Insufficienza Mitralica Ischemica

1. Insufficienza Mitralica Ischemica
Natura insidiosa e progressiva.
Prognosi infausta a lungo termine indipendente da
trattamento.
Storia naturale e meccanismi di malattia non
adeguatamente conosciuti.

4. Insufficienza Mitralica
Causa: rimodellamento ventricolare post-infartuale
Normali i lembi e l’apparato sottovalvolare.
Esclusi: forme degenerative, mixomatose, m.tessuto
connettivo, rotture spontanee di corde, infezioni,
infiammazioni , traumi, anomalie congenite, calcificazioni
anulari, tumori.

5. Insufficienza Mitralica Ischemica
È una malattia del miocardico che influisce sulla
struttura e funzione valvolare.
L’IM da altre cause è una malattia valvolare che
influisce sul miocardico.

6. Insufficienza Mitralica Ischemica
Acuta
Secondaria ad infarto del papillare e/o rottura

7. Insufficienza Mitralica Ischemica
Cronica
I.M. insorta a distanza di più di una settimana da un
evento infartuale.
Uno o più segmenti parietali dotati di anomalie
cinetiche,
Malattia coronarica anatomicamente correlata,
Normale anatomia dei lembi e delle corde
tendinee.

8. Insufficienza Mitralica organica e
malattia coronarica
Pazienti con malattia organica valvolare mitralica
(mixomatosa , reumatica ecc) e CAD
occasionalmente associata posseggono migliore
prognosi.

9. Insufficienza Mitralica Ischemica:
Prevalenza
Problema esteso: migliorata sopravvivenza dopo
IMA.
Casistiche “contaminate” per coesistenza di pazienti
con CAD + malattia valvolare strutturale.
17 % -55% IM dopo IMA. Spesso è lieve e scompare
completamente.
19% di 11,748 pts ventricolografia -IM : 7.2%
media, 3.4% grave con CHF (Hickey , 1988).

10. Insufficienza Mitralica Ischemica
Storia Naturale (1)
I.M. aumenta la probabilità di edema polmonare,
shock cardiogeno e morte.
I.M. lieve o moderata aumenta la mortalità a 30
giorni - 3 anni del 15%- 20 %.

11. Insufficienza Mitralica Ischemica:
Storia Naturale (2)
La sopravvivenza mediana,
senza chirurgia dopo rottura papillare = 3-4 giorni,
dopo parziale rottura del papillare = alcune
settimane, pochi mesi.

12. Insufficienza Mitralica Ischemica
Cronica: Meccanismo (1)
Restrizione del movimento dei lembi causato da
“tethering” dei papillari e corde (Burch 1968).
Dilatazione e spianamento anulare.
Disfunzione-dilatazione ventricolare sinistra (Kaul
1991)

13. Insufficienza Mitralica Ischemica
Cronica: Meccanismo (2)
Disfunzione o dilatazione Vsx quale causa di IM?
Centralità delle alterazioni geometriche
I.M. si correla con sfericità del Vsx (Kono,
Sabbat 1993).
I.M. si correla con rimodellamento locale
della parete posteriore – muscolo papillare.
(Yiu 2000).

16. LA DILATAZIONE ANULARE

17. LA DILATAZIONE ANULARE

18. IL MODELLO SPERIMENTALE

19. Insufficienza Mitralica Ischemica
Cronica: Meccanismo (3)
Concetto del complesso parete ventricolare-
muscolo papillare
(Komeda , Miller 1997).

20. Insufficienza Mitralica Ischemica
Cronica: Meccanismo (4)
Verso una teoria unitaria
Sono implicate
le forze di “tethering” e le forze di chiusura

22. Insufficienza Mitralica Ischemica
Cronica: Meccanismo (5)
La posizione di equilibrio dei lembi mitralici è
determinato dal bilanciamento di forze:
* forze di “tethering” : anulus e muscoli papillari,
* forze di chiusura generate dal ventricolo.

23. Insufficienza Mitralica Ischemica
Cronica: Meccanismo (6)
Normalmente viene richiesta una piccola forza di
chiusura sui sottili lembi: I.M. è assente nella
disfunzione ventricolare senza “tethering” .
Se “tethering” aumenta, la chiusura dei lembi
risulta imperfetta in caso di ridotta forza che gli si
oppone – disfunzione

24. LA DISTORSIONE DEI PAPILLARI

25. LA DISTORSIONE DEI PAPILLARI
 Muscolo papillare posteriore: postero-superiormente
 Muscolo papillare anteriore: apicale

26. IM Acuta:
Logica Clinica (1)
La precoce rivascolarizzazione influenza
favorevolmente il rimodellamento ventricolare ,
globale e locale (Leor 1993),
potrebbe risolvere una I.M. ichemica

27. IM Acuta:
Logica Clinica (4)
Fattori di rischio per mortalità ospedaliera:
CHF,
Insufficienza multiorgano,
IAPB,
EF ridotta,
Estensione malattia coronarica.

28. IM Acuta:
Logica Clinica (2)
Se shock: (in UTI) per ventilazione meccanica e
monitoraggio:
Terapia inotropa.
IAPB (se perfusione inaccettabile).

29. IM Acuta:
Logica Clinica (3)
Se rottura papillare con edema polmonare acuto:
approccio chirurgico (di riparazione) in condizioni di
stabilità emodinamica e sistemica.

30. IM Cronica:
Logica Clinica (1)
La reversibilità della I.M. con la sola
rivascolarizzazione miocardica nella malattia
coronarica cronica risulta problematica

31. IM Cronica:
Logica Clinica (1)
Il ventricolo rappresenta una entità in divenire e
spesso continua nel suo processo di rimodellamento
e dilatazione da vanificare l’iniziale riparazione.
(Hung, Duran 2004).

32. IM Cronica:
Logica Clinica (2)
1 - Presenza e gravità dell’ischemia.
2 - Gravità della I.M.
3 - Entità della disfunzione ventricolare .

33. Severe MR Organic IMR
R vol 60 ml 30 ml
ERO 40 mm2
20 mm2
VCW 7 mm 4 mm

35. Vena
Contracta
Grayburn P and al. J Am Coll Cardiol 2005;45:1064 –71

37. L’AREA DI TENTING

40. IM Cronica:
Linee guida ACC/AHA 2006 & ESC
2007
I.M. grave dovrebbe essere corretta al momento
della rivascolarizzazione.
I.M. moderata: preferita la riparazione.
( decisione preoperatoria dal momento di possibile
sottostima intraoperatoria)

41. IM Cronica:
Linee guida ACC/AHA 2006 &
ESC2007
I.M. lieve: non sussistono dati che supportino la correzione
chirurgica quando il paziente è asintomatico per I.M. e
quando la rivascolarizzazione viene effettuata con P.C.I.
(Tali pazienti dovrebbero essere seguiti attentamente per
rilevare ogni modificazione successiva nel grado e
conseguenze di IM).

42. Uno Sguardo al Futuro
E’ possibile predire in quali pazienti la
rivascolarizzazione da sola ridurrà la IM?
L’eliminazione della IM ischemica può ridurre il
rimodellamento ventricolare?
Come riparare una lesione dei lembi che sia insieme
restrittiva ed eccessiva?

44. IM Cronica
La terapia medica può ridurre il rigurgito di una
valvola sottoposta a “tethering”?
La terapia medica può attenuare o risolvere un
processo di rimodellamento sottostante?

45. IM Cronica
La terapia medica può ridurre il rigurgito di una
valvola “tethered”?

47. IM Cronica
La terapia medica può attenuare o risolvere un
proceso di rimodellamento sottostante?
Parzialmente attenuato da ACE –in. (Sutton
1997),
SOLVD : ACE-in. Potrebbe arrestare o risolvere
(Konstam 1993)

48. IM Cronica
B-bloccanti possono risolvere le anomalie
strutturali e contrattili causate da I.M. cronica
non-ischemica ( Carabello 1994).
CARMEN study (Carvedilol and ACE-Inhibitor
Remodelling Mild Heart Failure Evaluation
Trial): risoluzione sinergica del rimodellamento

49. IM Cronica
CAPRICORN study ( Carvedilol Post-Infarct
Survival Controlled Evaluation): beneficio
incrementale del carvedilolo su ACE-in. nel
rimodellamento ventricolare dopo infarto.

50. IM Cronica
Ruolo della resincronizzazione ventricolare.
Il pacing biventricolare riduce I.M. (Kanzaki,
Gorcsan 2004) per eliminazione ritardi.
Pacing può aumentare la velocità di incremento
della PA ventricolare prolungando il tempo di
sistole quando la pressione transmitralica si
oppone al “tethering“ riducendo ERO
(regurgitant orifice area)

52. Insufficienza Mitralica Ischemica Acuta:
Meccanismo
Complessa interazione di alterazioni gemetriche e
temporali :
Incoordinazione del normale sincronismo di
contrazione dei papillari,
Distorsione nel meccanismo di coaptazione.