Immünolojik yetmezlik sendromlari (fazlası için www.tipfakultesi.org )
Upcoming SlideShare
Loading in...5
×
 

Immünolojik yetmezlik sendromlari (fazlası için www.tipfakultesi.org )

on

  • 4,080 views

 

Statistics

Views

Total Views
4,080
Views on SlideShare
3,968
Embed Views
112

Actions

Likes
0
Downloads
23
Comments
0

2 Embeds 112

http://www.tipfakultesi.org 60
http://tipfakultesi.org 52

Accessibility

Categories

Upload Details

Uploaded via as Microsoft PowerPoint

Usage Rights

© All Rights Reserved

Report content

Flagged as inappropriate Flag as inappropriate
Flag as inappropriate

Select your reason for flagging this presentation as inappropriate.

Cancel
  • Full Name Full Name Comment goes here.
    Are you sure you want to
    Your message goes here
    Processing…
Post Comment
Edit your comment

Immünolojik yetmezlik sendromlari (fazlası için www.tipfakultesi.org ) Immünolojik yetmezlik sendromlari (fazlası için www.tipfakultesi.org ) Presentation Transcript

  • İMMÜNOLOJİK YETMEZLİK SENDROMLARI Dr. Tahir E. PATIROĞLU
  •  İmmün yetmezlikler, immün sistemin gelişmesini etkileyen konjenital defektler veya immün sistemi etkileyen hastalıklara sekonder olarak gelişebilir. Tekrarlayan infeksiyonlar kişide savunma mekanizmasındaki bozuklukları yansıtır ve bilhassa sık olarak etkili olmayan organizmlerin infeksiyonunda, immün yetmezlikler düşünülmelidir.
  •  İmmün yetmezlikler iki ana başlık altında toplanır:• Primer immün yetmezlikler. Hemen daima genetik olarak geçer.• Sekonder immün yetmezlikler. İnfeksiyon, malnütrisyon, yaşlanma, immünsupresyon, malign tümör ve diğer otoimmün hastalıklar için uygulanan radyasyon ve kemoterapinin komplikasyonu olarak gelişebilir.
  • Primer İmmün Yetmezlikler Primer immünyetmezlik hastalıklarının çoğu genetik olarak geçer. Spesifik immüniteyi (adaptif immünitenin hümöral ve sellüler kolları) veya kompleman proteinleri, fagosit ve NK hücresi gibi hücrelerle olan nonspesifik konakçı savunma mekanizmalarını (innate immünite) etkiler. Adaptif immünite defekti sıklıkla etkilenen primer komponente (yani, B hücresi, T hücresi veya ikisi) göre sınıflanır; halbuki T ve B hücresi arasındaki sıkı etkileşimler bu sınıflamanın açık olmadığını ortaya koyar.
  • Primer İmmün Yetmezlikler Özellikle T hücre defekti antikor sentezinde bozulmaya yol açar ve bu nedenle izole T hücre yetmezliği sıklıkla kombine T ve B hücre yetmezliğinden ayrılamaz. Bazıları oldukça nadir olduğu halde, bazıları, IgA yetmezliği gibi, oldukça sıktır ve özellikle çocuklarda önemli sağlık problemidir. Primer immünyetmezliklerin çoğu infantta 6 ay-iki yaş arasında görülür ve etkilenen infantta tekrarlayan infeksiyonlar bulunur.
  •  Bazı infeksiyonların sık tekrarı veya devamı, immün yetmezliklerin temel bulgusudur. Bu infeksiyonlar sıklıkla generalizedir ve “oportunistik” olarak değerlendirilen kandida, CMV ve Pnömosistis carinii gibi banal ajanlara bağlıdır. Hatta BCG gibi, normal olarak zararsız olan canlı aşılar, immün yetmezlikli çocukta letal olabilir.
  •  Gelişen infeksiyon tipi, mevcut immün yetmezlikle ilişkilidir. Genel olarak tekrarlayan bakteryel infeksiyonlar hümöral immün cevap (B hücresi), fagositik sistem, kompleman zinciri veya lökosit adhezyon molekülündeki değişimlere bağlıdır. İltihabi hücre, bilhassa nötrofil lökosit defektleri de bakteryel infeksiyona uygun zemin hazırlar. Viral, fungal, mikobakteryel ve parazitik infeksiyonlar T hücre bozukluğunu düşündürür.
  • Primerimmünyetmezlikhastalıklarındalenfositgelişimi ve blokbölgesi şeması. Bazıbozukluklardaetkilenengenler paranteziçindeverilmiştir.
  •  Primer immün yetmezlikler, gelişimdeki defekt dönemine bağlı olarak dört gruba ayrılır:2. Kombine (T ve B hücre) yetmezlikler3. T-hücre yetmezlikleri4. B-hücre yetmezlikleri5. Diğer. Kompleman, lökosit fonksiyon defektleri, vs.
  • Şiddetli Kombine İmmün Yetmezlik  İleri derecede ciddi, herediter geçişli, sellüler ve hümöral cevabın beraberce bozulduğu primer immün yetmezlik sendromudur.  Etkilenen infantlar çok değişik patojenin tekrarlayan ciddi infeksiyonuna duyarlıdır. Bu grupta Kandida albikans, Pnömosistis karinii, Psödomonas, CMV, varisella ve tüm bakteriler vardır.
  • Şiddetli Kombine İmmün Yetmezlik  Belirgin klinik bulgulara rağmen, farklı SCID şekillerinde alttaki defekt oldukça farklıdır ve vakaların çoğunda bilinmez.  Klasik form, ana lenfoid stem hücrede defekt sonucu oluşur, çok nadirdir.  Daha sık olarak SCID defekti T-hücre kompartmanındadır ve sekonder hümöral immünite bozukluğu iledir.  T-hücre defekti, T-hücre diferansiyasyon ve aktivasyonunun herhangi bir evresinde olabilir.
  • Şiddetli Kombine İmmün Yetmezlik  En sık şekli (%50-60), X-e bağlı geçer ve bu nedenle erkeklerde daha sıktır.  Genetik defekt, IL-2, IL-4, IL-7, IL-9, IL-11 ve IL-15 salımından sorumlu sitokin reseptörü (ortak γ zincir) mutasyonudur. Bunlardan en önemlisi IL-7 lenfoid progenitor, bilhassa T-hücresi prekürsörlerinin proliferasyonu için gereklidir.  Defektif IL-7 reseptör sinyali sonucu özellikle T-hücre gelişiminde derin defekt vardır. T-hücre sayısı ileri derecede azalmıştır, B hücreleri normal sayıdadır, fakat T-hücre yardımının olmamasından antikor sentezi büyük ölçüde bozulur.
  • Şiddetli Kombine İmmün Yetmezlik  Kalan SCID vakaları otozomal resesif geçer. En sık otozomal resesif SCID şekli adenosine deaminase enzimi (ADA) eksikliğidir.  ADA yetmezliği DNA sentezini inhibe ederek lenfositler için toksik olan deoksiadenozin ve deriveleri birikimine yol açar. Bu nedenle T lenfosit sayısında, B lenfosite oranla önemli düşüş vardır.  Otozomal resesif geçen daha nadir SCID sebepleri vardır.
  • Şiddetli Kombine İmmün Yetmezlik  SCID histolojik bulguları altta yatan defekte bağlıdır.  İki en sık formunda (γ zincir mutasyonu ve ADA yetmezliği), timus küçük ve lenfoid hücrelerden yoksundur.  Lenf nodülleri ve lenfoid dokular hipoplastiktir, T- hücre sahaları şiddetli boşalmıştır, bazı vakalarda T- hücre ve B-hücre sahaları boştur.  Hastalık stem hücresindeki defekte bağlı olduğundan, mutasyona uğrayan genin yerine konması ile olan stem hücre nakli seçkin tedavidir. Kemik iliği nakli olmayan hastalar hayatın ilk senesi içinde ölür.
  • Timik Hipoplazi (DiGeorge Sendromu) Üçüncü ve dördüncü faringeal kese gelişim defektinden kaynaklanan selektif T hücre yetmezliğidir. Dördüncü keseden timus, paratiroidler, tiroidin berrak hücrelerinin bazısı ve ultimobronkial cisim gelişir. Hastalarda sellüler immün cevapta total yokluk (timus hipoplazisi veya yokluğuna bağlı), tetani (paratiroid yokluğuna bağlı) ile kalp ve büyük damarlarda defektler vardır. Ayrıca ağız, kulak ve yüzün görünümü anormaldir.
  • Timik Hipoplazi (DiGeorge Sendromu) Sellüler immün cevabın yokluğuna bağlı dolaşan lenfosit sayısı azalır, belirli fungal ve viral infeksiyonlara karşı direnç bozulur. Ölüm tekrarlayan bakteryel, viral veya fungal infeksiyonlardan ziyade, sık tekrarlayan tetani veya kalp yetmezliğine bağlıdır. Genetik geçiş göstermez, fakat gebeliğin 8. haftasından önce intrauterin fetal hasar söz konusudur. Kromozom 22q11’deki genin delesyonundan kaynaklanır.
  • Timik Hipoplazi (DiGeorge Sendromu) B hücre sistemi genellikle intakttır. Ancak immünoglobulin düzeyi, T-hücre yetmezliğinin ciddiyetine göre- normal veya azalmıştır. Lenfoid dokuda plazma hücreleri normal sayıdadır, fakat timusa bağımlı parakortikal sahalar ve dalağın periarteriolar kılıfı boşalmıştır. Paratiroidler normal ve sadece timus gelişim yetmezliği söz konusu ise, olay Nezelof sendromu olarak bilinir.
  • Trombositopeni ve Ekzemalı İmmün Yetmezlik  Wiskott-Aldrich sendromu olarak da bilinir.  Trombositopeni, ekzema ve tekrarlayan infeksiyonlarla karakterize, X’e bağlı resesif geçen immün yetmezliktir.  Timus, erken dönemde, morfolojik olarak normaldir, fakat periferik kan ve lenf nodüllerinde T-hücre zonunda progressif sekonder boşalma vardır ve sellüler immünite kaybı ile birliktedir.
  • Trombositopeni ve Ekzemalı İmmün Yetmezlik  Polisakkarit antijene antikor yapamaz, bu nedenle kapsüllü piyojen bakterilere hassastır.  Serumda IgM seviyesi düşüktür, fakat IgG seviyesi genellikle normaldir. Paradoksik olarak, IgA ve IgE seviyeleri sıklıkla yükselmiştir. Hastalar malign lenfoma ve otoimmün hastalık gelişimine meyillidir.  Sorumlu gen X kromozomunda oturur ve tek tedavi kemik iliği naklidir.
  • X’e Bağlı Bruton Agammaglobulinemisi  B-hücre öncülerinin olgun B hücrelerine dönüşüm yetmezliği ile karakterizedir.  Kemik iliğinde normal B-hücre matürasyonu sırasında önce ağır zincir genleri düzenlenir ve bunu hafif zincir genleri düzenlenmesi takip eder. X’e bağlı agammaglobulinemide B-hücre matürasyonu ağır zincir genleri düzenlenmesinden sonra durur. Hafif zincirler oluşmadığından, komplet immünoglobulin molekülü oluşmaz ve hücre membranından geçemez.
  • X’e Bağlı Bruton Agammaglobulinemisi  Kanda B hücreleri yoktur veya nadiren bulunur. Serum immünoglobulinleri yoktur.  X’e bağlı geçen hastalık, erkeklere sınırlıdır.  Lenf nodülleri ve dalak germinal merkezlerden yoksundur.  Lenf nodülü, dalak, kemik iliği ve bağ dokusunda plazma hücresi bulunmaz.  Tonsiller kötü gelişmiş veya rudimanterdir.
  • X’e Bağlı Bruton Agammaglobulinemisi  T hücresi ile ilgili sayımlar ve reaksiyonlar tamamen normaldir.  İnfantın maternal immünoglobulinlerinin boşaldığı 6. aydan itibaren tekrarlayan ciddi infeksiyonlar başlar.  Vakaların çoğunda solunum yolunun tekrarlayan infeksiyonları (akut ve kronik farinjit, sinüzit, otitis media, bronşit ve pnömoni) görülür. Etkili organizma hemen daima H. influenza, S. pnömonia veya S. aureustur. Hastalar belirli viral infeksiyonlara, özellikle ekovirus, poliovirus ve koksakivirus gibi enteroviruslara da duyarlıdır. Giardia lamblia persistan infeksiyon yapar .
  • X’e Bağlı Bruton Agammaglobulinemisi  Hastalarda beklenenden daha yüksek sıklıkta artrit ve dermatomyozit gibi otoimmün hastalık gelişimi vardır.  İmmunoglobulin idame tedavisine iyi cevap verir. Profilaktik i.v. immünoglobulin tedavisi ile hastaların çoğu erişkin yaşa ulaşmaktadır.  Sorumlu gen BTK (Bruton tirozin kinaz) kodlanmıştır.
  • Common Variable (Ortak Değişken) İmmün Yetmezlik Hastadaki mutad bulgu hipogammaglobulinemidir. Genellikle bütün antikor sınıflarını, fakat bazen sadece IgG’yi ilgilendirir. Her iki cinsi eşit olarak tutar. Semptomlar hayatın 2-3. dekadında ortaya çıkar. Hastaların çoğunda kan ve lenfoid dokuda normal veya normale yakın sayıda B lenfosit vardır, fakat B hücreleri plazma hücrelerine dönüşemez.
  • Common Variable (Ortak Değişken) İmmün Yetmezlik  Aynı gen kompleksi ile regüle olduğundan, hastalar selektif IgA yetmezliğine genetik duyarlılık gösterir. ODİY ve selektif IgA yetmezliği aynı ailenin farklı üyelerini etkileyebilir, sonuçta bu iki bozukluğun ilişkili ve genetik defektin farklı uzantıları olduğu düşünülmektedir.  ODİY’de antikor yetmezliğinde bulunana benzer şekilde tekrarlayan bakteryel infeksiyonlar sıktır.
  • Common Variable (Ortak Değişken) İmmün Yetmezlik  Histolojik olarak lenfoid dokuların B-hücre sahaları hiperplastiktir.  Bu hastalarda otoimmün hastalık gelişim riski yüksektir (% 20).  Lenfoid malignite veya mide kanseri gelişebilir.  Tedavi aylık i.v. immünoglobulin veya polietilen glikolla bağlanmış IL-2 iledir.
  • İzole IgA Yetmezliği Sık görülen immün yetmezlik tipidir. Serum ve sekretor IgA düzeyleri ileri derecede düşüktür. Ailevi olabilir veya toksoplazma, kızamık ve diğer bazı virus infeksiyonlarına sekonder gelişebilir. Bazı hastalar tamamen normal olabilir veya IgA eksternal sekresyonların major immünoglobulini olduğundan, mukoza savunması zayıflar ve solunum, gastrointestinal ve urogenital kanal infeksiyonu gelişir.
  • İzole IgA Yetmezliği Hastalarda solunum yolu allerjisi, SLE, pernisiyöz anemi ve romatoid artrit gibi otoimmün hastalık sıklığında artım bulunur. Temel defekt IgA yapan B lenfositlerin diferansiyasyonundadır. Hastaların çoğunda IgA B hücre sayısı normaldir, fakat çoğu immatür tiptedir, sadece bir kısmı IgA plazma hücresine dönüşür. Hastaların yaklaşık % 40’ında serumda IgA’ya karşı otoantikor bulunur.
  • Ataksi Telenjiektazi Otozomal resesif geçer ve triad içerir:2. Hayatın erken döneminde koreoatetoid hareketlerin görünümüne yol açan serebellar dejenerasyon ve spinoserebellar atrofi.3. 5-7 yaş civarında bilhassa ön kol fleksor yüzey derisi ve konjuktivada geniş kan damarları (telenjiektazi).4. Enfeksiyonlara dirençte azalma.
  • Hücre Membran Molekülü Yetmezliği İle Birlikte İmmün Yetmezlik  Lökosit ve lenfositin hücreden hücreye etkileşimi, lökositoz, T ve B hücreleri arasındaki etkileşimler ve T hücresi aktivasyonu için gerekli çok sayıda membrana bağlı protein vardır. Hücre yüzey proteini yokluğu ile birlikte iki immün yetmezlik tanımlanmıştır:  Çıplak lenfosit sendromu  Lökosit adhezyon proteini yetmezliği.
  • Defektif Kemotaktik Aktivite İle Birlikte İmmün Yetmezlik • Lökosit yapışma defekti • Chediak-Higashi sendromu. Defektif degranülasyon ve geciken mikrop öldürme ile birliktedir. Otozomal resesif geçer. Nötrofil ve diğer lökositlerde dev lizozomlar vardır. Hasta sıklıkla çocukluk döneminde lenfoid dokuyu ilgilendiren malign bir olaya bağlı ölür. • Job’s sendromu
  • Defektif Bakterisidal Aktivite İle Birlikte İmmün Yetmezlik• Kronik granülomatöz hastalık. NADPH oksidaz sisteminde defekte bağlı bakteryel öldürme bozulmuştur. Otozomal resesif geçer. Erkek infant ve çocukların deri, akciğer, kemik ve lenf nodüllerinin tekrarlayan bakteryel infeksiyonları ile karakterizedir. Erken yaşta ölüme neden olur. Lenf nodülleri büyümüştür, sinüzoidleri döşeyen mononükleer fagositler proliferedir ve sıkıca kümelenerek granülom benzeri görünüm yapar.
  • Kompleman Sisteminde Genetik Yetmezlikler  Kompleman sisteminin değişik komponentleri iltihabi ve immünolojik cevapta kritik rol oynar.  Kompleman sisteminin bütün komponentlerinde ve inhibitörlerin ikisinde herediter yetmezlik tanımlanmıştır.  C2 yetmezliği en sık olanıdır. C2 veya klasik yolun diğer komponentlerinin yetmezliği infeksiyona duyarlılığı artırır, fakat dominant bulgusu SLE benzeri otoimmün hastalık sıklığında artımdır.
  • Kompleman Sisteminde Genetik Yetmezlikler  C3 komponenti klasik ve alternatif yolların ikisi için de gereklidir ve bu nedenle bu proteinin yetmezliği ciddi ve tekrarlayan pyojenik infeksiyona neden olur.  C1 inhibitör yetmezliği herediter anjioödem yapar.  C1q, C2 ve C4 yetmezliği, immün komplekslerin dolaşımdan temizlenmesini bozarak, immün komplekse bağlı otoimmün hastalık (SLE) gelişim riskini artırır.  Diğer kompleman düzenleyici proteinlerin yetmezliği paroksismal nöktürnal hemoglobinüride olduğu gibidir. Bu proteinlerin yokluğunda eritrositlerde biriken kompleman kontrol edilemez ve hemoliz ile hemoglobinüriye yol açar.
  • Hiper-IgM Sendromu Hiper-IgM sendromu orijinal olarak B-hücre bozukluğudur, çünki etkilenen hastalar IgM yapar, fakat IgG, IgA ve IgE antikor yapım yeteneği bozuktur. T-hücreleri B hücrelerini IgM dışında antikor yapımına yönlendiremez. Hastalık antikor defektine bağlı olduğu halde, defektif hücresel immünite de vardır.
  • Hiper-IgM Sendromu Vakaların %70’inde mutasyon CD40L’yi etkiler. Bu hastalar X-e bağlı hastalık şeklidir. Klinik olarak, tekrarlayan pyojenik infeksiyonlu hiper- IgM’li hastalarda opsonizasyon yapan IgG düzeyi düşüktür. Ayrıca hücresel immünite defektinden dolayı, intrasellüler Pneumocystis carinii organizmine bağlı pnömoni de gelişir. IgM antikorların çoğu kan elemanları ile reaksiyona girer ve otoimmün hemolitik anemi, trombositopeni ve nötropeni yapar.
  • Sekonder İmmün Yetmezlikler Sekonder (akkiz) immün yetmezliklerin çoğu immünoglobulin sentezini ilgilendirir, nadiren sellüler immün sistem etkilenir. Değişik nedenlere bağlıdır: Yaş. İnfantlık ve ileri yaşta immün cevap etkinliğinde kayıp olabilir. Malnütrisyon. Plazma proteinlerinin aşırı kaybı veya katabolizmasında artıma bağlı akkiz hipogammaglobulinemi gelişir. Bu durum nefrotik sendrom, derinin yaygın deskuamatif lezyonları ve protein kaybeden enteropatide belirgindir.
  • Sekonder İmmün Yetmezlikler İmmün sistemin neoplastik bozuklukları:  Lenfoid sistem lösemi veya lenfoma ile diffüz olarak tutulduğunda, akkiz hipogammaglobulinemi gelişir.  Kronik lenfositik lösemide timusa bağımlı ve bağımsız sistemler bozulur.  Hodgkin hastalığında akkiz sellüler immün yetmezlik gelişir.  Yaygın karsinomlu hastalarda defektif sellüler immünite olabilir.
  • Sekonder İmmün Yetmezlikler İatrojenik immün yetmezlik. Allogreft reaksiyonunu önlemek ve otoimmün doku hastalıklarına bağlı hasarı azaltmak için immün sistem baskılanır. İnfeksiyonlar. Belirli viral infeksiyonlar, malarya ve lepranın lepromatöz formu immün baskılanma yapar. İnfeksiyonlara bağlı oluşan immün yetmezliklerin en önemli örneği AIDS’tir.
  • Akkiz İmmün Yetmezlik Sendromu (AIDS) ABD Hastalık Kontrol Merkezi Haziran 1981’de Los Angeles bölgesinde beş genç homoseksüel erkekte Pnömosistis karinii pnömonisi kaydetti. Hastaların ikisi öldü. Bu yayın “oportunistik infeksiyon, sekonder neoplazm, nörolojik bulgular ve derin immünosupresyonla karakterize” epidemik retroviral bir hastalığın başlangıç sinyali olarak alındı ve olay “akkiz immün yetmezlik sendromu” (AIDS) olarak değerlendirildi.
  •  Günümüzde AIDS farklı milletleri tutan, yaygın ve fatal bir hastalıktır. AIDS, ABD’de 25-44 yaş arası erkeklerde ikinci, kadınlarda dördüncü sırada ölüm nedenidir. Tüm dünyada 193 ülkeden vakalar bildirilmiştir ve 42 milyon kişinin HIV pozitif olduğu kabul edilmektedir.
  • AIDS - Epidemiyoloji ABD’deki epidemiyolojik çalışmalar, AIDS için risk altında beş erişkin grup belirlemiştir:2. Homoseksüel veya biseksüel erkekler - % 503. Hemofili dışında kan ve kan ürünü alıcıları - % 14. İ.v. ilaç kullanıcıları - % 255. Hemofilikler - % 0.56. Diğer yüksek risk grubu üyeleri ile heteroseksüel temas grubu - % 10 Hastaların yaklaşık % 6’sında geçiş yolu belirlenememiştir.
  • AIDS - Epidemiyoloji Virus veya virusla infekte hücre içeren kan veya kanlı sıvı HIV geçişinde önemlidir. Bu nedenle HIV üç yolla geçer: 1. Seksüel temas 2. Parenteral inokülasyon 3. İnfekte anneden yeni doğana geçiş.
  • AIDS - Epidemiyoloji Seksüel geçiş : ABD ve dünyada infeksiyonun en yaygın geçiş yoludur (%75). Hastaların büyük çoğunluğu homoseksüel veya biseksüel erkektir ve geçiş en sık homoseksüel erkekler arasında olmaktadır. Virus semende lenfositler içinde veya hücresiz olarak taşınır ve alıcının vücuduna rektal veya oral mukozadaki sıyrıklardan veya mukozal örtü hücreleri ile direkt temasla geçer.
  • AIDS - Epidemiyoloji Viral geçiş iki yolla olmaktadır:  travmayla direkt kan damarlarından ve  mukozadaki dendritik hücre veya CD4+ hücrelerden geçer. Heteroseksüel geçiş ABD’de az olmasına rağmen, global olarak HIV yayılımın en sık yoludur. Böyle yayılım erkek i.v. ilaç kullanıcıların dişi seks partnerlerinde en sık olmaktadır. Böylece AIDS’li kadınların sayısı hızla artmaktadır.
  • AIDS - Epidemiyoloji Erkek-erkek ve erkek-kadın geçişine ek olarak kadın-erkek geçişini destekleyen bulgular vardır. HIV infekte kadının vajinal sekresyonu ve servikal hücrelerinde bulunur. HIV seksüel geçişinin bütün şekilleri birlikte seksüel olarak geçen - özellikle genital ülserle birlikte olan -hastalıkların varlığında daha fazladır. Bu açıdan sifiliz, şankroid ve herpes bilhassa önemlidir.
  • AIDS - Epidemiyoloji Parenteral geçiş üç grup kişide olmaktadır:  i.v. ilaç kullanıcıları, en büyük grubu oluşturur  faktör VIII konsantresi alan hemofilikler  ve rastgele kan transfüzyonu alıcıları Geçiş HIV içeren kanla kontamine iğne, şırınga ve diğer eşyanın ortak kullanımı ile olur.
  • AIDS - Epidemiyoloji Kan ve liyofilize faktör VIII ve IX gibi kan ürünleri ile HIV geçişi gerçekten tamamen elimine edilmiştir (1985). Bu olay üç halk sağlığı işlemine bağlıdır:  kan ve plazma vericisinde HIV araştırılması,  faktör VIII hazırlamada katı kriterler ve  donörün geçmişinin araştırılması. Buna rağmen, antikor negatif hastalarda hala küçük bir risk vardır ve risk 2000000 kan ünitesinde 1 kadardır. Hümöral antikor gelişmeden önce kanda p24 bakılması bu riski daha düşük oranlara çekecektir.
  • AIDS - Epidemiyoloji Anne-bebek geçişi, pediatrik AIDS vakalarında major sebeptir. İnfekte anne bebeğe üç yolla infeksiyon taşır: 1. in utero transplasental geçiş, 2. doğum sırasında infekte kanaldan geçiş ve 3. doğumdan sonra sütle geçiş. Bunlardan doğumda (intrapartum) ve hemen doğumdan sonra (peripartum) geçiş ABD’de en sık geçiş yoludur. Dünyanın değişik bölgelerinde bu yol %7-49 arasında değişir.
  • AIDS - Epidemiyoloji Çalışmalar HIV infeksiyonunun ev, iş ve okul hayatında kişisel temaslarla geçmediğini gösterdi. İnsekt ısırığı ile geçmesi hemen hemen imkansızdır. Sağlık çalışanlarında HIV infeksiyonu geçişi riski çok düşüktür, ancak her zaman vardır.
  • AIDS-Etioloji HIV, lentivirus ailesinden bir retrovirustur. Genetik olarak farklı, fakat ilişkili iki şekli vardır: HIV-1 ve HIV-2.  HIV-1. ABD, Avrupa ve Santral Afrika  HIV-2. Batı Afrika ve Hindistan’da sıktır
  • HIV Yapısı HIV virionu yuvarlaktır ve ortada elektron dens, koni biçimli merkez çevrede konakçı hücre membranından oluşan lipid kılıfla çevrilidir. Virus merkezi;  Major kapsid protein p24  Nükleokapsid protein p7/p9  İki genomik RNA kopyası  Üç viral enzim (proteaz, ters transkriptaz ve integraz) içerir.
  •  Virus kılıfındaki iki viral glikoprotein, gp120 ve gp41, hücrenin HIV infeksiyonu için kritiktir.
  •  HIV-1 proviral genomu çeşitli viral proteinleri kodlayan gag, pol ve env genleri içerir.
  •  Bu üç standart retroviral gene ek olarak, infeksiyöz viral partiküllerin sentez ve düzenlenmesini kontrol eden tat, rev, vif, nef, vpr ve vpu gibi değişik genler de vardır. Regülatör gen ürünleri HIV-1 patojenitesinde önemlidir ve bu gen etkilerini bloke edecek ajanların geliştirilmesi, tedavide etkili olacaktır.
  • HIV Yapısı HIV-1 moleküler analizi belirli genom parçalarında değişiklik gösterdi. Genetik analize göre HIV-1 üç subgruba ayrılmaktadır: M (major), O (outlier) ve N (ne M, ne de O). Grup M virus dünyada en yaygındır ve A-K arasında değişik subtipleri vardır. Değişik subtiplerin dünyada dağılımı da değişiktir. Değişimlerin çoğu belirli kılıf protein bölgelerinde kümelenir. HIV-1’e karşı hümöral immün cevap kılıftakileri hedef alır ve böyle değişimler tek aşı geliştirme açısından problem yaratmaktadır.
  • HIV Patogenezi HIV pek çok dokuyu infekte ettiği halde, HIV infeksiyonunun iki major hedefi vardır : 1. İmmün sistem 2. Santral sinir sistemi
  • HIV Patogenezi Özellikle hücresel immünitedeki derin immünosupresyon, AIDS’in temel bulgusudur. Olay CD4+ T hücrelerinin ciddi kaybı ve yaşayan helper T hücrelerinin fonksiyonunda bozulmadan kaynaklanır. CD4 molekülü HIV için reseptör etkisindedir ve virusun CD4 molekülü içeren CD4+ T hücresi, monosit/makrofaj, dendritik hücre ve beyin mikrogliasına tropizmini açıklar.
  • HIV-Hayat Siklusu HIV’in CD4 reseptörü ile bağlanması infeksiyon için yeterli değildir. HIV kılıfı gp120 hücreye giriş için diğer hücre yüzey moleküllerine (koreseptör) bağlanmalıdır. İki kemokin reseptörü, CCR5 ve CXCR4 bu rolde yardımcıdır. İnsan CD4 içeren nonlenfoid hücreler, bu hücrelerde koreseptör eksprese edilmedikçe HIV ile infekte olamazlar.
  • HIV-Hayat Siklusu Bir defa internalize olduktan sonra virusun RNA genomu ters kopyalama yaparak cDNA (proviral DNA) oluşumuna yol açar. Bölünen T hücresinde cDNA sirküler halde nukleusa girer ve sonra konakçı genomu ile integre olur. Bu integrasyondan sonra provirus aylar-yıllarca kromozoma kilitli kalır ve böylece infeksiyon latent hal alır.
  •  Proviral DNA HIV-Hayat Siklusu hücre membranından tam viral partikül oluşumu ile tomurcuklanabilir. Bu reprodüktif dönem yaygın viral tomurcuk oluşumu ile birlikte olduğu zaman, hücre ölümüne yol açar.
  • T-Hücre İmmünyetmezliği Mekanizması  T hücresi üretken infeksiyonu ve infekte hücredeki viral replikasyon, HIV’a bağlı CD4+ T hücresi lizisi yapar.  HIV infeksiyonu gidişinde erken dönemde immün sistem ölen T hücrelerini yerine koyar ve CD4+ hücre kaybı aldatıcı şekilde düşüktür.  Hastalığın daha sonraki döneminde CD4+ T hücre yenilenmesi kayıp düzeyini karşılayamaz.  CD4+ T hücre kaybı direkt sitoliz dışı nedenlerle de olmaktadır.
  • Kronik T hücre aktivasyonu HIV- spesifik CTLİnfekte CD4+ T hücrelerinde İnfekte olmamış CD4+T İnfekte CD4+ T hücrelerindeviral replikasyon hücrelerinde aktivasyon HIV peptid ekspresyonu İnfekte hücre ölümü (virusun Aktivasyona bağlı hücre Virus-spesifik CTL ile sitopatik etkisi) ölümü (apoptoz) infekte hücre ölümü
  •  Sonuçta CD4+ T hücre sayısı normalden daha aşağılara düşer ve periferik kanda CD4+’nın CD8+’ya oranı tersine döner. Bu oran normalde 1,2-2 iken, AIDS’te 0,5 kadardır.
  • T-Hücre İmmünyetmezliği Mekanizması CD4+ T hücreleri immün cevap düzenlenmesinde eksen roldedir, bol miktarda sitokin yapar: IL-2, IL-4, IL-5, IFN-γ, makrofaj kemotaktik faktör ve growth faktör (örn., GM- CSF). Böylece, bu esas regülatör mekanizma kaybı, immün sistemin diğer komponentleri üzerine yayılan etki gösterecektir.
  • AIDS’de İmmün Sistemin Major AnomalileriLenfopeni Bilhassa CD4+ helper-inducer T-hücre alt grubunun selektif kaybına bağlı CD4:CD8 oranı tersine dönerIn Vivo Azalan T-hücre Fonksiyonu Memory T hücre tercihli kaybı Oportunistik infeksiyonlara duyarlılık Neoplazmlara duyarlılık Geciken tip hipersensitivitede azalmaIn Vitro Değişen T-hücre fonksiyonu Mitojen, alloantijen ve solübl antijenlere proliferatif cevapta azalma Spesifik sitotoksisitede azalma Pokeweed mitojenle etkilenen B-hücre immünoglobulin oluşumu için azalan hepler fonksiyonu Azalan IL-2 ve TFN-γ yapımıPoliklonal B-hücre Aktivasyonu Hipergammaglobulinemi ve dolaşan immün kompleksler Yeni antijen veya aşıya de novo antikor cevabında yetersizlik İn vitro B-hücre aktivasyonu için normal sinyallere inatçılıkDeğişen Monosit ve Makrofaj Fonksiyonu Azalan kemotaksi ve fagositoz Azalan HLA klas II antijen ekspresyonu T hücrelerine antijen sunma kapasitesinde kayıp Spontan IL-1, TNF, IL-6 sekresyonunda artım
  • T-Hücresi Dışı HIV İnfeksiyonu CD4+ T hücresi infeksiyonu ve kaybına ek olarak, monosit ve makrofaj infeksiyonu da HIV patogenezinde oldukça önemlidir. T hücrelerine benzer şekilde HIV ile infekte makrofajların çoğu dokularda bulunur, fakat periferik kanda yoktur. Belirli dokular, özellikle akciğer ve beyinde makrofajların %10-50’si infektedir.
  • T-Hücresi Dışı HIV İnfeksiyonu Makrofajların HIV infeksiyonunun üç önemli özelliği vardır.  Monosit/makrofaj gerçekte virus fabrikası ve rezervuarı gibi görülür ve konakçı savunmasından büyük oranda korunur.  Makrofajlar HIV için, beyin dahil, vücudun değişik bölgelerine götüren güvenli bir taşıt görevi üstlenir.  HIV infeksiyonu geç döneminde, CD4+ T-hücre sayısı önemli ölçüde azaldığı zaman bile, viral replikasyonun devam ettiği önemli bölgelerden biridir.
  • T-Hücresi Dışı HIV İnfeksiyonu Doku makrofajı aksine, HIV ile infekte dolaşan monosit sayısı azdır ve konakçı savunmasında önemli sonuçlara ilerleyen ve açıklanamayan fonksiyonel defektler gösterecektir. Bu defektler bozulan mikrobisidal aktivite, azalan kemotaksi, azalan IL-1 salımı ve en önemlisi T hücrelerine antijen sunumu kapasitesinde azalmadır.
  • T-Hücresi Dışı HIV İnfeksiyonu Makrofajlara ek olarak, iki tip dendritik hücrenin (mukozal ve folliküler) HIV infeksiyonunun başlama ve devamında önemli hedef olduğu gösterilmiştir. Mukozal dendritik hücreler virusla infekte olur ve CD4+ T hücrelerin infekte olduğu bölgesel lenf nodülüne taşınır. Bazı folliküler dendritik hücreler HIV infeksiyonuna duyarlı olduğu halde, dendritik uzantılarının yüzeyinde çok sayıda virus partikülü bulunur. Folliküler dendritik hücrede lokalize antikorla kaplı virion, hücrenin dendritik uzantıları ile oluşan ağ içinde ilerleyerek CD4+ T hücrelerinin infekte eder.
  • T-Hücresi Dışı HIV İnfeksiyonu Dendritik hücrelerin de etkilenmesi nedeniyle AIDS hastalarında derin B-hücre fonksiyon anomalileri de olmaktadır. Paradoksik olarak, bu hastalarda poliklonal B-hücre aktivitesine bağlı hipergammaglobulinemi ve dolaşan immün kompleksler vardır. Spontan olarak aktive B hücre varlığına rağmen, AIDS’li hastalar yeni antijenlere antikor yapamaz. Bu durum bilhassa T-hücre yardımının olmamasına bağlıdır, fakat T-bağımsız antijenlere karşı antikor cevabı da baskılanmıştır ve bu nedenle B hücrelerinin diğer defektleri de vardır.
  • SSS Tutulumu Patogenezi Sinir sistemi HIV infeksiyonunun major hedeflerinden biridir. Santral sinir sistemindeki makrofaj ve mikroglia, monosit/makrofaj çizgisinin hücreleridir ve HIV ile infekte olan esas hücredir. HIV’ın beyine infekte monositlerle taşındığına inanılır. Çalışmacıların çoğu nörolojik defisitin viral ürünler ve infekte mikrogliada yapılan solübl faktörlere bağlı olduğuna inanır. Bunlar arasında IL-1, TNF, ve IL-6 gibi sitokinler yanında gp41’li nöronal hücrede yapılan nitrik oksit de suçlanmıştır.
  • HIV İnfeksiyonunun Doğal Seyri HIV infeksiyonu gidişi, HIV ve immün sistem arasındaki etkileşimlere bağlıdır. Virus-konakçı etkileşimini yansıtan üç faz tanımlanmıştır:2. Erken - akut faz3. Orta - kronik faz4. Final - kriz fazı.
  • HIV İnfeksiyon Fazları ve Uyan CDC Sınıflama KategorileriFaz CDC SınıflamasıErken, akut Grup I. Akut infeksiyonOrta, kronik Grup II. Asemptomatik infeksiyon Grup III. Persistan generalize lenfadenopatiFinal, kriz Grup IV. Subgrup A. Konstitüsyonel hastalık Subgrup B. Nörolojik hastalık Subgrup C. Sekonder infeksiyon Subgrup D. Sekonder neoplazm Subgrup E. Diğer durumlar CDC: Centers for Disease Control
  •  HIV infeksiyonu tipik gidişi. A. Primer infeksiyon sonrası erken dönemde yaygın virus dağılımı ve periferik kanda keskin CD4+ T hücre azalması vardır. HIV’a immün cevap ile viremi azalır ve uzun bir klinik latentlik perioduna girilir. Bu peryod sırasında viral replikasyon devam eder. Sonraki yıllarda CD4+ T-hücre sayısı giderek azalmaya devam eder ve kritik seviyenin altına inilince, oportunistik hastalıklara artan risk ortaya çıkar. B. HIV infeksiyonuna immün cevap. HIV’a sitolitik T lenfosit cevabı ilk infeksiyondan 2-3 hafta sonra ortaya çıkar ve 9-12 haftada zirve yapar. Bu dönem sırasında virus spesifik CD8+ T hücre klonunda şiddetli yayılma olur ve 12. haftada hasta lenfositlerinin %10’dan fazlası HIV spesifik CTLs olur. HIV’a immün cevap 12. haftada zirve yapar.
  • Erken-Akut Faz Akut retroviral sendrom HIV infeksiyonuna immün yetkili erişkinin başlangıç veya primer cevabıdır. Yüksek seviyede virus oluşumu, viremi ve lenfoid dokulara yaygın ekilme ile başlangıç karakteristiktir. Buna rağmen, başlangıç infeksiyon, antiviral immün cevap gelişimi ile kontrol altına alınabilir. İnfeksiyonun başlangıcından sonraki 3-6 haftada, kişilerin %40-90’ında viral sendrom gelişir ve 2-4 haftada spontan olarak yatışır. Klinik olarak bu faz self-limited akut hastalıkla birliktedir ve boğaz ağrısı, myalji, ateş, döküntü, ağırlık kaybı, halsizlik gibi nonspesifik semptomlar nezle benzeri sendrom oluşturur. Döküntü, servikal adenopati, diyare ve kusma gibi diğer semptomlar da olabilir.
  • Orta-Kronik Faz Orta kronik faz virusun nisbi kontrol evresini yansıtır. İmmün sistem büyük oranda intaktır, fakat bilhassa lenfoid dokuda devamlı HIV replikasyonu senelerce sürecektir. Hastalar asemptomatiktir (CDC grup II) veya kalıcı generalize lenfadenopati (CDC grup III) gelişir. Ayrıca hastaların çoğunda pamukcuk ve herpes zoster gibi küçük oportunistik infeksiyonlar vardır. Trombositopeni olabilir. Bu faz 10 sene kadar sürebilir.
  • Final-Kriz Fazı Final fazı AIDS’e ilerlemedir. Konakçı savunmasının yıkılması, plazmada virusta dramatik artma ve klinik hastalıkla karakterizedir. Tipik olarak hastalarda uzun süren ateş (bir aydan fazla), halsizlik, ağırlık kaybı, ve diyare vardır. Değişen bir peryoddan sonra oportunistik infeksiyonlar, sekonder neoplazmlar veya klinik nörolojik hastalık üzerine biner ve hasta gelişmiş AIDS olarak kabul edilir. Tedavi yokluğunda hastaların çoğunda 7-10 sene süren kronik faz sonrası HIV infeksiyonu AIDS’e ilerler. Daha uzun veya daha kısa sürelerde ilerleme olabilir.
  • Final-Kriz Fazı CD4+ T hücre sayısı belirgin şekilde azalmıştır ve milimetre küpte 500’ün altına düşünce semptomlar başlar. CDC; HIV infeksiyonu sınıflamasını CD4+ hücre sayısını esas alarak üç kategoriye ayırmıştır: 1. ≥500/µL 2. 200–499/µL 3. ≤200/µL Milimetre küpte 200’den az CD4+ T hücresi olan HIV infekte kişiler AIDS olarak kabul edilir.
  • AIDS Klinik Bulguları HIV infeksiyonu klinik bulguları hafif akut hastalıktan, ciddi hastalığa kadar değişir. Klinik bulgular ve oportunistik infeksiyon dünyanın farklı bölgelerinde farklı seyreder. Tipik olarak HIV-infekte kişiler Afrika’da hızlı seyreder ve hastalar kısa yaşar. ABD’de tipik erişkin AIDS hastasında ateş, ağırlık kaybı, diyare, generalize lenfadenopati, multipl oportunistik infeksiyon, nörolojik hastalık ve vakaların çoğunda sekonder neoplazmlar vardır
  • HIV İnfeksiyonlu Hastada Bulunan ve AIDS’i Tanımlayan Oportunistik İnfeksiyonlar ve NeoplazmlarİNFEKSİYONLAR Protozoal VE Helmintik İnfeksiyonlar Kriptosporidiozis veya isosporidiozis (enterit) Pnömositozis (pnömoni veya yaygın infeksiyon) Tokzoplazmozis (pnömoni veya SSS infeksiyonu) Fungal İnfeksiyonlar Kandidiazis (ezofageal, trakeal veya pulmoner) Kriptokokkozis (SSS infeksiyonu) Koksidiomikozis (yaygın) Histoplasmozis (yaygın) Bakteryel İnfeksiyonlar Mikobakteriozis (atipik, örn., M. avium-intracellulare, yaygın veya akciğer dışı; M. tuberculosis, pulmoner veya akciğer dışı) Nokardiozis (pnömoni, menenjit, yaygın) Salmonella infeksiyonları, yaygın Viral İnfeksiyonlar Sitomegalovirus (pulmoner, intestinal, retinit, veya SSS infeksiyonu) Herpes simpleks virus (lokalize veya yaygın) Varisella-zoster virus (lokalize veya yaygın) Progressif multifokal lökoensefalopatiNEOPLAZMLAR Kaposi sarkomu B-hücreli non-Hodgkin lymphomas Primer beyin lenfoması Uterus serviksi invaziv kanseri Erkekte anal karsinom
  • AIDS-Morfoloji Dokulardaki anatomik değişiklikler, beyin lezyonları hariç, spesifik ve diagnostik değildir. Genel olarak AIDS patolojik bulguları yaygın oportunistik infeksiyon ve tümörlerdir. AIDS’li hastada santral sinir sistemi tutulumu sık ve önemlidir. Otopside %90 nörolojik tutulum vardır. Nöropatolojik değişiklik olarak self-limited meningoensefalit, aseptik menenjit, vakuoler myopati ve progressif ensefalopati görülür.
  • Pnömosistis karinii
  • CMV
  • Kriptokokküs neoformans
  • Kaposi sarkomu
  • B-hücreli lenfoma
  • Serviks karsinomu
  •  Aşı çalışmaları vardır, ancak hala yetersizdir.  Tedavi girişimleri vardır ve bazan çok başarılıdır.  ANCAK AIDS KONUSUNDA YAPILABİLECEK EN ÖNEMLİ GİRİŞİM HALA KORUYUCU YÖNTEMLERDE ODAKLANMAKTADIR.