Emergencias oncologicas
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  • En general se acepta como situación urgente en Oncología aquella en que se requiere una rápida valoración, evaluación y manejo de los síntomas producidos por neoplasias. Inherente a dicho concepto está la rápida reversión de lo que es reversible. Algunas situaciones agudas causadas por procesos malignos deben ser tratadas como una urgencia si se prevee conseguir una evolución favorable. Como en cualquier urgencia, la valoración debe ser tan rápida y completa como sea posible.
  • Los avances que se han producido en el tratamiento y atención a los pacientes con enfermedades neoplásicas obligan a adoptar una actitud activa cuando aparecen complicaciones derivadas de la evolución del tumor o de sus tratamientos, para detectarlas rápidamente y reducir al mínimo su repercusión y posibles secuelas. Así conseguiremos mejorar la calidad de vida de estos pacientes y disminuir en ocasiones la mortalidad si la situación supone un riesgo vital.
  • Tipos de emergencias oncológicas: Las emergencias oncológicas se clasifican en uno de los siguientes tres: Aquellas que resultan de la compresión por lesiones que ocupan espacio, las metabólicas y las relacionadas con el tratamiento.
  • Las emergencias relacionadas con lesiones que ocupan espacio (Estructurales y obstructivas) más importantes son: Sindrome de vena cava superior: Causado por la compresión a nivel del mediastino de los vasos centrales – incluyendo la vena cava superior, impidiendo su retorno y causando el sindrome de vena cava superior. Taponamiento cardíaco: Por compromiso pericárdico secundario a neoplasia. Obstrucción Intestinal Obstrucción Urinaria Obstrucción Biliar por malignidad Compresión de la medula espinal Hipertensión endocraneana Meningitis neoplásica Convulsiones Leucocitostasis intracerebral Hemoptisis Obstrucción aérea

Emergencias oncologicas Emergencias oncologicas Presentation Transcript

  • Emergencias Oncológicas Peñaloza Jose Mauricio Esp Medicina Interna Esp Oncologia Creado por: Peñaloza Jose Mauricio
    • Situación urgente en Oncología:
      • requiere rápida valoración, evaluación y manejo de los sínt producidos x neoplasias.
      • Inherente al concepto: rápida reversión de lo que es reversible.
    • Situaciones agudas x proc malig en q se prevee conseguir una evolución favorable:
      •  tratadas como una urgencia
    • Como en cualquier urgencia:
      • valoración tan rápida y completa como sea posible
    • Avances en tto y atención a pac. con enf neo obligan a actitud activa cuando durante complic derivadas de evol tu o sus ttos  p detect rápidly y reducir al mínimo su repercus y posib secuelas.
    • Obj: mejorar QOL de pac y  (en ocasiones la mortalidad si la situación supone riesgo vital)
  • Antes…: “…Con los dedos de una mano…”
    • Compresión medular
    • SVCS
    • Mets SNC (HTE)
    • L.A.
  • Emergencias Oncológicas
    • Estructurales / Obstructivas
    • Metabólicas y hormonales
    • Relacionadas con el tratamiento
    Jack the Ripper
  • Estructurales y Obstructivas
    • Sindrome de vena cava superior
    • Taponamiento cardíaco
    • Obstrucción Intestinal
    • Obstrucción Urinaria
    • Obstrucción Biliar por malignidad
    • Compresión de la medula espinal
    • Hipertensión endocraneana
    • Meningitis neoplásica
    • Convulsiones
    • Leucocitostasis intracerebral
    • Hemoptisis
    • Obstrucción aérea
  • Metabólicas
    • HiperCa++
    • SIHAD (Sínd. secreción inapropiada de ADH)
    • Acidosis láctica
    • HipoGlu
    • Insuficiencia adrenal
  • Relacionadas con el tratamiento
    • Síndrome de lisis tumoral
    • Reacciones a infus de Ac. (Mab)
    • Síndrome hemolítico urémico (SHU)
    • Neutropenia febril
    • Infiltrados pulmonares
    • Tiflitis
    • Cistitis hemorrágica
  • Obstructivas y mecánicas
  • Sínd de VCS
    • Se produce por una disminución de flujo en la vena cava superior producida por compresión, trombosis o invasión de la misma
    • Circulación colateral
    • Incompetencia de las válvulas de la vena yugular interna.
    • No malignas ( 20- 10%)
      • Tumores benignos
      • An Ao
      • Bocio
      • Trombosis
      • Mediastinitis fibrosante (histoplasmosis)
      • Dispositivos EV (MPD, CVC)
    Sínd de VCS Wilson LD, Detterbeck FC, Yaholon J. Superior vena cava syndrome with malignant causes. N Eng J Med 2007; 356:1862 Rice TW, Rodriguez RM, Light RW. The superior vena cava syndrome, clinical characteristics and evolving etiology. Medicine 2006; 85:37 Schechter MM. The superior vena cava syndrome. Am J Med 1954; 277:46
    • Síntomas graduales e insidiosos
      • Disnea
      • Sensación de peso en cabeza, cuello.
      • Edema de cabeza, cuello y miembros superiores
      • Tos / Epistaxis / Hemoptisis
      • Disfagia / Disfonía
      • Dolor
    • Sign o s
      • Distensión venosa de cuello y pared torácica
      • Circulación colateral
      • Plétora y cianosis
    Sínd de VCS Wilson LD, Detterbeck FC, Yaholon J. Superior vena cava syndrome with malignant causes. N Eng J Med 2007; 356:1862
  • Sínd de VCS
    • Peligro inminente: Obstrucción traqueal
    • Manejo Paliativo
      • Cabeza elevada (↓ Pr hidrostat  Edema, simple sin riesgo)
      • O2 (mejora clínica discreta en sintomat)
      • Restricción de Na+
      • Diuréticos (uso frecuente: Pr Ven distal a obstr se afecta x cambios peq en Pr AD? Dh: trombosis?)
      • Cortic (dexa 4 c/6. Excepto Linf y timoma [↓carga Tu]: Reporte casos, usar protec gastrica.)
          • Rowell et al. Steroids, radiotherapy, chemotherapy and stents for superior vena caval obstruction in carcinoma of the bronchus: a systematic review. Clin Oncol (R Coll Radiol). 2002 Oct;14(5):338-51.
      • Cortic+Diuret vs nada =resul
          • Schraufnagel et al. Superior vena caval obstruction: is it a medical emergency? Am J Med 1981; 70:1169-74.
    Sínd de VCS
    • Manejo
    • Tratamiento específico antitumoral
        • Si el tumor se trata con quimioterapia:
          • Quimioterapia
            • i.e. SCLC o Linfoma
        • Si el tumor se trata con radioterapia:
          • Radioterapia
            • i.e. NSCLC o carcinoma metastásico
    Sínd de VCS
    • Asociado a Catheter
      • Trombosis asociada a catheter
      • Terapia
        • Remover el catheter + anticoagulación vs
        • Terapia trombolítica + anticoagulación (sin retirar el catheter)
      • Prevención
        • Warfarina 1 mg QD vía oral – en pacientes con cateter
    Sínd de VCS
  • Sínd de VCS
  • Sínd de VCS
  • Compresión de la médula espinal
    • Mecanismos
      • Tumor en Cuerpo Vertebral comprimiendo el aspecto anterior del saco dural
      • Metástasis al espacio epidural
      • Tumor paraespinal invadiendo a través del foramen intervertebral
    Compresión de la médula espinal
    • Zonas de Mets: Cuerpo vertebral
    • Zona de riesgo: Canal medular
    • Mayoría tiene dg de cáncer (10%: 1ra manif de Ca)
    • 70 % Ca sistémico tiene mets columna  50 % CME
    • Desafío clínico: Dg precoz CME
    • Factor pronóst: Estabilidad neurológica
    Compresión de la médula espinal
    • Ca  : (50%) Mama, pulmón, próstata, otros Riñón Mielomas y Linfomas
    • Columna: 70% D, 20% LS 10% C
    • >=2 vert contiguas : 25%
    Compresión de la médula espinal
    • Presentación Clínica
    • Dolor en la espalda – 95% (valsalva)
        •  paresia/hipoestesia  paralisis
    • Debilidad en miembros inferiores – 75%
      • Nivel sensorial CLARO - > 50%
      • Disfunción autonómica - > 50% (Irreversible?)
        • Constipación - Obstipación
        • Transtornos en la micción
    • Objetivo: Salvar integridad neurofuncional
    • Consec devastadoras si no tto a tiempo
    • Diagnóstico: Rx, TAC, Mielo. RMN
    Compresión de la médula espinal
    • Dolor a predominio nocturno
    • Duración semanas, meses
    • Dignóstico por imágenes: Rx,TAC,RMN
    Compresión de la médula espinal
    • Dolor
    • Transtorno motor o sensitivo
    • Actitud: Tratamiento de urgencia
    • Corticoterapia y RT
    Compresión de la médula espinal
    • Objet Tto:
      • conservar función neurológica
    • Corticoides
    • RTE
    • Cx
    Compresión de la médula espinal
    • Corticoterapia:
      • Convencional: 10 – 20 mg Dexam. EV c/ 6 hs
      • High dose: 100 mg Dexam. EV/ 1 hr X 3 días
    Compresión de la médula espinal
    • Pilar fundamental en el tratamiento
    • RTE urgente: Fundamental en Tto.
      • Dosis convencional: 30 Gy en 10 frac
      • Dosis acelerados: 20 Gy en 5 frac (DD 4 Gy/día x3 días)  DD 3 Gy/día hasta DT 30 cGy
    Compresión de la médula espinal
    • Cirugía
      • Progresión con la irradiación
      • Area previamente irradiada (reicidiva)
      • Masas posterolaterales
      • 1rio DESCONOCIDO
    Compresión de la médula espinal
  • Taponamiento cardíaco
    • Malignidad (50%)
      • Broncogénico
      • Mama
      • Linfoma / Leucemia
      • Melanoma
    • No maligno
      • Radiación
      • Hipotiroidismo
      • Drogas
      • Enfermedades autoinmunes
  • Taponamiento cardíaco
    • Disnea
    • Tos
    • Precordialgia
    • Ortopnea
    • Debilidad
    • Derrame pleural
    • Taquicardia
    • Ingurgitación yugular
    • Hepatomegalia
    • Edema periférico
    • Cianosis
    • Pulso paradojal
    • Corazón “distante”
    • Pulsus alternans
  • Taponamiento Cardíaco
    • Pericardiocentesis
      • (con o sin agentes esclerosantes)
    • Ventana pericárdica
  • Taponamiento Cardíaco
    • Cuando hay compromiso hemodin ámico se recomienda pericardiocentesis de emergencia (que debe ser practicada bajo visión ecográfica o por cirujanos de tórax o cardiotorácico)
  • Obstrucción Intestinal
    • Colon
    • Ovario
    • Broncogénico
    • Mama
    • Melanoma
  • Obstrucción Intestinal
    • Dolor abdominal
    • Cólico
    • Progresivo
    • Distensión abdominal
  • Obstrucción Intestinal
    • Terapia
      • Considerar cirugía
      • Stents
      • Octreotido
  • Obstrucción Urinaria
    • Próstata / Cuello Uterino / Otros
    • Radiación pélvica
    • Dolor en el flanco
    • Hidronefrosis bilateral / falla renal
    • Infecciones a repetición / Proteinuria / Hematuria
    • Ultrasonido renal
  • Obstrucción biliar
    • Ca páncreas / Ampollas de Vater / Conductos biliares / Hepatocarcinoma / Metastatico
    • Ictericia / Acolia / Coluria / Prurito
    • Ultrasonido (otras imágenes)
    • Stent / Bypass / Radioterapia
  • Metastasis cerebral
    • Incidencia anual de ~ 170,000 casos nuevos en US.
    • La incidencia en Autopsias es de: 10-30% de fallecidos con dg Ca mets
    • Edad media 55 a 65 años
    • mOS <1 año
    • > 50% 1rio pulmón.
    • 72% son múltiples
  • Metastasis cerebral
    • 50 % de cáncer sistémico tiene mets cerebral
    • 50 % de los tumores cerebrales son metastásicos
    • Cuadro clinico: Síndromes de hipertensión endocraneana
  • CLÍNICA METS CEREBRAL Metastasis cerebral
    • Mets cerebral según sitio 1rio:
    • Ca pulmón 39%
    • Ca mama 17 %
    • Ca GU 13 %
    • Melanoma 11 %
    • Ca GI 6%
    • MUP 5%
    Metastasis cerebral
    • Objetivos del Tratamiento del Paciente con Metástasis
    • Prolongar la sobrevida.
    • Buen QOL, sostenida y sin progresión de déficits neurológicos
    Metastasis cerebral
  • Hipertensión Endocraneana
    • Hiperventilación (pCO2: 25-30 mmHg)
    • Mannitol (1-1.5 g/kg cada 6 horas)
    • Dexametasona (24 mg IV cada 6 horas)
    • Terapia
      • Radioterapia (holoencefálica)
      • Cirugía + Radioterapia
      • Otras modalidades
    • Medidas sosten
    • Tto antiedema cerebral
      • Corticoterapia
        • tto habitual p el manejo del edema cerebral vasogénico 2rio a disrupción BHE q puede agravar los síntomas o aún ser responsable de ellos.
        • Habitual dexametasona 16 mg/día, aunque dosis < pueden ser efectivas y en casos muy severos puede 32 mg/día, siempre protección gástrica .
      • Diuréticos osmóticos: Manitol
      • Diuréticos de asa: Furosemida
    Metastasis cerebral
    • Medidas sosten
    • Tto anticonvulsivante
      • Metanálisis de estudios que comparan fenobarbital y DPH
        • fenobarbital presenta > cant abandonos
        • Si el paciente falla a la primera línea de tratamiento es posible probar otra droga en monoterapia.
        • En el manejo de los enfermos que no responden a las drogas en monoterapia se debe utilizar politerapia
      • Metanálisis (fenitoína, fenobarbital o ácido valproico)
        • No evidencia q profilaxis anticonvulsivante disminuya la incidencia de convulsiones en pac con MTS cerebrales y sin antecedentes de convulsiones
        • MTS cerebrales sin el antecedente de convulsión no deben recibir tratamiento con anticonvulsivantes
    Metastasis cerebral
    • TRATAMIENTO METS CEREBRAL
    • Tto de las metástasis
      • Radioterapia holocraneal o estereotaxia
    Metastasis cerebral
  • Metastasis cerebral
  • Metastasis cerebral
  • Metastasis cerebral
  • Meningitis Neoplásica
    • Tumores primarios del SNC
    • Tumores metastásicos
      • Melanoma
      • Carcinoma de mama
      • Carcinoma broncogénico
      • Linfoma
      • Leucemia aguda
  • Meningitis Neoplásica
    • Signos neurológicos multifocales
      • Cefalea
      • Anormalidades de la marcha
      • Cambios mentales
      • Nausea / Vómito
      • Convulsiones
      • Dolores de espalda o radiculares
      • Debilidades de los miembros
      • Parestesias y anormalidades de los reflejos
  • Meningitis Neoplásica
    • Se establece por CITOLOGÍA del Líquido Cefaloraquídeo
    • Si es NEGATIVA: Repetir 3 veces antes de descartarla
    • RM puede mostrar realce nodular meníngeo o hidrocefalia
  • Meningitis Neoplásica
    • Pronóstico
      • Sobrevida mediana 10-12 semanas
    • Terapia
      • Quimioterapia intratecal
        • Metotrexate
        • Citarabina
        • Tiotepa
  • Leucocitostasis Cerebral (S. de Ball)
    • Leucemias Agudas (> 100.000 blastos / uL
    • Estupor / Confusión
    • Mareo
    • Dificultades visuales
    • Ataxia
    • Coma
    • Muerte súbita
    • Terapia: Radioterapia – 600 cGy WBR
  • Metabólicas
    • HiperCa++
    • SIHAD (Sínd. secreción inapropiada de ADH)
    • Acidosis láctica
    • HipoGlu
    • Insuficiencia adrenal
  • Hipercalcemia asociada a malignidad
    • La hiperCa++ asoc a neo explicada por 2 mec:
    • osteolítica local: destruc dir osea x tu
    • humoral: fact liberx cél tu actuan sobre el hueso ↑ resorción ósea.
    • Otros factores predisponentes son:
    • 1. Inmovilización prolongada: incrementa la resorción de calcio a nivel óseo.
    • 2. Deshidratación, anorexia, náuseas y vómitos: reducen la eliminación de calcio a nivel renal.
  • Hipercalcemia asociada a malignidad
    • Pulmón
    • Mama
    • Cabeza y cuello
    • Riñón
    • Mieloma múltiple
    • Linfomas
  • Hipercalcemia asociada a malignidad
    • Manifestaciones clínicas más frecuentes
    • General
      • Dh, ↓peso, anorexia , polidipsia
    • Neuromusculares
      • Fatiga , letargo, debilidad muscular , hiporreflexia, confusión, psicosis, convulsiones, obnubilación, coma
    • Gastrointestinales
      • Náuseas, vómitos , Constipación , íleo
    • Genitourinarias
      • Poliuria, insuficiencia renal
    • Cardíacas
      • Bradicardia, prolongación del intervalo PR, acortamiento del QT, onda T ancha, arritmias
  • Hipercalcemia asociada a malignidad
    • Calcio Sérico Corregido
    • =
    • Calcio (medido) + 0.8 (4 - Albúmina sérica)
  • Hipercalcemia asociada a malignidad
    • Tratamiento
      • No todo paciente se trata
      • Rehidratación agresiva (luego Diureticos)
      • Bisfosfonatos
        • Pamidronato (60 – 90 mg IV en 4 horas)
        • Zoledronato (4 mg IV en 15 minutos)
  • Sindrome de Lisis Tumoral
    • La degradación de un gran número de células ca  liberación de cantidades considerables de purinas de ácido nucleico  se mtb en ácido úrico por la xantina oxidasa hepática.
    • Este proceso, a la larga, produce hiperuricemia. La cantidad elevada de ác. úrico supera la capacidad de filtr renal  precipitación de crist ác úrico en los túbulos renales
    • LISIS TUMORAL
    POTASIO FOSFATO A. NUCLEICOS HIPOCALCEMIA HIPERURICEMIA INSUFICIENCIA RENAL Sindrome de Lisis Tumoral
  • Sindrome de Lisis Tumoral
    • El factor desencad es la liberac de grandes cantidades de K+, P- y ac nucleicos 2º a la destruc de cel neopl
    • La alt  es hiperuricemia .
      • deriva de la degradac metb de purinas intracel liberadas x fragment de ac nucleicos de cel tu
      • Principal sitio de elim del ac urico: riñon. Cuando se supera la capac excret del tubulo renal se produce hiperuricemia.
      • A pH fisiolog, ac urico es soluble, pero en el ambiente acido de los tubulos colect renales cristaliza y entonces a IR por nefropatia obstr.
  • Sindrome de Lisis Tumoral
    • La hiperP- x rapida liberac sin reutilizacion del P-, too x ↓ elim renal.
      • Como consecuencia  precipit sales de P-Ca++ y 2º hipoCa++.
      • El SLTA se asocia con ↓ reabs prox de P- x ↑ PTH inducido x Ca++
      • Por lo tanto, ↑ excr urinaria P-, q ↑ el riesgo de nefrocalcinosis u obstr tubular a partir de precipit de P-Ca++
    • La urea puede ↑ x ↓ TFG, por lisis de cel tu y x catab proteico x uso de corticoides.
    • La consecuencia mas peligrosa del SLTA es la hiperK+, x liberación del K+ intracelular.
  • Sindrome de Lisis Tumoral
    • Ocurre en cualquier tumor con rápido recambio celular que está exhibiendo una alta rata de muerte celular
    • Linfomas pob dif (Burkitt)
    • Leuc agudas (LLA, LMA)
    • Mieloma múltiple
    • Ca de mama
    • Meduloblastoma
    • Ca de ovario
    • Ca de vulva
    • SCLC
    • GCT
    • Otros
    • Complicaciones metabólicas que ocurren en forma espontánea o como consecuencia del tratamiento de neoplasias.
      • Hiperuricemia (nefropatía aguda por ácido úrico)
      • Hiperfosfatemia
      • Hipocalcemia
      • Hiperkalemia
      • Insuficiencia renal aguda
    Sindrome de Lisis Tumoral
    • Complicaciones metabólicas que ocurren en forma espontánea o como consecuencia del tratamiento de neoplasias.
      • Hiperuricemia (nefropatía aguda por ácido úrico)
      • Hiperfosfatemia
      • Hipocalcemia
      • Hiperkalemia
      • Insuficiencia renal aguda
    Sindrome de Lisis Tumoral Arritmias y muerte
    • Complicaciones metabólicas que ocurren en forma espontánea o como consecuencia del tratamiento de neoplasias.
      • Hiperuricemia (nefropatía aguda por ácido úrico)
      • Hiperfosfatemia
      • Hipocalcemia
      • Hiperkalemia
      • Insuficiencia renal aguda
    Sindrome de Lisis Tumoral Tetania, calambres, parestesias, laringoespasmo, alteración de conciencia, convulsiones. Hipotensión, arritmias.
  • Sindrome de Lisis Tumoral
  • NIVEL DE RIESGO
    • BAJO
    • Uricemia normal
    • Tu sólidos, linfoma de Hodgkin, LMC
    • Baja carga tumoral (< 50000 GB/mm 3 , LDH < x 2)
    • QT citorreductora de baja intensidad
    • Vol intravascular Ñ
    • Ausencia de infiltración tumoral renal
    • ALTO
    • Uricemia elevada
    • Linfoma de Burkitt, linfoma linfoblástico, LLA, LMA
    • Alta carga tumoral (> 50000 GB/mm 3 , LDH > x 2)
    • QT citorreductora de alta intensidad
    • Volumen intravascular disminuido
    • Infiltración tumoral renal
  • FACTORES PREDISPONENTES
    • Hiperuricemia
    • Disfunción renal
    • Indice de proliferación y tamaño de las células tumorales
    • Elevación de LDH
    • Sensibilidad a la quimioterapia
    • Hipovolemia
  •  
    • SLT
    • IRA oligoanúrica
    • Uricemia > 15 mg/dL
    • Fosfatemia > 8 mg/dL
    • Relación ácido úrico / creatinina en orina (mg/mg) > 1
    • OTRAS FORMAS DE IRA
    • Uricemia < 12 mg/dL
    • Fosfatemia < 6 mg/dL
    • Relación ácido úrico / creatinina en orina (mg/mg) < 0.65-0.75
    SOSPECHA DIAGNÓSTICA
    • SLT DE LABORATORIO
    • Uricemia > 8 mg/dL o aumento > 25% del valor basal
    • Potasio > 6 meq/L o aumento > 25% del valor basal
    • Fosfato > 4.5 mg/dL o aumento > 25% del valor basal
    • Calcio < 7 mg/dL o disminución > 25% del valor basal
    • Se requieren dos criterios
    • 3 días antes o 7 días después de QT en paciente hidratado + agente hipouricemiante
    • SLT CLÍNICO
    • Creatininemia > 1.5 x valor normal
    • Arritmia cardíaca / Muerte súbita
    • Convulsiones
    • Grados 0 a 5
    CAIRO-BISHOP SCORE
  • PROFILAXIS
    • 2 días de allopurinol + hidratación con solución salina para obtener una diuresis > 2.5 L diarios.
    • Allopurinol para pacientes de bajo riesgo.
    • Uricasa para pacientes de alto riesgo.
    • ¿Alcalinización de la orina?
  • Adenosina Inosina Hipoxantina Adenosindeaminasa Nucleotidasa Guanosina Guanina Xantina Ácido úrico Alantoína Nucleotidasa Guanina deaminasa Xantinooxidasa Allopurinol Uricasa (-)
  • TRATAMIENTO
    • Hidratación (¿alcalinización?)
    • Corrección electrolítica
    • Diálisis
    Deterioro de las funciones metabólicas a pesar del tratamiento. Creatinina > 10 mg/dL Uricemia > 10 mg/dL Kalemia > 6 meq/L Fosfatemia > 10 mg/dL Hipocalcemia sintomática Anuria u oliguria severa
  • Sindrome de Lisis Tumoral
    • Hiperuricemia
    • Hiperkalemia
    • Hiperfosfatemia
    • Hipocalcemia
    • Acidosis láctica
    • Falla renal aguda
    • Arritmia cardíaca
    • Fibrilación ventricular
    • 1-5 días después de quimioterapia
    • Rara vez por necrosis espontánea
  • Sindrome de Lisis Tumoral
    • Falla renal aguda
    • Arritmia cardíaca
    • Fibrilación ventricular
  • Sindrome de Lisis Tumoral
    • 1-5 días después de quimioterapia
    • Rara vez por necrosis espontánea
  • Sindrome de Lisis Tumoral
    • Hiperuricemia + Acidosis
    • Depósitos de ácido úrico en el riñón
      • Deshidratación / Acidosis láctica
      • Cristales de ácido úrico
      • Úrico (urinario) / Creatinina (urinaria) > 1
  • Sindrome de Lisis Tumoral
    • Destrucción CELULAR
      • Libera FOSFATO que causa HIPOCALCEMIA
        • Irritabilidad neuromuscular / tetania
        • Deposición de FOSFATO CÁLCICO en el riñón causa FALLA RENAL
      • Libera POTASIO
        • Hiperkalemia empeora por la FALLA RENAL
        • Arritmias cardíacas / Muerte súbita
  • TRATAMIENTO
    • Es mejor no tener que tratarlo
      • Hidratación (¿alcalinización?)
      • Corrección electrolítica
      • Diálisis
  • Sindrome de Lisis Tumoral
    • Tratamiento Preventivo
      • SF o SF½N 3000 mL/m 2 /día
      • pH urinario > 7 (Bicarbonato en los LEV)
      • Alopurinol 300 mg/m 2 /día
      • Monitorear la química sanguínea
    • Monitoreo
      • Na, K, Cl,
      • Ácido Úrico,
      • Creatinina,
      • Calcio y Fósforo
  • Sindrome de Lisis Tumoral
    • Monitoreo
      • Na, K, Cl,
      • Ácido Úrico,
      • Creatinina,
      • Calcio y Fósforo
  • Sindrome de Lisis Tumoral
    • Inicie quimioterapia si > 24-48 horas
      • Ácido úrico < 8 mg/dL
      • Creatinina < 1.6 mg/dL
      • pH Orina > 7
    • Hemodiálisis si:
      • K > 6 mEq/L
      • Ácido úrico > 10 mg/dL
      • Creatinina > 10 mg/dL
      • Fosfato > 10 mg/dL
      • Hipocalcemia sintomática
      • No se ha podido iniciar quimioterapia por uremia / hiperuricemia
  • Sindrome de Lisis Tumoral
    • Tratamiento correctivo
      • Es mejor no tener que tratarlo
        • Manejo de hiperfosfatemia: Hidróxido de alumino
        • Manejo Hiperkalemia...
        • Manejo de Insuficiencia renal aguda...
  • CONCLUSIONES
    • El SLT es una complicación previsible en los paciente con neoplasias con alta carga tumoral y sometidos a QT agresiva.
    • El tratamiento previo con hidratación parenteral con solución salina y allopurinol ha reducido la incidencia de esta complicación.
    • El pronóstico es favorable cuando el diagnóstico es temprano y el tratamiento con diuresis forzada y/o diálisis es oportuno.
  • Neutropenia Febril
    • DEFINICIÓN
      • Fiebre mayor de 38ºC >=1 h o Fº >38.3ºC en 1 ocasión.
      • ANC <500/mm3 o GB < 1000/mm3 cuando se espera que ANC <500/mm3.
    • La neutropenia febril es la principal causa de ingreso urgente como complicación del tratamiento antineoplásico.
    • La neutropenia febril también puede estar relacionada con otras enfermedades no neoplásicas que causan disminución de los granulocitos como la aplasia medular, el síndrome de Felty (hiperesplenismo, artritis reumatoides, leucopenia), neutropenia autoinmune y otras.
    Neutropenia Febril en Oncología
  • Neutropenia Febril en Oncología
    • Leucemias agudas
    • Pacientes en quimioterapia citotóxica:
      • Es la causa más común de neutropenia febril. Los medicamentos antineoplásicos son mielosupresores y causan, entre otros, neutropenia.
      • La inmensa mayoría de ellos causan neutropenia durante la segunda semana luego de la administración.
    • Aplasia medular en trasplante de medula ósea.
    • Factores de Riesgo
    • Duración de la neutropenia
    • Presencia de foco definido de infección
    • Estado general del paciente (incluendo su estado nutricional)
    • Diseminación neoplásica.
    • Enfermedades intercurrentes
    • En general se considera que la mortalidad promedio es del 15%.
    Neutropenia Febril en Oncología
  • Score de Riesgo para Neutropenia Febril
    • Síntomas leves (o no) de enfermedad 5
    • Síntomas SEVEROS asociados a la enfermedad 3
    • No hipotensión 5
    • No EPOC 4
    • Tumor sólido / no infección micótica 4
    • No deshidratación 3
    • Inicio de la fiebre FUERA del hospital 3
    • Edad entre 16 y 60 años 2
    Neutropenia Febril en Oncología Con un puntaje >= 21: bajo riesgo (VPP 91%, especif 68% y sensib 71%). El máximo valor en este sistema es 26, y un score de <21 predice un riesgo <5% para complicaciones severas y una muy baja mortalidad (<1%) en pacientes neutropénicos febriles. 
    • Varios estudios han explorado la posibilidad del manejo con antibióticos orales en pacientes con neutropenia febril de bajo riesgo
    Neutropenia Febril en Oncología
  • Examen físico: Lesiones cutáneas, mucosas, catéteres venosos, área perirectal Recuento de granulocitos: < 500 / uL, duración anticipada de la neutropenia Cultivos sanguíneos, rayos X de tórax, estudios apropiados según la historia (esputo, orina, biopsia cutánea) Tratar con antibiótico(s) efectivo(s) contra aerobios gram positivos y gram negativos Evaluación inicial Terapia inicial Algoritmo para el manejo de la neutropenia febril
  • Tratar con antibiótico(s) efectivo(s) contra aerobios gram positivos y gram negativos Sitio obvio de infección Trate con la mejor terapia disponible (no estreche el espectro sin necesidad). Continúe cubrimiento para Gram positivos y Gram negativos No sitio obvio de infección Febril Afebril Agregar antimicótico Continuar regimen Continuar con la terapia antibiótica hasta que se resuelva la neutropenia - Granulocitos > 500 / uL
  • Manejo en Urgencias
    • Historia clínica completa
      • fecha del inicio del último ciclo de quimioterapia
      • regimen (o drogas) administradas;
      • Descartar focos de infección
        • pneumonía,
        • meningitis,
        • infección urinaria,
        • infección por catéteres (si los hay).
  • Manejo en Urgencias
    • El examen físico
      • Estado hemodinámico,
      • hidratación,
      • presencia o no de signos sugestivos de meningitis,
      • infecciones por hongos
      • endocarditis bacteriana (soplos cardíacos),
      • pneumonías
      • derrames pleurales,
      • pielonefritis,
      • infecciones de catéteres
      • tejidos blandos.
    Neutropenia Febril / 2003 MLM
  • Manejo en Urgencias
    • Laboratorio
      • Hemograma con diferencial y plaquetas, BUN, creatinina,
      • Glicemia, Na, K, Cloro, PT, PTT, fibrinógeno,
      • AST, ALT y fosfatasas alcalinas,
      • citoquímico de orina,
      • urocultivo
      • hemocultivos para aerobios x2.
    • Si el paciente tiene tos con expectoración
      • gram y directo de esputo.
    • Otros exámenes de laboratorio se ordenan en caso de que la historia clínica así lo sustente.
    • Los Rayos X de tórax deben ser practicados y evaluados en urgencias ANTES de transferir al paciente al piso.
  • Antibioticoterapia Empírica
    • Una vez obtenidos los cultivos se debe iniciar el tratamiento antibiótico en forma INMEDIATA y la dosis inicial debe ser ADMINISTRADA en la sala de URGENCIAS – antes de transferir al piso (a menos que el paciente haya sido hospitalizado directamente desde el consultorio del oncólogo).
  • Antibioticoterapia Empírica
    • Los medicamentos que se utilizan deben tener al menos uno de ellos que sea BACTERICIDA. El cubrimiento debe ser de amplio espectro y que incluya gram positivos (invcluyendo Staphylococcus aureus no meticilino resistente) y gram negativos aerobios (incluyendo Pseudomona spp. en muchos lugares donde tal germen es de ocurrencia común).
  • Antibioticoterapia Empírica
    • Monoterapia
    • Terapia combinada.
  • Monoterapia
    • Cefalosporinas de tercera generación (ceftazidime),
    • cefalosporinas de cuarta generación (cefepime)
    • carbapenems (imipenem-cilastatin, meropenem).
    • Piperacilina-tazobactam ha demostrado ser eficaz como monoagente.
    • Quinolonas como monoagentes: No se recomiendan
    • El tratamiento con aminoglicósidos como monoagentes es claramente insuficiente y no se recomienda.
  • Dosis
    • Cefepime 2 gr IV cada 8 h.
    • Ceftazidima 2 gr IV cada 8 horas
    • Imipenem-cilastatina 0.5 gr IV cada 6 h
    • Meropenem 1 gr IV cada 8 h
    • Piperacilina-tazobactam 3.75 gr IV c 4 h
  • Combinación con AG
    • aminoglicósido (gentamicina, tobramicina o amikacina) con una carboxipenicilina o ureidopenicilina con actividad contra la Pseudomona aeuriginosa (Ticarcilina-clavulonato o piperacilina-tazobactam),
    • aminoglicósido con una cefalosporina con actividad contra la Pseudomona aeruginosa (ceftazidime, cefepime) o
    • aminoglicósido con un carbapenem (imipenem-cilastatin, meropenem).
  • Combinación con AG
    • Los aminoglicósidos se asocian a nefrotoxicidad, ototoxicidad e hipokalemia y se deben usar con precaución en pacientes que reciben (o han recibido) drogas nefrotóxicas (cisplatino, amfotericina o ciclosporina).
  • Combinación con AG
    • Existen estudios que han demostrado que el uso de la administración de la dosis de aminoglicósido cada día es tan eficaz como la administración fraccionada.
  • Indicación Terapia Combinada
    • Neutropenia severa (Recuento de granulocitos < 100/mm3),
    • Neutropenia de más de 10 díaz,
    • Complicaciones:
      • hipotensión,
      • sepsis,
      • mucositis,
      • inflamación de sitio de venopunción o
      • falla respiratoria actual o inminente (i.e. ARDS).
  • Dosis de Aminoglicósidos
      • Gentamicina 5 mg/kg/día intravenosa cada día.
      • Tobramicina 5 mg/kg/día intravenosa cada día.
      • Amikacina 15 mg/kg/día intravenosa cada día.
  • AG en Obesos
    • Peso Ideal en kg:
      • Mujeres: 45.5 kg + 0.9 kg por cada centímetro por encima de 152 cms.
      • Hombres: 50 kg + 0.9 kg por cada centímetro por encima de 152 cms.
      • Si el peso real es > 30% del ideal, se recomienda el cálculo de la dosis basado en el siguiente peso ajustado (kg): Peso Ideal + 0.4 (Peso Real – Peso Ideal)
    Neutropenia Febril / 2003 MLM
  • AG en Obesos
      • Calcular la dosis de gentamicina en un varón de 172 cm y 125 kg:
      • Peso ideal = 50 + 0.9 x 20 = 78 kg.
      • Peso ajustado por obesidad =
      • 78 kg + 0.4 (125 – 78) = 96 kg.
      • Dosis de gentamicina 5 mg * 96 kg = 480 mg.
  • NIVELES SÉRICOS DE AG
    • Medir en:
      • Disfunción renal
      • Antibióticos por períodos prolongados de tiempo.
      • En el caso específico de los aminoglicósidos la medición de los niveles séricos antes de la siguiente dosis (trough o nadir) son útiles para establecer el riesgo de toxicidad .
      • Los niveles pico de aminoglicósidos se miden 30 minutos después de terminada la infusión y si son subóptimos se compromete la eficacia antimicrobiana.
      • Niveles séricos luego de la administración una vez al día:
        • Pico: Gentamicina 16-24 ug/ml, Amikacina 56-64 ug/ml,
        • Nadir: Gentamicina <1 ug/ml, Amikacina <1 ug/ml.
  • RECOMENDACIÓN DE ANTIBIOTICOTERAPIA EMPÍRICA PARA NEUTROPENIA FEBRIL EN LA CLÍNICA SOMA
    • BAJO RIESGO
      • Monoterapia
        • Cefepime 2 gr IV c 12 h
    • ALTO RIESGO SIN SHOCK
      • Terapia combinada
        • Cefepime + gentamicina 5 mg/kg/día IV.
    • SHOCK
      • Terapia combinada + glucopéptido
        • Cefepime + gentamicina +
        • Vancomicina 15 mg/kg IV cada 12 horas.
  • MANEJO DE LÍQUIDOS Y ELECTROLITOS
    • En forma simultánea se debe iniciar la repleción hídrica agresiva con líquidos endovenosos en caso de depleción de volumen.
    • En términos generales se recomienda iniciar así:
      • Solución Salina Normal (SSN) 2000 cc a chorro si la presión arterial media es inferior a 60 mmHg o presión arterial sistólica menor de 90 mmHg.
      • Si hay recuperación hemodinámica se puede continuar con SSN @ 200 cc por hora (Medición estricta de ingresos y egresos).
      • Si el paciente no está hipotenso, se recomienda iniciar con SSN 500-1000 cc
      • seguido por infusión de SSN @ 125-175 cc/hora.
  • MANEJO DE LÍQUIDOS Y ELECTROLITOS
    • La adición de Potasio parenteral se debe establecer según el resultado de su medición así
        • K sérico > 5.5 mEq/L: No suplementación. Medir nuevo potasio en la mañana siguiente. Practicar EKG si K > 6 mEq/L.
        • K sérico 3.5-5.5 mEq/L: 5 cc de Katrol por cada 500 cc de LEV
        • K sérico 2.5-3.5 mEq/L: 10 cc de Katrol por cada 500 cc de LEV
        • K sérico < 2.5 mEq/L: 20 cc de Katrol por cada 500 cc de LEV (si hay línea central).
        • En caso de que no haya línea central se recomienda 10 cc de Katrol por cada 500 cc de LEV con Gluconato de potasio elixir 15 cc vía oral cada 4 horas, medir magnesio sérico y practicar EKG. Repetir el K sérico en la mañana siguiente.
  • Transfusiones
    • Glóbulos Rojos
      • Hematocrito menor de 15%: 4 unidades
      • Hematocrito 15-20%: 3 Unidades
      • Hematocrito 20-30% con disnea o enfermedad coronariana: 2 Unidades
      • Hematocrito mayor de 30%: No se recomienda transfusión a menos que haya sangrado activo masivo.
  • Transfusiones
    • Plaquetas (5 Unidades)
      • Recuento de plaquetas menor de 20k/mm3
      • Plaquetas 20k/mm3 - 50k/mm3 si:
        • Sangrado,
        • Fiebre mayor de 39 grados centígrados,
        • Petequias o Equimosis,
        • Coagulopatia asociada,
        • Requiere de procedimiento invasivo.
  • Transfusiones
    • Plaquetas
      • No se recomienda en forma rutinaria la transfusión de plaquetas cuando el recuento es mayor de 50k/mm3 a menos que el paciente requiera de neurocirugía inmediata situación en la que se debe buscar un recuento de plaquetas por encima de 100k/mm3.
      • Si el paciente está trombocitopénico se debe evitar el uso de aspirina y otros antiinflamatorios no esteroideos.
  • Transfusiones
    • Recomienda transfusión de plasma fresco congelado así:
      • PT o PTT prolongado con sangrado activo: 10 ml/kg.
      • PT o PTT prolongado en paciente no sangrante que requiera de intervención invasiva : 10 ml/kg.
  • G-CSF y GM-CSF
    • Han demostrado disminuir la duración de la neutropenia en 24 horas.
    • No hay estudios que demuestren que ningún otro parámetro relevante se modifique y por lo tanto no se recomiendan en forma rutinaria.
    • En caso de shock séptico, falla de múltiples órganos, o pneumonía severa se deja su uso a discreción de los médicos tratantes.
    • Usualmente se utiliza Filgrastim a dosis de 5 ug/kg/día SC cada día (hasta que el recuento absoluto de granulocitos sea mayor de 10k/mm3).
  • Egreso de Urgencias
    • Se puede transferir al PISO un paciente ESTABLE
      • Presión aterial media mayor de 60 mmHg,
      • presión arterial sistólica > 90 mmHg,
      • pulso menor de 115 por minuto,
      • frecuencia respiratoria menor de 25 por minuto
      • sin dificultad respiratoria severo,
      • saturación de oxígeno mayor de 90% por oximetría o gases arteriales
      • ausencia de arritmia cardíaca (con la excepción de taquicardia sinusal),
      • no sangrado obvio por tracto gastrointestinal,
      • no alteración del sensorio (confusión o estupor),
      • no convulsiones.
  • Egreso de Urgencias
      • Si el paciente no está estable se debe continuar el manejo en urgencias hasta su estabilización o, en caso de que no sea estabilizable en unas cuantas horas se debe considerar ingreso a CUIDADOS INTENSIVOS previa discusión con el médico tratante y con el médico aceptante en cuidados intensivos.
  • Egreso de Urgencias
    • Por ningún motivo debe ser transferido al piso regular ningún paciente
        • HIPOTENSO,
        • HIPOXÉMICO,
        • FALLA RESPIRATORIA ACTUAL o INMINENTE
        • DELIRANTE / ESTUPOROSO o COMATOSO,
        • SANGRADO GASTROINTESTINAL evidente,
        • CONVULSIONES
        • ARRITMIA distinta a taquicardia sinusal leve.
  • MANEJO ANTIBIÓTICO DURANTE LA PRIMERA SEMANA
      • Desde el punto de vista de decisión clínica, si hay un deterioro marcado del estado clínico se debe considerar la adición de terapia antifúngica de amplio espectro con Amfotericina B especialmente si la duración de la neutropenia se espera que sea > 5 días.
      • Considerar la adición de vancomicina
      • Si hay signos o síntomas que indiquen un diagnóstico específico, modificar los antibióticos apropiadamente.
  • Antibióticos Orales
    • Infectious Disease Society of America (IDSA) 2002
      • Ciprofloxacina 500 mg c 12 h + Amoxicilina / Clavulonato 500 mg c 8 h
      • Neutropenias BAJO RIESGO
      • Peligroso en Colombia donde los medicamentos orales son suministrados por los aseguradores y su calidad es DUDOSA
  • Infiltrados pulmonares
    • Malignidad
      • Diseminación linfangítica
      • Infiltrados intersticiales
      • Leucostasis pulmonar (AML > 100.000 blastos/uL)
    • Tratamiento
      • Bleomicina / Busulfán / Metotrexate
        • Pneumonitis Intersticial / Fibrosis
      • Pneumonitis por Radiación
        • > 4000 cGy
    • Infección (Pneumonía)
      • Agentes COMUNES y RAROS
      • Ceftazidime + Eritromicina + TMP-Sulfametoxazol
  • Relacionadas con el tratamiento
    • Sindrome de lisis tumoral
    • Reacciones a infusiones de anticuerpos
    • Sindrome hemolítico urémico
    • Neutropenia febril
    • Infiltrados pulmonares
    • Tiflitis
    • Cistitis hemorrágica
  • Complicaciones oncológicas
    • Complicaciones del tumor -1
    • Efecto de masa por tumor
    • Metabólicas
    • Osteo-Neuromusculares
    • Hematológicas
    • Fiebre
    • Tromboembólicas “ hipercoagulabilidad ”
    • Síndromes paraneoplásicos ( secreciones tumorales o auto-Ac ) c/s Insuf renal
    • Complicaciones -2
    • Efecto de masa por tumor
      • Metástasis cerebrales + HT endocraneana
      • Carcinomatosis meníngea c/s hidrocefalia
      • Compresión ME p/expansión metástasis vertebral o isquemia espinal
      • Obstrucción de vena cava superior c/s compromiso VR
      • Efusiones pericardio, espacio pleural, ascitis
      • Fracturas p/metástasis ósea
    • Complicaciones -3
    • 2. Metabólicas
      • Hipercalcemia (cambios estado mental, malestar GI, arritmias y estreñimiento)
      • Síndrome secreción inapropiada de hormona antidiurética ( euvolemia+hipoNa )
      • Caquexia: anorexia + distorsión gusto + pérdida masa muscular
    • 3. Osteo-neuromusculares
      • Dermatomiositis, polimiositis
      • Síndrome miasténico Lambert-Eaton : debilidad muscular proximal + ausencia reflejos tendinosos profundos + disfunción autonómica
      • Osteoartropatía hipertrófica, acropaquia
    • 4. Hematológicas
      • Citopenias ( compromiso MO )
      • Eritrocitosis, granulocitosis, trombocitosis
  • Complicaciones del tratamiento : Esterilidad – Infertilidad Retardo proceso cicatrización Hormonoterapia Inmunoterapia Quimioterapia Quimioembolización Medicamentos dolor !
    • Complicaciones del tratamiento :
    • Radioterapia :
    • Toxicidad aguda < 3 meses, reac inflamatoria, irritación local, quemaduras : Tx sintomático dolor , diarrea ( infecciones )
    • Toxicidad subaguda 3-6 meses, ¿amifostina:  xerostomía?
    • Toxicidad crónica < 6 meses: fibrosis
    Cooper y cols 2007
  • Complicaciones del tratamiento : Quimioterapia :
    • Complicaciones del tratamiento :
    • Quimioterapia :
    • toxicidad sistémica, > cél proliferación rápida: MO ( citopenias ) y mucosas
    • estomatitis (dolor, sobreinfección, fluidos IV),
    • diarrea ( fluidos IV, loperamida),
    • náuseas/vómitos : fenotiacinas, proquinéticos (metoclopramida), anti-5-H 3 , anti-NK1
    Cooper y cols 2007 Aprepitan VO
    • Complicaciones del tratamiento :
    • Quimioterapia :
    • mucositis , estomatitis , úlceras , diarrea - náuseas/vómitos
    • Síndrome por lisis del tumor
    • Neutropenia, neutropenia febril
    • Anemia, trombocitopenia
    • Extravasación
    • Pneumonitis intersticial: glucocorticoides - beneficio ?
    • Cistitis hemorrágica : ciclofosfamida e ifosfamida, profilaxis : mesna .
    Cooper y cols 2007
  •  
    • 1. Síndrome por lisis de tumor
    • Neoplasias rápidamente proliferativas
    • altamente sensibles a QmTx
    • gran liberación contenido intracelular
    • + frecuente: linfomas alto grado, leucemias
      • Hiperkalemia  Hiperuricemia - nefropatía
      • Hiperfosfatemia  Insuficiencia renal aguda
    • Profilaxis/preTx  Hemodiálisis
    • alopurinol
    • expansión volumen c/fluidos IV
    • hiperuricemia: alcalinización urinaria c/NaH 2 CO 3 IV ( contraindicado c/hiperfosfatemia x precipitación renal del fosfato de calcio ) ,
    • 2. Hipercalcemia maligna
    • por proceso oncológico
    • Ca corregido >13mg/dL con fosfatemia baja (nl= 3-4.5mg/dL) y PTH bajas
    • Manejo: para aumentar excreción renal y disminuir resorción ósea
    • Fluidos IV ( corregir hipovolemia ) y diuresis forzada , solución 0.9%
    • Glucocorticoides ( p/inhibir liberación citoquinas, inhibir absorción intestinal y aumentar excreción urinaria )
    • ácido zoledrónico IV 1 dosis, respuesta en 48 hs
    • Hemodiálisis : Ca>16 mg/dL ó ICC/IR que contraindica hidratación agresiva
    Ca ++ corregido: Ca + [ 0.8 x (0.4 - albúmina) ] hipercalcemia:= Ca ++ corregido >10.3 mg/dL ó Ca ++ ionizado >5.2 mg/dL
  • 3. Neutropenia - neutropenia febril  infección Neutrófilos < 500/mm3 Manejo: Aislamiento + Cobertura antibacteriana y antifúngica (si fiebre > 72 hs)
  • Neutropenia + bajo riesgo : ambulatorios + ABx VO afebril con inicio de ABx, cultivos negativos, recuperación < 1 sem
    • 4. Anemia
    • QmTx con múltiples agentes, especialmente citotóxicos
    • Transfusión GRE: anemia+sangrado activo/Hb <7-8g/dL.
    • Eritropoyetina 150 U/kg SC 3/sem
        • Mejora anemia y  requerimiento transfusión
    • 5. Trombocitopenia
    • Transfusión PLAQ si <10,000/mm 3 como resultado de QmTx
    • 6. Extravasación
    • Agentes vesicantes – lesión local severa: inicia dolor+eritema en hs – 1-2 sem
    • Detener infusión + aspirar + 5mL sangre para retirar droga residual
    • Compresas
      • a) frías: daunorrubicina, doxorrubicina
            • b) calientes: dacarbacina, etopósido, vinblastina, vincristina
    • 7. Emesis agentes VO - IV