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Enfermedades Neuromusculares Pediatricas  Parte 1
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Enfermedades Neuromusculares Pediatricas Parte 1

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Aproximacion a las enfermedades Neuromusculares Atrofias Espinales, Polineuropatias y trastornos de la Union Neuromuscular

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  • 1. Neurología Pediátrica para Kinesiterapia Dra. Karin Kleinsteuber Profesor Asistente, Dpto. Pediatría y Cirugía Infantil, Facultad de Medicina, Universidad de Chile. Hospital de Niños Roberto del Río. Trastornos Neuromusculares 1: lo básico para entender lo complejo Generalidades Clasificación Semiología Motoneurona Nervio periférico Consideraciones especiales (no trabajar músculos denervados sí los proximales). Casos: Lo que no es Guillain Barré
  • 2. ¿cómo nos movemos? Cerebro Médula Espinal Nervios Músculos Para entender lo que es Parálisis Cerebral CENTRAL PERIFERICO
  • 3. Lo periférico <ul><li>La Médula espinal contiene TODOS los circuitos necesarios para muchas funciones motoras fundamentales: </li></ul><ul><li>Alfa motoneurona que determina la contracción muscular y genera fuerza. </li></ul>Cuerpo celular de la alfa motoneurona Dendrita Axón
  • 4. 1ª Neurona músculo 2ª Neurona Circuitos Moduladores nervio ¿qué ocurre cuando se altera el circuito del movimiento? Alt. 1ª Neurona Falta de movimiento = Paresia o Parálisis / espasticidad Alt. Circuitos moduladores Problemas de coordinación motora, movimientos anormales = Temblor, distonía diskinesias, etc Alt. 2ª Neurona – nervio – músculo Falta de movimiento = Debilidad, fatigabilidad Alt. Sistema Nervioso Central Alt. Sistema Nervioso Periférico TRASTORNOS MOTORES
  • 5. 1ª Neurona músculo 2ª Neurona Circuitos Moduladores nervio Alt. 1ª Neurona: Paresia o Parálisis / espasticidad Alt. Circuitos moduladores: Alt. coordinación motora, movimientos anormales,etc. Alt. 2ª Neurona – nervio – músculo Debilidad, fatigabilidad Alt. Sistema Nervioso Central Alt. Sistema Nervioso Periférico TRASTORNOS MOTORES Ej: Parálisis Cerebrales Ej: Enf. Neuromusculares = Trastornos de la Unidad Motora
  • 6. Falta de fuerza debilidad En los trastornos motores es esencial: DIFERENCIAR Trastorno de coordinación /equilibrio Alteración de los programas motores Sistema Nervioso Central Primera Neurona Sistema Nervioso Periférico Sistema Nervioso Central Circuitos moduladores <ul><li>Y también considerar problemas NO Neurológicos: </li></ul><ul><li>Óseas, articulares: trauma óseo o partes blandas </li></ul><ul><ul><li>tumores, infecciones, inflamatorias, etc.... </li></ul></ul>Gentileza de Dra. María de los Ángeles Avaria, Universidad de Chile
  • 7. Sistema Nervioso Central <ul><li>Paresia </li></ul><ul><li>Hipertonía (hipotonía inicial) </li></ul><ul><li>Hiperreflexia </li></ul><ul><li>Posturas anormales </li></ul><ul><li>Babinski </li></ul><ul><li>Anormalidad de </li></ul><ul><li>reflejos primitivos </li></ul><ul><ul><ul><li>Exagerados Persistentes </li></ul></ul></ul>Compromiso Parálisis cerebral SNC Cuadro estático Enfermedad progresiva Deterioro del desarrollo
  • 8. Sistema Nervioso Periférico <ul><li>Debilidad </li></ul><ul><li>hipotonía </li></ul><ul><li>Hipo / arreflexia </li></ul><ul><li>reflejos primitivos </li></ul><ul><ul><li>ausentes </li></ul></ul>Ej: Distrofias musculares Ej: Dermatomiositis Compromiso SN periférico Adquirido Genéticamente determinado
  • 9. ALTERACIONES DE LA UNIDAD MOTORA O Sistema Nervioso Periférico Alt. 2ª Neurona – nervio – músculo Falta de movimiento = FALTA DE FUERZA Debilidad, fatigabilidad Ejemplo: ENFERMEDADES NEUROMUSCULARES
  • 10. <ul><li>Trastornos de la motricidad cuyo síntoma central es la debilidad </li></ul><ul><li>Variedad de enfermedades y severidad </li></ul><ul><li>Causados por anormalidad en cualquiera de los componentes de la Unidad Motora * </li></ul>¿qué son las enfermedades neuromusculares (ENM) ? <ul><li>Unidad Motora: </li></ul><ul><li>cuerpo de la motoneurona, </li></ul><ul><li>axón (nervio periférico), </li></ul><ul><li>unión neuromuscular </li></ul><ul><li>fibras musculares. </li></ul>
  • 11. miopatías: patologías del músculo sin alt estructural del nervio Clasificación ENM según componente de unidad motora afectado Trast. de la UNM Enf. Werdnig Hoffman Polineuropatía Duchenne <ul><li>“ atrofias neurogénicas”: </li></ul><ul><li>enfermedades de motoneurona </li></ul><ul><li>neuropatías </li></ul>Duchenne
  • 12. <ul><li>son ubicuas </li></ul><ul><li>afectan a todas las razas </li></ul><ul><li>alta incidencia en países / etnias con alta tasa de consanguinidad </li></ul><ul><li>“ Las ENM nos rodean” </li></ul>Prevalencia estimada (x 10 -6 ) de ENM en población general Emery Neuromuscular Disorders 1991; 1:19-29 estadísticas muy variables <ul><ul><li>DMD : incidencia:1 : 3.500 nv H </li></ul></ul><ul><ul><li>AME: incidencia: 1 : 6.000 nv </li></ul></ul>Frecuencia de las enfermedades neuromusculares
  • 13. Grandes cambios en el conocimiento de las ENM <ul><li>Ampliación y mejora de las técnicas de genética molecular e histoquímica e inmunohistoquímica </li></ul><ul><li>Incorporación de las imágenes (TAC y RM) en el diagnóstico de las miopatías con compromiso muscular selectivo </li></ul><ul><li>identificación de nuevos grupos de distrofias musculares de cinturas, distrofias congénitas, miopatías congénitas y canalopatías </li></ul><ul><li>nueva nomenclatura y clasificación de las distrofias musculares </li></ul>
  • 14. Grandes avances en el tratamiento de las ENM <ul><li>Nuevas alternativas terapéuticas para las más de 120 enfermedades neuromusculares de origen genético. </li></ul><ul><li>Tratamientos validados: corticoides en Duchenne, fructosa en McArdle, reemplazo enzimático en Fabry y Pompe, creatina. </li></ul><ul><li>Mejoría de los protocolos de tratamiento para las enfermedades neuromusculares adquiridas: inflamatorias /autoinmunes /asociadas a enfermedades sistémicas </li></ul><ul><li>Aumento en sobrevida de pacientes con distrofias musculares y atrofias espinales en más de 10 años: manejo óptimo, precoz + asistencia ventilatoria no invasiva. </li></ul><ul><li>Nuevos protocolos de investigación en curso </li></ul><ul><li>Glutamine/Creatine, Coenzyme Q, Pentoxyphillin, Corticosteroides: Weekly treatment, etc. Creatina mejora fuerza muscular en distrofinopatías, FEH y otros. </li></ul><ul><li>Neuromuscular DC, UWashington; ENMC . </li></ul>
  • 15. Cambios en el concepto de las miopatías compromiso multisistémico / SNC distrofia miotónica distrofias musculares congénitas Distrofia de Duchenne miopatías mitocondrial:“citopatías”
  • 16. enfrentamiento ¿ Cómo enfrentarnos a un paciente con una ENM ? diagnóstico etiológico Ante un paciente con una probable ENM, el objetivo es definir: diagnóstico sindromático diagnóstico topográfico Anormalidad ¿cuál es el problema? Localización ¿dónde está el problema? Etiología ¿cuál es la causa del problema? No siempre podemos definir simultáneamente estos 3 niveles de diagnósticos. Pero si podemos definir un “diagnóstico sindromático y topográfico” y un “camino de estudio” que permita un TRATAMIENTO RACIONAL. Diagnostico Diferencial ¿Qué otros cuadros descartar?
  • 17. CLASIFICACIÓN DE LAS ENFERMEDADES NEUROMUSCULARES Avaria et al, 2002. Avaria B. MA, Kleinsteuber S. K.:“Enfermedades Neuromusculares en el recién nacido” en Menéndez P, Hernández M., Pinto F. “ NEUROLOGÍA PERINATAL”, 2002, 21, pág 274-305. Motoneurona ENFERMEDADES DE MOTONEURONA hereditarias adquiridas <ul><li>atrofias musculares espinales (AME) </li></ul><ul><li>virales: poliomielitis </li></ul><ul><li>degenerativas : ELA </li></ul>nervio periférico NEUROPATÍAS hereditarias adquiridas <ul><li>Charcot Marie Tooth </li></ul><ul><li>Asociadas a trastornos neurodegenerativos hereditarios (Ej: leucodistrofias) </li></ul><ul><li>inflamatorias (SGuillain Barré, PCDI) </li></ul><ul><li>infecciosas </li></ul><ul><li>tóxicas </li></ul><ul><li>metabólicas (Diabetes) </li></ul>unión neuromuscular ENFERMEDADES DE LA UNIÓN NEUROMUSCULAR hereditarias adquiridas Sindromes Miasténicos congénitos Miastenia Gravis músculo MIOPATÍAS hereditarias adquiridas <ul><li>distrofias musculares </li></ul><ul><li>miopatías congénitas </li></ul><ul><li>miopatías metabólicas </li></ul><ul><li>glicogenosis, </li></ul><ul><li>mitocondriales, </li></ul><ul><li>Canalopatías etc. </li></ul><ul><li>inflamatorias </li></ul><ul><li>tóxicas </li></ul><ul><li>endocrinas </li></ul>
  • 18. manifestaciones ¿ cómo se manifiestan las ENM? <ul><li>recién nacido hipotónico </li></ul><ul><li>alteración de la marcha </li></ul><ul><li>caídas frecuentes </li></ul><ul><li>falta de fuerza / fatigabilidad </li></ul><ul><li>alteraciones ortopédicas </li></ul><ul><li>otras: trastorno de lenguaje / deglución / respiración </li></ul>Las manifestaciones y edades de presentación de las Enfermedades Neuromusculares son variables.
  • 19. ¿ Qué investigamos en la Anamnesis? evolución: estacionaria / progresiva / fluctuante perfil temporal: agudo / subagudo / crónico Antec: embarazo / distocia / trast. RN / exposición a tóxicos / fármacos / enfermedades asociadas historia familiar: afectados /sexo / consanguinidad Motivo de consulta Edad de inicio de síntomas Edades de adquisición de hitos del DSM Árbol genealógico completo.
  • 20. examen físico: 1° inspección <ul><li>a. aspecto facial y general </li></ul><ul><li>b. trofismo (distribución / asimetrías): </li></ul><ul><li>atrofia (proximal / distal / lengua) </li></ul><ul><li>hipertrofia ( localizada / generalizada) </li></ul><ul><li>c. alteraciones ortopédicas (pie cavo, bot, plano, escoliosis) </li></ul><ul><li>d. fasciculaciones </li></ul><ul><li>e. temblor / poliminimioclonus </li></ul><ul><li>f. postura </li></ul><ul><li>g. marcha anadina / estepada </li></ul><ul><li>h. capacidad de incorporarse del suelo (signo de Gowers) </li></ul><ul><li>i. contracturas </li></ul>Semiología de los trastornos de la Unidad Motora
  • 21. <ul><li>2° evaluación de fuerza muscular </li></ul><ul><li>evaluar grupos musculares considerando inervación </li></ul><ul><li>definir distribución de la debilidad: MN, raíz, plexo, </li></ul><ul><li>nervio periférico, UNM, músculo </li></ul>Semiología de los trastornos de la UM: Examen físico Escala de Medical Research Council 5 fuerza normal 4 movimiento activo contra gravedad y resistencia menor 3 movimiento activo contra gravedad 2 movimiento , sin gravedad 1 se palpa contracción muscular 0 ausencia de contracción Examen de fuerza muscular
  • 22. <ul><li>3. palpación músculo: consistencia, sensibilidad, calcificaciones, contracturas </li></ul><ul><li>4. percusión : miotonía (de acción / de percusión ) </li></ul><ul><li>5. tono: UM: hipotonía proporcional al grado de debilidad </li></ul>Semiología de los trastornos de la UM: Examen físico 6. Reflejos Osteotendíneos (ROT): definen topografía enfermedad de motoneurona radiculopatía / plexopatía neuropatía miopatía nv craneal mentoniano V extremidades bíceps C5,6 superiores braquiorradialis C6   tríceps C7   flexor dedos C8 tronco abdominales T7-T12 cremasteriano L1 extremidades patelar L3,4 inferiores isquiotibial L5,S1   aquiliano S1 esfínteres bulbocavernoso S3,4,5 anal S4,5
  • 23. Semiología del compromiso de la Unidad Motora Kleinsteuber K., Avaria MA: ENFERMEDADES NEUROMUSCULARES EN PEDIATRÍA, Revista Pediatría On-Line   Distribución Debilidad Atrofia ROT Compromiso sensitivo Contracturas Motoneurona proximal ++++ ausentes no tardías Raíces patrón radicular +++ radicular dermatómico no Plexos multirradicular +++ multirradicular plexual raras Nervio periférico distal localizada ++++ disminuidos&gt; distal si tardías Unión neuromuscular fatigabilidad no normales no no Músculo proximal ++ disminuidos&gt; proximales no precoces
  • 24. <ul><li>CPK </li></ul><ul><li>velocidad de conducción nerviosa </li></ul><ul><li>electromiografía </li></ul><ul><li>estudios de fibra fina </li></ul><ul><li>estimulación repetitiva </li></ul><ul><li>test de tensilón (neostigmina) </li></ul><ul><li>biopsia muscular </li></ul><ul><li>biopsia de nervio </li></ul><ul><li>Imágenes (Eco, TAC y RM de músculos) </li></ul>Estudio de las enfermedades de la unidad motora Para solicitarlos hay que tener claro qué le vamos a pedir a cada examen y conocer sus limitaciones. Todos estos estudios tienen indicaciones, y utilidad precisas.
  • 25. <ul><li>Transaminasas </li></ul><ul><li>láctico dehidrogenasa (LDH) </li></ul><ul><li>Aldolasa </li></ul><ul><li>Creatinkinasa (CK) </li></ul><ul><li>CK : 3 isoformas. </li></ul><ul><ul><ul><li>BB sólo en encéfalo </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>MM en músculo esquelético y cardíaco </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>MB en varios tejidos. </li></ul></ul></ul><ul><li>fracción MM +5% de MB </li></ul><ul><li>MB aumenta hasta 25% en músculo </li></ul><ul><li>inmaduro normal </li></ul>ENZIMAS MUSCULARES <ul><li>GR e hígado no tienen CK </li></ul><ul><li>Aumenta por : </li></ul><ul><li>necrosis de fibras musculares (distrofias) </li></ul><ul><li>trauma muscular </li></ul><ul><li>Parto (vaginal o cesárea): &gt; primeras 30 horas post parto valores deben ser interpretados con cautela en el RN </li></ul>Bodenstain J, J.Lab. Clin. Med.1971 Reinhart WH, Clin Chim Acta. 1982 Jedeikin R, Clin Chem 1982
  • 26. Laboratorio Neuromuscular <ul><li>Estudios en Biopsia Muscular </li></ul>TAC Estudio de complicaciones asociadas: respiratorias, nutricionales, endocrinas, gastrointestinales, cardíacas, ortopédicas, etc. Estudios genéticos ADEMÁS Electrofisiología: EMG, VCN, otros. Imágenes: Eco, TAC, RM
  • 27. <ul><li>Antes de pedir el examen: tener claro </li></ul><ul><li>¿qué queremos del examen? </li></ul><ul><li>Pensamiento de las mediciones que vamos a realizar </li></ul><ul><li>Es básico conocer la teórica de trastornos neurológicos y neuromusculares. </li></ul><ul><li>La historia y el examen guían el estudio. </li></ul>Consideraciones esenciales de los estudios neuromusculares especialmente invasivos y/o de alto costo o complejidad ELEGIR CON CIERTO ORDEN Y RACIONALIDAD Conocer las limitaciones. EMG EN NIÑOS: No es imposible. No darse por vencidos en los niños en que hacer un segundo examen puede ser más difícil aún.
  • 28. CLASIFICACIÓN DE LAS ENFERMEDADES NEUROMUSCULARES Avaria et al, 2002. Avaria B. MA, Kleinsteuber S. K, Castiglioni T. C:“Enfermedades Neuromusculares en el recién nacido” en Menéndez P, Hernández M., Pinto F. “NEUROLOGÍA PERINATAL”, 2002, 21, pág 274-305. Motoneurona ENFERMEDADES DE MOTONEURONA hereditarias adquiridas <ul><li>atrofias musculares espinales (AME) </li></ul><ul><li>virales: poliomielitis </li></ul><ul><li>degenerativas : ELA </li></ul>nervio periférico NEUROPATÍAS hereditarias adquiridas <ul><li>Charcot Marie Tooth </li></ul><ul><li>Asociadas a trastornos neurodegenerativos hereditarios (Ej: leucodistrofias) </li></ul><ul><li>inflamatorias (SGuillain Barré, PCDI) </li></ul><ul><li>infecciosas </li></ul><ul><li>tóxicas </li></ul><ul><li>metabólicas (Diabetes) </li></ul>unión neuromuscular ENFERMEDADES DE LA UNIÓN NEUROMUSCULAR hereditarias adquiridas Sindromes Miasténicos congénitos Miastenia Gravis músculo MIOPATÍAS hereditarias adquiridas <ul><li>distrofias musculares </li></ul><ul><li>miopatías congénitas </li></ul><ul><li>miopatías metabólicas </li></ul><ul><li>glicogenosis, </li></ul><ul><li>mitocondriales, </li></ul><ul><li>Canalopatías etc. </li></ul><ul><li>inflamatorias </li></ul><ul><li>tóxicas </li></ul><ul><li>endocrinas </li></ul>
  • 29. Clasificación Actual de las Enfermedades de Motoneurona de Causa Genética Muscle Nerve 2004;29:323–328 J Med Genet 2004;41:224–229 J Med Genet 2004;41:315–320 www.neuro.wustl.edu// <ul><li>AME clásicas y atípicas: </li></ul><ul><li>Difieren en: </li></ul><ul><li>Distribución de la debilidad: Proximal (clásica); Distal (Atípicas) </li></ul><ul><li>Modo de herencia: AR (Clásica, cromosoma 5; y otras); AD (Atípicas) </li></ul><ul><li>Edad de Inicio (variable) </li></ul>La más frecuente: Atrofia Muscular Espinal asociada a cromosoma 5 Spinal muscular atrophy (SMA): Types SMA : SMN 5q; Recessive: Congenital with arthrogryposis ,   Werdnig-Hoffmann ; Kugelberg-Welander   Recessive SMA: Other     Spinal muscular atrophy 2 (SMA2)     SMA + Congenital fractures ;  SMA + Pontocerebellar hypoplasia Mitochondrial X-linked SMA     Bulbo-SMA (Kennedy&apos;s) : Androgen Receptor; Xq12     X-linked Infant SMA &amp; Arthrogryposis : Xp11; Recessive   Dominant, Proximal SMA     Benign congenital with contractures ;   Bulbo-SMA Autosomal Dominant     Congenital with leg weakness : 12q23; Dominant     HMSN-P (Okinawa type) : 3q13; Dominant     Scapuloperoneal syndromes : 12q24 &amp; Other   Distal SMA     HMN 1 : Dominant     HMN 2 : HSPB8 (HSP22); 12q24; Dominant     HMN 5 : GARS; 7p14; Dominant     HMN 5B : BSCL2; 11q13; Dominant     HMN 7 (Vocal cord): 2q14; Dominant     HMN + Vocal cord 2 : Dynactin; 2p13; Dominant     HMN J : 9p21.1-p12; Recessive     HMN + Upper motor neuron : Senataxin; 9q34; Dominant     HMN : 11p; Recessive     Distal Ulnar-Median : Dominant     Diaphragm + Neonatal : IGHMBP2; 11q13; Recessive     Distal SMA, Variable onset : 11q13; Recessive     Distal SMA, X-linked : Xq13     Distal HMN : HSPB1 (HSP 27); 7q11; Dominant     Distal SMA, Childhood onset       Dominant       Recessive     SPG 14     Upper limb predominance (HMN V)     HMN: Leg predominant
  • 30. <ul><li>AME más frecuente: lig. cromosoma 5 (forma infantil: W. Hoffman +frec) </li></ul><ul><li>autosómica recesiva (concordancia intrafamiliar) </li></ul><ul><li>gen 5q11.2-13.3: deleción en gen de la supervivencia de las motoneuronas “SMN gen” involucrado en la “muerte celular programada” </li></ul><ul><li>degeneración de células del asta anterior y de núcleos motores bulbares </li></ul>atrofias musculares espinales tipo inicio curso sobrevida 1 (severo) RN - 6 meses no se sientan &lt; 4 a* dep de Aventilatoria 2 (intermedio) &lt; 18 meses no se paran dep. de infecciones resp /Aventilatoria 3 (leve) &gt; 18 meses marcha autónoma Adultez
  • 31. Ame i clinica <ul><li>Retraso motor </li></ul><ul><li>debilidad muscular predominio proximal </li></ul><ul><li>Hipotonía axial y de extremidades </li></ul><ul><li>Hipo/arreflexia </li></ul><ul><li>Fasciculaciones lengua </li></ul><ul><li>Poliminimioclonus (temblor distal fino extremidades superiores) </li></ul><ul><li>Compromiso respiratorio tardío o precipitado por infecciones respiratorias (compromiso musc. intercostal con indemnidad diafragma) </li></ul><ul><li>Deterioro ventilatorio progresivo hasta insuficiencia respiratoria </li></ul><ul><li>contracturas (tardías) - escoliosis </li></ul>AME tipos 2 y 3 (niño y adolescente) ¿cómo reconocerla? Debilidad Atrofia ROT Compromiso sensitivo Contracturas proximal ++++ ausentes no Tardías
  • 32. laboratorio Electromiografía Biopsia Muscular H&amp;E Atrofia de grandes grupos con grupos de fibras hipertróficas Biopsia en algunos casos útil en diagnóstico diferencial* AME, el laboratorio: CK normal El diagnóstico es actualmente : Genético
  • 33. Diagnóstico Actual :Estudio Genético Molecular del gen SMN1: Deleción de exones 7 y 8 gen SMN1 pero no diferencia entre tipos 1, 2 y 3
  • 34. <ul><li>Fármacos: antooxidantes, gabapentina, butirato de Na. </li></ul><ul><li>manejo de secreciones </li></ul><ul><li>tratamiento infecciones respiratorias: </li></ul><ul><li>antibioticoterapia profiláctica </li></ul><ul><li>prevención de deformidades: </li></ul><ul><ul><ul><ul><li>sedestación óptima en silla adaptada </li></ul></ul></ul></ul><ul><ul><ul><ul><li>corset livianos “especiales” </li></ul></ul></ul></ul><ul><ul><ul><ul><li>instrumentación de columna </li></ul></ul></ul></ul><ul><li>promoción de la deambulación: </li></ul><ul><li>órtesis largas con soporte glúteo </li></ul><ul><li>kinesiterapia motora / respiratoria </li></ul><ul><li>asistencia ventilatoria </li></ul><ul><li>consejo genético </li></ul>AME tratamiento www.neuro.wustl.edu//
  • 35. Pronóstico en AME : ANTES …… Clasificación Atrofias Espinales (AME) Munsat, 1991 INTERMEDIA: sedestan, sobrevida depende infecciones respiratorias intercurrentes. LEVE: logran marcha independiente tipo inicio curso fallecimiento 1 (severo) RN - 6 meses no se sientan &lt; 2 años 2 (intermedio) &lt; 18 meses no se paran &gt; 2 años 3 (leve) &gt; 18 meses se paran solos adulto
  • 36. Pero las evidencias actuales indican que la sobrevida ha cambiado: AME 1B: inicio 3 a 6 m 28 vivos. Edad media 12 años + 9,5 (2 - 47 años) AME 1A : inicio antes 3 m 12 vivos. Edad 5,3 años + 3,7 (1-14 años) Barois A. Maladies Neuromusculaires. “Progrès en Pédiatrie”, 1998; 3; 59-80. Aumento de 10 años aprox. con asistencia ventilatoria domiciliaria AME: Seguimiento de 273 pacientes Hospital R.Poincaré, Garches,Francia 44 40 167 22 12 28 160 AME 1A AME 1B AME 2 AME 3
  • 37. Por tanto la sobrevida y el manejo de estos pacientes a ha cambiado. Desafío en nuestros países para implementar tratamientos que si bien no curativos , aumentan en forma significativa expectativas y calidad de vida. www.neuro.wustl.edu// www.neuro.wustl.edu// www.neuro.wustl.edu// www.neuro.wustl.edu//
  • 38. Cuando la anomalía está en el Nervio Avaria B. MA, Kleinsteuber S. K, Castiglioni T. C:“Enfermedades Neuromusculares en el recién nacido” en Menéndez P, Hernández M., Pinto F. “NEUROLOGÍA PERINATAL”, 2002, 21, pág 274-305. Motoneurona ENFERMEDADES DE MOTONEURONA hereditarias adquiridas <ul><li>atrofias musculares espinales (AME) </li></ul><ul><li>virales: poliomielitis </li></ul><ul><li>degenerativas : ELA </li></ul>nervio periférico NEUROPATÍAS hereditarias adquiridas <ul><li>Charcot Marie Tooth </li></ul><ul><li>Asociadas a trastornos neurodegenerativos hereditarios (Ej: leucodistrofias) </li></ul><ul><li>inflamatorias (SGuillain Barré, PCDI) </li></ul><ul><li>infecciosas </li></ul><ul><li>tóxicas </li></ul><ul><li>metabólicas (Diabetes) </li></ul>unión neuromuscular ENFERMEDADES DE LA UNIÓN NEUROMUSCULAR hereditarias adquiridas Sindromes Miasténicos congénitos Miastenia Gravis músculo MIOPATÍAS hereditarias adquiridas <ul><li>distrofias musculares </li></ul><ul><li>miopatías congénitas </li></ul><ul><li>miopatías metabólicas </li></ul><ul><li>glicogenosis, </li></ul><ul><li>mitocondriales, </li></ul><ul><li>Canalopatías etc. </li></ul><ul><li>inflamatorias </li></ul><ul><li>tóxicas </li></ul><ul><li>endocrinas </li></ul>
  • 39. neuropatías: manifestaciones clínicas <ul><li>déficit motor </li></ul><ul><li>déficit sensitivo </li></ul><ul><li>disminución / abolición de ROT </li></ul><ul><li>atrofia muscular </li></ul><ul><li>ataxia </li></ul><ul><li>síntomas “positivos” motores </li></ul><ul><li>síntomas positivos sensitivos </li></ul><ul><li>alteraciones autonómicas </li></ul><ul><li>La mayoría de las polineuropatías tienen compromiso mixto motor y sensitivo; son simétricas y más prominentes a distal y en las extremidades inferiores. </li></ul>Semiología Debilidad Atrofia ROT Compromiso sensitivo Contracturas Nervio periférico distal localizada ++++ disminuidos distal si tardías
  • 40. <ul><li>Clínica: permite definir evolución en el tiempo : aguda/ crónica/ recurrente </li></ul><ul><li>Electrofisiología: </li></ul><ul><li>Conducción nerviosa motora y sensitiva: latencias, amplitud, velocidad de conducción, onda F, reflejo H </li></ul><ul><li>Electromiografía: registro de la actividad del músculo en reposo y activación </li></ul><ul><li>Biopsia de nervio * </li></ul>neuropatías: diagnóstico <ul><li>Esto permite: </li></ul><ul><li>Confirmar neuropatía </li></ul><ul><li>Definir tipo de fibra afectada: motoras- sensitivas </li></ul><ul><li>Localizar: mononeuropatía - polineuropatía - mn múltiple </li></ul><ul><li>Clasificación fisiopatológica: axonales – desmielinizantes </li></ul><ul><li>Orientarnos en posibles etiologías </li></ul>
  • 41. Clasificación de las Neuropatías Hereditarias (… sólo los primeros 4 grupos…) 1. hereditarias 2. adquiridas 3. asociadas a trast. neurometabólicos/neurodegenerativos Causas de Neuropatías tóxicas,endocrinas,autoinmunes Trastorno Herencia Edad inicio VCN promedio CMT 1A PMP-22 17p11; AD 1ª dec. 15 - 20 m/s CMT 1B (P 0 ) 1q22; AD 1ª dec. &lt;20 m/s CMT 1C (EGR2) 10q21; AD 2ª dec. 26 - 42 m/s CMT X (Connexin-32) Xq13; Semi- AD 2ª dec. 25 - 40 m/s CMT 2A 1p36; AD 10 a &gt; 38 m/s CMT 2B 3q; AD 2ª dec. Pérdida axonal CMT 2C AD 1ª dec. &gt; 50 m/s CMT 2D 7p14; AD 16 - 30 a Pérdida axonal CMT 2E (NF-68) 8p21; AD 10 - 30 Pérdida axonal CMT R-Ax* (Ouvrier) AR 1ª dec. Pérdida axonal CMT R-Ax* (Moroccan) 1q21; AR 2ª dec. Pérdida axonal Cowchock Xq24-q26 1ª dec. Pérdida axonal HNPP (PMP-22) 17p11; AD 3ª dec. Atrapamientos DSS (HMSN 3) P 0 ; AR/PMP-22;AD/ 8q23; AD 2 a &lt;10 m/s CongenitalHypomyelinatingNeuropathy P 0 , EGR2, PMP-22 AR RN &lt;10 m/s CMT 4A 8q13; AR Escolar Lenta CMT 4B Myotubularin-relat.protein-2 11q23; AR 2 - 4 a Lenta CMT 4C 5q23; AR 5 - 15 a 14 - 32 m/s CMT 4D (Lom) (N-myc Downstream- Reg. Gene 1) 8q24; AR 1 - 10 a 10 - 20 m/s CMT 4E (EGR2) 10q21; AR RN 9 - 20 m/s CMT 4F 19q13; AR 1 - 3 a ausente
  • 42. ¿cuáles son las causas más frecuentes de polineuropatías en niños? <ul><li> Etiologías de neuropatías en 249 niños, 1980 - 1992 </li></ul><ul><li>(J Sladky , Swaimann 1999 ) </li></ul><ul><li> Pacientes (%) </li></ul><ul><li>Trastornos inmunes /inflamatorios 45 </li></ul><ul><li>Trastornos genéticamente determinados 42 </li></ul><ul><li>Otras causas de neuropatías 13 </li></ul><ul><li>Causas de neuropatías inflamatorias/inmunes en 112 niños </li></ul><ul><li>(J Sladky , Swaimann 1999) </li></ul><ul><li>Pacientes (%) </li></ul><ul><li>S. Guillain Barré 58 </li></ul><ul><li>P. desmielinizante inflamatoria cr. (PCDI) 31 </li></ul><ul><li>Asociadas a enfermedades del colágeno 7 </li></ul><ul><li>Otros trastornos inmunes/infecciosos 4 </li></ul>
  • 43. Neuropatías Hereditarias <ul><li>Clasificación se basa en herencia, localización cromosómica y genética, producto del gen alterado </li></ul><ul><li>Los distintos tipos tienen diferente alteración genética y distinta proteína alterada </li></ul><ul><li>Edad de inicio variable Nacimiento --- 3ª década </li></ul><ul><li>Clínica variable predominando la debilidad distal </li></ul><ul><li>Velocidad de conducción variables </li></ul><ul><li>Morfología del nervio variable - inespecífica ( salvo HNPP) </li></ul><ul><li>Se pueden establecer algunas características clínico-electrofisiológicas orientadoras en cada tipo </li></ul><ul><li>Pero el diagnóstico preciso es genético </li></ul>
  • 44. Neuropatía adquirida con tratamiento específico CIDP polirradiculoneuropatía crónica desmielinizante inflamatoria (ex Guillain Barre crónico) niños 10% de los casos subdiagnosticada Inicio precoz curso recurrente &gt; monofásico o progresivo Lo + importante: tiene tratamiento: Corticoides (2 años) - IGIV Debilidad (lo más discapacitante y &gt; atrofia y deformidad): &gt; proximal, a/simétrica debilidad progresiva en semanas - meses – años Alt. sensitiva : leve, distal y EI / dolor en 20%; alt. autonómicas : micción; Horner Ocasional compromiso: N. Craneanos y SNC (papiledema, mielopatía, ataxia) Criterios diagnósticos: *AA of Neurology Neurology 1991;41:617
  • 45. Neuropatías asociadas a trastornos metabólico/neurodegenerativos: <ul><li>Axonales: Desmielinizantes: </li></ul><ul><li>Friedreich Glicoproteínas </li></ul><ul><li>N axonal gigante Cockayne </li></ul><ul><li>Mitocondriales Farber </li></ul><ul><li>Tirosinemia Krabbe </li></ul><ul><li>Fabry Leucod. metacromática </li></ul><ul><li>Chediak Higashi Refsum </li></ul><ul><li>Ataxia telangiectasia DMC merosina (-) </li></ul><ul><li>Adrenomieloneuropatía Pelizaeus.Merzbacher </li></ul><ul><li>A betalipoproteinemia Niemann-Pick </li></ul>
  • 46. Polineuropatías en niños : Tratamiento <ul><li>Medidas generales: </li></ul><ul><li>Mantener peso adecuado </li></ul><ul><li>Kinesiterapia destinada a fortalecer musculatura proximal y prevenir retracciones </li></ul><ul><li>Manejo del pie equino: OTP o cirugías correctivas </li></ul><ul><li>Medidas específicas: </li></ul><ul><li>Tratamiento etiológico de PCDI o de otras neuropatías específicas * </li></ul><ul><li>Consejo genético </li></ul>
  • 47. Cuando la anomalía está en la Unión Neuromuscular Motoneurona ENFERMEDADES DE MOTONEURONA hereditarias adquiridas <ul><li>atrofias musculares espinales (AME) </li></ul><ul><li>virales: poliomielitis </li></ul><ul><li>degenerativas : ELA </li></ul>nervio periférico NEUROPATÍAS hereditarias adquiridas <ul><li>Charcot Marie Tooth </li></ul><ul><li>Asociadas a trastornos neurodegenerativos hereditarios (Ej: leucodistrofias) </li></ul><ul><li>inflamatorias (SGuillain Barré, PCDI) </li></ul><ul><li>infecciosas </li></ul><ul><li>tóxicas </li></ul><ul><li>metabólicas (Diabetes) </li></ul>unión neuromuscular ENFERMEDADES DE LA UNIÓN NEUROMUSCULAR hereditarias adquiridas Sindromes Miasténicos congénitos Miastenia Gravis músculo MIOPATÍAS hereditarias adquiridas <ul><li>distrofias musculares </li></ul><ul><li>miopatías congénitas </li></ul><ul><li>miopatías metabólicas </li></ul><ul><li>glicogenosis, </li></ul><ul><li>mitocondriales, </li></ul><ul><li>Canalopatías etc. </li></ul><ul><li>inflamatorias </li></ul><ul><li>tóxicas </li></ul><ul><li>endocrinas </li></ul>
  • 48. <ul><li>Grupo de enfermedades causadas por defectos genéticos (Sindrome Miasténicos Congénitos) o adquiridos (Miastenia Gravis, botulismo) que afectan el margen de seguridad de la unión neuromuscular. </li></ul><ul><li>Heterogéneos en fisiopatología </li></ul>Trastornos la Unión Neuromuscular Defectos Presinápticos Ej: Botulismo, algunos Sindromes Miasténicos Congénitos Defectos Sinápticos Ej: Intox. Organofosforados, algunos Sindromes Miasténicos Congénitos Defectos Sinápticos Ej: Miastenia Gravis, algunos Sindromes Miasténicos Congénitos
  • 49. Sindromes Miasténicos: Clínica <ul><li>Debilidad muscular fluctuante </li></ul><ul><li>síntomas variables EN UN DÍA y también día a día </li></ul><ul><li>FATIGABILIDAD y debilidad aumentada por stress </li></ul><ul><li>&gt; compromiso de musc. extraocular y extensores de muñeca. </li></ul><ul><li>síntomas oculares -------suelan dominar el cuadro </li></ul><ul><li>síntomas bulbares ------ GRAVEDAD </li></ul><ul><li>TARDANZA EN EL DIAGNÓSTICO: Fatigabilidad síntoma inespecífico atribuido a depresión, reacciones conversivas o simulación </li></ul>Debilidad Atrofia ROT Compromiso sensitivo Contracturas fatigabilidad no normales no no
  • 50. Miastenia Gravis EN NIÑOS <ul><li>Clasificación de Osserman (Osserman 1958). </li></ul><ul><ul><li>Grupo I : Ocular. </li></ul></ul><ul><ul><li>Grupo II A: Generalizada leve. </li></ul></ul><ul><ul><li>Grupo II B: Generalizada Mod-Severa. </li></ul></ul><ul><ul><li>Grupo III: Aguda-Severa en semanas/meses. </li></ul></ul><ul><ul><li>Grupo IV: Tardía-severa marcado compromiso bulbar. </li></ul></ul><ul><li>Clasificación Clínica para grado de severidad de MG ( Oosterhius 1992 ) </li></ul><ul><li>Case 0 Normal </li></ul><ul><li>Clase 1 Mínimas alteraciones </li></ul><ul><li>Clase 2 Claros signos post ejercicio </li></ul><ul><li>Clase 3 Claros signos en reposo </li></ul><ul><li>Clase 4 Soporte permanente en AVD </li></ul><ul><li>Clase 5 Soporte respiratorio </li></ul>En niños: 10 % del total de casos en occidente, 75% inician antes de 10 años Fenichel GM. Myasthenia gravis. Pediatr Ann 1989; 18: 432-438 Engel AG. Congenital myasthenic syndromes. JChild Neurol 1988; 3: 233-246. Prevalencia: 15 x 100.000 hab Incidencia de 1,1 x 100.000 hab/ año Robertson NP.,et al. Myasthenia Gravis: a population based epidemiological study in Cambridgeshire,UK. JNNP 1998; 65(4):492-6 ¿cómo nombrarlas y evaluarlas?
  • 51. ¿cómo estudiarlas? <ul><li>Historia y examen clínico (+ ev familia) </li></ul><ul><li>Test de estimulación repetitiva </li></ul><ul><li>Test de Edrophonium (Tensilón*) </li></ul><ul><li>Test de Neostigmina </li></ul><ul><li>Electromiografía de fibra única </li></ul><ul><li>Anticuerpo s </li></ul><ul><ul><li>antir r eceptor de Acetilcolina </li></ul></ul><ul><ul><li>bloqueadores, moduladores </li></ul></ul><ul><ul><li>anti músculo estriado </li></ul></ul>Test de Estimulación Repetitiva (TER) Respuesta decremental en S. Miasténico T. Tensilón/ Cloruro de Edrophonio (10 mg)
  • 52. Tratamiento <ul><li>A nticolinesterásicos </li></ul><ul><li>C orticoesteroides : Prednisona, Deflazacort </li></ul><ul><li>Inmunosupresores: Azatioprina, otros </li></ul><ul><li>IGIV </li></ul><ul><li>P lasmaféresis </li></ul><ul><li>Timectomía transesternal/ toracoscópica </li></ul><ul><li>Kakontis L, Gutmann L. Current Treatment of neuromuscular diseases. Arch Neurol 2000; 57: 939-949 </li></ul>
  • 53. Unión Neuromuscular: Sindromes Miasténicos Congénitos SMC type Id (Acetylcholine receptor deficiency) mutation in the AchR (mutations ε 70insG, ε 70insG, and ε P245L) SMC Id: 2 familias chilenas no relacionadas SMC Ic: Acetylcholine esterase deficiency Congenital myasthenic syndromes: report of 7 Chilean cases Kleinsteuber, Castiglioni, Avaria, Bonifati , Beeson, Stuardo, Cea, Novoa. Colab.Neurosciences Group, Weatherall Institute of Molecular Medicine, The John Radcliffe, Oxford, UK.
  • 54. SMC serie chilena 7 pacientes chilenos (5 mujeres) Edad inicio: 7 días - 2 años. Edad diagnóstico: 2 -11 años . Síntomas: oculares (5/7), debilidad de cinturas y escoliosis (1/7) y apnea (1/7). Todos: fatigabilidad fluctuante y compromiso bulbar en el curso de su evolución. Congenital myasthenic syndromes: report of 7 Chilean cases Kleinsteuber, Castiglioni, Avaria, Bonifati , Beeson, Stuardo, Cea, Novoa. Colab.Neurosciences Group, Weatherall Institute of Molecular Medicine, The John Radcliffe, Oxford, UK. Pac. Manifestación clínica predominante Test .Estimula ción Repetitiva S- EMG TENSILON SMC Estudio Genético Mutación R de Ach 1 Ptosis + oftalmoplejia + nr + Id ε70insG 2 Ptosis + oftalmoplejia + nr + Id ε70insG 3 Apnea (+ ptosis) + nr + Ia probable Mutaciones identificadas en el RACh: No 4 Ptosis + oftalmoplejia - Aumento jitter + Id ε70insG y ε P245l heterocigoto 5 Debilidad proximal + escoliosis + *sin doble respuesta Aumento jitter + Ic probable * Mutaciones identificadas en el RACh: No 6 Ptosis + disfagia + Aumento jitter + Id ε70insG homocigoto 7 Ptosis + disfagia + Aumento jitter + Id ε70insG homocigoto
  • 55. Cuando la anomalía está en el Músculo Avaria B. MA, Kleinsteuber S. K, Castiglioni T. C:“Enfermedades Neuromusculares en el recién nacido” en Menéndez P, Hernández M., Pinto F. “NEUROLOGÍA PERINATAL”, 2002, 21, pág 274-305. Motoneurona ENFERMEDADES DE MOTONEURONA hereditarias adquiridas <ul><li>atrofias musculares espinales (AME) </li></ul><ul><li>virales: poliomielitis </li></ul><ul><li>degenerativas : ELA </li></ul>nervio periférico NEUROPATÍAS hereditarias adquiridas <ul><li>Charcot Marie Tooth </li></ul><ul><li>Asociadas a trastornos neurodegenerativos hereditarios (Ej: leucodistrofias) </li></ul><ul><li>inflamatorias (SGuillain Barré, PCDI) </li></ul><ul><li>infecciosas </li></ul><ul><li>tóxicas </li></ul><ul><li>metabólicas (Diabetes) </li></ul>unión neuromuscular ENFERMEDADES DE LA UNIÓN NEUROMUSCULAR hereditarias adquiridas Sindromes Miasténicos congénitos Miastenia Gravis músculo MIOPATÍAS hereditarias adquiridas <ul><li>distrofias musculares </li></ul><ul><li>miopatías congénitas </li></ul><ul><li>miopatías metabólicas </li></ul><ul><li>glicogenosis, </li></ul><ul><li>mitocondriales, </li></ul><ul><li>Canalopatías etc. </li></ul><ul><li>inflamatorias </li></ul><ul><li>tóxicas </li></ul><ul><li>endocrinas </li></ul>
  • 56. Semiología común distrofias musculares miopatías congénitas Miopatías inflamatorias Miopatías metabólicas … . pero cuadros muy diversos y gran variabilidad de fenotipos Debilidad Atrofia ROT Compromiso sensitivo Contracturas proximal ++ disminuidos proximales no precoces
  • 57. Neurología Pediátrica para Kinesiterapia Dra. Karin Kleinsteuber Profesor Asistente, Dpto. Pediatría y Cirugía Infantil, Facultad de Medicina, Universidad de Chile. Hospital de Niños Roberto del Río.

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