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Depresión y comorbilidad médica
TASAS DE PREVALENCIA DE LOS TRASTORNOS DEPRESIVOS             EN DIFERENTES POBLACIONES DE PACIENTES                   Pob...
Diagnóstico diferencial  •Enfermedades no                                          • Fármacos  psiquiátricas              ...
Fármacos asociados a la depresión• Adversivos alcohol: Disulfiran   • Antifúngicos: Clotrimazol y• Analgésicos: Fenacetina...
Tratamiento: Opciones Medicación antidepresiva Psicoterapia
Neurotransmisores y Síntomas Clínicos           en DepresiónNoradrenalina                                              Ser...
Hipótesis de la Deficiencia de             Monoaminas• Neurotransmisores monoaminérgicos en SNC:  – Serotonina (5-hidroxit...
Neurotransmisión “Normal”                  Neurotransmisor                   Receptor                   Bomba de recaptaci...
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Tratamiento con Inhibidores de Recaptación                            Inhibidor de recaptación                            ...
Tratamiento con Inhibidores de Recaptación                             Inhibidor de recaptación                           ...
Trastornos depresivos             Metas del tratamiento                       TratamientoReducir/eliminarSignos y síntomas...
Normas generales de Tratamiento•Descartar factores orgánicos asociados (Depresión somatógena)•Tipificar la intensidad del ...
Tratamiento: Opciones  TRATAMIENTOS                       TRATAMIENTOS   BIOLOGICOS                     PSICOTERAPÉUTICOS:...
Recomendaciones para la elección de un AD      (CANMAT-GUIDELINES- 2009. Journal of affective disorders 117 (2009))PRIMERA...
ANTIDEPRESIVOS :Inhibidores de la Recaptación • Antidepresivos tricíclicos (ATC)               • Inhibidores selectivos de...
Dosis     • Amitriptilina 50-150mg/d                                                    •   Venlafaxina 75mg/d     • Clomp...
ISRS – EFECTOS COLATERALES• SNC: Somnolencia, nerviosismo, ansiedad, cefalea,  insomnio. En algunos casos; akatisia, parki...
Curso Natural de la Depresión             Y   Fases del Tratamiento
Curso Natural de la Depresión                  No tratadaHumor                      40% de recuperaciónnormal             ...
Fases del Tratamiento                           Remision               Recuperacion                                       ...
REMISIÓN VS. RESPUESTA                   RECURRENCIAS•LA RESPUESTA ES UNA              • SOLO ALCANZAN LAMEJORÍA PARCIAL L...
¿CUÁLES SON LAS CONSECUENCIAS   DE UNA RESPUESTA PARCIAL?• ADEMÁS DE LA  POSIBILIDAD DE  GRAVES RECAÍDAS.• POSIBILIDAD DE ...
¿SIEMPRE              ¿LOS TOMARÉ POR  MEDICACIÓN?            TODA LA VIDA?• GENERALMENTE SI.     • PRIMER EPISODIO 3 A 6•...
¿CÓMO HACER LA ELECCIÓN DE UN ANTIDEPRESIVO? •   EDAD.                       • CONDICIONES MEDICAS •   TIPO DE RESPUESTA P...
EFECTOS           ¿PRODUCEN IDEAS DE SECUNDARIOS             SUICIDIO?• 50% ABANDONAN EL   • DISMINUYEN LAS IDEAS  TRATAMI...
Resumen: Trastornos Depresivos•   Prevalencia global.•   Comunes en el nivel de atención primaria.•   Frecuentemente no re...
A pesar de la tendencia ala cronicidad de losTrastorno Depresivos,con las actuales terapiasdisponibles los pacientesse ben...
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Tratamientode la depresion

  1. 1. Diagnostico y Manejo de la Depresion Dr. Mauricio Sánchez M ASOCIACION NICARAGUENSE DE PSIQUIATRIA ASOCIACION MUNDIAL DE PSIQUIATRIA Representante Zona 3 WPA.
  2. 2. Percepción del público de la enfermedad mental 71% Debilidad emocional 65% Mala crianza 45% Culpa del paciente 43% Incurable 35% Comportamiento pecaminoso 10% Base biológicaInstituto Especializado de Salud Mental “Honorio Delgado-Hideyo Noguchi” Estudio Epidemiológico Metropolitano en Salud Mental 2002. Informe General. Anales de Salud Mental Vol. XVII. Año 2002, Numero 1 y 2. Lima
  3. 3. Epidemiología de los trastornos mentales en AP Prevalencia de T. M. en AP 0.6% ingresados 2% derivados a salud mental 10% detectados en A.P. 23% van a consulta A.P. 30% prevalencia en la comunidad (Golberg)
  4. 4. EPIDEMIOLOGIA TASAS DE PREVALENCIAS DE UN MES. TRASTORNO DEPRESIVO MAYOR Edimburgo Londres 5,9% Atenas 7% EE. UU. 7,4% 5,2% Camberra 4,8%. Suponen el 40% de los Trastornos •Con la edad aumenta la incidencia,Mentales (9%-20% población) 3% entre 20 a 30 años, a 21 % entre 60. Probabilidad a lo largo vida: y 70 años - 10-25% mujeres •Sexo femenino (2:1) - 5-12% hombres •Historia familiar: Riesgo 2-3 veces. 2ª causa de discapacidad según mayor parientes de 1er grado.O.M.S. •Factor genético: mayores en gemelos. El 70% de las depresiones recurren. monocigóticos que en dicigóticos
  5. 5. PROGRAMA EDUCATIVO DE LA WPA/PTD SOBRE TRASTORNOS DEPRESIVOSFENOMENO “TEMPANO” (ICEBERG) Pacientes deprimidos examinados por psiquiatrasPacientesdeprimidosatendidos en elnivel de atención LA DEPRESIÓN EN LA ATENCIONprimaria PRIMARIA El 74% de los pacientes con depresión consultan primero al médico general. No reconocida 52% Reconocida 48%
  6. 6. DEPRESIÓNEs una enfermedad que comprendevarios síntomas tanto físicos comopsicológicos.Sentimiento de tristeza y perdida deinterés por las actividades que anteseran placenteras .Durante al menos dos semanas omás y que afecta la vida personal yde relaciones del individuo .
  7. 7. Depresión Síntomas y Signos Pensamientos Falta de energía Suicidas en el Sueño Culpa y Minusvalía Dificultad Depresión para Concentrarse Cambios en el Peso Ánimo Deprimido Falta de interés FatigaAPA, DSM-IV. R
  8. 8. Depresión y comorbilidad médica
  9. 9. TASAS DE PREVALENCIA DE LOS TRASTORNOS DEPRESIVOS EN DIFERENTES POBLACIONES DE PACIENTES Población general 5.80% Enferm os crónicos 9.40% Hospitalizados 33% Pacientes geriátricos hospitalizados 36% Pacientes con cáncer am bulatorio 33% Pacientes con cáncer hospitalizados 42% Pacientes con apoplejia 47% Pacientes con infarto de m iocardio 45%Pacientes con enferm edad-Parkinson 39% 0% 5% 10% 15% 20% 25% 30% 35% 40% 45% 50%PROGRAMA EDUCATIVO DE LA WPA/PTD SOBRE TRASTORNOS DEPRESIVOS
  10. 10. Diagnóstico diferencial •Enfermedades no • Fármacos psiquiátricas – Reserpina•Endocrinopatías y metabolopatías:Anemia, Diabetes. Patología tiroidea o – Corticoidessuprarrenal . – Beta bloqueadores•Infecciones: Víricas, Tb, urogenitales•Tumores: Páncreas, S.N.C – Anticonceptivos•Trastornos del S. Nervioso Central Parkinson Demencia y trastornos • Otras T. Psiquiátricas degenerativos Lesiones focales del hemisferio – Reacción de duelo no dominante – Depresión bipolar•Trastornos médicos incapacitantesACV, Cancer, etc.•Intoxicaciones: medicamentos, pb,CO2, benceno
  11. 11. Fármacos asociados a la depresión• Adversivos alcohol: Disulfiran • Antifúngicos: Clotrimazol y• Analgésicos: Fenacetina y Griseofulvina Morfina • Antidiarreicos: Difenoxilato• Antiinflamatorios: • Antihipertensivos: Fenilbutazona, Indometacina Bbloqueantes, Cionidina,• Anticolinérgicos: Escopolamina Guanetidina, Metil dopa,• Antibióticos: Aureomicina, Reserpina. Cicloserina,Dapsona • Antiarritmicos: Metronidazol, Tiocarlide Procainamida• Antiepilépticos: • Antimigrañosos: Carbamazepina, Etosuximida Metisergida Primidona. • Corticoides
  12. 12. Tratamiento: Opciones Medicación antidepresiva Psicoterapia
  13. 13. Neurotransmisores y Síntomas Clínicos en DepresiónNoradrenalina Serotonina Ansiedad Apatía, Tensión, Falta de Irritabilidad Estado de Interés Animo, Pensamientos Falta de Apetito, Energía Libido Anhedonia Dopamina
  14. 14. Hipótesis de la Deficiencia de Monoaminas• Neurotransmisores monoaminérgicos en SNC: – Serotonina (5-hidroxitriptamina o 5-HT) – Noradrenalina (NA) – Dopamina (DA)• En depresión: habría una deficiencia de estos neurotransmisores o de su función.
  15. 15. Neurotransmisión “Normal” Neurotransmisor Receptor Bomba de recaptación Monoaminooxidasa Metabolito del neurotransmisor
  16. 16. Neurotransmisión en Depresión Neurotransmisores Receptores Bomba de recaptación Monoaminooxidasa Metabolito del neurotransmisor
  17. 17. Tratamiento con Inhibidores de Recaptación Inhibidor de recaptación Neurotransmisor Receptor Bomba de recaptación Monoaminooxidasa Metabolito del neurotransmisor
  18. 18. Tratamiento con Inhibidores de Recaptación Inhibidor de recaptación Neurotransmisor Receptor Bomba de recaptación Monoaminooxidasa Metabolito del neurotransmisor
  19. 19. Trastornos depresivos Metas del tratamiento TratamientoReducir/eliminarSignos y síntomas Neuroproteccion Minimizar el Restablecer el riesgo de el funcionamiento recaídas y normal recurrencias
  20. 20. Normas generales de Tratamiento•Descartar factores orgánicos asociados (Depresión somatógena)•Tipificar la intensidad del cuadro depresivo y valorar sistemáticamente el riesgo de suicidio.•Las depresiones moderadas y graves deben ser derivadas al psiquiatra o a la urgencia psiquiatra•Las depresiones leves pueden ser tratadas por el médicono especialista•Muy importante valorar las circunstancias de tensiónpsíquica y el apoyo familiar del paciente es necesario. Sudéficit se asocia a cronicidad
  21. 21. Tratamiento: Opciones TRATAMIENTOS TRATAMIENTOS BIOLOGICOS PSICOTERAPÉUTICOS:1.PSICOFARMACOLOGICOS 1.PSICOEDUCACION.•Antidepresivos•Potenciadores 2.PSICOTERAPIA COGNITIVO2.TERAPIA CONDUCTUAL.ELECTROCONVULSIVA. 3.PSICOTERAPIA INTERPERSONAL.3.ESTIMULACIONTRANSCRANEAL Y OTRAS. 1. Ebmeier K, Donaghey C, Steele. Novedades y debates actuales sobre la depresión. 2. www.intramed.net 17 enero 2007
  22. 22. Recomendaciones para la elección de un AD (CANMAT-GUIDELINES- 2009. Journal of affective disorders 117 (2009))PRIMERA LINEA:• ISRS: escitalopram, citalopram, fluoxetina, fluvoxamina, paroxetina, sertralina• IRSN: duloxetina, venlafaxina• IRDN: bupropion• ANTAGONISTA 5-HT2: mianserina• NASSA: mirtazapina• ISRN: reboxetina• AGONISTA RECEPTORES MT agomelatina.SEGUNDA LINEA:• TRICICLICOS Y HETEROCICLICOS: Todos• ANTIPSICÓTICOS ATÍPICOS: quetiapina• IMAO reversible: selegilina• ANTAGONISTA 5-HT2: trazodonaTERCERA LINEA:• IMAOs irreversibles: tranilcipromina (parnate*)
  23. 23. ANTIDEPRESIVOS :Inhibidores de la Recaptación • Antidepresivos tricíclicos (ATC) • Inhibidores selectivos de la – Amitriptilina (Tryptanol®) recaptación de serotonina – Clomipramina (Anafranil®) (ISRS): – Imipramina (Tofranil) ----Escitalopram (Lexapro®) – Fluoxetina (Prozac®)Antidepresivos Duales •Inhibidor selectivo de la recaptación de – Paroxetina (Seroxat®) noradrenalina y dopamina: – Sertralina (Zoloft®) -Bupropion (Wellbutrin®) – Fluvoxamina (Luvox®) •Antagonistas de los receptores alpha 2 adrenergicos y 5HT2 serotoninergicos – Citalopram (Cipramil®) -Mirtazapina (Remeron®) •Inhibidor de la recaptación de serotonina y noradrenalina: -Venlafaxina (Efexor®) 1. Ebmeier K, Donaghey C, Steele. Novedades y debates actuales sobre la depresión. -Duloxetina (Cymbalta®) 2. www.intramed.net 17 enero 2007
  24. 24. Dosis • Amitriptilina 50-150mg/d • Venlafaxina 75mg/d • Clompramina 150-250mg/d • Duloxetina 40-60mg/d • Escitalopram 10-20mg/d • Mirtazapina 15-45mg/d • Fluoxetina 20-60mg/d • Bupropion 150-300mg/d • Paroxetina 20-50mg/d • Sertralina 50-200mg/d • Fluvoxamina 50-150mg/d • Citalopram 20-60mg/dSíndrome de descontinuaciónSe presenta al retirar súbitamente los antidepresivos •Mareos •Ansiedad •Debilidad •Insomnio •Nauseas •Parestesias •Cefalea
  25. 25. ISRS – EFECTOS COLATERALES• SNC: Somnolencia, nerviosismo, ansiedad, cefalea, insomnio. En algunos casos; akatisia, parkinsionismo• SCV: ninguno conocido.• SNA: Xerostomía, acomodación, constipación, menos que ATC.• Otros: Náuseas, vómitos, sudoración, anorexia, diarrea, cólicos,• Sexuales: disfunción sexual, retardo eyaculación, frecuente causa de abandono.
  26. 26. Curso Natural de la Depresión Y Fases del Tratamiento
  27. 27. Curso Natural de la Depresión No tratadaHumor 40% de recuperaciónnormal 20% de distimia o recuperación parcial 40% permanecen deprimidos Depresión 1 año
  28. 28. Fases del Tratamiento Remision Recuperacion Recaida Recurrencia Recaidas x x Respuesta Sintomas x Sindrome Aguda 6-12 Continuacion Maintenimiento Semanas 4-9 Meses 1 ano Fases de TratamientoKupfer. J Clin Psychiatry. 1991;52(Suppl 5):28.
  29. 29. REMISIÓN VS. RESPUESTA RECURRENCIAS•LA RESPUESTA ES UNA • SOLO ALCANZAN LAMEJORÍA PARCIAL LA META ES REMISIÓN EL 30% CON ELLA RECUPERACIÓN TOTAL AL PRIMER ANTIDEPRESIVO.100% EN: PERSONAL, FAMILIAR • EL 50% TIENEN RECURRENCIAOCUPACIONAL ANTES DE 2 AÑOS. FASE DE CONTINUACIÓN FASE AGUDA. Y MANTENIMIENTO•EDUCACIÓN DEL PACIENTE Y LA • EVITAR LAS RECAÍDAS.FAMILIA. • NO ACEPTAR MEJORAS PARCIALES.•CONCIENCIA DEL PRONÓSTICO Y • EN CASO DE NO REMISIÓN REVISARTRATAMIENTO. EL DIAGNÓSTICO.•PSICOTERAPIA EN OTROS ASPECTOS(PENSAMIENTOS). • LOS SÍNTOMAS RESIDUALES SON PREMONITORIOS DE RECAÍDA.
  30. 30. ¿CUÁLES SON LAS CONSECUENCIAS DE UNA RESPUESTA PARCIAL?• ADEMÁS DE LA POSIBILIDAD DE GRAVES RECAÍDAS.• POSIBILIDAD DE QUE EL DIAGNÓSTICO NO SEA EL CORRECTO.• ¿DEPRESIÓN BIPOLAR?• ¿HIPOTIROIDISMO?• ¿OTRA ENFERMEDAD MÉDICA?
  31. 31. ¿SIEMPRE ¿LOS TOMARÉ POR MEDICACIÓN? TODA LA VIDA?• GENERALMENTE SI. • PRIMER EPISODIO 3 A 6• PACIENTE QUE LLENA MESES. LOS CRITERIOS DE • SEGUNDO EPISODIO 6 MESES. DEPRESIÓN NECESITA • TERCER EPISODIO Y UN FÁRMACO . ANTECEDENTES FAMILIARES• PSICOTERAPIA EN DEPRESIVOS UN AÑO Y ALGUNOS CASOS. POSIBLEMENTE EN FORMA INDEFINIDA.
  32. 32. ¿CÓMO HACER LA ELECCIÓN DE UN ANTIDEPRESIVO? • EDAD. • CONDICIONES MEDICAS • TIPO DE RESPUESTA PREVIA. ASOCIADAS • RESPUESTA DE UN FAMILIAR. • EFECTOS SECUNDARIOS. • SÍNTOMAS MÁS RELEVANTES. • TIPO DE DEPRESIÓN • PRESENCIA DE ANSIEDAD. • COSTO. ¿UN ANTIDEPRESIVO MEJOR QUE OTRO?. FDA 20 DE MARZO 2004. NO HAY PRUEBAS DE SUPERIORIDAD DE ALGÚN ANTIDEPRESIVO. DIFERENCIAS GÉNETICAS EN LA RESPUESTA.
  33. 33. EFECTOS ¿PRODUCEN IDEAS DE SECUNDARIOS SUICIDIO?• 50% ABANDONAN EL • DISMINUYEN LAS IDEAS TRATAMIENTO POR SUICIDAS. MOLESTIAS. • ALGUNOS PRODUCEN• EFECTOS ACTIVACIÓN. SECUNDARIOS • EXISTE EL RIESGO EN POSITIVOS COMO POCOS CASOS. DORMIR. • VIGILANCIA NECESARIA.• DAR HAMBRE (ANOREXIA).
  34. 34. Resumen: Trastornos Depresivos• Prevalencia global.• Comunes en el nivel de atención primaria.• Frecuentemente no reconocida e inadecuadamente tratada.• Asociados con altos niveles de morbilidad, mortalidad y costos.• Los médicos no Psiquiatras, pueden ofrecer tratamientos efectivos.• Uso de antidepresivos seguros y mejor tolerado como los ISRS.
  35. 35. A pesar de la tendencia ala cronicidad de losTrastorno Depresivos,con las actuales terapiasdisponibles los pacientesse benefician de maneraimportante, no sólo en larecuperación de sussíntomas, sino tambiénen su calidad de vida.
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