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presentacion en power point que muestra los tipos de agitacion y formas de manejo

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    enfoque del paciente_agitado_ enfoque del paciente_agitado_ Presentation Transcript

    • ENFOQUE DEL PACIENTE AGITADO Alexandra Valderrama S Médico Psiquiatría Mauricio Castaño R. Medico Psiquiatra
    • DEFINICION
      • Inquietud psicomotora
      • Actividad motora o verbal inapropiada e incontenible
      • interfiere con el cuidado del paciente, las terapias médicas y la seguridad de las personas y los objetos que la rodean
      ENFOQUE DEL PACIENTE AGITADO
    • CARACTERISTICAS
      • Inquietud motora
      • Respuesta elevada a los estímulos
      • Irritabilidad
      • Sueño disminuido
      • Fluctuación de síntomas
      • Actividad motora y verbal inapropiada sin un propósito especifico.
      ENFOQUE DEL PACIENTE AGITADO
    • SUBTIPOS DE AGITACION ENFOQUE DEL PACIENTE AGITADO VERBAL NO AGRESIVO VERBAL AGRESIVO FISICO NO AGRESIVO FISICO AGRESIVO
    • INSTRUMENTOS DE MEDICION
      • Overt Agitation Several Scale
      • Overt Aggression Scale
      • Motor Agitation and Retardation Scale
      • Cohen – Mansfield Agitation Inventory
      ENFOQUE DEL PACIENTE AGITADO
    • EVALUACION ENFOQUE DEL PACIENTE AGITADO
      • Írsele encima, agarrar el vestido
      • Golpear sin causar daño
      • Atacar causando daño físico leve a moderado
      • Atacar causando daño físico severo
      • Golpear la puerta, botar la ropa, desordenar la comida
      • Tirar objetos al suelo, rayar paredes, golpear sillas
      • Romper objetos, quebrar vidrios
      • Prender fuego, tirar objetos peligrosamente
      AGRESION FISICA CONTRA OTRAS PERSONAS AGRESION FISICA CONTRA OBJETOS
      • Pellizcarse la piel, halarse el cabello (poco o ningún daño).
      • golpearse contra el piso (daño sin lesión seria)
      • Pequeñas cortaduras, contusiones, quemaduras menores
      • Mutilaciones, fracturas, heridas profundas
      • Hablar duro, gritar.
      • Vociferar insultos personales.
      • Maldecir continuamente, amenazas moderadas.
      • Amenazas claras de violencia a otros o si mismo.
      AGRESION FISICA CONTRA SI MISMO AGRESION VERBAL
    • NEUROFISIOLOGIA ENFOQUE DEL PACIENTE AGITADO NIVELES BAJOS DE GABA NIVELES AUMENTADOS DE GLUTAMATO
    • CAUSAS COMPORTAMIENTO VIOLENTO COMO HALLAZGO ESENCIAL Trastorno de conducta Trastorno oposicionista desafiante Sadismo sexual Trastornos de personalidad limite y antisocial COMPORTAMIENTO VIOLENTO COMO HALLAZGO FRECUENTE Trastornos relacionados con sustancias Delirium (10-67 %), demencia (24-93%). Retardo mental TDAH trastornos psicóticos TEP COMPORTAMIENTO VIOLENTO COMO HALLAZGO MENOS FRECUENTE Trastornos depresivos Trastornos de personalidad paranoide, esquizotípico, histriónico. Fuga disociativa DSM IV ENFOQUE DEL PACIENTE AGITADO
    • CAUSAS
      • Tumores cerebrales
      • Trastornos neurológicos crónicos
      • Epilepsia
      • Enfermedades infecciosas
      • Trastornos metabólicos
      • Enfermedad cerebrovascular
      • Trauma encefalocraneano (11-50%)
      ENFOQUE DEL PACIENTE AGITADO
    • CAUSAS FARMACOLOGICAS ENFOQUE DEL PACIENTE AGITADO intoxicación o paranoia Anfetaminas Intoxicación o paranoia Cocaína Acatisia Antipsicoticos Manía o delirium Esteroides delirium Analgésicos, antidepresivos, anticolinérgicos Intoxicación o abstinencia Alcohol EFECTO CLINICO MEDICAMENTO
    • TRATAMIENTO ENFOQUE DEL PACIENTE AGITADO
    • MANEJO DE LOS SINTOMAS AGRESIVOS
      • D eterminar la etiología
      • D elinear el contexto biopsicosocial
      • D ocumentar la severidad de la agitación
      • D esarrollar un plan de manejo
      ENFOQUE DEL PACIENTE AGITADO
    • Buscar precipitantes de la conducta Reorientar y tranquilizar Persiste la agitación Contención física si no Amenaza su vida y la del equipo si no Ordenar BZD y/ o neurolépticos ENFOQUE DEL PACIENTE AGITADO
    • PRECIPITANTES
      • Miedo
      • Excesiva estimulación
      • Dolor
      • Ansiedad
      • Disregulación en el ciclo sueño-vigilia
      ENFOQUE DEL PACIENTE AGITADO
    • REORIENTAR Y TRANQUILIZAR
      • Preocuparse por su seguridad.
      • Aparentar calma y control de la situación
      • Hablar despacio y suavemente
      • Hablar sin provocar o juzgar al paciente
      • Hablar en forma concreta y neutral
      • Mostrar respeto al paciente
      • Intentar que el paciente y el equipo médico permanezca sentado
      • No distanciarse ni mirar fijamente al paciente.
      • Facilitar que el paciente hable
      • Escuchar al paciente
      ENFOQUE DEL PACIENTE AGITADO
    • HALOPERIDOL
      • La dosis depende de la edad.
      • Iniciar 1 mg (vo) o 0.5 mg (im, iv) cada hora. (en personas en edad avanzada) 5 mgs en adultos jóvenes.
      • Incrementar 1 mg cada hora hasta controlar agitación.
      • Dosis de mantenimiento 2 mg (vo) o 1mg (iv, im) cada 8 horas.
      • Despúes de 48 horas de controlar la agitación, disminuir 25 % la dosis por día.
      • No manejar con haloperidol por más de seis semanas
      • Si reaparece la agitación, revalorar las causas, pensar en manejo crónico.
      ENFOQUE DEL PACIENTE AGITADO
    • BENZODIACEPINAS
      • Lorazepam 1 – 2 mgs (vo) cada hora.
      • Cuidado con la vía iv
      • Clonazepam 1 – 2 mgs (vo, im) cada hora.
      ENFOQUE DEL PACIENTE AGITADO
    • BZD Y NEUROLEPTICOS
      • Haloperidol
      • 1 - 5 mg im o vo c/ hora hasta controlar la agitación. NO PASAR DE 20 MGS DIA
      • Niños: 0.0.1-0.03 mg/kg no pasar de 0.1 mg/kg/dia
      LORAZEPAM 1-2 MG (vo) Niños: 0.05-0.1 mg/kg CLONAZEPAM 1 (vo) DIAZEPAM 10-20 MG (iv,im) ENFOQUE DEL PACIENTE AGITADO DIFENHIDRAMINA 50 MGS CADA 12 HORAS MIDAZOLAM Amp. 5-15 mgs NIÑOS 0.08 MG/KG/DOSIS (iv,im)
    • AGRESION ENFOQUE DEL PACIENTE AGITADO PROACTIVA PREDATORIA PLANEADA INSTRUMENTAL REACTIVA DEFENSIVA IMPULSIVA AFECTIVA
    • AGRESION Y TRASTORNO DE PERSONALIDAD LIMITROFE ENFOQUE DEL PACIENTE AGITADO
      • GENERALMENTE ES PROVOCADA POR DISGUSTOS Y FRUSTRACIONES
      • SE ACOMPAÑA DE:
      • DISTRACTIBILIDAD
      • LABILIDAD AFECTIVA
      • INATENCIÓN
      • ANSIEDAD SOMÁTICA
    • AGRESION Y TRASTORNO DE PERSONALIDAD LIMITROFE ENFOQUE DEL PACIENTE AGITADO FACTORES DE BUEN PRONOSTICO EN LA RESPUESTA IMPULSIVIDAD ESTADO DE AGRESIÓN DIVALPROATO DE SODIO BUENA RESPUESTA. PUEDE MEJORAR EN UNA SOLA CARACTERISTICA ISRS MENOR EFICACIA EN PERSONAS ALTAMENTE AGRESIVAS TAB-CICLOTIMIA DEPRESION CUIDADO CON BZD Y CBZ LITIO FLUOXETINA LEXAPRO
    • AGRESION Y TRASTORNO AFECTIVO BIPOLAR ENFOQUE DEL PACIENTE AGITADO ANTECEDENTES: TRASTORNO DE CONDUCTA TRASTORNO DESAFIANTE OPOSICIONISTA METILFENIDATO ANTECEDENTES FLIARE DE TAB MEJOR RESPUESTA A LOS MODULADORES VALCOTE 70% - CARBAMAZEPINA- LITIO
    • AGRESION Y DEMENCIA ENFOQUE DEL PACIENTE AGITADO ESTE SINTOMA SE PUEDE PRESENTAR HASTA EN UN 90% DE LOS PCTES CON DEMENCIA LA PREVALENCIA ES MAYOR EN ANCIANATOS SOLUCIONAR LAS CAUSAS DESENCADENANTES FISICAS, AMBIENTALES, PSIQUIATRICAS, SOCIALES MANEJO FARMACOLOGICO ANTIPSICOTICOS CUIDADO CON LAS REACCIONES ADVERSAS. (HALOPERIDOL, QUETIAPINA CARBAMAZEPINA EFICACIA NO COMPROBADA, ESTUDIOS SUGIEREN QUE SI ES EFECTIVA A CORTO PLAZO. NO EFICACIA DEMOSTRADA A LARGO PLAZO DIVALPROATO A DOSIS BAJAS EFICACIA PARA MANEJO A CORTO PLAZO NO COMPROBADA A LARGO PLAZO
    • AGRESION Y ESQUIZOFRENIA ENFOQUE DEL PACIENTE AGITADO SOLUCIONAR LAS CAUSAS DESENCADENANTES FISICAS, AMBIENTALES, PSIQUIATRICAS, SOCIALES MANEJO FARMACOLOGICO ANTIPSICOTICOS TIPICOS SON LOS QUE HAN DEMOSTRADO MEJOR EFICACIA DEMASIADAS REACCIONES ADVERSAS. ANTIPSICOTICOS ATIPICOS TIPO OLANZAPINA Y RISPERIDON VALPROATO ACELERA EL EFECTO DE LOS ANTIPSICOTICOS. DISMINUYENDOSE MAS RAPIDO LOS SÍNTOMAS PSICÓTICOS
    • DIFERENCIAS FARMACOLOGICAS + +++ + + ++ + PESO ESTREÑIMINETO ESTREÑIMIENTO, NAUSEAS DISMINUCION DEL EFECTO ADVERSO DISPEPSIA, EPIGASTRALGIA GASTROINTESTINALES DISFUNCION SEXUAL MENOR EFECTO AUMETNO DE TGO-TGP ANTIPSICOTICOS NUEVOS DISFUNCION SEXUAL, QTc, HIPOTENSION ORTOSTATICA, SD NEUROLEPTICO MALIGNO QTc, HIPOTENSION ORTOSTATICA, SD NEUROLEPTICO MALIGNO HIPONATREMIA, CUIDADO EN BLOQUEO CARDIACO OTROS EFECTOS EXTRAPIRAMIDALES, CONVULSIONES, SEDACION ANTICOLINERG. DISMINUCION DEL EFECTO ADVERSO SOMNOLENCIA EN ANCIANOS TREMOR DIPLOPIA, ATAXIA, MAREO. NISTAGMOS, REFLEJOS ALTERADOS, COMA NEUROLOGICOS ALOPECIA CEDE AL TRATAMIENTO CON ZINC RASH 6.5% DERMATITIS STEVENS JOHNSON DERMATOLOGICOS AGRANULOCITOSIS TROMBOCITOPENIA TROMBOCITOPENIA DISMINUCION DEL RECUENTO DE LEUCOCITOS ANEMIA APLASTICA, AGRANULOCITOSIS HEMATOLOGICOS AUMETNO DE TGO-TGP HEPATOTOXICIDAD IDIOSINCRATICA AUMENTO DE TGO-TGP HEPATOTOXICIDAD IDIOSINCRATICA AUMENTO DE TGO-TGP + + + AUMENTO DE TGO-TGP INDUCTOR ENZIMATICO INDCUCCION DEL METABOLISMO HEPATICO ANTIPSICOTICOS TIPICOS DIVALPROATO DE SODIO ACIDO VALPROICO CARBAMAZEPINA
    • COMBINACIONES EXITOSAS
      • MODULADOR DEL ESTADO DE ANIMO:
      • LOS MAS ESTUDIADOS ACIDO VALPROICO + HALOPERIDOL
      • ACIDO VALPROICO + OLANZAPINA
      • ACIDO VALPROICO + RISPERIDONA
      • OTROS MODULADORES CBZ+ANTIPSICOTICOS.
    • CONCLUSIONES
      • EVALUACION ADECUADA DEL PACIENTE
      • EL MANEJO NO ES SOLO FARMACOLOGICO, DEBE INVOLUCRAR CAMBIOS BIOPSICOSOCIALES.
    • “ La violencia es la ley de la naturaleza; la hostilidad, la reacción automática de los hijos de la naturaleza; mientras la guerra no es sino esto mismo llevado a una expresión colectiva”.