPT, CAP, Labio
Anafilaxia No IgE HC, CAP, SPT
Esofagitis Eo Si IgE o Mixto HC, SPT, Bx
Gastroenteritis Eo Si IgE o Mixto HC, SPT, Bx
Proctocolitis Eo Si Celular HC, Bx
Enterocolitis Si Celular HC, Lab, Bx

19. Metodología diagnóstica para el
alta del paciente
 Los estudios complementarios son indicadores
 La prueba desencadenante debe ser realizada para definir
el alta
 87% resuelven hacia los dos años de vida
 Factor de riesgo: Anafilaxia

20. Pre
• Eliminación previa
• Evitación de medicaciones
DD
• Desencadenante en IgE mediadas
• Desencadenante en No mediadas por IgE
Post
• Prueba abierta por una semana
• Liberación del alimento

21. AA No Mediada por IgE
 ¿Es mayor el rol del Gastroenterólogo?
 Colitis alérgica:
 Después de una exclusión exitosa, ¿siempre hace desafío para
confirmar el diagnóstico?
 Si es así, ¿cuanto tiempo después?
 ¿Cuando considera que el paciente superó su AA , cómo hace
el desafío?
 Al iniciar semisólidos y sólidos en estos pacientes ¿se debe
retrasar la incorporación de alimentos potencialmente
alergénicos?
 Con qué frecuencia debe indicar fórmulas basadas en
aminoácidos?

22. Proctocolitis Alérgica
 Amplio espectro de expresiones clínicas
 Sangre y hematoquezia
 Mucosidad
 Aumento del Número de deposiciones
 Cólicos
 Mal humor
 Dieta de exclusión
 Niños particularmente sensibles
 No toleran NADA de trazas
 ¡Requerimientos de dietas más estrictas que en
anafilaxia!
 Se tarda en implementar una dieta adecuada 7 a 10 días

23. Proctocolitis
Dieta y Desafíos
 Dieta al niño y la madre (si da pecho) por 4 a 6 semanas…
 Considerando el tiempo de retardo en implementación
 Verificar ausencia de infección si hay sospecha
 Siempre verificar con desafío abierto
 Madre
 Niño
 Si se confirma dieta hasta el año o 6 meses (lo que suceda más
tarde)
 Maduración de barrera GI
 Instauración de Microbiota con efecto en el SI
 Activación de mecanismos de tolerancia por el SI
 Siempre alta con desafío. Ciego y abierto.
 0.15 gr de proteínas por kilo de peso

24. Otros Alimentos y
Aminoácidos
 Alimentos Alergénicos
 En No Mediada por IgE… No restricción
 Diferente a lo indicado en IgE mediadas
 Aminoácidos
 Diagnóstico ¿?
 15% de los niños la requieren

25. AA de Mecanismo Mixto
 Enfermedades eosinofílicas del aparato digestivo
(esofagitis, gastroenteritis)
 ¿Cual es el abordaje diagnóstico y terapéutico?
 ¿Corticoides (tópicos, sistémicos) o dietas? ¿Ambos?
¿La elección depende de la edad? Cuanto tiempo
mantiene el tto dietario? ¿Como inicia el desafio?

26. AA Mixtas Diagnóstico
 Como si fuera IgE mediada
 Test cutáneos
 IgE específica
 Parche
 Dieta de exclusión para diagnóstico
 Alergia a alimentos múltiples
 VEDA
 Lo sabe mejor un GE
 Edad
 Sintomatología
 Seguimiento - - - > Define intento de reincorporación

27. AA Mixtas Tratamiento y
Seguimiento
 Corticoides inhalados deglutidos vs orales
 Depende de la edad de acuerdo a la evolución sintomática
 Síntomas de esofagitis
 Tos y vómitos
 Dificultad de deglución e impactaciones
 Tratamiento dietario
 Se postulan dietas elementales (incluso solo con AA)
 Al menos 6 meses con mejora franca en VEDA y sostenida, sin
requerimientos de CSI deglutidos
 Desafío similar a lo descripto. Seguimiento a largo plazo
 ¿Eventual VEDA confirmatoria?

28. Inmunoterapia con alimentos
 Selección del paciente
 Edad del paciente
 IgE dependiente
 Anafilaxia
 Vía de administración
 ITSC
 Maní – Severos riesgos
 ITO
 Selección del protocolo
 Rush
 Incrementos lentos
progresivos
 Inclusión de
inmunomoduladores
 Omalizumab
 Interferón gamma
Mousallem T, et al. Clin Exp Immunol 2011; 167:26-31
Objetivos
Al menos que el paciente logre consumir una mínima porción sin
riesgos

29. Mecanismos Posibles
“Down regulation” de Th2
No respuesta inmunológica
 Transitoria: Requiere de una exposición continua al
alergeno para mantener el efecto
DESENSIBILIZACIÓN
 Permanente: El efecto se mantiene más allá del
consumo regular o esporádico del alimento
TOLERANCIA

30. Vías de Administración
 Subcutánea
 Altísimos riesgos
 Se desaconseja
 Sublingual
 Solo posible con pequeñas cantidades
 Evita el paso gástrico
 Aprovecha a las CD generadoras de tolerancia
 Oral
 Volúmenes grandes
 Meglio: Inicia con 1gota 1/25 (0,00006 g) hasta 200 ml
(6.4 g)

31. ITO Leche de Vaca (todos los
niños)
Yeung Joanne P, et al. 2013 No.8 Cochrane Library
Brozek JL et al. Clin Exp Allergy 2012;42:363

32. ITO leche de vaca > 4 años
Yeung Joanne P, et al. 2013 No.8 Cochrane Library
Brozek JL et al. Clin Exp Allergy 2012;42:363

33. ITO leche de vaca - sin
anafilaxia
Yeung Joanne P, et al. 2013 No.8 Cochrane Library
Brozek JL et al. Clin Exp Allergy 2012;42:363

34. ITO leche de vaca – desensibilización
parcial
Yeung Joanne P, et al. 2013 No.8 Cochrane Library
Brozek JL et al. Clin Exp Allergy 2012;42:363

35. ITO con huevo
 Segura en pacientes sin anafilaxia
 Objetivo 300 mg/día protegen contra ingesta
accidental (OF: 2000 mg en 10 meses)
 Según IgE específica de 2 Ku/l se puede realizar
 < 2 KU/l desencadenante para ver tolerancia
 2 KU/l esquema de incremento hasta 3600 mg/día
 Disminución significativa de IgE específica e
incremento de IgG4
 Incremento no significativo de IL-10 y TGF-beta
Mousallem T, et al. Clin Exp Immunol 2011; 167:26-31
Burks AW, et al. N Engl J Med 2012;367:233-143

36. ITO con maní
 Hasta 2009 los reportes han sido aislados
 Es una hipersensibilidad que tiende a persistir
 En algunos estudios se busca una dosis de mantenimiento de
300 - 800 mg por 4 a 22 meses
 Desencadenante: 27/29 toleraron 3-9 g (16 maníes)
 Disminución de IgE específica y aumento de IgG4
 Incremento de IL-10, IL-5, IFN-g, TNF-a en 6-12 m
 Aumento de T-reguladores FoxP3
 Efectos adversos relacionados con Intercurrencias, ejercicio,
estómago vacío, asma no controlada
Mousallem T, et al. Clin Exp Immunol 2011; 167:26-31

37. Cuándo derivar…
 Cuando se deben evaluar pacientes dudosos
 Para la interpretación de resultados relacionados con
patología mediada por IgE
 Para la realización de desafíos (sobre todo los IgE
mediados) por los riesgos de manifestaciones severas
 Para la evaluación terapéutica conjunta

38. Historia Natural de la APLV en
Argentina
Inicio
Resolución
No
Resolución
106 Pacientes
50 masculinos
56 femeninos
5,36 m IgE Dep
5,39 m No IgE Dep
IgE Mediadas
N=55
No IgE Mediadas
N=51
21,2 m
25,6 m
Anafilaxia OR: 8
Masculino OR: 1.78
≈ 85%
ANAFILAXIA
15%
Inician a los 4 m
DESENCADENANTES
Bozzola, CM, et al, 2013

39. RedInmunos y
alergialimentaria.org
 Inicio en 2006
 Casi 1200 miembros
 Más de 102.000 mensajes
 Alertas
 Tres impactos fundamentales
 Creación de la Asociación de Alergia Alimentaria
 Peso en la audiencia pública sobre etiquetados
 Generación de un listado de alimentos aptos