Varicela 2

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Varicela 2

  1. 1. Vol. 41, n.º 5 Setembro / Outubro 2010 EDITORIAL POBREZA E EXCLUSÃO SOCIAL: O PAPEL DO PEDIATRA João M. Videira Amaral LXXIX OPINIÃO GUINEA-KIDS Henrique Carmona da Mota LXXXI ARTIGOS ORIGINAIS FACTORES ASSOCIADOS AO NÃO CUMPRIMENTO DO PROGRAMA NACIONAL DE VACINAÇÃO E DAS VACINAS PNEUMOCÓCICA CONJUGADA HEPTAVALENTE E CONTRA O ROTAVÍRUS Ruben Rocha, Maria João Sampaio, Clara Alves Pereira, Isabel Liberal SENSIBILIZAÇÃO A ÁCAROS NUM GRUPO DE CRIANÇAS ATÓPICAS DO INTERIOR NORTE DE PORTUGAL Susana Sousa, José Fraga, Vânia Martins, Márcia Quaresma 195 201 CASUÍSTICA HOSPITALIZAÇÕES POR VARICELA NO HOSPITAL PEDIÁTRICO DE COIMBRA (2000-2007) Sofia Fernandes, Graça Rocha, Luís Januário 205 CASOS CLÍNICOS GÉMEAS HOMOZIGÓTICAS COM ESCOLIOSES “EM ESPELHO” Cláudia Santos, Cristina Sousa, Nuno Tavares, Ângelo Encarnação, Armando Campos, António Oliveira 209 A IMPORTÂNCIA DE DOSES MAIORES DE NALOXONA NO TRATAMENTO DA INTOXICAÇÃO POR METADONA Sofia Deuchande, Francisco Abecasis, Joana Fermeiro, Patrícia Janeiro, Marisa Vieira, Cristina Camilo, Manuela Correia 211 DOENÇA INVASIVA POR KINGELLA KINGAE – A IMPORTÂNCIA DA HEMOCULTURA Sílvia Jorge, Isabel Sampaio, Helena Pedroso, Madalena Fialho, Anabela Brito, Ana Fonseca 214 ARTIGOS DE ACTUALIZAÇÃO CÁRIE PRECOCE DA INFÂNCIA – O ESTADO DA ARTE Cristina Areias, Viviana Macho, Daniela Raggio, Paulo Melo, Hercilia Guimarães, Casimiro de Andrade, Guedes-Pinto FENOTIPOS DE SIBILÂNCIA EM IDADE PRÉ-ESCOLAR. FACTORES DE RISCO PARA PERSISTÊNCIA, ORIENTAÇÕES PARA O DIAGNÓSTICO E UTILIDADE CLÍNICA Isabel Sampaio, Carolina Constant, Ricardo M. Fernandes, Teresa Bandeira, José Costa Trindade 217 222 HISTÓRIAS DA PEDIATRIA A PEDIATRIA QUE EU VIVI Jaime Salazar de Sousa 230 CRÍTICA DE LIVROS TRATADO DE CLÍNICA PEDIÁTRICA Álvaro Machado de Aguiar 237 MEMÓRIA EVOCAÇÃO DE UMA PERSONALIDADE DE ELEIÇÃO E DE UM AMIGO Gama Brandão NOTÍCIAS NORMAS DE PUBLICAÇÃO 239 LXXXV LXXXVIII ISSN 0873-9781
  2. 2. ACTA PEDIÁTRICA PORTUGUESA Vol 41 Nº 5 Setembro – Outubro 2010 (Orgão Oficial da Sociedade Portuguesa de Pediatria) www.spp.pt app@spp.pt Fundador Carlos Salazar de Sousa CONSELHO EDITORIAL Director João M. Videira Amaral - Lisboa Editores Associados Daniel Virella - Lisboa Luís Pereira-da-Silva - Lisboa Jorge Amil Dias - Porto Guiomar Oliveira - Coimbra Coordenador de Edição António Gomes - Almada Secretariado Maria Júlia Brito - SPP Conselho Científico Aguinaldo Cabral Ana Cadete Ana Medeira Ana Xavier Caldas Afonso Filomena Pereira Guiomar Oliveira João Gomes-Pedro José A. Oliveira Santos José Cabral José Frias Bulhosa José Luís Fonseca Laura Marques Libério Ribeiro Lurdes Lisboa Marcelo Fonseca Maria José Vieira Miguel Coutinho Olavo Gonçalves Óscar Tellechea Paolo Casella Paula Fonseca Rui Anjos Teresa Tomé (Sociedade Portuguesa de D. Metabólicas) (Secção de Reabilitação Pediátrica da SPMFR) (Sociedade Portuguesa de Genética Humana) (Grupo Port. de Oftalmologia Ped. e Estrabismo) (Secção de Nefrologia) (Secção de Hematologia e Oncologia) (Secção de Pediatria do Desenvolvimento) (Secção de Educação Médica) (Secção de Pneumologia) (Secção de Gastrenterologia e Nutrição) (Ordem dos Médicos Dentistas) (Secção de Pediatria Ambulatória) (Secção de Infecciologia) (Secção de Imuno-Alergologia) (Secção de Cuidados Intensivos) (Secção de Endocrinologia) (Secção de Reumatologia) (Subcomissão de ORL Pediátrica da SPORL) (Sociedade Portuguesa de Neuropediatria) (Sociedade Port. de Dermatologia e Venereologia) (Sociedade Portuguesa de Cirurgia Pediátrica) (Secção de Medicina do Adolescente) (Secção de Cardiologia Pediátrica) (Secção de Neonatologia) Editores Correspondentes (Países de Língua Oficial Portuguesa) Luís Bernardino - Angola Paula Vaz - Moçambique Renato Procianoy - Brasil Directores ex-officio (Revista Portuguesa de Pediatria e Puericultura, Revista Portuguesa de Pediatria e Acta Pediátrica Portuguesa) Carlos Salazar de Sousa Jaime Salazar de Sousa Mário Cordeiro António Marques Valido Maria de Lourdes Levy João Gomes-Pedro Presidente da Sociedade Portuguesa de Pediatria Luís Januário Missão da APP: A APP, sucessora da Revista Portuguesa de Pediatria, é uma revista científica funcionando na modalidade de revisão prévia dos textos submetidos ao corpo editorial por colegas peritos em anonimato mútuo (peer review). É dirigida essencialmente a pediatras (vertentes médico-cirúrgica) e a médicos em formação pós-graduada para obtenção das respectivas especialidades no pressuposto de que os conteúdos interessam a outros médicos e profissionais interessados na saúde da criança e adolescente inseridos no respectivo meio familiar e social. A APP pretende abarcar um vasto leque de questões sobre investigação, educação médica, pediatria social, prática clínica, temas controversos, debate de opiniões, normas de actuação, actualização de temas, etc. São adoptadas diversas modalidades de divulgação: editoriais, espaços de discussão, artigos originais, artigos sobre avanços em pediatria, resumos de estudos divulgados em eventos científicos, notícias sobre eventos científicos e organismos estatais e não estatais devotados à criança e adolescente. A revista científica Acta Pediátrica Portuguesa (APP) (ISSN 0873-9781) é propriedade da Sociedade Portuguesa de Pediatria, com responsabilidade administrativa da respectiva Direcção. A publicação é bimestral com todos os direitos reservados. A coordenação dos conteúdos científicos é da responsabilidade do corpo editorial da APP (Director e Director Adjunto, Editores Associados, Coordenador de Edição e Conselho Editorial). A responsabilidade dos textos científicos publicados pertence aos respectivos autores, não reflectindo necessariamente a política da SPP. Administração: Sociedade Portuguesa de Pediatria – Rua Amilcar Cabral, 15, r/c I – 1750-018 Lisboa – Telef.: 217 574 680 – Fax: 217 577 617 • Secretariado e Publicidade: Júlia Brito – Rua Amilcar Cabral, 15, r/c I – 1750-018 Lisboa – Telef.: 217 574 680 – Fax: 217 577 617 • Redacção: Sociedade Portuguesa de Pediatria – Rua Amilcar Cabral, 15, r/c I – 1750-018 Lisboa – Telef.: 217 574 680 – Fax: 217 577 617 • Condições de Assinatura: 1 Ano, Continente e Ilhas: 24,94 Euros, Estrangeiro US$40 • Nº Avulso 7,48 Euros • Distribuição Gratuita aos Sócios da Sociedade Portuguesa de Pediatria • Composição e Impressão: Quadricor - artes gráficas, lda. Rua Comandante Oliveira e Carmo, 18-C, Cova da Piedade, 2805-212 Almada – Telef.: 212 744 607 – Fax: 212 743 190 – e-mail: prepress@quadricor.pt • Tiragem: 3000 Exemplares • Correspondência: Sociedade Portuguesa de Pediatria – Rua Amilcar Cabral, 15, r/c I – 1750-018 Lisboa Parcerias: Danone • Merck Sharp & Dohme • Milupa Portuguesa • Nestlé Portugal • Schering-Plough LXXV
  3. 3. INFORMAÇÃO AOS SÓCIOS Decorreu no passado dia 15 de Outubro de 2009, durante o X Congresso Nacional de Pediatria em Tróia a Assembleia-Geral Extraordinária onde foi decidido por maioria o aumento da quotização Anual para 30,00 €, com incidência a partir de Janeiro de 2010.
  4. 4. ÍNDICE ACTA PEDIÁTRICA PORTUGUESA EDITORIAL Probreza e exclusão social: o papel do pediatra João M. Videira Amaral . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . LXXIX OPINIÃO Guinea-kids Henrique Carmona da Mota . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . LXXXI ARTIGOS ORIGINAIS Factores associados ao não cumprimento do Programa Nacional de Vacinação e das vacinas pneumocócica conjugada heptavalente e contra o rotavírus Ruben Rocha, Maria João Sampaio, Clara Alves Pereira, Isabel Liberal . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Sensibilização a ácaros num grupo de crianças atópicas do interior norte de Portugal Susana Sousa, José Fraga, Vânia Martins, Márcia Quaresma. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . CASUÍSTICA Hospitalizações por varicela no Hospital Pediátrico de Coimbra (2000-2007) Sofia Fernandes, Graça Rocha, Luís Januário . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . CASOS CLÍNICOS Gémeas homozigóticas com escolioses “em espelho” Cláudia Santos, Cristina Sousa, Nuno Tavares, Ângelo Encarnação, Armando Campos, António Oliveira . . . . . . . . . . . . . . . . A importância de doses maiores de naloxona no tratamento da intoxicação por metadona Sofia Deuchande, Francisco Abecasis, Joana Fermeiro, Patrícia Janeiro, Marisa Vieira, Cristina Camilo, Manuela Correia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Doença Invasiva por Kingella kingae – a importância da hemocultura Sílvia Jorge, Isabel Sampaio, Helena Pedroso, Madalena Fialho, Anabela Brito, Ana Fonseca . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ARTIGOS DE ACTUALIZAÇÃO Cárie precoce da infância – o estado da arte Cristina Areias, Viviana Macho, Daniela Raggio, Paulo Melo, Hercilia Guimarães, Casimiro de Andrade, Guedes-Pinto . . . Fenotipos de sibilância em idade pré-escolar. Factores de risco para persistência, orientações para o diagnóstico e utilidade clínica Isabel Sampaio, Carolina Constant, Ricardo M. Fernandes, Teresa Bandeira, José Costa Trindade . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 195 201 205 209 211 214 217 222 HISTÓRIAS DA PEDIATRIA A Pediatria que eu vivi Jaime Salazar de Sousa . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 230 CRÍTICA DE LIVROS Tratado de Clínica Pediátrica Álvaro Machado de Aguiar . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 237 MEMÓRIA Evocação de uma personalidade de eleição e de um Amigo Gama Brandão . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 239 NOTÍCIAS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . LXXXV NORMAS DE PUBLICAÇÃO . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . LXXXVIII LXXVII
  5. 5. CONTENTS ACTA PEDIÁTRICA PORTUGUESA EDITORIAL Poverty and social exclusion: the pediatrician’s role João M. Videira Amaral . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . LXXIX OPINION Guinea-kids Henrique Carmona da Mota . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . LXXXI ORIGINAL ARTICLES Factors associated with noncompliance with Portuguese National Immunization Program, the heptavalent pneumococcal conjugate vaccine and rotavirus vaccine Ruben Rocha, Maria João Sampaio, Clara Alves Pereira, Isabel Liberal . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Mite sensitization in a group of atopic children from the north interior of Portugal Susana Sousa, José Fraga, Vânia Martins, Márcia Quaresma. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . CASE REVIEW Varicella-related hospitalizations in Hospital Pediátrico de Coimbra (2000-2007) Sofia Fernandes, Graça Rocha, Luís Januário . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . CASES REPORTS “Mirror images” scoliosis in homozygous twins Cláudia Santos, Cristina Sousa, Nuno Tavares, Ângelo Encarnação, Armando Campos, António Oliveira . . . . . . . . . . . . . . . . The importance of higher doses of naloxone to treat methadone poisoning Sofia Deuchande, Francisco Abecasis, Joana Fermeiro, Patrícia Janeiro, Marisa Vieira, Cristina Camilo, Manuela Correia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Kingella kingae infections – the importance of blood culture Sílvia Jorge, Isabel Sampaio, Helena Pedroso, Madalena Fialho, Anabela Brito, Ana Fonseca . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . REVIEW ARTICLES Early childhood caries – the state of the art Cristina Areias, Viviana Macho, Daniela Raggio, Paulo Melo, Hercilia Guimarães, Casimiro de Andrade, Guedes-Pinto . . . Wheezing phenotypes in preschool children: risk factors and relevance for clinical diagnosis Isabel Sampaio, Carolina Constant, Ricardo M. Fernandes, Teresa Bandeira, José Costa Trindade . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 195 201 205 209 211 214 217 222 STORIES OF PEDIATRICS The Paediatrics that I lived Jaime Salazar de Sousa . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 230 BOOK REVIEW Textbook of Pediatric Clinics Álvaro Machado de Aguiar . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 237 MEMORY Evocating an election personality and a friend Gama Brandão . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 239 NEWS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . LXXXV GUIDELINES FOR THE AUTHORS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . LXXXVIII LXXVIII
  6. 6. 0873-9781/10/41-5/LXXIX Acta Pediátrica Portuguesa Sociedade Portuguesa de Pediatria EDITORIAL Pobreza e exclusão social: o papel do pediatra João M. Videira Amaral Director da Acta Pediátrica Portuguesa O momento actual, de crise económica, financeira e social, justifica uma reflexão em espaço editorial da Acta Pediátrica Portuguesa (APP), no ano escolhido pela União Europeia (EU) como o de Luta contra a Pobreza e Exclusão Social, problema que afecta todos os países, ricos e pobres.1 Dados referentes a 2004 e divulgados recentemente no âmbito da Comissão Europeia permitem-nos concluir que Portugal é um dos países da EU com maior número de crianças vivendo em ambiente de pobreza (~24%), apenas ultrapassado pelos países de Leste que recentemente aderiram à referida União: Roménia, Polónia, Lituânia e Estónia.2,3 Relativamente ao que foi publicado pelo Instituto Nacional de Estatística (INE), ainda antes da situação de crise actual, há a referir a existência de dois milhões de cidadãos em situação de pobreza, com a relação de um em cada cinco crianças e jovens comportando risco de pobreza. Estes números, muito impressivos, aumentaram até 2010.4 Sabe-se que os principais factores sócio-económicos susceptíveis de afectar a saúde e o futuro das pessoas e famílias são o rendimento económico individual e familiar, a educação e o emprego, os quais constituem os chamados “determinantes sociais da saúde”. Assim, o ambiente hostil resultante da precariedade e desemprego colocarão crianças, jovens e famílias em situação de risco de pobreza com consequências penosas num ciclo vicioso de eventos: estresse, estilos de vida não saudáveis, desigualdades sociais, comportamentos de risco, alimentação inadequada, insucesso educativo, morbilidade diversa, etc.5-7 Para minorar o problema da pobreza e precariedade torna-se, pois, crucial, a intervenção dos diversos Organismos de Solidariedade Social, dos Serviços de Educação, assim como dos Serviços de Saúde integrando diversos agentes (incluindo, claro está, os pediatras, quer exercendo a profissão livre, quer integrados em instituições privadas ou estatais, quer ainda como membros de associações e sociedades científicas).5,6,8 No nosso País e neste contexto, múltiplos organismos de solidariedade social, perseguindo objectivos específicos e actuando em obediência a estratégias muito diversificadas, têm desempenhado papel de grande relevância para minorar o panorama vigente. Jorge Luís Borges, grande figura da literatura argentina e do mundo global, disse a propósito de citações que, quando referimos nomes de pessoas ou instituições, existe a contingência de serem cometidas injustiças em relação a outros. Contudo, embora correndo tal risco, seria injusto se não mencionasse o papel da Caritas Portuguesa, do Banco Alimentar contra a Fome, das Misericórdias, do Alto Comissariado da Saúde e do Instituto de Apoio à Criança (IAC). No âmbito destes organismos, e de muitos outros, cabe realçar múltiplas acções pedagógicas de advocacia em prol da Criança e Jovem, assim como a intervenção junto dos órgãos competentes e da sociedade civil, alertando para a necessidade de revisão de políticas sociais e económicas para garantir uma redistribuição de rendimentos mais justa e equilibrada.1,3,4,9,10 Em que medida, então, o pediatra poderá actuar na luta contra a pobreza e exclusão social? A este propósito, será importante dizer que, para além da competência técnica, o mesmo deverá ter formação humanista sólida englobando conhecimentos, atitudes e aptidões que ultrapassam o campo exclusivamente biomédico e que o capacitem para a defesa dos direitos e superiores interesses de crianças e jovens. Na área que nos ocupa, a sua intervenção de cidadania, em espírito de solidariedade, poderá concretizar-se em diversos cenários de acordo com as circunstâncias do exercício profissional: colaborando em instituições de solidariedade social, em instituições na área da saúde, em associações e sociedades científicas, intervindo como cidadão de pleno direito em meios de comunicação social, etc.11 Na prática haverá, pois, oportunidades para o desempenho de múltiplas tarefas para além da prestação de cuidados: fundamentalmente, apoio educativo e aconselhamento de pais, jovens e famílias com vista à estimulação da resiliência na tentativa de minorar os efeitos da adversidade criada pelo momento crítico; e, não sendo possível eliminar a totalidade das situações comportando risco, haverá que exercer pedagogia no sentido de criação de um estado de espírito que permita o convívio com o risco e a precariedade. O objectivo será, tanto quanto possível, minorar o défice da qualidade de vida.8,11 Correspondência: João M Videira Amaral jmvamaral@fcm.unl.pt LXXIX
  7. 7. Acta Pediatr Port 2010:41(5):LXXIX-LXXX Mas, para que seja obtido tal desiderato, torna-se fundamental que os vários intervenientes no processo (o pediatra, e outros profissionais de saúde) estejam preparados para o exercício efectivo da solidariedade, um atributo que, fazendo parte do chamado profissionalismo, não é necessariamente instintivo. Também se aprende.12 Ao concluir este escrito, que aborda questões de Pediatria Social, é de elementar justiça citar Pediatras Ilustres que foram verdadeiros pioneiros duma área da Pediatria que valoriza de modo especial os chamados determinantes sociais da Saúde Infantil e Juvenil. Os mesmos contribuíram decisivamente para a criação da Secção de Pediatria Social da Sociedade Portuguesa de Pediatria em 1978, referindo-nos de modo especial a Maria de Lourdes Levy, Nuno Cordeiro Ferreira, Carmona da Mota, Norberto Santos, Celsa Afonso, Heloísa Santos e Luiz Espinosa. Após anos áureos de intenso labor sob os auspícios de ulteriores direcções, a que se seguiu período de certa latência, eis que a referida secção foi reactivada no decurso do último Congresso Nacional de Pediatria em Outubro de 2010, com eleições.13,14 Entendemos que tal facto constitui motivo de júbilo para a Pediatria Portuguesa, havendo seguramente oportunidades para ser debatida a questão da solidariedade, a propósito dos tempos que se vivem actualmente. E, neste mundo de grande tecnicismo, é importante recordar a definição que aprendemos com Robert Debré, citada numa obra de referência:15 “Pediatria Social é mais um estado de espírito do que um programa; é uma abordagem da criança e jovem, saudável ou doente, em função do grupo humano de que faz parte e do meio no qual se desenvolve”. LXXX Amaral JMV – Editorial Referências 1. www.ecclesia.pt [acessível em 10 de Outubro de 2010]. 2. Ferreira AB. Só a Europa de Leste tem crianças mais pobres que Portugal. [30 de Agosto 2010] Acessível em: http://dn.sapo.pt 3. www.iac.pt [acessível em 10 de Outubro de 2010]. 4. www.ine.pt [acessível em 10 de Outubro de 2010]. 5. Amaral L. Economia Portuguesa, As Últimas Décadas. Lisboa: Fundação Francisco Manuel dos Santos/Relógio d’Água; 2010; 66-92. 6. Pita-Barros P. Análises da Saúde. Coimbra: MinervaCoimbra; 2007; 13-6. 7. Blas E, Kurup AS. Equity, social determinants and public health programmes. Geneva: World Health Organization; 2010. 8. Cordeiro MJC. A Criança em Meio Urbano. Lisboa: Alter / European Society for Social Pediatrics;1991; 15-28. 9. www.acs.min-saude.pt [acessível em 10 de Outubro de 2010]. 10. Dinis da Fonseca C. História e Actualidade das Misericórdias. Mem Martins: Editorial Inquérito; 1996. 11. Gomes-Pedro J, Nugent JK, Young JG, Brazelton TB. A Criança e a Família no Século XXI. Lisboa: Dinalivro; 2005; 23-48. 12. Gomes-Pedro J. Solidariedade pediátrica. Acta Pediatr Port 2004; 35: 3-6. 13. Levy ML. Contribuição para a História da Pediatria Social em Portugal. Acta Pediatr Port 2002; 33: 229-34. 14. 11º Congresso Nacional de Pediatria/Funchal, 6-8 de Outubro de 2010. Eleições para a Secção de Pediatria Social da SPP. Acta Pediatr Port 2010; 41 Supl I: S VI 15. Mande R, Masse N, Manciaux M. Pédiatrie Sociale. Paris: 1995; 27-8.
  8. 8. 0873-9781/10/41-5/LXXXI Acta Pediátrica Portuguesa Sociedade Portuguesa de Pediatria OPINIÃO Guinea-kids Henrique Carmona da Mota A Guiné-Bissau e a tristeza do costume As primeiras notícias davam conta de um golpe de Estado na Guiné-Bissau. Mas para haver golpe de Estado é preciso haver Estado - e não é seguro, antes pelo contrário, que a Guiné-Bissau o tenha1. Um dos elementos centrais deste drama é o narcotráfico. Na última década, aproveitando a instabilidade política da Guiné-Bissau, os traficantes colombianos constituíram nesta parte de África uma plataforma na circulação de droga entre a América do Sul e a Europa2. months, and this has been adopted as government policy in more than 60 countries worldwide.”7 In 2008, WHO commissioned a meta-analysis of these trials and convened an expert advisory group to consider whether neonatal vitamin A supplementation should be adopted as policy. The meta-analysis found no survival benefit, but significant heterogeneity existed, with evidence of benefit from Asian trials and evidence of no effect (or harm) in two African trials. One of the African trials that showed a trend towards increased mortality after neonatal vitamin A supplementation was conducted by Benn and colleagues in Guinea-Bissau.7-8 A Guiné-Bissau e a estranheza de ensaios clínicos Amostras de inconveniência “Guinea-Bissau has an infant mortality rate of 117 per 1000 live births, the fifth highest rate in the world. The best hope for substantial improvements in child health comes from public health interventions, including effective vaccine programmes.”3 “Infant mortality has risen 80% since 2000. Malaria, acute respiratory infections, diarrhoea and malnutrition remain the major killers of children.”4 “More than a third of the world’s population lacks basic sanitation. 884 million people in the world did not get their drinking water from safe sources. Almost all of these people lived in poor countries, most (84%) in rural areas.”5 A. Neonatal vitamin A supplementation “A meta-analysis indicated that this cheap and simple intervention reduces child mortality by 30% in countries with evidence of at least marginal vitamin A deficiency.6,7 Vitamin A supplements are associated with a significant reduction in mortality when given periodically to children at the community level. Factors that affect the bioavailability of large doses of Vitamin A need to be studied further6. The WHO subsequently recommended a protocol for universal vitamin A supplementation of children aged six to 60 Recebido: Aceite: 18.08.2010 07.09.2010 Estudo A We conducted a trial of neonatal vitamin A supplementation trial in Guinea-Bissau in 2002-2005, in which we randomly assigned newborns of normal birth weight to receive 50 000 IU vitamin A or placebo together with the BCG vaccine.8 A total of 27% of the children in this trial were vitamin A deficient at 6 weeks of age and 9% were deficient at 4 months of age. One mother (<1%) was deficient.9 Conclusions: Vitamin A supplementation (50.000 IU) given with BCG vaccine at birth had no significant benefit in this African setting. Although little doubt exists that vitamin A supplementation reduces mortality in older children, a global recommendation of supplementation for all newborn infants may not contribute to better survival.8 It has been suggested that the lack of benefit of vitamin A in our trial could potentially be the result of the exclusion of low birthweight newborns, because such children would be more likely be deficient in vitamin A than children of normal birth weight. However, this exclusion criterion would not explain the sex differential effects in boys and girls.9 Such a result was obviously unpalatable to the international vitamin A community, which had saved many thousands of lives through their advocacy and implementation of universal vitamin A supplementation. The finger was pointed at the fact that the Guinea-Bissau trial had intentionally excluded low birthweight babies. Surely the trial would have shown benefit if these most vulnerable neonates had been included.... Sadly not.7 Correspondência: Henrique Carmona da Mota hcmota@ci.uc.pt LXXXI
  9. 9. Acta Pediatr Port 2010:41(5):LXXXI-III Estudo B Objective: To investigate the effect of vitamin A supplementation (25 000 IU vitamin A) and BCG vaccination at birth in low birthweight neonates.9 Other groups, including our own, have found no justification for initiating neonatal vitamin A supplementation. The population of Guinea-Bissau is classified by the World Health Organization as having moderate to severe vitamin A deficiency. Since 2001, Guinea-Bissau has conducted regular national vitamin A campaigns during which children between 6 months and 5 years of age were offered vitamin A supplementation. The trial was approved by the Danish central ethics committee and the Guinean Ministry of Health’s research coordination committee. Conclusions: The combined results of this trial and the complementary trial among normal birthweight neonates have now shown that, overall, it would not be beneficial to implement a neonatal vitamin A supplementation policy in GuineaBissau. Worryingly, the trials show that vitamin A supplementation at birth can be harmful in girls. (Bandim Health Project, Statens Serum Institut, Artillerivej 5, 2300 Copenhagen S, Denmark, Bandim Health Project, Indepth Network, Apartado 861, Bissau, Guinea-Bissau). The authors have a reputation for challenging dogma in relation to vaccine and micronutrient supplementation policies. Through retrospective analysis of numerous datasets (their own and those of others) they have shown repeated examples of how vaccines, micronutrients, and exposure to infections can strongly affect all cause mortality in regions with a high burden of infection. In relation to the present context, Benn and colleagues have previously reported that vitamin A and DTP (possibly all killed vaccines) can have malign effects in girls that may be potentiated when the two are combined.10 Sceptics have argued that their evidence has been based on “unintended experiments,” and that the trends are often non-significant in isolation. The emergence of supporting evidence from prospective randomised controlled trials now cannot be ignored.7 B. BCG revaccination The World Health Organization (WHO) does not recommend BCG revaccination11, but several countries still revaccinate teenagers. Only one study has reported overall mortality after revaccination with BCG. In 1930-50 the Pasteur Institute in Alger conducted a large study with alternate allocation of 41 000 children. They found that vaccination at birth and revaccination with oral BCG at age 1 and 3 years was associated with a 27% reduction in mortality (95% confidence interval 22% to 31%) between 1 and 11 years.12 Estudo C Objective: To determine whether BCG revaccination at 19 months of age reduces overall child mortality. (Bandim Health Project, Indepth Network, Apartado 861, Bissau, Guinea-Bissau). (12) LXXXII Mota HC – Guinea-kids The trial was approved by the Danish central ethics committee and the Guinean Ministry of Health’s research coordination committee. Design: Randomised trial, with follow-up to age 5. Settings: A health project in Bissau, Guinea-Bissau, which maintains a health and demographic surveillance system in an urban area with 90 000 inhabitants. The trial was stopped prematurely because of a cluster of deaths in the BCG arm of the study. Conclusions: There was no overall beneficial effect of being revaccinated with BCG. The effect of BCG revaccination on mortality might depend on other health interventions.13 Aconselho a ler o excelente editorial7 e os comentários.13-14 Comentário Um grupo de médicos coopera em Bissau onde “maintains a health and demographic surveillance system in an urban area with 90 000 inhabitants.” Participaram num projecto internacional que pretendia confirmar a eficácia da administração neonatal de vitamina. A na mortalidade infantil. Não o confirmou, pelo contrário: “One of the African trials showed a trend towards increased mortality after neonatal vitamin A supplementation.” a) “The population of Guinea-Bissau is classified by the World Health Organization as having moderate to severe vitamin A deficiency (WHO)“; assim, seria de esperar que planeassem uma estratégia integrada que se não interrompesse quando terminasse a colaboração desse grupo cooperante. Uma dieta adequada, a começar pelas grávidas e lactantes. Se parece não estar provada a eficácia da prevenção da carência de vitamina A pela suplementação das lactantes (estranho) seria de esperar que os autores que (have a reputation for challenging dogma) aproveitassem a oportunidade de provar a eficácia de uma administração fraccionada de suplementos de vitamina A (“given periodically”6) tanto mais que a vigilância parecia estar assegurada (“maintains a health and demographic surveillance system”). Dá-la na forma de “choque” neonatal não foi sensato e levanta a suspeita que se replicou a estratégia de outros para a confirmar ou infirmar sem a questionar e que se privilegiou a futura extrapolação dos resultados para comunidades de insuficiente colaboração - a que estas crianças teriam servido de amostra. Quando os resultados do primeiro trabalho (choque de vitamina A a recém-nascidos (RN) de peso normal) não mostraram eficácia tendo até mostrado resultados nocivos nas raparigas, não se esperaria que os autores repetissem este ensaio em RN de baixo peso, tanto mais que os autores afirmam “have found no justification for initiating neonatal vitamin A supplementation”. Parece discutível administrar doses altas (25000 IU) de vitamina A, e de uma vez, a RN tão susceptíveis; aqui é ainda mais estranho não se ter fraccionado a administração dos suplementos.
  10. 10. Acta Pediatr Port 2010:41(5):LXXXI-III Infelizmente os resultados confirmaram os resultados do ensaio anterior incluindo maior mortalidade nas rapariguitas. Mais parece que os autores projectaram este segundo estudo para responder à críticas de terem excluído (sensatamente) os RN de baixo peso no primeiro trabalho. Foi pena que tivessem cedido à tentação de responder a essas críticas metodológicas e usado os RN de baixo peso de Bissau como instrumentos de discussão. Aceitaram fazer correr riscos sérios (menor sobrevida) aos RN que os autores tinham a seu cargo. Esta crítica não põe em causa o muito que os pequenitos de Bissau terão beneficiado com esta cooperação; o que se critica é a atitude subjacente a estes projectos de investigação. Será preferível dizer que os RN submetidos ao choque neonatal de vitamina A não beneficiaram tanto quanto os outros e que foram as meninas as mais prejudicadas. É estranho que tenham esperado uma melhoria da mortalidade infantil com uma administração de vitamina A em doses altas e de uma só vez, à nascença, em crianças de comunidades cuja alta mortalidade depende de tantos factores concomitantes baixo peso neonatal, água potável, nutrição, mosquitos, infecção, crenças nefastas... Mais, será lógico esperar resultados de uma administração isolada de altas doses de retinol nos primeiros dias de vida? Não será a consequência da adopção do paradigma farmacológico que vem corrompendo a Medicina ocidental (reduzir a terapia à farmácia) pior ainda quando transferida para o 3º Mundo? Porquê retinol em vez do beta-caroteno dos alimentos correntes? Haverá razões para suspeitar de alguma deficiente metabolização da pró-vitamina? Porquê deixar estes povos dependentes da Farmácia e dos seus fornecedores quando terminar o Bandim Health Project dos dinamarqueses? Mota HC – Guinea-kids Os teus olhos, negros, negros; são gentios, são gentios da Guiné. Ai da Guiné por serem negros, da Guiné, por serem negros, gentios por não terem fé. Mas não ter fé, ou melhor, actuar como se não acreditasse, não é a base de qualquer crítica? “E sabe-se mais: … já ultrapassa seguramente mais de dez anos que assentei a cifra 540 como sendo o número, só na Europa, de laboratórios e instituições focados unicamente sobre o desenvolvimento. Quanto a publicações, saíam no mundo inteiro mais de mil livros e artigos sobre o assunto. E o consenso já era que os programas de desenvolvimento ... perturbam tudo à sua passagem e conduzem ... mais a efeitos perversos do que a benefícios; que os casos de sucesso de desenvolvimento sustentado são raros ...; e que as populações locais, atacadas de todos os lados, se vêem implicadas em projectos que visam mais obter resultados em função dos objectivos dos planeadores do que dos seus próprios objectivos.” Ruy Duarte de Carvalho, Actas da Maianga. Cotovia 2003 Referências 1. http://jornal.publico.pt/noticia/02-04-2010/aventuras-no-pais-submarino-19112393.htm 2. http://dn.sapo.pt/inicio/globo/Interior.aspx?content_id=1534471&seccao=CPLP 3. Weijer C. Ethics in conduct of trials in developing countries; Br Med J 2010; 340:c1373 4. At a glance: Guinea-Bissau. http://www.unicef.org/infobycountry/guineabissau.html No choque neonatal de vitamina A (como da vitamina K) adoptou-se o pior tanto da Medicina (a farmacolização) como da Cirurgia (resolver tudo de uma vez e “à bruta”) de que a circuncisão ritual dos RN é um exemplo. 5. Unicef /WHO. Br Med J 2010;340:c1520. b) Mas mais incompreensível é o 3º estudo - a avaliação da eventual eficácia da revacinação com BCG aos 19 meses na mortalidade dessas crianças. 8. Benn CS, Diness BR, Roth A, Nante E, Fisker AB, Lisse IM, et al. Effect of 50 000 IU vitamin A given with BCG vaccine on mortality in infants in Guinea-Bissau: randomised placebo controlled trial. Br Med J 2008; 336:1416-20. A OMS não recomenda revacinar com BCG. Segundo os autores, o único estudo em que se baseiam é um dos anos 30-50, em Argel que terá tido resultados fantásticos. Esperar resultados desta natureza com uma revacinação com BCG em Bissau é da ordem da crença; uma vez mais, os pequenitos da Guiné terão sido usados como cobaias - guinea-kids. Parece-me estranho que estes ensaios tenham tido o beneplácito de Comissões de ética (“The trial was approved by the Danish central ethics committee and the Guinean Ministry of Health’s research coordination committee.”) e tenham sido aceites e publicados numa revista médica de referência. Provavelmente estarei a ver mal e ter-me-ei enganado; provavelmente os olhitos negros dos pretitos da Guiné, que nunca vi, ter-me-ão inspirado um piedoso sentimento romântico pós colonial que me ofuscou a isenção. 6. Fawzi WW, Chalmers TC, Herrera MG, Mosteller F. Vitamin A supplementation and child mortality. A meta-analysis. JAMA 1993;269:898-903. 7. Andrew M Prentice. Vitamin A supplements and survival in children. Br Med J 2010; 340: c977. 9. Benn CS, Fisker AB, Napirna BM, Roth A, Diness BR, Lausch KR, et al. Vitamin A supplementation and BCG vaccination at birth in low birthweight neonates: two by two factorial randomised controlled trial. Bandim Health Project, Statens Serum Institut, Copenhagen, Denmark. Br Med J 2010; 340: c1101. 10. Benn CS, Rodrigues A, Yazdanbakhsh M, Fisker AB, Ravn H, Whittle H, et al. The effect of high-dose vitamin A supplementation administered with BCG vaccine at birth may be modified by subsequent DTP vaccination. Vaccine 2009 11; 27:2891-8. 11. www.who.int/immunization/wer7904BCG_Jan04_position_paper.pdf 12. Roth AE, Benn CS, Ravn H, Rodrigues A, Lisse IM, Yazdanbakhsh M, et al. Effect of revaccination with BCG in early childhood on mortality: randomised trial in Guinea-Bissau. Br Med J 2010; 15:340:c671. 13. Weijer C. Commentary: Ethics in conduct of trials in developing countries. Br Med J 2010 340: c1373. 14. Watson R. Developing countries need stronger ethical guidelines on research. Br Med J 2007; 334:1076 LXXXIII
  11. 11. 0873-9781/10/41-5/195 Acta Pediátrica Portuguesa Sociedade Portuguesa de Pediatria ARTIGO ORIGINAL Factores associados ao não cumprimento do Programa Nacional de Vacinação e das vacinas pneumocócica conjugada heptavalente e contra o rotavírus Ruben Rocha1, Maria João Sampaio2, Clara Alves Pereira2, Isabel Liberal3 1 - Hospital S. João, Porto 2 - Hospital Padre Américo, Penafiel 3 - Centro de Saúde de Campanha, Porto Resumo Introdução. A identificação de factores associados ao incumprimento vacinal é um aspecto fundamental na avaliação e monitorização do estado vacinal das populações. Factors associated with noncompliance with Portuguese National Immunization Program, the heptavalent pneumococcal conjugate vaccine and rotavirus vaccine Objectivo. Identificar os factores associados ao não cumprimento do Programa Nacional de Vacinação e das vacinas pneumocócica conjugada heptavalente (Pn7) e contra o rotavírus (Rota) em crianças com menos de dois anos seguidas numa consulta de Pediatria. Abstract Material e métodos. Procedeu-se à revisão das características sócio-demográficas e o estado vacinal das crianças, com idades compreendidas entre um e 25 meses, acompanhadas em consulta de Pediatria em Cuidados Primários. Objective. To identify factors associated with noncompliance with Portuguese Immunization Program (NIP) and the heptavalent pneumococcal conjugate vaccine (Pn7) and rotavirus vaccine (Rota) in children under two years old followed in a Health Center in Oporto, Portugal. Resultados. Das 418 crianças avaliadas verificou-se o cumprimento do PNV em 95,7% dos casos. Completaram o esquema da Pn7 44% das crianças com mais de 18 meses. Das crianças com mais de seis meses, 28% completaram a vacinação com Rota. As classes de Graffar IV e V, a etnia cigana, o menor número de consultas realizadas e a menor escolaridade dos pais foram factores que se associaram ao não cumprimento do PNV e à não vacinação com Pn7 ou Rota, o que também foi mais frequente nas crianças de pais desempregados e mães adolescentes. Verificou-se que a probabilidade de uma criança ser vacinada com Rota estava associada à probabilidade de ter realizado vacinação com Pn7 (p<0.001). Conclusão. Identificaram-se factores associados ao não cumprimento vacinal: classe social desfavorecida, etnia cigana, filhos de pais desempregados ou mães adolescentes, pais com escolaridade mais baixa e crianças com menor número de consultas efectuadas. O seu conhecimento contribui para o planeamento ajustado aos grupos de risco de medidas de promoção vacinal. Palavras-chave: programa nacional de vacinação, vacina pneumocócica conjugada heptavalente, vacina contra o rotavírus Acta Pediatr Port 2010;41(5):195-200 Recebido: Aceite: 31.10.2009 28.10.2010 Introduction. The identification of factors associated with vaccine noncompliance is a essential aspect in the evaluation and monitoring of vaccination status of populations. Material and methods. The authors reviewed the sociodemographic characteristics and vaccination status of 418 children aged between one and 25 months, followed in outpatient pediatrics. Results. The NIP was updated on 95.7% of cases. Forty-four per cent of children older than 18 months completed Pn7 vaccine and 28% of children older than six months have been fully vaccinated with Rota. Graffar classes IV and V, the gipsy children, the lowest number of consultations and lower parental education were factors that were associated with noncompliance with the NIP, Pn7 or Rota. The noncompliance with Pn7 or Rota was also associated with the fact that the parents were unemployed and mothers were adolescents. It was found that children vaccinated with Rota were more likely to have been also vaccinated with PN7 (p <0.001). Conclusion. We identified some factors associated with vaccine noncomplaince (lower social classes, gipsy children, children of teenage mothers or unemployed parents, parents with lower education and children with lower number of consultations), which may assist the targeting of campaigns to promote vaccination in specific groups. Correspondência: Ruben Rocha Rua Nossa Sra. da Ponte, nº 60 4445-152 Alfena rubenrocha@gmail.com 195
  12. 12. Acta Pediatr Port 2010:41(5):195-200 Key words: Portuguese National Immunization Program, heptavalent pneumococcal conjugate vaccine, rotavirus vaccine Acta Pediatr Port 2010;41(5):195-200 Introdução A vacinação é uma das medidas preventivas mais benéfica e eficaz1. A introdução de um programa de vacinação contribui de modo significativo para a diminuição da incidência das doenças contempladas nesse programa. O Programa Nacional de Vacinação (PNV)1 Português tem sido um êxito, como fica evidente pelo elevado grau de imunização da população portuguesa verificado no 2º inquérito serológico nacional (2001-2002)2, bem como pela eliminação da poliomielite no nosso país. O PNV tem sofrido actualizações ao longo dos anos, acompanhando a disponibilidade de novas vacinas e a epidemiologia das doenças. Existem, contudo, vacinas, não incluídas no PNV, disponíveis para vacinação individual. É o caso actual da vacina pneumocócica conjugada heptavalente (Pn7) e a vacina contra o rotavírus (Rota). A Pn7 está disponível em Portugal desde 2001 e a sua administração universal é recomendada pela Sociedade Portuguesa de Pediatria (SPP).3 Relativamente à Rota, esta foi introduzida no nosso país em 2006, e em 2009 a secção de Infecciologia da SPP publicou as recomendações para a sua utilização4. Um dos objectivos inscritos nas orientações técnicas da Direcção Geral de Saúde para as consultas de saúde infantil é a monitorização e o incentivo vacinal5. É importante vigiar a adesão vacinal de modo a conseguir perceber o seu impacto na saúde das populações e a identificar factores associados ao incumprimento vacinal. Com o presente estudo os autores pretendem identificar os factores associados ao não cumprimento do PNV e da Pn7 e Rota em crianças com menos de dois anos seguidas numa consulta de Pediatria. Material e Métodos Procedeu-se à revisão dos dados clínicos das crianças nascidas nos anos 2007 e 2008, e seguidas em consulta de Pediatria num Centro de Saúde urbano do Porto. Os dados foram obtidos, em Fevereiro de 2009, a partir da análise dos processos clínicos e da base de dados do programa informático SINUS® (Sistema de Informação para as Unidades de Saúde - Instituto de Gestão Informática e Financeira da Saúde, Lisboa). Foram colhidos dados relativos às características sócio-demográficas das crianças e pais e dados relativos ao número de consultas de saúde infantil efectuadas, cumprimento do PNV e doses da Pn7 e Rota. Foi considerado não cumprimento do PNV quando, um mês após a data prevista para a realização das vacinas, de acordo com a calendarização regular, estas não tivessem sido efectuadas. As crianças que não cumprissem este critério foram classificadas como tendo o PNV cumprido. 196 Rocha R et al. – Factores de não cumprimento do PNV O número de consultas de saúde infantil foi categorizado de acordo a idade da criança e número de consultas previstas pela DGS. Foi considerado um número de consultas adequado, quando o número de consultas igualou ou ultrapassou o número de consultas descrito no calendário de saúde infantil publicado pela DGS5. A idade materna e idade paterna foram definidas como a idade em anos à data de nascimento da criança. A idade materna inferior a 18 anos permitiu a criação do subgrupo - mães adolescentes. A escolaridade dos pais foi registada em anos de escolaridade completos. A escolaridade média dos pais foi determinada pela média aritmética da escolaridade de ambos os pais. Relativamente à vacina Pn7 e à vacina Rota, as crianças foram classificadas como tendo realizado a vacinação se tinham registo vacinal de pelo menos uma dose, ou classificadas como não tendo realizado, se não tinham registo de qualquer dose. O esquema vacinal da Pn7 foi categorizado em: esquema completo, se a criança tivesse completado a totalidade do esquema recomendado pelo fabricante da vacina (4 doses até aos 18 meses); primovacinação, se a criança tivesse efectuado 3 doses no 1º ano de vida; incompleto, se tivesse sido administrada alguma dose, mas não suficiente para ser incluída nas categorias anteriores; não realizado, se a criança não tivesse nenhuma dose de Pn7. O esquema vacinal da Rota foi categorizado em: esquema completo, se a criança tivesse efectuado o esquema recomendado pelo fabricante da vacina; incompleto, se a criança tivesse iniciado, mas não completado o esquema; não realizado, se a criança não tivesse nenhuma dose de Rota. Os dados foram introduzidos e analisados com recurso ao programa Statistical Package for the Social Sciences (SPSS®, Chicago, IL, EUA), versão 16.0 para Microsoft Windows®. As variáveis foram estratificadas de acordo com o cumprimento do PNV e a administração e número de doses da Pn7 e Rota. Os testes estatísticos utilizados foram o teste Qui Quadrado (X2) e o teste de Fisher para comparação entre as variáveis categóricas e o teste t e Anova para comparação de variáveis contínuas com distribuição normal. Foram consideradas diferenças estatisticamente significativas para um valor de prova (p) <0.05. Resultados A análise estatística englobou as 418 crianças seguidas em consulta de Pediatria. Tinham idades compreendidas entre um e 25 meses com uma mediana para a idade de doze meses. As características gerais da amostra estão descritas no Quadro I. Verificou-se o cumprimento do PNV em 95,7% das crianças. O não cumprimento do PNV foi superior no grupo de crianças pertencentes às classes Graffar IV e V (p=0.001, Quadro II), em crianças de etnia cigana (p=0.003, Quadro II) e naquelas cujos pais tinham uma escolaridade menor (p=0.001, Figura 1). No grupo de crianças que não cumpriram o PNV, a percentagem de crianças com um número de consultas adequado foi inferior comparativamente às crianças com o PNV cumprido (67% vs 35%, p=0.008)
  13. 13. Acta Pediatr Port 2010:41(5):195-200 Rocha R et al. – Factores de não cumprimento do PNV Quadro I – Características sócio-demográficas da amostra n % Ano de nascimento 2007 2008 191 227 45,7% 54,3% Sexo Masculino 213 51% Etnia Cigana 50 12% Classificação Graffar Classe II Classe III Classe IV Classe V 25 82 230 76 6% 20% 55% 18% Mães adolescentes 23 5,5% Pais desempregados Os dois desempregados Um desempregado Nenhum desempregado Sem informação 74 149 182 13 18,3% 35,6% 43,5% 0,03% Analfabetismo Mães Pais 19 14 4,8% 3,8% 264 63,6% Média 27,1 29,8 8,1 7,7 Desvio padrão ±6,5 ±7,6 ±3,9 ±3,6 Número de consultas igual ou superior ao número de consultas previstas Idade materna (anos) Idade paterna (anos) Escolaridade materna (anos) Escolaridade paterna (anos) A vacinação com Pn7 foi efectuada em 68,8% das crianças. Completaram o esquema vacinal da Pn7 44% das crianças com mais de 18 meses (Figura 2). Das crianças com idade compreendida entre os 7 e 12 meses 44,7% completaram a primovacinação, Figura 1 – Médias e intervalos de confiança a 95% para a escolaridade média dos pais no grupo em que se verificou cumprimento do PNV (n=355) e no grupo no qual não se verificou o cumprimento do PNV (n=15) (Teste de t, p=0.001); PNV- Plano Nacional de Vacinação Figura 2 – Número de doses de Pn7 em função do grupo etário (n[06 meses]=97; n[7-12 meses]=118; n[13-18 meses]=100; n[>18 meses]=100); Pn7 - vacina pneumocócica conjugada heptavalente; Quadro II – Factores associados ao não cumprimento do Programa Nacional de Vacinação e das vacinas pneumocócica conjugada heptavalente e contra o rotavírus PNV Não Cumprido Etnia (n=414) Cigana Não cigana Escala de Graffar (n=413) II III IV V Pais desempregados (n=403) Dois Um Nenhum Mães (n=415) Adolescentes Adultas Valor p Pn7 Não Realizada Valor p Rota Não Realizada Valor p 7/50 (14%) 11/364 (3%) 0.003 36/50 (72%) 93/362 (26%) <0.001 7/50 (14%) 160/357 (45%) <0.001 0/25 (0%) 0/82 (0%) 8/230 (4%) 9/76 (12%) 0.001 0/25 (0%) 8/80 (10%) 73/230 (32%) 48/76 (63%) <0.001 9/25 (36%) 34/80 (42%) 135/229 (59%) 63/76 (83%) <0.001 38/74 (51%) 55/149 (37%) 35/180 (19%) <0.001 53/74 (72%) 85/145 (59%) 94/179 (52%) 0.020 13/23 (56%) 116/392 (30%) 0.008 20/23 (87%) 221/387 (57%) 0.003 Os dados referem-se às frequências relativas, sendo o valor p calculado com base nos testes de X2 e teste de Fisher. PNV- Plano Nacional de Vacinação; Pn7 vacina pneumocócica conjugada heptavalente; Rota – vacina contra o rotavírus 197
  14. 14. Acta Pediatr Port 2010:41(5):195-200 Rocha R et al. – Factores de não cumprimento do PNV não foi administrada a Pn7, a média da escolaridade dos pais foi inferior à média da escolaridade dos pais no grupo de crianças que foram vacinadas (p <0.001) (Figura 4). Também no grupo das crianças não vacinadas com Pn7, a percentagem de crianças com um número de consultas adequado foi inferior comparativamente às crianças que realizaram Pn7 (55% vs 28%, p <0.001). A Rota foi realizada em 41,2% do total das crianças. Verificou-se um aumento da vacinação com Rota de 32% em 2007 para 48% em 2008 (p=0,001). Tinham o esquema completo da Rota, 28,2% das crianças com mais de seis meses (Figura 3). Figura 3 – Número de doses de vacina contra o rotavírus em crianças com idade superior a 6 meses (n=319) Os grupos de crianças associados a uma menor vacinação com Rota foram os mesmos associados a menor frequência de Pn7: classes Graffar IV e V, etnia cigana, filhos de pais desempregados ou mães adolescentes, pais com escolaridade mais baixa e crianças com menor número de consultas (Quadro II, Figura 4 e 5). A probabilidade de uma criança ter sido vacinada com Rota estava associada à probabilidade de ter recebido a Pn7 (p<0.001). Da totalidade das crianças, 37,6% receberam ambas as vacinas (Pn7 e Rota). Onze crianças com mais de três meses realizaram vacinação apenas com Rota, e não com a Pn7. Nessas crianças, a média da escolaridade dos pais e o número de consultas realizadas foi inferior ao das crianças que só tinham recebido a Pn7 ou que tinham realizado as duas vacinas (Figuras 4 e 5). Discussão Figura 4 – Média e intervalos de confiança a 95% para a escolaridade média dos pais de acordo com a administração de Pn7 e Rota (Teste ANOVA, p<0.001); n[Pn7 e Rota]=142; n[Pn7]=113; n[Rota]=13; n[Nenhuma vacina]=98; PNV- Plano Nacional de Vacinação; Pn7 - vacina pneumocócica conjugada heptavalente; Rota – vacina contra o rotavírus Figura 5 – Adequação do número de consultas de acordo com as recomendações da Direcção Geral de Saúde nos grupos de crianças com Pn7 e Rota, só Pn7, só Rota e sem Pn7 ou Rota (X2, p<0.001); *os números apresentados representam o número absoluto de crianças em cada grupo; PNV- Plano Nacional de Vacinação; Pn7 - vacina pneumocócica conjugada heptavalente; Rota – vacina contra o rotavírus A Pn7 foi administrada com menor frequência nas crianças pertencentes às classes Graffar IV e V (p<0.001), em crianças de etnia cigana (p<0.001), nas crianças cujos pais se encontravam desempregados (p<0.001) ou cujas mães eram adolescentes (p=0.008)(Quadro II). No grupo de crianças a quem 198 Estudos anteriores realizados em Portugal referem valores elevados de cobertura vacinal para o PNV, nomeadamente quando comparados com outros países europeus6. O presente estudo apresenta resultados que vão de encontro aos anteriores, apesar das diferenças entre as amostras envolvidas. Para as coortes de crianças nascidas em Portugal no norte do país, Gonçalves G et al.6 relataram taxas de cobertura vacinal para as vacinas do PNV que variaram, conforme a vacina em causa, entre 83 e 97%. No que se refere à vacinação com Pn7, os estudos anteriores referem coberturas vacinais variáveis. Neves JF et al.6, descrevem percentagens de administração da Pn7 inferiores às encontradas no presente estudo (23% vs 68,8%). Este facto poderá resultar da introdução recente da Pn7 aquando da realização desse estudo e da faixa etária envolvida (0-16 anos). Por sua vez, De Carvalho Gomes H et al.8, apresentam uma percentagem de vacinação completa de Pn7 de cerca de 60%, ou seja, superior aos resultados apresentados (vacinação completa em crianças com >18 meses – 44%). No entanto, o valor apresentado por De Carvalho Gomes H et al. corresponde a uma estimativa calculada a partir do número de doses vendidas (disponibilizado pelo laboratório) e do número de crianças do respectivo grupo etário (baseado no Eurostat- Statistical Office of the European Communities). Como os próprios autores referem, os números atingidos correspondem provavelmente a uma sobre-estimativa dos números reais. Por sua vez, Queirós et al.8, relatam uma cobertura vacinal de 51% para 3 doses aos 12 meses (na coorte de 2005) e 43% para 4 doses aos 24 meses
  15. 15. Acta Pediatr Port 2010:41(5):195-200 Rocha R et al. – Factores de não cumprimento do PNV (na coorte de 2005), resultados semelhantes aos encontrados neste estudo. Os resultados encontrados para a Pn7 assumem ainda maior relevo se considerarmos a classe social da maioria das famílias de onde estas crianças provêm. ção das vacinas Pn7 e Rota. Os pais podem ver a sua motivação para a vacinação inviabilizada pela situação económica. Estes factos constituem, na nossa análise, factores importantes a considerar em estratégias de adesão ao PNV, à Pn7 e à Rota. A comparação com outros países europeus torna-se complexa devido às diferentes políticas adoptadas relativamente à Pn710. A utilidade das consultas infantis na adesão ao PNV, Pn7 e Rota fica mais uma vez reforçada ao constatarmos um maior número de consultas de saúde infantil nas crianças vacinadas. Relativamente à vacinação com Rota, apesar das recomendações da Sociedade Portuguesa de Pediatria4, não encontramos, até à data, nenhum estudo português publicado que descrevesse a cobertura vacinal ou a percentagem de administração nacional relativamente à Rota. Nos Estados Unidos da América, num estudo publicado pelo Center of Disease Control and Prevention (CDC)11 com dados relativos ao período compreendido entre Fevereiro de 2006 - Maio de 2007, a percentagem de iniciação de Rota aos 3 meses foi de cerca 50%. No presente estudo, foram encontrados valores próximos dos referidos pelo CDC, nomeadamente no ano de 2008, altura em que se verificou um incremento significativo do número de vacinados. Este incremento poderá estar relacionado com o aumento do conhecimento da vacina pelos profissionais de saúde e pais, desde a sua entrada no mercado em 2006. De referir que, tal como foi também verificado para a Pn7, algumas crianças apesar de iniciarem a vacinação com Rota não completaram o esquema vacinal. Será importante investigar futuramente o que poderá estar na base desta atitude. Tal como acontecia com a associação positiva entre a probabilidade de administração da Pn7 e a probabilidade de administração da vacina anti-meningocócica (antes da sua introdução no PNV) descrita por Queiros L et al.12, foi possível verificar uma associação positiva entre a probabilidade de administração da Pn7 e a Rota. A disponibilidade económica e a consciência para a saúde dos pais poderão ser factores que fomentam esta associação. Importa, também, analisar o pequeno número de crianças que apenas iniciou Rota. É comummente aceite a maior importância atribuída à Pn7 face à Rota na hora de optar, devido à diferente mortalidade verificada no nosso país, relativamente às patologias preveníveis por cada vacina. Assim, julgamos que o menor conhecimento sobre as vacinas (a menor escolaridade dos pais, o menor número de consultas efectuadas), o preço inferior e o rigor temporal imposto pelo esquema vacinal da Rota possam ter contribuído para a decisão de vacinar com Rota e não Pn7. Interessa esclarecer os pais, de forma clara, acerca da importância relativa das diferentes vacinas e orientá-los quando é necessário optar. A decisão deve ser conjunta (médico/pais), consciente e não recriminatória, permitindo aos pais expressarem as possíveis limitações económicas e orientando-os na optimização do investimento económico e adaptando-o às necessidades e disponibilidades individuais. Verificou-se um mais frequente incumprimento do PNV e não realização de Pn7 e Rota nas classes sociais mais desfavorecidas (Graffar IV eV), nas crianças de etnia cigana e nas crianças cuja escolaridade dos pais era mais baixa. Neves JF6 et al. no seu trabalho também referem associações entre a baixa escolaridade dos pais, a etnia cigana, e a menor probabilidade de cumprimento vacinal do PNV. A importância dos pais se encontrarem empregados também ficou patente na administra- Em suma, a constante monitorização da adesão populacional às campanhas preventivas é essencial para as tornar eficazes. É também importante compreender o impacto da informação individual e individualizada no cumprimento das mesmas. O presente estudo envolveu um grupo populacional não representativo da população em geral, mas importante para a compreensão da problemática da implementação de medidas preventivas, nomeadamente a vacinação. Devido às características próprias da população infantil do Centro de Saúde de onde provêm as crianças, qualquer comparação ou extrapolação dos dados para uma população mais alargada como a nacional ou com características diferentes é imprudente, não sendo portanto essa a pretensão dos autores. Este estudo permite, no entanto, sugerir tendências que deverão ser estudadas em amostras representativas e assinalar particularidades encontradas neste grupo característico de indivíduos, devendo servir como base para novos estudos e mesmo intervenções. Acrescenta-se, ainda, que atendendo à natureza retrospectiva deste trabalho os possíveis erros de registo foram minimizados pela comparação entre o registo no processo clínico e o registo no Sinus®. Conclusão Apesar do baixo nível socio-económico da população em causa, a cobertura vacinal do PNV e a frequência de administração da Pn7 foram sobreponíveis à de outros estudos. Os dados relativos à Rota são novos no nosso país. Foram identificados alguns factores associados ao incumprimento vacinal que poderão auxiliar a focalização das campanhas de promoção vacinal em grupos mais específicos. Referências 1. Direcção-Geral da Saúde. Programa Nacional de Vacinação 2006. Orientações Técnicas 10. Circular Normativa N.º 08/DT de 21/12/2005. 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  16. 16. Acta Pediatr Port 2010:41(5):195-200 5. Saúde Infantil e Juvenil: Programa Tipo de Actuação. Orientações Técnicas 12. Divisão de Saúde Materna, Infantil e dos Adolescentes. Direcção-Geral da Saúde, Lisboa 2005. 6. Gonçalves G, Frutuoso MA, Ferreira MC, Freitas MG. A strategy to increase and assess vaccine coverage in the north of Portugal. Euro Surveill 2005;10: 98-102. 7. Neves, JF, A Leça, MC Gomes, M Oliveira, GC Ferreira. Avaliação do estado vacinal em crianças internadas. Nascer e Crescer 2006. 15: 125-8. 8. De Carvalho Gomes H, Muscat M, Monnet DL, Giesecke J, Lopalco PL. Use of seven-valent pneumococcal conjugate vaccine (PCV7) in Europe, 2001-2007. Euro Surveill. 2009;14 (12). pii: 19159. 9. Queirós L, Vieira M, Frutuoso A. Cobertura pela vacina pneumocócica conjugada heptavalente nas coortes de nascimento de 2001 a 200 Rocha R et al. – Factores de não cumprimento do PNV 2005 na região norte - Relatório da avaliação realizada em Junho de 2007. Departamento de Saúde Pública. ARS Norte, Porto 2007. 10. Pebody RG, Leino T, Nohynek H, Hellenbrand W, Salmaso S, Ruutu P. Pneumococcal vaccination policy in Europe. Euro Surveill 2005;10(9):174-8. 11. Centers of Disease Control and Prevention. Rotavirus Vaccination Coverage and Adherence to the Advisory Committee on Immunization Practices (ACIP) - Recommended Vaccination Schedule United States, February 2006-May 2007. MMWR Morb Mortal Wkly Rep 2008; 57(15):398-401. 12. Queirós L, Castro L, Ferreira MA, Gonçalves G. Adesão às Novas Vacinas Conjugadas. Vacina antimeningocócica e antipneumocócica. Acta Med Port 2004; 17: 49-53.
  17. 17. 0873-9781/10/41-5/201 Acta Pediátrica Portuguesa Sociedade Portuguesa de Pediatria ARTIGO ORIGINAL Sensibilização a ácaros num grupo de crianças atópicas do interior norte de Portugal Susana Sousa, José Fraga, Vânia Martins, Márcia Quaresma Serviço de Pediatria, Centro Hospitalar de Trás os Montes e Alto Douro, Vila Real Resumo Introdução. Os ácaros constituem uma causa importante de sensibilização alergénica a nível mundial, existindo, contudo, diferenças geográficas, tanto na sua distribuição como no perfil de sensibilização. Objectivos e Metodologia. Estudar e definir o perfil de sensibilização a ácaros num grupo de crianças atópicas com idade ≥3 anos, que foram referenciadas à Consulta de Pediatria por queixas alergológicas e que realizaram prick-testes incluindo, entre outros, extractos comerciais de ácaros domésticos e de armazenamento. Resultados. Das 644 crianças observadas, verificou-se atopia em 365 (56,7%), sendo a prevalência de sensibilização a ácaros de 73%, crescente com o grupo etário. A sensibilização mais frequente foi a Dermatophagoides pteronyssinus (50,4%), Dermatophagoides farinae (49,9%) e Lepidoglyphus destructor (35,3%). A maioria dos doentes sensibilizados a ácaros, estava sensibilizada a mais do que uma espécie de ácaro (em 77% dos casos). Discussão. O Dermatophagoides pteronyssinus foi o ácaro mais frequente, tal como referido nas diversas séries publicadas. Destaca-se a prevalência de sensibilização a Lepidoglyphus destructor, um ácaro de armazenamento também encontrado no pó doméstico das habitações, cujo significado clínico tem merecido cada vez mais interesse. Palavras-Chave: sensibilização, ácaros, atopia, crianças Acta Pediatr Port 2010;41(5):201-4 Mite sensitization in a group of atopic children from the north interior of Portugal Abstract Introduction. Mites are a major cause of allergy all over the world, but there are geographic differences in distribution of mites and in the prevalence of mite sensitization. Recebido: Aceite: 13.07.2009 21.10.2010 Aims and Methodology. The aim was to determine mite sensitization in a group of atopic children three years of age or older. All of these children had been referred to our Pediatric out-patient clinic because of allergy symptoms and had done skin prick-tests, which included commercial extract for house dust and storage mites. Results. A total of 644 children were observed. Of these children, 365 (56,7%) were atopic, and, within this group, the prevalence of mite sensitization was 73%. The predominant sensitization was to Dermatophagoides pteronyssinus (50,4%), Dermatophagoides farinae (49,9%) and Lepidoglyphus destructor (35,3%), and 77% of the sensitized patients were sensitized to more than one mite specie. Discussion. Sensitization to Dermatophagoides pteronyssinus was the most frequently found, as referred in various published articles. Sensitization to Lepidoglyphus destructor, which is a storage mite also found in house dust and whose clinical significance has earned an increasing interest, was the third most prevalent. Key-Words: sensitization, mites, atopy, children Acta Pediatr Port 2010;41(5):201-4 Introdução A patologia alergológica é uma das principais causas de doença crónica na infância1. Acarreta elevada morbilidade e pode ter um grande impacto na qualidade de vida dos doentes e suas famílias. Entre os factores etiopatogénicos relacionados com o desenvolvimento de doença alérgica, os ácaros assumem um papel muito relevante.2 Além dos ácaros do pó doméstico, pertencentes à família Pyroglyphidae (Dermatophagoides pteronyssinus e Dermatophagoides farinae), outros ácaros, tais como os pertencentes às famílias Glycyphagidae (que inclui o Glycyphagus domesticus e o Lepidoglyphus destructor) e Acaridae (incluindo Tyropha- Correspondência: Susana Sousa Urbanização Aleu, lote 36 5000-054 Vila Real susanasous@hotmail.com 201
  18. 18. Acta Pediatr Port 2010:41(5):201-4 gus putrescentiae), podem causar manifestações alérgicas. Estes últimos denominam-se ácaros de armazenamento, porque inicialmente foram relacionados com a asma ocupacional de agricultores e trabalhadores em armazéns de farinhas e grãos. Contudo, verificou-se que os ácaros de armazenamento também se encontram no pó doméstico de habitações rurais e urbanas, o que expandiu o seu significado clínico.3,4 Existem grandes diferenças geográficas na distribuição das diferentes espécies de ácaros e na prevalência de sensibilização. O presente estudo teve como objectivo avaliar a prevalência de sensibilização a ácaros num grupo de crianças atópicas, bem como procurar definir o perfil de sensibilização. Material e Métodos A amostra incluiu todas as crianças com idade igual ou superior a três anos que foram referenciadas à Consulta de Pediatria por queixas alergológicas, entre Abril de 2004 e Dezembro de 2008 e que realizaram testes cutâneos em picada (prick-teste), com uma bateria de extractos comerciais de alergénios que incluía ácaros domésticos e de armazenamento. O grupo de estudo foi constituído pelas crianças atópicas, definindo-se a atopia pela positividade dos prick-teste a pelo menos um dos alergénios. As variáveis analisadas foram: sexo, idade, parâmetros ambientais e clínicos e padrão de sensibilização a ácaros. Sousa S et al. – Sensibilização a ácaros e atopia positivo quando a média era pelo menos 3mm maior do que a do controlo negativo5-7. Resultados No período de tempo referido, foram incluídas 644 crianças, 377 (58,5%) do sexo masculino e com idade média na 1ª consulta de 6,9 anos. Efectuaram-se 11464 prick-testes, o que corresponde a uma média de 17,8 prick/criança. Foi identificada atopia em 56,7% (365/644) das crianças. Das 365 crianças atópicas, a maioria era do sexo masculino (60,8%, 222/365), com uma idade média de 7,7 anos e um desvio padrão de 3,5 anos. Em relação às variáveis ambientais, 64,6% (236/365) residiam em meio rural e na maioria a habitação não tinha alcatifa (89,6%, 327/365) nem humidade (65,8%, 240/365). Verificou-se que 55,6% (203/365) tinham animais domésticos e que 45% (165/365) estavam expostas a tabagismo passivo. A existência de história familiar de alergia foi constatada em 74,8% (273/365) das crianças. Quanto às manifestações de doença alérgica, apresentavam clínica compatível com o diagnóstico de rinite 87,7% (320/365), de asma 74,5% (272/365), de conjuntivite 50,7% (185/365) e de eczema 20,8% (76/365). As características da população atópica do estudo estão resumidas no Quadro I. Quadro I – Características das crianças atópicas do estudo (n=365) % Sexo masculino 222 60,8 Variáveis ambientais: habitação com alcatifa; habitação com humidade; localização da residência em meio urbano ou em meio rural, definindo-se meio rural como zonas de pequenos aglomerados populacionais, distanciados de centros metropolitanos e com zonas agrícolas, florestais ou parques naturais adjacentes; presença de cães e/ou gatos no domicílio (animais domésticos); exposição a tabagismo passivo. Idade 3-5 anos 6-10 anos >10 anos 113 167 85 31,0 45,8 23,2 236 38 125 64,6 10,4 34,2 Os testes cutâneos em picada foram realizados segundo as normas da EAACI6. Foram colocadas sobre a face anterior do antebraço dos doentes gotas de uma bateria de extractos comerciais (Laboratórios Leti®, Madrid, Espanha) constituída por: solução salina fisiológica (controlo negativo), hidrocloreto de histamina a 10mg/mL (controlo positivo), Dermatophagoides pteronyssinus (Der p), Dermatophagoides farinae (Der f), Glycyphagus domesticus (Gly d), Lepidoglyphus destructor (Lep d), Tyrophagus putrescentiae (Tyr p), mistura de pólenes de gramíneas, mistura de pólenes de ervas, parietária, oliveira, epitélio de cão, epitélio de gato e outros alergénios (de acordo com a história clínica). Posteriormente foi efectuada picada intra-epidérmica utilizando uma lanceta de material sintético, com limitador de penetração a 1mm (Stallerpoint®, Stalergenes SA, Antony, França). Após 15 minutos foi feita a leitura do teste (média entre o maior diâmetro da pápula e da sua perpendicular), considerando-se 202 Variáveis clínicas Variáveis clínicas: história familiar de alergia, definida pela presença de asma, rinite e/ou eczema em familiares de 1º grau; história pessoal de asma, rinite, conjuntivite e/ou eczema. Variáveis ambientais Nº total Na Primeira Consulta, foi elaborada uma história clínica detalhada, com particular atenção para os seguintes aspectos: Habitação Rural Com alcatifa Com humidade Animais domésticos 203 55,6 Tabagismo passivo 165 45,2 Antecedentes familiares alergia 273 74,8 Patologia alergológica Rinite Asma Conjuntivite Eczema 320 272 185 76 87,7 74,5 50,7 20,8 Verificou-se uma prevalência de sensibilização a ácaros em 73% (267/365) das crianças atópicas, que foi crescente com o grupo etário (Figura 1). O ácaro com maior prevalência de sensibilização foi Der p (50,4%, 184/365), seguido de Der f (49,9%, 182/365), Lep d (35,3%, 129/365), Gly d (28,2%, 103/365) e Tyr p (11%, 40/365) (Figura 2). Foi detectada sensibilização a mais de uma espécie de ácaros em 56,2% (205/365) dos casos, sendo as associações mais frequentes a de Der p + Der f (21,9%, 80/365) e a de Der p + Der f + Lep d + Gly d (9,0%, 33/365).
  19. 19. Acta Pediatr Port 2010:41(5):201-4 Sousa S et al. – Sensibilização a ácaros e atopia 200 Total 150 Sensibilização a ácaros Nº 100 73% 69,9% 50 77,6% 0 3-5A 6-10A >10A Idade Figura 1 – Prevalência de sensibilização a ácaros por grupo etário 200 50,4% 49,9% 150 O presente trabalho permitiu documentar uma prevalência de sensibilização a ácaros de 73%, o que está de acordo com a literatura.12-14 35,3% Nº 100 28,2% 50 11,0% 0 Dp Df Ld Gd maior número de crianças habitantes em meio rural, dado que a ruralidade constitui um factor protector para o desenvolvimento de atopia, nomeadamente o meio rural relacionado com estilos de vida considerados protectores (consumo de leite não pasteurizado, suinicultura, contacto com silagem e/ou feno, permanência regular em armazéns agrícolas e em estábulos).8-11 No entanto, este facto estará provavelmente relacionado com as características demográficas próprias da área de influência da consulta, embora, e em consonância com as mudanças que se têm vindo a verificar nos últimos anos no mundo rural português em geral, as crianças rurais do nosso estudo habitam zonas onde a agricultura e a pecuária estão em declínio, o que, a par com uma maior acessibilidade ao meio urbano, condicionou uma profunda modificação do tradicional modo de vida da família rural. Tp Figura 2 – Prevalência de sensibilização aos ácaros estudados Em relação ao padrão de sensibilização, 32% (119/365) estavam sensibilizadas apenas a ácaros domésticos, 11,5% (42/365) apenas a ácaros de armazenamento e 29,6% (108/365) a ambos. Em 4,6% (17/365) das crianças verificou-se sensibilização a todos os ácaros estudados e em 17% (62/365) sensibilização a apenas um ácaro, sendo a frequência por ordem decrescente a seguinte: Der f, Der p = Lep d, Gly d e Tyr p (Quadro II). Quadro II – Padrão de sensibilização a ácaros (n=365) Nº total % Ácaros domésticos (AD) 119 32,6 Ácaros de armazenamento (AA) 42 11,5 AD + AA 108 29,6 Todos os ácaros 17 4,6 Um ácaro: Df Dp Ld Gd Tp 62 22 17 17 5 1 17 6 4,6 4,6 1,4 0,3 Verificou-se sensibilização a mais de um alergéneo ambiental (polissensibilização) em 32% (117/365) dos casos, a maioria a ácaros e gramíneas. Discussão A população do estudo era constituída maioritariamente por crianças dos 6 aos 10 anos de idade, do sexo masculino e habitantes em meio rural. À partida não seria de esperar um O ácaro mais prevalente do estudo foi Der p, o que está de acordo com os estudos publicados sobre sensibilização a aeroalergénios.15,16 Essa elevada prevalência de sensibilização a Der p está certamente relacionada com o facto de esta espécie ser a mais frequente nas habitações da Zona Interior Norte do país, como se constata quando se avalia o mapa acarológico de Portugal, recentemente apresentado17, à semelhança do que acontece em vários países Europeus.15,18 Contudo, um estudo multicêntrico recente18, envolvendo 22 cidades de 10 países Europeus, que avaliou a distribuição de Der p e Der f, concluiu que em certas regiões Der f é o ácaro mais frequente (Pavia, Hamburgo e Barcelona). Nesse estudo foram encontrados níveis mais elevados de Der p nos centros espanhóis perto do Atlântico, como Huelva e Oviedo. Foi constatado que ambos os ácaros eram mais frequentes com a diminuição da latitude e que os níveis de Der p eram menos elevados nas regiões de este, não sendo Der f influenciado pela longitude. Esse estudo também revelou que as cidades com temperaturas de Inverno mais elevadas tinham níveis superiores de Der p, não se verificando associação óbvia com Der f. O presente trabalho revelou uma prevalência de sensibilização a Der f de 49,9%, quase tão elevada como a de Der p, um número superior ao que se poderia esperar quando se analisa o mapa acarológico português, em que a frequência de Der f no pó das habitações da Zona Interior Norte foi de 6,8%. A elevada prevalência de sensibilização a Der f encontrada poderá eventualmente ser explicada por fenómenos de reactividade cruzada. De facto, cada espécie de ácaro tem os seus próprios alergénios e partilha determinantes antigénicos com outras espécies. Estão identificados 21 grupos de alergénios de ácaros, sendo os mais importantes, em termos de ligação à IgE, os alergénios do grupo 1 (detectados nos ácaros da família Pyroglyphydae e na Blomia tropicalis (Blo t), ácaro de armazenamento pertencente à família Echimyopodidae), e os alergénios do grupo 2, presentes nos cinco ácaros que foram estudados no presente trabalho19. É homóloga a sequência de aminoácidos de 80% das proteínas dos grupos 1 e 2 dos ácaros da família Pyroglyphydae (Der p e Der f)20 e do grupo 2 dos ácaros da familia Glycyphagidae (Gly d e Lep d)21 , o que 203
  20. 20. Acta Pediatr Port 2010:41(5):201-4 explica a grande reactividade cruzada encontrada dentro destas famílias. No entanto, é de apenas 40% a homologia da sequência de aminoácidos das proteínas do grupo 2 da família Glycyphagidae e do Der p (Der p 2) 22. Estes dados foram corroborados por um estudo recente, de um grupo de trabalho de Huelva15, que comparou a reactividade cruzada entre Der p e Gly d em pacientes naturalmente expostos a ambos os ácaros. Foi detectada uma baixa reactividade cruzada entre os dois ácaros, concluindo que o Gly d pode actuar como agente sensibilizador primário. No entanto, no mesmo estudo, verificaram uma importante reactividade cruzada dos ácaros da família Glycyphagidae entre si, nomeadamente Gly d e Lep d. O terceiro ácaro mais prevalente no nosso estudo foi Lep d, documentado por positividade do prick-teste em 35% das crianças atópicas, e que constitui, segundo o mapa acarológico, o segundo ácaro mais frequente no pó das habitações portuguesas. Nas crianças com sensibilização a apenas um ácaro (23% das crianças sensibilizadas), Der f foi o ácaro mais frequente, mas com valores muito semelhantes aos de Der p e Lep d. A grande maioria (77%) das crianças com sensibilização a ácaros estava sensibilizada a mais do que um ácaro, sendo os perfis de sensibilização mais encontrados o de Der p + Der f e de Der p + Der f + Lep d + Gly d. Para esclarecer o peso relativo da sensibilização múltipla e da reactividade cruzada nos perfis de sensibilização que foram encontrados são necessários mais estudos, tais como a inibição de immunoblotting. Referências 1. Von Mutius E. The burden of childood asthma. Arch Dis Child 2000;82 Suppl 2: II2-5. 2. Platts-Mills TAE, Vervloet D, Thomas WR, Aalberse RC, Chapman MD. Indoor allergens and asthma: report of the Third International Workshop. J Allergy Clin Immunol 1997; 100 (suppl): S1-24. 3. Ebner C, Feldner H, Ebner H, Kraft D. 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  21. 21. 0873-9781/10/41-5/205 Acta Pediátrica Portuguesa Sociedade Portuguesa de Pediatria CASUÍSTICA Hospitalizações por varicela no Hospital Pediátrico de Coimbra (2000-2007) Sofia Fernandes, Graça Rocha, Luís Januário Hospital Pediátrico de Coimbra Resumo Introdução. A varicela é uma doença frequente na infância e muito contagiosa. Geralmente apresenta evolução benigna, embora possa cursar com complicações graves. O objectivo deste estudo foi caracterizar os internamentos devidos à varicela e suas complicações. Métodos. Análise retrospectiva dos processos clínicos das crianças internadas, entre Janeiro de 2000 e Dezembro de 2007, com diagnóstico de varicela. Resultados. Foram observadas, no serviço de urgência, 3191 crianças com varicela, das quais 61 (1,9%) foram internadas. As crianças internadas tinham idade compreendida entre 24 dias e nove anos, sendo 54% do sexo masculino. Quarenta e cinco crianças foram internadas por varicela complicada, dez por febre elevada e/ou alteração do estado geral e seis pelo risco de desenvolverem varicela grave (um recém-nascido e cinco crianças com doença de base). Destas últimas 16 crianças, apenas duas desenvolveram complicações. A sobreinfecção cutânea e/ou dos tecidos moles foi a complicação mais frequente (50,9%), incluindo casos de impétigo, celulite, fasceíte e piomiosite. Seguiram-se as complicações neurológicas (sete convulsões febris, quatro cerebelites, uma encefalite e uma convulsão apirética), respiratórias (seis pneumonias), hematológicas (uma varicela hemorrágica), osteoarticulares (uma artrite) e outras (duas otites médias agudas, duas conjuntivites e uma varicela crónica). A duração média do internamento foi de quatro dias. Todas as crianças apresentaram boa evolução, excepto uma criança em depressão imunológica que desenvolveu varicela crónica. Conclusões. O número de internamentos por varicela é baixo, ao longo de oito anos. A complicação mais frequente foi a sobreinfecção cutânea ou dos tecidos moles. Com excepção de uma criança, todas tiveram boa evolução. Palavras-Chave: varicela, complicações, hospita li zações Varicella-related hospitalizations in Hospital Pediátrico de Coimbra (2000-2007) Abstract Introduction. Varicella is a common and highly contagious disease in childhood. It is usually a mild and self-limited disease, although serious complications can arise. The purpose is to characterize the varicella-related hospitalizations and its complications. Methods. Retrospective review of the clinical files of children admitted between January 2000 and December 2007, diagnosed with chickenpox. Results. 3191 children with varicella were attended at the emergency room and 61 (1,9%) were hospitalized. The median age was 22 months (24 days to nine years); 54% were male. Forty-five children were admitted for varicella complications, ten for high fever and/or abnormal general condition and six by the risk of severe varicella (one neonate and five children with underlying disease). Two of these last 16 children developed complications (chronic varicella and conjunctivitis). The skin/soft tissues infection was the most common complication (27 children), which include impetigo, cellulitis, fasciitis and piomiositis. Other complications were neurological complications (seven febrile seizures, four cerebellitis, one encephalitis and one seizure without fever), respiratory (six pneumonias), hematological (one hemorrhagic varicella), osteoarticular (one arthritis) and others (two acute otitis media, two conjunctivitis and one chronic varicella). The mean length of hospitalization was four days. All children showed favourable clinical evolution, except one of them, which was immunocompromised and developed chronic varicella. Conclusions. For last eight years, there has been a low rate of varicella-related hospitalizations. The most frequent complication was skin/soft tissues infection. All children showed favourable clinical evolution, except one of them. Key-words: varicella, complications, hospitalizations Acta Pediatr Port 2010;41(5):205-8 Acta Pediatr Port 2010;41(5):205-8 Recebido: Aceite: Correspondência: Sofia Fernandes Hospital Pediátrico de Coimbra Av. Bissaya Barreto 3000-075 Coimbra phi.fernandes@gmail.com 29.06.2008 21.10.2010 205
  22. 22. Acta Pediatr Port 2010:41(5):205-8 Introdução A varicela, doença provocada pela primoinfecção pelo vírus varicela-zoster (VVZ), é uma doença muito frequente, que ocorre predominantemente na infância. De acordo com o 2º Inquérito Serológico Nacional, 86,8% da população portuguesa é seropositiva para o VVZ e 41,3% das crianças entre os dois e os três anos já apresenta anticorpos específicos contra este vírus. A percentagem de indivíduos infectados duplica no grupo etário dos seis aos sete anos (83,6%) e vai depois aumentando gradualmente com a idade, atingindo o valor de 99,3% nos indivíduos com idade igual ou superior a 65 anos.1 Esta doença infecciosa, cuja transmissão ocorre por contacto pessoal, através de gotículas respiratórias ou contacto com lesões cutâneas, é caracterizada por ser altamente contagiosa.2-4 Nos casos de transmissão intra-familiar, a taxa de contágio dos contactos susceptíveis expostos é de 80 a 90% e a doença tem normalmente uma evolução mais grave, quando comparada com as situações em que o contacto é menos mantido, como nos casos escolares ou hospitalares.3-6 Nestes últimos, a taxa de transmissão pode ser mais baixa: doze a 33%.4,5 Nas crianças, a doença geralmente é auto-limitada, com uma duração média de quatro a sete dias, caracterizada por exantema vesicular pruriginoso, generalizado, mais exuberante no couro cabeludo, face e tronco, podendo também afectar as mucosas (orofaringe, conjuntiva e tracto genito-urinário). O exantema acompanha-se frequentemente de sintomas constitucionais ligeiros como febre, mal-estar, anorexia e cefaleias. Embora o mais frequente seja apresentar uma evolução benigna, pode cursar com complicações potencialmente graves, necessitando de internamento hospitalar.3-7 As complicações surgem em menos de 1% das crianças previamente saudáveis, com menos de quinze anos. São factores de risco para evolução grave ou complicada: a depressão imunológica (infecção pelo vírus da imunodeficiência humana (VIH), malignidade, défice imunitário de células T, receptores de transplantes, quimioterapia, radioterapia e altas doses de corticóides sistémicos), doenças pulmonares ou cutâneas crónicas, a gravidez, o primeiro ano de vida (sobretudo o período neonatal), a adolescência e a idade adulta.8,9 Contudo, o número absoluto de hospitalizações e mortes por varicela é maior em crianças com idade inferior a dez anos e imunocompetentes, uma vez que é nesta população que a doença é mais frequente.8 A complicação mais frequente da varicela é a sobreinfecção bacteriana das lesões cutâneas, cujos agentes mais frequentemente envolvidos são o Staphylococcus aureus e o Streptococcus pyogenes. A sobreinfecção pode localizar-se às camadas mais superficiais da epiderme (impétigo), atingir o tecido celular subcutâneo (celulite), envolver todo o tecido celular entre as fascias superficial e profunda (fasceíte necrotizante), atingir o tecido muscular (miosite) ou apresentar-se sob a forma de colecção purulenta (abcesso). A sobreinfecção cutânea pode funcionar como ponto de partida para o desenvolvimento de escarlatina, bacterémia ou sépsis, o que, por sua vez, pode conduzir ao aparecimento de um segundo foco de infecção (pneumonia, artrite, osteomielite, entre outros). Segue-se o envolvimento do sistema nervoso central (SNC) e as complicações respiratórias. O envolvimento do SNC pode variar de meningite asséptica a encefalite, sendo o atingimento cerebelar (cerebelite aguda), com resultante ataxia cerebelosa, a manifes206 Fernandes S et al. – Hospitalizações por varicela (2000-2007) tação mais comum e com melhor prognóstico. A pneumonia, com ou sem derrame pleural, é a complicação respiratória mais comum. A pneumonia é normalmente atribuída a sobreinfecção bacteriana, sendo os agentes responsáveis o Streptococcus pneumoniae, o Streptococcus pyogenes e menos frequentemente o Staphylococcus aureus. Contudo, pode ser também de origem viral, situação que é mais frequente nos indivíduos imunocomprometidos, adultos e recém-nascidos. Menos frequentes são as complicações hematológicas, das quais a mais comum é a púrpura trombocitopénica, que cursa com exantema hemorrágico, equimoses, petéquias e hemorragia das mucosas (epistaxis, hematúria e hemorragia intestinal). O Síndrome de Reye é uma rara complicação, que ocorria quase exclusivamente em crianças medicadas com ácido acetilsalicílico durante a doença aguda e que praticamente desapareceu desde que o mesmo não é usado como terapêutica antipirética. Complicações raras da varicela incluem: mielite transversa, síndrome de Guillain-Barré, varicela hemorrágica, púrpura fulminans, glomerulonefrite, síndrome nefrótico, síndrome hemolítico urémico, miocardite, pericardite, artrite, otite média aguda, orqueíte, uveíte, irite, hepatite e pancreatite. Pode ocorrer varicela crónica ou recorrente, surgindo continuamente novas lesões durante meses; esta situação é mais frequente em crianças com infecção pelo VIH.2-6,9-11 O síndrome da varicela congénita é caracterizado por baixo peso e múltiplas anomalias congénitas, incluindo atrofia das extremidades, atrofia muscular localizada, cicatrizes cutâneas, anomalias oculares (corioretinite) e do SNC (encefalite, microencefalia, atrofia cortical e atraso mental). Este síndrome ocorre em 0,4 a 2% dos recém-nascidos, cujas mães contraíram varicela no primeiro ou segundo trimestre de gravidez (o risco de transmissão fetal é máximo entre a 13ª e a 20ª semana de gestação).2-6,10 A infecção perinatal, que ocorre quando a varicela materna ocorre após a 38ª semana de gestação, principalmente cinco dias antes até 48 horas após o parto, pode resultar em infecção progressiva e generalizada do recém-nascido, com lesões hemorrágicas hepáticas e pulmonares. Atinge 20% dos recém-nascidos e tem uma taxa de mortalidade, quando não tratada, tão alta como 30%, o que provavelmente se deve à exposição fetal ao VVZ, sem a protecção veiculada pelos anticorpos maternos.2-4,6,10 A vacina contra a varicela é uma vacina de vírus vivo atenuado, obtida da estirpe Oka do VVZ, desenvolvida no Japão, em 1970. Após uma dose de vacina, 97% das crianças entre os doze meses e os doze anos desenvolvem títulos de anticorpos detectáveis; esta percentagem ultrapassa os 99%, após administração de duas doses de vacina 2,3,6. Nos Estados Unidos da América (EUA), a vacina foi introduzida em Março de 1995 e dois meses depois a Academia Americana de Pediatria recomendava a vacinação universal, de todas as crianças entre os doze e os 18 meses, bem como das crianças susceptíveis a partir dos 19 meses, recorrendo apenas uma dose de vacina 12. De acordo com dados mais recentes publicados pela Academia Americana de Pediatria, nos EUA, a taxa de cobertura vacinal, em crianças entre os 19 e os 36 meses, aumentou de 27% em 1997 para 88% em 2005. Esta elevada taxa de imunização resultou numa redução de 71% a 84% no número de casos de varicela reportados, de 88% nas hospitalizações relacionadas com varicela e 92% nas mortes relacionadas com varicela, nas crianças com idades compreendidas entre um e quatro anos, em comparação com a era

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