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A. GIANLORENZI
M. VELLECA
Elettrocardiografia


Sistema di
conduzione
dell’impulso
elettrico del cuore
L’onda progressiva di stimolazione
(depolarizzazione) percorre il cuore da
un’estremità all’altra provocando
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Quando un’onda di
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(depolarizzazione) si
diffonde in direzione di
un elettrodo positivo
cutaneo, sull’ECG si
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e Segnale ECG
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nessun segnale
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Depolarizzazione e
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Periodo Refrattario




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Periodo Refrattario Assoluto
Periodo Refrattario Relativo

corrisponde alla prima fase della
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Ciclo cardiaco
Elettrocardiogramma (1)
Definizione
Rappresentazione grafica
dell’attività elettrica delle cellule cardiache
(depolarizzaz...
Elettrocardiogramma (2)
Un elettrocardiografo è un galvanometro che
registra variazioni di voltaggio

Il primo elettrocard...
Elettrocardiogramma (3)
Secondo Einthoven la corrente di attivazione del
cuore può essere rappresentato da un vettore con
...
Intervalli di Tempo
della Conduzione dello Stimolo
A

V1=Depolarizzazione Ventricolare
V2=Ripolarizzazione Ventricolare

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ECG Normale (1)
-Rappresentato su carta con
linee spaziate di 1 mm
-La variazione di 1 mv
produce lo spostamento
della pen...
ECG Normale (2)
- Onda P
è
l’onda
di
depolarizzazione
e
ripolarizzazione degli atrii.
Quest’onda deve essere
osservata in ...
ECG Normale (3)
- Onda
Q
è
l’onda
di
depolarizzazione settale. Ed è la
prima deflessione del complesso
QRS rivolta verso i...
Quindi……..
Una deflessione verso l’alto
viene definita “positiva”.
Una deflessione verso il
basso viene definita
come “neg...
ECG
Gli elettrodi (registranti) degli arti vengono posizionati sul:
BRACCIO DX

COLORE ROSSO

BRACCIO SX

COLORE GIALLO

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Triangolo di Einthoven (da Willem
Einthoven che teorizzò la prima macchina per ECG nel
1901)
Derivazioni toraciche
Per ottenere le 6
derivazioni
toraciche un
elettrodo positivo
viene posto in 6
diversi punti della
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V1 = Quarto spazio intercostale, linea parasternale
destra
V2 = Quarto spazio intercostale, linea parasternale
sinistra
V3...
Derivazioni precordiali
Le derivazioni V1 e V2 sono posizionati
all’altezza della parte destra del cuore,
mentre la V5 e l...
Le derivazioni toraciche vengono proiettate
attraverso il nodo AV verso il dorso del
paziente, che quindi costituisce il t...
Come leggere un tracciato
E.C.G
1. E’ presente attività elettrica?
2. Il ritmo del QRS è regolare o irregolare?
3. Qual è ...
2- Ritmo: il ritmo del QRS è regolare o irregolare?





Confrontare gli intervalli R-R (RR costante = ritmo
regolare, ...
3- Frequenza : qual’è la frequenza ventricolare?




Normale
Bradicardia
Tachicardia

60-100 min
< 60 min
> 100 min

La...
Nella lettura di un ECG vanno presi in
considerazione 5 elementi fondamentali

1. Frequenza
2. Ritmo
3. Asse
4. Lesione
5....
Osservando un ECG per prima cosa va
presa in esame la frequenza

La frequenza viene rappresentata
come numero di
cicli car...
In condizioni normali è il nodo SA che agisce
da pacemaker e stabilisce la frequenza del
battito cardiaco
Ritmo sinusale

La depolarizzazione che si diffonde in onde
concentriche dal nodo SA provoca la comparsa di
un’onda P sull...
Altre zone del cuore hanno capacità di
prendere il comando del ritmo cardiaco se
viene a mancare il pacemaker fisiologico
Determinazione della frequenza
Ricorda
ELETTRODI
DERIVAZIONI PERIFERICHE
DERIVAZIONI TORACICHE
ARITMIE CARDIACHE
GENERALITA’
Tutte le condizioni nelle quali il ritmo, la regolarità, la frequenza
sono alterati vengono ...
COME SI VERIFICANO

Diverse le cause che possono alterare la
“centralina del cuore“:
farmaci
infiammazione
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Classificazione delle Anomalie
dell’Automatismo e della
Conduzione


Blocco Seno-Atriale



Bradicardia



Tachicardia
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ANOMALIE DEL NODO DEL
SENO
BRADICARDIA SINUSALE
Un ritmo che si origina dal nodo del
seno ad un ritmo inferiore ai 60 batt...
TACHICARDIA SINUSALE
Tutti i complessi sono normali, a
distanza regolare ; la frequenza
è > di 100/minuto.

ARITMIA SINUSA...
ARITMIE
SOPRAVENTRICOLARI
FLUTTER ATRIALE
- focolaio ectopico atriale.
-onde P si seguono in rapida
successione, ognuna id...
ARITMIE VENTRICOLARI
TACHICARDIA VENTRICOLARE (TV)
- presenza di pacemaker ectopico ventricolare.
(150/200/min)
- presenta...
Defibrillazione

DC-Shock

Ventricular Fibrillation

Sinus Rhythm
Classificazione delle Anomalie
dell’Automatismo e della
Conduzione


Blocco Seno-Atriale



Bradicardia



Tachicardia
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Difetti nel Sistema di Conduzione




possono verificarsi a
qualunque livello della rete di
conduzione
possono essere pr...
TURBE DELLA CONDUZIONE
BLOCCO ATRIO VENTRICOLARE (BAV)

è il rallentamento dell’impulso dagli
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BAV 1° GRADO
Il rallentamento del blocco AV di primo grado
sul tracciato ECG prolunga l’Intervallo P-R
sull’ECG di oltre u...
BAV 2° GRADO
FENOMENO DI WENCHEBACH
E’ un BAV di secondo grado in cui
l’intervallo P-R si allunga progressivamente
fino al...
Blocco A-V di 2° grado tipo
Mobitz 2

Senza che si verifichi l’allungamento dell’intervallo P-R, manca un
complesso QRS.
BAV 3° GRADO
Nessuno degli impulsi atriali riesce a stimolare il nodo AV. I ventricoli sono
costretti ad assumere una prop...
Blocco A-V di 3° grado

Attività atriale

Attività ventricolare
BLOCCO DI BRANCA
Il blocco di branca è causato da
un blocco nella branca destra o
sinistra . Così accade che nel
blocco di...
TURBE DELLA FREQUENZA
DEL RITMO
EXTRASISTOLIA:

Nella extrasistolia si osservano
alcuni battiti fuori tempo su
un ritmo ca...
Nella lettura di un ECG importanza
dell’elemento MORFOLOGIA (qRsT)

1. Frequenza
2. Ritmo
3. Asse
4. Lesione
5. Infarto
LESIONE MIOCARDICA
Vasospasmo con intensa ischemia miocardica
Lesione Miocardica Acuta
Le emergenze aritmiche
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  1. 1. A. GIANLORENZI M. VELLECA
  2. 2. Elettrocardiografia  Sistema di conduzione dell’impulso elettrico del cuore
  3. 3. L’onda progressiva di stimolazione (depolarizzazione) percorre il cuore da un’estremità all’altra provocando successivamente la contrazione di tutto il miocardio
  4. 4. Quando un’onda di stimolazione (depolarizzazione) si diffonde in direzione di un elettrodo positivo cutaneo, sull’ECG si determina una deflessione positiva; quando la stessa onda si allontana dell’elettrodo positivo cutaneo si determina una deflessione negativa
  5. 5. Propagazione dello Stimolo e Segnale ECG R P T Formazione dello stimolo nel Nodo del Seno, nessun segnale Propagazione dello stimolo negli Atri QS Onda P Tratto P-Q 2 Depolarizzazione ripolarizzazione completa degli Atri, nessun segnale Salita della R 2 1 Propagazione dello stimolo nel setto intraventricolare 2 Atri Nodo del Seno Ventricoli 4 5 5 Propagazione agli apici dei ventricoli Discesa della R Setto Interventricolare Depolarizzazione completa dei ventricoli, nessun segnale Tratto S-T Ripolarizzazione Ventricolare Onda T
  6. 6. Depolarizzazione e ripolarizzazione Atriale P
  7. 7. Depolarizzazione Ventricolare R P Q R
  8. 8. Ripolarizzazione Ventricolare R P T Q S
  9. 9. Periodo Refrattario    Periodo Refrattario Assoluto Periodo Refrattario Relativo corrisponde alla prima fase della ripolarizzazione ventricolare (le fibre muscolari ritornano al loro stato iniziale di riposo) in questo periodo le fibre muscolari sono refrattarie agli impulsi (temporaneamente incapaci di rispondere ad un successivo impulso elettrico) la parte finale della fase di ripolarizzazione è detta anche “periodo vulnerabile” poichè un impulso che cade in quel periodo potrebbe innescare una Fibrillazione Ventricolare
  10. 10. Ciclo cardiaco
  11. 11. Elettrocardiogramma (1) Definizione Rappresentazione grafica dell’attività elettrica delle cellule cardiache (depolarizzazione e ripolarizzazione)in rapporto al tempo.
  12. 12. Elettrocardiogramma (2) Un elettrocardiografo è un galvanometro che registra variazioni di voltaggio Il primo elettrocardiografo è stato ideato da Wilhelm Einthoven nel 1906 (vincitore di premio Nobel)
  13. 13. Elettrocardiogramma (3) Secondo Einthoven la corrente di attivazione del cuore può essere rappresentato da un vettore con una sua lunghezza (determinata dall’ampiezza del voltaggio), una sua direzione (determinata da una linea di riferimento) ed una direzione.
  14. 14. Intervalli di Tempo della Conduzione dello Stimolo A V1=Depolarizzazione Ventricolare V2=Ripolarizzazione Ventricolare Valori Normali < 200 ms Complesso QRS: < 120 ms Periodo QT frequenza QRS Intervallo P-Q: dipendente dalla dipendente dalla QT A 2 V V V2 Intervallo R-R: frequenza PQ 1 V1 3 Valori Patologici Intervallo P-Q: > 200 ms Complesso QRS: > 120 ms Periodo QT allungato Intervallo R-R: dipendente dalla frequenza
  15. 15. ECG Normale (1) -Rappresentato su carta con linee spaziate di 1 mm -La variazione di 1 mv produce lo spostamento della penna di 10mm -Ogni spazio verticale rappresenta una modificazione di 0,1 mv ogni spazio orizzontale un intervallo di tempo di 0,04 secondi
  16. 16. ECG Normale (2) - Onda P è l’onda di depolarizzazione e ripolarizzazione degli atrii. Quest’onda deve essere osservata in II derivazione: > alta 2, 5 mm (0,25 mv) > della durata 0,11 secondi - Intervallo P-R è la misura del tempo intercorrente tra l’inizio della depolarizzazione atriale e ventricolare. Non deve essere > 0,2 secondi
  17. 17. ECG Normale (3) - Onda Q è l’onda di depolarizzazione settale. Ed è la prima deflessione del complesso QRS rivolta verso il basso -Onda R è l’onda di depolarizzazione dell’apice del ventricolo sinistro ed è la prima deflessione positiva del complesso QRS rivolta verso il basso (non > 27 mm) -Onda S è l’onda di depolarizzazione della regione basale e posteriore del ventricolo sinistro ed è la prima deflessione negativa del complesso QRS dopo l’onda R L’intervallo QRS non deve essere > 0,1 s.
  18. 18. Quindi…….. Una deflessione verso l’alto viene definita “positiva”. Una deflessione verso il basso viene definita come “negativa” sull’ECG
  19. 19. ECG
  20. 20. Gli elettrodi (registranti) degli arti vengono posizionati sul: BRACCIO DX COLORE ROSSO BRACCIO SX COLORE GIALLO GAMBA COLORE VERDE SX un elettrodo viene posizionato anche sulla gamba dx allo scopo di stabilizzare il tracciato. GAMBA DX COLORE NERO Registrano le forze elettriche provenienti dal cuore , come se fossero osservate dalla giunzione degli arti
  21. 21. Triangolo di Einthoven (da Willem Einthoven che teorizzò la prima macchina per ECG nel 1901)
  22. 22. Derivazioni toraciche Per ottenere le 6 derivazioni toraciche un elettrodo positivo viene posto in 6 diversi punti della parete toracica
  23. 23. V1 = Quarto spazio intercostale, linea parasternale destra V2 = Quarto spazio intercostale, linea parasternale sinistra V3 = Quinto spazio intercostale, tra V2 e V4 V4 = Quinto spazio intercostale, linea emiclaveare sinistra V5 = Quinto spazio intercostale, linea ascellare anteriore V6 = Quinto spazio intercostale, linea ascellare media
  24. 24. Derivazioni precordiali Le derivazioni V1 e V2 sono posizionati all’altezza della parte destra del cuore, mentre la V5 e la V6 sono poste nella parte sinistra; le derivazioni V3 e V4 sono situate in corrispondenza del setto interventricolare
  25. 25. Le derivazioni toraciche vengono proiettate attraverso il nodo AV verso il dorso del paziente, che quindi costituisce il terminale negativo di ogni derivazione toracica
  26. 26. Come leggere un tracciato E.C.G 1. E’ presente attività elettrica? 2. Il ritmo del QRS è regolare o irregolare? 3. Qual è la frequenza ventricolare (QRS)? 4. Il QRS è di durata normale o allargato? 5. L’attività atriale è presente? 6. Qual è la correlazione fra l’attività atriale e l’attività ventricolare?
  27. 27. 2- Ritmo: il ritmo del QRS è regolare o irregolare?    Confrontare gli intervalli R-R (RR costante = ritmo regolare, RR varia continuamente = ritmo irregolare) Irregolarmente irregolare (= FA) Incerto a frequenza elevata
  28. 28. 3- Frequenza : qual’è la frequenza ventricolare?    Normale Bradicardia Tachicardia 60-100 min < 60 min > 100 min La velocità standard di scorrimento è 25 mm/sec (0,04 sec/mm) La carta millimetrata è suddivisa in: • quadretti piccoli (1 mm) = 0,04 sec • quadretti larghi (5 mm) = 0,20 sec 5 quadretti larghi = 1 sec
  29. 29. Nella lettura di un ECG vanno presi in considerazione 5 elementi fondamentali 1. Frequenza 2. Ritmo 3. Asse 4. Lesione 5. Infarto
  30. 30. Osservando un ECG per prima cosa va presa in esame la frequenza La frequenza viene rappresentata come numero di cicli cardiaci al minuto
  31. 31. In condizioni normali è il nodo SA che agisce da pacemaker e stabilisce la frequenza del battito cardiaco
  32. 32. Ritmo sinusale La depolarizzazione che si diffonde in onde concentriche dal nodo SA provoca la comparsa di un’onda P sull’ECG
  33. 33. Altre zone del cuore hanno capacità di prendere il comando del ritmo cardiaco se viene a mancare il pacemaker fisiologico
  34. 34. Determinazione della frequenza
  35. 35. Ricorda
  36. 36. ELETTRODI
  37. 37. DERIVAZIONI PERIFERICHE
  38. 38. DERIVAZIONI TORACICHE
  39. 39. ARITMIE CARDIACHE GENERALITA’ Tutte le condizioni nelle quali il ritmo, la regolarità, la frequenza sono alterati vengono definite aritmie. Le aritmie sono alterazioni del ritmo normale del cuore che si evidenziano, abitualmente, attraverso un'alterazione del battito del polso. Si parlerà di - tachicardie (battiti cardiaci accelerati) o tachiaritmie (oltre ad essere accelerati i battiti sono anche irregolari nel tempo) e - bradicardie (battiti cardiaci rallentati) o bradiaritmie ( (oltre ad essere rallentati i battiti sono anche irregolari nel tempo)
  40. 40. COME SI VERIFICANO Diverse le cause che possono alterare la “centralina del cuore“: farmaci infiammazione ischemia processi degenerativi
  41. 41. Classificazione delle Anomalie dell’Automatismo e della Conduzione  Blocco Seno-Atriale  Bradicardia  Tachicardia  Blocco Atrio Ventricolare  Blocco di Conduzione Intraventricolare  Extrasistole  Flutter  Fibrillazione
  42. 42. ANOMALIE DEL NODO DEL SENO BRADICARDIA SINUSALE Un ritmo che si origina dal nodo del seno ad un ritmo inferiore ai 60 battiti minuto viene definito bradicardia sinusale. Tutti i complessi sono normali, disposti a distanza regolare. L’allenamento fisico, per esempio, aumenta il volume sistolico e riduce in genere la frequenza cardiaca a riposo.
  43. 43. TACHICARDIA SINUSALE Tutti i complessi sono normali, a distanza regolare ; la frequenza è > di 100/minuto. ARITMIA SINUSALE Nonostante il fatto che gli intervalli PP varino, tutte le onde P e gli intervalli PR sono identici in ogni singola derivazione. Questo ci determina l’irregolarità sinusale dal pacemaker atriale migrante
  44. 44. ARITMIE SOPRAVENTRICOLARI FLUTTER ATRIALE - focolaio ectopico atriale. -onde P si seguono in rapida successione, ognuna identica all’altra. - ogni ondaP è identica alle altre. FIBRILLAZIONE ATRIALE - focolai ectopici con ritmo atriale disordinato e irregolare, - frequenza atriale è compresa tra 350 e 450 battiti al minuto.
  45. 45. ARITMIE VENTRICOLARI TACHICARDIA VENTRICOLARE (TV) - presenza di pacemaker ectopico ventricolare. (150/200/min) - presenta complessi ventricolari denominati PVC (Premature Ventricular Contraction). - Gli atri si depolarizzano normalmente ma le onde P sono rilevabili solo occasionalmente. FIBRILLAZIONE VENTRICOLARE (FV) - non più riconoscibile un QRS , - ritmo veloce di onde di morfologia varia - vertigini, sincope o collasso. NO QRS = MORTE in pochi minuti. MASSAGGIO CARDIACO E CARDIOVERSIONE ELETTRICA IMMEDIATA !!!!
  46. 46. Defibrillazione DC-Shock Ventricular Fibrillation Sinus Rhythm
  47. 47. Classificazione delle Anomalie dell’Automatismo e della Conduzione  Blocco Seno-Atriale  Bradicardia  Tachicardia  Blocco Atrio Ventricolare  Blocco di Conduzione Intraventricolare  Extrasistole  Flutter  Fibrillazione
  48. 48. Difetti nel Sistema di Conduzione   possono verificarsi a qualunque livello della rete di conduzione possono essere provocati da difetti anatomici e/o funzionali, congeniti o derivanti da patologie (IMA, trauma, insufficienza renale acuta, effetti di farmaci ...)  evidenziabili sul tracciato ECG
  49. 49. TURBE DELLA CONDUZIONE BLOCCO ATRIO VENTRICOLARE (BAV) è il rallentamento dell’impulso dagli atrii al nodo AV .
  50. 50. BAV 1° GRADO Il rallentamento del blocco AV di primo grado sul tracciato ECG prolunga l’Intervallo P-R sull’ECG di oltre un quadrato grande (0,2 sec). L’entità del prolungamento è la stessa in ogni ciclo cardiaco.
  51. 51. BAV 2° GRADO FENOMENO DI WENCHEBACH E’ un BAV di secondo grado in cui l’intervallo P-R si allunga progressivamente fino al momento in cui il nodo AV non viene più stimolato con assenza di complessi QRS NON WENCHEBACH (Mobitz II) Senza che si verifichi l’allungamento dell’intervallo P-R, manca un complesso QRS.
  52. 52. Blocco A-V di 2° grado tipo Mobitz 2 Senza che si verifichi l’allungamento dell’intervallo P-R, manca un complesso QRS.
  53. 53. BAV 3° GRADO Nessuno degli impulsi atriali riesce a stimolare il nodo AV. I ventricoli sono costretti ad assumere una propria frequenza indipendente. La frequenza atriale e ventricolare è diversa tra loro. Si ha un QRS apparentemente normale che viene definito “idionodale” (pacemaker giunzionale); Se i complessi hanno un aspetto simile a PVC il ritmo viene definito “idioventricolare” (pacemaker ventricolare)
  54. 54. Blocco A-V di 3° grado Attività atriale Attività ventricolare
  55. 55. BLOCCO DI BRANCA Il blocco di branca è causato da un blocco nella branca destra o sinistra . Così accade che nel blocco di branca uno dei due ventricoli viene attivato leggermente in ritardo rispetto all’altro provocando due QRS riuniti. (R-R1)
  56. 56. TURBE DELLA FREQUENZA DEL RITMO EXTRASISTOLIA: Nella extrasistolia si osservano alcuni battiti fuori tempo su un ritmo cardiaco normale: a seconda del punto in cui si originano, le extrasistoli vengono distinte in atriali e ventricolari.
  57. 57. Nella lettura di un ECG importanza dell’elemento MORFOLOGIA (qRsT) 1. Frequenza 2. Ritmo 3. Asse 4. Lesione 5. Infarto
  58. 58. LESIONE MIOCARDICA Vasospasmo con intensa ischemia miocardica
  59. 59. Lesione Miocardica Acuta
  60. 60. Le emergenze aritmiche
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