1. BA Ş
A Ğ RISI(BA)

2. Epidemiyoloji
 Acil hastalarının % 4’ünü oluşturur.
 % 96.2’i benign primer baş ağrısı
 Migren; kadınlarda %17, erkeklerde %5 görülür.
 Acil hastalarının % 3.8’inde ciddi patoloji (+)

3. Sınıflandırma
 PRİMER ve SEKONDER olarak ikiye ayrılır.
 PRİMER SEBEPLER:
- Migren
- Gerilim tipi
- Cluster tipi

4. SEKONDER
SEBEPLER
(Ciddi Nedenler)

5. SEKONDER NEDENLER
(Tedavisi Kolay)

6. ACEP baş ağrısı sınıflaması
 Acil tanı ve tedavi  SAK
gerektiren kritik Menenjit
sekonder nedenler ICP artışı olan tümör
 Acil tanı ve tedavi  ICP artışı olmayan tümör
gerektirmeyen kritik
sekonder nedenler
 Benign ve geri dönüşlü
sekonder nedenler  Sinüzit, HT, LP sonrası
 Primer baş ağrısı  Migren
sebepleri Gerilim tipi BA
Küme (cluster) tipi BA.

7. Baş ağrılı bir hastanın değerlendirilmesinde
dört önemli amaç;
Şüphelenilen sekonder başağrısı nedenlerinin
acil değerlendirme ve tedavisi için uygun hasta seçimini
yapmak
Benign ve düzelebilir sekonder başağrısı nedenlerini
tanımak ve etkin olarak tedavi etmek
Primer baş ağrısı sendromlarının etkin tedavisini sağlamak
Taburcu edilen tüm hastaların uygun izlemlerini sağlamak.

8. Hikaye AĞRININ PATERNİ
 ilk ciddi baş ağrısı
 şimdiye kadar ki en kötü baş ağrısı
 birkaç gün önce başlayan ve giderek kötüleşen BA
 süre - şiddet - eşlik eden semptomlar açısından
önceki baş ağrılarından önemli farklılıklar olması
BAŞLANGIÇ
 özellikle egzersiz, öksürme-hapşırma-defekasyon
sırasında ANİ ve ŞİDDETLİ baş ağrısı
intrakraniyal patoloji göstergesi olabilir.
%25’i SAK ile ilişkilidir.

9. Hikaye LOKALİZASYON
 Nonspesifiktir ve tanıda güvenilir değildir.
Migren genellikle tek taraflı
Gerilim tipi BA’ı genellikle çift taraflı
SAK baş ağrısı genellikle oksipotonukal yerleşimli
EŞLİK EDEN SEMPTOMLAR
senkop
bilinç değişikliği
konfüzyon
boyun ağrısı ve sertliği
devam eden görme bozuklukları
ateş
nöbet

10. Hikaye
AİLE HİKAYESİ
 Aile öyküsünde migren ya da taşıt
tutması olanlarda migrene
yatkınlık (+)
 1. veya 2. derece akrabalarda
rüptüre intrakraniyal anevrizma
hikayesi  SAK açısından 4 kat
risk 

11. Hikaye
DİĞER HİKAYE ÖZELİKLERİ
 Medikasyonlar
 Nitrogliserin
 Kronik analjezik kullanımı
 Monoaminooksidaz (MAO) inhibitörleri
 Antikoagülan kullanımı
 Geçmiş travma hikayesi
 İntoksikasyonlar (örn: CO)
 Önceki baş ağrısı hikayesi ve tetkikler
 Malignensi, AIDS veya HIV gibi durumlar
 Koagulopati
 Hipertansiyon

12. Fizik Muayene
 Genel görünüm ve vital bulgulardaki anormallikler ciddi BA
nedenleri açısından uyarıcı olmalıdır.
 Ateş; enfeksiyon (menenjit-sinüzit)?
SAK?
 Ciddi HT; hipertansif aciliyet (urgency)?
hipertansif acil ?
 Nörolojik olmayan baş ağrısı sebeblerine yönelik:
 Sinüs muayenesi
 Temporal arter palpasyonu----hassasiyet ve pulsasyonda

 Diş ve TME muayenesi----------hassasiyet
 Göz muayenesi
Fundoskopi:
 KİBAS---papil ödem veya venöz pulsasyon yokluğu
 SAK---subhyaloid hemoraji---retina ve vitröz membran
arasında venöz kanama

13. Fizik Muayene
 Dikkatli nörolojik değerlendirme;
 Mental durum
 Kraniyal sinirler
 Motor ve his muayenesi
 Refleksler
 Yürüme testleri
 Serebellar testler
 Menengiyal irritasyon bulguları

14. Özel Durumlar
 KADINLAR
 Migren kadınlarda daha yaygın
 Migren hormonal değişimlerden etkileniyor
 Menstruasyon, menapoz, menarj, gebelik ve
oral kontraseptif kullanımı migreni etkileyebilir.
 Yüksek östrojen düzeyleri ile iyileşme
 GEBELİK
 Preeklempsivarlığı düşünülmelidir.
 Migren semptomlarında %60-70 iyileşme olur.

15. Özel Durumlar
 YAŞLILAR
 50 yaş üstünde yeni başlayan baş ağrısı kötücül
sebebleri akla getirir.
 Yine de primer baş ağrısı sendromları en yaygın…
 HIV VE İMMÜNSUPRESYONUN DİĞER
NEDENLERİ
 SSS lenfoması ve toksoplazma gibi yer kaplayan
lezyonlar görülebilir.
 Yüksek risk kriterleri:
 bilinç değişikliği
 yeni başlayan nöbet
 3 günden uzun süren baş ağrısı

16. Özel Durumlar
 ÇOCUKLAR
 Genellikle altta yatan bir ÜSYE veya travma
baş ağrısından sorumludur.
 Migren görülebilir.
 Diş sorunlarına,
 CO intoksikasyonuna,
 SSS enfeksiyonuna sekonder BA(+/-)

17. Tanı Yöntemleri
BİLGİSAYARLI TOMOGRAFİ (BT)
 Acildeğerlendirme non-kontrast CT ile başlar.
 Genelikle acil müdahele gerektiren kritik lezyonları ve
kitle etkilerini dışlar.
 Kanama--ödem--şift--büyük kitle......
 Akut SAK da en iyi görüntüleme tekniği
 Ancak (-) BT yalnız başına SAK’ı ekarte ettirmez.
 Kontrast madde kullanmadan atlanabilecek küçük lezyon
şüphesi varsa; kontrastlı CT veya MRI gerekebilir.

18. Tanı Yöntemleri
LUMBAR PONKSİYON (LP)
 Menejit şüphesinde,
 Normal BT + SAK şüphesi durumunda kullanılır.
 Kontrendikasyonu: KİBAS
 Papil ödem yokluğu+normal bilinç düzeyi+normal
nörolojik muayene varlığı KİBAS’ı dışlayabilir.
Bu durumda; LP öncesi BT ile görüntülemeye gerek
kalmaz.

19. Tanı Yöntemleri
MANYETİK REZONANS (MRI)
 Diffüzaksonal hasar,
 Küçük parankimal kontüzyonlar,
 İzodens subdural kanama ve
 Çoğu tümörün incelemesinde BT’den daha sensitif.
 Akut SAK’da kanamayı takiben ilk bir kaç gün için
BT’den daha sensitif değil.

20. Sonuç olarak:
 Acil müdahele gerektiren
acil servis baş ağrılarının
büyük çoğunluğunu
açıklamak için;
kontrastsız BT ve LP
yeterlidir.

21. PRİMER BAŞ AĞRISI SENDROMLARI
MİGREN:
 Erken gençlik döneminde başlangıç
 Erkeklerde %5 ve kadınlarda %15-17
 40 yaş civarı en yüksek prevelans
 Ağrı-ısı-duyu inputlarını düzenleyen beyin sapı yollarındaki
duyu aksonlarının disfonksiyonu sonucu (?)
Beyin dokusu; açlık, çikolata, peynir, ışık, alkol, mens,
kafein, uykusuzluk, nitrit içeren yiyeceklerle tetiklenen bir
primer yanıt oluşturur.
Çeşitli peptidler salınır ve ağrıya duyarlı yapılarda steril
nörojenik inflamasyon oluşurlokal vazodilatasyon
migren…
 Kan damarlarının bozulmuş aktivitesine sekonder migren...

22. MİGREN:
AURA: beyin dokusunda nöronal hipoaktivitenin
yavaş yayılımlı dalgaları sonucu
ortaya çıkan nörolojik semptomlardır...
nöronal aktivitenin azaldığı bölgelerde eş
zamanlı kan akımı azalması (vazokonst.)
olduğu tespit edilmiştir.

23. MİGREN:
 AURASIZ MİGREN:
 Migren hastalarının %80’de aura yok.
 Baş ağrısı yavaş başlangıç gösterir.
 4-72 saat sürer.
 Tipik olarak tek taraflı, pulsatil, fizik aktivite ile kötüleşen,
 Bulantı, kusma ve foto-/fonobinin eşlik ettiği BA.
 Migren tanısı olan ancak daha önceki ağrılarından daha
farklı bir ağrı ile başvuran hastalarda farklı etyolojileri akla
getirmek gerekir.

24. MİGREN:
 AURALI MİGREN
 Ağrı
öncesinde dakikalar içinde gelişen,
 Genellikle 60 dk süren reversibl semptomlar içerir.
 En yaygın visüel auralar
 Skotomlar, yanıp sönen ışıklar...
 Diğer tipik auralar:
 Hemiparezi, hemipareztezi, afazi ve diğer konuşma bozuklukları
 Nadir auralı migrenler:
 Basiler migren
 Uzamış auralı migren (60 dk’dan uzun süren)
 Eşlik eden baş ağrısı olmayan auralı migren
 Auralar migren prodromlarından ayırt edilmeli:
 Baş ağrısından saatler önce gelişmeleri gibi..
 Letarji, hiperaktivite, depresyon, esneme, yemek arama, poliüri,
nadiren sıvı retansiyonunu içerebilmeleri gibi..

25. MİGREN:
 Oftalmoplejik migren
 Kraniyal sinir II, IV ve VI parezisi
 Retinal migren
 Monoküler skotom veya körlük
 Komplike migren( migrenöz enfarkt)
7 günden uzun süren aura veya
 Serebral enfarktın görüntülenmesi

26. MİGREN TEDAVİSİ:
 Dihidroergotamin (serotonin res. agonisti):
1 mg IV 3 dak. içinde , 1 saat sonra tekrar
 Sumatriptan (selektif serotonin agonisti):
6 mg SC , 1 saat sonra tekrar
 Metoklopramid: 10 mg IV
 Proklorperazin: 5-10 mg IV
 Ketorolak : 30 mg IV veya 60 mg IM

27. MİGREN TEDAVİSİ:
 Droperidol 2.5 mg IV yavaş ya da 2.5 mg IM
 Magnezyum Sulfat 2 g IV , 30 dk. üzerinde
 Metilprednizolon 125 mg IV / IM---Kurtarıcı Tedavi
Son iki ilaç çok güncel tedaviler olmamakla
birlikte yararlı olabilen
tedavilerdir.

28. Gebelikte Migren
 Özellikle ilk trimesterden sonra migrende iyileşme görülür.
 Öncelikle istirahat ve buz kullanılır.
 Ağrı, bulantı, kusma fazla ise ilaç uygulanır.
 Asetaminofen ve Metoklopramid sınıf B, ancak kullanılabilir.
 NSAID sınıf B, kullanılabilir. Ancak NSAID 3. trimesterde
KULLANILMAMALI.
 Proklorperazin sınıf C, zararlı
 Dihidroergotamin ve Sumatriptan’ın kullanımı ise KE.

29. PRİMER BAŞ AĞRISI SENDROMLARI
GERİLİM TİPİ BAŞ AĞRISI
 Migren ile aynı patofizyolojide ama klinik
spektrumun farklı uçları.
 Bilateral, pulsatil olmayan ağrı
 Ağrı egzersizle artmaz.
 Bulantı-kusma eşlik etmez.
 Hafif olgularda basit analjezikler ve NSAID ile, ağır
olgularda migren gibi tedavi edilirler.

30. PRİMER BAŞ AĞRISI SENDROMLARI
KÜME TİPİ BAŞ AĞRISI
 Erkeklerde ve 20 yaş sonrasında sık.
 Migren ile ortak mekanizma
 Trigeminal sinir disfonksiyonu oluşur.
 15-180 dk süren
 unilateral orbital/ supraorbital / temporal yerleşimli
 Aynı tarafta en az biri eşlik etmeli:
 konjuktival enjeksiyon, lakrimasyon, nazal
konjesyon, rinore, yüzde şişlik, miyosis, pitosis
 Haftalar boyu her gün yüzün aynı tarafında tekrarlayabilir
daha sonra haftalar-yıllar boyu remisyonda kalır.
 Yüksek akım oksijen; %70 etkili
 Dihidroergotamin,sumatriptan
 Oral ajanlar akut atakta etkili değil ama NSAID sıklığı
ve şiddeti azaltmada faydalı olabilir.

31. PRİMER BAŞ AĞRISI SENDROMLU
HASTADA TABURCULUK
 Tedaviye zayıf yanıt sekonder neden açısından
uyarıcı olmalıdır.
 Ancak öngörülen tedaviye yanıt alınması da
sekonder sebebi ekarte ettirmez.
 Acil servis tedavisine iyi cevap vermiş hastaların
taburculuk sonrası izlemleri düzenlenmelidir.
 Dirençli migren, daha agresif ağrı kontrolü için
yatırılmalıdır.

32. HAYATI TEHDİT EDEN SEKONDER BA NEDENLERİ
SUBARAKNOİD KANAMA (SAK)
 Ani ve şiddetli başlangıçlı BA + Normal nörolojik muayene ile
başvuranların %12’si SAK.
 Ortalama yaş 50y.
 Hastaların %50 si ilk 6 ay içinde ölür.
 Başvuru esnasında; %50 normal nörolojik muayene
 Çoğunlukla şiddetli ve ani başlangıçlı ancak sinsi ve atipik
seyirli de görülebilir.

Ağrının gerilemesi tanıyı ekarte ettirmez. !
 Servikal bölge boyunca ağrının aşağıya doğru yayılımı
spinal kanaldan aşağıya doğru yol alan subaraknoid kan
nedeniyledir.

33. SUBARAKNOİD KANAMA
 Semptomların başlangıcından sonra ki ilk 24
saat içinde SAK tanısında yeni jenerasyon
BT’lerin sensitivitesi %93 ün üstünde...
 Hatta ilk 12 saat içinde daha yüksek...
 BT’nin tek başına SAK ekarte ettirdiğini gösteren
bir çalışma yok.
 BT sensitivitesi 24. saatten sonra %80’lerde...

34. SUBARAKNOİD KANAMA
SAK şüphesinde, (-) BT sonrasında LP ???
 Kimi otörler takiben LP yapılmasını söyler.
 Kimileri de LP’i düşük olasılıklı hastalara ( izole şiddetli
baş ağrısı+normal nörolojik bulgular) yapmamak
gerektiğini söylerler.
 Tintinalli ; düşük olasılıklı hastalarda %12’e
varan oranda SAK görülebilmektedir ve bunların
BT görüntülemeleri de daha az sensitiftir. Bu
nedenle (-) BT’li ancak SAK şüphesi olan her
hastaya LP yapmak gerekir.

35. SUBARAKNOİD KANAMA
 Altın standart : KSANTOKROMA
 Baş ağrısının başlangıcından 12 saat ya da daha uzun
süre sonra LP yapılmış ve BOS incelemesi için
spektrofotometre kullanılmışsa; ksantokroma
kanamayı takiben 2 haftaya kadar %100 sensitif
 Çıplak göz ile %50 false negative...
 Eğer hasta 12.saatten önce acile başvurmuşsa ne
yapalım??
 Hemen yapalım????
 Optimize değerlendirme için bekleyelim
12. saatte yapalım???
 Travmatik LP ve kan hücreleri varlığı nedeniyle

36. Zamanlamaya
bakılmaksızın;
 rengi açılmayan, sürekli
kanlı BOS veya
 ksantokrom varlığı
SSS vasküler
görüntülemeyi =Anjiyo
zorunlu kılar.

37. SUBARAKNOİD KANAMA
 Nimodipine: 60 mg PO 6 saatte bir
 İskemiye neden olan vasospasm sıklığını
ve şiddetini azaltır.
 Profilaktik Fenitoin Yüklemesi: Artmış KİBAS’a
sekonder gelişebilecek nöbetlerden kaçınmak
için önerilmiştir.
 Antiemetikler: Bulantı- kusma için.
 NRŞ konsultasyonu.

38. HAYATI TEHDİT EDEN SEKONDER BA NEDENLERİ
SUBDURAL KANAMA (SDK)
 Geçirilmiş kafa travması hikayesi olan baş ağrılı
hastalarda subakut / kronik SDK ???
 Yüksek risk grubu:
 Antikoagulan kullanımı
 Kronik alkolikler
 Yaşlılar, kesin travma hikayesi olmadan
 (-) BT ancak şüphe (+) kontrastlı BT
MRI

39. HAYATI TEHDİT EDEN SEKONDER BA NEDENLERİ
BEYİN TÜMÖRÜ
 Tanı anında %70 baş ağrısı mevcut
 ancak yalnız %8 de anormal nörolojik bulgular
 tek taraflı / çift taraflı, aralıklı / sürekli olabilir
 Beyin tm’nün klasik baş ağrısı çok azında mevcut.
 Sabah kötüleşen,
 Pozisyon ile ilişkili,
 Bulantı ve kusmanın eşlik ettiği BA.
 Beyin tm’e bağlı BA’dan şüpheleniliyorsa;
 24 saatlik izlemine güvenilebilirse,
 Papil ödem yokluğu dahil tüm nörolojik muayenesi
normal olan hastalar ayaktan takibe yönlendirilmeli.

40. HAYATI TEHDİT EDEN SEKONDER BA NEDENLERİ
MENENJİT
 Viral ve bakteriyel menenjitlerde hızlı başlangıçlı ve şiddetli
baş ağrısı görülebilir.
 Genellikle ateş ve meningismus bulguları eşlik eder.
 Menejit şüphesinde LP gereklidir.
 Nörolojik muayenesi normal, bilinci normal ve papil ödemi
olmayan hastada önceden BT çekilmesine gerek
kalmadan LP yapılabilir.
 LP herhangi bir nedenle gecikecekse ve bakteriyel
menenjitten şüpheleniliyorsa; Antibiyoterapi gecikilmeden
başlanmalıdır

41. HAYATI TEHDİT EDEN SEKONDER BA NEDENLERİ
İNTRAPARANKİMAL KANAMA (İPK)
VE SEREBRAL İSKEMİ
 İPK’ lı hastaların %55’de BA
 İskemik inmelerin %17’de BA
 TİA’lı hastaların %6’da BA

42. DİĞER SEKONDER BA NEDENLERİ
Temporal Arterit
 50 yaş üzerinde görülür.
 Patofizyolojisinde panarterit yer alır.
 Frontotemporal bölgede, zonklayıcı, yeni başlangıçlı baş
ağrısı hastaların %60-90’da görülür.
 Temporal arterde nabız alınamaz / az alınır, hassasiyet(+)
 Eritrosit sedimentasyonu: 50 mm/h 
 Anormal arteriyel biopsi bulguları
 En ciddi komplikasyonu; iskemik optik nörite bağlı görme
kaybıdır.
 Klinik şüphe varlığında HEMEN 40-60 mg /gün prednizon
uygulanır.

43. DİĞER SEKONDER BA NEDENLERİ
Benign İntrakraniyal Hipertansiyon
(Psödotümör Serebri)
 Genç, obez hastalar
 Uzun süreli baş ağrısı olur.
 Bulantı-kusma, görme bozuklukları bulunabilir.
 Oral kont., Tiroid hastalıkları, Vit A, Tetrasiklin sorumlu
tutulmuştur.
 Bilinç düzeyi (N), BT (N), papil ödemi (+) ve
LP’de BOS basınç artışı (+) vardır.
 Tedavide; asetozolamid, steroid ve LP

44. DİĞER SEKONDER BA NEDENLERİ
Lomber Ponksiyon Sonrası Baş Ağrısı
 LP yapılanların % 10-36’sında görülür
 24-48 saat içinde görülür
 İnce iğneler kullanılarak olasılık azaltılmalıdır.
 BA; basit analjezikler, IV sıvı ve IV kaffein ile tedavi
edilebilir.
 Duradaki ısrarlı sızıntıyı durdurmak için epidural
enjeksiyonla LP hizasına otolog kan enjekte edilerek
kan yaması yapılabilir.

45. DİĞER SEKONDER BA NEDENLERİ
İNTERNAL ARTER VE VERTEBRAL ARTER DİSEKSİYONU
 İnternal Karotid Arter Disseksiyonu
 Unilateral boyun ve göz çevresi ağrısı veya frontal BA
 Nörolojik bulgular
 TİA
 İnme
 Horner sendromu
 Geçici monokular körlük
 Kraniyal sinir felçleri
 Vertebral Arter Disseksiyonu:
 Belirgin oksipital ya da posterior boyun ağrısı
 Eşlik eden beyin sapı TİA veya inme bulguları
 TANI: Angiografi

46. baş ağrısız günler dilerim!
TEŞEKKÜRLER…