• Share
  • Email
  • Embed
  • Like
  • Save
  • Private Content

Loading…

Flash Player 9 (or above) is needed to view presentations.
We have detected that you do not have it on your computer. To install it, go here.

Like this presentation? Why not share!

Enfermedades cardiovasculares en el embarazo

on

  • 6,806 views

 

Statistics

Views

Total Views
6,806
Views on SlideShare
6,806
Embed Views
0

Actions

Likes
8
Downloads
313
Comments
0

0 Embeds 0

No embeds

Accessibility

Categories

Upload Details

Uploaded via as Microsoft PowerPoint

Usage Rights

© All Rights Reserved

Report content

Flagged as inappropriate Flag as inappropriate
Flag as inappropriate

Select your reason for flagging this presentation as inappropriate.

Cancel

Enfermedades cardiovasculares en el embarazo Enfermedades cardiovasculares en el embarazo Presentation Transcript

  • Enfermedades Cardiovasculares en el Embarazo Centro Medico UCE Dra. Anny L. Polanco
  • CARDIOPATIA Y EMBARAZO
    • La enfermedad cardiaca durante el embarazo continua siendo una importante causa de morbi-mortalidad materna y fetal, debido al enmascaramiento y en algunas situaciones al empeoramiento de estas entidades.
  • CONT.
    • El manejo de la embarazada cardiópata, requiere el entendimiento de los cambios fisiológicos de la gestación y debe ser llevado a cabo por un equipo multidisciplinario.
  • CONT.
    • La enfermedad cardiovascular complica el 1% de todos los embarazos, ocupando el tercer puesto en la mortalidad materna y la primera causa de origen no obstétrico en los países industrializados, siendo responsable del 5.6% de las muertes maternas en Estados Unidos entre 1987 y 1990.
  • INCIDENCIA Y ETILOGÍA
    • Actualmente en los países desarrollados, la principal causa de enfermedad cardiovascular en el embarazo es de origen congénito, debido a la casi desaparición de la fiebre reumática y a la mejoría en la atención y manejo quirúrgico de estas pacientes.
  • CONT.
    • Otras causas aunque menos frecuentes incluyen, las cardiopatías hipertensiva, isquémica, sifilítica y las cardiomiopatías, entre otras .
  • CONT.
    • Unas de las consideraciones de mayor importancia en esta entidad durante el embarazo es que el gasto cardiaco se encuentra aumentado hasta un 50%.
  • CONT.
    • Se ha demostrado que casi la mitad del incremento total del GC ocurre alas 8 semanas y se maximiza hacia la mitad del embarazo.
  • DIAGNÓSTICO DE ENFERMEDAD CARDÍACA EN EL EMBARAZO
    • El diagnóstico de la enfermedad cardiaca durante el embarazo es un reto para el médico, ya que los cambios hemodinámicos fisiológicos de este periodo simulan los signos y síntomas de una cardiopatía y hacen mas difícil su detección.
    • .
  • CONT.
    • En la embarazada es común la disnea, la fatiga, la ortopnea y ocasionalmente lipotimia y al examen físico se encuentran soplos sistólicos funcionales en el 95% de las pacientes,
  • CONT,
    • Además es común la aparición de un tercer sonido, el desdoblamiento del segundo ruido, edema de miembros inferiores, crépitos en bases pulmonares y distensión de los vasos del cuello.
  • SÍNTOMAS SIGNOS
    • Disnea severa Síncope con el ejercicio Disnea paroxística nocturna de grado 3 Hemoptisis Dolor precordial con el ejercicio Soplo diastólico
    • Cianosis
    • Soplo sistólico mayor Arritmia persistente Hipocratismo digital
  • DIAGNOSTICO-ESTUDIOS
    • Casi ningun estudio cardiovascular conyeva penetracion corporal y casi todos pueden efectuarse sin riesgo en embarazadas.
    • Entre las pruebas ordinarias pueden usarse la albumina o eritrocito radiomarcado ST para evaluar la funsion ventricular.
  • CONT.
    • Electrocardiograma: se encuentra desviación del eje cardíaco hacia la izquierda de aproximadamente 15 grados, con alteraciones del segmento S-T en DIII y aVF,  
  • CONT.
    • y ocasionalmente pequeñas ondas Q asociadas a inversión de la onda T, en estas mismas derivaciones, además las extrasístoles y la taquicardia supraventricular son mas frecuentes en el embarazo.
  • CONT.
    • En la eco cardiografía : se evidencia una leve dilatación ventricular, asociada a insuficiencia tricúspide y pulmonar y en menor frecuencia mitral, debido a la dilatación del anillo valvular, con aumento del tamaño del tracto de salida del ventrículo izquierdo.
  • CONSEJERÍA PRENATAL
    • Las mujeres que padecen una enfermedad cardiaca y que desean un embarazo, deben recibir asesoría de un equipo multidisciplinario, para determinar la severidad y posibles implicaciones de este;
    • y esperar al menos un año antes de quedar embarazadas.
  • CONT.
    • Sin embargo, en otras condiciones el embarazo esta contraindicado, debido al alto riesgo de mortalidad materna y fetal, como ocurre en el síndrome de Eisenmenger, la hipertensión pulmonar primaria y el síndrome de Marfán con compromiso aórtico , con tasa de mortalidad de un 30-70% , por esto en países donde es permitido el aborto…
  • CONT.
    • se aconseja en estas pacientes o el manejo intensivo por un equipo multidisciplinario, con hospitalización durante todo el embarazo cuando no lo aceptan.
  • ClASIFICACION CLINICA CARDIOPATIAS EMBARAZO
    • CLASE I: sin alteraciones ( no hay limitacion de la actividad fisica)
    • Clase II: Limitacion leve de actividad fisica ( estan comodas en reposes pero si enprenden actividad fisica ordinaria aparecen molestias en forma de fatiga execiva, palpitaciones, disnea, o dolor anginoso )
  • CONT.
    • Clase III. notoria limitacion de la actividad fisica (al realizar actividad menor que la ordinaria cursa con fatiga , palpitaciones, y disnea.
    • Clase IV: alteracion grave ( incapacidad para efectuar sin molestia cualquier actividad fisica aparecen sintomas de insuficiencia cardiaca, angina en reposo)
  • TRATAMIENTO GENERAL
    • El tratamiento casi siempre abarca un metodo de equipo ( obstetra, cardiologic, anestesiologo y otros especialista segun se requiera ).
    • El American College of Obstetricians y Gynecologists ( 1992) recalca 4 cambios que afectan el tratamiento.
  • CONT.
    • El aumento del 50 % del volumen sanguineo y el GC al principio del tercer trimestre.
    • Fluctuaciones adicionales del volumen y el gasto cardiaco durante el periparto.
  • CONT.
    • 3- Una declinacion de la RVS que alcanza un punto mas bajo durante el segundo trimestre y luego aumento 20% por debajo de lo normal al final del embarazo.
  • CONT.
    • 4- Hipercuagulavilidad de especial importancia en mujeres que requieren acticuagulacion con derivados de la warfarina antes del embarazo.
  • TRATAMIENTO CLASE I y II
    • En raras exepciones estas mujeres que se hallan en la 1era y la mayoria de la 2da,pasan su embarazo sin morbilidad. (atencion a la prevencion y reconocimiento temprano de IC)
  • CONT.
    • El inicio de una ICC regularmente es gradual. El 1er signo de aviso son estertores basales persistentes acompa ñado de tos nocturna
  • CONT.
    • Los datos clínicos pueden incluir hemoptisis, edema progresivo y taquicardia.
  • Trabajo de parto y parto
    • La inducción gral.es segura. En algunas mujeres con enfermedad del corazón, puede estar indicado el cateterismo de la arteria pulmonar para vigilancia hemodinámica cont.
    • Para el alivio del dolor se recomienda anestesia epidural continua,
  • CONT.
    • En la mayoría de las pacientes pero al vez es peligrosa en px con cortocircuitos intra cardiacos ya que puede haber reversión del flujo, con paso de sangre de derecha a izquierda en el corazón o la aorta evitando el paso a los pulmones.
  • CONT.
    • Durante el trabajo de parto la madre con cardiopatía importante debe mantenerse en posición semirecostada con inclinación lateral.
    • Es necesario tomar con frecuencia los SV entre las contracciones .
  • CONT.
    • El aumento de la frecuencia del pulso por encima de 100-min o de la FR por encima de 24 – min relacionada con disnea sugiere insuficiencia ventricular inminente.
    • Si existe descompensación cardiaca se debe instituir tratamiento medico intensivo.
  • CONT.
    • Para parto vaginal en mujeres con alteración cardiovascular leve, basta con anestesia epidural mas sedación IV.
    • Se ha demostrado que esta minimiza las fluctuaciones del gasto cardiaco intraparto,permitiendo el parto asistido con fórceps y al vacio.
  • ISUFICIENCIA CARDIACA INTRAPARTO
    • La descompensación cardiovascular en el trabajo de parto se manifiesta con edema pulmonar e hipoxia, hipotensión o ambas.
    • El método terapéutico apropiado depende del estado hemodinámica especifico y la lesión cardiaca subyacente
  • PUERPERIO
    • Las px con pocos datos o ninguno de problemas cardiacos en embarazo, trabajo de parto,parto,pueden mostrar descompensación posparto.
  • CONT.
    • Al efectuarse esterilización tubaria luego del parto vaginal, quizás sea mejor retrazar la misma, hasta que sea obvio la px este afebril,no presente anemia y que no se haya demostrado no pueda ambular sin datos de zozobra.
  • TX Clase III-IV
    • ¿ …. ?
    • Si la mujer opta por embarazarse, debe entender los riesgos y cooperar por completo con el cuidado planeado.
    • En etapas tempranas este tipo su consideración es la interrupción del embarazo.
  • CONT.
    • Si le damos continuidad a nuestra embarazada la conducta a seguir es la hospitalización o reposo en cama prolongado.
    • Gral. Se recomienda analgesia epidural para trabajo de parto y parto.
    • En la mayoría de las px se prefiere parto vaginal y trabajo de parto, ya que puede inducir sin riesgo.
  • CONT.
    • La cesárea se limita a indicaciones obst.
    • Si decidimos proceder a realizarla:
    • Lesión cardiaca especifica
    • Estado gral. de la madre
    • Disponibilidad y experiencia apoyo anestésico, como las instalaciones físicas
  • CORRECCION CARDIOPATIA QX
    • Casi todas las lesiones importantes se reparan durante la niñez.
    • Algunos defectos no dx si no en adultez:
    • Defectos del tabique interauricular
    • Estenosis Pulmonar
    • Válvula aortica Bicúspide
    • Coartación de la aorta
  • REEPLAZO VALVULAR ANTES EMBARAZO
    • Las mujeres con prótesis valvular mecánica, deben recibir anticuagulacion y en ausencia de embarazo se recomienda warfarina.
    • Aquí pueden aparecer varias complicaciones graves:
    • Tromboembolia
    • Hemorragia
    • Puede haber deterioro función cardiaca
  • CONT.
    • La mortalidad materna 3-4% y la perdida fetal es frecuente.
    • La mayoría de los médicos recomienda anticuagulacion completa en todo el embarazo.
    • Heparina en dosis ajustadas para prolongar el tiempo parcial de tromboplastina 1.5-2.5veces los valores basales.
  • CONT.
    • Si usamos heparina no fraccionada se administre vía subcutánea 2veces x día con dosis de inicio 35000 U.
    • Vigilancia de laboratorio 2 veces x semana.
  • CONT.
    • Otra alternativa recomendada por Reimold y Rutherford&(2003) usar Warfarina para lograr una proporción normalizada internacional establecida 2.0-3.0 en la mayor parte del embarazo.
    • Entre las 6y12sem.y después de las 36 sem.heparina no fraccionada
  • CONT.
    • La heparina se suspende antes del parto.
    • La terapia anticoagulante con Warfarina o Heparina puede reiniciarse 6 horas después del parto vaginal, pero después de cesárea la anticoagulacion completa debe suspenderse durante al menos 24 horas.
  • REEMPLAZO VALVULAR DURANTE EL EMBARAZO
    • Generalmente el reemplazo de una válvula se pospone hasta después del parto.
    • Otras revisiones confirman que la cirugía en el corazón o grandes vasos predisponen o morbilidad y mortalidad maternas y fetales importantes.
  • VALVULOTOMIA MITRAL DURANTE EL EMBARAZO
    • Esta se efectúa menos a menudo debido a la incidencia de estenosis mitral de origen reumático que ha declinado
    • Anteriormente la estenosis mitral requería intervención durante el embarazo por medio de valvulotomia mitral cerrada.
  • CONT
    • Durante los últimos 25 años, la dilatación con globo transcateter percútanea de la válvula mitral ha reemplazado en gran parte a la valvulotomia quirúrgica durante el embarazo.
  • CONT.
    • Este procedimiento tubo éxito en mas de un 90% y concluyeron que la misma es el mejor tratamiento para la ICC resistente a terapéutica en embarazada.
  • TRANSPLANTE CARDIACO
    • Este procedimiento se ha hecho cada vez mas exitoso especialmente desde que han quedado disponible medicamentos mas eficaces para prevenir vasculopatias y rechazo del aloinjerto.
  • ESTENOSIS MITRAL
    • La endocarditis reumática causa ¾ partes de los casos de estenosis mitral.
  • CONT.
    • La válvula contraída obstaculiza el flujo de sangre desde la aurícula hasta el ventrículo izquierdo. Cuando la estenosis es estrecha la aurícula izquierda esta dilatada hay aumento crónico de la presión en dicha aurícula y puede aparer hipertensión pulmonar pasiva importante.
  • CONT
    • La precarga aumentada propia del embarazo, así como otros factores que requieren incremento del gasto cardiaco, pueden causar insuficiencia ventricular con edema pulmonar. El 25% de mujeres con estenosis mitral tiene insuficiencia cardiaca por primera vez durante el embarazo, en otras puede confundirse con miocardiopatia idiopatica periparto.
  • Sintomatología
    • Disnea debido HTV y edema pulmonar.
    • Fatiga
    • Palpitaciones
    • Tos
    • Hemoptisis
  • Cont.
    • Una estenosis mitral imp;la taquicardia acorta el tiempo de llenado diastólico ventricular y aumenta el gradiente mitral, lo que incrementa las presiones de la AI, venosa capilar pulmonares dando como resultado edema pulmonar.
  • TRATAMIENTO DE ESTENOSIS MITRAL
    • Se recomienda actividad física limitada.
    • En la congestión pulmonar se reduce la actividad, restricción del sodio en la dieta y terapia con diuréticos.
    • Si aparece fibrilación auricular de inicio reciente: verapamilo 5-10 mg IV o se procede a electrocardioversion.
  • Cont.
    • Fibrilación crónica: Digoxina o beta bloqueador de canales de calcio (lentifica respuesta ventricular)
    • Anticuagulacion con heparina.
    • Anestesia epidural en trabajo de parto y parto con atención estricta a evitar sobre cargas de líquidos.
  • INSUFICIENCIA MITRAL
    • Aparece regurgitación mitral cuando coaptación inapropiadas de las hojuelas de la válvula mitral durante la sístole, estas sigue por la dilatación del ventrículo izquierdo e hipertrofia excéntrica.
  • CONT
    • La regurgitación mitral crónica pueden tener diversas causas:
    • Fiebre reumática
    • Prolapso válvula mitral
    • Dilatación del ventrículo izquierdo por cualquier causa.
  • CONT.
    • Causas menos frecuentes son:
    • Un anillo mitral calcificado
    • Algunos supresores del apetito
    • Cardiopatía de origen isquemico ( mujeres de edad avanzada)
  • CONT.
    • La insuficiencia mitral aguda se origina por rotura de una cuerda tendinosa, infarto de músculo capilar o perforación de hojuela por endocarditis infecciosa.
  • ESTENOSIS AORTICA
    • Esta enfermedad es propia del envejecimiento y en una mujer menos de 30 años puede deberse a lección congénita.
  • CONT.
    • Las manifestaciones clínicas características aparecen en etapas tardías que incluyen:
    • Dolor retroesternal
    • Sincope
    • Insuficiencia cardiaca
    • Muerte súbita por arritmia.
  • CONT.
    • Una estenosis aortica importante es poco frecuente en el embarazo.
    • El principal problema hemodinámica subyacente es el gasto cardiaco fijo relacionado con la estenosis grave.
  • ATENCION DURANTE EL EMBARAZO DE LA EA
    • La embarazada asintomática no requiere tratamiento, salvo observación estrecha
    • La sintomática comprende limitación estricta de actividad y tratamiento expedito de infecciones
    • Si los síntomas persisten a pesar de reposo en cama, se considera reemplazo de válvula o valvulotomia con uso de derivación cardiopulmonar.
  • CONT.
    • En una estenosis aortica critica es importante la vigilancia intensiva en el transcurso del trabajo de parto.
    • El cateterismo de la arteria pulmonar debe de ser útil debido al estrecho margen que separa la sobre carga de líquidos y la hipovolemia.
  • INSUFICIENCIA AORTICA
    • La regurgitación aortica es el flujo diastólico de sangre desde la aorta al ventrículo izquierdo.
  • CAUSA DE INSUFICIENCIA AORTICA
    • Fiebre reumática
    • Anormalidades del tejido conectivo
    • Lesiones adquirida de manera congénita
  • ESTENOSIS PULMONAR
    • La fiebre reumática afecta la válvula pulmonar menor frecuencia que la otras válvulas. Es una lesión congénita que puede relacionarse con la tetralogía de FALLOT.
  • CONT.
    • El dx clínico se efectúa en la auscultación de un soplo de expulsión sistólico sobre el área pulmonar, que es mas en la inspiración.
  • CONT.
    • El aumento de las cargas hemodinámicas propias del embarazo precipitan insuficiencia al hemicardio derecho o arritmia auriculares en mujeres con estenosis graves.
    • Si los síntomas persisten se corrige quirúrgicamente antes del embarazo.
  • CARDIOPATIA CONGENITA
    • Defectos Tabique
    • Persistencia Conducto Arterioso
    • Cardiopatía Cianótica
    • Síndrome Eisenmenger
    • HT Pulmonar
    • Prolapso Válvula Mitral
  • DEFECTOS DEL TABIQUE INTERAURICULAR
    • Esta lesión comprende 1/3 de los casos mas frec. en adultos. Casi son asintóticos antes 3er y 4to de la vida.
    • La mayoría de los médicos recomiendan reparación si se descubre en la adultez
    • El embarazo se tolera bien a menos que aparezca hipertensión pulmonar, esto es raro ya que la misma son presiones bajas.
  • CONT.
    • Si aparece insuficiencia cardiaca congestiva o arritmia se administra tratamiento
    • Se recomienda profilaxis en la endocarditis bacteriana con defectos no reparable.
  • DEFECTOS DEL TABIQUE INTERVENTRICULAR
    • Esta lesión cierra de manera espontánea es un 90% en pacientes durante la niñez
    • El embarazo se tolera bien cuando los cortocircuitos de izquierda a derecha son pequeños a moderados, pero si las presiones en la arteria pulmonar alcanzan cifras sistémicas hay reversión del flujo, cuando este aparece la mortalidad materna es de 30-50%.
  • PERSISTENCIA DEL CONDUCTO ARTERIOSO
    • En algunas mujeres que tiene conducto persistente no reparado aparece hipertensión pulmonar
    • Estas pueden presentar insuficiencia cardiaca y si la presión arterial sistémica disminuye, la reversión del flujo de sangre de la arteria pulmonar a la aorta causa cianosis.
  • CONT.
    • La disminución repentina de la presión arterial en el momento del parto, al igual que la analgesia de conducción o hemorragia pueden llevar al colapso letal.
    • Por ende es importante evitar la hipotensión siempre que sea posible tratándola vigorosamente si aparece.
  • CARDIOPATIA CIANOTICA
    • Cuando las lesiones cardiacas congénitas se relacionan con cortocircuito de sangre de der. a izq. Mas allá del lecho capilar pulmonar, aparece cianosis.
  • CONT.
    • La lesión clásica con mayor frec.durante el embarazo es la Tetralogía de Fallot, caracterizada por un defecto grande del tabique interventricular, estenosis pulmonar, hipertrofia ventrículo derecho, una aorta cabalgada que recibe sangre de los ventriculos tanto der. como izq.
  • CONT.
    • Las mujeres en quienes se han practicado reparación, y quienes no reapareció cianosis, evolucionan bien durante el embarazo.
    • Algunas mujeres con anomalía de Ebstein de la válvula tricúspide pueden llegar a la edad de la reproducción.
  • CONT.
    • Durante la gestación suele haber insuficiencia del ventrículo derecho por sobre carga de volumen y aparición de cianosis o empeoramiento de la misma.
    • En ausencia de cianosis estas mujeres por lo gral. Toleran bien el embarazo.
  • EFECTOS SOBRE EL EMBARAZO
    • Las embarazadas que presentan cardiopatía cianótica regularmente tienen mal evolución. Por ej,si hay tetralogia de fallot no corregida, la mortalidad materna se aproxima a 10%.
  • CONT.
    • Con la corrección QX satisfactoria antes del embarazo, los riesgos para la madre disminuyen de forma notoria y el ambiente fetal mejora.
  • SINDROME EISENMENGER
    • Es la HTP secundaria que aparece con cualquier lesión cardiaca.
    • Este aparece cuando la resistencia vascular pulmonar se hace mayor que la sistémica y donde hay cortocircuito de der. a izq. Los defectos subyacentes + frec.defectos del tabique interauricular o interventricular y persistencia conducto arterioso.
  • CONT.
    • El pronostico del embarazo dependerá de la gravedad de la HTTP.
  • HIPERTENSION PULMONAR
    • Esta entidad es consecutiva a enfermedad cardiaca o pulmonar y las causas frec. Son cortocircuito de izq.a der.persistene y prolongado con aparición de S.Eisenmen.
    • La HTP es de origen idiomática, que ocurre en ausencia de un cortocircuito intracardioco o aortopulmonar.
  • DX. HTP
    • Los criterios establecidos según el registro Nacional Institutes of Health comprende:
    • Una presión media de la art.pulmonar de 25 mmHg en reposo o 30 mmHg con esfuerzo, en ausencia de enfermedad del corazón, tromboembolica crónica, trastorno pulmonar subyacente entre otras.
  • CONT.
    • Esta es de mal pronostico y la supervivencia media en el momento del dx es de 2 años.
    • La terapia a largo plazo con epoprostenol IV o Trepostinil vía Sub cut. Disminuye de manera significativa la RVP.
  • EFECTOS SOBRE EMBARAZO
    • La mortalidad materna es apreciable, especial cuando hay HTPP.
    • Aunque el emb.esta contraindicado en presencia de enfermedad grave, los grados mas leves de HTPS pueden pasar inadvertidos.
  • TX HTP
    • Para las emb. Asintomáticas :
    • Limitación de actividad
    • Posición supina final del embarazo
    • Para las Sintomáticas:
    • Diuréticos
    • Oxigeno complementario
    • Vasodilatadores
  • CONT.
    • En el trabajo de parto y parto es problemático.
    • Las mujeres tienen mayor riesgo cuando hay disminución de la circulación venosa y el llenado del VD, que se relaciona con casi todas las muertes maternas.
  • CONT.
    • Para evitar la hipotensión prestamos atención a la perdida de sangre en el momento del parto y se evita la anestesia epidural estándar.
    • Colaboradores han confirmada el uso de forma exitoso con Morfina vía Intratecal.
  • PROLAPSO VALVULA MITRAL
    • Esta entidad implica la presencia de un trastorno de tejido conectivo patológico que afecta las hojuelas de la válvula en si y el anillo o cuerdas tendinosas.
    • Su incidencia es 2-3 %
  • CONT.
    • La mayoría de las mujeres no presentan síntomas y se dx mediante examen físico sistemático o dato incidental en eco cardiografía.
    • Si hay síntomas presentan ansiedad, palpitaciones, dolor retroesternal atípico y sincope.
  • EFECTOS SOBRE EMBARAZO
    • Las emb. rara vez cursan por complicaciones cardiacas.
    • Las px con sintomas se administran bloqueadores beta para disminuir riesgo de arritmias que ponen en peligro la vida.
  • ENDOCARDITIS INFECCIOSA
    • Esta infeccion afecta el endotelio cardiaco y producen vegetaciones que gral.se depositan sobre la valvula.
    • Puede afectar la valvula natural o protetica y relacionarse con el consumo de drogas via IV.
  • CONT.
    • Los microorganismos que causan la endocarditis son :
    • Estreptococos rupo viridans o especies de enterococo
    • Estafilococos Epidermidis
    • El Streptococcus pneumoniae y Nisseria gonorrhoae, causan enf. Fulminante.
  • SINTOMAS
    • Fiebre Dolor torax o Soplo 80-85% abdomen
    • Anorexia Isquemia 1 miemb
    • Fatiga Manif. Neurolg.
    • Anemia
    • Proteinuria
    • Petequias
  • TX EI
    • Este es principalmente medico, intervension qx si es necesario.
    • Reconocimiento del microorg.infectante
    • Casi todos los estreptococos viridans son sencibles a la penicilina G con gentamicina IV x dos semanas.
  •  
  •