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Cual es la evidencia disponible para el   uso de ADT algunos puntos del   espectro de esta enfermedad?• ADT primaria para ...
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ADT neoadyuvante a la         prostatectomia radical• Auge entre 1999 y 2002• Multiples estudios prospectivos (Soloway,  H...
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Momento de la ADT luego la falla  bioquimica post tratamiento local• Controversia actual:  – Inicio precoz (asintomaticos)...
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Prostate Cancer Mortality100 90        Deferred/immediate 80           HR=1.17 (95%CI: 0.92-1.49)           P=0.19 70 60 5...
ADT. Efectos indeseables
Conclusiones• Tres escenarios clinicos posibles:  – Enfermedad metastasica sospechada no    demostrable (Ej: Elevacion del...
Conclusiones• Recomendaciones para escenarios 1y2.  – No son claras segun paneles de expertos.  – Mensajes claros a los pa...
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Timing of hormonal therapy

  1. 1. Timing of hormonal therapy in prostate cancer AUA Update seriesDr. Germán R. AlbinoCátedra de Clínica UrológicaFacultad de Ciencias MédicasUniversidad Nacional de Cuyo Mendoza, octubre de 2011
  2. 2. Perspectiva historica• La Terapia de Deprivacion Androgenica (ADT) ha sido historicamente utilizada para el tratamiento de la enfermedad: – Metastasica. – Localmente avanzada• Recientemente, avances en el diagnostico y estadificacion del cancer de prostata han “permitido” el uso de ADT en etapas tempranas dentro de la historia natural del cancer de prostata.
  3. 3. Cual es la evidencia disponible para el uso de ADT algunos puntos del espectro de esta enfermedad?• ADT primaria para cancer de prostata localizado• ADT neoadyuvante a la prostatectomia radical• ADT adyuvante a la terapia radiante externa• Momento de la ADT luego la falla bioquimica post tratamiento local
  4. 4. Cual es la evidencia disponible para el uso de ADT algunos puntos del espectro de esta enfermedad?• ADT primaria para cancer de prostata localizado• ADT neoadyuvante a la prostatectomia radical• ADT adyuvante a la terapia radiante externa• Momento de la ADT luego la falla bioquimica post tratamiento local
  5. 5. ADT primaria para cancer de prostata localizado• Numerosos trabajos la postulan (CAPsure).• Early Prostate Cancer (EPC). Supervivencia y QOL: comparativo con Bicalutamida 150 mg vs. placebo (1b). – p=0.05 en enfermedad localizado. – p= 0.001 en enfermedad localmente avanzada• Prohibida en varios paises
  6. 6. Cual es la evidencia disponible para el uso de ADT algunos puntos del espectro de esta enfermedad?• ADT primaria para cancer de prostata localizado• ADT neoadyuvante a la prostatectomia radical• ADT adyuvante a la terapia radiante externa• Momento de la ADT luego la falla bioquimica post tratamiento local
  7. 7. ADT neoadyuvante a la prostatectomia radical• Auge entre 1999 y 2002• Multiples estudios prospectivos (Soloway, Haggman, etc): busqueda de infraestadiaje y reclutamiento de micrometastasis.• Resultados: – Disminucion de margenes positivos. – Similar recaida bioquimica• Fracaso (Gomella et al 2003)
  8. 8. Cual es la evidencia disponible para el uso de ADT algunos puntos del espectro de esta enfermedad?• ADT primaria para cancer de prostata localizado• ADT neoadyuvante a la prostatectomia radical• ADT adyuvante a la terapia radiante externa• Momento de la ADT luego la falla bioquimica post tratamiento local
  9. 9. ADT adyuvante a la terapia radiante externa• Fundamentos: – Reduccion del volumen tumoral. – Radiosensibilizante• Mejoria en los indices de recaida bioquimica vs. terapia radiante solamente (RTOG 2003)(1b).• Solo paciente de riesgo intermedio (D’Amico JAMA 2004 )• No util en pacientes de bajo riesgo.
  10. 10. Cual es la evidencia disponible para el uso de ADT algunos puntos del espectro de esta enfermedad?• ADT primaria para cancer de prostata localizado• ADT neoadyuvante a la prostatectomia radical• ADT adyuvante a la terapia radiante externa• Momento de la ADT luego la falla bioquimica post tratamiento local
  11. 11. Momento de la ADT luego la falla bioquimica post tratamiento local• Controversia actual: – Inicio precoz (asintomaticos) – Tardio (metastasico o localmente avanzado clinicamente evidente)
  12. 12. Momento de la ADT luego de “fracaso” del tratamiento local• Analizaremos: – Falla bioquimica luego de tratamiento localizado. – Adenopatias metastasicas luego de la prostatectomia radical. – Enfermedad metastasica asintomatica
  13. 13. Momento de la ADT luego la falla bioquimica post tratamiento localFalla bioquimica luego de tratamientolocalizado.• Moul et al. J Urol 2004: Retropectivo. No hay diferencias de impacto global en precoz vs. tardio.• Cannon et al. Urology 2006: uso del PSA doubling time (<12 meses).• ADT precoz recomendado en pacientes con alto riesgo de desarrollo de metastasis.
  14. 14. PSA doubling time in patients with recurrences after radical prostatectomy 100 90 PSA - DT < 3 months 80 70 PSA - DT 3 - 8.9 months 60P Ca Death (%) 50 40 PSA - DT 9 - 14.9 month 30 20 PSA - DT > 15 months 10 0 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 Time After Biochemical Recurrence (years) St.J. Freedland, P.C. Walsh, A.W. Patin et al., J Clin Oncol 25:1765-1771, 2007
  15. 15. Momento de la ADT luego la falla bioquimica post tratamiento localAdenopatias metastasicas luego de laprostatectomia radical• ADT precoz beneficios en sobrevida hasta recaida clinica pero no en sobrevida global (Mayo Clinic, retrospectivo, J Urol 2000)• Beneficios claros (Messing et al J Urol 2002) (1b) Critica : n pequeno.
  16. 16. Immediate versus deferred androgen deprivation treatment in patients with node-positive prostate cancer after radical prostatectomy and pelvic lymphadenectomy ECOG Trial 1.0 0.9 Immediate ADT n = 47Overall survival 0.8 0.7 0.6 0.5 Deferred ADT n = 51 Proportion alive 0.4 0.3 0.2 Log-rank p = 0.04 0.1 Hazard ratio (95%Cl)=1.84 (1.01-3.35) 0 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 Time (years) Number at risk Immediate ADT 47 47 47 46 43 42 41 41 36 35 33 25 14 Observation 51 51 49 48 45 38 35 32 31 30 25 17 10 E.M. Messing et al., Lancet Oncol 7:472-479, 2006
  17. 17. Immediate versus deferred androgen deprivation treatmentin patients with node-positive prostate cancer after radicalprostatectomy and pelvic lymphadenectomyECOG Trial 1.0 0.9 Immediate ADT n = 47 0.8 0.7Overall survival 0.6 0.5 Deferred ADT n = 51 Proportion alive 0.4 0.3 0.2 Log-rank p = 0.04 0.1 Hazard ratio (95%Cl)=1.84 (1.01-3.35) 0 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 Time (years) Number at risk Immediate ADT 47 47 47 46 43 42 41 41 36 35 33 25 14 Observation 51 51 49 48 45 38 35 32 31 30 25 17 10 E.M. Messing et al., Lancet Oncol 7:472-479, 2006
  18. 18. Androgen Deprivation Therapy for Node-PositiveProstate Cancer 1.0 0.8 Overall Survival (probability) 0.6 0.4 0.2 No ADT n = 522 ADT n = 209 0 0 2 4 6 8 10 12No. of patients. at risk Time (years)No ADT 522 493 425 344 247 107 1ADT 209 196 175 137 94 44 1 Fig 1. Overall survival (Kaplan-Meier). ADT, androgen deprivation therapy Y-N. Wong et al., J Clin Oncol 27:100-105, 2008
  19. 19. Androgen Deprivation Therapy for Node-PositiveProstate Cancer 1.0 Prostate Cancer-Specific Survival 0.8 0.6 0.4 (probability) 0.2 No ADT n = 522 ADT n = 209 0 0 2 4 6 8 10 12No. of patients. at risk Time (years)No ADT 522 493 425 344 247 107 1ADT 209 196 175 137 94 44 1 Fig 2. Prostate cancer–specific survival estimated from cumulative incidence. Y-N. Wong et al., J Clin Oncol 27:100-105, 2008
  20. 20. Momento de la ADT luego la falla bioquimica post tratamiento localEnfermedad metastasica asintomatica• Estudios famoso por el uso de DES. Se suspende por eventos CVS (VACURG 1986).• Otros estudios prospectivos randomizado refieren que el ADT precoz proporciona (MRC J Urol 1999) (1b): – <RTU-P – <Fx patologicas – <Fenomenos compresivos medulares – <Obstruccion ureteral – <Metastasis oseas• Pero finalmente, no diferencias en sobrevida global.
  21. 21. Momento de la ADT luego la falla bioquimica post tratamiento localEnfermedad metastasica asintomatica (Studer)– Estudio prospectivo randomizado precoz vs. tardio. • Cuando iniciar tardio? – Metastasis sintomaticas * – Obstruccion ureteral* – Nuevas metastasis sintomaticas o compromiso espinal* – Riesgo de fracturas costales. – Deterioro de dos puntos o mas del Perfomance Status– El retraso en la instalacion de ADT fue de 3.2 anos.
  22. 22. Time to start deferred ADT100 90 Died without ever 80 needing ADT 30.8% 70 No need yet 3.8% 60 Refusal 5.3% or lost/ineligible (5.9%) 50 40 At 10 years, only 52.8% 30 had started treatment 20 10 0 (years) 0 2 4 6 8 10 12 14 16 18 O N Number of patients at risk :275 493 326 199 129 76 38 14 7 1 Deferred ADT
  23. 23. Time to first objective progression100 90 Deferred/immediate 80 HR=1.76 (95%CI: 1.43-2.17) P<0.0001 70 60 Deferred ADT – 50 40.8% first objective progression 40 30 Immediate ADT – 20 27.2% first objective progression 10 0 (years) 0 2 4 6 8 10 12 14 16 18 20 O N Number of patients at risk :152 492 420 340 272 208 142 74 33 6 1 Immediate ADT210 493 369 264 193 137 80 38 21 6 0 Deferred ADT
  24. 24. Prostate Cancer Mortality100 90 Deferred/immediate 80 HR=1.17 (95%CI: 0.92-1.49) P=0.19 70 60 50 40 22.2% (CI: 18.4-25.9%) 30 20 21.0% (CI: 17.3-24.7%) 10 0 (years) 0 2 4 6 8 10 12 14 16 18 20 O N Number of patients at risk : Treatment133 492 428 362 289 226 159 79 35 6 1 Immediate (P Ca)136 493 433 336 250 187 115 48 25 6 0 Deferred (P Ca)
  25. 25. ADT. Efectos indeseables
  26. 26. Conclusiones• Tres escenarios clinicos posibles: – Enfermedad metastasica sospechada no demostrable (Ej: Elevacion del PSA luego de tratamiento radical o adenpatias positivas luego de la PR) – Enfermedad localizada avanzada o metastasica asintomatica – Enfermedad metastasica sintomatica
  27. 27. Conclusiones• Recomendaciones para escenarios 1y2. – No son claras segun paneles de expertos. – Mensajes claros a los pacientes sobre riesgos/beneficios de ADT. – En caso de elegir tratamiento diferido, vigilancia estrecha para el reconocimiento temprano de complicaciones de esta enfermedad.
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