Tratamientode la depresion
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Tratamientode la depresion

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DEPRESION PARA MEDICOS NO PSIQUIATRAS

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  • 1. Diagnostico y Manejo de la Depresion Dr. Mauricio Sánchez M ASOCIACION NICARAGUENSE DE PSIQUIATRIA ASOCIACION MUNDIAL DE PSIQUIATRIA Representante Zona 3 WPA.
  • 2. Percepción del público de la enfermedad mental 71% Debilidad emocional 65% Mala crianza 45% Culpa del paciente 43% Incurable 35% Comportamiento pecaminoso 10% Base biológicaInstituto Especializado de Salud Mental “Honorio Delgado-Hideyo Noguchi” Estudio Epidemiológico Metropolitano en Salud Mental 2002. Informe General. Anales de Salud Mental Vol. XVII. Año 2002, Numero 1 y 2. Lima
  • 3. Epidemiología de los trastornos mentales en AP Prevalencia de T. M. en AP 0.6% ingresados 2% derivados a salud mental 10% detectados en A.P. 23% van a consulta A.P. 30% prevalencia en la comunidad (Golberg)
  • 4. EPIDEMIOLOGIA TASAS DE PREVALENCIAS DE UN MES. TRASTORNO DEPRESIVO MAYOR Edimburgo Londres 5,9% Atenas 7% EE. UU. 7,4% 5,2% Camberra 4,8%. Suponen el 40% de los Trastornos •Con la edad aumenta la incidencia,Mentales (9%-20% población) 3% entre 20 a 30 años, a 21 % entre 60. Probabilidad a lo largo vida: y 70 años - 10-25% mujeres •Sexo femenino (2:1) - 5-12% hombres •Historia familiar: Riesgo 2-3 veces. 2ª causa de discapacidad según mayor parientes de 1er grado.O.M.S. •Factor genético: mayores en gemelos. El 70% de las depresiones recurren. monocigóticos que en dicigóticos
  • 5. PROGRAMA EDUCATIVO DE LA WPA/PTD SOBRE TRASTORNOS DEPRESIVOSFENOMENO “TEMPANO” (ICEBERG) Pacientes deprimidos examinados por psiquiatrasPacientesdeprimidosatendidos en elnivel de atención LA DEPRESIÓN EN LA ATENCIONprimaria PRIMARIA El 74% de los pacientes con depresión consultan primero al médico general. No reconocida 52% Reconocida 48%
  • 6. DEPRESIÓNEs una enfermedad que comprendevarios síntomas tanto físicos comopsicológicos.Sentimiento de tristeza y perdida deinterés por las actividades que anteseran placenteras .Durante al menos dos semanas omás y que afecta la vida personal yde relaciones del individuo .
  • 7. Depresión Síntomas y Signos Pensamientos Falta de energía Suicidas en el Sueño Culpa y Minusvalía Dificultad Depresión para Concentrarse Cambios en el Peso Ánimo Deprimido Falta de interés FatigaAPA, DSM-IV. R
  • 8. Depresión y comorbilidad médica
  • 9. TASAS DE PREVALENCIA DE LOS TRASTORNOS DEPRESIVOS EN DIFERENTES POBLACIONES DE PACIENTES Población general 5.80% Enferm os crónicos 9.40% Hospitalizados 33% Pacientes geriátricos hospitalizados 36% Pacientes con cáncer am bulatorio 33% Pacientes con cáncer hospitalizados 42% Pacientes con apoplejia 47% Pacientes con infarto de m iocardio 45%Pacientes con enferm edad-Parkinson 39% 0% 5% 10% 15% 20% 25% 30% 35% 40% 45% 50%PROGRAMA EDUCATIVO DE LA WPA/PTD SOBRE TRASTORNOS DEPRESIVOS
  • 10. Diagnóstico diferencial •Enfermedades no • Fármacos psiquiátricas – Reserpina•Endocrinopatías y metabolopatías:Anemia, Diabetes. Patología tiroidea o – Corticoidessuprarrenal . – Beta bloqueadores•Infecciones: Víricas, Tb, urogenitales•Tumores: Páncreas, S.N.C – Anticonceptivos•Trastornos del S. Nervioso Central Parkinson Demencia y trastornos • Otras T. Psiquiátricas degenerativos Lesiones focales del hemisferio – Reacción de duelo no dominante – Depresión bipolar•Trastornos médicos incapacitantesACV, Cancer, etc.•Intoxicaciones: medicamentos, pb,CO2, benceno
  • 11. Fármacos asociados a la depresión• Adversivos alcohol: Disulfiran • Antifúngicos: Clotrimazol y• Analgésicos: Fenacetina y Griseofulvina Morfina • Antidiarreicos: Difenoxilato• Antiinflamatorios: • Antihipertensivos: Fenilbutazona, Indometacina Bbloqueantes, Cionidina,• Anticolinérgicos: Escopolamina Guanetidina, Metil dopa,• Antibióticos: Aureomicina, Reserpina. Cicloserina,Dapsona • Antiarritmicos: Metronidazol, Tiocarlide Procainamida• Antiepilépticos: • Antimigrañosos: Carbamazepina, Etosuximida Metisergida Primidona. • Corticoides
  • 12. Tratamiento: Opciones Medicación antidepresiva Psicoterapia
  • 13. Neurotransmisores y Síntomas Clínicos en DepresiónNoradrenalina Serotonina Ansiedad Apatía, Tensión, Falta de Irritabilidad Estado de Interés Animo, Pensamientos Falta de Apetito, Energía Libido Anhedonia Dopamina
  • 14. Hipótesis de la Deficiencia de Monoaminas• Neurotransmisores monoaminérgicos en SNC: – Serotonina (5-hidroxitriptamina o 5-HT) – Noradrenalina (NA) – Dopamina (DA)• En depresión: habría una deficiencia de estos neurotransmisores o de su función.
  • 15. Neurotransmisión “Normal” Neurotransmisor Receptor Bomba de recaptación Monoaminooxidasa Metabolito del neurotransmisor
  • 16. Neurotransmisión en Depresión Neurotransmisores Receptores Bomba de recaptación Monoaminooxidasa Metabolito del neurotransmisor
  • 17. Tratamiento con Inhibidores de Recaptación Inhibidor de recaptación Neurotransmisor Receptor Bomba de recaptación Monoaminooxidasa Metabolito del neurotransmisor
  • 18. Tratamiento con Inhibidores de Recaptación Inhibidor de recaptación Neurotransmisor Receptor Bomba de recaptación Monoaminooxidasa Metabolito del neurotransmisor
  • 19. Trastornos depresivos Metas del tratamiento TratamientoReducir/eliminarSignos y síntomas Neuroproteccion Minimizar el Restablecer el riesgo de el funcionamiento recaídas y normal recurrencias
  • 20. Normas generales de Tratamiento•Descartar factores orgánicos asociados (Depresión somatógena)•Tipificar la intensidad del cuadro depresivo y valorar sistemáticamente el riesgo de suicidio.•Las depresiones moderadas y graves deben ser derivadas al psiquiatra o a la urgencia psiquiatra•Las depresiones leves pueden ser tratadas por el médicono especialista•Muy importante valorar las circunstancias de tensiónpsíquica y el apoyo familiar del paciente es necesario. Sudéficit se asocia a cronicidad
  • 21. Tratamiento: Opciones TRATAMIENTOS TRATAMIENTOS BIOLOGICOS PSICOTERAPÉUTICOS:1.PSICOFARMACOLOGICOS 1.PSICOEDUCACION.•Antidepresivos•Potenciadores 2.PSICOTERAPIA COGNITIVO2.TERAPIA CONDUCTUAL.ELECTROCONVULSIVA. 3.PSICOTERAPIA INTERPERSONAL.3.ESTIMULACIONTRANSCRANEAL Y OTRAS. 1. Ebmeier K, Donaghey C, Steele. Novedades y debates actuales sobre la depresión. 2. www.intramed.net 17 enero 2007
  • 22. Recomendaciones para la elección de un AD (CANMAT-GUIDELINES- 2009. Journal of affective disorders 117 (2009))PRIMERA LINEA:• ISRS: escitalopram, citalopram, fluoxetina, fluvoxamina, paroxetina, sertralina• IRSN: duloxetina, venlafaxina• IRDN: bupropion• ANTAGONISTA 5-HT2: mianserina• NASSA: mirtazapina• ISRN: reboxetina• AGONISTA RECEPTORES MT agomelatina.SEGUNDA LINEA:• TRICICLICOS Y HETEROCICLICOS: Todos• ANTIPSICÓTICOS ATÍPICOS: quetiapina• IMAO reversible: selegilina• ANTAGONISTA 5-HT2: trazodonaTERCERA LINEA:• IMAOs irreversibles: tranilcipromina (parnate*)
  • 23. ANTIDEPRESIVOS :Inhibidores de la Recaptación • Antidepresivos tricíclicos (ATC) • Inhibidores selectivos de la – Amitriptilina (Tryptanol®) recaptación de serotonina – Clomipramina (Anafranil®) (ISRS): – Imipramina (Tofranil) ----Escitalopram (Lexapro®) – Fluoxetina (Prozac®)Antidepresivos Duales •Inhibidor selectivo de la recaptación de – Paroxetina (Seroxat®) noradrenalina y dopamina: – Sertralina (Zoloft®) -Bupropion (Wellbutrin®) – Fluvoxamina (Luvox®) •Antagonistas de los receptores alpha 2 adrenergicos y 5HT2 serotoninergicos – Citalopram (Cipramil®) -Mirtazapina (Remeron®) •Inhibidor de la recaptación de serotonina y noradrenalina: -Venlafaxina (Efexor®) 1. Ebmeier K, Donaghey C, Steele. Novedades y debates actuales sobre la depresión. -Duloxetina (Cymbalta®) 2. www.intramed.net 17 enero 2007
  • 24. Dosis • Amitriptilina 50-150mg/d • Venlafaxina 75mg/d • Clompramina 150-250mg/d • Duloxetina 40-60mg/d • Escitalopram 10-20mg/d • Mirtazapina 15-45mg/d • Fluoxetina 20-60mg/d • Bupropion 150-300mg/d • Paroxetina 20-50mg/d • Sertralina 50-200mg/d • Fluvoxamina 50-150mg/d • Citalopram 20-60mg/dSíndrome de descontinuaciónSe presenta al retirar súbitamente los antidepresivos •Mareos •Ansiedad •Debilidad •Insomnio •Nauseas •Parestesias •Cefalea
  • 25. ISRS – EFECTOS COLATERALES• SNC: Somnolencia, nerviosismo, ansiedad, cefalea, insomnio. En algunos casos; akatisia, parkinsionismo• SCV: ninguno conocido.• SNA: Xerostomía, acomodación, constipación, menos que ATC.• Otros: Náuseas, vómitos, sudoración, anorexia, diarrea, cólicos,• Sexuales: disfunción sexual, retardo eyaculación, frecuente causa de abandono.
  • 26. Curso Natural de la Depresión Y Fases del Tratamiento
  • 27. Curso Natural de la Depresión No tratadaHumor 40% de recuperaciónnormal 20% de distimia o recuperación parcial 40% permanecen deprimidos Depresión 1 año
  • 28. Fases del Tratamiento Remision Recuperacion Recaida Recurrencia Recaidas x x Respuesta Sintomas x Sindrome Aguda 6-12 Continuacion Maintenimiento Semanas 4-9 Meses 1 ano Fases de TratamientoKupfer. J Clin Psychiatry. 1991;52(Suppl 5):28.
  • 29. REMISIÓN VS. RESPUESTA RECURRENCIAS•LA RESPUESTA ES UNA • SOLO ALCANZAN LAMEJORÍA PARCIAL LA META ES REMISIÓN EL 30% CON ELLA RECUPERACIÓN TOTAL AL PRIMER ANTIDEPRESIVO.100% EN: PERSONAL, FAMILIAR • EL 50% TIENEN RECURRENCIAOCUPACIONAL ANTES DE 2 AÑOS. FASE DE CONTINUACIÓN FASE AGUDA. Y MANTENIMIENTO•EDUCACIÓN DEL PACIENTE Y LA • EVITAR LAS RECAÍDAS.FAMILIA. • NO ACEPTAR MEJORAS PARCIALES.•CONCIENCIA DEL PRONÓSTICO Y • EN CASO DE NO REMISIÓN REVISARTRATAMIENTO. EL DIAGNÓSTICO.•PSICOTERAPIA EN OTROS ASPECTOS(PENSAMIENTOS). • LOS SÍNTOMAS RESIDUALES SON PREMONITORIOS DE RECAÍDA.
  • 30. ¿CUÁLES SON LAS CONSECUENCIAS DE UNA RESPUESTA PARCIAL?• ADEMÁS DE LA POSIBILIDAD DE GRAVES RECAÍDAS.• POSIBILIDAD DE QUE EL DIAGNÓSTICO NO SEA EL CORRECTO.• ¿DEPRESIÓN BIPOLAR?• ¿HIPOTIROIDISMO?• ¿OTRA ENFERMEDAD MÉDICA?
  • 31. ¿SIEMPRE ¿LOS TOMARÉ POR MEDICACIÓN? TODA LA VIDA?• GENERALMENTE SI. • PRIMER EPISODIO 3 A 6• PACIENTE QUE LLENA MESES. LOS CRITERIOS DE • SEGUNDO EPISODIO 6 MESES. DEPRESIÓN NECESITA • TERCER EPISODIO Y UN FÁRMACO . ANTECEDENTES FAMILIARES• PSICOTERAPIA EN DEPRESIVOS UN AÑO Y ALGUNOS CASOS. POSIBLEMENTE EN FORMA INDEFINIDA.
  • 32. ¿CÓMO HACER LA ELECCIÓN DE UN ANTIDEPRESIVO? • EDAD. • CONDICIONES MEDICAS • TIPO DE RESPUESTA PREVIA. ASOCIADAS • RESPUESTA DE UN FAMILIAR. • EFECTOS SECUNDARIOS. • SÍNTOMAS MÁS RELEVANTES. • TIPO DE DEPRESIÓN • PRESENCIA DE ANSIEDAD. • COSTO. ¿UN ANTIDEPRESIVO MEJOR QUE OTRO?. FDA 20 DE MARZO 2004. NO HAY PRUEBAS DE SUPERIORIDAD DE ALGÚN ANTIDEPRESIVO. DIFERENCIAS GÉNETICAS EN LA RESPUESTA.
  • 33. EFECTOS ¿PRODUCEN IDEAS DE SECUNDARIOS SUICIDIO?• 50% ABANDONAN EL • DISMINUYEN LAS IDEAS TRATAMIENTO POR SUICIDAS. MOLESTIAS. • ALGUNOS PRODUCEN• EFECTOS ACTIVACIÓN. SECUNDARIOS • EXISTE EL RIESGO EN POSITIVOS COMO POCOS CASOS. DORMIR. • VIGILANCIA NECESARIA.• DAR HAMBRE (ANOREXIA).
  • 34. Resumen: Trastornos Depresivos• Prevalencia global.• Comunes en el nivel de atención primaria.• Frecuentemente no reconocida e inadecuadamente tratada.• Asociados con altos niveles de morbilidad, mortalidad y costos.• Los médicos no Psiquiatras, pueden ofrecer tratamientos efectivos.• Uso de antidepresivos seguros y mejor tolerado como los ISRS.
  • 35. A pesar de la tendencia ala cronicidad de losTrastorno Depresivos,con las actuales terapiasdisponibles los pacientesse benefician de maneraimportante, no sólo en larecuperación de sussíntomas, sino tambiénen su calidad de vida.