Parapleji reh. (fazlası için www.tipfakultesi.org )

  • 4,379 views
Uploaded on

 

  • Full Name Full Name Comment goes here.
    Are you sure you want to
    Your message goes here
    Be the first to comment
    Be the first to like this
No Downloads

Views

Total Views
4,379
On Slideshare
0
From Embeds
0
Number of Embeds
2

Actions

Shares
Downloads
9
Comments
0
Likes
0

Embeds 0

No embeds

Report content

Flagged as inappropriate Flag as inappropriate
Flag as inappropriate

Select your reason for flagging this presentation as inappropriate.

Cancel
    No notes for slide

Transcript

  • 1. PARAPLEJİ REHABİLİTASYONU Prof. Dr. Hüseyin DEMİR Erciyes Üniversitesi Tıp Fakültesi Fiziksel Tıp ve Rehabilitasyon Anabilim Dalı 1
  • 2. H D Tanım• Omurilik yaralanması (OY) sonrası gövde ve alt ekstremitede motor kaybı geliştiği ve buna bağlı olarak diğer nörolojik defisitlerinde eşlik ettiği klinik tabloya parapleji denir.• Eğer olay servikal seviyede ise üst ekstremitelerde de motor kayıp sonucu tetrapleji gelişir. 2
  • 3. H D Epidemiyoloji• Omurilik yaralanmaları insanda ciddi sakatlığa, yetmezliklere yol açan nedenlerden biridir.• OY’lı hastaların çoğu genç ve aktif kişilerdir. Parapleji, travmatik ve travmatik olmayan nedenlerle gelişen OY’larına bağlı ortaya çıkan bir tablodur.• OY’nın en sık nedeni travmatik olanlardır. 3
  • 4. H D Epidemiyoloji• İnsidans: 30-50/1 milyon/yıl (ABD) (*).• ABD’de MSY etyolojik dağılımı : – Trafik kazaları (% 50,4) – Düşme (% 23,8) – Şiddet olayları (% 11,2) – Spor veya eğlence aktiviteleri (% 9) – Diğer sebepler ( % 5,6)• SKY en sık hafta sonlarında ve yazın görülmektedir.• Cinsiyet: %82 erkek, %18 kadın• Yaş: %80’nin 16-45 yaş arası dönemde geliştiği bildirilmiştir.• Birmingham Ulusal Spinal Kord Yaralanması İstastik Merkezi SKY’lı kişileri % 51,7’si tetraplejik, % 45,9’u paraplejik ve % 2,4’ü ise nörolojik seviyesi doğrulanmamış olarak vermektedir.• Paraplejik kişilerin % 35’i torasik , % 11’i lumbosakral lezyonlu kişilerdir. 4 *Bedbrook G:Fifty years on fundamentals in SCI care are still important. Paraplegia 1992; 30:10-13
  • 5. H D Epidemiyoloji • Türkiye’de yapılan 2000 yılı araştırma sonuçlarına göre*, SKY nedenleri arasında: – trafik kazası % 48,8 ile ilk sırada yer almaktadır. – Düşme % 36,5, – bıçaklanma % 3,3, – Ateşli silah yaralanması % 1,9 ve – suya dalma % 1,2 • % 32,2’ si tetraplejik, % 67,8’i ise paraplejik olarak bulunmuştur. • Ateşli silahla yaralanma İstanbulda % 5 oranında etyolojik neden iken, bu oran Güneydoğu Anadolu Bölgesinde % 29,3’dür.*Karacan I et al. Traumatic spinal cord injuries in Turkey: A nation-wide epidemiological study. Spinal Cord. 2000;38(11):697-701. 5
  • 6. H D Epidemiyoloji• Vakaların incelenmesi sonrası OY’nın yarıdan fazlasının servikal segmenti etkilediği ve yine yaralanmaların yarısının komplet olduğu bulunmuştur.• OY, foramen magnumdan kauda ekuinaya kadar olan medulla spinalis yaralanmaları kapsar, dural kese dışındaki sinir yaralanmalarını kapsamaz.• Servikal segment yaralanmaları tetrapleji/pareziye yol açarken, torasik, lomber yada sakral segmentlerin yaralanması parapleji/pareziye yol açar. 6
  • 7. H D Epidemiyoloji• Omurilik yaralanmalarında 4-6 hafta kadar sürebilen spinal şok dönemi vardır. Bu dönemde yaralanma seviyesinin altında nöronal aktiviteler deprese olur. Motor ve duyu kaybı yanında mesane ve barsak paralizileri gelişir. Bu durum üriner retansiyon ve ileusa yol açabilir. 7
  • 8. Epidemiyoloji H D• Komplet ve inkomplet olmak üzere iki türlü OY vardır.Komplet yaralanma• En alt sakral segmentte duyusal ve motor fonksiyon yokluğu.İnkomplet yaralanma• Nörolojik seviyenin altında en alt sakral segmenti de kapsayan kısmi duyusal veya motor fonksiyon varlığı.• Sakral duyu derin anal duyu ve anal mukokutanöz bölge duyusu anlamındadır.• Motor fonksiyon testi eksternal anal sfinkterin istemli kontraksiyonu.Kısmi korunmuş bölge• Nörolojik seviyenin altında kısmen innerve miyotom ve dermatomlar• Sadece komplet yaralanmalar için kullanılır.• Önce duyu muayenesi sonra motor muayene yapılmalı !! 8
  • 9. H Dİnkomplet OY Sendromları• Anterior kord sendromu• Posterior kord sendromu• Santral kord sendromu• Brown-Sequard sendromu• Kauda ekuina sendromu• Konus medullaris send (Bulbokavernöz ve miksiyon refleksi korunmuş olabilir.). 9
  • 10. İnkomplet Klinik SendromlarSantral kord sendromu: Büyük çoğunlukla servikal bölgedemeydana gelen, servikal hiperekstansiyon yaralanması, spondilozile mg., sakral duyunun korunduğu, bacaklardan çok kollardamotor kusur ile karakterize bir lezyondur.Anterior kord sendromu: Spinal kordun anterior bölümündekompresyon, arter iskemisi ile oluşur. Lezyon seviyesinin altındapropriyosepsiyon, dokunma, vibrasyon, pozisyon duyusu korunurancak değişik derecelerde motor ve duysal bozukluklar oluşur.Ağrı, ısı ve dokunma duyusunun kaybı söz konusudur. En ötüprognozlu.Posterior kord sendromu: Seyrektir, prognoz anteriora göreiyidir, beslenme sorunu, ateroskleroz ve damar hasarı ile oluşur.B12 yetmezliği ekarte edilmelidir. 10
  • 11. İnkomplet Klinik SendromlarBrown-Séquard Sendromu: Lezyon spinal kordun bir tarafındalokalizedir. Lezyonla aynı tarafta motor ve propriyoseptif, karşıtarafta ısı ve iğne batırma duyusunda bozukluk meydana getirir.Konus medullaris Sendromu: Sakral kordun ve nöral kanaliçindeki lomber sinir köklerinin lezyonudur. Arefleksik mesane,barsak ve flask alt ekstremitelere neden olan sakral kord (konus)lezyonları sonucu ortaya çıkar. Sakral bölgede tutulanlokalizasyona göre bulbokavernöz ve işeme refleksi gibi sakralsegment refleksleri korunabilir.Kauda ekina Sendromu: Nöral kanal içindeki lumbosakralsinir köklerinin lezyonu olup, arefleksik mesane ve barsak ileflask alt ekstremitelere neden olur. 11
  • 12. H D Rehabilitasyon -Hasta değerlendirilmesi-• Rehabilitasyona alınacak OY’lı hastanın öncelikle detaylı bir nörolojik muayenesi, lezyon seviyesinin tespiti ve fonksiyonel değerlendirmenin yapılması gerekir.• Nörolojik muayenede ve seviye tespitinde duyu ve motor klavuz noktaları kolaylık sağlar. Duyu muayenesinde vücudunn iki tarafında 28 dermatomun yüzeyel ağrı ve hafif dokunma duyusuna bakılarak duyu skoru, 10 çift miyotomun klavuz kaslarının gücüne bakılarak da motor skor saptanır. 12
  • 13. H D• Kemik (İskelet) seviyesi: Radyolojik tetkik ile tespit edilmiş en büyük vertebral hasarın bulunduğu seviye• Nörolojik Seviye: Her iki vücut tarafında normal duyusal ve motor fonksiyona sahip en kaudal spinal kord segmenti• Motor seviye: Bir üstteki anahtar kas 5 değerinde olmak şartıyla en az 3 değerindeki en distal anahtar kas.• Duyusal seviye: her iki vücut tarafında normal duyusal fonksiyona sahip en kaudal kord segmenti• Sağ duyusal /sağ motor---Sol duyusal /sol motor• Manuel kas testi ile klinik olarak test edilemeyen miyotomlar (Ör: C1-4, T2- L1 ve S2-S5) için motor seviye duyu seviyesi ile aynı kabul edilir.• Motor ve duyu seviyesi farklı ise nörolojik seviye bunlardan daha yukarıda olanıdır. 13
  • 14. Dermatomlar H DC2: occiput protuberanceC3: supraclavicular fossaC4: ACJ superior aspectC5: lateral antecubital fossaC6: dorsal proximal thumbC7: dorsal proximal middle fingerC8: dorsal proximal little fingerT1: medial antecubital fossaT2: hip flexorsT4: medial to nippleT10: umbilicusT12: inguinal ligamentL2: medial anterior thighL1: between T12 and L2L3: medial anterior kneeL4: medial malleolusL5: medial dorsal footS1: inferior part of lateral malleolusS2: popliteal fossaS3: ischial tuberosityS4–S5: mucocutaneous part of the anus 14
  • 15. H D Miyotomlar• C5: Dirsek fleksörleri (biseps, • C5: elbow flexors brakialis) • C6: wrist extensors• C6: El bilek ekstansörleri (EKR) • C7: elbow extensors• C7: Dirsek ekstansörleri (triseps) • C8: flexor digitorum• C8: Parmak fleksörleri (FDP) profundus, third• T1: 5. Parmak abd. (ADM) digit• L2: Kalça fleksörleri (iliopsoas) • T1: finger abductors• L3: Diz ekstansörleri • L2: hip flexors (kuadriseps) • L3: knee extensors• L4: Ayak bileği dorsifleksörleri • L4: ankle (tib. ant.) dorsiflexion• L5: Baş parmak ekstansörleri • L5: big toe (EHL) dorsiflexion• S1: Ayak plantar fleksörleri • S1: ankle plantar (gastrokinemius, soleus) flexion 15
  • 16. ASIA Bozukluk Skalası H D ( Frankelden Modifiye edilmiş)• A) Komplet: Sakral 4-5 segmentelerde hiçbir motor-duyusal fonksiyon korunmamıştır.• B) İnkomplet: Nörolojik seviyenin altında motor fonksiyon korunmamıştır ama duyusal fonksiyon sakral (S4-5) segmentleri içerecek şekilde korunmuştur.• C) İnkomplet: Nörolojik seviyenin altında motor fonksiyon korunmuş olup, bu seviyenin altındaki anahtar kasların yarısından fazlası 3’den az kas gücüne sahiptir.• D) İnkomplet: Motor fonksiyon nörolojik seviyenin altında korunmuş olup bu seviyenin altındaki anahtar kasların en az yarısı 3 veya daha fazla kas gücüne sahiptir.• E) Normal: Duyusal ve motor fonksiyon normaldir. 16
  • 17. H D17
  • 18. H D Rehabilitasyon• Rehabilitasyona alınan hastalara öncelikle pozisyon verilmelidir. Pozisyon ile fonksiyonel olmayan kontraktürler engellenmeye çalışılır.• Tüm eklemlere pasif EHA (ROM) egzersizleri yatırılır.• Sağlam olan ve düzelmeye başlayan kaslara güçlendirme egzersizleri yaptırılır.• Bası yaralarının gelişimini engellemek için iki saatte bir pozisyon değişikliği sağlanır.• Hastaların durumuna uygun olan tilt-table, yatak içi egzersizleri ve paralel barda çalışma programı ayarlanır. 18
  • 19. H D Rehabilitasyon• Transfer aktivitelerinin kazandırılması önemlidir.• Paralel barda, duvar önünde veya yardımcı cihazlarla ayakta durma, denge, yürüme fonksiyonlarının kazandırılması için uğraş verilir.• Yürüme fonksiyonundan sonra oturma- kalkma, merdiven inme- çıkma gibi daha zor aktivitelerin kazandırılmasına çalışılır.• Cihaz kullanılması gereken veya tekerli sandalyeye ihtiyaç duyan hastalara bunların eğitimi verilir, adaptasyonu sağlanır.• Hastalara ayrıca cilt bakımı öğretilir, mesane-barsak eğitimi verilir.• Tıbbi-fiziksel rehabilitasyonla beraber, mesleki-ekonomik ve psikososyal rehabilitasyona da önem verilmelidir. 19
  • 20. C1-3 SEVİYELERİ C4 SEVİYESİ• 24 saat bakım • 24 saat bakım gerektirir. • Direkt bakım ihtiyaçlarınıGYA yapabilme?• Ventilatöre bağımlı GYA• İletişimin zayıflaması • Ventilasyon için bağımlı ?• Bütün bakım • Azalmış iletişim ihtiyaçlarına bağımlı • Destekli öksürmeMobilite• Motorlu T/S • Bütün bakım ihtiyaçlarına bağımlı Mobilite • Motorlu T/S 20
  • 21. C5 SEVİYESİ• 10 saat kişisel bakım C6 SEVİYESİ ihtiyacı. • 6 saat kişisel bakım ihtiyacıGYA GYA• Donanım-teçhizat: Yeme, • Destekli öksürme içme yüz yıkama ve diş • Beslenme, banyo,giyinme için fırçalama, destek• Destekli öksürme, • Barsak & mesane bakımında bağımsız?• Barsak, mesane alt vücut yarımı hijyeni için bağımlı Mobilite • Manual T/SMobilite • Adaptif teçhizat ile araba• Yatak mobilitesi & sürme? transferler için bağımlı. 21
  • 22. C7 SEVİYESİ C8-T1 SEVİYESİ• 6 saat kişisel bakım ihtiyacı • 4 saat kişisel bakımGYA ihtiyacı• Bütününde bağımsız. GYA• Daha etkili öksürme • Asistif aletler ile/aletsiz• Daha az uyarlanmış destek bağımsız• Barsak bakımı için uyarlanmış destek? • Ev işlerinde destekMobilite Mobilite• Manual T/S • Manual T/S• Adaptif teçhizatsız transfer 22
  • 23. T2-T6 SEVİYESİ T7-T12 SEVİYESİ• 3 saat kişisel bakım • 2 saat kişisel bakım ihtiyacı ihtiyacı GYAADLs • Bağımsız• Kişisel bakımda • Öksürmenin iyileşmesi bağımsız.Mobilite • Denge kontrolünün• Manual T/S iyileşmesi• Kapsamlı breysleme ile Mobilite limitli yürüme? • Manual T/S• El kontrollü araba • Breysleme ile limitli kullanabilme yürüme? • El kontrollü araba kullanma? 23
  • 24. L2-L5 SEVİYESİ S1-S5 SEVİYESİ• 1 saat kişisel bakım gerekebilir. • Bakıma ihtiyaç yok.GYA GYA• Bağımsız • BağımsızMobilite Mobilite• Manual T/S • Daha az adaptif /• Breysleme ve asistif destekleyici aletlerle artmış aletlerle kısa mesafe yürüme yürüme • Uzun mesafe için manuel T/• El kontrollü araba S kullanma 24
  • 25. Komplikasyonlar• Spinal şok• Postural hipotansiyon(çoğunlukla >T6 paralizilerde )• Respiratuar komplikasyonlar• Disfaji• Termoregülasyon bozuklukları• Cilt yaraları• Otonomik disrefleksi 25
  • 26. Prognoz• SKY’lı kişilerde mortalite hızı, yaralanmayı takiben ilk yıl içinde daha yüksek (% 6,3), ilk yıldan sonra anlamlı olarak azalma göstermektedir.• Mortalitede etkili faktörler ileri yaş, erkek olma, yaralanma şiddeti, nörolojik olarak komplet olma, ventilatör bağımlı olma ve nörolojik seviyenin yüksek olmasıdır.• SKY’lı kişilerde mortalitede, % 21,7 solunum sistemi hastalıkları, % 12,6 kalp hastalıkları, % 9,4 enfektif ve parazitik hastalıklar yer alırken genitoüriner sistem hastalıklarında ise mortalite % 3,7 ile 11. sırada yer almaktadır. 26