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  • 1. UNIVERSIDAD ABIERTA INTERAMERICANA – ASIGNATURA MEDICINA INTERNA 2
    HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTADra. Agostini, Marcela Dr. AybarMaino, Jerónimo
  • 2. HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTA
    “SANGRADO UBICADO ENTRE EL ESFINTER ESOFAGICO SUPERIOR Y EL ANGULO DE TREIZ”
    ORIGINADO POR :
    - LESIONES UBICADAS EN DICHA EXTENSION.- PATOLOGIAS ADYACENTES QUE VIERTEN SU CONTENIDO
    HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTA – AYBAR MAINO; J – AGOSTO 2011
  • 3. HEMATEMESIS
    DEFINICION: VOMITO DE CONTENIDO HEMATICO
    TIPOS:
    - ROJA BRILLANTE  EXCLUSIVA DE HDA
    - ROJA NEGRUZCA  INVESTIGAR OTRAS CAUSAS
    ---------------------------------------------
    MELENA
    DEFINICION: HECES NEGRAS,PEGAJOSAS,FETIDAS,PASTOSASMINIMO (50-100ml) Y PERMANCENCIA >8hs P OXIDACION
    ---------------------------------------------
    HEMATOQUECIA
    DEFINICION: SANGRE ROJA POR EL ANO, SOLA O MEZCLADA CON DEPOSICION  INDICAHDB* PARA QUE SEA HDAMAYOR A >1litro EN < 1HORA.
    HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTA – AYBAR MAINO; J – AGOSTO 2011
  • 4. HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTA
    EPIDEMIOLOGIA
    - UNA DE LAS PATOLOGIAS MAS FREC. EN GASTROENT.
    - INCIDENCIA ENTRE 50-150 / 100.000 PERSONAS - URGENCIAGASTROENTEROLOGIA + FRECUENTE - MORTALIDAD GENERAL ENTRE 10 – 14 % *
    * INTERNATIONAL CONSENSUS RECOMM OF MANAG NONVARICEAL UGB – ANNAL OF INTERNAL MEDICINE - 2010
    HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTA – AYBAR MAINO; J – AGOSTO 2011
  • 5. HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTA
    FACTORES DE RIESGO
    • ULCERA GASTRODUODENAL
    • 6. FARMACOS ( AINES – CTC – ACO )
    • 7. QUEMADURAS EXTENSAS
    • 8. COAGULOPATIAS
    • 9. CIRROSIS
    • 10. SEPSIS
    • 11. SINDROME UREMICO – IR
    • 12. COLONIZACION POR H.PYLORI
    • 13. INTERNACION EN UTI
    • 14. EPISODIOS PREVIOS DE HD
    HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTA – AYBAR MAINO; J – AGOSTO 2011
  • 15. HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTA
    ETIOLOGIA
    - HDA NO VARICIAL
    - HDA VARICIAL
    HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTA – AYBAR MAINO; J – AGOSTO 2011
  • 16. HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTA
    HDA NO VARICEAL
    -ULCERA PEPTICA ( 50% )
    -L A M G D ( 10-30%)
    -MALLORY-WEISS ( 1-10%)
    -ESOFAGITIS ( 5-10%)
    -NEOPLASIAS (1-2%)
    HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTA – AYBAR MAINO; J – AGOSTO 2011
  • 17. HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTA
    HDA VARICEAL
    - OCURRE EN 25-30% DE LOS CIRROTICOS
    - COMPLICACION MAS SEVERA DE HTPORTAL
    - SOLO 40% EL SANGRADO CEDE ESPONTANEO
    - MORTALIDAD 20%
    - EL 16% CON VIRUS C Y FIBROSIS TIENEN VARICES
    “TODO PACIENTE CON DIAGNOSTICO DE HTPORTAL DEBE SER EVALUADO ENDOSCOPICAMENTE EN BUSQUEDA DE VARICES, LA PRESENCIA Y TAMAÑO DEPENDERAN LA CONDUCTA”
    HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTA – AYBAR MAINO; J – AGOSTO 2011
  • 18. HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTA
    ¿CUANDO SOSPECHAR QUE EL ORIGEN DEL SANGRADO ES POR HTPORTAL?
    - ANTECEDENTES DE INGESTA CRONICA ALCOHOL (HOMBRES 80gr/día, MUJERES 50gr/día)
    - ESTIGMAS DE HEPATOPATIA CRONICA
    (HIPERT PAROTIDA-SPIDERS-ASCITIS-DISTRUCION VELLO-ETC)
    - PACIENTE ENCEFALOPATICO
    - PACIENTE CIRROTICO CONOCIDO
    HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTA – AYBAR MAINO; J – AGOSTO 2011
  • 19. HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTA
    INVESTIGAR - INTERROGAR
    HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTA – AYBAR MAINO; J – AGOSTO 2011
    MANEJO DE LA HDA EN URGENCIAS – FJ MONTERO 2002
  • 20. HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTA
    LABORATORIO
    CAUSAS UREA AUMENTADA
    - REABSORCION INTESTINAL DE PRODUCTOS NITROGENADOS
    - DERIVADOS DE LA DIGESTION Y METABOLISMO DE LA SANGRE
    - HIPOPERFUSION RENAL
    HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTA – AYBAR MAINO; J – AGOSTO 2011
    MANEJO DE LA HDA EN URGENCIAS – FJ MONTERO 2002
  • 21. HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTA
    DIFERENCIAR HDAvsHDB
    HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTA – AYBAR MAINO; J – AGOSTO 2011
    MANEJO DE LA HDA EN URGENCIAS – FJ MONTERO 2002
  • 22. HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTA
    EVALUACION INICIAL
    SE TRATA DE UNA HDA ??
    REPERCUSION HEMODINAMICA
    PRECIPITANTES Y AGRAVANTES
    HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTA – AYBAR MAINO; J – AGOSTO 2011
  • 23. HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTA
    VALORACION DE LA PERDIDA HEMATICA
    ml PERDIDOS 750 800-1500 1500-2000 >2000
    HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTA – AYBAR MAINO; J – AGOSTO 2011
  • 24. HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTA
    ORGANIZAR
    TRABAJO
    EN EQUIPO
    ACTITUD TERAPEUTICA
    COLOCACION EN DECUBITO
    OXIGENO MASCARILLA
    MEDICION DE SIGNOS VITALES
    EXTRACCION DE SANGRE VENOSA PARA LABORATORIO
    COLOCACION DE 2 VIAS CORTAS Y GRUESAS ( ABOCATH N°14)
    SOL FISIOLOGICA O RINGER LACTATO A CHORRO
    SONDA NASOGASTRICA A SACHET ASPIRATIVO
    SONDA VESICAL – MEDICION DIURESIS (0,5ml/kg/hora)
    TRATAMIENTO FARMACOLOGICO
    TRATAMIENTO ENDOSCOPICO
    HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTA – AYBAR MAINO; J – AGOSTO 2011
  • 25. HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTA
    TRATAMIENTO FARMACOLOGICO
    INHIBIDORES DE BOMBA PROTONES
    ANALOGOS SOMATOSTATINA
    ANTIFIBRINOLITICOS
    PROFILAXIS PARA P.B.E
    BETA BLOQUEANTES
    SULCRALFATO
    TRATAMIENTO PARA H. PYLORI
    TRATAMIENTO ENDOSCOPICO
    HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTA – AYBAR MAINO; J – AGOSTO 2011
  • 26. HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTA
    OMEPRAZOL ( 1 AMPOLLA = 40 mg )
    BOLO: 2 AMPOLLAS DE OMEPRAZOL ( total 80mg)
    CONTINUO: 5 AMPOLLAS EN 500ml SF EN 24 hs ( 8 mg/h)
    “AUMENTO PH INTRAGASTRICO PARA OPTIMIZAR HEMOSTASIS”
    HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTA – AYBAR MAINO; J – AGOSTO 2011
  • 27. HEMORRAGIAA DIGESTIVA ALTA
    FARMACOS VASOACTIVOS
    “INICIARSE LO MAS PRONTO POSIBLE, INCLUSO ANTES DE LA
    ENDOSCOPIA DIAGNOSTICA EN PACIENTE CON SOSPECHA
    DE SANGRADO VARICEAL Y SER MANTENIDO POR 2-5 DIAS DESPUES DE LA ENDOSCOPIA TERAPEUTICA”
    HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTA – AYBAR MAINO; J – AGOSTO 2011
  • 28. SOMATOSTATINA: FUNCIONES
    ------------------------------------------------------
    INHIBE HORMONA DE CRECIMIENTO (GH)
    (-) SECRECION HCL y PEPSINA
    REDUCE FLUJO SANGUINEO ESPLACNICO
    REDUCE PRESION PORTAL
    (-) SECRECION INSULINA,GLUCAGON,
    GASTRINA ,CCQ, PIG, PP,MOTILINA,
    DISMINUYE MOTILIDAD Y OTROS
    (-) SECRECIONES PANCREATICAS
    ACROMEGALIA
    SOMATOSTATINA
    HDA
    VARICEAL
    Y NO VARICEAL
    TUMORES
    NEURO
    ENDOCRINOS
    DIARREA
    PANCREATITIS
    HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTA – AYBAR MAINO; J – AGOSTO 2011
  • 29. HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTA
    SOMATOSTATINA vsOCTREOTIDE
    “USABAMOS” LA SOMATOSTATINA
    ANALOGO SINTETICO DE LA SOMATOSTATINA
    VIDA MEDIA DE 90-120 minutos vs 2-3 minutos
    VIAS ADMINISTRACION: IV CONT – BOLO – SC
    CONSENSO DE (BAVENO IV) RECOMIENDA USO
    HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTA – AYBAR MAINO; J – AGOSTO 2011
  • 30. HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTA
    TERLIPRESINA ANALOGO VASOPRESINA
    BOLO: 2mg CADA 4 hs LAS PRIMERAS 48hs
    CONTINUO: 1 mg CADA 4 HS POR 5 DIAS
    “UNICO FARMACO EN COMPARACION CON PLACEBO, QUE REDUJO LA MORTALIDAD”
    OCTREOTIDE (1 AMPOLLA =50 ug=0,05mg)
    BOLO: 2 AMPOLLAS DE OCTREOTIDO (100mcg)
    CONTINUO: 1 AMPOLLA POR HORA (0,05mcg) POR 48 HORAS
    HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTA – AYBAR MAINO; J – AGOSTO 2011
  • 31. HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTA
    ACIDO TRANEXÁMICO
    3-6g/día IV por 2 días, mas vía ORAL por 5 días mas.
    (-) PLASMINOGENO ( MUCOSA GASTRICA Y DUODENAL )
    (-) ACCION FIBRINOLITICA DE LA PEPSINA
    DISMUNIYE:
    - 20-30% TASA DE RECIDIBA DE HD
    - 30-40% NECESIDAD DE CX
    - 40% MORTALIDAD
    INCONVENIENTES:
    - NO TIENE EFECTO CICATRIZANTE DE ULCERAS ( DARLO JUNTO C IBP)
    - FENOMENOS TROMBOEMBOLICOS
    HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTA – AYBAR MAINO; J – AGOSTO 2011
  • 32. HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTA
    TRATAMIENTO ENDOSCOPICO
    HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTA – AYBAR MAINO; J – AGOSTO 2011
  • 33. FACTORESPRONÓSTICOSEN HDA
    - EDAD: >60 AÑOS
    • COMORBILIDADES ( ICC-DBTS-CIRROSIS-IRC-EPOC-ETC )
    • 34. SHOCK HIPOVOLEMICO – Hb < 10g/dl
    - RECIDIVA PRECOZ ( PRICIPAL FACTOR PRONOSTICO DE MORTALIDAD )
    • TIPO DE LESION SANGRANTE:
    * MALLORY-WEISS O EROSIONES: BAJA RECIDIVA
    * ULCERA PEPTICA: ALTA RECIDIVA
    • LOCALIZACION DE LA ULCERA:
    * CURVATURA < GASTRICA y CARA POST DUODENO: ALTA RECIDIVA
    - TAMAÑO DE LA ULCERA: > 2 cm
    • SIGNOS ENDOSCOPICOS  ESCALA DE FORREST
    (PRINCIPAL FACTOR PRONOSTICO DE RECIDIVA)
    HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTA – AYBAR MAINO; J – AGOSTO 2011
  • 35. CLASIFICACION DE FORREST
    HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTA – AYBAR MAINO; J – AGOSTO 2011
    MANAGEMENT OF ACUTE BLEEDING FROM A PEPTIC ULCER - NEJM 2006
  • 36. ESTRATIFICACION EN GRUPOS DE RIESGO
    TIENE GRAN IMPORTANCIA YA QUE ADECUAMOS LA
    ASISTENCIA Y LA ESTANCIA HOSPITALARIA
    LA COMPRENSION DEL RIESGO ASOCIADO A CADA PACIENTE ES UN PASO ESENCIAL PARA MEJORAR EL MANEJO DE LA HDA
    EVIDENCIAS ACTUALES SUGIEREN QUE SE PUEDE ESTRATIFICAR ACORDE AL RIESGO DE PADECER RESANGRADO Y MUERTE, USANDO CRITERIOS CLINICOS Y ENDOSCOPICOS
    HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTA – AYBAR MAINO; J – AGOSTO 2011
  • 37. SCORE DE ROCKALL:
    TIENE EN CUENTA:
    - 3 VARIABLES CLINICAS ( EDAD - ESTADO CIRCULAT - COMORBILIDADS)
    • 2 VARIABLES ENDOSCOPICAS ( DIAGN – ESTIMAS SANGRAD RECIENT)
    SCORE DE BLATCHFORD:
    IDENTIFICA PACIENTES QUE REQUIEREN ADMISION PARA TRATAMIENTO:
    - TRANSFUSION
    - INTERVENSION ( ENDOSCOP-CX)
    HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTA – AYBAR MAINO; J – AGOSTO 2011
  • 38. SCORE
    DE
    ROCKALL
  • 39. SCORE DE BLATCHFORD
    HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTA – AYBAR MAINO; J – AGOSTO 2011
  • 40. HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTA
    BALON DE SENGSTAKEN – BLAKEMORE
    - ALTERNATIVA MUY LIMITADA EN TTO DE HDA VARICEAL
    - SOLO CUANDO NO CEDA LA HD Y EL TTO ENDOSCOPICO O CX NO DISPONIBLE
    - NO MAS DE 24 HS
    -ALTA TASA D COMPLICACIONES
    HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTA – AYBAR MAINO; J – AGOSTO 2011
  • 41. HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTA
    6 MESES – DOBLE CIEGO – RANDOMIZADO
    32 PACIENTES
    N: 4484
    AMBOS ESQUEMAS DE TRATAMIENTO DAN SEGURIDAD AL PACIENTE
    CELECOXIB VSOMEPRAZOL + DICLOFENAC
    HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTA – AYBAR MAINO; J – AGOSTO 2011