Your SlideShare is downloading. ×
bradikardi (fazlası için www.tipfakultesi.org )
Upcoming SlideShare
Loading in...5
×

Thanks for flagging this SlideShare!

Oops! An error has occurred.

×

Introducing the official SlideShare app

Stunning, full-screen experience for iPhone and Android

Text the download link to your phone

Standard text messaging rates apply

bradikardi (fazlası için www.tipfakultesi.org )

1,000
views

Published on

download …

download
http://ul.to/30y1pfim


0 Comments
0 Likes
Statistics
Notes
  • Be the first to comment

  • Be the first to like this

No Downloads
Views
Total Views
1,000
On Slideshare
0
From Embeds
0
Number of Embeds
2
Actions
Shares
0
Downloads
0
Comments
0
Likes
0
Embeds 0
No embeds

Report content
Flagged as inappropriate Flag as inappropriate
Flag as inappropriate

Select your reason for flagging this presentation as inappropriate.

Cancel
No notes for slide

Transcript

  • 1. Türkiye Acil Tıp Derneği Asistan Oryantasyon Eğitimi ht rk tp iye Tü :// w Ac w ilBRADİKARDİK HASTAYA YAKLAŞIM  w T .ta ıp td D .o er rg ne .tr ğ i
  • 2. Sunumu Hazırlayan ht rk tp iye Tü ://Yrd. Doç. Dr. Ayhan ÖZHASENEKLER w Ac w il w TAcil Tıp Uzmanı .ta ıpDicle Üniversitesi Tıp Fakültesi td DAcil Tıp Anabilim Dalı .o er rg ne .tr ğSon Güncellenme Tarihi: Ocak 2012 i A s i s t a n     O r y a n t a s y o n    E ğ i t i m i  ‐ 2012
  • 3. Olgu 1 ht rk 27 y ♂ tp iye Tü Spor yaparken baş dönmesi, bulantı hissi olmuş…. :// w Ac w il w T .ta ıp td D .o er rg ne .tr ğ i A s i s t a n     O r y a n t a s y o n    E ğ i t i m i  ‐ 2012
  • 4. Olgu 2 ht rk 45 y ♀ tp iye Tü Çarpıntı nedeniyle 3 gün önce :// 50 mg/gün metoprolol başlanmış w Ac w ilHalsizlik, baş dönmesi nedeniyle başvurdu… w T .ta ıp td D .o er rg ne .tr ğ i A s i s t a n     O r y a n t a s y o n    E ğ i t i m i  ‐ 2012
  • 5. Olgu 3 ht rk 75 y ♂ tp iye Tü Daha önce Kalp yetmezliği hikayesi mevcut :// Acile senkop nedeniyle başvurdu… w Ac w il w T .ta ıp td D .o er rg ne .tr ğ i A s i s t a n     O r y a n t a s y o n    E ğ i t i m i  ‐ 2012
  • 6. Kaynaklarht rk tp iyeTü :// w Ac w il w T .ta ıp td D .o er rg ne .tr ğ i A s i s t a n     O r y a n t a s y o n    E ğ i t i m i  ‐ 2012
  • 7. Giriş ht rk Kalpte uyarı sinüs kaynaklı ve hız 60‐100 atım/dk    tp iye Tü :// arasıdır. w Ac w il w T Hız < 60 atım/dk ise “Kesin bradikardi ” .ta ıp td D Bazı sağlıklı bireylerde hız <60 atım/dk olabilir. .o er rg ne .tr ğ i A s i s t a n     O r y a n t a s y o n    E ğ i t i m i  ‐ 2012
  • 8. ht rk Sağlıklı asemptomatik populasyonla yapılan   tp iye Tü :// çalışmalarda; w Ac w il w T ♂ : 46‐93 atım/dk .ta ıp ♀ : 51‐95 atım/dk td D .o er rg ne .tr ğ i A s i s t a n     O r y a n t a s y o n    E ğ i t i m i  ‐ 2012
  • 9. BRADİARİTMİLER ht rk tp iye Tü Sinüs Bradikardisi, sinoatrial bloklar… :// w Ac Atriyoventriküler bloklar w il w T .ta ıp Wandering Atrial Pacemaker td D .o er Junctional (AV nodal) kaçış ritimleri rg ne .tr ğ (Sinüs ritmi, atrial fibrilasyon veya atrial flutterli) Ventriküler kaçış (idiyoventriküler) ritimler i A s i s t a n     O r y a n t a s y o n    E ğ i t i m i  ‐ 2012
  • 10. Sinüs Bradikardisi ht rk tp iye Tü :// w Ac w il w T .ta ıp td D İyi prognozludur ve kesin sinüs nod fonksiyon    .o er rg ne bozukluğu bulunmaz. .tr ğ Birincil bir disritmiden ziyade, başka problemlere   ikincil bir fizyolojik yanıttır. i A s i s t a n     O r y a n t a s y o n    E ğ i t i m i  ‐ 2012
  • 11. Sinüs Bradikardisi ht rk tp iye Tü :// w Ac w il w T .ta ıp td D Ritm: Düzenli .o er Hız< 60 atım/dk rg ne .tr ğ P dalgası: Normal Her P’den sonra QRS dalgası, her QRS’den önce P i A s i s t a n     O r y a n t a s y o n    E ğ i t i m i  ‐ 2012
  • 12. Sinüs Bradikardisi Nedenleri ht rk tp iye Fizyolojik; atletler, uyku esnasında, Tü :// w Ac sağlıklı erişkinler, vagal uyarı w il İlaçlar; beta blokerler, kalsiyum kanal blokerleri, w T .ta ıp dijitaller, opioidler td D .o er Metabolik; hipotermi, miksödem rg ne İntoksikasyonlar;Organik fosforlu insektisidler .tr ğ Organik kalp hastalığı, iskemik kalp hastalığı Kafa içi basınç artışı, karotid sinüs aşırı duyarlılığı i A s i s t a n     O r y a n t a s y o n    E ğ i t i m i  ‐ 2012
  • 13. Hasta Sinüs Sendromu ht rk tp iye Tü :// w Ac w il w T .ta ıp td D Taşikardi – bradikardi sendromu .o er rg ne EKG’ de; .tr ğ İlk üç vuru atrial fibrilasyon (J) junctional kaçış vurusu i (S) sinüs ritmi A s i s t a n     O r y a n t a s y o n    E ğ i t i m i  ‐ 2012
  • 14. Hasta Sinüs Sendromu ht rk tp iye Tü :// w Ac Kronik ve uygunsuz bir durumdur w il w T .ta ıp Sıklıkla atrial fibrilasyonla birlikte td D .o er Atrial taşiaritmiler, atrial flutter, PSVT ile görülebilir rg ne .tr ğ i A s i s t a n     O r y a n t a s y o n    E ğ i t i m i  ‐ 2012
  • 15. Atriyoventriküler (AV) Bloklar ht rk AV blokta, atriyum aktivasyonu ventriküllere  tp iye Tü :// gecikmeli olarak iletilir veya hiç iletilmez. w Ac w il Aktivasyon dalgasının iletiminin bozulduğu   w T anatomik noktaya bağımlı olarak;  .ta ıp td D I. Derece AV blok .o er II. Derece AV blok rg ne Mobitz Tip 1  ‐ Wenckebach .tr ğ Mobitz Tip 2 Tam (total) AV blok i A s i s t a n     O r y a n t a s y o n    E ğ i t i m i  ‐ 2012
  • 16. I. Derece AV blok ht rk tp iye Tü :// w Ac Her atriyal ileti ventriküle iletilir.  w il w T Fakat normale göre yavaştır .ta ıp td D Sağlıklı kişilerde de görülebilir .o er Hemodinamik değişikliğe sebep olmaz rg ne .tr ğ i A s i s t a n     O r y a n t a s y o n    E ğ i t i m i  ‐ 2012
  • 17. I. Derece AV blok ht rk tp iye Tü :// w Ac w il w T .ta ıp td D PR Aralığı: >0.20 sn .o er QRS kompleksi: Normal (0.10 sn veya altı) rg ne .tr ğ Hız: Sinüs nodunun hızına bağlı Ritim: Düzenli P dalgası: Normal. Her P dalgasını bir QRS takip eder. i A s i s t a n     O r y a n t a s y o n    E ğ i t i m i  ‐ 2012
  • 18. I. Derece AV blok Nedenleri: ht rk tp iye Tü :// İntrinsik AV nod hastalığı w Ac w il Vagal tonus artışı w T .ta ıp Akut Myokard İnfarktüsü (AMI); İnferior MI td D Myokardit .o er rg ne Elektrolit bozuklukları .tr ğ Antiaritmikler, Digoksin, Magnezyum… i A s i s t a n     O r y a n t a s y o n    E ğ i t i m i  ‐ 2012
  • 19. II. Derece Tip 1 AV Blok ht rk (Mobitz Tip I veya Wenckebach) tp iye Tü :// Blok hemen her zaman AV noddadır. w Ac w il EKG’de PR uzamasıyla karakterizedir. w T .ta ıp Bir impuls tamamen bloke olana kadar iletim   td D yavaşlar, daha sonra bu döngü tekrarlar. .o er rg ne .tr ğ i A s i s t a n     O r y a n t a s y o n    E ğ i t i m i  ‐ 2012
  • 20. II. Derece Tip 1 AV Blok ht rk tp iye Tü :// w Ac w il w T .ta ıp PR Aralığı: Değişken uzar ve bir P ye QRS yanıtı olmaz td D .o er Atrial ritm; Düzenli    Ventriküler ritm; Düzensiz rg ne QRS kompleksi: Normal (0.10 sn veya altı) .tr ğ Hız: Atrial; Temel sinüs ritmine bağlı. Ventriküler; Atriumdan daha düşük.  İmpuls geçişine  bağlı i P dalgası: Normal A s i s t a n     O r y a n t a s y o n    E ğ i t i m i  ‐ 2012
  • 21. II. Derece Mobitz Tip 2 AV Blok ht rk tp iye Tü Blok infranodal yerleşimlidir. :// w Ac w il AV nodda iletim normal olduğu için Tip I’den farklı  w T .ta ıp olarak PR uzaması görülmez. td D .o er İmpulsun bloke olması PR uzaması görülmeksizin  rg ne .tr ğ aniden olur i A s i s t a n     O r y a n t a s y o n    E ğ i t i m i  ‐ 2012
  • 22. II. Derece Tip 2 AV Blok ht rk tp iye Tü :// w Ac w il w T .ta ıp PR Aralığı : Normal veya uzun olabilir.  td D İlişki sabittir bir P’ye QRS yanıtı yok .o er rg ne Hız: Atrial; Temel sinüs ritmine bağlı.  .tr ğ Ventriküler; Atriumdan daha düşük impuls    geçişine bağlı i A s i s t a n     O r y a n t a s y o n    E ğ i t i m i  ‐ 2012
  • 23. II. Derece Tip 2 AV Blok ht rk tp iye Tü :// w Ac w il w T .ta ıp td D Ritim: Atrial; Düzenli  .o er Ventriküler; Düzenli, AV iletinin olmadığı    rg ne .tr ğ yerde düzensiz P dalgası: Sinüs orjinli QRS kompleksi: Normal veya Dal bloğu varsa geniş i A s i s t a n     O r y a n t a s y o n    E ğ i t i m i  ‐ 2012
  • 24. II. Derece AV Blok Nedenleri ht rk tp iye Mobitz tip 1;  Tü :// ‐ Yüksek vagal tonus (atletler, genç çocuklar) w Ac w il ‐ Kalp kapak cerrahisi w T .ta ıp ‐ AMI td D ‐ Beta bloker, kalsiyum kanal blokeri, amiodaron,     .o er rg ne digoksin  .tr ğ Mobitz tip 2;  ‐ AMI ‐ İlaçlar i A s i s t a n     O r y a n t a s y o n    E ğ i t i m i  ‐ 2012
  • 25. III. Derece AV Blok (Tam AV blok)  ht rk tp iye Tü :// İleti sisteminde meydana gelen hasar sonucu oluşur   w Ac ve atriyumlardan ventriküllere hiç uyarı geçmez. w il w T .ta ıp td D AV disosiasyon; atriyum ve ventriküllerin kendi  .o er aralarında birbirinden bağımsız depolarize olmaları  rg ne .tr ğ anlamında kullanılır. i A s i s t a n     O r y a n t a s y o n    E ğ i t i m i  ‐ 2012
  • 26. III. Derece AV Blok ht rk tp iye Tü :// w Ac w il w T Atrial Hız; Sinüs ritmine bağlı  .ta ıp AV kavşaktan uyarı çıkıyorsa ventriküler hız 40‐60 atım/dk, td D .o er Ventrikülden uyarı çıkıyorsa ventriküler hız <40 atım/dk.  rg ne P dalgası: Normal .tr ğ PR interval: Değişken QRS kompleksi:  Uyarı AV kavşaktan çıkıyorsa; Normal.     i  Ventrikülden çıkıyorsa veya dal bloğu varsa; Geniş A s i s t a n     O r y a n t a s y o n    E ğ i t i m i  ‐ 2012
  • 27. III. Derece AV Blok Nedenleri ht rk tp iye Tü :// Konjenital kalp bloğu w Ac w il Sınıf Ia, Ic, II, III, IV antiaritmikler w T .ta ıp Dijitaller td D Vagal tonus artışı .o er rg ne MI; özellikle Anterior MI .tr ğ Kardiyomyopatiler Metabolik nedenler; özellikle ciddi hiperpotasemi i A s i s t a n     O r y a n t a s y o n    E ğ i t i m i  ‐ 2012
  • 28. Wandering atrial pacemaker ht rk tp iye Tü :// w Ac w il w T .ta ıp Fizyolojik td D Genellikle uyku sırasında .o er rg ne Digoksin, β‐ bloker, Ca kanal bloker zehirlenmerinde .tr ğ Hasta sinüs sendromunda görülebilir… Bu vuru sırasında ters P dalgaları görülür  i Altta yatan neden tedavi edilir. A s i s t a n     O r y a n t a s y o n    E ğ i t i m i  ‐ 2012
  • 29. Junctional (AV) nodal kaçış ritmi ht rk tp iye Tü :// w Ac w il w T .ta ıp td D Atrial myokardiyumdan veya sinüs nodundan uyarı  .o er çıkmadığı zaman ortaya çıkar. rg ne .tr ğ Bu vuru sırasında EKG’ de P dalgaları görülmez. i A s i s t a n     O r y a n t a s y o n    E ğ i t i m i  ‐ 2012
  • 30. Ventriküler kaçış (idioventriküler) ritim ht rk tp iye Tü :// w Ac w il w T .ta ıp  Hız 40‐100 arasındadır. td D .o er  P dalgaları görülmez, geniş ORS izlenir. rg ne  (N) normal sinüs ritmini, (F) füzyon vurularını .tr ğ  (V) ventriküler kaçış vurularını göstermektedir.  Altta yatan neden tedavi edilir.  i  Hız<100/dk olması VT’ den en önemli ayırıcı özelliği… A s i s t a n     O r y a n t a s y o n    E ğ i t i m i  ‐ 2012
  • 31. Bradikardi Algotritması ht rk tp iye Tü :// Bu algoritma iki amaca yöneliktir:  w Ac w il w T .ta ıp td D .o er rg ne .tr ğ i A s i s t a n     O r y a n t a s y o n    E ğ i t i m i  ‐ 2012
  • 32. Semptomlar ? ht rk Perfüzyon yetersizliği bulguları var mı? tp iye Tü ://  Hipotansiyon w Ac w il  Bilinç durum değişikliği w T .ta ıp  Göğüs ağrısı td D  KKY .o er rg ne  Nöbet .tr ğ  Senkop  Bradikardi ile ilişkili şok bulguları i A s i s t a n     O r y a n t a s y o n    E ğ i t i m i  ‐ 2012
  • 33. • Gereksinim varsa ABC sağla ve destekle Güvenlik  • Oksijen ver çemberi ht rk • Monitör ve EKG oluştur • Damar yolu aç tp iye Tü :// Bradikardinin neden olduğu perfüzyon bozukluğu bulgu ve w Ac semptomları var mı? w il (Bilinç durumu değişikliği, devam eden göğüs ağrısı, şokun diğer bulguları gibi) w T .ta ıp td DYeterli perfüzyon var Yeterli perfüzyon yok .o er Monitöre bağla ve izle  Transkütan pacemaker hazırlığı  rg ne yap: özellikle II. derece tip 2 veya  .tr ğ III. derece AV blokta. Atropini pace gelen kadar düşün   Monitöre bağla ve izleKalıcı pace hazırlığı  Epinefrin (2‐10mikgr/dk) ya da Eşlik eden durumların tedavisi  Dopamin (2‐10 mik/kg/dk)    iİleri uzman görüşü  kullanmayı düşün A s i s t a n     O r y a n t a s y o n    E ğ i t i m i  ‐ 2012
  • 34. Bradikardi  + hipotansiyon ht rk tp iyeTü :// w Ac ALTERNATİFLER w il Atropin (0.5‐2mg) DOPAMİN w T EPİNEFRİN .ta ıp GLUKAGON td D Cevap yok .o er rg ne .tr ğ Geçici pace i A s i s t a n     O r y a n t a s y o n    E ğ i t i m i  ‐ 2012
  • 35. Atropin ht rk Bradikardiye bağlı semptomlar hafifse;  tp iye Tü  0.5‐1 mg IV, her 5 dakikada bir 0.5 mg ek doz ://  Üst doz 0.03 mg/kg  w Ac w il Ciddi bradikardikardide ve asistolide; w T .ta ıp  1 mg IV, 3‐5 dakikada bir 1 mg ek doz td D  Üst doz 0.04 mg/kg .o er Düşük dozlarda (<0.5 mg) paradoksal bradikardiye  rg ne .tr ğ neden olabilir.  i A s i s t a n     O r y a n t a s y o n    E ğ i t i m i  ‐ 2012
  • 36. Vazopressörler ht rk Dopamin;  tp iye Tü ://  Atropinin maksimum dozunu takiben başlanabilir. w Ac  5‐20 mcg/kg/dk w il w T Epinefrin; .ta ıp  Hipotansiyonla seyreden ciddi bradikardilerde td D .o er  2‐10 mcg/dk rg ne .tr ğ i A s i s t a n     O r y a n t a s y o n    E ğ i t i m i  ‐ 2012
  • 37. Transkütan Pacemaker ht rk tp iye Tü :// Tüm semptomatik bradikardiler için Class I’dir. w Ac w il Atropine yanıt vermeyen veya ileri derecede  w T .ta ıp semptomatik bradikardilerde (özellikler alt  td D seviyelerdeki bloklarda) hemen uygulamak gerekir. .o er Ağrılı olduğu için, hastanın tolere edebileceği  rg ne .tr ğ düzeyde sedasyon‐analjezi uygulanmalıdır. i A s i s t a n     O r y a n t a s y o n    E ğ i t i m i  ‐ 2012
  • 38. Transkütan Pacemaker ht rk tp iye Tü :// Uygulama ile ilgili bilgi verilmesi w Ac w il  Kas kontraksiyonları, ağrı oluşabileceğinden vs w T .ta ıp Mümkünse aydınlatılmış onam formu alın td D Sedasyon analjezi .o er rg ne Cildin temizlenmesi .tr ğ Hastanın monitörize edilmesi i A s i s t a n     O r y a n t a s y o n    E ğ i t i m i  ‐ 2012
  • 39. ht rk tp iyeTü :// w Ac w il w T .ta ıp td D .o er rg ne .tr ğ i A s i s t a n     O r y a n t a s y o n    E ğ i t i m i  ‐ 2012
  • 40. Pace Ayarlarının Yapılması ht rk tp iye Tü :// w Ac w il w T .ta ıp td D .o er rg ne .tr ğ i A s i s t a n     O r y a n t a s y o n    E ğ i t i m i  ‐ 2012
  • 41. Ön‐Yan Yerleşim Ön‐Arka Yerleşim ht rk tp iye Tü :// w Ac w il w T .ta ıp td D .o er rg ne .tr ğ i A s i s t a n     O r y a n t a s y o n    E ğ i t i m i  ‐ 2012
  • 42. Diğer ht rk Tüm reversible nedenleri Tedavi et tp iye Tü :// Hipoksemi; bradikardinin sık sebeplerinden w Ac w il Hiperpotasemi  w T (Dikkat!! K tutucu diüretik kullanımı, ABY)  .ta ıp td D Kan gazında hızlı sonuç alabilirsin .o er rg ne .tr ğ Hastanın kullandığı ilaçları sorgula β‐ bloker, Ca kanal blokeri, digoxin vs. Digoxin… Düzeyini iste i A s i s t a n     O r y a n t a s y o n    E ğ i t i m i  ‐ 2012
  • 43. Sonuçlar – Eve neler götüreceğiz?  ht rk Sinüs bradikardisi fizyolojik olabilir… tp iye Tü :// Bradikardi ile gelen hastalarda ilaç kullanım hikayesini  w Ac w il iyi sorgula… w T .ta ıp Senkopla gelen hastalarda bradikardi açısından dikkat ! td D İlk yapılması gereken hastanın hemodinamik açıdan  .o er stabil olup olmadığının değerlendirilmesidir rg ne .tr ğ Acilinde her zaman hazırda transkutanöz pace  bulundur… i A s i s t a n     O r y a n t a s y o n    E ğ i t i m i  ‐ 2012 2011