Infektif endokardit(fazlası için www.tipfakultesi.org)

1,342 views
1,111 views

Published on

0 Comments
0 Likes
Statistics
Notes
  • Be the first to comment

  • Be the first to like this

No Downloads
Views
Total views
1,342
On SlideShare
0
From Embeds
0
Number of Embeds
0
Actions
Shares
0
Downloads
11
Comments
0
Likes
0
Embeds 0
No embeds

No notes for slide

Infektif endokardit(fazlası için www.tipfakultesi.org)

  1. 1. İNFEKTIF ENDOKARDIT D R . S E M I H S Ö Z E N K E A H A C I L T ı P K L I N I Ğ I
  2. 2. KEAH ACİL TIP - Dr.Semih Sözen TANIM Kalbin endokardiyal yüzeyinin enfeksiyonudur Karakteristik lezyonu:Vejetasyon Vejetasyon fibrin, trombosit, mikroorganizma, inflamatuar hücrelerden oluşur. Sıklıkla kalp kapaklarını tutar; ancak septal defektler, korda tendinea, mural endokardda da görülebilir.
  3. 3. KEAH ACİL TIP - Dr.Semih Sözen EPIDEMIYOLOJI VE PREDISPOZAN FAKTÖRLER Doğal Kapak Endokarditi: İnsidansı:100.000 de 2.06-11.6 Erkeklerde daha sık (E/K oranı 3:2 'den 9:1‘e kadar değişir.) Ortalama görülme yaşı: >60 (iv drug kullanımına bağlı İE’de daha genç 30 yaş civarı görülür.)
  4. 4. KEAH ACİL TIP - Dr.Semih Sözen PREDISPOZAN FAKTÖRLER Gelişmekte olan ülkelerde RKH hala en sık predispozan faktördür. MVP; en sık kardiyovasküler predispozan faktördür.İnsidansı 100/100.000 oranındadır ve 45 yaş üzeri erkeklerde risk daha yüksek olabilmektedir.MVP’li hastalarda İE gelişimi için risk faktörleri mitral regürjitasyon varlığı ve mitral leafletlerde kalınlaşmadır. Diğer sebebler en sık bicuspid aorta ,konjenital defektler, dejeneratif kalp lezyonları (özellikle kalsifik aort darlığı),
  5. 5. KEAH ACİL TIP - Dr.Semih Sözen Doğal kapak hastalığı ile ilgili endokardit için, sol taraf kapakları daha sık ve mortalite% 16-% 27 Sol taraflı doğal kapak endokarditi olan hastalar için mortalite ile ilişkili risk faktörleri, komorbidite gösterir : kapak cerrahisi olmadan medikal tedavi anormal mental durum, konjestif kalp yetmezliği (KKY), Streptococcus viridans ve Staphylococcus aureus dışında bakteriyel etyoloji
  6. 6. KEAH ACİL TIP - Dr.Semih Sözen PREDISPOZAN FAKTÖRLER Kötü ağız hijyeni, uzun süreli hemodiyaliz hastaları, diyabetikler, HIV infeksiyonu, İV-drug kullanımı HIV’ye bağlı İE sıklıkla iv-drug kullanımı ve uzun süreli iv kateterlere bağlıdır.Ancak bu faktörlerden bağımsız olarak da İE riskini arttırabilmektedir.S.aureus en sık etkendir ve mortalitesi oldukça yüksektir.
  7. 7. KEAH ACİL TIP - Dr.Semih Sözen PROSTETIK KAPAK ENDOKARDITI Gelişmiş ülkelerdeki endokardit vakalarının %7-25’inden sorumludur. Cerrahi sonrası ilk 3 aylık dönemde mekanik kapaklar bioprotezlere oranla daha yüksek risk altındadır.Ancak sonraki dönemde 5 yıllık izlemde anlamlı fark yoktur.
  8. 8. KEAH ACİL TIP - Dr.Semih Sözen Enjeksiyonla uyuşturucu kullanıcıları için ortalama endokardit riski yılda% 2 ile% 5. Ortalama hastalık yaşı 30 yaşında civarında..Uyuşturucu kullanıcılarında, triküspit kapak daha sık Diğer enjeksiyon ilaç kullanımına bağlı artmış IE riski ise ( CD4 + <200 mm 3 T-hücre ) ile ölçülen (yaklaşık% 40) nüks gösteren ve (% 56) oranında mortaliteye sahip immünosuprese HIV hastaları. Büyük vejetasyon ve fungal enfeksiyon varlığı ilaç enjeksiyonu kullanımı ile ilişkili sağ taraflı endokardit hastalarında tedaviye cevap kötü.
  9. 9. KEAH ACİL TIP - Dr.Semih Sözen PROSTETIK KAPAK ENDOKARDITI Protez kapak hastalarında ilk yıl %1-4 oranında ve takip eden yıllar her yıl %1 oranında artan şekilde endokardit görülür. Erken PKE cerrahi sonrası ilk 2 ayda görülür, sıklıkla hastaneden kazanılmış etkenler sorumludur. Geç PKE cerrahiden 12 ay sonra görülür, sıklıkla toplumdan kazanılmıştır. 2-12 ay arasında ise hastaneden kazanılmış düşük virulanslı ve toplumdan kazanılmış etkenler sorumludur.
  10. 10. KEAH ACİL TIP - Dr.Semih Sözen Mortalite oranları erken dönem için (% 30 ila% 80) ve geç protez kapak endokarditi için (% 20 -% 40)tır. Bu oranlar büyük oranda enfeksiyonu yapan organizmanın virulansı ile ilişkili
  11. 11. KEAH ACİL TIP - Dr.Semih Sözen PATOFIZYOLOJI Valvüler veya konjenital kalp defektleri olanlar bu anormal hemodinamik hasarlanma daha sık Endokarda karşı turbulansılı kan akımı endotelde hasara yol açar.Enjeksiyonla uyuşturucu kullanımı,sonrası endotelyal hasar, partiküler maddenin(talk vb), oluşturduğu vazospazmın sonucu iskemi sonucu olarak oluşur.. Kokain kullanımı, özellikle endokardit için risk faktörüdür. Meydana gelen endotel hasarı trombosit ve fibrin birikimine yol açar ve steril vejetasyon oluşur.(bakteriyel olmayan trombotik endokardit)
  12. 12. KEAH ACİL TIP - Dr.Semih Sözen • Geçici bakteriyemi bu vejetasyonlarda kolonizasyona ve non bakteriyel trombotik alanların infektif endokardite dönüşümüne yol açabilir. • Geçici bakteriyemi travma ile orofarinks veya GI veya GU yolları (bütün bunlar normal endojen flora ile yüklü), deri veya mukozal yüzeylerde oluşabilir. Ancak, travma yokluğunda bile, ciddi bir periodontal hastalık veya diğer lokalize enfeksiyonları olan hastalarda spontan bakteremi nedeni.
  13. 13. KEAH ACİL TIP - Dr.Semih Sözen MIKROBIYOLOJIK ÖZELLIKLER Son serilerde stafilokoklar (S.aureus),viridans streptokoklardan daha sık etkendir. Erken PKE’de en sık Koagülaz Negatif Staf Toplumdan kazanılmış KN Staf. Lugdunens kapak replasmanına yol açacak kadar kapak destrüksiyonuna neden olur.
  14. 14. KEAH ACİL TIP - Dr.Semih Sözen
  15. 15. KEAH ACİL TIP - Dr.Semih Sözen bakteriyel olmayan trombotik endokardit hiperkoagülabilite durumlarında ortaya çıkabilir Örneğin: malignite (marantic endokardit) sistemik lupus eritematozusta (Libman-Sacks endokarditi yada intrakardiyak kateter ya da protez kapak gibi yabancı cisimlerinin çevresinde
  16. 16. KEAH ACİL TIP - Dr.Semih Sözen MIKROBIYOLOJIK ÖZELLIKLER • Bakteri ve mantarların yanı sıra • Rickettsia ve Chlamydophila türleride endokardit nedeni olabilir. Vakaların çoğunluğunda bakteriler etkendir.. Etken mikroorganizmalar özel koşullar (yani, doğal vs protez kapak) ve risk faktörleri (enjeksiyonla uyuşturucu kullanımı ya da intrakardiyak cihazları, Tablo 150-1) olarak değişir. • S.aureus, tek başına en sık
  17. 17. KEAH ACİL TIP - Dr.Semih Sözen MIKROBIYOLOJIK ÖZELLIKLER Böylece Bartonella, Coxiella, HACEK , Chlamidya, Tropheryma whipelli , Legionella, Brucella, Fungus’la gibi kültür negatif endokardit etkenleri gösterilebilir.
  18. 18. KEAH ACİL TIP - Dr.Semih Sözen • Enjeksiyon tarzı kullanmayan uyuşturucu kullanıcıları arasında streptokoklar ve enterokoklar takip eden doğal kapak endokardit, vakalarının>% 30 Staphylococcus sorumludur. • Stafilokokal endokardit, daha önce normal olan kapak ve bilinen kapak anomalileri ile olan hastalarda oluşabilir. • Streptokokal endokardit hastalık seyri yavaş gelişme eğilimindedir. Enterokok endokarditi olan hastalarda. genellikle ya GU veya alt gastrointestinal sistem manipulasyonu yada diabetes mellitus, kapak hastalığı gibi risk faktörleri vardır.
  19. 19. KEAH ACİL TIP - Dr.Semih Sözen • IE ile hastaların yaklaşık% 5'inde kan kültürleri negatiftir. Negatif kan kültürleri ile olan ve önceden antibiyotik verilmeyen olgularda kültürde üremeyi sevmeyen HACEK grubu, Bartonella türleri, veya Coxiella burnetii gibi mikro organizmalar düşünülmelidir. • Enjeksiyonla uyuşturucu kullanımı ilişkili endokarditte Cilt florası ve kirlenmiş enjeksiyon cihazları en sık nedendir S.aerus(%50)>streptococcal türler(enterococlar)>koagulaz- stafilokoklar sırasıyla görülür. • S. aerus bağımlılarda daha çok normal kapakları özellikle tricuspid kapağı tutar. • Streptokoklar ve enterokoklar bağımlılarda öncelikle anormal mitral veya aort kapakları tutar.
  20. 20. KEAH ACİL TIP - Dr.Semih Sözen • Enjeksiyonla uyuşturucu kullanımı ilişkili endokarditte Cilt florası ve kirlenmiş enjeksiyon cihazları en sık nedendir S.aerus(%50)>streptococcal türler(enterococlar)>koagulaz- stafilokoklar sırasıyla görülür. • S. aerus bağımlılarda daha çok normal kapakları özellikle tricuspid kapağı tutar. Streptokoklar ve enterokoklar bağımlılarda öncelikle anormal mitral veya aort kapakları tutar. • Protez kapak endokarditine ise perioperatif dönemde S. Epidermidis yol açar. Büyük vejetasyon ve emboli ile seyreden mikotik prostetik kapak endokarditlerinde ise vakaların çoğunda neden Aspergillus ve Candida albicans olarak bulunmuştur.
  21. 21. KEAH ACİL TIP - Dr.Semih Sözen KLİNİK ÖZELLİKLER Endokarditin başlangıçta akut klinik belirtileri sinsi ve yavaş seyirli bir süreklilik gösterir. Ateş Erken bakteriyemi, genellikle 2 hafta içinde enfeksiyon başında, nonspesifik belirti ve semptomlar gösterir.(Tablo 150-2) Ateş > 38C hemen hemen tüm (ilaç enjeksiyonu kullanımı ile ilişkili IE ile>% 90 genel, ve>% 98) Ama Ateş , yaşlı , antibiyotik ve ateş düşürücü kullanımı, ciddi KKY, böbrek yetmezliği ya da immünosupresyon öyküsü olanlarda olmayabilir. Bakteriyemi düzeyi artıkça hemodinamik cevap sonucu sepsis tablosu oluşur.
  22. 22. KEAH ACİL TIP - Dr.Semih Sözen Tablo 150-2 Enfektif Endokardit Klinik Özellikleri Belirtileri % İşaretler % Ateş 80 Ateş 90 Titreme 40 Kalp üfürümü 85 Zayıflık 40 Yeni üfürüm 3-5 Dispne 40 Üfürümde değişme 5-10 Anoreksi 25 Deri belirtileri 18-50 Öksürük 25 Osler düğümleri 10-23 Keyifsizlik 25 Splinter hemoraji 15 Cilt lezyonları 20 Peteşi 20-40 Bulantı / kusma 20 Janeway lezyonlar <10 Baş ağrısı 20 Splenomegali 20-57 Stroke 20 Embolik olaylar > 50 Göğüs ağrısı 15 Septik komplikasyonlar 20 Karın ağrısı 15 Mikotik anevrizma 20 Mental durum değişikliği 10-15 Böbrek yetmezliği 10 Sırt ağrısı 10 Retinal lezyonlar 2-10
  23. 23. KEAH ACİL TIP - Dr.Semih Sözen
  24. 24. KEAH ACİL TIP - Dr.Semih Sözen Kardiyak Belirtiler Kalpte regurjitan üfürümler varsa değerlidir. KKY nedenleri valvüler yaprakların bozulması yada perforasyonu korda tendinea veya papiller kasların yırtılması ya da kalp odaçıklarının perforasyonu (yıkıcı ancak nadir bir komplikasyondur) .Valvüler apseler ve perikardit sırasıyla lokal enfeksiyon şeklinde kalp kapaklarına veya perikarda uzanır. Diğer önemli kardiyak komplikasyon ise enfeksiyonun interventriküler septumdaki iletim sistemine ulaşmasıyla ortaya çıkan kalp blokları ve aritmilerdir.
  25. 25. KEAH ACİL TIP - Dr.Semih Sözen Arteriyel embolizasyon Parçalanan vejetasyon parçaları arterlerde embolizasyon sonucu uzak dokularda infarktüs veya abseye yol açabilir. . Emboli sonucu stroke en sık mid- serebral arteri tutar. Mikotik anevrizma rupture sonucu subaraknoid kanama görülür. Retinal arter embolisi, akut monoküler körlüğe neden olabilir. Pulmoner emboli komplikasyonları sonucu akciğer enfarktüsü, pnömoni, ampiyem, plevral efüzyon görülür.. Koroner arter embolisi genellikle aort kapağından ortaya çıkar ve akut miyokard infarktüsü, veya miyokardite neden olabilir.
  26. 26. KEAH ACİL TIP - Dr.Semih Sözen •Embolik dalak enfarktüsü, sol omuza yayılan sol üst kadranda karın ağrısına neden olur . •Renal emboli sonucu yan ağrısı ve hematüri olur.. •Ekstremitelerdeki arterlere emboli akut alt ekstremite iskemisine neden olur. Mezenterik arterlerin embolisi ise, intestinal iskemiye yol açarak akut karın ağrısı ve gaita gizli kanın pozitif olmasına neden olur.
  27. 27. KEAH ACİL TIP - Dr.Semih Sözen . GÖZ BULGUSU Roth spot: Küçük retina arterlerini tutan ve infarkta yol açan vaskülite bağlı lezyon.Fundoskopik muayenede optic diskin yanında ortada solukluk çevresinde koyu halka şeklinde kanama şeklinde görülür.
  28. 28. KEAH ACİL TIP - Dr.Semih Sözen Kutanöz Bulgular • Peteşiler (%30 olguda) • Osler nodülleri: kırmızımsı, mercimek boyunda, ağrılı, immunkomplekslere bağlı gelişen parmak ve avuç içlerinde görülen papuler lezyonlardır. Tedavi altında 1-5 gün içinde kaybolurlar. • Splinter kanamalar- 1-2 mm boyunda ayak ve el parmaklarının proximalininde bulunan spesifik lezyonlar • Janeway lezyonları: (el ve ayak tabanlarında 1-4 mm çaplı ağrısız makuler lezyonlar) • Çomak parmak (Clubbing) Çomaklaşma nadir bir bulgudur ve genellikle sadece uzun süreli hastalığı olan olanlarda bulunur. IE için deri bulguları spesifik değildir ve vaskülit veya bakteriyemi ile karakterize diğer hastalık durumlarında görülebilir.
  29. 29. KEAH ACİL TIP - Dr.Semih Sözen Janeway Lezyonu
  30. 30. KEAH ACİL TIP - Dr.Semih Sözen Janeway Lezyonu
  31. 31. KEAH ACİL TIP - Dr.Semih Sözen Osler Nodülü
  32. 32. KEAH ACİL TIP - Dr.Semih Sözen Roth Spot
  33. 33. KEAH ACİL TIP - Dr.Semih Sözen Splinter Hemoraji
  34. 34. KEAH ACİL TIP - Dr.Semih Sözen Subkonjuktival Hemoraji
  35. 35. KEAH ACİL TIP - Dr.Semih Sözen Tanı ve Yatış •Endokardit şüphesi hastaneye yatış gerektir.Tanı kriteri kültür, ekokardiyografi ve klinik gözlemden oluşur. Protez kapak hastalarındada ateş varlığında protez kapak endokarditi için dikkatlice değerlendirilme gerekir. • Endokardit ve protez kapak enfeksiyonları birlikteliğinde yüksek morbidite ve mortalite riski nedeniyle ateş yada persistan halsizlik, vaskülit, ya da yeni üfürüm olan hastaların hastaneye yatışı gerekir. • Vaskülit veya embolizasyon kanıtı olan olan hastalarda yeni bir üfürüm veya üfürüm değişimde hastaneye yatış gerekir. • Sistemik şikayetler ile başvuran herhangi bir diğer bilinen kardiyak risk faktörü yanı sıra uzun bir açıklanamayan ateş (> 2 hafta) hastalarda da infektif endokardit düşünülmelidir. • Klinik olarak stabil hastalarda endokardit düşük şüphesi olduğunda, taburcu olduktan sonra en kısa sürede pozitif kan kültürlerinin yeniden değerlendirilmesi gerekir.
  36. 36. KEAH ACİL TIP - Dr.Semih Sözen Teşhis Kriterleri Duke kriterleri IE de (150-3 ve 150-4 Tablolar) teşhis etmek için yaygın olarak kullanılmaktadır . Sensivitesi, yaklaşık olarak% 90'dır.
  37. 37. KEAH ACİL TIP - Dr.Semih Sözen
  38. 38. KEAH ACİL TIP - Dr.Semih Sözen
  39. 39. KEAH ACİL TIP - Dr.Semih Sözen
  40. 40. KEAH ACİL TIP - Dr.Semih Sözen Major kriter IE için pozitif kan kültürü İki ayrı kültürde infektif endokarditle uyumlu tipik organizma üretilmesi: Streptococcus bovis, viridans streptokoklar, HACEK grup veya Primer odak olmaması durumunda toplum kökenli Staphylococcus aureus veya enterokok veya IE ile uyumlu mikroorganizmaların kan kültüründe inatçı biçimde üremesi > 12 saat arayla en az iki kan kültüründe üreme veya Üç kan kültürlerinin hepsinde veya dörttten fazla kültürün çoğunda üreme (ilk ve son kültürün alınması arasında en az 1 saat olacak şekilde) Coxiella burnetii için tek pozitif kan kültürü veya antiphase I immunoglobulin G antikor titresi> 1:800 Ekokardiyografi ile endokardiyal tutulum kanıtları İnfektif endokardit açısından pozitif ekokardiyografi(Prostetik kapaklı hastalarda transözofajial ekokardiyografi önerilir.)Bulguları: Kapak üzerinde yada destek dokularda kaçak akımı jet yollarında veya implante materyalde sallanan kütle veya Apse veya Protez kapakta yeni kısmi ayrışma Yeni kapak yetersizliği (yeni yada kötüleşen üfürüm yeterli değildir.)
  41. 41. KEAH ACİL TIP - Dr.Semih Sözen Minör kriterler Yatkınlık: predispozan kalp rahatsızlığı ya da enjeksiyonla uyuşturucu kullanımı Ateş: > 38 ° C Vasküler fenomenler: büyük arter emboli, septik pulmoner infarktlar, konjonktival kanamalar ve Janeway lezyonları Immünolojik fenomenler: glomerulonefrit, Osler nodülleri, Roth lekeleri, romatoid ateş Mikrobiyolojik kanıtlar: major kriterlerden birini doldurmayan pozitif kan kültürü(tek koagulaz negative staphilococ veya endokardit yapmayan organizmalar hariç), infektif endokardit ile ilişkili bir organizmanın aktif infeksiyonunu gösteren serolojik deliller Modifiye Duke Kriterleri ile elenen ekokardiyografik küçük buluntular Kısaltmalar: HACEK = Haemophilus, Actinobacillus, Cardiobacterium, Eikenella ve Kingella
  42. 42. KEAH ACİL TIP - Dr.Semih Sözen Tablo 150-4 Modifiye Duke Kriterlerine göre Enfektif Endokarditin tanımlanması Kesin enfektif endokardit Patolojik kriterler Vejetasyon,embolize vejetasyon yada intra kardiyak abse preparatında histolojik olarak yada kültür ile mikroorganizmaların gösterilmesi veya Histolojik incelemede aktif endokardit görülen patolojik lezyon,vejetasyon yada intra kardiyak abse Tablo 150-2 listelenen klinik kriterlere göre Iki major kriter veya Bir major ve üç minör kriter veya Beş minör kriter Olası enfektif endokardit Bir major kriter ve bir minör kriter Üç minör kriter İnfektif endokardit tanısının ekarte edilmesi İnfektif Endokardit belirtilerini açıklayacak net alternatif tanı veya 4 günden daha az süreli antibiyotik tedavisi ile endokardit belirtilerinin kaybolması veya 4 günden daha kısa süreli enfektif endokardit antibiyotik tedavisinden sonra cerrahi veya otopside patolojik kanıt bulunamaması Olası enfektif endokardit kriterlerinin dolduramaması
  43. 43. KEAH ACİL TIP - Dr.Semih Sözen Kan kültürleri Kan kültürleri genellikle günler içerisinde sonuçlanırlar.Bu nedenle 24 saat içinde farklı ven giriş noktalarından en az üç adet 1 saati aşan aralıklarla 10 ml yi aşan kan kültür örneği alınmalıdır.Her örnek aerobik ve anaerobik şişelere yerleştirilmelidir.Bundan sonra ampirik antibiyoterpi başlanabilir. Polimeraz zincir reaksiyonu teknikleride varsa kullanılablir.
  44. 44. KEAH ACİL TIP - Dr.Semih Sözen Diğer Teşhis Testleri İnfektif endokarditin kesin tanısı acil servisteki laboratuvar testleri ile konulamaz. Laboratuar anormallikleri İE ile ilişkilidir. Ancak nonspesifiktir. Bunlar anemi (vakaların% 70 -% 90), hematüri, artmış eritrosit sedimantasyon hızı (vakaların>% 90), artmış C-reaktif protein ve prokalsitonindir..
  45. 45. KEAH ACİL TIP - Dr.Semih Sözen • EKG bulguları spesifik değildir. • Sol anterior hemiblok uzamış PR aralığı, yeni sol dal bloğu, ya da yeni sağ dal bloğudur. Bu bulgular aort kapağından iletim sistemi içine enfeksiyon yayılmasını gösterir. . • Junctional taşikardi, Wenckebach blok, ya da tam kalp bloğu mitral annulustan atriyoventriküler noda veya His proksimal dalına muhtemel enfeksiyon yayılmasını gösterebilir. • Akciğer radyografileri sol taraflı kapak tutulumu olan hastalarda KKY’i,sağ taraflı kapak tutulumu pulmoner emboli gibi komplikasyonlar gösterebilir.
  46. 46. KEAH ACİL TIP - Dr.Semih Sözen Ekokardiyografi Ekokardiyografik anormallikler endokardit kesin tanı için gerekli olan iki önemli kriterlerden birini temsil eder ve , kalp kapakları ve çevresindeki yapılar değerlendirilmesi, tedavi kararları için kritik bilgi sağlar.
  47. 47. KEAH ACİL TIP - Dr.Semih Sözen Transtorasik iki-boyutlu ekokardiyografi (TTE): Kaliteli görüntüler elde edilir ve doğal kapaklar için ilk tercihtir. Vejetasyon için spesifitesi (% 98) mükemmeldir. Ancak sensivitesi hasta nüfusuna göre değişir. Sensivite büyük vejetasyonlar, sağ taraflı lezyonların fazlalılığında enjeksiyon uyuşturucu kullanıcıları (% 88 -%94),yüksektir. Göğüs duvarı deformiteleri, obezite, kronik obstrüktif akciğer hastalığı olanlar için, elektrokardiyografi duyarlılığı azalır.
  48. 48. KEAH ACİL TIP - Dr.Semih Sözen Transözofageal ekokardiyografi (TEE): Gelişmiş görüntü çözünürlüğü nedeniyle herhangi bir kapak anormalliklerinde TTE’ye gore daha fazla sensivitite ve spesifitesi ,vardır. TEE endikasyonları : (1)protez kapaklı hastalarda; (2) yukarıda açıklandığı gibi TTE yeterli görüntüler ile elde edilemeyen hasta (3), orta veya yüksek klinik olasılıklı endokardit olanlar veya yüksek riskli klinik özellikler [örneğin, S. şüpheli aureusun aort kapak tutulumu (yapmak zor ve acil serviste genellikle mümkün değildir ]. TEE nin miyokardiyal apse ve perivalvüler yayılması olarak şüpheli komplikasyonların değerlendirilmesi için özel bir değeri vardır.
  49. 49. KEAH ACİL TIP - Dr.Semih Sözen TEDAVİ Başlangıç tedavisi: Endokarditi olan hastalarda, azalmış kardiyak çıkış (kapak defektlerine sekonder), azalmış akciğer kapasitesi (pulmoner emboli nedeniyle) nedeniyle solunum yetmezliği, mental durum, ya da asidoz (merkezi sinir sistemi emboli ve / veya sepsis ile ilgili) ile ortaya çıkabilir . Bu gibi durumlarda, endotrakeal entübasyon dahil olmak üzere, hızlı solunum yolu stabilizasyonu gerekir.
  50. 50. KEAH ACİL TIP - Dr.Semih Sözen Akut pulmoner ödem ve sol taraflı kapak yırtılması afterload azalması ile sonuçlanır ve buna gore tedavi edilmelidir.İntra-aortik balon unstabil mitral kapak rüptürü acil durum yönetimi için endike olabilir, ancak aort kapak rüptürü için kontrendikedir. Stroke gibi nörolojik komplikasyonlar, endokardit için kesin tedaviye ek olarak, standart protokolleri ile tedavi edilmelidir.
  51. 51. KEAH ACİL TIP - Dr.Semih Sözen Doğal kapak endokarditi için antikoagülasyon yararlı değildir ve intrakranial kanama riskini artırır. Konsultasyon hekimi tarafından istenmedikçe protez kapak olan hastaların var olan antikoagülanlar ile tedavisi devam edilmelidir.
  52. 52. KEAH ACİL TIP - Dr.Semih Sözen Şüpheli doğal kapak Endokarditinde Ampirik Tedavi Antibiyotik seçimi hasta özellikleri ve yerel direnç paternlerine göre yapılır. Tablo 150-5 te bazı örnek ampirik tedavi rejimleri listelenmiştir. Bazı otoriteler, subakut bakteriyel endokardit olan hastalar için antibiyotik tedavisi öncesi kültür sonucunun beklenmesi tavsiye etmesine rağmen, Çoğu otoriteler, acil serviste uygun kültürler sonuçları çıkmadan endokardit şüphesi olan tüm hastalar için antibiyotik tedavisi başlanmasını tavsiye eder.
  53. 53. KEAH ACİL TIP - Dr.Semih Sözen Tablo 150-5 Şüpheli Bakteriyel Endokardit Ampirik Tedavisi Hasta Özellikleri Önerilen Ajanlar, Doz Hikayesi komplike olmayan Seftriakson, 1-2 gram IV veya Nafsilin, 2 gram IV. veya Oksasilin, 2 gram IV. veya Vankomisin, 15 mg / kg artı Gentamisin, 1-3 mg / kg IV veya Tobramisin, 1 mg / kg IV Enjeksiyon ilaç kullanımı, konjenital kalp hastalığı, hastane kökenli, ya da zaten oral antibiyotik alan, metisiline dirençli Staphylococcus aureus şüpheli Nafsilin, 2 gram IV. artı Gentamisin, 1-3 mg / kg IV artı Vankomisin 15 mg / kg IV Prostetik kalp kapağı Vankomisin 15 mg / kg IV artı Gentamisin, 1-3 mg / kg IV artı Rifampin, 300 miligram PO
  54. 54. KEAH ACİL TIP - Dr.Semih Sözen
  55. 55. KEAH ACİL TIP - Dr.Semih Sözen Yapay kapak hastalarında Şüpheli Endokardit Ampirik Tedavisi Şüpheli yapay kapak endokarditi olan hastalar için ampirik tedavi vankomisin, bir aminoglikozid ve rifampin içermelidir.
  56. 56. KEAH ACİL TIP - Dr.Semih Sözen Endokardit, Kesin Tedavisi Kesin antibiyotik tedavisi, kültür ve duyarlılık sonuçlarına dayanmaktadır . Çoğu hasta 4-6 hafta antibiyotik tedavisi gerektirir. Endokarditte Cerrahi tedavi: Protez kapak endokarditi, majör embolik komplikasyonlar, mantar endokarditi, yeni iletim bozuklukları veya enfeksiyon çıkan aritmiler, ya da kalıcı relapsing ciddi kapak disfonksiyonu olan hastalarda endike olabilir. Uygun antibiyotik tedavisi sonrası bakteriyemide cerrahi konsultasyonu istenebilir.
  57. 57. KEAH ACİL TIP - Dr.Semih Sözen Endokardit Profilaksi Korunma Endokardit karşı antibiyotik profilaksisi için öneriler kanıta dayalı reanalysis nedeniyle dramatik bir şekilde değişti. Endokardit için yüksek risk faktörlerine sahip hastalarda endokardit karşı antibiyotik profilaksisi uygulanmalıdır. Tablo (150-6)
  58. 58. KEAH ACİL TIP - Dr.Semih Sözen Tablo 150-6 Endokardit için Yüksek Riskli durumlar Tıbbi durum Protez kalp kapakları Protez malzeme kapak onarımı için kullanılan Önceki enfektif endokardit geçmişi Onarılmamış siyanotik konjenital kalp hastalığı Protez malzeme ya da cihaz ile tamir edilendoğumsal kalp defekti Konjenital kalp hastalığı ile tamir sonrası rezidüel defektler, Anormal kapak yapısı sebebiyle regurgitasyonu olan kalp transplantasyonu alıcıları
  59. 59. KEAH ACİL TIP - Dr.Semih Sözen
  60. 60. KEAH ACİL TIP - Dr.Semih Sözen Profilaksi, mitral kapak prolapsusu (yetersizliği olan veya olmayan), kalp pili, hipertrofik kardiyomiyopati, fizyolojik üfürümler, önce koroner arter bypass cerrahisi veya anjiyoplasti ya da cerrahi onarım öncesi atriyal septal defekt, ventriküler septal defekt ve patent duktus olan hastalarda rutin olarak endike değildir.
  61. 61. KEAH ACİL TIP - Dr.Semih Sözen Yüksek riskli hastalar için, dişeti dokusu, dişlerin periapikal bölge, ya da oral mukoza perforasyonu manipülasyon içeren dental prosedürlerden önce antibiyotik proflaksisi başlanmalıdır. Profilaksi, lokal enjeksiyonlar, laserasyonun dikilmesi, iv damar yolu gibi nondental işlemler, kan verme, endotrakeal entübasyon, endoskopi, vajinal doğum, üretral kateterizasyon, ya da rahim dilatasyon ve küretaj için gerekli değildir. Bazı uzmanlar, (dövme ve piercing) profilaksi tavsiye etmiştir.
  62. 62. KEAH ACİL TIP - Dr.Semih Sözen Tablo 150-7 En Yüksek Riskli hastalar için Endokardite Karşı Profilaksi Prosedür Hasta Özellikleri Antibiyotik Ajan Doz Diş, dişeti doku ya da manipülasyon veya periapikal bölgede diş veya oral mukoza perforasyonu içeren prosedürleri Oral antibiyotik almak mümkün Amoksisilin 2 gram PO, İşlemden önce 30-60 dakika veya Oral ilaç alamayan Ampisilin 2 gram IM veya IV, işlem 30-60 dakika önce veya Sefazolin veya seftriakson 1 gram IM veya IV, işlem 30-60 dakika önce Penisilin veya ampisilin alerjisi Cephalexin 2 gram PO, İşlemden önce 30-60 dakika veya Klindamisin 600 miligram PO, İşlemden önce 30-60 dakika veya Azitromisin veya klaritromisin 500 mg PO, İşlemden önce 30-60 dakika oral ilaç alamayan ve penisiline veya ampisiline allerjik Sefazolin veya seftriakson 1 gram IM veya IV, işlem 30-60 dakika önce veya Klindamisin 600 miligram IM veya IV, işlem 30-60 dakika önce
  63. 63. KEAH ACİL TIP - Dr.Semih Sözen Enfekte cilt, cilt yapısı, ya da kas-iskelet doku İlişkin prosedürler Methicillin dirençli olmayan- Staphylococcus şuşları yada şüpheli beta - hemolyticStreptococcus Dicloxacil lin 2 gram PO, işlemden 30–60 dakika önce veya Cephalexi n 2 gram PO,işlem den 30– 60 dakika önce Beta -Laktam tolere edemeyen hastalar ya da bilinen veya metisiline dirençli Staphylococcusyo l açtığı bir enfeksiyon şüphesi Vankomisi n 1 gram IV, işlemden 30–60 dakika önce veya Klindamis in 600 milligra m IM yada IV, işlemden 30–60 dakika önce Diğer prosedürler Prophylax is belirtilme miş
  64. 64. KEAH ACİL TIP - Dr.Semih Sözen
  65. 65. KEAH ACİL TIP - Dr.Semih Sözen
  66. 66. KEAH ACİL TIP - Dr.Semih Sözen MORTALITE VE RELAPS Mortalite, etken mikroorganizmaya, komplikasyonların varlığına, altta yatan faktörlere (KKY, Nörolojik olaylar, Renal Yetm., HIV’ye bağlı immunsupresyon) perivalvüler yayılım, kombine cerrahi ve medikal tx uygulanması ile ilişkilidir. Overall mortalite oranı %20-25(DKE+PKE) Mortalite embolik olaylar ve hemodinamik instabiliteye bağlıdır.
  67. 67. KEAH ACİL TIP - Dr.Semih Sözen MORTALITE VE RELAPS Relaps sıklıkla antimikrobial tx’nin sonlanmasından 2 hafta sonra görülür. Penisilline hassas viridans strept.’a bağlı DKE’inde relaps oranı %2’den azdır. Enterokokal DKE’inde %8-20 oranındadır. S.aureus, Enterobactericea, fungus’a bağlı İE de genelde primer tx başarısız kalır. Relaps PKE’i kombine medikal ve cerrahi tx endikasyonudur.

×