Cefaleas en pediatría Abordaje Manejo

1. Dr. Jorge Ernesto Alemán
Pediatría III año
Unan León
HEODRA
19 - -diciembre 2013

2. Objetivo
 Realizar una revisión actualizada de las cefaleas,
causas, mecanismos y manejo de casos.

3. Datos Ingreso
Nombre: RAZCH
Edad: 11 años
Sexo: masculino
Fecha Nac: 22/06/2002
Procedencia: León, Bo. San Felipe

4. Datos Ingreso
A. patológicos familiares:
HTA
Diabetes Abuela materna
A. patológicos personales:
Migraña desde los 5 años de edad
Tx: analgésicos ??? (No reflejados en la historia)
Hospitalizaciones previas: negadas

5. Historia Actual de la
Enfermedad
Queja principal:
Cefalea
Niño que tres días antes de su
ingreso, inicia cefalea intensa, tipo
pulsátil, acompañada de mareos,
nauseas, vómitos de contenido
alimenticio, abundante cantidad, con
frecuencia de 3 ocasiones/día. Sin
datos de fiebre, no hiporexia.
Madre decide dar analgésico indicado
por neurologa pediatra privado, pero
por no presentar mejoría acude

6. Diagnóstico: “Cefalea”

7. Planes Ingreso de emergencia:
1. Ingreso medicina pediátrica
2. Ketorolaco (0.5mg/Kg/do)
3. Carbamacepina (20mg/Kg/d)
4. TAC
5. EEG
6. BHC, Electrolitos séricos, AST, ALT, creatinina,
glucosa, LDH, FA

8. 23/10/13
S: niño persiste con cefalea, no convulsión
Objetivo:
 activo, reactivo, afebril, tolerando vía oral
 Pupilas fotoreactivas
 CsPs: ventilados Corazón: rítmico, no soplo
 Abdomen: benigno
 Miembros simétricos, móviles, buen llenado capilar.
A: niño sin datos de alteración neurológica, presenta cefalea. Se
solicita valoración por oftalmología, la cual está pendiente. Se
solicita TAC en el hospital Lenin Fonseca.

9. Planes:
1. Ketorolaco
2. Morfina (PRN)
3. Carbamacepina
4. TAC
5. EEG
6. Fondo de ojo

10. Resultado de TAC:
23/10/13(9pm):
Masa en hemisferio izquierdo del cerebelo, compatible con
meduloblastoma, sin descartar la posibilidad de un
meningioma, con presencia de hidrocefalia supratentorial por
obstrucción de masa en conducto de Silvio
Planes: Traslado a HALF

14. Cefalea

15. Introducción
La cefalea se considera un síntoma que varia de intensidad
y en porcentaje que es producida desde una enfermedad
benigna hasta una maligna, por el cual es considerada un
síntoma poco importante. Sin embargo debe estudiarse
hasta determinar su origen.
La cefalea es un síntoma muy frecuente en general es un
desorden frecuente del sistema nervioso central con una
prevalencia de 48.9% en la población en general
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Headache disorders: differentiating and managing
the common subtypes
published online 29 August 2012

16. Prevalencia de cefaleas
7%
Hombre Mujer
37%
57%
7%
51%
82%
Menores de 3 años 3 - 6 años 7- 15 años
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17. EPIDEMIOLOGIA

18. Anamnesis
 En los niños menores de 10 años se requieren Técnicas creativas
para obtener una adecuada historia entre los datos mas
importantes a considerar tenemos:
1. Ausentismo escolar :
 Determina la frecuencia, severidad e incapacidad que produce la
cefalea.
1. Determinar si el niño presente 1 o varios tipos de dolor de cabeza
2. Síntomas : dependerán de la edad del niño
 Los niños pequeños y lactantes manifiestan frecuentemente
irritabilidad y malestar. El diagnóstico se realiza retrospectivamente
 Los síntomas depende de umbral de cada persona y su personalidad.
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19.  Tiempo de evolución
 Localización del dolor e irradiación
 Cualidad del dolor
 opresivo, pulsátil, pinchazos
 Síntomas iniciales previos al dolor (aura) y tipo
 visual, somatosensorial…
 Síntomas acompañantes
 digestivos, vertiginosos, autonómicos, vómitos.
 Intensidad del dolor Efecto sobre la actividad habitual
 ¿Despierta por la noche por el dolor? ¿Interfiere
escolarización?

20.  Horario
 Matutino
 Vespertino
 variable
 Frecuencia de los episodios
 Diario , semanal, mensual
 Ocasional, progresiva
 Factores desencadenantes agravantes o atenuantes
 Tos, esfuerzo, cambios posturales.
 Duración del dolor
 Estrés, alimentos, deprivación o exceso de sueño, ayuno, ejercicio,
menstruacion, infecciones, medicamentos, tóxicos.
 Con qué cede o mejora
 Con o sin analgésicos
 Espontáneamente, analgésicos, sueño.
 Curso evolutivo
 Mejora, estable, progresivo.

21. MECANISMOS DEL DOLOR
Extracraneales
•Arterias y venas de la superficie del craneo,
celdillas mastoideas u senos paranasales;
orbitas, dientes, y musculos de cabeza y cuello
Intracraneales
•arterias de la base del cerebro y la duramadre en
la porcion mas basal del cerebro
Parénquima cerebral – Meninges
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22. FISIOPATOLOGIA

23. FISIOPATOLOGIA
FACTORES
DESENCADENANTES CON
DISMINUCION DEL
UMBRAL.
EXITACION E INHIBION
DE LAS NEURONAS DE
LA CORTEZA.
•LOCUS CERELEUS Y TALLO
CEREBRAL
•AUMENTO DE
CATECOLAMINAS.
•PRODUCCION DE
NEUROPEPTIDOS
•DESPOLARIZACION DE
LAS FIBRAS C DEL V PAR
CRANEAL.
THE PATHOPHYSIOLOGY OF MIGRAINE. REFLECTIONS ON THE GLUTAMATERGIC HYPOTHESIS. REV NEUROL 2006; 43:
481-8]

24. FISIOPATOLOGIA

25. Teorias
 Vascular (Thomas Willis, 1660)
 Neural (Leao, 1944)
 Neurovascular
 Proteina C-Fos
 Serotonina

26. FISIOPATOLOGÍA
TEORÍA
VASCULAR
TEORÍA
NEURAL
TEORÍA
NEUROVASCULAR
PAPEL DE LA
PROTEÍNA C-FOS
LA SEROTONINA
1660
Thomas Willis
1944
Leao
Surge por la
ineficiencia de las
teorías anteriores.
Fosfoproteína
que regula la
expresión
de diversos
genes
neuronales.
(5-
hidroxitriptamina
)
Producida por la
vasodilatación de
vasos cerebrales.
“ Depresión
propagada”
ondas de
excitación que
se propagaban
a lo largo de la
corteza
cerebral a
razón de 3 mm
por segundo.
Desencadenante
inicial es neuronal:
hipometabolismo-hipoperfusión
del
hemisferio
ipsilateral al dolor.
sustancia P.
Acumulación en
el espacio
perivascular de
sustancias
activadoras de
fibras
nociceptivas
trigémino
vasculares.
Mediador
principal
en esta cascada
de eventos.
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28. Etiología
 Síndrome de cefalea primaria
 Cefalea migrañosa
 Cefalea tipo - tensión.
 Cefalea en racimo
 Secundaria condición medica.
 Síndrome febril agudo
 Infección de vías respiratoria
 Infección del SNC
 Lesión de Espacio ocupante
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29. Manifestaciones Clínicas

30. Formas de Presentación
 Cefalea Aguda
 Cefalea Aguda Recurrente
 Cefalea Crónica Progresiva
 Cefalea Crónica No-Progresiva
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31. FORMAS DE PRESENTACIÓN
• Cefalea Aguda
• De aparición súbita  Emergencia neurológica – Hx.
Subaracnoidea.
• Causa más frecIunefnetcec –ioFineebrsev –iIaTsRrSe. spiratorias altas
Meningitis Viral
Hemorragia Intracraneal
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32. Cefalea Aguda
 Causa más frecuente: FIEBRE
 Infección del Tracto Respiratorio Superior
 Sinusitis
 Cefalea frontal < 15% de niños con compromiso de seno paranasal
 Menos frecuentes:
 Meningitis Viral
 Hemorragias
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33. FORMAS DE PRESENTACIÓN
Cefalea Aguda Recurrente.
 Migrañas – Variantes migrañosas – Cefalea tensional.
 Cefalea en racimos.
 Neuralgias.
Migraña.
 HTA.
 Medicamentosa.
Cefalea Tensional.
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34. Cefalea Aguda Recurrente
 Episodios de dolor de cabeza separado por intervalos
en que el niño se encuentra asintomatico
 Debidos a:
 Migrañas
 Variantes migrañosas
 Cefaleas de tipo Tensión
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35. FORMAS DE PRESENTACIÓN
Hidrocefalia.
Cefalea Crónica Progresiva.
 > Frecuencia Neoplasia.
> Severidad de los síntomas.
 Signos de HEC? – Lesión que ocupa espacio.
Absceso Cerebral.
Nocturno.
Vómito matutino.
Δ Comportamiento.
Δ Estado de ánimo.
Δ Cognoscitivos.
Papiledema.
X Par craneal.
Ataxia.
Signos focales.
Pares craneales.
Hematomas.
Al Examen Físico 
Pseudotumos cerebri.
Malformaciones (Chiari – Dandy Walker) Pediatric Headache: A Review
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36. Cefalea Crónica Progresiva
 Síntomas aumentan gradualmente en
frecuencia o severidad a través del tiempo
 Cefalea matutino
 Preferencia Nocturno
 Despierte niño durante sueño
 Vomito Matutino
 Cambios en el comportamiento y a nivel cognoscitivo
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37.  Examen Físico:
 Papiledema
 Compromiso de pares craneanos
 Ataxia
 Signos focales motores o sensitivos
 Neoplasias
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38.  Causas:
 Hidrocefalia Comunicante o No-Comunicante
 Neoplasias Intracraneanas
 Absceso Cerebral
 Hematoma
 Pseudotumor Cerebris
 Malformaciones (Chiari o DandyWalker)
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39. MIGRAÑA
Es caracterizada por periodo
episódico • 4 -5% - Edad de cefalea escolar.
acompañada de
nausea, vomito, dolor abdominal y
deseos de dormir
• No hay criterios
universalmente
aceptados.
• Antes de la pubertad ♂=♀
• 3♀>♂
• Sociedad Internacional
de Cefalea –
Adolescentes.
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40. MIGRAÑA SIN AURA
Más frecuente.
60 – 85%
Hereditario – Autosómico
dominante.
Influencia materna.
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41. MIGRAÑA SIN AURA
• Δ estado de ánimo.
• Irritabilidad.
• Letargia.
• Sed.
• Hiporexia.
Prodromo

42. MIGRAÑA SIN AURA
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43. MIGRAÑA CON AURA
14 – 30%.
Fenomenos visuales:
77% Visión binocular – Escotomas.
16% Distorsiones – Alucinaciones.
7% Visión monocular – Escotomas.
Niños con percepciones visuales muy elaboradas
pueden hacer pensar en epilepsia con paroxismos
occipitales. Pediatric Headache: A Review
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44. MIGRAÑA CON AURA
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45. MIGRAÑA ABDOMINAL
 Específica de la infancia.
 Prevalencia 1,5% en niños y 3,5% en niñas de 3-11 años de edad,
comienzo aprox. 4 años.
 Crisis de dolor abdominal recurrente asociado a nauseas y/o
vómitos y, al menos, 3 de los siguientes signos o síntomas:
 Palidez
 Mareo
 Fiebre
 Cefalea migrañosa
 Dolor en extremidades
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49. • Durante el día.
CEFALEA TENSIONAL
• Exacerbación en la tarde.
• Cefalea recurrente - 90%
• Dura: 1 o más días.
• Prolongada, persistente y
bilateral.
• EF: Espasmo del trapecio y
paracervicales.
• Fc. Generadores de
tensión emocional.
• No nausea, no vómito.
• DX ≠ Migraña.
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50. DIAGNÓSTICO
• Historia clínica.
• Entrevista dirigida al
niño.
• # Tipos de cefalea.
• Comienzo.
• Niños pequeños: llanto
• Interfiere actividades
cotidianas
• Adolescentes:
aislamiento, depresión y
malas relaciones.
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51. CEFALEA RACIMO
 Son siempre unilateral o usualmente fronto-periorbital.
 El Dolo es severo
 Menos de 3 horas
 Hallazgo autonómicos ipsilateral.
 Lagrimeo, rinorrea, infección conjuntival
 Síndrome de horner
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53. Característica diferenciales

54. EXAMENES COMPLEMENTARIOS
Neuroimágenes
INDICACIONES
DE RMN Cefaleas de reciente aparición (<3 m) y de carácter
Cefalea crónica
progresiva.
Cefalea aguda!!
Examen neurológico
anormal.
Signos de
focalización.
< 3años.
Cefalea con vómito
al desertar.
Localización
variables.
Signos meníngeos.
TAC, RMA
La resonancia es usualmente
preferible
ACR y la guía de cefalea no hacen
un protocolo especifica sobre la
resonancia y tac en pacientes que lo
necesitan
progresivo
Cefaleas que alteran el sueño
Cefaleas provocadas por esfuerzos físicos, m. de
Valsalva, cambios posturales
Cefaleas acompañadas de síntomas neurológicos,
edema de papila, y/o alteración de la conciencia.
Cefaleas que no responden a tratamientos
correctos.
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55. EXAMENES COMPLEMENTARIOS
Malformaciones
congénitas
Trauma
Hidrocefalia
Infecciones
craneales
Neoplasias
Desordenes
vasculares
EEG
¿Crisis convulsiva?
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56. EXAMENES COMPLEMENTARIOS
Evaluación de laboratorio
Infección
intracraneana
Hemorragia
subaracnoidea
Hipertensión
intracraneal
Infección
virales
Sinusitis
BHC, PL
Es pobre ayuda Secundaria a otra
condición
Debe ser apoyada a
otros medios
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57. TRATAMIENTO
Medidas
generales.
P. Sueño.
¿Dieta?
Fc. Desencadenantes.
T. Relajación.
Bioretroalimentación.
Farmacológico.
Analgesia intermitente.
VO
Acetaminofen-
Naproxeno – Ketorolaco.
Antieméticos.
Clorpromazina –
Metoclopramida.
Profilaxis.
Ausentismo escolar.
Sumatriptán – No
rutinario.
Vasoconstrictores – No
en migrañas complicadas.
Propanolol: 0,5
mg/kg/día.
Flurnarizina 5 – 10mg –
Ciproheptadina  .
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59. Migraña
CRISIS LEVES-MODERADAS:
AINES (VO):
•Paracetamol
•AAS
•Naproxeno
•Ketorolako
•Ibuprofeno.
Antieméticos
En caso de no eficacia: Agonistas serotoninérgicos 5-HT 1
B/ 1D
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60. CRISIS MODERADAS-INTENSAS:
Agonistas serotoninérgicos 5-
HT 1 B/ 1D:
Analgésicos (AINE) IM
Antieméticos Pediatric Headache: A Review
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61. ESTATUS MIGRAÑOSO: Episodio de migraña con cefalea que
no mejora a pesar de tratamiento durante > 72 horas
 Sumatriptán 6mg SC, 20mg nasal
 Analgésicos (V. parenteral): AINE: Ketorolaco, diclofenaco
10mg/KG/D. OPIACEOS (situaciones especiales) meperidina
100mg.
 Antieméticos (V. parenteral): metoclopramida 10mg/d.
 Reposición hidrosalina intravenosa.
 Sedación vía parenteral con Clorpromazina 12.5-25 mg ó
diacepán 0.5 mg/kd/d.
 Corticoides: Si falla todo lo previo: Dexametasona 0.1-0.25
mg/kd/d (reducir gradualmente a partir de 2-4 días),
Metilprednisolona 0.5-1(reducir gradualmente a partir de 2-4
días).
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63. Crisis de migraña

64. TRATAMIENTO PREVENTIVO
 Cuándo?
 Frecuencia ≥ 3 ataques /mes
 Frecuencia < 3 ataques /mes si presenta:
 Ataques muy intensos e incapacitantes.
 Asociación con manifestaciones neurológicas focales.
 Ataques de duración prolongada.
 ¿Cómo?
 B-Bloqueantes: Propranolol o Atenolol
 Calcio-antagonistas: Flunaricina 2.5-5mg al día, Nicardipino 40-60
mg/día en 2.3 dosis, Verapamilo 80-240 mg/día en 1-3 dosis.
 Antidepresivos: Amitriptilina 25-75 mg al día.
 Ac. Valproico: 200mg durante 1 semana, 400 mg durante 1 semana y
500mg posteriormente
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65. CEFALEA TENSIONAL
 Tipos:
 Episódica: < 15 episodios al mes
 Crónica: ≥ 15 episodios al mes durante 6 meses.
 Tratamiento sintomático: Analgésicos-AINES. Evitar
ergotamínicos, cafeína y codeína.
 Tratamiento preventivo: En C. tensión crónicas y episódicas
que obligue a toma de analgésicos durante más de 8 días al
mes.
 1ª Opción: ADT (amitriptilina ó imipramina) y se puede asociar
Diacepán 5-10mg / 12 h.
 2ª Opción: ISRS: Sertralina 50 mg / día o Citaloprán 20mg /día
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66. CEFALEA EN ACÚMULOS
 Tratamiento preventivo:
 Variante episódica:
 Prednisona: en dosis matutina. Mantener hasta dos semanas libre
de dolor y posteriormente supresión gradual en 2-3 semanas. Se
puede administrar solo o asociado a verapamilo.
 Verapamilo: en 3-4 tomas. Mantener hasta 2 semanas libres de dolor
y después reducir 80 mg cada 3 días.
 Carbonato de Litio: Sólo si fracasa lo anterior. Mantener niveles
plasmáticos de 0.15-1 mEq/l. Mantener hasta dos semanas libre de
dolor y reducir 150mg cada 3 días.
 Si fracasa lo previo valorar Valproato, asociaciones Verapamilo +
Litio.
 Variante crónica:
 Carbonato de Litio: Es el fármaco de elección, sólo o asociado a
verapamilo. Si desaparece la cefalea mantener 1 mes y suspender.
 Verapamilo: Si no mejoría asociar tartrato de ergotamina.
 Tartrato de ergotamina: Si fracasa lo previo valorar Capsaicina,
Valproato, Clorpromazina y cirugía en casos excepcionales
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67. CRITERIOS DE INGRESO
HOSPITALARIO
 Estatus migrañoso.
 Migraña con aura prolongada (> 60min).
 Cefalea crónica diaria por abuso de fármacos, que no ha
respondido a los protocolos de tratamiento ambulatorio.
 Sospecha de cefalea secundaria
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68. CRITERIOS DE DERIVACIÓN A
CONSULTA ESPECIALIZADA
 Incertidumbre diagnóstica.
 Cefaleas primarias sin respuesta al tratamiento.
 Cefalea crónica diaria sin o con abuso de medicación.
 Tratamiento complejo por la interferencia de la medicación
con otros problemas médicos del paciente.
 Cefalea en racimos.
 Neuralgia del trigémino.
 Hemicránea paroxística crónica.
 Cambios en las características habituales de una cefalea
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published online 29 August 2012

69. CONCLUSIONES
• Cefalea infantil – Causa
frecuente.
• Dx: Anamnesis.
• Calidad de vida del niño.
• Neuropediatras –
Descartar patologías
orgánicas.
• > Crónicas recurrentes.
• Tranquilizar al niño y los
padres.
• Estres físico – emocional.
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published online 29 August 2012

70. Gracias por atención
Les agradecemos su atención, deseándole la paz y
amor en estas navidad!!...
Buenas VACACIONES