Kontrast Maddeler           & Allerjik Reaksiyonlar       Dr.Gürsel SAVCIUludağ Üniversitesi Tıp Fakültesi
İçerik1 Kontrast: tanım Kontrast madde: aranan özellikler Kontrast madde: sınıflama İyotlu kontrast maddeler: çeşitler...
İçerik2 İstenmeyen sonuçlar     Toksisite: nefrotoksisite     Ekstravazasyon     DVT     Reaksiyonlar (!): Bilinçli ...
İçerik1 Kontrast: tanım Kontrast madde: aranan özellikler Kontrast madde: sınıflama İyotlu kontrast maddeler: çeşitler...
Kontrast madde: tanım “A medical contrast medium is a substance used to enhance the contrast of structures or fluids with...
6/87
7/87
Kontrast madde kullanımı: önemi Bilinçli kullanım     Diagnostik katkı     Maliyet     Morbidite                      ...
İçerik1 Kontrast: tanım Kontrast madde: aranan özellikler Kontrast madde: sınıflama İyotlu kontrast maddeler: çeşitler...
Kontrast madde: Aranan özellikler1 Organ fonksiyonu: kalıcı değişiklik oluşturmamalı Toksik olmamalı Antijenik olmamalı...
Kontrast madde: Aranan özellikler2 Vücuttan hızla ve selektif olarak atılmalı Viskozite: düşük olmalı Osmolalite: düşük...
İçerik1 Kontrast: tanım Kontrast madde: aranan özellikler Kontrast madde: sınıflama İyotlu kontrast maddeler: çeşitler...
Kontrast madde: Sınıflama Negatif kontrast maddeler: gazlar Pozitif kontrast maddeler     Baryum     İyotlu kontrast m...
Negatif kontrast maddeler Hava CO2: artrografi, anjiografi, gastrointestinal sistem                                     ...
Pozitif kontrast maddeler BaSO4 İyotlu kontrast maddeler                             15/87
BaSO4: kontrendikasyonlar GİS     Perforasyon: serozit, mediastinit     Tam obstrüksiyon     Toksik megakolon         ...
İçerik1 Kontrast: tanım Kontrast madde: aranan özellikler Kontrast madde: sınıflama İyotlu kontrast maddeler: çeşitler...
İyotlu Kontrast Maddeler Yağda eriyenler Suda erimeyenler Suda eriyenler                           18/87
İyotlu Kontrast Maddeler Yağda eriyenler     Lipiodol        HSG        Lipiodol-BT        Lenfanjiografi     Pantop...
Yağda Eriyenler İyi tolerasyon (serozal boşluklarda) İntravasküler kullanım: (!)                                        ...
İyotlu Kontrast Maddeler Suda erimeyenler: dionosil Suda eriyenler     İyonik Monomerler     Noniyonik Monomerler    ...
Suda Eriyen İyotlu Kontrast Maddeler İntravasküler kullanım     Ekskretuar ürografi     Bilgisayarlı tomografi     Anj...
İyonik Monomerler Benzoik asit türevlerinin monoasidik tuzları Katyon ve anyondan oluşur     Katyon: Na+ ve methylgluca...
Noniyonik Monomerler Katyon içermezler (osmol: %50 ) Hidroksil (OH) grupları fazla   Nefrogram ve pyelogram: Dens     ...
İyonik Dimerler İki benzen halkası Konjugasyon (Na+ ve meglumin) Viskozite: göreceli olarak fazla 3CO                  ...
Noniyonik Dimerler Solüsyonda çözünmezler Hidroksil grubu sayısı: 12 İzoosmolal               HOCH2-CHOH          HOCH2...
I/Partikül oranı İyonik monomer: 3/2 Noniyonik monomer: 3/1 İyonik dimer: 6/2 Noniyonik dimer: 6/1                    ...
Araştırmalar sürmekte İyot içeriğinin artırılması Yan etkilerin azaltılması Doku spesifik kontrast maddeler     Kan ha...
İçerik1 Kontrast: tanım Kontrast madde: aranan özellikler Kontrast madde: sınıflama İyotlu kontrast maddeler: çeşitler...
Osmolalite Katyon ve anyonların katkıları eşit Hiperosmolaliteye bağlı hemodinamik değişiklikler     Vazodilatasyon   ...
Osmolalite                           Osmolarite                           (mOsm/kg)Serum                       290-300İyon...
İçerik1 Kontrast: tanım Kontrast madde: aranan özellikler Kontrast madde: sınıflama İyotlu kontrast maddeler: çeşitler...
Atılım Böbrek fonksiyonu: normal   Böbrekler: %98   GİS mukozası ve safra: %1-2 Böbrek fonksiyonu: bozuk     GİS muko...
34/87
İçerik2 İstenmeyen sonuçlar     Toksisite: nefrotoksisite     Ekstravazasyon     DVT     Reaksiyonlar (!): Bilinçli ...
Nefrotoksisite Tanım: Cr artışı (1 mg/dl veya %25-33) Tanı     Klinik: Oligüri sık gözlenmez     Lab: İdrarda tubüler ...
Nefrotoksisite: Predispozisyon Renal yetersizlik İnsüline bağlı diyabet Yaş Multipl miyeloma (?)                      ...
ATN: Risk Faktörleri                                  ATN riski (%)Diabet                                 9Cr yüksek (>4.5...
Nefrotoksisite Maksimum verilebilir kontrast madde dozu                       5 (ml) x ağırlık (kg)               ml=    ...
İçerik2 İstenmeyen sonuçlar     Toksisite: nefrotoksisite     Ekstravazasyon     DVT     Reaksiyonlar (!): Bilinçli ...
Ekstravazasyon HOCM: "kompartman sendromu"     Cilt nekrozu ve ülserasyonlar     Noniyonik < iyonik dimer < iyonik mono...
Ekstravazasyon: Profilaksi El-ayak sırtından enjeksiyon yapılmamalı Aynı damardan sık enjeksiyon denenmemeli Metal yeri...
İçerik2 İstenmeyen sonuçlar     Toksisite: nefrotoksisite     Ekstravazasyon     DVT     Reaksiyonlar (!): Bilinçli ...
Trombotik Etki HOCM: Antitrombotik etki (+) LOCM: Antitrombotik etki (-)  tromboz Tromboz riski     Ioxaglate: %2   ...
Derin Ven Trombozu (DVT) Risk    kontrast madde konsantrasyonu     %60 konsantrasyon: %24     %40 konsantrasyon: %5 K...
İçerik2 İstenmeyen sonuçlar     Toksisite: nefrotoksisite     Ekstravazasyon     DVT     Reaksiyonlar (!): Bilinçli ...
Kontrast Madde Reaksiyonları İdiosenkratik: Laringeal ödem, şok     Hipersensitivite reaksiyonu     Doz ve konsantrasyo...
Kontrast Madde Reaksiyonları Prevalans: ~%5-12 (HOCM: %13, LOCM: %3) Klinik     Çoğu minör     Tedavi gereken: %1-2  ...
Kontrast Madde Reaksiyonları Geç reaksiyon: 1 saat-1 hafta     Bulantı, kusma, baş ağrısı, deri döküntüsü,      kaşıntı,...
Risk Faktörleri1 Genel popülasyonun %20-40`i risk altında Kemotaktik etkiler: düşkün hastalar İdiosenkratik reaksiyonla...
Risk Faktörleri2 Risk faktörleri: çoğunlukla multipl     Yaş: 20-50 yaş ~ sık (infant ve yaşlı!)     Enjeksiyon şekli  ...
Kemotaktik Yan Etkilerin Önlenmesi Kontrast gerektirmeyen yöntem seçilmeli Gerekiyorsa noniyonik kontrast seçilmeli Deh...
İdiosenkratik Yan Etkilerin Önlenmesi Kontrast madde gerektirmeyen yöntem seçilmeli Kortikoterapi: 2 ve 12 saat önce 32 ...
İçerik2 İstenmeyen sonuçlar     Toksisite: nefrotoksisite     Ekstravazasyon     DVT     Reaksiyonlar (!): Bilinçli ...
(!): Feokromasitoma İyotlu kontrast madde kullanılmamalı IV kontrast madde kullanımı: “PO” a, b blokaj IA kontrast madd...
(!): Graves Hastalığı İyotlu kontrast madde: tirotoksikozis? IV veya oral kullanım (!)                                  ...
(!): Trakeoözefagial fistül araştırılması Baryum kullanılmalı                                            57/87
(!): Diabet (metformin tedavisi) Metabolik asidoz (!)     48 saat önce metformin kesilmeli     Tekrar başlamak için Cr ...
(!): Diğer Nefrotoksik ilaçlar Metformin, siklosporin, interleukin, aminoglikozid türü antibiyotikler, sisplatin, NSAID, ...
Kontrast madde riski En iyi tetkiki isteyen hekim tarafından bilinir CR > 1.5 mg/dl (!)     İA tetkik: Cr ölçümü (son h...
İçerik2 İstenmeyen sonuçlar     Toksisite: nefrotoksisite     Ekstravazasyon     DVT     Reaksiyonlar (!): Bilinçli ...
Nefrojenik Sistemik Fibrozis (NSF) NSF: cildin skleroderma benzeri hastalığı “Nephrogenic fibrosing dermopathy” (!) Oto...
Klinik Skleroderma benzeri tablo (yüz tutulmaz)     Cilt tutulumu: Genellikle alt, bazen üst ekstremite     Kontraktürl...
NSF: Epidemiyoloji Erkek/kadın: 1/1 Yaş: 8-87 (~ 46.4) Irk: fark yok                       64/87
NSF: Etyoloji? Uygun koşullar     Gadolinium ekspojuru     Böbrek yetersizliği     Proinflamatuar durumlar           ...
Etyoloji KRY hastasında Gd ekspojuru: %3-5 NSF KRY + proinflamatuar tablolar + Gd ekspojuru Klinik tablo: 2-12 hafta so...
NSF ~ Böbrek hastalığı NSF: tüm hastalarda böbrek hastalığı (+) Ilımlı seyir sırasında ani kötüleşme (Gd) Hastalık ~ di...
NSF ~ Hiperkoagülabilite, DVT Hiperkoagülabilite: (+) Pulmoner emboli, tromboze av fistül, femoral graft trombozu, prote...
NSF ~ Cerrahi Transplantasyon cerrahisi öyküsü: %48 Dializ fistül operasyonu veya CV kateter takılması: %90             ...
NSF ~ Diğer sistemik faktörler HBV, HCV Hepatorenal sendrom Akciğer fibrozisi Metabolik asidoz İlaçlar: ACE inhibitör...
Gd Atılım   Normal böbrek fonk: t 2 saat                        1/2   KRY: t 30-120 saat           1/2 Gd: endojen met...
Gd      Gd-        Gd+ ToplamKRY   200        301 501NSF   0 (%0)   12 (%4) 12 (%2.4)                     0.1 mmol/kg   0....
NSF: Mekanizma           Tetiklenme (CF)          İnflamatuar sinyal           Yara iyileşmesi    Aberan periferal prokall...
Böbrek yetersizliği                +     Proinflamatuar durumlar                +      Gadolinium ekspojuru         Cytoki...
Patoloji İmmünolojik tetikleme     Free Gd+: İntrasellüler depolanma     Aşırı şelasyon (Zn, Cu, I): dokuda metal      ...
Tanı Derin deri biyopsisi                         76/87
Tedavi Native böbrek fonksiyonunun sağlanması (Tx) Uzun süren olgularda tam iyileşme olmayabilir                        ...
Gd: hangisini seçelim?    MR kontrast ajan seçerken en çok dikkat       edilen kriterler neler?                MOLEKÜLER ...
Kimyasal yapılar ~ stabilite                         Termodinamik stabilite                                 Ionik         ...
Diğer riskli durumlar Böbrek hastalığı (soliter böbrek, tx böbrek, böbrek tümörü) Yaş: 60+ Hipertansiyon Şeker Hastalı...
Önlemler1 Yaş>60: Cr kontrolü Böbrek fonksiyonu (!)     GFH<30 ml/dk/1.73 m2     Proinflamatuar tablo + GFH<60 ml/dk/1...
Önlemler2 Riskli hasta   MR yerine alternatif yöntemler denenmeli   Endikasyon kesin        Makrosiklik ve iyonik ajan...
Sonuç1 Makrosiklik ve iyonik ajanlar: daha emin NSF riski ~ Gd dozu Kumulatif etki: KRY hastalarında tekrarlayan küçük ...
Sonuç2 Allerji öyküsü Diabet: metformin tedavisi Grave’s hastalığı Feokromasitoma LOCM kullanımı MR kontrast maddele...
Upcoming SlideShare
Loading in …5
×

Kontrast maddeler ve_allerjik_reaksiyonlar (fazlası için www.tipfakultesi.org )

1,675 views
1,531 views

Published on

0 Comments
3 Likes
Statistics
Notes
  • Be the first to comment

No Downloads
Views
Total views
1,675
On SlideShare
0
From Embeds
0
Number of Embeds
2
Actions
Shares
0
Downloads
0
Comments
0
Likes
3
Embeds 0
No embeds

No notes for slide

Kontrast maddeler ve_allerjik_reaksiyonlar (fazlası için www.tipfakultesi.org )

  1. 1. Kontrast Maddeler & Allerjik Reaksiyonlar Dr.Gürsel SAVCIUludağ Üniversitesi Tıp Fakültesi
  2. 2. İçerik1 Kontrast: tanım Kontrast madde: aranan özellikler Kontrast madde: sınıflama İyotlu kontrast maddeler: çeşitleri Osmolalite Atılım 2/87
  3. 3. İçerik2 İstenmeyen sonuçlar  Toksisite: nefrotoksisite  Ekstravazasyon  DVT  Reaksiyonlar (!): Bilinçli olunması gereken durumlar MR: Kontrast Maddeleri  Nefrojenik sistemik fibrozis 3/87
  4. 4. İçerik1 Kontrast: tanım Kontrast madde: aranan özellikler Kontrast madde: sınıflama İyotlu kontrast maddeler: çeşitleri Osmolalite Atılım 4/87
  5. 5. Kontrast madde: tanım “A medical contrast medium is a substance used to enhance the contrast of structures or fluids within the body in medical imaging” 5/87
  6. 6. 6/87
  7. 7. 7/87
  8. 8. Kontrast madde kullanımı: önemi Bilinçli kullanım  Diagnostik katkı  Maliyet  Morbidite 8/87
  9. 9. İçerik1 Kontrast: tanım Kontrast madde: aranan özellikler Kontrast madde: sınıflama İyotlu kontrast maddeler: çeşitleri Osmolalite Atılım 9/87
  10. 10. Kontrast madde: Aranan özellikler1 Organ fonksiyonu: kalıcı değişiklik oluşturmamalı Toksik olmamalı Antijenik olmamalı Suda çözünmeli Stabil olmalı (ısıya karşı ve kimyasal olarak) 10/87
  11. 11. Kontrast madde: Aranan özellikler2 Vücuttan hızla ve selektif olarak atılmalı Viskozite: düşük olmalı Osmolalite: düşük olmalı Ucuz olmalı 11/87
  12. 12. İçerik1 Kontrast: tanım Kontrast madde: aranan özellikler Kontrast madde: sınıflama İyotlu kontrast maddeler: çeşitleri Osmolalite Atılım 12/87
  13. 13. Kontrast madde: Sınıflama Negatif kontrast maddeler: gazlar Pozitif kontrast maddeler  Baryum  İyotlu kontrast maddeler 13/87
  14. 14. Negatif kontrast maddeler Hava CO2: artrografi, anjiografi, gastrointestinal sistem 14/87
  15. 15. Pozitif kontrast maddeler BaSO4 İyotlu kontrast maddeler 15/87
  16. 16. BaSO4: kontrendikasyonlar GİS  Perforasyon: serozit, mediastinit  Tam obstrüksiyon  Toksik megakolon 16/87
  17. 17. İçerik1 Kontrast: tanım Kontrast madde: aranan özellikler Kontrast madde: sınıflama İyotlu kontrast maddeler: çeşitleri Osmolalite Atılım 17/87
  18. 18. İyotlu Kontrast Maddeler Yağda eriyenler Suda erimeyenler Suda eriyenler 18/87
  19. 19. İyotlu Kontrast Maddeler Yağda eriyenler  Lipiodol  HSG  Lipiodol-BT  Lenfanjiografi  Pantopaque  Myelografi (!) 19/87
  20. 20. Yağda Eriyenler İyi tolerasyon (serozal boşluklarda) İntravasküler kullanım: (!) 20/87
  21. 21. İyotlu Kontrast Maddeler Suda erimeyenler: dionosil Suda eriyenler  İyonik Monomerler  Noniyonik Monomerler  İyonik Dimerler  Noniyonik Dimerler 21/87
  22. 22. Suda Eriyen İyotlu Kontrast Maddeler İntravasküler kullanım  Ekskretuar ürografi  Bilgisayarlı tomografi  Anjiografi  Diğerleri: sistografi, üretrografi 22/87
  23. 23. İyonik Monomerler Benzoik asit türevlerinin monoasidik tuzları Katyon ve anyondan oluşur  Katyon: Na+ ve methylglucamine COO-Na / Meglumin  Na+: Dens nefrogram I I  Meglumin tuzları: Osmotik diüretik etkisi iyi HN R CO I CH3 23/87
  24. 24. Noniyonik Monomerler Katyon içermezler (osmol: %50 ) Hidroksil (OH) grupları fazla  Nefrogram ve pyelogram: Dens CH2OH  Osmotik diürez: Az CONCH  Toplayıcı sistem distansiyonu: Az I I CH2OH CH2OH CH3CHCOHN CONCH I CH2OH OH 24/87
  25. 25. İyonik Dimerler İki benzen halkası Konjugasyon (Na+ ve meglumin) Viskozite: göreceli olarak fazla 3CO CH CH3 Örnek: Ioxaglate COO-Meglumin N I I I I HOCH2HNO3 NHOCH2NOC CONHCH3 I I 25/87
  26. 26. Noniyonik Dimerler Solüsyonda çözünmezler Hidroksil grubu sayısı: 12 İzoosmolal HOCH2-CHOH HOCH2-CHOH CONHCH-CH2OH CONHCH-CH2OH I I I I HOCH2 CH2OHHOHC-CHNHCO NCOCH2CON CONHCH-CHOH I I CH2OH CH2OH CH2 CH2 26/87
  27. 27. I/Partikül oranı İyonik monomer: 3/2 Noniyonik monomer: 3/1 İyonik dimer: 6/2 Noniyonik dimer: 6/1 27/87
  28. 28. Araştırmalar sürmekte İyot içeriğinin artırılması Yan etkilerin azaltılması Doku spesifik kontrast maddeler  Kan havuzu görüntüleme  Retiküloendotelyal sistem görüntüleme  Hepatobiliyer sistem görüntüleme 28/87
  29. 29. İçerik1 Kontrast: tanım Kontrast madde: aranan özellikler Kontrast madde: sınıflama İyotlu kontrast maddeler: çeşitleri Osmolalite Atılım 29/87
  30. 30. Osmolalite Katyon ve anyonların katkıları eşit Hiperosmolaliteye bağlı hemodinamik değişiklikler  Vazodilatasyon  Hemodilüsyon  Endotel hasarı: vazoaktif uyarı  Eritrosit morfoloji değişiklikleri  Kan beyin bariyeri değişiklikleri 30/87
  31. 31. Osmolalite Osmolarite (mOsm/kg)Serum 290-300İyonik monomer (HOCM) 1400-2100Noniyonik monomer (LOCM) 600İyonik dimer (LOCM) 600-796Noniyonik dimer (LOCM) 300 31/87
  32. 32. İçerik1 Kontrast: tanım Kontrast madde: aranan özellikler Kontrast madde: sınıflama İyotlu kontrast maddeler: çeşitleri Osmolalite Atılım 32/87
  33. 33. Atılım Böbrek fonksiyonu: normal  Böbrekler: %98  GİS mukozası ve safra: %1-2 Böbrek fonksiyonu: bozuk  GİS mukozası ve safra: atılımı artar  24-48 saat: safra kesesi opasifikasyonu 33/87
  34. 34. 34/87
  35. 35. İçerik2 İstenmeyen sonuçlar  Toksisite: nefrotoksisite  Ekstravazasyon  DVT  Reaksiyonlar (!): Bilinçli olunması gereken durumlar MR: Kontrast Maddeleri  Nefrojenik sistemik fibrozis 35/87
  36. 36. Nefrotoksisite Tanım: Cr artışı (1 mg/dl veya %25-33) Tanı  Klinik: Oligüri sık gözlenmez  Lab: İdrarda tubüler hücre kökenli enzimler   Cr artışı  Başlangıç (1-2 gün), pik (4-7 gün), düzelme: (10-14 gün)  Radyoloji: Persistan nefrogram 36/87
  37. 37. Nefrotoksisite: Predispozisyon Renal yetersizlik İnsüline bağlı diyabet Yaş Multipl miyeloma (?) 37/87
  38. 38. ATN: Risk Faktörleri ATN riski (%)Diabet 9Cr yüksek (>4.5 mg/dl) 60Diabet + Cr yüksek (>4.5 mg/dl) 100 38/87
  39. 39. Nefrotoksisite Maksimum verilebilir kontrast madde dozu 5 (ml) x ağırlık (kg) ml= Serum Cr (mg/ml) değeri Korunma  N-acetylcysteine (PO: 2 ve 6 saat önce 2x600 mg)  NaHCO3 39/87
  40. 40. İçerik2 İstenmeyen sonuçlar  Toksisite: nefrotoksisite  Ekstravazasyon  DVT  Reaksiyonlar (!): Bilinçli olunması gereken durumlar MR: Kontrast Maddeleri  Nefrojenik sistemik fibrozis 40/87
  41. 41. Ekstravazasyon HOCM: "kompartman sendromu"  Cilt nekrozu ve ülserasyonlar  Noniyonik < iyonik dimer < iyonik monomer  Na+ < meglumin Risk faktörleri  Yaşlı hastalar, kemoterapi  Periferal venöz sistem hastalığı  Diyabet, Raynaud fenomeni, DVT 41/87
  42. 42. Ekstravazasyon: Profilaksi El-ayak sırtından enjeksiyon yapılmamalı Aynı damardan sık enjeksiyon denenmemeli Metal yerine plastik kanüller tercih edilmeli Damar-sinir-tendona yakın damar kullanılmamalı Proksimaldeki turnikeler çözülmeli Enjeksiyon sırasında enjeksiyon yeri kontrolü Ekstravazasyon varsa enjeksiyon durdurulmalı Risk (+): noniyonik tercih edilmeli 42/87
  43. 43. İçerik2 İstenmeyen sonuçlar  Toksisite: nefrotoksisite  Ekstravazasyon  DVT  Reaksiyonlar (!): Bilinçli olunması gereken durumlar MR: Kontrast Maddeleri  Nefrojenik sistemik fibrozis 43/87
  44. 44. Trombotik Etki HOCM: Antitrombotik etki (+) LOCM: Antitrombotik etki (-)  tromboz Tromboz riski  Ioxaglate: %2  Iohexol : %22 44/87
  45. 45. Derin Ven Trombozu (DVT) Risk  kontrast madde konsantrasyonu  %60 konsantrasyon: %24  %40 konsantrasyon: %5 Korunma: Venöz sistemin irrigasyonu 45/87
  46. 46. İçerik2 İstenmeyen sonuçlar  Toksisite: nefrotoksisite  Ekstravazasyon  DVT  Reaksiyonlar (!): Bilinçli olunması gereken durumlar MR: Kontrast Maddeleri  Nefrojenik sistemik fibrozis 46/87
  47. 47. Kontrast Madde Reaksiyonları İdiosenkratik: Laringeal ödem, şok  Hipersensitivite reaksiyonu  Doz ve konsantrasyondan bağımsız Nonidiosenkratik (kemotaktik): Bulantı, kusma, aritmi, pulmoner ödem, şok  Sorumlu: Fizikokimyasal etkiler  Doz ve konsantrasyona bağımlı 47/87
  48. 48. Kontrast Madde Reaksiyonları Prevalans: ~%5-12 (HOCM: %13, LOCM: %3) Klinik  Çoğu minör  Tedavi gereken: %1-2  Ciddi: HOCM~ %0.2, LOCM~ %0.04  Mortalite: 1/10.000 - 1/100.000 48/87
  49. 49. Kontrast Madde Reaksiyonları Geç reaksiyon: 1 saat-1 hafta  Bulantı, kusma, baş ağrısı, deri döküntüsü, kaşıntı, ateş Mekanizma (?)  Hipersensitivite reaksiyonu  Risk faktörleri: allerji öyküsü  Interleukin-2 (IL-2) tedavisinde sık 49/87
  50. 50. Risk Faktörleri1 Genel popülasyonun %20-40`i risk altında Kemotaktik etkiler: düşkün hastalar İdiosenkratik reaksiyonlar: allerji öyküsü  Allerjik bünye (x2), astma (x5), kontrast allerji öyküsü (x3-8)  “Kortikoterapi + noniyonik”: risk 10 kat az 50/87
  51. 51. Risk Faktörleri2 Risk faktörleri: çoğunlukla multipl  Yaş: 20-50 yaş ~ sık (infant ve yaşlı!)  Enjeksiyon şekli  İA < İV  Bolus < drip infüzyon  Diğer: Azotemi, diyabet, orak hücreli anemi, anksiyete, feokromasitoma, dehidratasyon 51/87
  52. 52. Kemotaktik Yan Etkilerin Önlenmesi Kontrast gerektirmeyen yöntem seçilmeli Gerekiyorsa noniyonik kontrast seçilmeli Dehidratasyon önlenmeli Feokromasitoma: a-reseptör blokeri 52/87
  53. 53. İdiosenkratik Yan Etkilerin Önlenmesi Kontrast madde gerektirmeyen yöntem seçilmeli Kortikoterapi: 2 ve 12 saat önce 32 mg prednizolon  Kortikoterapiye ait yan etkiler (!!!) 53/87
  54. 54. İçerik2 İstenmeyen sonuçlar  Toksisite: nefrotoksisite  Ekstravazasyon  DVT  Reaksiyonlar (!): Bilinçli olunması gereken durumlar MR: Kontrast Maddeleri  Nefrojenik sistemik fibrozis 54/87
  55. 55. (!): Feokromasitoma İyotlu kontrast madde kullanılmamalı IV kontrast madde kullanımı: “PO” a, b blokaj IA kontrast madde kullanımı: “IV + PO” a, b blokajı 55/87
  56. 56. (!): Graves Hastalığı İyotlu kontrast madde: tirotoksikozis? IV veya oral kullanım (!) COO- Endokrinolog izlemi I I HN R CO I CH3 56/87
  57. 57. (!): Trakeoözefagial fistül araştırılması Baryum kullanılmalı 57/87
  58. 58. (!): Diabet (metformin tedavisi) Metabolik asidoz (!)  48 saat önce metformin kesilmeli  Tekrar başlamak için Cr ölçümü yapılmalı 58/87
  59. 59. (!): Diğer Nefrotoksik ilaçlar Metformin, siklosporin, interleukin, aminoglikozid türü antibiyotikler, sisplatin, NSAID, hidralazin 59/87
  60. 60. Kontrast madde riski En iyi tetkiki isteyen hekim tarafından bilinir CR > 1.5 mg/dl (!)  İA tetkik: Cr ölçümü (son hafta)  İV tetkik: rutin serum Cr ölçümü gerekmez  Renal hastalık, diabet, proteinüri, renal cerrahi öyküsü, Gut hastalığı, konjestif kalp yetersizliği sorgulanmalı 60/87
  61. 61. İçerik2 İstenmeyen sonuçlar  Toksisite: nefrotoksisite  Ekstravazasyon  DVT  Reaksiyonlar (!): Bilinçli olunması gereken durumlar MR: Kontrast Maddeleri  Nefrojenik sistemik fibrozis 61/87
  62. 62. Nefrojenik Sistemik Fibrozis (NSF) NSF: cildin skleroderma benzeri hastalığı “Nephrogenic fibrosing dermopathy” (!) Otopsi: Sistemik 62/87
  63. 63. Klinik Skleroderma benzeri tablo (yüz tutulmaz)  Cilt tutulumu: Genellikle alt, bazen üst ekstremite  Kontraktürler  Dayanılmaz ağrı  Morbidite, bazen mortalite 63/87
  64. 64. NSF: Epidemiyoloji Erkek/kadın: 1/1 Yaş: 8-87 (~ 46.4) Irk: fark yok 64/87
  65. 65. NSF: Etyoloji? Uygun koşullar  Gadolinium ekspojuru  Böbrek yetersizliği  Proinflamatuar durumlar 65/87
  66. 66. Etyoloji KRY hastasında Gd ekspojuru: %3-5 NSF KRY + proinflamatuar tablolar + Gd ekspojuru Klinik tablo: 2-12 hafta sonra 66/87
  67. 67. NSF ~ Böbrek hastalığı NSF: tüm hastalarda böbrek hastalığı (+) Ilımlı seyir sırasında ani kötüleşme (Gd) Hastalık ~ dializ  %90 dializ hastası (%10 dializ hastası değil)  Bazı hastalar yıllardır dializ almakta  Her dializ hastasında NSF gelişmiyor  Dializ tekniği, ürün: ilişki yok “Native” böbrek fonksiyonu sağlanması (Tx): iyileşme tipik 67/87
  68. 68. NSF ~ Hiperkoagülabilite, DVT Hiperkoagülabilite: (+) Pulmoner emboli, tromboze av fistül, femoral graft trombozu, protein S ve C eksikliği: (+) 68/87
  69. 69. NSF ~ Cerrahi Transplantasyon cerrahisi öyküsü: %48 Dializ fistül operasyonu veya CV kateter takılması: %90 69/87
  70. 70. NSF ~ Diğer sistemik faktörler HBV, HCV Hepatorenal sendrom Akciğer fibrozisi Metabolik asidoz İlaçlar: ACE inhibitörleri, eritropoietin tedavisi 70/87
  71. 71. Gd Atılım  Normal böbrek fonk: t 2 saat 1/2  KRY: t 30-120 saat 1/2 Gd: endojen metal veya asitlerle transmetalleşme sonucu “free Gd+” oluşur 71/87
  72. 72. Gd Gd- Gd+ ToplamKRY 200 301 501NSF 0 (%0) 12 (%4) 12 (%2.4) 0.1 mmol/kg 0.2 mmol/kg 94 207 0 (%0) 12 (%5.8) 72/87
  73. 73. NSF: Mekanizma Tetiklenme (CF) İnflamatuar sinyal Yara iyileşmesi Aberan periferal prokallagen ve matriks depolanması* *uygunsuz ve kontrolsüz 73/87
  74. 74. Böbrek yetersizliği + Proinflamatuar durumlar + Gadolinium ekspojuru Cytokine salınımı CF salınımı Cilt-eklem inflamasyonuCF, GH, neoantijenik faktör salınımı Fibrozis 74/87
  75. 75. Patoloji İmmünolojik tetikleme  Free Gd+: İntrasellüler depolanma  Aşırı şelasyon (Zn, Cu, I): dokuda metal dengesinin bozulması 75/87
  76. 76. Tanı Derin deri biyopsisi 76/87
  77. 77. Tedavi Native böbrek fonksiyonunun sağlanması (Tx) Uzun süren olgularda tam iyileşme olmayabilir 77/87
  78. 78. Gd: hangisini seçelim?  MR kontrast ajan seçerken en çok dikkat edilen kriterler neler? MOLEKÜLER YAPI? IN VITRO TOKSİSİTE?KOMPLEKSİN DAYANIKLILIĞI? GÖRÜNTÜ KALİTESİ? ? FİYATI? KONSANTRASYON? NSF RİSKİ? ŞELATIN CİNSİ? Gd3+ TRANSMETALASYON RİSKİ? RELAKSİVİTE? ATILIŞ YOLU? ONAYLI YAŞ ve ENDİKASYON PROFİLİ? HASTANIN RİSK DURUMU? TANI ETKİNLİĞİ? 78/87
  79. 79. Kimyasal yapılar ~ stabilite Termodinamik stabilite Ionik Gadopentetate Gadobenate Gadoteric acid Gadoxetic acid Kinetik stabiliteLineer Makrosiklik Gadodiamid Gadobutrol Gadoversetamide 79/87 Nonionik
  80. 80. Diğer riskli durumlar Böbrek hastalığı (soliter böbrek, tx böbrek, böbrek tümörü) Yaş: 60+ Hipertansiyon Şeker Hastalığı Ciddi karaciğer hastalığı, tx 80/87
  81. 81. Önlemler1 Yaş>60: Cr kontrolü Böbrek fonksiyonu (!)  GFH<30 ml/dk/1.73 m2  Proinflamatuar tablo + GFH<60 ml/dk/1.73 m2 KRY: “klinisyen” ve hastanın bilgilendirilmesi 81/87
  82. 82. Önlemler2 Riskli hasta  MR yerine alternatif yöntemler denenmeli  Endikasyon kesin  Makrosiklik ve iyonik ajanlar tercih edilmeli  Yoksa Cr kontrolü  Gd dozu: düşük olmalı 82/87
  83. 83. Sonuç1 Makrosiklik ve iyonik ajanlar: daha emin NSF riski ~ Gd dozu Kumulatif etki: KRY hastalarında tekrarlayan küçük doz sonrası NSF gelişimi 83/87
  84. 84. Sonuç2 Allerji öyküsü Diabet: metformin tedavisi Grave’s hastalığı Feokromasitoma LOCM kullanımı MR kontrast maddeleri ve KRY ~ NSF 84/87

×