Atp iii

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Atp iii

  1. 1. Material de Actualización ProfesionalManual para la reduccióndel riesgo cardiovascularATPIIIATPIIIGUÍASGUÍASBasado en las guías delNational Cholesterol Education ProgramAdult Treatment Panel III(NCEP-ATP III)
  2. 2. ÍndiceÍndice............................................................................................... 3Manual para la Reducción del Riesgo Cardiovascular..................... 4Primer paso: determinar el riesgo del paciente................................ 5Enfermedad coronaria o equivalentes de riesgo deenfermedad coronaria................................................................ 7Múltiples factores de riesgo (2 o más)y riesgo a 10 años 10-20%......................................................... 9Uno o ningún factor de riesgo..................................................15Segundo paso: definir el objetivo terapéutico................................16Enfermedad coronaria o equivalentes de riesgode enfermedad coronaria..........................................................17Múltiples factores de riesgo (2 o más)y riesgo a 10 años 10-20%........................................................18Múltiples factores de riesgo (2 o más)y riesgo a 10 años <10%...........................................................19Uno o ningún factor de riesgo..................................................19Cambios en el estilo de vidaen la terapia reductora del LDL.................................................20Terapia farmacológica para alcanzar los objetivos de LDL.........21Tercer paso: una vez alcanzado el objetivo de LDL,tratar el síndrome metabólico (si está presente).............................26Manejo de las causas subyacentes del síndrome metabólico....27Tratamiento específico de los factores de riesgo lipídicosy no lipídicos............................................................................27Material dirigido exclusivamente al cuerpo médico.El contenido publicado en esta guía ha sido elaborado como síntesis de las guías indicadasen las referencias por el departamento de redacción médica de LatinComm S.A. Por lo tanto,ni la Sociedad Argentina de Lípidos en su carácter de patrocinador ni los editores se hacenresponsables de la exactitud de la información o conclusiones expresadas en su contenido.La verificación de la información aquí publicada por parte del profesional lector es indispensableal momento de emplear cualquier terapia descrita en este informe. Los recursos terapéuticosaplicables a un cuadro clínico cualquiera deberán adecuarse siempre a las característicasindividuales de cada caso y estarán necesariamente avalados por profundos conocimientosde clínica y fisiopatología, cuya exposición está fuera del alcance de esta publicación. No seavala el uso de ningún fármaco o compuesto químico actualmente bajo investigación médica.Antes de prescribir cualquier producto mencionado en esta publicacióndebe consultarse la información completa para prescribir presentada porel fabricante y aprobada por los organismos de control locales.Derechos reservados. Prohibida la reproducción total o parcial por cualquier métodográfico, electrónico o mecánico, sin expreso consentimiento de los editores.© Copyright 2011 LatinComm S.A.Grecia 3408, Planta Baja 001 - C1429BDLCiudad Autónoma de Buenos Aires, Argentina.Tel.: (+54-11) 4702-3303info@latincomm.comwww.latincomm.comDerechos reservados. Prohibida la reproducción total o parcialpor cualquier método gráfico, electrónico o mecánico, sinexpreso consentimiento de los editores.2 3
  3. 3. Manual para la Reduccióndel Riesgo CardiovascularBasado en las guías del National Cholesterol Education ProgramAdult Treatment Panel III (NCEP-ATP III)Primer paso: determinarel riesgo del pacienteAntes de iniciar cualquier terapia se debe evaluar el riesgo quetiene el paciente de sufrir un evento coronario. No todas laspersonas requerirán igual tratamiento y, como regla general, cuantomayor sea el riesgo más intenso será el mismo.La determinación del riesgo se basa en dos aspectos fundamentales:• Medición de los niveles de colesterol LDL (actualmente se con-sidera que los niveles elevados de colesterol LDL constituyeuna de las principales causas de enfermedad coronaria).• Identificación de otros factores de riesgo.La relación entre el colesterol LDL y el riesgo de enfermedad cardio-vascular es continua a lo largo de un amplio rango de sus valores ysu clasificación se establece en la Tabla 1.Tabla 1. Clasificación de los niveles de LDL según ATP IIIColesterol LDL (mg/dl) Nivel<100 Óptimo100-129 Casi óptimo130-159 En el límite superior160-189 Elevado≥190 Muy elevadoLa enfermedad cardiovascular es una de las principales causas demuerte en el mundo y en América Latina.Actualmente se cuenta con herramientas útiles para prevenir estapatología, tales como la implementación de cambios en el estilode vida y la utilización de fármacos para reducir el riesgo. Además,existen guías internacionales que facilitan la tarea de prevención ycontribuyen a que ésta sea realizada en forma correcta, obtenien-do los máximos beneficios para el paciente. Tal es el caso de lasguías del NCEP-ATP III (National Cholesterol Education ProgramAdult Treatment Panel III) que, de un modo claro y preciso, brindanuna serie de pautas tendientes a reducir el riesgo de padecer enfer-medad coronaria.Con la idea de que prevenir es una tarea de todos los médicos, acontinuación se presentan los principales lineamientos de las guíasATP III para la prevención de la enfermedad coronaria.4 5
  4. 4. ¿Cada cuánto tiempo se deben evaluarlos niveles de colesterol?En todos los adultos mayores de 20 años se debería ob-tener cada cinco años una determinación del perfil delipoproteínas en ayunas (colesterol LDL, colesterol HDL ytriglicéridos). Si no se cuenta con la posibilidad de conseguirmuestras en ayunas, podrán ser utilizados los valores decolesterol total y colesterol HDL. En este caso, si los nivelesde colesterol total son ≥200 mg/dl o los niveles de colesterolHDL son <40 mg/dl, será necesario repetir la evaluacióndel perfil lipídico de manera más apropiada, que incluyala determinación de los niveles de LDL.Además de evaluar los niveles de colesterol, se debe corroborar laexistencia de otros factores que elevan el riesgo cardiovascular, talescomo enfermedad coronaria previa u otras formas de enfermedadaterosclerótica, y otros factores de riesgo mayores (Tabla 2).Tabla 2. Factores de riesgo mayores quemodifican el objetivo de LDLTabaquismoHipertensión arterial (pacientes con presión arterial≥140/90 mmHg o que reciben medicación antihipertensiva)Colesterol HDL bajo (<40 mg/dl)*Historia familiar de enfermedad coronaria prematura(antecedente de enfermedad coronaria ocurrida antes delos 55 años en parientes de primer grado hombres o antesde los 65 años en parientes de primer grado mujeres)Edad (≥45 años en los hombres; ≥55 años en las mujeres)Una vez obtenidos estos datos, se está en condiciones de calcular elriesgo del paciente y de establecer el principal objetivo terapéutico,que es determinar a qué niveles deberá llevarse el colesterol LDL, loque se denomina “objetivo de LDL”. A partir de este punto se podrádefinir cuál tipo de tratamiento es el más adecuado.Según las guías ATP III los pacientes pueden ser clasificados dentrode tres categorías de acuerdo con las probabilidades de sufrir unevento coronario (Tabla 3).Enfermedad coronaria o equivalentes deriesgo de enfermedad coronariaComo puede observarse en la Tabla 3, los pacientes que presentanenfermedad coronaria o algún equivalente de riesgo de enferme-dad coronaria son quienes tienen mayores probabilidades de sufrirun evento coronario. Es importante aclarar que quienes presentanequivalentes de riesgo de enfermedad coronaria tienen un riesgo desufrir un evento coronario mayor o igual al establecido para pacientescon enfermedad coronaria actual (>20% a los 10 años; es decir, más de20 de cada 100 de estos individuos desarrollará enfermedad coronariao tendrá un evento recurrente dentro de los 10 años). El objetivo deLDL de este grupo es el más bajo (<100 mg/dl) de las tres categorías.*Los niveles de colesterol HDL >60 mg/dl cuentan como factor de riesgo“negativo”. Su presencia remueve otro factor de riesgo del recuento total.Categoría de riesgo Objetivo de LDL (mg/dl)Enfermedad coronaria o equivalentesde riesgo de enfermedad coronaria<100(Objetivo opcional: <70)Múltiples (2 o más) factoresde riesgo mayores*<130Uno o ningún factor de riesgo <160Tabla 3. Categorías de riesgo que modificanel objetivo de LDL* Los factores de riesgo que modifican el objetivo de LDL se listan en la Tabla 2.6 7
  5. 5. ¿Cuál condición se considera un equivalentede riesgo de enfermedad coronaria?• Otras formas clínicas de enfermedad aterosclerótica(enfermedad arterial periférica, aneurisma de aortaabdominal y enfermedad asintomática de la arteriacarótida).• Diabetes. La diabetes cuenta como equivalente deriesgo ya que confiere una alta probabilidad depresentar enfermedad coronaria nueva dentro de losdiez años siguientes, en parte debido a su frecuenteasociación con múltiples factores de riesgo. Además,las personas con diabetes e infarto de miocardio tienenuna tasa de mortalidad muy alta, ya sea a corto o alargo plazo, por lo que se busca implementar unaestrategia preventiva más intensa. • Múltiples factores de riesgo que confieran un riesgo a10 años de sufrir enfermedad coronaria >20%.La presencia de cualquiera de estas condiciones elevael riesgo de presentar un evento coronario a nivelessimilares a los de pacientes con enfermedad coronariaactual (>20% a los 10 años).Múltiples factores de riesgo (2 o más) yriesgo a 10 años 10-20%La segunda categoría consiste en personas con múltiples (2 o más)factores de riesgo, en quienes la probabilidad de sufrir enfermedadcoronaria a los 10 años es ≤20%. Para asegurarse de que un pacientecorresponde a esta categoría, primero se deberá contar el número defactores de riesgo presentes, recurriendo a los datos suministradospor la Tabla 2.En personas con múltiples (dos o más) factores de riesgo, el cálculo delriesgo a 10 años se realiza mediante la escala de Framingham. Estaescala permite clasificar a las personas con múltiples factores de riesgoen tres niveles de probabilidad de desarrollar enfermedad cardiovas-cular o muerte de origen cardiovascular: >20%, 10-20% y <10%. En laspersonas con 2 o más factores de riesgo y un riesgo a 10 años <20%el objetivo de colesterol LDL es <130 mg/dl.¿Cómo calcular el riesgo a 10 añosmediante la escala de Framingham?Las Tablas 4 y 5 muestran la información necesaria para calcular elriesgo en hombres y mujeres, respectivamente. Los factores de riesgoincluidos en la escala de Framingham son: edad, niveles de colesteroltotal y colesterol HDL, presión arterial y tabaquismo. A cada uno deestos factores le corresponde un puntaje determinado.Después de asignar el valor que corresponde de acuerdo con lascaracterísticas del paciente, el puntaje final permitirá estimar elriesgo a 10 años de sufrir un evento cardiovascular. Por ejemplo,si el paciente es un hombre de 58 años de edad, le corresponden8 puntos por edad; si su colesterol total es de 210 mg/dl, hay quesumar 3 puntos más; si es fumador, otros 3 puntos; si su HDL es de45 mg/dl, le corresponde sumar 1 punto; si su presión sistólica es de135 mmHg y no recibe fármacos antihipertensivos le corresponde1 punto más. Sumando estos valores se obtiene un puntaje de 16,que en la tabla de riesgo corresponde a un riesgo a 10 años de 25%.Es importante tener en cuenta que los valores de colesterol totaly HDL deberán ser el promedio de al menos dos mediciones. Elvalor de presión arterial utilizado será el obtenido al momento de laconsulta, independientemente de si la persona recibe o no fármacosantihipertensivos. La designación de “fumador” hace referencia a queha consumido al menos un cigarrillo en el último mes.8 9
  6. 6. Tabla 4. Hombres: riesgo estimado a 10 años (Escala de Framingham)Edad Puntaje20-34 -935-39 -440-44 045-49 350-54 655-59 860-64 1065-69 1170-74 1275-79 13Colesterol Total20-39 años 40-49 años 50-59 años 60-69 años 70-79 añosPuntaje<160 0 0 0 0 0160-199 4 3 2 1 0200-239 7 5 3 1 0240-279 9 6 4 2 1≥280 11 8 5 3 120-39 años 40-49 años 50-59 años 60-69 años 70-79 añosPuntajeNo Fumador 0 0 0 0 0Fumador 8 5 3 1 1HDL (mg/dl) Puntaje≥60 -150-59 040-49 1<40 2Presión arterial sistólica (mmHg)Si no está tratado Si está tratadoPuntaje<120 0 0120-129 0 1130-139 1 2140-159 1 2≥160 2 3Puntaje total Riesgo a 10 años (%)<0 <10 11 12 13 14 15 26 27 38 49 510 611 812 1013 1214 1615 2016 25≥17 ≥30Tabla 5. Mujeres: riesgo estimado a 10 años (Escala de Framingham)20-39 años 40-49 años 50-59 años 60-69 años 70-79 añosPuntajeNo Fumadora 0 0 0 0 0Fumadora 9 7 4 2 1Edad Puntaje20-34 -735-39 -340-44 045-49 350-54 655-59 860-64 1065-69 1270-74 1475-79 16Colesterol Total20-39 años 40-49 años 50-59 años 60-69 años 70-79 añosPuntaje<160 0 0 0 0 0160-199 4 3 2 1 1200-239 8 6 4 2 1240-279 11 8 5 3 2≥280 13 10 7 4 2HDL (mg/dl) Puntaje≥60 -150-59 040-49 1<40 2Presión arterialsistólica (mmHg)Si no está tratada Si está tratadaPuntaje<120 0 0120-129 1 3130-139 2 4140-159 3 5≥160 4 6Puntaje total Riesgo a 10 años (%)<9 <19 110 111 112 113 214 215 316 417 518 619 820 1121 1422 1723 2224 27≥25 ≥3010 11
  7. 7. Uno o ningún factor de riesgoLa tercera categoría consiste en personas con 0-1 factor deriesgo. En estas circunstancias no es necesario calcular elriesgo a 10 años mediante la escala de Framingham ya que, conpocas excepciones, es <10%. Su objetivo de LDL es <160 mg/dl.Papel de otros factores en el cálculo del riesgoLas guías ATP III reconocen que el riesgo de sufrir una enfer-medad coronaria está influenciado por otros elementos noincluidos entre los factores de riesgo mayores e independientes(Tabla 3). Entre estos elementos se encuentran los factores deriesgo relacionados con el estilo de vida y los llamados factoresde riesgo emergentes.Los factores de riesgo relacionados con el estilo de vida inclu-yen: obesidad, inactividad física y dieta aterogénica.Los factores de riesgo emergentes comprenden: lipoproteína (a),homocisteína, factores protrombóticos y proinflamatorios, al-teración de la glucemia en ayunas y evidencia de enfermedadaterosclerótica subclínica.Los factores de riesgo asociados a hábitos de vida son objeti-vos directos sobre los cuales intervenir clínicamente, pero nomodifican el objetivo de colesterol LDL.Por su parte, los factores de riesgo emergentes, si bien nomodifican categóricamente los objetivos de LDL, contribuyenal riesgo cardiovascular en diferentes grados y pueden resultarde utilidad para guiar la intensidad de la terapia de reducciónen personas seleccionadas. Esto significa que su presenciapuede influir sobre el criterio clínico al momento de tomardecisiones terapéuticas.Existen dos aproximaciones terapéuticas que ayudan a alcanzarel objetivo de LDL:• terapia basada en cambios en el estilo de vida• terapéutica farmacológicaLa terapia basada en cambios en el estilo de vida hace hincapié enla reducción de la ingesta de grasas saturadas y de colesterol. Cuan-do están presente el síndrome metabólico o sus factores de riesgolipídicos asociados (triglicéridos elevados, colesterol HDL disminuido),es importante también reducir el peso corporal y aumentar el nivelde actividad física.La Tabla 6 (ver página siguiente) define los objetivos de colesterol LDL y lospuntos de corte para el inicio de la terapia basada en cambios en el estilo devida o para considerar el uso de fármacos en las tres categorías de riesgo.Enfermedad coronaria o equivalentes de riesgode enfermedad coronaria• En los pacientes con alto riesgo cardiovascular el objetivo terapéuticode LDL es alcanzar valores <100 mg/dl. Sin embargo, en base a diversosestudios clínicos, un objetivo de LDL de <70 mg/dl es una opción recomen-dable, en especial en pacientes de muy alto riesgo.Es importante destacar que según la última actualización de las guías ATPIIIlos factores que determinan que un paciente se encuentre en muy altoriesgo (y que por consiguiente requiera tratamiento intensivo) comprendenla presencia de enfermedad cardiovascular establecida más 1) múltiplesfactores de riesgo (especialmente diabetes), 2) factores de riesgo severosy pobremente controlados (en especial tabaquismo), 3) múltiples factoresde riesgo del síndrome metabólico (especialmente triglicéridos ≥200 mg/dlmás colesterol no HDL ≥130 mg/dl y colesterol HDL <40 mg y 4) pacientescon síndromes coronarios agudos.Segundo paso: definirel objetivo terapéutico12 13
  8. 8. • Si los niveles de colesterol LDL son ≥100 mg/dl se debe comenzar con laimplementación de tratamiento farmacológico hipolipemiante junto concambios en el estilo de vida y un máximo control de los demás factoresde riesgo.• Si los niveles de colesterol LDL son <100 mg/dl, la institución de tratamientofarmacológico para reducir el LDL hasta alcanzar un valor <70 mg/dl es unaopción terapéutica justificada por la evidencia científica.• Si un paciente con alto riesgo cardiovascular presenta triglicéridos eleva-dos o colesterol HDL bajo, se debe considerar la combinación de fibratoso ácido nicotínico con un fármaco reductor del LDL.• Se debe enfatizar en la reducción de peso y en el incremento del nivel deactividad física en personas con síndrome metabólico.# Cualquier persona con riesgo alto o moderadamente alto que presente factores de riesgorelacionados con el estilo de vida (obesidad, inactividad física, triglicéridos elevados, colesterolHDL bajo o síndrome metabólico) es candidato a recibir terapia de cambios en el estilo de vidapara modificar esos factores de riesgo, independientemente de los niveles de colesterol LDL.Múltiples factores de riesgo (2 o más)y riesgo a 10 años 10-20%En esta categoría el objetivo de LDL es alcanzar niveles <130 mg/dl. Sinembargo, en base a diversos estudios clínicos, un objetivo de LDL de<100 mg/dl es una opción terapéutica.Se busca reducir el riesgo de enfermedad coronaria tanto a corto comoa largo plazo.Si el colesterol LDL basal es ≥130 mg/dl, se debe iniciar cambios en elestilo de vida. Si luego de tres meses el LDL permanece ≥130 mg/dl, esnecesario considerar el uso de farmacoterapia hipolipemiante.Cuando el nivel de colesterol LDL se encuentra entre 100 y 129 mg/dl,tanto de forma basal como durante la terapia de cambios en el estilo devida, es posible recurrir a fármacos hipolipemiantes para alcanzar valores<100 mg/dl.* Cuando se emplee terapia farmacológica para reducir los niveles de LDL, esta debe ser suficien-temente intensa como para alcanzar una reducción de al menos 40% de los valores iniciales.** Si los niveles basales de cholesterol LDL son <100 mg/dl, la utilización de fármacos hipolipe-miantes es una opción terapéutica. Si una persona con alto riesgo presenta valores elevadosde triglicéridos o colesterol HDL bajo, se puede considerar la utilización de fibratos o ácidonicotínico junto al tratamiento reductor del LDL.14 15Tabla 6. Objetivos de LDL y puntos de corte para terapia de cambios en el estilo de vida y terapia farmacológica en diferentescategorías de riesgo (Actualización 2004)Categoría de riesgo Objetivo de LDLNivel de LDL a partir del cualse debe iniciar terapia decambios en el estilo de vidaNivel de LDL a partir del cual se debeconsiderar terapia farmacológica*Enfermedad coronaria o equivalentes de riesgo deenfermedad coronaria (riesgo a 10 años >20%)<100 mg/dl(objetivo opcional:<70 mg/dl)≥100 mg/dl# ≥100 mg/dl**(<100 mg/dl consideraropciones farmacológicas)*2 o más factores de riesgo (riesgo a 10 años 10-20%)<130 mg/dl(objetivo opcional:<100 mg/dl)≥130 mg/dl# ≥130 mg/dl#(100-129 mg/dlconsiderar opciones farmacológicas)2 o más factores de riesgo (riesgo a 10 años <10%) <130 mg/dl ≥130 mg/dl ≥160 mg/dl0-1 factores de riesgo <160 mg/dl ≥160 mg/dl≥190 mg/dl (160-189 mg/dl opcional:considerar terapia hipolipemiante)
  9. 9. 6semanas6semanasc/4-6mesesMonitorear larespuesta yla adhesión altratamientoEs importante destacar que en personas ≥65 años el criterio clínico puedejustificar la implementación de un tratamiento más conservador, cuando lapresencia de otras enfermedades o el estado general de salud del pacienteasí lo justifiquen.Múltiples factores de riesgo (2 o más)y riesgo a 10 años <10%En esta categoría el objetivo también es alcanzar niveles de colesterolLDL <130 mg/dl. Se busca reducir, principalmente, el riesgo de enfer-medad coronaria a largo plazo.Si los niveles de colesterol LDL basales son ≥130 mg/dl, se debe iniciarel tratamiento con cambios en el estilo de vida. Si se consigue un valor deLDL <160 mg/dl con la implementación de cambios en el estilo de vidasolamente, se debe continuar de esta manera, sin agregar tratamientofarmacológico. En cambio, si el colesterol es ≥160 mg/dl, se debe iniciarla terapia farmacológica para alcanzar niveles <130 mg/dl.Uno o ningún factor de riesgoLa mayoría de las personas con 0-1 factor de riesgo tienen un riesgoa 10 años <10%. El objetivo de LDL en esta categoría es alcanzarniveles <160 mg/dl. Si este objetivo se logra luego de tres meses delograr cambios en el estilo de vida, se debe continuar con esta estra-tegia de tratamiento. En cambio, si tras este período el colesterol LDLse encuentra en 160-189 mg/dl, el agregar fármacos hipolipemiantesqueda a criterio médico.Según estas guías, los factores de riesgo que sustentan el uso de fár-macos son:- Un único factor de riesgo muy severo (tabaquismo intenso, hiperten-sión arterial no controlada, historia familiar importante de muerteprematura por enfermedad coronaria o niveles de colesterol HDLmuy bajos).- Múltiples factores de riesgo asociados al estilo de vida o múltiplesfactores de riesgo emergentes.- Riesgo a 10 años cercano a 10%.Si el colesterol LDL permanece ≥190 mg/ dl a pesar de la implementaciónde cambios en el estilo de vida, se deberá considerar el inicio de la terapiafarmacológica para alcanzar el objetivo de <160 mg/dl.Cambios en el estilo de vidaen la terapia reductora del LDLLas principales recomendaciones de estas guías en relación conlos cambios en el estilo de vida son:• Reducir la ingesta de grasas saturadas (<7% del total de calorías)y de colesterol (<200 mg/día).• Consumir regularmente estanoles y esteroles provenientes devegetales (2 g/día) y fibra soluble (10-25 g/día).• Disminuir el peso corporal.• Incrementar la actividad física.Es importante que los médicos tratantesremitan a los pacientes al nutricionista.Figura 1. Progresión de la terapiafarmacológica en la prevención primariaIniciar fármacosreductoresde LDLSi no se alcanzóel objetivo deLDL, intensificarel tratamientoSi no se alcanzóel objetivo deLDL, intensificarel tratamientoo derivar a unespecialistaComenzarcon estatina osecuestrador deácidos biliares oácido nicotínicoConsiderar unadosis mayor deestatina o agregarsecuestrador deácidos biliares oácido nicotínicoSi se alcanzóel objetivo LDL,tratar otrosfactores de riesgolipídicos (síndromemetabólico)16 17
  10. 10. 18 19la terapia durante el seguimiento, si es necesario, para alcanzar losniveles deseados de LDL. Si los valores basales de LDL en el hospitalson relativamente bajos, la utilización de dosis estándares de estatinaspuede ser suficiente para alcanzar el objetivo terapéutico. En cambio, silos niveles iniciales son altos, es posible que se requieran dosis eleva-das de estatinas o la combinación de una dosis estándar de estatinascon ezetimiba, secuestradores de ácidos biliares o ácido nicotínico.Terapia farmacológica de reducción delcolesterol LDL en prevención primariaTal como sucede con la terapia basada en cambios en el estilo devida, la primera meta del tratamiento farmacológico es alcanzar elobjetivo de LDL.La utilización de estatinas en dosis estándares reduce los niveles decolesterol LDL en 30-40% (ver Tabla siguiente). Un efecto similarpuede obtenerse mediante la combinación de dosis bajas de estati-nas con otros agentes como secuestradores de ácidos biliares, ácidonicotínico, ezetimiba o fitoesteroles/fitoestanoles.En la mayoría de los casos, las estatinas deben iniciarse en dosismoderadas; en algunos pacientes, bajas dosis son suficientes paraalcanzar el objetivo de LDL. Sin embargo, cuando se recurre a laterapia farmacológica puede resultar prudente utilizar una dosis quese asocie al menos a una reducción moderada del riesgo.La respuesta del paciente debe ser evaluada a las 6 semanas deiniciado el tratamiento farmacológico. Si se alcanza el objetivo te-rapéutico, se debe mantener la dosis del fármaco pero, si esto noocurre, se debe intensificar el tratamiento mediante el aumento dela dosis de estatinas o a través de la combinación de una estatinacon un secuestrador de ácidos biliares, ácido nicotínico o ezetimiba.Continúa en página 22Tabla 7. Recomendaciones nutricionales de laterapia basada en cambios en el estilo de vidaNutriente Ingesta recomendadaGrasas saturadas Menos de 7% del total de caloríasGrasas poliinsaturadas Hasta 10% del total de caloríasGrasas monoinsaturadas Hasta 20% del total de caloríasGrasas totales 25-35% del total de caloríasCarbohidratos* 50-60% del total de caloríasFibra 20-30 g/díaProteínasAproximadamente 15%del total de caloríasColesterol Menos de 200 mg/díaCalorías totales(energía)**Balancear la ingesta y el gastoenergético para mantener el pesodeseable/prevenir la ganancia de peso* Los carbohidratos deben provenir principalmente de alimentos ricos enhidratos de carbono complejos, como granos, frutas y vegetales.** El gasto energético diario debe incluir, al menos, un nivel de actividad físicamoderado (que contribuya a reducir aproximadamente 200 calorías por día).Terapia farmacológica para alcanzarlos objetivos de LDLLos fármacos disponibles que afectan el metabolismo de laslipoproteínas, junto con sus principales características, se listanen la Tabla 8 (ver página 20)Pacientes con síndromes coronarios agudosSobre la base de las actualizaciones de las guías ATP III realizadas en2004 se recomienda implementar una terapia hipolipemiante intensiva(objetivo de LDL <70 mg/dl) en todos los pacientes que presenten sín-drome coronario agudo. La selección del fármaco hipolipemiante y sudosis debe estar guiada por la medición de los niveles de colesterol LDLdentro de las 24 horas de la admisión al hospital. Es posible modificar
  11. 11. 20 21Tabla 8. Fármacos que afectanel metabolismo de las lipoproteínasGrupo farmacológico,agentes y dosis diariasAcción sobre lípidosy lipoproteínasEfectos adversos Contraindicaciones Evidencias clínicasInhibidores de la HMG CoAreductasa (estatinas)lovastatina (20-80 mg)pravastatina (20-40 mg)simvastatina (20-80 mg)atorvastatina (10-80 mg)fluvastatina (40-80 mg)rosuvastatina (5-10 mg)LDL ↓18-55%HDL ↑5-15%TG ↓7-30%-Miopatía-Incremento de lasenzimas hepáticasAbsolutas:• Enfermedad hepática activa o crónicaRelativas:• Uso concomitante de ciertos fár-macos (ciclosporina, macrólidos,varios antimicóticos e inhibidores delcitocromo P-450; fibratos y niacinadeberían utilizarse con precaución)Redujo la incidencia deeventos coronarios mayores,accidentes cerebrovasculares,muertes por enfermedadcoronaria, necesidad deprocedimientos corona-rios y mortalidad totalSecuestradores deácidos biliarescolestiramina (4-16 g)colestipol (5-20 g)colesevelam (2-6-3-8 g)LDL ↓15-30%HDL ↑3-5%TG Sin cambios-Malestar gastrointestinal-Constipación-Disminución de la absor-ción de otros fármacosAbsolutas:• disbetalipoproteinemia• TG >400 mg/dlRelativas:• TG >200 mg/dlRedujo la incidenciade eventos coronariosmayores y muertes porenfermedad coronariaÁcido nicotínicoácido nicotínico de liberacióninmediata (cristalino) (1,5-3g)ácido nicotínico de liberaciónextendida (1-2g)ácido nicotínico de liberaciónsostenida (1-2 g)LDL ↓5-25%HDL ↑15-35%TG ↓20-50%-Rubor-Hiperglucemia-Hiperuricemia (o gota)-Malestargastrointestinal alto-HepatotoxicidadAbsolutas:• Enfermedad hepática crónica• Gota severaRelativas:• Diabetes• Hiperuricemia• Enfermedad ulcerosa pépticaRedujo la incidenciade eventos coronariosmayores y, posiblemente,la mortalidad totalFibratosgemfibrozil (600 mg BID)fenofibrato (200 mg)clofibrato (1000 mg BID)LDL ↓5-20%HDL ↑10-20%TG ↓20-50%-Dispepsia-Cálculos biliares-Miopatía-Muertes no relacionadas aenfermedad cardiovascularde origen desconocido(en el estudio WHO)Absolutas:• Enfermedad renal severa• Enfermedad hepática severaRedujo la incidencia deeventos coronarios mayoresInhibidores de la absorciónintestinal de colesterol ezetimiba (10 mg)monoterapia/ combinación conestatinasLDL ↓18-20%HDL ↑1-4%TG ↓5-9%-- Diarrea-- Artralgia-- Mareos-- Infección respiratoria alta-- Dolor en las extremidadesMonoterapia:-HipersensibilidadEn combinación con estatinas:-Enfermedad hepática activa-Embarazo, lactanciaHasta el momento no se handeterminado sus efectossobre la morbilidad y lamortalidad cardiovasculare
  12. 12. Tras 12 semanas de tratamiento farmacológico se debe evaluarla respuesta nuevamente. Si el objetivo de LDL continúa sin al-canzarse, se debe considerar intensificar aun más la terapéuticafarmacológica. Si el objetivo no puede alcanzarse mediante unaterapia hipolipemiante estándar, se debe considerar realizar in-terconsulta con un especialista en lípidos.Una vez que se logra el objetivo de LDL, se puede centrar la aten-ción en el control de otros factores de riesgo lipídicos y no lipídicos.De ahí en adelante, los pacientes pueden ser evaluados cada 4 o6 meses, o con mayor frecuencia en caso de que sea necesario.Dosis de estatinas necesarias para alcanzar unareducción de aproximadamente 30-40% en losniveles de colesterol LDL (dosis estándares).Fármaco Dosis (mg/d) Reducción del LDL (%)Atorvastatina 10 39Lovastatina 40 31Pravastatina 40 34Simvastatina 20-40 35-41Fluvastatina 40-80 25-35Rosuvastatina 5-10 39-45Tercer paso: una vez alcanzado elobjetivo de LDL, tratar el síndromemetabólico (si está presente)Muchas personas presentan una constelación de factores deriesgo mayores, factores de riesgo relacionados con el estilo devida y factores de riesgo emergentes que constituyen una condicióndenominada síndrome metabólico.Los factores característicos del síndrome metabólico son: obesidadabdominal, dislipidemia aterogénica (niveles elevados de triglicéridos,partículas de colesterol LDL pequeñas y bajos niveles de colesterolHDL), presión arterial elevada, resistencia a la insulina (con o sinintolerancia a la glucosa) y un estado protrombótico y proinflamatorio.Las guías ATP III reconocen al síndrome metabólico como a un objetivosecundario de la terapia de reducción de riesgo, luego de alcanzado elobjetivo primario de disminución del colesterol LDL.El diagnóstico de síndrome metabólico se realiza cuando están pre-sentes en un individuo tres o más de los determinantes de riesgoindicados en la Tabla 9.Tabla 9. Identificación clínica del síndrome metabólicoFactor de riesgo Nivel límiteObesidad abdominalHombresMujeresCircunferencia de cintura>102 cm>88 cmTriglicéridos ≥150 mg/dlColesterol HDLHombresMujeres<40 mg/dl<50 mg/dlPresión arterial ≥130/85 mmHg o bajo tratamientoGlucosa en ayunas ≥100 mg/dl o bajo tratamiento22 23
  13. 13. El manejo del síndrome metabólico persigue dos objetivos:1) reducir las causas subyacentes que se asocian frecuentementecon el desarrollo de este cuadro y 2) tratar los factores de riesgoasociados, tanto lipídicos como no lipídicos.Manejo de las causas subyacentes delsíndrome metabólicoLas terapias de primera línea para el manejo de los factores deriesgo lipídicos y no lipídicos asociados al síndrome metabóli-co son la reducción de peso y el incremento de la actividad física.Por lo tanto, frente a la presencia de síndrome metabólico, luegode lograr un control adecuado del colesterol LDL, los cambios enel estilo de vida deben estar dirigidos a la reducción del peso ya la realización de actividad física.Tratamiento específico de los factoresde riesgo lipídicos y no lipídicosEl tratamiento de los factores de riesgo presentes en el síndro-me metabólico reduce las probabilidades de sufrir enferme-dad coronaria. Este tratamiento incluye terapia farmacológicaantihipertensiva, antitrombótica (uso de aspirina en pacientescon enfermedad coronaria), de reducción de triglicéridos y deaumento de los niveles de colesterol HDL.Manejo de dislipidemias específicasSi bien el esquema de tratamiento descrito hasta el momentopodrá ser aplicado en la mayoría de los pacientes, existen con-diciones específicas que requieren un manejo diferente.• Niveles muy elevados de colesterol LDL (≥190 mg/dl)Las personas con niveles de colesterol LDL muy elevados usual-mente presentan formas genéticas de hipercolesterolemia:hipercolesterolemia familar monogénica, apolipoproteína B defec-tuosa familiar e hipercolesterolemia poligénica. La prevención tempranade estos trastornos mediante la evaluación del colesterol en adultosjóvenes es necesaria para prevenir la enfermedad coronaria prematura.La evaluación de los familiares es importante para detectar parientescon la misma afección. Estas enfermedades requieren generalmenteuna terapia farmacológica combinada (estatinas + secuestradores deácidos biliares) para alcanzar los objetivos terapéuticos.• Triglicéridos séricos elevadosEs importante destacar que los triglicéridos elevados constituyen unfactor de riesgo independiente de producir enfermedad coronaria. Losprincipales factores que contribuyen a la alteración de la trigliceridemiason: obesidad y sobrepeso, inactividad física, tabaquismo, ingesta ex-cesiva de alcohol, dietas altas en carbohidratos (>60% de la ingesta ca-lórica total), comorbilidades (diabetes tipo 2, enfermedad renal crónicay síndrome nefrótico), algunos medicamentos (por ejemplo, corticoides,estrógenos, retinoides, betabloqueadores en dosis altas) y enfermeda-des genéticas (hiperlipidemia combinada familiar, hipertrigliceridemiafamiliar y disbetalipoproteinemia familiar).Las guías ATP III adoptan la siguiente clasificación de acuerdo con losniveles de triglicéridos séricos:- Triglicéridos normales: <150 mg/dl- Triglicéridos en el límite alto: 150-199 mg/dl- Triglicéridos altos: 200-499 mg/dl- Triglicéridos muy altos: >500 mg/dlEl hecho de que los niveles elevados de triglicéridos constituyen un fac-tor de riesgo independiente en la generación de enfermedad coronariasugiere que algunas lipoproteínas ricas en triglicéridos serían aterogé-nicas. Estas son las VLDL parcialmente degradadas, frecuentementellamadas lipoproteínas remanentes. En la práctica diaria, el colesterolVLDL se utiliza como medida de las lipoproteínas remanentes. Por lotanto, se pueden utilizar los niveles de VLDL como objetivo terapéutico.Las guías ATP III identifican a la suma de los niveles de colesterol LDL+ VLDL (denominada colesterol no-HDL) como un objetivo terapéuticosecundario en personas con triglicéridos elevados (>200 mg/dl). Elobjetivo de colesterol no-HDL en personas con triglicéridos altos esmayor en 30 mg/dl que el de los niveles de colesterol LDL, ya que unnivel de VLDL ≤30mg/dl es considerado normal (Tabla 10).24 25
  14. 14. Tabla 10. Comparación de los objetivos de colesterol LDLy colesterol no-HDL para las tres categorías de riesgoCategoría de riesgoObjetivo deLDL (mg/dl)Objetivo decolesterol no-HDL(mg/dl)Enfermedad coronariao equivalentes de riesgode enfermedad coronaria(riesgo a 10 años >20%)<100 <130Múltiples (2 o más) factores deriesgo y riesgo a 10 años <20%<130 <1600-1 factor de riesgo <160 <190La estrategia de tratamiento de la hipertrigliceridemia depende de suscausas y de su severidad. Para todas las personas con triglicéridos ele-vados, la meta terapéutica primaria es alcanzar el objetivo de colesterolLDL. Cuando los triglicéridos están en el límite alto (150-199 mg/dl),se debe poner énfasis en la reducción de peso y en la realización deactividad física. Con triglicéridos altos (200-499 mg/dl), el colesterolno-HDL se vuelve un objetivo terapéutico secundario.Además de la reducción de peso y el incremento en la actividad física,en personas con alto riesgo es posible considerar la implementación detratamiento farmacológico para alcanzar el objetivo de colesterol no-HDL.Existen dos estrategias farmacológicas. Una consiste en lograr el ob-jetivo de colesterol no-HDL mediante la intensificación de la terapiareductora de LDL. Otra es agregar ácido nicotínico o fibratos al régimende tratamiento, con el propósito de alcanzar los objetivos de colesterolno-HDL mediante la reducción de los niveles de colesterol VLDL.En aquellos casos en que los triglicéridos son extremadamente al-tos (≥500 mg/dl), el principal objetivo del tratamiento es prevenirel desarrollo de una pancreatitis aguda mediante la reducción dela hipertrigliceridemia. Para ello se requiere una dieta muy baja engrasas (≤15% de la ingesta calórica), reducción de peso, incrementode la actividad física y, frecuentemente, algún fármaco reductor detriglicéridos (fibrato o ácido nicotínico). Recién una vez que los nivelesde triglicéridos se reducen a <500 mg/dl se debe poner atención enla disminución del colesterol LDL.• Colesterol HDL bajoLos niveles bajos de colesterol HDL (<40 mg/dl) son un fuertepredictor independiente de enfermedad coronaria. En las guías ATP III,los valores bajos de HDL modifican el objetivo de LDL y se usanademás como elemento de análisis para estimar el riesgo a 10 añosde sufrir enfermedad coronaria.Estas guías no especifican el objetivo de colesterol HDL, pero síbrindan algunas pautas. Si los bajos niveles de HDL se asocian aaltos valores de triglicéridos (200-499 mg/dl), el objetivo secundario(luego de alcanzar niveles adecuados de LDL) es lograr los nivelesde colesterol no-HDL definidos previamente. En cambio, si lostriglicéridos son <200 mg/dl, se puede considerar el uso de fármacosque incrementen el colesterol HDL (fibratos o ácido nicotínico).El tratamiento del colesterol HDL bajo, en forma aislada, se reservapara personas con enfermedad coronaria o equivalentes de riesgode enfermedad coronaria.• Dislipidemia diabéticaEste desorden es, esencialmente, una dislipidemia aterogénica(triglicéridos elevados, colesterol HDL bajo y partículas LDLpequeñas y densas) en personas con diabetes tipo 2. Es importantedestacar que, como la diabetes es considerada un equivalente deriesgo de enfermedad coronaria, el objetivo de LDL para la mayoríade estos pacientes será de <100 mg/dl.Cuando el LDL es ≥130 mg/dl, la mayoría de los diabéticosrequerirá el uso de fármacos hipolipemiantes junto a cambios enel estilo de vida para alcanzar el objetivo de LDL.Cuando los niveles de colesterol LDL se encuentran dentro delrango 100-129 mg/dl, en forma basal o durante el tratamiento,se puede elegir entre varias opciones terapéuticas: intensificarla terapia reductora de LDL, agregar otro fármaco para efectuarla modificación de la dislipidemia aterogénica (fibrato o ácidonicotínico) o intensificar el control de otros factores de riesgo (comola hiperglucemia).Cuando los triglicéridos alcanzan valores ≥200 mg/dl, el coles-terol no-HDL se considera un objetivo secundario de la terapiahipolipemiante.26 27
  15. 15. Fuentes:National Institutes of Health. Third Report of the NationalCholesterol Education Program Expert Panel on Detection,Evaluation, and Treatment of High Blood Cholesterol inAdults (Adult Treatment Panel III). Bethesda, Md: NationalInstitutes of Health; 2001. NIH Publication 01-3670.Grundy SM, Cleeman JI, Bairey Merz CN, Brewer HB,Clark LT, Hunninghake DB, Pasternak RC, Smith SC, Stone NJfor the Coordinating Committee of the National CholesterolEducation Program. Implications of Recent Clinical Trials forthe National Cholesterol Education Program Adult TreatmentPanel III Guidelines. Circulation 2004;110:227-239.Grundy SM, Cleeman JI, Daniels SR, Donato KA, Eckel RH, FranklinBA, Gordon DJ, Krauss RM, Savage PJ, Smith SC Jr, Spertus JA,Costa F. Diagnosis and management of the metabolic syndrome:an American Heart Association/National Heart, Lung, and BloodInstitute Scientific Statement. Circulation 2005;112(17):2735-52.28

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