MENENJİT                                            Dr. Emine ALP      Santral Sinir Sistemi (SSS) infeksiyonları genelde ...
retrofarengeal, arka mediastinal veya retroperitoneal aralıkların infeksiyonları bu lenfatikler yoluile spinal epidural ap...
ulaşabilme olanağı bulan her türlü mikroorganizma menenjit oluşturabilir.EPİDEMİYOLOJİ      Menengokok menenjitine dünyanı...
deri şarbonuna sık raslanır. Eğer Bacillus anthracis akciğer ve gastrointestinal sistemdeyerleşecek olursa gelişen hemoraj...
2. Bu şikayetleri ne zaman başladı?3. Hastanın yukarıda bahsedilen şikayetlerinden önce öksürük, balgam çıkarma, ateş gibi...
açısından sorulmalı.l7.Aynı okul, kreş, askeri birlik veya kurumda başka menenjit vakalarının görülmesi meningokokmenenjit...
yüksek ateşle seyreden enfeksiyonlardan daha sık raslanır.     Akut bakteriyel menenjitli hastalarda bakteriyeminin kaynağ...
basmcını düşürmesi, trombositopeni (<50000/mm3), koagülasyon bozukluğu, LP yapılacak belbölgesinde deride enflamasyondur. ...
4.    LP yapılamayan veya yapılsa da BOS’un incelenemeyeceği bir sağlık kurumundaki hekim,ilk tedavi dozunu verdikten sonr...
Öğrenme güçlüğü kalıcı olabilir.AKUT VİRAL MENEJİTLER   Virüslar akut aseptik menenjitin önde gelen nedenidir. Birçok viru...
6.   Usluer G. Bakteriyel menenjitler ve diğer süpüratif enfeksiyonlar. In: Erol Ç (eds). İç Hastalıkları. 1. baskı.     M...
Upcoming SlideShare
Loading in …5
×

Menenjit (fazlası için www.tipfakultesi.org )

2,247 views

Published on

0 Comments
0 Likes
Statistics
Notes
  • Be the first to comment

  • Be the first to like this

No Downloads
Views
Total views
2,247
On SlideShare
0
From Embeds
0
Number of Embeds
3
Actions
Shares
0
Downloads
2
Comments
0
Likes
0
Embeds 0
No embeds

No notes for slide

Menenjit (fazlası için www.tipfakultesi.org )

  1. 1. MENENJİT Dr. Emine ALP Santral Sinir Sistemi (SSS) infeksiyonları genelde nadir görülmektedir. Nadirgörülmelerine karşın ciddi hastalıklardır ve bunlarla karşılaşıldığı zaman hızlı tanı ve tedavigereksinimi vardır. SSS infeksiyonları çabuk ilerleyip, kalıcı nörolojik hasar oluşturabilirler.BEYİN, MENİNKSLER VE KAFATASININ İLİŞKİLERİ Beyin, beyin omurilik sıvısı içinde asılı durumdadır ve üzerini üç tabakadan oluşmuşmeninksler sarmıştır: Piamater ve araknoid (leptomeninks), duramater (pakimeninks). Pia ilearaknoid arasında beyin omurilik sıvısı (BOS) ile dolu subaraknoidal boşluk bulunur. Normalkoşullarda kafatası içindeki tek meningeal aralık subaraknoidal boşluktur. Bu aralıkta oluşaninfeksiyon leptomeninksin beyin ve beyin sapını saran bütün yüzeyine yayılabilir ve Lusckha-Magendie deliklerinden de geçerek ventrikülit oluşturabilir. Bu leptomenenjit sırasındaintrakranial basınç belirgin şekilde artmaktadır. Mikroorganizmaların hemen hepsi (özelliklekapsüllü bakteriler) leptomenenjit oluşturma kapasitesine sahiptir.İNFEKSİYON AJANLARININ SSS‘NE GEÇİŞ YOLLARI İnfeksiyon ajanlarının çoğu SSS’ne hematojen yayılım ile veya venler içinde infektetrombuslerin geriye doğru yayılımı ile ulaşırlar. Kandan gelen bakteri ve virüslerin SSS’ne geçişimuhtemelen koroid pleksus, meninks ve beyin kılcal damarları aracılığı ile olmaktadır.Tüberküloz menenjit genelde subepandimal ve submenenjial granulomdan subaraknoidalboşluğa basilin aktarılması ile gelişir. İntrakranial, epidural veya subdural infeksiyonlar ge-nellikle venöz kaynaklıdır ancak bazen mikroorganizmaların kemikteki yayılımını takip edebilir.Spinal epidural ve subdural infeksiyonlar çoğunlukla bakteriyemi sonucu oluşur. Beyin apseleriarteriyel veya venöz kaynakli olabilir. SSS’nin kendi lenfatik sistemi yoktur, fakat spinal epidural aralıkta lenfatikler bulunur ve
  2. 2. retrofarengeal, arka mediastinal veya retroperitoneal aralıkların infeksiyonları bu lenfatikler yoluile spinal epidural apseler oluşturabilir. Deneysel koşullarda mikrooganizmaların periferiksinirlerin içinde lenfatiklerden subaraknoidal aralığa girdiği gösterilebilmiştir ancak infeksiyonunbu yolla yayılışı klinik olarak hiçbir zaman gösterilememiştir. Deneysel olarak sinirleri saran Schwann hücrelerinde virüslerin ürediğinin gösterilmesisinir sistemi infeksiyonunun nörotropik yayılma ile olabileceğine dikkati çekmiştir. Klinikkoşullarda nörotropizm sadece H.simplex, H.zoster ve kuduz için önem taşımaktadır.AKUT BAKTERİYEL MENENJİTLER Beyin ve spinal kordonu çevreleyen pia ve araknoid zarın imflamasyonuna menenjit denir.İnflamasyon sonucu araknoid zardaki kılcal damarların bütünlüğünün bozulması ile kan-beyinbariyerinin geçirgenliği artar, sıvı, protein ve lökositlerin beyin omurilik sıvısına geçmesikolaylaşır. %10- %60 ölümle sonuçlanabilecek, akut ve ciddi serebral infeksiyon tablosu ortayaçıkar. Hemen her bakteriyel menenjitli hastada az veya çok beyin parankiması da hastalığaiştirak edebilir ve ventrikülit gelişebilir. Menenjit, erken tanı ve erken tedavinin son dereceönemli olduğu bir hastalıktır. Saatlerin önemi vardır. Hızla başlanan uygun antibiyotik tedavisiile ölüm oranını azaltmak ve komplikasyonsuz iyileşme sağlamak mümkündür.ETİYOLOJİ Akut bakteriyel menenjitlerin %80-%85 kadarından 3 bakteri sorumludur. BunlarNeisseria meningitidis, Streptoccocus pneumoniae ve Haemophilus influenzae’dır. Geriye kalan%15-%20 içerisinde Listeria monocytogenes, Pseudomonas aeruginosa, Klebsiella pneumoniae,Esherichia coli, B grubu streptokoklar (Streptococcus agalactiae), Serratia marcescens,Staphylococcus epidermidis, Staphylococcus aureus, Proteus ve Salmonella paratyphigrubundaki bakteriler, Bacillus antrachis ve diğerleri bulunur. Leptospiralar, Treponemapallidum ve riketsiyalar da akut menenjit yapabilirler. Daha doğru bir deyim ile meninkslere
  3. 3. ulaşabilme olanağı bulan her türlü mikroorganizma menenjit oluşturabilir.EPİDEMİYOLOJİ Menengokok menenjitine dünyanın her ülkesinde rastlanır, her mevsimde görülürse deilkbahar, kış mevsimlerinde insidansı artar. Askeri birlikler, okul yatakhaneleri ve hapishane gibitoplu yaşanılan yerlerde lokal epidemiler çıkabilir. Bulaş solunum yolundan olur. Menengokokmenenjitli hastalardan doktor ve hemşirelere direkt bulaş sonucu menenjit görülmesi son dereceenderdir. Buna rağmen hastanın yakın çevresindekilere ve doktor ve hemşireye profilaksiuygulanması önerilir. Pnomokoklar nazofarenksin normal bakteri florasının bir üyesi olarakkabul edilmez, ancak kolonizasyon-taşıyıcılık bebeklik çağında başlar. Taşıyıcılarm tedavisigerekmediği gibi, hastaların izolasyonu veya kendisi ile ilgilenen sağlık personeli veyarefakatçılarına antibiyotik profilaksisi gerekmez. Rinoresi olanlar, kronik alkolikler, sigaraiçenler, immun yetersizliği olanlar, splenektomi olanlar, kompleman defektliler pnömokokinfeksiyonlarına yatkındır. Haemophilus parainfluenzae çocukların nazofarenks mukozasınınnormal bakteri florasının bir üyesidir. Akut pürülan menenjit etyolojisinde özellikle çocuklardaönemli bir rol oynar. Listera monocytogenes koyun, keçi gibi hayvanlarda infeksiyona nedenolur. Toprak, su, kokuşmuş sebze artıklarında bulunur. İnsanların az bir kısmı bu bakteriyikolonlarında taşır. Kontamine yiyeceklerle insanlara bulaşır. Vajenlerine L. monocytogencs, E.coli ve S. agalactiae (B grubu streptokok) kolonize olmuş gebe kadınlar, doğum yapan annede,hem de yeni doğan bebekte bu bakterilere bağlı sepsis ve ölü doğuma neden olabilir. Koyun,keçi, inek gibi hayvanlardan insanlara bulaşan diğer bir bakteri grubu brusellalardır. Brusella velisteryalar fagosite olduktan sonra canlı kalabilen mikroorganizmalardır. Ülkemizde taze beyazpeynir yeme alışkanlığı, Brucella melitensis ve Brucella abortus infeksiyonlarının sıkgörülmesine neden oluyor. Brusellozis bakteriyemi ile seyreden bir hastalık olduğundanbakterinin yerleşemiyeceği organ ve doku yoktur. Kurban bayramlarının arkasından ülkemizde
  4. 4. deri şarbonuna sık raslanır. Eğer Bacillus anthracis akciğer ve gastrointestinal sistemdeyerleşecek olursa gelişen hemorajik ve nekrotik lezyonlardan bakteri ender de olsa santral sinirsistemine ulaşabilir ve hemorajik bir BOS ile karakterize menenjit yapabilir. SpiroketlerinLeptospira genusundaki L. icterohaemorrhagiae, L. canicola, L. pomona insan leptospirozısınınen sık etkenleridir. Bu mikroorganizmalar kemiricilerde semptomatik veya asemptomatikinfeksiyona neden olur. İnsanlara bulaş sıçan, fare, kedi, köpek gibi hayvanların idrarının direktveya sular ile mukozaya teması ile gerçekleşir. Sağ1am mukozadan veya derideki sıyrıklardanvücuda giren leptospiralar hematojen yolla meninkslere ulaşabilir. Salmonella menenjiti yenidoğan bebeklerle küçük çocuklarda rastlanır, akut pürülan menenjitlerin ancak %1 kadarındaSalmonella paratyphi etkendir. Seksüel ilişki ile bulaşan Treponoma pallidum, primer sifiliz(şankr) sırasında hematojen yolla SSS’ne ulaşır ve akut menenjit yapabilir. Şankrdan 2-8 haftasonra akut bakteriyeİ menenjitlere benzer klinik tablo ile seyreden bu menenjit pürülan birmenenjit olmayıp BOS bulguları açısından aseptik menenjitlere benzer, fakat kronik bir menenjitolan 3. devir nörosifilizinden farklıdır. Kene ısırması ile insanlara bulaşan Borelliaburgdorferi’nin yaptığı Lyme hastalığının başlangıcından haftalar veya aylar sonra akut menenjitgelişebilir. İmmun yetersizliği olanlarda, organ transplantasyonu yapılanlarda, kanserlihastalarda, sitostatik veya steroid tedavisi sırasında gelişen febril nötropenili hastalarda bir çokfırsatçı mikroorganizma akut pürülan menenjit yapabilir.KLİNİK OZELLİKLER Anamnez: Kısa ve öz olmalıdır. Kaybedilecek dakikalar hastanın aleyhine çalışır.Anamnez, hastanın bilinci yerinde olmadığından kendisi ile birlikte yaşayan en yakınındanalınacaktır. Üzerinde durulması gerekenler şunlar olmalıdır:1. Hastanın bilincini yitirmeden önceki şikayetleri nelerdir? Baş ağrısı, bulantı, kusma,üşüme, titreme, ateş.
  5. 5. 2. Bu şikayetleri ne zaman başladı?3. Hastanın yukarıda bahsedilen şikayetlerinden önce öksürük, balgam çıkarma, ateş gibiyakınmaları var mıydı?Menengekok menenjitinde bu semptomlar farkedilmeyecek kadar hafiftir. Pnömokok ve H.influenzae menenjitinde bronkopnömoni veya pnömoni olabilir. Fakat şart değildir.4. Kulak ağrısı, kulak akıntısı, sinüzit öyküsü var mı? Varsa süresi nedir?5. Splenektomi? Orak Hücreli Anemi? Bu hastalarda S. pneumoniae infeksiyonları sık görülür.6. Altta yatan diğer hastalıklar? Diyabet, immünyetmezlik, lösemi, organ7. Sürekli kullanmakta olduğu ilaçlar? özellikle kortikosteroid ve sitostatikler.8. En son ortaya çıkan şikayetleri nedeniyle antibiyotik alımı? Bakterinin BOS kültüründeüremesini önleyebilir.9. Tekrarlayan menenjit öyküsü? BOS rinoresi? Bu hastalarda etken %60-%80 S. pneumonı-ae‘dır.10. Hipertansiyon? Kafa travması? Subaraknoid kanama ve anevrizma yırtılması akutmenenjiti taklit edebilir.1l. BOS rinoresine neden olabilecek burun ameliyatları?l2. Santral sinir sistemi operasyonu? Operasyon sonrası gelişen menenjitlerde Staphylococcusepidermidis’in önemli rol oynadığı hatırlanmalıdır.13. Öz geçmişte sifiliz? Primer lezyondan sonraki 1-2 ay içerisinde T. pallidum’ a bağlı akut me-nenjit gelişebilir.14. Bir hafta öncesine kadar spinal anestezi veya tanı amacı ile yapılan ponksiyon lomberöyküsü? BOS bu sırada kontamine edilmiş olabilir.l5. Kadın hasta için son bir ay içinde doğum yapmış olmak? Listeria enfeksiyonunu akla getirir.16. Sıçan ve diğer kemiricilerin kirletmiş olabileceği sularla ilişki? Leptospira menenjitleri
  6. 6. açısından sorulmalı.l7.Aynı okul, kreş, askeri birlik veya kurumda başka menenjit vakalarının görülmesi meningokokmenenjitini düşündürecektir. Fizik muayene bulguları Akut pürülan bakteriyel menenjitli hasta hastaneye başvurduğunda konfüzyon, deliriumveya korna içerisindedir. Ateş 37. 50C tan 400Cye kadar yükselmiş olarak saptanır. Hasta başınıgeriye atmış, bacaklarını kalça ve diz ekleminden karnına doğru bükmüştür. Muayenede ilkyapılması gereken ense sertliğine bakmak olmalıdır. Hekim hastanın başını avucu içerisine alıpfleksiyon yaptırmaya çalıştığında hasta buna mani olmaya çalışır. BOS basıncı bu sıradaartacağından hastanın yüzünden ıstırabının arttığı gözlenir. Diğer nörolojik muayene bulgularıKernig ve Brudzinskidir. Hasta bacaklarını kalçadan fleksiyon halinde, dizlerini karnına doğruçekmiş sırt üstü yatarken dizleri doğrultulup bacak doğrutulup kaldırmaya çalışılırsa hasta bunamani olmaya çalışır (Kernig) (şekil 1). Hasta bacakları doğrultulmuş sırt üstü yatarken boyundantutulup oturtulmaya çalışılırsa kalça ve diz eklemlerini kırar (Brudzinski) (şekil 2). Boyun, göğüs ve konjuktivada peteşi görülmesi menengokok menenjitinin lehineyorumlanacak bir bulgudur. H. influenzae menenjitinde peteşi görülmesi nadiren de olsamümkündür. Fakat pnömokok menenjitinde hemen hiç rastlanmaz. N.meningitidis menenjitindehenüz SSS belirtileri ortaya çıkmadan önce meningokoksemi sırasında, ekstremitelerde dahayaygın olmak üzere tüm vücutta purpura, peteşi ve geniş kanamalar olabilir (şekil 3). Hipotansi-yonla birlikte seyreden, sürrenal nekrozuna bağlanan bu Waterhouse-Friederichsen sendromuaslında bakterinin lipopolisakkarinin tetiklediği bir endotoksik veya septik şok sonucu gelişendissemine intravasküler koagülopati sendromudur. Menenjit gelişmesine meydan kalmadan %80ölümle sonuçlanır. Pupillalarda anizokori, babinski pozitifliği saptanır. Akut bakteriyelmenenjitli hastalarda burun ve ağız çevresinde, mukoza ile deri arasında, herpes labialise diğer
  7. 7. yüksek ateşle seyreden enfeksiyonlardan daha sık raslanır. Akut bakteriyel menenjitli hastalarda bakteriyeminin kaynağına ait bulgu saptamakçoğunlukla mümkün olmaz. Bu kaynak ekseriya üst ve alt solunum yollarıdır. Bu nedenleakciğerler, infektif endokardit yönünden kalp iyi değerlendirilmelidir. Hastanın yatağındaakciğer grafisi çekilmesi uygun olur. Aynı durum H. influenzae için de geçerlidir. Diğer taraftanmenengekoksemi sırasında eklem, göz, perikard tutulumları olabilir. Ayırıcı tanı Viral aseptik menenjit ve ensefalitler, tüberküloz menenjit, fungal menenjitler, amipmenengoensefalitleri, subaraknoid kanama, intraserebral anevrizma perforasyonu ilkdüşünülmesi gereken hastalıklardır. Ayrıca nörösifiliz, Lyme hastalığı, santral sinir sistemibelirtilerinin ağır seyrettiği tifo, infeksiyöz mononükleozis, riketsiya enfeksiyonları akutbakteryel menenjitleri taklit edebilir. Tüm bu hastalıkların kendisine özgü anamnez ve fizikmuayene bulguları tanı koymada yeterli olmayabilir. MR, BT, beyin omurilik sıvısı bulguları,rutin labaratuvar bulguları ile birlikte değerlendirildiğinde kesin tanıya gitmek mümkündür.Ancak akut bakteriyel menenjit tanısı ponksiyon lumber yapılıp BOS incelenmeden yapılamaz.Tekrarlıyan menenjit bulguları olan hastalarda herhangi bir mikroorganizma sorumlututulamıyorsa, nadir görülen Mollaret menenjiti akla gelmelidir. Tanı Ateş, başağrısı, bulantı-kusma ve bilinç değişikliği olan bir hastada menenjit düşünerekhareket etmek bir zorunluluktur. Tanı LP yapılarak alınan BOS’nın incelenmesi ile konur. Eğerhasta lumbar ponksiyon yapılamıyacağı veya yapılırsa da incelenemeyeceği bir sağlıkkuruluşuna başvurmuş ise, i. v. ampirik antibiyotik uygulandıktan sonra bu işleminyapılabileceği bir hastaneye gönderilmelidir. LP kontrendikasyonları; serebral kitle oluşturanlezyon, nörolojik bulguların varlığı, bradikardi, hipertansiyon, göz dibi bulgularınm aşırı BOS
  8. 8. basmcını düşürmesi, trombositopeni (<50000/mm3), koagülasyon bozukluğu, LP yapılacak belbölgesinde deride enflamasyondur. Bazı hastalarda BT çektirmek, BOS basıncını düşürmek içinı. v. mannitol ve steroid vermek uygun görülebilir. Ancak akut bakteriyel menenjitte bütün buişlemler vakit kaybına neden olacağından ampirik antibiyotik verildikten sonra yapılmalıdır.BOS vidalı kapaklı steril 3 tüpe, herbirine yaklaşık 1. 5-2 mI kadar alınır. Basıncın normalolduğu hallerde BOS damla damla gelir, arttığı hallerde ise sık damlalı veya fışkırma şeklindeakar. Alınan BOS örneğinden hücre sayılmalı, Gram ve Giemza boyama yapılmalı, kültürgönderilmeli ve düşünülen etiyolojiye yönelik testler istenilmelidir (şekil 4,5). Tablo 1. Menenjitli hastalarda BOS bulguları Akut bakteriyel Viral aseptik Tbc menenjitGörünüm bulanık berrak, opak berrak,opakRenk samani, yeşilimsi renksiz ksantokromikLökosit sayısı >1000 /mm3 <1000 /mm3 <1000/mm3Lökosit tipi PMN lenfosit lenfositProtein 100-400 mg/dl 45-100 mg/dl 100-500mg/dlGlukoz <40 mg/dl normal <40 mgldlTEDAVİAkut bakteriyel menenjit tedavisinde hatırlanması gerekli bazı kurallar:1. Hastada en kısa zamanda uygun dozda, i.v. antibiyotik tedavisi başlanılmalı2. Bakterisidal antibiyotikler tercih edilmeli3. BOS’a iyi geçtiği bilinen antibiyotikler tercih edilmeli.
  9. 9. 4. LP yapılamayan veya yapılsa da BOS’un incelenemeyeceği bir sağlık kurumundaki hekim,ilk tedavi dozunu verdikten sonra bu işlemin yapılabileceği bir hastaneye hastasını sevk etmeli.5. Akut bakteriyel menenjit olasılığı bulunan hastalar evinde veya poliklinikte tedavi edil-memeli.6. Antibiyotik tedavisi başlanırken muhtemel etkenler ve toplumdaki antibiyotik duyarlılığıgözönünde bulundurulmalı7. Genel olarak kabul görmüş tedavi sürelerinden önce tedavi kesilmemeli.Ülkemizde akut bakteriyel meninjit düşünülen hastalarda en sık kullanılan başlangıç tedavileri 3.kuşak sefalosporinler (seftriakson-2*2 g/gün, sefotaksim-4*3 g/gün), penisilin G (6*4 MÜ/gün)veya ampisilindir (4*3 g/gün).Tedavi süreleri:N.meningitidis menenjitinde: 7 günS.pneumoniae menenjitinde: 10 - 14 günH.influenzae menenjitinde: 7 günL.monocytogenes menenjitinde: ≥21 günB grubu streptokok menenjitinde: l4 - 21 günGram negatif basil menenjitinde : 21 günBrucella menenjiti: ≥ 8 haftaKOMPLİKASYONLARSubdural ampiyemVasküler komplikasyonlarUygunsuz antidiüretik hormon salgılanması olabilirSantral sinir sistemi infeksiyonlarında %5 civarında diabetes insipidus gelişme riski vardır.
  10. 10. Öğrenme güçlüğü kalıcı olabilir.AKUT VİRAL MENEJİTLER Virüslar akut aseptik menenjitin önde gelen nedenidir. Birçok virusun aseptik menenjit etkeniolabildiği bilinmektedir. Enteroviruslar viral menenjitin ilk sıradaki nedenidir ve bir etkeningösterilebildiği aseptik menenjit vakalarının %80-%95 ‘inden sorumludur.KLİNİK BULGULARViral menenjit farklı etkenlerle gelişebildiğinden, klinik bulgular farklılık gösterebilir. Ateş,huzursuzluk ve letarji en sık karşılaşılan bulgulardır. Hastalarda ense sertliği, Kernig veBrudzinski bulgularının genellikle vardır TANI Klinik bulgular ve BOS incelenmesi ile tanı konur. TEDAVİ Tedavi destekleyicidir.Kaynaklar 1. Arısoy SE. Aseptik ve viral meninjitler. In: Topçu AW, Söyletir G, Doganay M (eds). Enfeksiyon Hastalıkları ve Mikrobiyolojisi. 3. baskı. Nobel Kitabevleri. İstanbul 2008; 1422-1430. 2. Swartz M. Acute bacterial meningitis. In: Gorbach SL, Bartlett JG, Blacklow NR (eds). Infectious Diseases. 3rd ed. Lippincott Williams&Wilkins.2004;1264-1286. 3. Tunkel AR, Van De Beek D, Scheld WM. Acute meningitis. In: Mandell GL, Bennett JE, Raphael Dolin (eds). Principles and Practice of Infectious Diseases. 7th ed. Churchill Livingstone, Philadelphia 2010;1189-1231. 4. Tunkel AR, Hartman B, Sheldon KL, et al. Practice guidelines for the management of bacterial meningitis. Clin Infect Dis 2004;39:1267-1284. 5. Tülek N, Fışgın Taşdelen N. Akut bakteriyel meninjitler. In: Topçu AW, Söyletir G, Doganay M (eds). Enfeksiyon Hastalıkları ve Mikrobiyolojisi. 3. baskı. Nobel Kitabevleri. İstanbul 2008;1390-1422.
  11. 11. 6. Usluer G. Bakteriyel menenjitler ve diğer süpüratif enfeksiyonlar. In: Erol Ç (eds). İç Hastalıkları. 1. baskı. MN Medikal &Nobel Tıp Kitabevi. Ankara 2008;4321-4353.

×