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Ascitis - Medicina Interna II
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  • Appropriate ascitic fluid analysis is probably the most efficient and effective method of diagnosing the cause of ascites.15,18 The left lower quadrant of the abdomen, 2 finger breadths cephalad and 2 finger breadths medial to the anterior superior iliac crest, is the best location for paracentesis because it has thinner abdominal wall and larger pool of fluid accumulation.19 The prothrombin time is often prolonged (approximately 71%) in patients with cirrhosis; however, the risk for bleeding is less than 1% after paracentesis in these patients even without any interventions to correct the coagulopathy.20 The possibility for more serious complications such as hemoperitoneum and bowel perforation is remote, and they occur in less than 0.1% of patients.21 Coagulopathy should preclude paracentesis only when there is clinical evidence of fibrinolysis or disseminated intravascular coagulation.
  • Calculation of SAAG is performed by measuring same-day albumin concentrations of serum and ascitic fluid and then subtracting the ascitic fluid albumin value from the serum albumin value. A SAAG value greater than or equal to 1.1 g/dL (11 g/L) predicts ascites as a result of portal hypertension with approximately 97% accuracy.14
  • 1 gr de Na = 44 mEq 2 gr de Na = 88 mEq de Na = 5 gr de ClNa
  • Activation of RAAS plays an important role in the development of ascites. Spironolactone is the diuretic of choice because it is an aldosterone antagonist that acts on the distal tubules in the kidney to increase sodium excretion and conserve potassium. As a single agent, spironolactone has been shown to be more efficacious than furosemide in a randomized clinical trial.62 However, it is used as a single agent mostly in patients with minimal fluid overload. FUROSEMIDA 40-160 mg/día Rápido comienzo de acción Efectos colaterales: hipokalemia hiponatremia hipovolemia. ESPIRONOLACTONA 100-400 mg/día, en dosis única Lento comienzo de acción Efectos colaterales: hiperkalemia ginecomastia.

Transcript

  • 1. ASCITIS Universidad Abierta Interamericana Medicina Interna II Septiembre 2011
  • 2. Ascitis - Fisiopatología
  • 3. Clasificación clínica
  • 4. Evaluación de la Gravedad de la Ascitis International Ascites Club No complicada Ascitis no complicada con infección o sme hepatorrenal Severidad Grado 1 (leve) Ascitis solo es diagnosticada por ultrasonido Grado 2 (moderada) Se detecta clínicamente distensión moderada del abdomen Grado 3 (severa) Distensión marcada o tensa del abdomen Refractaria Resistente a diuréticos Ascitis que no responde a la restricción de sodio de la dieta y a altas dosis de diuréticos Diuréticos-intratable Efectos adversos impiden el uso de una dosis de diuréticos eficaz
  • 5. Evaluación de los pacientes con ascitis
    • Laboratorio
      • Hemograma completo con plaquetas, ionograma, creatinina, orina completa, proteínas totales y albúmina.
      • Sodio urinario en 24 hs.
      • Proteinuria en 24 hs.
      • Función hepática.
    • Análisis del líquido ascítico
      • Recuento celular.
      • Proteínas totales y albúmina.
      • Cultivo.
    • Ecografía abdominal
  • 6.
    • Gradiente albúmina sérica-ascitis (GASA)
      • Permite identificar la ascitis por hipertensión portal.
      • Se obtiene restando el valor de la albúmina sérica menos la albúmina del líquido ascítico de muestras obtenidas el mismo día.
    Evaluación de los pacientes con ascitis GASA: alb. suero gr/dL - alb. líquido ascítico gr/dL ≥ 1.1 g/dL Cirrosis Ascitis Cardíaca Síndrome de Budd-Chiari Metástasis Hepáticas < 1.1 g/dL Carcinomatosis Peritoneal Tuberculosis Peritoneal Síndrome Nefrótico Ascitis Pancreática
  • 7.
    • Gradiente albúmina sérica-ascitis (GASA) y correlación con proteínas del líquido ascítico.
    Evaluación de los pacientes con ascitis GASA Proteínas del líquido < 2.5 g/dL Proteínas del líquido ≥ 2.5 g/dL ≥ 1.1 Hipertensión portal debida a cirrosis Hipertensión portal debida a obstrucción venosa hepática (incluida la insuficiencia cardíaca derecha) < 1.1 Sme Nefrótico Tumores, TBC
  • 8.
    • Medidas generales
      • Disminuir actividad física (pacientes con ascitis severa o complicada).
      • Balance negativo de sodio
        • Debe restringirse a 2 gr/d de sal (60-90 mEq/L de Na+)
      • Mantener la adecuada ingestión de proteínas
      • Restricción de agua solo con sodio sérico < 130 mEq/L. Ingestión de 1 L/día aprox.
    • Tratamiento de la injuria hepática
      • Abstinencia alcohólica
      • Tratamiento de la Hepatitis B.
    Tratamiento
  • 9.
    • Tratamiento Farmacológico
      • Pacientes con ascitis de grado 1 no requieren diuréticos.
      • Indicados en ascitis grado 2-3.
      • Se comienza con un antagonista de la aldosterona y se puede combinar con un diurético del asa en caso de edemas periféricos.
      • Espironolactona 100-400 mg día
        • Dosis inicial 100 mg VO
      • Fursosemida 20-120 mg día
        • Dosis inicial 40 mg VO
    Tratamiento
  • 10.
    • Tratamiento Farmacológico
      • Lograr reducción de 0.5 kg/día en pacientes con ascitis. Ascitis + Edemas puede llegar a 1 kg/día.
      • Discontinuar diuréticos cuando la creatinina sea > 2 mg/dL o el sodio sérico < 120 mEq/L o encefalopatía.
    • Paracentesis terapéutica
      • En casos severos o ante la imposibilidad de realizar tratamiento diurético.
      • Siempre con expansores plasmáticos (albúmina)
    • Tratamiento quirúrgico
      • Caso selectos ante la falla de el resto de las terapéuticas.
    Tratamiento