Basagrisi (fazlası için www.tipfakultesi.org )

991 views
791 views

Published on

0 Comments
0 Likes
Statistics
Notes
  • Be the first to comment

  • Be the first to like this

No Downloads
Views
Total views
991
On SlideShare
0
From Embeds
0
Number of Embeds
2
Actions
Shares
0
Downloads
0
Comments
0
Likes
0
Embeds 0
No embeds

No notes for slide

Basagrisi (fazlası için www.tipfakultesi.org )

  1. 1. BA ŞA Ğ RISI(BA)
  2. 2. Epidemiyoloji Acil hastalarının % 4’ünü oluşturur. % 96.2’i benign primer baş ağrısı Migren; kadınlarda %17, erkeklerde %5 görülür. Acil hastalarının % 3.8’inde ciddi patoloji (+)
  3. 3. Sınıflandırma PRİMER ve SEKONDER olarak ikiye ayrılır. PRİMER SEBEPLER: - Migren - Gerilim tipi - Cluster tipi
  4. 4. SEKONDERSEBEPLER (Ciddi Nedenler)
  5. 5. SEKONDER NEDENLER (Tedavisi Kolay)
  6. 6. ACEP baş ağrısı sınıflaması Acil tanı ve tedavi  SAK gerektiren kritik Menenjit sekonder nedenler ICP artışı olan tümör Acil tanı ve tedavi  ICP artışı olmayan tümör gerektirmeyen kritik sekonder nedenler Benign ve geri dönüşlü sekonder nedenler  Sinüzit, HT, LP sonrası Primer baş ağrısı  Migren sebepleri Gerilim tipi BA Küme (cluster) tipi BA.
  7. 7. Baş ağrılı bir hastanın değerlendirilmesinde dört önemli amaç; Şüphelenilen sekonder başağrısı nedenlerinin acil değerlendirme ve tedavisi için uygun hasta seçimini yapmak Benign ve düzelebilir sekonder başağrısı nedenlerini tanımak ve etkin olarak tedavi etmek Primer baş ağrısı sendromlarının etkin tedavisini sağlamakTaburcu edilen tüm hastaların uygun izlemlerini sağlamak.
  8. 8. Hikaye AĞRININ PATERNİ ilk ciddi baş ağrısı şimdiye kadar ki en kötü baş ağrısı birkaç gün önce başlayan ve giderek kötüleşen BA süre - şiddet - eşlik eden semptomlar açısından önceki baş ağrılarından önemli farklılıklar olması BAŞLANGIÇ özellikle egzersiz, öksürme-hapşırma-defekasyon sırasında ANİ ve ŞİDDETLİ baş ağrısı intrakraniyal patoloji göstergesi olabilir. %25’i SAK ile ilişkilidir.
  9. 9. Hikaye LOKALİZASYON Nonspesifiktir ve tanıda güvenilir değildir. Migren genellikle tek taraflı Gerilim tipi BA’ı genellikle çift taraflı SAK baş ağrısı genellikle oksipotonukal yerleşimli EŞLİK EDEN SEMPTOMLAR senkop bilinç değişikliği konfüzyon boyun ağrısı ve sertliği devam eden görme bozuklukları ateş nöbet
  10. 10. Hikaye AİLE HİKAYESİ Aile öyküsünde migren ya da taşıt tutması olanlarda migrene yatkınlık (+) 1. veya 2. derece akrabalarda rüptüre intrakraniyal anevrizma hikayesi  SAK açısından 4 kat risk 
  11. 11. Hikaye DİĞER HİKAYE ÖZELİKLERİ  Medikasyonlar  Nitrogliserin  Kronik analjezik kullanımı  Monoaminooksidaz (MAO) inhibitörleri  Antikoagülan kullanımı  Geçmiş travma hikayesi  İntoksikasyonlar (örn: CO)  Önceki baş ağrısı hikayesi ve tetkikler  Malignensi, AIDS veya HIV gibi durumlar  Koagulopati  Hipertansiyon
  12. 12. Fizik Muayene Genel görünüm ve vital bulgulardaki anormallikler ciddi BA nedenleri açısından uyarıcı olmalıdır.  Ateş; enfeksiyon (menenjit-sinüzit)? SAK?  Ciddi HT; hipertansif aciliyet (urgency)? hipertansif acil ? Nörolojik olmayan baş ağrısı sebeblerine yönelik:  Sinüs muayenesi  Temporal arter palpasyonu----hassasiyet ve pulsasyonda   Diş ve TME muayenesi----------hassasiyet  Göz muayenesi Fundoskopi:  KİBAS---papil ödem veya venöz pulsasyon yokluğu  SAK---subhyaloid hemoraji---retina ve vitröz membran arasında venöz kanama
  13. 13. Fizik Muayene Dikkatli nörolojik değerlendirme;  Mental durum  Kraniyal sinirler  Motor ve his muayenesi  Refleksler  Yürüme testleri  Serebellar testler  Menengiyal irritasyon bulguları
  14. 14. Özel Durumlar KADINLAR  Migren kadınlarda daha yaygın  Migren hormonal değişimlerden etkileniyor  Menstruasyon, menapoz, menarj, gebelik ve oral kontraseptif kullanımı migreni etkileyebilir.  Yüksek östrojen düzeyleri ile iyileşme GEBELİK  Preeklempsivarlığı düşünülmelidir.  Migren semptomlarında %60-70 iyileşme olur.
  15. 15. Özel Durumlar YAŞLILAR  50 yaş üstünde yeni başlayan baş ağrısı kötücül sebebleri akla getirir.  Yine de primer baş ağrısı sendromları en yaygın… HIV VE İMMÜNSUPRESYONUN DİĞER NEDENLERİ  SSS lenfoması ve toksoplazma gibi yer kaplayan lezyonlar görülebilir.  Yüksek risk kriterleri:  bilinç değişikliği  yeni başlayan nöbet  3 günden uzun süren baş ağrısı
  16. 16. Özel Durumlar ÇOCUKLAR  Genellikle altta yatan bir ÜSYE veya travma baş ağrısından sorumludur.  Migren görülebilir.  Diş sorunlarına,  CO intoksikasyonuna,  SSS enfeksiyonuna sekonder BA(+/-)
  17. 17. Tanı Yöntemleri BİLGİSAYARLI TOMOGRAFİ (BT) Acildeğerlendirme non-kontrast CT ile başlar.  Genelikle acil müdahele gerektiren kritik lezyonları ve kitle etkilerini dışlar.  Kanama--ödem--şift--büyük kitle......  Akut SAK da en iyi görüntüleme tekniği  Ancak (-) BT yalnız başına SAK’ı ekarte ettirmez. Kontrast madde kullanmadan atlanabilecek küçük lezyon şüphesi varsa; kontrastlı CT veya MRI gerekebilir.
  18. 18. Tanı Yöntemleri LUMBAR PONKSİYON (LP) Menejit şüphesinde, Normal BT + SAK şüphesi durumunda kullanılır. Kontrendikasyonu: KİBAS Papil ödem yokluğu+normal bilinç düzeyi+normal nörolojik muayene varlığı KİBAS’ı dışlayabilir. Bu durumda; LP öncesi BT ile görüntülemeye gerek kalmaz.
  19. 19. Tanı Yöntemleri MANYETİK REZONANS (MRI)  Diffüzaksonal hasar,  Küçük parankimal kontüzyonlar,  İzodens subdural kanama ve  Çoğu tümörün incelemesinde BT’den daha sensitif.  Akut SAK’da kanamayı takiben ilk bir kaç gün için BT’den daha sensitif değil.
  20. 20. Sonuç olarak:  Acil müdahele gerektiren acil servis baş ağrılarının büyük çoğunluğunu açıklamak için; kontrastsız BT ve LP yeterlidir.
  21. 21. PRİMER BAŞ AĞRISI SENDROMLARIMİGREN: Erken gençlik döneminde başlangıç Erkeklerde %5 ve kadınlarda %15-17 40 yaş civarı en yüksek prevelans Ağrı-ısı-duyu inputlarını düzenleyen beyin sapı yollarındaki duyu aksonlarının disfonksiyonu sonucu (?) Beyin dokusu; açlık, çikolata, peynir, ışık, alkol, mens, kafein, uykusuzluk, nitrit içeren yiyeceklerle tetiklenen bir primer yanıt oluşturur. Çeşitli peptidler salınır ve ağrıya duyarlı yapılarda steril nörojenik inflamasyon oluşurlokal vazodilatasyon migren… Kan damarlarının bozulmuş aktivitesine sekonder migren...
  22. 22. MİGREN:AURA: beyin dokusunda nöronal hipoaktivitenin yavaş yayılımlı dalgaları sonucu ortaya çıkan nörolojik semptomlardır... nöronal aktivitenin azaldığı bölgelerde eş zamanlı kan akımı azalması (vazokonst.) olduğu tespit edilmiştir.
  23. 23. MİGREN: AURASIZ MİGREN:  Migren hastalarının %80’de aura yok.  Baş ağrısı yavaş başlangıç gösterir.  4-72 saat sürer.  Tipik olarak tek taraflı, pulsatil, fizik aktivite ile kötüleşen,  Bulantı, kusma ve foto-/fonobinin eşlik ettiği BA.  Migren tanısı olan ancak daha önceki ağrılarından daha farklı bir ağrı ile başvuran hastalarda farklı etyolojileri akla getirmek gerekir.
  24. 24. MİGREN: AURALI MİGREN  Ağrı öncesinde dakikalar içinde gelişen,  Genellikle 60 dk süren reversibl semptomlar içerir.  En yaygın visüel auralar  Skotomlar, yanıp sönen ışıklar...  Diğer tipik auralar:  Hemiparezi, hemipareztezi, afazi ve diğer konuşma bozuklukları  Nadir auralı migrenler:  Basiler migren  Uzamış auralı migren (60 dk’dan uzun süren)  Eşlik eden baş ağrısı olmayan auralı migren  Auralar migren prodromlarından ayırt edilmeli:  Baş ağrısından saatler önce gelişmeleri gibi..  Letarji, hiperaktivite, depresyon, esneme, yemek arama, poliüri, nadiren sıvı retansiyonunu içerebilmeleri gibi..
  25. 25. MİGREN: Oftalmoplejik migren  Kraniyal sinir II, IV ve VI parezisi Retinal migren  Monoküler skotom veya körlük Komplike migren( migrenöz enfarkt) 7 günden uzun süren aura veya  Serebral enfarktın görüntülenmesi
  26. 26. MİGREN TEDAVİSİ: Dihidroergotamin (serotonin res. agonisti): 1 mg IV 3 dak. içinde , 1 saat sonra tekrar Sumatriptan (selektif serotonin agonisti): 6 mg SC , 1 saat sonra tekrar Metoklopramid: 10 mg IV Proklorperazin: 5-10 mg IV Ketorolak : 30 mg IV veya 60 mg IM
  27. 27. MİGREN TEDAVİSİ: Droperidol 2.5 mg IV yavaş ya da 2.5 mg IM Magnezyum Sulfat 2 g IV , 30 dk. üzerinde Metilprednizolon 125 mg IV / IM---Kurtarıcı Tedavi Son iki ilaç çok güncel tedaviler olmamakla birlikte yararlı olabilen tedavilerdir.
  28. 28. Gebelikte Migren Özellikle ilk trimesterden sonra migrende iyileşme görülür. Öncelikle istirahat ve buz kullanılır. Ağrı, bulantı, kusma fazla ise ilaç uygulanır. Asetaminofen ve Metoklopramid sınıf B, ancak kullanılabilir. NSAID sınıf B, kullanılabilir. Ancak NSAID 3. trimesterde KULLANILMAMALI. Proklorperazin sınıf C, zararlı Dihidroergotamin ve Sumatriptan’ın kullanımı ise KE.
  29. 29. PRİMER BAŞ AĞRISI SENDROMLARIGERİLİM TİPİ BAŞ AĞRISI  Migren ile aynı patofizyolojide ama klinik spektrumun farklı uçları.  Bilateral, pulsatil olmayan ağrı  Ağrı egzersizle artmaz.  Bulantı-kusma eşlik etmez.  Hafif olgularda basit analjezikler ve NSAID ile, ağır olgularda migren gibi tedavi edilirler.
  30. 30. PRİMER BAŞ AĞRISI SENDROMLARIKÜME TİPİ BAŞ AĞRISI  Erkeklerde ve 20 yaş sonrasında sık.  Migren ile ortak mekanizma  Trigeminal sinir disfonksiyonu oluşur.  15-180 dk süren  unilateral orbital/ supraorbital / temporal yerleşimli  Aynı tarafta en az biri eşlik etmeli:  konjuktival enjeksiyon, lakrimasyon, nazal konjesyon, rinore, yüzde şişlik, miyosis, pitosis  Haftalar boyu her gün yüzün aynı tarafında tekrarlayabilir daha sonra haftalar-yıllar boyu remisyonda kalır.  Yüksek akım oksijen; %70 etkili  Dihidroergotamin,sumatriptan  Oral ajanlar akut atakta etkili değil ama NSAID sıklığı ve şiddeti azaltmada faydalı olabilir.
  31. 31. PRİMER BAŞ AĞRISI SENDROMLUHASTADA TABURCULUK Tedaviye zayıf yanıt sekonder neden açısından uyarıcı olmalıdır. Ancak öngörülen tedaviye yanıt alınması da sekonder sebebi ekarte ettirmez. Acil servis tedavisine iyi cevap vermiş hastaların taburculuk sonrası izlemleri düzenlenmelidir. Dirençli migren, daha agresif ağrı kontrolü için yatırılmalıdır.
  32. 32. HAYATI TEHDİT EDEN SEKONDER BA NEDENLERİSUBARAKNOİD KANAMA (SAK) Ani ve şiddetli başlangıçlı BA + Normal nörolojik muayene ile başvuranların %12’si SAK. Ortalama yaş 50y. Hastaların %50 si ilk 6 ay içinde ölür. Başvuru esnasında; %50 normal nörolojik muayene Çoğunlukla şiddetli ve ani başlangıçlı ancak sinsi ve atipik seyirli de görülebilir. Ağrının gerilemesi tanıyı ekarte ettirmez. ! Servikal bölge boyunca ağrının aşağıya doğru yayılımı spinal kanaldan aşağıya doğru yol alan subaraknoid kan nedeniyledir.
  33. 33. SUBARAKNOİD KANAMA Semptomların başlangıcından sonra ki ilk 24 saat içinde SAK tanısında yeni jenerasyon BT’lerin sensitivitesi %93 ün üstünde... Hatta ilk 12 saat içinde daha yüksek... BT’nin tek başına SAK ekarte ettirdiğini gösteren bir çalışma yok. BT sensitivitesi 24. saatten sonra %80’lerde...
  34. 34. SUBARAKNOİD KANAMASAK şüphesinde, (-) BT sonrasında LP ??? Kimi otörler takiben LP yapılmasını söyler. Kimileri de LP’i düşük olasılıklı hastalara ( izole şiddetli baş ağrısı+normal nörolojik bulgular) yapmamak gerektiğini söylerler. Tintinalli ; düşük olasılıklı hastalarda %12’e varan oranda SAK görülebilmektedir ve bunların BT görüntülemeleri de daha az sensitiftir. Bu nedenle (-) BT’li ancak SAK şüphesi olan her hastaya LP yapmak gerekir.
  35. 35. SUBARAKNOİD KANAMA Altın standart : KSANTOKROMA  Baş ağrısının başlangıcından 12 saat ya da daha uzun süre sonra LP yapılmış ve BOS incelemesi için spektrofotometre kullanılmışsa; ksantokroma kanamayı takiben 2 haftaya kadar %100 sensitif  Çıplak göz ile %50 false negative... Eğer hasta 12.saatten önce acile başvurmuşsa ne yapalım??  Hemen yapalım????  Optimize değerlendirme için bekleyelim 12. saatte yapalım???  Travmatik LP ve kan hücreleri varlığı nedeniyle
  36. 36. Zamanlamaya bakılmaksızın; rengi açılmayan, sürekli kanlı BOS veya ksantokrom varlığı SSS vasküler görüntülemeyi =Anjiyo zorunlu kılar.
  37. 37. SUBARAKNOİD KANAMA Nimodipine: 60 mg PO 6 saatte bir  İskemiye neden olan vasospasm sıklığını ve şiddetini azaltır. Profilaktik Fenitoin Yüklemesi: Artmış KİBAS’a sekonder gelişebilecek nöbetlerden kaçınmak için önerilmiştir. Antiemetikler: Bulantı- kusma için. NRŞ konsultasyonu.
  38. 38. HAYATI TEHDİT EDEN SEKONDER BA NEDENLERİ SUBDURAL KANAMA (SDK)  Geçirilmiş kafa travması hikayesi olan baş ağrılı hastalarda subakut / kronik SDK ???  Yüksek risk grubu:  Antikoagulan kullanımı  Kronik alkolikler  Yaşlılar, kesin travma hikayesi olmadan  (-) BT ancak şüphe (+) kontrastlı BT MRI
  39. 39. HAYATI TEHDİT EDEN SEKONDER BA NEDENLERİ BEYİN TÜMÖRÜ Tanı anında %70 baş ağrısı mevcut  ancak yalnız %8 de anormal nörolojik bulgular  tek taraflı / çift taraflı, aralıklı / sürekli olabilir Beyin tm’nün klasik baş ağrısı çok azında mevcut.  Sabah kötüleşen,  Pozisyon ile ilişkili,  Bulantı ve kusmanın eşlik ettiği BA. Beyin tm’e bağlı BA’dan şüpheleniliyorsa;  24 saatlik izlemine güvenilebilirse,  Papil ödem yokluğu dahil tüm nörolojik muayenesi normal olan hastalar ayaktan takibe yönlendirilmeli.
  40. 40. HAYATI TEHDİT EDEN SEKONDER BA NEDENLERİ MENENJİT Viral ve bakteriyel menenjitlerde hızlı başlangıçlı ve şiddetli baş ağrısı görülebilir. Genellikle ateş ve meningismus bulguları eşlik eder. Menejit şüphesinde LP gereklidir.  Nörolojik muayenesi normal, bilinci normal ve papil ödemi olmayan hastada önceden BT çekilmesine gerek kalmadan LP yapılabilir. LP herhangi bir nedenle gecikecekse ve bakteriyel menenjitten şüpheleniliyorsa; Antibiyoterapi gecikilmeden başlanmalıdır
  41. 41. HAYATI TEHDİT EDEN SEKONDER BA NEDENLERİ İNTRAPARANKİMAL KANAMA (İPK) VE SEREBRAL İSKEMİ İPK’ lı hastaların %55’de BA İskemik inmelerin %17’de BA TİA’lı hastaların %6’da BA
  42. 42. DİĞER SEKONDER BA NEDENLERİTemporal Arterit 50 yaş üzerinde görülür. Patofizyolojisinde panarterit yer alır. Frontotemporal bölgede, zonklayıcı, yeni başlangıçlı baş ağrısı hastaların %60-90’da görülür. Temporal arterde nabız alınamaz / az alınır, hassasiyet(+) Eritrosit sedimentasyonu: 50 mm/h  Anormal arteriyel biopsi bulguları En ciddi komplikasyonu; iskemik optik nörite bağlı görme kaybıdır. Klinik şüphe varlığında HEMEN 40-60 mg /gün prednizon uygulanır.
  43. 43. DİĞER SEKONDER BA NEDENLERİBenign İntrakraniyal Hipertansiyon (Psödotümör Serebri) Genç, obez hastalar Uzun süreli baş ağrısı olur. Bulantı-kusma, görme bozuklukları bulunabilir. Oral kont., Tiroid hastalıkları, Vit A, Tetrasiklin sorumlu tutulmuştur. Bilinç düzeyi (N), BT (N), papil ödemi (+) ve LP’de BOS basınç artışı (+) vardır. Tedavide; asetozolamid, steroid ve LP
  44. 44. DİĞER SEKONDER BA NEDENLERİLomber Ponksiyon Sonrası Baş Ağrısı LP yapılanların % 10-36’sında görülür 24-48 saat içinde görülür İnce iğneler kullanılarak olasılık azaltılmalıdır. BA; basit analjezikler, IV sıvı ve IV kaffein ile tedavi edilebilir. Duradaki ısrarlı sızıntıyı durdurmak için epidural enjeksiyonla LP hizasına otolog kan enjekte edilerek kan yaması yapılabilir.
  45. 45. DİĞER SEKONDER BA NEDENLERİİNTERNAL ARTER VE VERTEBRAL ARTER DİSEKSİYONU İnternal Karotid Arter Disseksiyonu  Unilateral boyun ve göz çevresi ağrısı veya frontal BA  Nörolojik bulgular  TİA  İnme  Horner sendromu  Geçici monokular körlük  Kraniyal sinir felçleri Vertebral Arter Disseksiyonu:  Belirgin oksipital ya da posterior boyun ağrısı  Eşlik eden beyin sapı TİA veya inme bulguları TANI: Angiografi
  46. 46. baş ağrısız günler dilerim! TEŞEKKÜRLER…

×