1. BİLİNCİ KAPALI
ÇOCUĞA
YAKLAŞIM
Dr. Emine Zengin

2. Bilinçlilik
 Bilinç; uyanıklık hali, kendinden ve çevresinden
haberdar olma durumudur.
 Normal bilinç sağlıklı bir beyin ve beyin sapı
gerektirir.
 Bozulması genel anlamı ile serebral
yetersizliğin belirtisidir.
 Bilincin 2 komponenti;
1-uyanıklık
2-çevreyi tanıma yeteneğidir.

3. Bilinç azalması evreleri
 Letarji: uyanıklık durumunda azalma,
bırakılınca uyur.
 Stupor: hasta uyur ama ağrılı uyaranlara
cevap verir.
 Koma: hasta ağrılı uyarana cevap
veremez.

4. Glasgow koma skalası
skor <1 yaş >1 yaş
Göz açma 4 Spontan Spontan
3 Bağırmayla Seslenmeyle
2 Ağrılı uyarıya Ağrılı uyarana
1 cevapsız cevapsız
Motor cevap 6 Normal hareket Komutlara uyar
5 Ağrıyı lokalize eder Ağrıyı lokalize eder
4 Ağrıya flexiyon cevabı Flexiyon cevabı
3 Dekortike cevap Dekortike c
2 Deserebre cevap Deserebre c
1 cevapsız Cevapsız
0-23 ay 2-5 yaş >5 yaş
Sözel cevap 5 Gülümseme, uygun ağlama Uygun yerinde cevaplar Oryante
4 Teselli edilebilir ağlama Uygunsuz kelimeler Karışık cevaplar
3 İrritabl, teselli edilemez Ağlama, bağırma Uygunsuz kelimeler
2 Hırıltı, ajitasyon Hırıltılı sesler Anlaşılmaz sesler
1 sessiz sessiz sessiz

5.  komalı hastanın acil değerlendirilmesi.
 Hava yolu
 Solunum
 Dolaşım
Hastada intrakranial basınç artışı var mı?

6. Hastada intrakranial basınç artışı var mı?
İntrakranial basınç artışı 2 mekanizma ile beyin hasarına neden
olur:
1- serebral perfüzyon basıncını düşürerek serebral iskemi
yapar. (hipertansif ensefalopati- nöbet)
CPP=MAP-İCP
2- eğer önbeyin ve posterior fossada basınç farkından bir (unkal
herniasyon) veya temporal loplar (diencephalik, ortabeyin/üst
pontin herniayon sendromu) tentoriumdan herniye olabilir.
Yine,spinal kanal ve posterior fossa arasında basınç farkı varsa;
beyin foramen fossadan herniye olur. Vaskuler distorsiyona
bağlı olarak sekonder hemoraji ve iskemi artar.

8. Santral venöz basınç ↑ Kafa içi basınç ↑ Serebral ödem
Serebral kan volumu ↑
Serebral vazodilatasyon
Ekstraselüler pH↓ Yer kaplayan kitle BOS dolaşım tıkanıklığı
PCO2 de ↑artış
Santral perfüzyon basıncında ↓ Beyin şifti
Sistemik kan basıncı ↓
PO2 de ↓ ↓
Santral perf basınc ciddi ↓ ↓ otoregülasyon
Beyin hasarı Kan-beyin bariyeri bozulma
Beyin kan akımı ↓
Beyin hipoksisi

9. İCP artışı bulgu ve belirtileri
 Baş ağrısı
 Kusma
 Papil ödemi
 Çift görme
 Fontanel bombeliği
 Kafada üfürüm
 Kafa çevresine artma
 Batan güneş görünümü
 Bulanık görme
 Hipertansiyon
 Bradikardi
 Solunumda düzensizlik
 Bilinç değişiklikleri
 Görme alanı defekti

10. İntrakranial basınç artışının tedavisi
 Hava yolu açılır ventile edilir.
 Orta derecede hiperventilasyon yapılır (PCO2< 40).
 Iv mannitol 0,5-1 gr/kg verilir.
 İdrar sondası takılır.
 Hasta morfin, midazolamla sedatize edilir.
 Ateş kontrolu için OG ile parasetamol 10-15 mg/kg
verilir.

11. Yoğun bakıma alınacak hastalar
 Havayolunun devamında zorluk
 Stabil olmayan vital bulguları olan hasta
 İrreguler solunum
 hipoksi
 Hiperkarbi
 Glaskow koma skoru≤ 13
 Hasta başvurusunda glaskow koma skoru değişik
olabilir. Örneğin febril konvulzyon sonrası
postkonvulzif dönemde skor düşükken kranial
travmada 4 saate kadar skor normal olabilir.

12. Fizik muayene
 Tüm vital bulgular değerlendirilir ve düzenli
aralıklarla izlenir.
 Rektal ısı yüksek ise; daha çok serebral olaylar,
enfeksiyon
 Rektal ısı 36 oC'den düşük ise; barbitürat zehirlenmesi
öncelikle akla gelmeli...
 Mastoid üzerinde hematom(Battle sign), gözlük
şeklinde hematom, rinore, otore mevcutsa; kafa
travması (özellikle de kafa kaide kırığı)
araştırılmalı...
 Nefeste koku varsa:
 Meyve kokusu …..ketoasidoz
 Fetor hepatikus ….. Hepatik koma
 İdrar kokusu ……. Üremik ensefalopati düşünülmeli...

13. Fizik muayene-2
 Fontanel muayenesi: Fontanel bombe ise; beyin
ödemi, menenjit veya intrakranyal kanamaya bağlı
KİBAS'ı gösterebilir.
 Ense sertliği; Menenjit, subaraknoidal kanama veya
travmayı akla getirmeli...
 Nörolojik muayenede ayrıca ağrıya yanıt, Derin
tendon refleksleri (DTR), patolojik refleksler,
lateralizasyon bulguları araştırılır.

14. Solunum muayenesi
 Normalde solunum beyin sapı ve ön beyin tarafından düzenlenir.
 Cheyne-Stokes Solunumu:
 Peryodik olarak "hiperventilasyon, giderek azalan solunum
derinliği ve sayısı, ardından apne" şeklindedir.
 Üst beyin sapı, talamus ve bilateral hemisferik lezyonlarda
ortaya çıkar.
 Ayrıca konjestif kalp yetmezliği, metabolik anormallikler gibi
nörolojik olmayan patolojilerde de ortaya çıkabilir.
 Yeni başlamış temporal lob herniasyonuna da işaret edebilir.

15. Santral Nörojenik Hiperventilasyon:
 Düzgün, hızlı, derin ve sürekli aynı şekilde devam eden
solunum şeklidir.
 Üst beyin lezyonlarında görülür. Pons lezyonlarında da
görülür.
 Asidoz ve hipoksideki hiperventilasyondan farkı; ilk
24 saatte bakılan pO2'nin 70 mmHg üstünde
olmasıdır.

16. Apneli Solunum:
 Uzun bir inspirasyon, ardından apne
şeklindedir. 2-3 saniye ile inspirasyon ve
ekspirasyon krampları birbirini izler.
 Alt pons lezyonlarında görülür.
 Prognoz için kötü bir işarettir.
 Pons kanama ve enfarktüslerinde spesifik
olarak bildirilmiştir. Ayrıca hipoglisemik
komada, herniasyon ve menenjit seyrinde de
görülebilir.

17. Ataksik (Biot) Solunum:
 Düzensiz, yüzeyel, derinliği ve hızı düzensiz bir
solunum tipidir.
 Medulla lezyonlarında görülür. Ayrıca akut posterior
fossa lezyonlarında da görülebilir.
 En kötü ve prognoz için en umutsuz durumdur.
Hiperventilasyon:
 Hipokside, metabolik ve respiratuvar asidozda görülür.
Örneğin; diabetik ketoasidoz, üremi, pulmoner
konjesyon, zehirlenmeler(Salisilat, etanol
zehirlenmesi ...), sıvı-elektrolit anormallikleri...

18. Pupillerin muayenesi
 Pupilla cevabı: afferent sinir 2. kranyal sinir,
efferent sinir 3. kranyal sinir.
3. kranyal sinirle gelen parasempatik yollar ve üst servikal
sempatik gangliondan gelen perikarotid sempatik pleksus
arasında bir refleks arkusu ile düzenlenmiştir.
Parasempatik uyaranlar miyozis,
Sempatik uyaranlar midriyazis yaparlar.
Koma sürecinde pupilla reaksiyonlarının bozulması sık görülen bir
durumdur ve lezyonun beyin sapında inişine ait bilgiler verebilir.
 Pupilla muayenesinde; pupillaların şekilleri, eşit olup olmadıkları,
ışığa yanıtları incelenir:
 Retinal ya da optik sinir hasarları afferent pupil defekti olsa bile
anizokoriye neden olmaz.

19. Eşit ve ışığa yanıt veren pupiller; üst
beyin sapının ve kranyal sinirlerin sağlam
olduğunun delilidir.
Normal büyüklükte, fikse; mezensefalon
lezyonunda, tektal veya pretektal
olaylarda...
Tek taraflı midriatik pupil; hızla yayılan
ipsilateral bir lezyona işaret eder. Örneğin;
Subdural hematom... ayrıca epileptik
nöbetler sırasında ve postiktal dönemde de
görülebilir. Bunların dışında antikolinerjik
ilaç alımına da bağlı olabilir.

20. Tek taraflı midriatik, fiks pupil;
 Hızla yayılan ipsilateral lezyon (subdural hemoraji,
tümör...)
 Tentoryal herniasyon
 N oculomotorius nukleusunda lezyon
 Antikolinerjik göz damlası öyküsü ?
 Konvülsiyon sırasında veya sonrasında

21. Çift taraflı midriatik, fiks pupil;
 Üst beyin sapı ve mezensefalonda (pretektal) lezyonlarda
görülebilir. Tektal bölge tutulmuşsa pupillada spazmodik
titremelerle daralıp genişleme olabilir (Hippus). Pretektal
zararlanmada hiç reaksiyon alınmaz, yani fikstir.
 Göz hareketlerinde bozukluk yoksa yani "taş bebek fenomeni"
müspet ise;
 Anoksik, iskemik olaylar (Bu durum, özellikle beynin hipokside
kaldığının en uygun delilidir)
 Kafa travmaları
 Optik sinir lezyonu
 Hipotermi
 Barbitürat zehirlenmesi (Geç bulgu, hipoksiye sekonder)
 Konvülsiyon sırasında veya sonrasında
 Antikolinerjik alınımına ( atropin gibi...); ancak her zaman fikse
değildir. Çok ağır zehirlenmelerde fikse olur.
 İrreversibl beyin hasarı (şok, massif hemoraji, ensefalitıs ...)

22.  ileri derecede miyotik, az reaktif pupil;
Pons lezyonuna işaret eder.
 İleri derecede miyotik, fiks pupil;
 Pons Lezyonu
 Metabolik anormallikler ve hastalıklar
 Opyat türevi zehirlenmeleri
 Barbitürat zehirlenmesi (erken dönemde, fikse
olmayabilir)
 Organik fosfor zehirlenmesi
 Karbamat zehirlenmesi

23. Miyotik ve reaktif pupil;
 Metabolik anormallikler ve hastalıklar
 Medüller lezyonlar (ilk başlarda pupil 3-5 mm yani
normal boyuttadır, ayrıca reaktif de olabilir.)

24.  Tek taraflı miyozis + anhidrosis varsa= ipsilateral
hipotalamik lezyon akla gelmeli...
 Midriazis ile birlikte eksternal oftalmopleji varsa;
KİBAS akla gelmelidir. Bu olaya düzensiz solunum ve
bradikardi de eklenirse bu "tamamlanmış KİBAS"
tablosudur.
 Deserebre bir çocukta normal göz hareketleri, normal
pupilla reaksiyonları mevcutsa; olayın daha çok toksik-
metabolik bir olay olabileceğini düşündürmeli.
 Ayrıca siliospinal reflekse de bakmak gereklidir.
Normalde boyun derisi çimdiklenirse her iki pupil
dilate olur. Bu refleks kaybolmuşsa üst servikal ve
diensefalik lezyonlar akla gelmelidir.

25. Kornea refleksi
 Kornea, N. Trigeminus ve N. Facialis
tarafından innerve edilir.
 Bir pamuk parçasıyla korneaya dokunulduğunda
gözün aniden kapanması normal bir cevaptır.
 Bu cevap yoksa "pons lezyonu" akla gelmelidir.
 Ayrıca ağır barbitürat zehirlenmelerinde de
kornea refleksi kaybolabilir.
 Bu refleksi muayene ederken dikkat edilecek
önemli bir nokta kirpiklere dokunulmaması
gereğidir.

26. Göz hareketlerinin muayenesi
 Ekstraoküler kaslar 3., 4. ve 6. kranyal sinirler
tarafından innerve edilirler.
 Gözün konjuge hareketleri de aynı kranyal sinirlerin
nukleusları ile median longitüdinal fassikulus(MLF)'un
ortak çalışması ile gerçekleşir.
 Tüm bu santral okulomotor mekanizmalar; vestibüler
sistemden ve boyundan gelen proprioseptif sistemin
etkisi altındadır.
 Bu santral okulomotor ve vestibüler mekanizmalar beyin sapı
retiküler sistemi içinde ve çevresinde bulundukları için beyin
sapındaki bir lezyona bağlı koma durumunda kesinlikle
okulomotor bozukluklar gerçekleşecektir.
 Komadaki bir hastada gözlerin kapalı olması alt ponsun intakt
olduğunu gösterir

27. Göz hareketlerinin direkt muayenesi
 Gözler aşağı ve içe deviye ise; Genellikle talamik
lezyonlarda, ek olarak da mesenfalon lezyonlarında olabilir.
Ayrıca KİBAS belirtisidir.
 Gözler konjuge lateral devie ise; ipsilateral hemisferik veya
kontrlateral beyin sapı lezyonu düşünülmelidir. Yani;
Hemisferik lezyonlarda; gözler lezyon tarafına bakar.
Beyin sapı lezyonlarında ise; gözler lezyonun aksi tarafına bakar.
 Lezyonun hemisferik mi, yoksa beyin sapında mı olduğunu
anlamak için de okulosefalik ve okulovestibüler reflekslerin
bakabiliriz. Refleksler (+) ise lezyon hemisferde, (-) ise beyin
sapındadır.
 Veya gözler felçli tarafa bakıyorsa; pons, aksi yöne bakıyorsa
hemisferik lezyonu düşündürmelidir.
 Gözlerin deviasyonu konjuge değilse; 3. veya 6. kranyal sinir
paralizisini.

28.  Oculer bobbing:
Gözlerin hızla orta düzlemden aşağıya kayıp, ardından
yavaş yavaş orta düzleme çıkması durumuna denir.
Pons ve serebellum lezyonlarında görülür. Ayrıca
metabolik olaylarda ve hidrosefalide de görülebilir.
 Skew deviasyon:
Bir gözün yukarıya, diğerinin ise aşağıya bakıyor
olmasıdır. Pons lezyonuna işaret eder. Genel
anlamda beyin sapı lezyonunu gösterir.

29. Okulosefalik refleks
"Taş bebek fenomeni"
"doll's eye sign"
 Çocuğun başının yavaşca sağa veya sola çevrilmesi
sırasında gözlerin aksi yöne kayması durumudur.
 2 aylık olana kadar fizyolojik olarak görülür.
 Test (+) ise beyin sapı sağlam.
 Metabolik komaların erken dönemlerinde kaybolur ve
hiç yanıt alınmaz.
 3. ve 6. kafa çifti paralizilerinde refleks (-)'dir
 Gözler hiç hareket etmez veya diskonjuge hareket
gösterirlerse; beyin sapı veya MLF'da lezyon olduğunu
düşündürür. Diskonjuge hareketlerin varlığı yapısal bir
harabiyeti düşündürür.
 Servikal travma şüphesi varsa test yapılmamalıdır.

30. Okulovestibular refleks
 Doğru sonuç için dış kulak yolu temiz ve kulak zarı
sağlam olmalı.
testin yapılışı;
-Sırtüstü yatan hastanın başı 30 derece öne eğik pozisyonda
tutulur.
- Dış kulak yoluna 30-50 ml soğuk veya sıcak su sıkılır.
-Soğuk su kullanıldığında gözler, soğuk su sıkılan kulak tarafına
hareket eder ve hızlı fazı aksi tarafa yönelik olan nistagmus
ortaya çıkar
 Okulovestibüler yanıtın olmaması beyin sapı lezyonuna
işaret eder.
 Hipotermi ve barbitürat zehirlenmesi hariç metabolik
veya toksik komalarda bu refleksler (+) sonuç verir.
 hipotermide ve barbitürat zehirlenmesinde bu testler
(-) yanıt verir.

31. postur
 Normal postur: beyin sapı sağlam
 Hemiparezi: unkal herniasyon
 Dekortike postur: diensefalik lezyon
 Deserebre postur: orta beyin/üst pontin lezyonları
 Flask paralizi: alt pons lezyonları
Plantar refleks
 normal: beyin sapı cevabı
 Tek taraflı pramidal cevap: unkal herniasyon
 Bilateral pramidal cevap: diensefalik lezyon
 Flask/extansör cevap: alt pons lezyonları

32. Göz dibi incelemesi
subaraknoid kanama ve
intraserebral hematomda
3-4 saat içinde papil stazı gelişebilir.
Bazen papil stazının gelişmesi için 12-14 saatlik bir
dilim de gerekebilir.
Papil stazı varsa bu, hastada KİBAS olduğunun
kanıtıdır.
 Retinal kanama tespit edilmişse;
 Bu durum akut ve şiddetli KİBAS ve genellikle de anevrizma
patlaması lehinedir.
 Ayrıca çocuk hırpalanmalrında da retinal kanama görülebilir.
 Metabolik nedenli komada papil stazı genellikle
görülmez.

33. Sistem muayeneleri
 Cilt: Döküntü, kanama, travma, nörokutanöz
sendrom belirtileri
 Saçlı deri: Travma belirtisi
 Kulaklar ve Burun: Kanlı veya seröz akıntı, orta
kulak iltihabı bulguları
 Boyun: Eğrilik, sertlik veya duyarlılık
 Ağız veya vücut kokusu: Metabolik veya toksik
nedenler
 Batın: Akut batın bulguları, organomegali

34. Kranial lezyonun yeri-1
 Uncal
 Unilateral dilate fiks pupil
 Unilateral ptozis
 oculocephalic/oculovestibular teste minimal deviation
 Hemiparezi
 Diencephalic
 Işığa küçük/midpoint pupil cevabı
 Okulosefalik/okulovestibular testte gözlerde tam deviasyon
 Ağrıya fleksör cevap/ dekortike postur
 Hipertoni ve/veya hiperefleksi ile extensor plantar cevap
 Cheyne-Stokes solunumu

35. Kranial lezyonun yeri-2
 Orta beyin/üstpon pons
 Işığa fikse midpoint pupil,
 Okulosefalik/okulovestibular testlerde gözlerde minimal deviasyon
 Ağrıya extensor cevap ve veya deserebre postur
 Hiperventilasyon
 Aşağı pons
 Midpoint pupil, ışığa fikse
 okulosefalik/okulovestibular testlere cevap yok
 Ağrıya cevapsız veya sadece ayaklarda fleksör cevap
 Flaksisite ile extensor plantar cevap
 Yüzeyel veya ataksik solunum
 Medulla
 Pupiller dilate ve ışığa fikse
 Yavaş, irregular veya gasping tarzı solunum
 Yeterli ve uygun kardiak outputa rağmen solunum arresti

36. YAPISAL NEDENLİ
KOMA
TOKSİK-METABOLİK
NEDENLİ KOMA
Başlangıç Genellikle akut Genellikle tedricen
Nörolojik Bulgular Genellikle asimetrik Genellikle simetrik
Pupiller Yanıtlar Bozulmuş olabilir
(genellikle asimetrik
yanıt alınır veya
yanıtsız olabilir).
Genellikle korunmuştur.
Eğer pupilla yanıtı
bozulmuşsa genellikle
simetriktir.
Okulosefalik ve
okulovestibüler
refleksler
Bozulmuş olabilir. Genellikle korunmuştur.
Ağız veya vücut kokusu Genellikle yoktur. Olabilir.
Papil Stazı Genellikle olur. Genellikle yoktur.

37. Letarji ve koma nedenleri-1
 Epilepsi (postiktal, status)
 Hipoksi-iskemi
 Kardiak aritmi ve arrest
 Konjestif kalp yetm
 Hipotansiyon (dehidratasyon, kanama..)
 Boğulayazma
 İntrakranial basınç artışı
 Abse, tümor, ödem
 Herniasyonlar
 Hidrosefali
 İntrakranial kanamalar
 Enfeksiyonlar (menenjit, ensefalit)

38. Letarji ve koma nedenleri-2
 Metabolik ve sistemik bozukluklar
 Hiperglisemi, hipoglisemi, hipernatremi, hiponatremi
 Adrenal yetmezlik, hipoparatroidizm
 Hepatik ensefalopati
 Metabolizma bozuklukları
 Prüvat met b.
 Glukojen depo b.
 Üre siklus b
 Mitokondrial enerji b.
 Renal bozukluklar (ABY, KBY, dializ, hipertansiyon)
 Yanık,
 Total parenteral beslenme

39. Letarji ve koma nedenleri-3
 migren
 İntoksikasyon
 Kafa travmaları (epidural-subdural hematom, cerebral
kanama, kontuzyon)
 Vaskuler nedenler
 Hipertansiyon
 Lupus
 Vaskulitler
 A-V malformasyon

40. Hastanın hastalık özgeçmişi
Epilepsi
Febril konvülsiyon
Kronik tıbbi sorunları var mı? İlaç alımında
yanlışlık?
Metabolik hastalık
Hipoksik ensefalopati yapabilecek;
 Ağır konjestif kalp yetmezliği
 Dekompense kronik karaciğer hastalığı
Ağır anemi gibi...

41. Tekrarlayıcı ensefalopati nedenleri
 Epilepsi
 Hipoglisemi
 Diabetik ketoasidoz
 Migren
 Tekrarlayıcı KİBAS
 Mitokondrial ensefalopatiler
 Primer karnitin eksikliği
 Prüvat met. B.
 İlaç kullanımı
 Üre siklus bozuklukları

42. Komada labaratuvar-1
 Glukoz:
 Hipoglisemi; kc fonk testleribozuk,amonyak ve laktat
artışı; reye sendromu, hepatik
ensefalopati
kan-idrar aa; organik asidüriler
idrar organik asitleri; yağ asidi oksidasyon defekti
- hiperglisemi; ketoasidoz
 Na:
 Hiponatremi-idrar Na düşük/yüksek--- dehidratasyon
 hipernatremi
 Üre:
 Yüksek kreatinin yüksekse; dehidratasyon, ABY, KBY
kan sayımında hemoliz; hemolitik üremik sendrom

43. Komada labaratuvar-2
 AST: ↑ ve amonyak artmış ise Reye send,
hipoksik iskemik ensefalopati
 Amonyak: ↑ orotik asid artmışsa; üre siklus defekti
idrar organik asitleri; organik asidemi
 Kan sayımı ve periferik yayma:
Hb anemi↓
WBC↑ enfeksiyon
pH↓ DIC, enfeksiyon
orak hücre Sickle cell
Buur cell hemolitik üremik sendrom

44. Komada labaratuvar-3
 Kan kültürü:
 Gayta kültürü:
 Mikoplazma IgM,G; akc grafisinde infiltrasyon ve öykü uyarsa
 İdrar toksin analizi: zehirlenme şüphesi varsa
 CT:
 Kontrassız
 Afebril hasta; kanama, kitle,
hidrosefali (tbc- obsturiktif, menenjit-commun
apse
ödem
fokal düşük dansite- apse, herpes, ADEM
anormal bazal ganglion görüntüsü varsa BOS ve kan
laktat artışı, kan gazı; leighs sendromu, HİE

45. Komada labaratuvar-4
 LP:
 ICP artışının klinik velabaratuvar bulguları olmayan tüm ateşli
çocuklara LP yapılmalıdır.
 BOS basıncı ↑ ; CT çekilmeli
 TOMA; WBC artışı menenjit, ensefalit
eritrosit; herpes
 Glukoz
 Protein
 Gram-giemsa boyama
 Tbc kültür ve boyama
 Laktat; anormal solunum, göz hareketleri, bazal ganglion
lezyonu varsa kas byopsisi alınmalı (leighs send)

46. Komada labaratuvar-5
 EEG:
 Zemin aktivitesi
 Süpresyon (hipotermi, hipoksi, ödem, bilat epi-subdural kana)
 Asimeti-lateralizasyon (organik lezyon()
 Absans veya kompleks parsiyal epilepsi bulguları
 Temporal lopda peryodik lateralize epileptiform deşarj (HSV)
 Dejeneratif hastalık düşündüren bulg (SSPE)
 Beyin ödemi bulguları
 Elektroserebral tam sessizlik (ileri evre koma)
 İlaç etkisi
 Trifazik dalgalar (üremik ve hepatik ensefalopati)
 MR:
 Açıklanamayan ensefalopatilerde çekilir. Frontotemporal
tutulum herpes, talamik tutulum EBV ve Arbo virusları
düşündürmeli.

47. Komaya acil yaklaşım
 Önce hastanın hava yolu açılır.
 Maske ile yüksek akımlı O2 verilir.
 Kan basıncının ölçülür.
 Kan basıncı düşük ise SF ve inotropiklerle düzeltilmeli
 Kan basıncı yüksekse kademeli düşürülmeli
 Dekstrostik ile glukoz bakılır ve eş zamanlı kan
glukozu gönderilir
 Glukoz düşük ise iv glukoz 6-8 mg/kg/dk verilmeli

48.  Hastanın bilinci modifiye glaskow koma skalası, beyin
fonksiyonları ve herniasyon açısından değerlendirilir
(göz kapağı düşüklüğü, taş bebek fenomeni, nistagmus)
 Papil ödemi için fundus muayenesi yapılır
(akut ensefalopatide papıl ödemi nadir görülür. Papil
ödemi olmaması İCP artışnı dışlamaz.)
 Göz dibi incelemesinde retinal hemoraji, makular
yıldız varsa İCP artışı düşünülmeli.
 Eğer modifiye glaskow koma skoru <12 veya
herniasyon bulgusu varsa
hasta entübe edilip ventilatöre bağlanmalıdır.

49.  Eğer modifiye Glasgow koma skoru 12-14 ise veya
entübasyon gerekmiyor ama
progresif unkal veya
santral herniasyon bulgusu varsa
0,25 g/kg mannitol hastaya verilir.
 Eğer gözlerde tonik deviasyon veya
nistagmus var ve status epileptikus düşünülüyorsa
benzodiazepin veya fenitoin verilmeli.
 Eğer çocuk ateşli ve <12 ay ise veya
>12 ay ve koma skoru>12 ise
lomber ponksiyon yapılmalı.

50.  Bos basıncı ölçülmeli. Eğer yüksekse mannitol
verilmelidir.
(BOS basıncı >15 cmH2O veya
ponksiyon sonrası glaskow skorunda bozulma veya
beyin sapı tutulumu bulguları olması)
 Eğer BOS bulanık
gram boyamada gr+ kok varsa
3. kuşak sefalosporinle tedaviye başlanır
ama önce deksametazon 0,6mg/kg verilir.
 Eğer ateşsiz ise veya
ateşli ama bilinç bozukluğu giderek artıyorsa;
LP yapılamazsa da 3. kuşak sefalosporin ve asiklovir
başlanıp hasta yoğun bakıma alınır CT veya EEG veya
MR ile ileri değerlendirme yapılmalı.