Lenfadenopatiler(fazlası için www.tipfakultesi.org)

1,696 views
1,346 views

Published on

0 Comments
2 Likes
Statistics
Notes
  • Be the first to comment

No Downloads
Views
Total views
1,696
On SlideShare
0
From Embeds
0
Number of Embeds
0
Actions
Shares
0
Downloads
11
Comments
0
Likes
2
Embeds 0
No embeds

No notes for slide

Lenfadenopatiler(fazlası için www.tipfakultesi.org)

  1. 1. Prof.Dr.M.Akif Yeşilipek Akdeniz Üniversitesi Tıp Fakültesi Pediatrik Hematoloji Bilim Dalı Antalya Lenfadenopatiler
  2. 2. Lenf nodülleri Vücuttaki tüm lenfatik damarlar boyunca var olan kapsüllü yapılardır Monosit-fagosit sisteminin bir ünitesi olarak görev yaparlar Lenfadenopatiler
  3. 3. Lenf nodu yapısı 1.Korteks;B lenfositler,dendritik hücreler ve makrofajlar vardır (primer follikül). 2.Parakorteks; T lenfosit ve dendritik hücre içeren yapılar vardır. 3.Medulla; plazma hücreleri ve immünglobulin yoğunluğu fazladır. Lenf nodunun esas görevi lenf sıvısındaki antijenlerin filtrasyonudur.
  4. 4. Lenfadenopatiler Vücuda cilt, gastrointestinal sistem, solunum yolu ile giren antijenik yapılar lenfoid dolaşıma katılırlar Lenf nodları bu lenfoid yolların geçiş durağı olarak antijenik yapılarla “Monosit- Fagosit Sistemi” arasındaki ilişkiyi sağlar
  5. 5. * Afferent lenfatik kanallar direne ettikleri bölgeden antijenik yapıları nodüle getirirler * Lenf nodülündeki T ve B hücreleri antijenik yapılara karşı sensitize olur,antikor salgılayan plazma hücreleri oluşur * Tüm bu hücreler efferent lenfatik kanallarla nodülü terk ederek duktus torasikus yoluyla sistemik dolaşıma katılır Lenfadenopatiler
  6. 6. Antijenik uyarı sonucu oluşan hücre migrasyonu normalin 10 katı artabilir Lenf nodlarında şişme ile sonuçlanır Lenfadenopatiler
  7. 7. Lenf nodlarının gelişimi * Doğumda hiçbir lenf nodu palpe edilemez * Doğumdan sonra dışarıdan antijenik yapılara maruz kalmalar sonucu lenfoid doku kitlesinde devamlı artış vardır * Artış 8-12 yaşlarında maksimum miktarına ulaşır * Puberte döneminde lenfoid dokuda başlayan atrofiye gidiş tüm hayat boyu devam eder Lenfadenopatiler
  8. 8. Lenfadenopatiler Çocuklar antijenik yapılara karşı daha çabuk ve abartılı lenfoid hiperplastik reaksiyon gösterirler * Lenfadenopati her çocukta ve her yaşta görülebilir * Sık enfeksiyon geçirdiği halde palpe edilen bir lenf nodu olmayan bir çocukta bu durum altta yatan bir immün yetmezliğin ipucu olabilir
  9. 9. Çocuklarda büyümüş lenf nodları: 1.Normal durum 2.Viral veya bakteriyel bir enfeksiyona karşı geçici hiperplazi 3.Altta yatan ciddi bir patoloji (sistemik hast., maligniteler vb.) Lenfadenopatiler
  10. 10. Lenf düğümlerinin özellikleri • Yenidoğanda lenf düğümleri gelişmiştir • Yenidoğanda lenfadenopati nadir, 4-8 y arasında %90 (+) • Sağlıklı çocuklarda servikal, aksiller ve inguinal lenf düğümleri palpe edilebilir Lenfadenopati • Boyut artışı ve/veya • Sayı artışı
  11. 11. Lenf düğümü bölgeleri • Oksipital • Preauriküler • Submandibuler • Submental • Servikal • Supraklaviküler • Mediastinal • Aksiller • Epitroklear • İnguinal • İliak • Popliteal • Abdominal • Pelvik
  12. 12. Baş-boyun bölgesinde lenf düğümleri 1-Submental 2-Submandibüler 3-Parotid 4-Preauriküler 5-Postauriküler 6-Oksipital 7-Anterior servikal 8-Supraklaviküler 9-Posterior servikal
  13. 13. Aksiller ve epitroklear lenf düğümleri • 1-Santral • 2-Lateral • 3-Pektoral • 4-İnfraklaviküler • 5-Subskapular
  14. 14. Normal lenf düğümü boyutları • Genel olarak 10 mm'yi aşmayan lenf düğümü boyutu normal • Servikal ve inguinal bölgede 15 mm, • Supraklaviküler ve epitroklear bölgede palpe edilmez
  15. 15. Bölgesel LAP • Komşu 1-2 lenf düğümünde büyümeyi ifade eder • Bölgesel LAP drenaj bölgesindeki enfeksiyona bağlı olabilir • Benign nedenli olması kural değildir
  16. 16. Yaygın LAP • Komşu olmayan en az iki bölgedeki LAP • Genellikle hepatosplenomegali vardır – Sistemik enfeksiyonlar (Bakteri,virus,fungus, protozoa) – Otoimmün hastalıklar – Depo hastalıkları – İlaç reaksiyonları – Histiositozlar – Neoplastik hastalıklar
  17. 17. FİZYOPATOLOJİ PROLİFERASYON (Viral enf.) Normal Lenfosit- makrofaj↑ MİGRASYON ve NODAL İNFİLTRASYON (Lenfadenit) Enfeksiyona yanıt inflamas. hüc. ↑ PROLİFERASYON (Lenfoproliferatif hastalık) Neoplastik lenfosit-makrofaj ↑ NODAL İNFİLTRASYON (Depo hast.) Metabolit yüklü makrofaj veya metastatik hücrelerde↑ LENFADENOPATİ
  18. 18. • En sık servikal periferik lenfadenopati saptanır • Özellikle servikal yerleşimdeki her “şişlik” büyümüş lenf düğümü demek değildir
  19. 19. Lokalize LAP ve kitle ayrımı Konjenital malformasyonlar • Özellikle enfekte olduklarında şişerek lenfadenopati ile karışırlar • Çoğu doğumdan beri vardır • Kistik higroma: Çoğu sol arka servikal üçgendedir • Brankial kleft kistleri: Sinüs ağzı, fistül, kist şeklinde olup SKM kasın orta/alt kesiminde yerleşir, %10’u bilateral olabilir
  20. 20. ÇOCUKLARDA LAP NEDENLERİ • İnfeksiyonlar • Otoimmün hastalıklar • Depo hastalıkları • İlaçlar • Aşılar • Malign hastalıklar • Histiositozisler • İmmün yetmezlikler • Diğer nedenler
  21. 21. • İnfeksiyonlar – Bakteriyal infeksiyonlar – Viral infeksiyonlar – Mikobakteriyal infeksiyonlar – Protozoon infeksiyonları – Fungal infeksiyonlar •S.aureus •Strep.pyogenes(A grubu) •Brucellosis •Tularemia •EBV •CMV •HIV •Kızamık, Kızamıkçık •RSV •Adenovirus •Influenza •M.tuberculosis •M.avium-intracellulare •M.scrofuloceum •Toxoplasmosis •Malaria•Histoplasmosis •Coccidiomycosis •Cryptococcus •Aspergillosis ÇOCUKLARDA LAP NEDENLERİ
  22. 22. Tüberküloz Lenfadeniti;  Başlangıç infeksiyonundan 6-9 ay sonra ortaya çıkar.  yüzeyel lenf nodları tutulur (Scrofula).  Sıklık sırasına göre anterior servikal, submandibuler , supraklavikular lenf nodları olaya katılır  Üst akciğer alanları ve abdomenden yayılım veya pastörize edilmemiş süt içimi sonrası  Lenf nodu çevre dokulara yapışık, düşük dereceli ateş  Kendini sınırlar veya çevre lenf nodlarına cilde yayılarak drene sinüs oluşturabilir,
  23. 23. TBC PPD AC grafi SEMPTOMLAR TEDAVİ 4yaş ve altı veya aktif TBC ile yakın temas negatif normal yok INH 3 ay 3ay sonra TDT +ise Latent TB infeks. Latent TBC Pozitif Normal +/- INH 9 ay Pulmoner TBC %90 POZİTİF +/- EVET INH,RIF,PZA (EMB,STMdüşün) 6ay total PZA 2 ay Menejit,Milier veya kemik/eklem Tedavi başlangıcında negatif +/- evet INH,RIF,PZA,EMB veya STM 12 ay total PZA VE STM veya EMB 2 ya da kes Diğer Extrapulmoner TBC Lenfadenit %90 Pozitif +/- EVET Pulmoner TBC tedavisi TBC TEDAVİ ŞEMASI
  24. 24. ÇOCUKLARDA LAP NEDENLERİ • Otoimmün hastalıklar – JRA – SLE – Serum hastalığı
  25. 25. ÇOCUKLARDA LAP NEDENLERİ • Depo hastalıkları – Gaucher hastalığı – Niemann-Pick hastalığı
  26. 26. ÇOCUKLARDA LAP NEDENLERİ • İlaçlar – Fenitoin – Allopürünol – Primetamin – Fenilbutozon – INAH
  27. 27. ÇOCUKLARDA LAP NEDENLERİ • Aşılar – Suçiçeği aşısı
  28. 28. ÇOCUKLARDA LAP NEDENLERİ • Malign hastalıklar •Lösemiler •Lenfomalar •Metastatik solid tümörler •NBL •Nazofarengial karsinoma •RMS •Tiroid karsinoma •Diğerleri
  29. 29. ÇOCUKLARDA LAP NEDENLERİ • İmmün yetmezlikler •Kronik granülomatöz hastalık •Lökosit adhezyon defektleri
  30. 30. YAKLAŞIM- FİZİK MUAYENE • LAP yerleşimi • Çapı • Isı artımı, • Duyarlılık • Sertlik • Fluktuasyon • Çevre dokulara yapışıklık • Diğer bulgular
  31. 31. FİZİK MUAYENE • Lenf nodu büyüklüğünün referans sınırlar içinde olup olmaması ÇOCUKTAKİ LAP HİÇBİR ZAMAN ERİŞKİN STANDARTLARI İLE DEĞERLENDİRİLMEMELİDİR Doğum→→→ 8-12 y →→→ Puberte-tüm yaşam
  32. 32. • Servikal LAP → 1.5 cm • Aksiller LAP → 1 cm • İnguinal LAP → 1.5 cm FİZİK MUAYENE YD DÖNEMİNDEKİ HER LAP PATOLOJİK OLARAK YORUMLANMALIDIR TÜM SUPRAKLAVİKÜLER LAP PATOLOJİK OLARAK YORUMLANMALIDIR
  33. 33. AYIRICI TANI • Konjenital malformasyonlar; • Genellikle ağrısız, doğumdan itibaren veya doğumdan kısa bir süre sonra ortaya çıkar – Kistik higroma – Brankial yarık anomalileri – Tiroglossal kist – Epidermiod kist – Neonatal tortikolis
  34. 34. • Non-infeksiyöz benign hastalıklar – Kawasaki hastalığı AYIRICI TANI •Mukokutanöz lenf nodu sendromu •Ateş/Genellikle servikal tek LAP •Prülan olmayan konjunktivit •Mukoza değişiklikleri •Periferik ekstremite değişiklikleri •Döküntü
  35. 35. • Lenfoproliferatif ve immünolojik hastalıklar – Castleman hastalığı – Kronik granülomatöz hastalık – Metabolik hastalıklar – İlaçlar – Aşı sonrası lenfadeniti AYIRICI TANI •Suçiçeği aşısı sonrası lenfomayı taklit eden benign LAP •Metabolitlerle yüklü histiositlerin artması ile karakterize •Tekrarlayıcı enfeksiyonlar •Kronik LAP •Bazı antikonvülzanlar (Fenitoin) •Hipersensivite reaksiyonu •Lokalize (servikal) veya jeneralize LAP, lenfomayı taklit eden klinik tablo, ateş, döküntü,artralji, eozinofili •Anjifolliküler lenfoid hiperplazi •Ateş, kilo kaybı, diyare, kusma •Histolojik alt tipine bağlı olarak; Pansitopeni, sedim.↑, hipergamaglobülinemi •HHV8, IL-6 •Cerrahi eksizyon •Nadiren fatal
  36. 36. • Hemofagositik sendrom • Klinik kriterler Ateş, LAP,splenomegali • Laboratuvar kriterler Sitopeni (3 serinin en az 2’si etkilenmiş olmalı) Hb < 9 gr/dl Trombosit < 100 000/mm3 Nötrofil < 1000/mm3 Hipertrigliseridemi ve/veya hipofibrinojenemi • Histopatolojik kriterler Malignansi bulgusu olmaksızın, Kİ veya lenf bezi ya da dalakta hemofagositoz AYIRICI TANI
  37. 37. • Malign hastalıklar AYIRICI TANI •Antibiyotik tedavisine rağmen büyüyen LAP •Yerleşimi, boyutu ve FM’de sebat eden LAP •Kronik, sistemik bir hastalık öyküsü veren bir hastadaki LAP •Ateş, terleme, kilo kaybının eşlik ettiği LAP •Horner sendromunun eşlik ettiği LAP •Nazal konjesyon, Tubal disfonksiyonun eşlik ettiği LAP
  38. 38. TANISAL GİRİŞİMLER Detaylı Anamnez LAP’ın süresi, eşlik ettiği yakınmalar, son zamanlardaki lokalize infeksiyon, deri lezyonu, travma, hayvan tırmalama/sokma veya yeni ilaç kullanım öyküsü Fizik Muayene LAP’ın yerleşimi, hassasiyeti, üzerinde lokal ısı artışının varlığı, mobilizasyonu, fluktasyonu, organomegali eşliği, kanama diatezi eşliği
  39. 39. TANISAL GİRİŞİMLER DETAYLI ANAMNEZ & FM Lokalize LAP Jeneralize LAP TK Sedim ppd PA Akc. Viral seroloji ÜA LDH Kİ aspiras. Bakteriyal enf. Malign/sistemik enf. olasılığı TK Sedim ppd PA Akc. İİA Biyopsi yok var izle Semisentetik penisilin+ β laktamaz inhibitörü yanıt yok ± büyüme ile birlikte LAP sebat ediyor
  40. 40. • Kemik iliği aspirasyonu ? • Ne zaman biyopsi yapalım? • Enfeksiyon bulgusu yok 2 haftada hızlı büyüme • 4-6 hafta dirençli LAP varsa • Supraklaviküler lenf nodu (+) ise • 3cm’den büyük LAP • Mediasten ve abdomende LAP(+)
  41. 41. Lenfadenopatide biyopsi endikasyonu • Antibiyotik yanıtsız, 2-3 haftalık izlemde büyüyen lenfadenopatiler, • Anormal akciğer filmi (mediastinal kitleler, enfeksiyonla ilişkisiz plevral effüzyon) • Atipik yerleşimli lenfadenopatilerde biyopsi daha erken alınmalıdır, • Hepatosplenomegali eşlik ediyorsa
  42. 42. Lenfadenopatide biyopsi endikasyonu • İki-üç haftalık izlemde büyümeyen, ancak 5-6 haftalık izlemde gerilemeyen LAP • Enfeksiyon veya sistemik hastalık gösterilememişse • Açıklanamayan ateş, kilo kaybı, • İlerleyici bulgular varsa biyopsi önerilir
  43. 43. BİYOPSİ • En büyük lenf düğümü seçilmeli • Cerrah ve patolog ile iletişim • Uygun kültürler alınmalı • Malign tanı durumunda ameliyat edebilecek cerrah tarafından biyopsi yapılmalı • Deneyimli ve donanımlı merkezde patoloji tanısı
  44. 44. İnce iğne aspirasyonu • Her merkez için uygun değildir • Deneyimli patolog gerekir • Yalancı negatif sonuçlar (En az %15) – Hodgkin düşünülüyorsa açık biyopsi önerilir • Malign tanı durumunda açık biyopsi gerekebilir • Zaman kaybettirebilir
  45. 45. • Aile hekimi veya pratisyen hekime gelen LAP’li hastaların yaklaşık %10’u uzman hekime ulaşıyor • Hematoloji ve onkoloji uzmanlarına %3-5’i ulaşıyor • Biyopsi gerekenler %2-3 • Kanser çıkanlar %1.2
  46. 46. 1. Her zaman tam fizik muayene yapılmalı, 2. Herhangi bir anormal bulgu bulamasanız bile, bunu ebeveyne söyleyin ve yakınma sürerse yeniden incelemek istediğinizi belirtin, 3. Annenin söylediklerini her zaman dikkate alın ve ciddiyetle dinleyin. Anneler çocuklarında neyin yanlış gittiğini ya da hastalığı bilemeseler de bir şeylerin yolunda olmadığını bilirler, Öneriler
  47. 47. 4.Ailenin ve yaşadığınız bölgenin özelliklerini unutmayın 5. Diğer hekimler ile konsülte edin Farklı bir göz bizim atladığımız bulguyu yakalayabilir
  48. 48. Dikkatleriniz için teşekkürler…
  49. 49. ÇOCUKLARDA LAP NEDENLERİ • Histiositozisler •Langerhans hücreli histiositozis •Hemofagositik sendromlar •Malign histiositozis
  50. 50. ÇOCUKLARDA LAP NEDENLERİ • Diğer nedenler •Sarkoidozis •Kawasaki hastalığı •Castleman hastalığı •Kikuchi hastalığı
  51. 51. • Non-infeksiyöz benign hastalıklar – Kikuchi hastalığı – Rosai-Dorfman hastalığı – Sarkoidosis AYIRICI TANI •Histiositik,nekrotizan lenfadenit •İzole servikal LAP •Sistemik yakınma nadir •Patogenez ? •Genellikle 6 ayda spontan gerileme •Nadir rekürrens ve fatal olgu bildirimi •Sinüs histiositozis+massif LAP •Genellikle bilateral servikal yerleşimli büyük LAP •Sistemik yakınmalar/nötrofili, Sedim↑ •Poliklonal hipergamaglobülinemi •Kronik inflamatuvar hastalık •Bilateral servikal/pulmoner hiler LAP •Sistemik bul. Üveit, artrit, vaskülit, hiperkalsemi •Non-kazeöz granülom
  52. 52. • İnfeksiyonlar – Kronik LAP • Reaktif LAP – Viral – Bakteriyal – Tipik, atipik mikobakteri – Kedi tırmığı hastalığı AYIRICI TANI •Kronik LAP •Üst anterior servikal, submandibüler •Hassas, lastik kıvamlı, mavi-mor renk değişikliği •Sistemik bulgular yok •5/250 TU ppd •Sinüs oluşumu, spontan drenaj •Bartonella henselea •Tırmalama → →LAP haftalar,aylarca sebat •Sistemik yakınmalar •Seroloji zor •Kesin tanı PCR
  53. 53. • İnfeksiyonlar – Akut bilateral servikal lenfadenitis • Genellikle viral → RSV, adeno, inflüenza – Akut unilateral süpüratif lenfadenitis • S.aureus,Strep.pyogenes • Aneorobik oral flora – Oral mukozit, diş absesi öyküsü AYIRICI TANI
  54. 54. TERMİNOLOJİ LOKALİZE LAP Birbirine komşu, sayı olarak 3 anatomik bölgeden az lenf bölgesindeki büyüme JENERALİZE LAP Birbirine komşu veya komşu olmayan, sayı olarak 3 veya daha fazla lenf bölgesindeki büyüme HEPATOSPLENOMEGALİ
  55. 55. AYIRICI TANI • Langerhans hücreli histiositoz •Eozinofilik granülom •Kemiğin soliter lezyonu •Hand-Schuller-Christian sendromu •Kranial kemik tutulumu+hipofiz arka lob tutulumu (santral DI)+proptozis •Letterer-Siwe hastalığı •Multiorgan tutulumu ve organ yetmezliği

×