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Farmacologia de los anestesicos locales

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Valoracion pre-quirurgica

Valoracion pre-quirurgica

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  • 1. Dra. Eva María Olivas Flores Anestesióloga HGR 180 Tlajomulco, México Unidad de Investigación y Epidemiología Clínica CMNO
  • 2. 1. Reducir la morbimortalidad perioperatoria. 2. Recabar información acerca de la historia clínica y solicitar pruebas de laboratorio necesarias para la intervención quirúrgica. 3. Valorar los índices de riesgo anestésico-quirúrgicos. 4. Obtener del paciente el consentimiento informado. 5. Familiarizar al paciente con información preoperatoria. Barash PG, Cullen BF, Stoelting RK, Cahalan MK y Stock MC. Handbook of Clinical Anesthesia. Capítulo 21. Local Anesthetics. Sexta Edición. 2009; 308-322
  • 3.  Identificación: sexo, edad, peso, talla, IMC.  Datos de la intervención: Diagnostico, procedimiento quirúrgico.  Antecedentes personales: ALERGIAS.  Hábitos: tabaquismo, alcoholismo, toxicomanías.  Historia de eventos anestésicos previos.  Antecedentes Familiares. Barash PG, Cullen BF, Stoelting RK, Cahalan MK y Stock MC. Handbook of Clinical Anesthesia. Capítulo 21. Local Anesthetics. Sexta Edición. 2009; 308-322
  • 4. Circulatorio • HTA, cardiopatía, angina, marcapasos, insuf. cardiaca Respiratorio • Enfermedad vías respiratorias, asma, EPOC, apnea del sueño SNC • Cefalea, convulsiones, EVC, alteraciones visuales. Hepático Renal Musculoesqueletico Hematológico Endocrino • Ictericia, hepatitis, cirrosis. • IRC, problemas congénitos (ej. hipoplasia renal) • Artritis reumatoide, espondilitis. • Historia de hemorragia, anemia, Leucemia, • DM1, DM2, problemas tiroideos, feocromocitoma,
  • 5.  Distancia entre la línea media del mentón, y la prominencia del cartílago tiroides con el cuello totalmente extendido.  Determina la facilidad de alinear los ejes laríngeo y faríngeo con extensión de la articulación atlantooccipital.  Si la distancia es corta (> 6 cm en el adulto) ambos ejes forman un ángulo más agudo y es más dificultoso su alineamiento ASA 2002 Practice Guidelines for Management of the Difficult Airway.
  • 6.  Angulo formado por el plano de la superficie de oclusión dentaria superior estando la cabeza erguida (dirigida hacia delante) y extendida.  El ángulo normal es de 35º.  > 30º puede dificultar la posición de "olfateo" para la intubación y limitar la visión laringoscópica ASA 2002 Practice Guidelines for Management of the Difficult Airway.
  • 7. Mallampati SR Gatt SP et al. A clinical sign to predict difficult tracheal intubation: a prospective study. Can Anesth Soc J. 1985; 32: 429-434.
  • 8.  Edad mayor de 55 años  Barba  Ausencia de Dientes  Índice de masa corporal mayor a 26  Sexo masculino  Mallampati clase IV
  • 9. Exámenes de laboratorio pre-operatorios • Biometría hemática completa • Química sanguínea • TP, TPT, INR Mayores de 40 años • RX tórax PA • Electrocardiograma • EGO Barash PG, Cullen BF, Stoelting RK, Cahalan MK y Stock MC. Handbook of Clinical Anesthesia. Capítulo 21. Local Anesthetics. Sexta Edición. 2009; 308-322
  • 10. Barash PG, Cullen BF, Stoelting RK, Cahalan MK y Stock MC. Handbook of Clinical Anesthesia. Capítulo 21. Local Anesthetics. Sexta Edición. 2009; 308-322
  • 11.  Medicación cardiovascular -IECAS suspender un día antes  Diuréticos, retirar si K < 3 mEqL  Broncodilatadores – mantener  Insulina- suspender el dia del evento quirúrgico  Hipoglucemiantes orales -Biguanidas- suspender 48 hs antes -Sulfonilureas- mantener  Corticoides- cambiar a Cullen BF, Stoelting RK, Cahalan MK y Stock MC. Handbook of Clinical Anesthesia. hidrocortisona Barash PG, Capítulo 21. Local Anesthetics. Sexta Edición. 2009; 308-322
  • 12.  Anti tiroideos- mantener  Tiroxina – mantener  Antidepresivos – mantener  Anticonvulsivantes – mantener  IMAOs -interconsulta a psiquiatría Barash PG, Cullen BF, Stoelting RK, Cahalan MK y Stock MC. Handbook of Clinical Anesthesia. Capítulo 21. Local Anesthetics. Sexta Edición. 2009; 308-322
  • 13.  Recomendaciones de ASA (1999) -Líquidos claros 2 h -Leche materna 4 hs -Leche no humana 6 hs -Comida ligera 6 hs -Comida grada 8 hs Barash PG, Cullen BF, Stoelting RK, Cahalan MK y Stock MC. Handbook of Clinical Anesthesia. Capítulo 21. Local Anesthetics. Sexta Edición. 2009; 308-322
  • 14.  Anestesia -(del gr. ἀναισθησία, que significa "insensibilidad") es un acto médico controlado en el que se usan fármacos para bloquear la sensibilidad táctil y dolorosa de un paciente, sea en todo o parte de su cuerpo y sea con o sin compromiso de conciencia Barash PG, Cullen BF, Stoelting RK, Cahalan MK y Stock MC. Handbook of Clinical Anesthesia. Capítulo 21. Local Anesthetics. Sexta Edición. 2009; 308-322
  • 15. Anestesia Local Técnica anestésica Anestesia Regional Anestesia General
  • 16.  Estado de inconsciencia mediante la administración de fármacos hipnóticos por vía intravenosa (Anestesia total intravenosa), inhalatoria (Anestesia total inhalada) o por ambas (balanceada). Barash PG, Cullen BF, Stoelting RK, Cahalan MK y Stock MC. Handbook of Clinical Anesthesia. Sexta Edición. 2009
  • 17. Analgesia (fentanil,morfina, buprenorfina) Hipnosis (propofol, etomidato, tiopental) Amnesia (midazolam) Relajación muscular (vecuronio, cistracurio) Control autonómico (ventilación mecánica)
  • 18.  Incidencia de taquicardia, bradicardia y arritmias del 70,2 % (90,7% de los pacientes ASA I y II)  1,6% de los pacientes compromete la vida.  Asocian frecuentemente a artefactos eléctricos (bisturí, interferencias, etc.)  Alteraciones respiratorias, iónicas o metabólicas (hipoxemia, hipopotasemia por alcalosis respiratoria, acidosis, etc.)  Patología cardiaca predisponente (isquemia miocárdica, hipertrofia ventricular, etc.)  Revertir tras la corrección de los factores desencadenantes.  USO DE ANTIARRTMICO (AMIODARONA DOSI IMPREGNACION 300 MG)SI NO CORRIGE. Barash PG, Cullen BF, Stoelting RK, Cahalan MK y Stock MC. Handbook of Clinical Anesthesia. Sexta Edición. 2009
  • 19.  Estado de oxigenación tisular inadecuada provocado por una alteración entre el balance D02/V02 que produce hipoxia tisular.  Finalidad docente el estado de shock puede ser clasificado desde el punto de vista hemodinámico en tres grupos:  CARDIOGENICO  DISTRIBUTIVO  HEMORRAGICO Barash PG, Cullen BF, Stoelting RK, Cahalan MK y Stock MC. Handbook of Clinical Anesthesia. Sexta Edición. 2009
  • 20. - CARDIOGENICO: secundario a síndrome de bajo gasto (descenso del índice cardiaco, IC). Provocado por disfunción valvular, infarto, descompensación de insuficiencia cardiaca crónica, embolismo pulmonar masivo con fracaso derecho, taponamiento, disección de aneurisma de aorta torácica, arritmia, etc.) - DISTRIBUTIVO: secundario a descenso de la postcarga (disminución de resistencia vascular sistémica, RVS) provocado por sepsis grave, anafilaxia, que producen factores vasodilatadores (por ejemplo óxido nítrico) etc. - HEMORRAGICO: por pérdida brusca de volemia (descenso de la precarga, PVC y PCP) Barash PG, Cullen BF, Stoelting RK, Cahalan MK y Stock MC. Handbook of Clinical Anesthesia. Sexta Edición. 2009
  • 21.  Autosómico dominante  Desencadenado por los anestésicos inhalatorios y relajante muscular (succinilcolina) Caracterizado por:  Aumento de la temperatura (1º C cada 5 min) provocado por incremento desorbitado del metabolismo del músculo esquelético.  Rigidez muscular  Fiebre (>43ºC)  Taquicardia  Hipertensión arterial,  Incremento del C02 espiratorio, acidosis severa e incremento en sangre de Na+, Ca++, K+, CPK, mioglobina y lactato.  Edema cerebral.  Coagulación intravascular diseminada (CID) y fallo multiorgánico. Barash PG, Cullen BF, Stoelting RK, Cahalan MK y Stock MC. Handbook of Clinical Anesthesia. Sexta Edición.
  • 22. Tratamiento • Suspender la anestesia como la cirugía • Administrar oxígeno a elevada FiO2 • Administrar Dantroleno (fármaco que disminuye la respuesta metabólica muscular) • Hidratar abundantemente sol. salina por vía iv para prevenir el fallo renal • Enfriar al paciente mediante medidas físicas • Tratar : la acidosis, la hiperpotasemia y las arritmias.
  • 23.  Sólo se elimina la sensibilidad dolorosa de una pequeña zona del cuerpo, generalmente la piel. Barash PG, Cullen BF, Stoelting RK, Cahalan MK y Stock MC. Handbook of Clinical Anesthesia. Capítulo 21. Local Anesthetics. Sexta Edición. 2009; 308-322
  • 24. Troncular de un nervio o plexo nervioso Epidural Neuroaxial Anestesia regional Intratecal Regional intravenosa o bloqueo de Bier: solución de anestésico local, inyectada por via endovenosa. Barash PG, Cullen BF, Stoelting RK, Cahalan MK y Stock MC. Handbook of Clinical Anesthesia. Capítulo 21. Local Anesthetics. Sexta Edición. 2009; 308-322
  • 25. • • • • • • • • Obstétricia Traumatológia Qx vascular Qx urológica Contraindicación a A. Gral Rechazo a A. Gral Analgesia post operatoria cirugía maxilofacial
  • 26.  Anatomía  de las areas de inervacion  De localización de los nervios  “Funcionalidad” de los nervios  Equipo adecuado  Agujas  Neuroestimuladores  Ultrasonografía  Elección de las drogas a utilizar Barash PG, Cullen BF, Stoelting RK, Cahalan MK y Stock MC. Handbook of Clinical Anesthesia. Capítulo 21. Local Anesthetics. Sexta Edición. 2009; 308-322
  • 27.  Los anestésicos locales (AL) son sustancias que, colocadas en concentración apropiada en contacto con una estructura nerviosa o muscular, bloquean de forma temporal y reversible la propagación de los potenciales de acción de membrana. Barash PG, Cullen BF, Stoelting RK, Cahalan MK y Stock MC. Handbook of Clinical Anesthesia. Capítulo 21. Local Anesthetics. Sexta Edición. 2009; 308-322
  • 28.  Grupo Hidrófilo -cadena intermedia -Grupo Hidrófobo.  Grupo Hidrófobo: Anillo aromatico+ grupo éster / anillo aromático + grupo amida, unido a la cadena intermedia.  Esteres son degradados mas rápido (pseudocolinesterasas).  Liposolubilidad determinara la potencia y la duración del efecto. Barash PG, Cullen BF, Stoelting RK, Cahalan MK y Stock MC. Handbook of Clinical Anesthesia. Capítulo 21. Local Anesthetics. Sexta Edición. 2009; 308-322
  • 29. estructura química de anestésicos locales. Anillo Aromático = Liposolubilidad. Unión Éster = Degradación Molecular. Cadena Hidrocarbonada = liposolubilidad, acción y toxicidad. Grupo Amina = Hidrosolubilidad, Unión proteínas plasmáticas
  • 30. AMINOESTERES AMINOAMIDAS Cocaina Lidocaina Benzocaina Mepivacaina Procaina Prilocaina Tetracaina Bupivacaina 2.cloroprocaina Etidocaina Procainamida Ropivacaina Articaina Levobupivacaina Barash PG, Cullen BF, Stoelting RK, Cahalan MK y Stock MC. Handbook of Clinical Anesthesia. Capítulo 21. Local Anesthetics. Sexta Edición. 2009; 308-322
  • 31.  Disminuyen la entrada de Na ++  Durante la fase 0 y con ello la amplitud y la rapidez de los potenciales de acción Barash PG, Cullen BF, Stoelting RK, Cahalan MK y Stock MC. Handbook of Clinical Anesthesia. Capítulo 21. Local Anesthetics. Sexta Edición. 2009; 308-322
  • 32. La actividad clínica de los AL varía según:  Su estructura  Liposolubilidad  pKa  Porcentaje de unión a proteínas Barash PG, Cullen BF, Stoelting RK, Cahalan MK y Stock MC. Handbook of Clinical Anesthesia. Capítulo 21. Local Anesthetics. Sexta Edición. 2009; 308-322
  • 33.  La hidrosolubilidad está directamente relacionada con el grado de ionización e inversamente relacionada con la liposolubilidad.  La forma libre ionizada, no es capaz de atravesar las membranas. Es "no liposoluble" o "hidrofílica", está eléctricamente cargada.  La forma no ionizada es "liposoluble", no está eléctricamente cargada y sí atraviesa las membranas. Barash PG, Cullen BF, Stoelting RK, Cahalan MK y Stock MC. Handbook of Clinical Anesthesia. Capítulo 21. Local Anesthetics. Sexta Edición. 2009; 308-322
  • 34. Procaína Prilocaína Lidocaína Mepivacaína Bupivacaína racemica Barash PG, Cullen BF, Stoelting RK, Cahalan MK y Stock MC. Handbook of Clinical Anesthesia. Capítulo 21. Local Anesthetics. Sexta Edición. 2009; 308-322
  • 35.  Esteres son degradados mas rápido (pseudocolinesterasas).  Las aminoamidas son metabolizadas por los enzimas microsomales hepáticos. Barash PG, Cullen BF, Stoelting RK, Cahalan MK y Stock MC. Handbook of Clinical Anesthesia. Capítulo 21. Local Anesthetics. Sexta Edición. 2009; 308-322
  • 36. Barash PG, Cullen BF, Stoelting RK, Cahalan MK y Stock MC. Handbook of Clinical Anesthesia. Capítulo 21. Local Anesthetics. Sexta Edición. 2009; 308-322
  • 37.  Inyección intravascular  Sobredosis, particularmente en áreas con buena perfusión sanguínea  Desajuste de la dosis en paciente con enfermedad hepática o renal Barash PG, Cullen BF, Stoelting RK, Cahalan MK y Stock MC. Handbook of Clinical Anesthesia. Capítulo 21. Local Anesthetics. Sexta Edición. 2009; 308-322
  • 38. Síntomas de Toxicidad por Anestésicos Locales Sistema nervioso central Sistema cardiovascular Fase de excitación, toxicidad baja Hormigueo en labios, parestesia en lengua, entumecimiento peri-oral, tintineo en oídos, sabor metálico, ansiedad, inquietud, temblor, vomito Palpitaciones, hipertonía, taquicardia, boca seca. Barash PG, Cullen BF, Stoelting RK, Cahalan MK y Stock MC. Handbook of Clinical Anesthesia. Capítulo 21. Local Anesthetics. Sexta Edición. 2009; 308-322
  • 39. Fase de excitación, toxicidad moderada Sistema Nervioso Central Sistema Cardiovascular Trastornos del lenguaje, aturdimiento, adormilado, confusión, convulsiones tónicoclónicas, midriasis, taquipnea Taquicardia, arritmias, cianosis y palidez, nausea y vómito. Fase paralítica, toxicidad grave Estupor, coma, respiración irregular, paro respiratorio, ataque, flacidez, vómito con aspiración, parálisis de esfínteres, muerte. Cianosis grave, bradicardia, disminución de TA, insuficiencia cardiaca primaria, fibrilación ventricular y asistolia Barash PG, Cullen BF, Stoelting RK, Cahalan MK y Stock MC. Handbook of Clinical Anesthesia. Capítulo 21. Local Anesthetics. Sexta Edición. 2009; 308-322