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Neonato sga

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  • 1. PROBLEMATICHE CLINICHE DELLO SGA FOLLOW UP DELLO SGA
  • 2. SGA vs IUGR
  • 3. INTRODUZIONEFGR PREMATURITA’ SGA
  • 4. SGA IUGRpretermine AGA SGA NO IUGR AGA SGA IUGR AGA termine SGA NO IUGR AGA
  • 5. OUTCOME A LUNGO TERMINE auxologico auxologico metabolico neuroevolutivo endocrinologico
  • 6. Centili -lunghezza (<2 anni)
  • 7. Centili-peso (<2 anni)
  • 8. Centili-peso/lunghezza (<2 anni)
  • 9. Centili-BMI (<2 anni)
  • 10. Centili > 2 anni Quali standard usare ? TannerCDCCentili Italiani
  • 11. Catch up growth-termine10% bassa statura adultapeso < -2SDS: 5 vv maggiore il rischio di bassa statura adultalunghezza <-2 SDS: 7 vv maggiore il rischio di bassa statura adultaMaggior recupero entro 6-12 mesi di vita (86%)Recupero fino ai 2 anni di vita Karlberg J et al. Growth in full-term SGA infants: from birth to final height. Pediatr Res 1995;38:733-9
  • 12. Catch up growth-pretermine 2193 neonati < 33 settimane e.g Statura a 5 aa di 1597 bambini (73%)Pierrat V et al. Height at 2 and 5 years of age in children born very preterm: the EPIPAGE study. Arch Dis Child Fetal Neonatal 2011;96:F348-54.
  • 13. Catch up growth …..”bambini prepuberi SGA, che nonAsse GH-IGF-I hanno recuperato, hanno livelli di cortisolo plasmatico superiori rispetto ai soggetti SGA che hanno recuperato…..”Asse ipotalamo-ipofisi-surreneGH:- livelli alti alla nascita- resistenza periferica- normale risposta all’ormone della crescita Cianfarani S. et al. Hormonal regulation of postnatal growth in children born small for gestational age. Horm Res 2006; 65 suppl:70–4
  • 14. Catch up growth…. “QUANDO?” Periodo critico per il recupero del deficit di crescita? Ong ’00 Jaquet ‘00,’05 Eriksson ‘99,’03,’07 Cetin ’04 Ibañez ‘08,’09 Morrison ’09 Osmond ’07 Trebar ‘07 Ylihärsilä ’08 Euser ‘08Nobili, Agostoni ’08Varvarigou ’10 EUGR Godfrey ’11 Non aver superato le – 2SD a 3 mesi di e.c. Statura e peso a 1 anno
  • 15. Catch up growth….“QUANTO?” Entità,velocità, tempi di recupero? Ong ’00 Jaquet ‘00,’05 Eriksson ‘99,’03,’07 Cetin ’04 Ibañez ‘08,’09 Morrison ’09 Osmond ’07 Trebar ‘07 Ylihärsilä ’08 Euser ‘08 Nobili, Agostoni ’08 Varvarigou ’10 Godfrey ’11 Recupero precoce vs tardivo
  • 16. Catch up growth…. “COME?” Qualita’ della crescita in termini di Ong ’00 composizione corporea? “healthy catch up growth” Jaquet ‘00,’05 Eriksson ‘99,’03,’07 Cetin ’04 Ibañez ‘08,’09 Morrison ’09 Osmond ’07 Trebar ‘07 Ylihärsilä ’08 Euser ‘08 Nobili, Agostoni ’08 Varvarigou ’10 Godfrey ’11Ruolo massa magra/massa grassa (ridotta massa magra e aumento adiposità centrale) Cattedra di Neonatologia - Università di Torino
  • 17. Ormone della crescita EMEA FDAH < - 2 SDS H < - 2 SDSPeso nascita < - 2 SDS Peso nascita< - 2 SDSNo CUG a 4 anni No CUG a 2 anniVC <50° centile Dose: 0,48 mg/Kg/settDose: 0,22 mg/Kg/sett Modifica a nota AIFA 39 nel 2009
  • 18. Ormone della crescitaFattori prognosticiTarget genitorialeEtà di inizioNumero di anni prima della pubertà ValutareSDS h e peso iniziali GlicemiaVelocità di crescita prima e nel 1 anno di terapia InsulinemiaEterogeneità delle cause LipidiDose e somministrazione (continua vs discontinua) Rx carpoPolimorfismo del gene del recettore del GH IGF-ISe associato a GHD e/o a RSS Migliora BMI Non dimostrate alterazioni metabolismo glucidico Dati non omogenei su QI e comportamento Statura finale efficace
  • 19. Conclusioni Auxologiche• Il 10% degli SGA rimane basso• Più grave e tardivo CUG se prematuri, EUGR, IUGR• Recupero nel primo anno di vita nella maggioranza• Statura media dell’adulto 1 SD inferiore alla media Follow up: ogni 3 mesi nel I anno e 6 mesi nel II anno Considerare la terapia con GH
  • 20. OUTCOME A LUNGO TERMINE auxologico metabolico neuroevolutivo endocrinologico Cattedra di Neonatologia-Università di Torino
  • 21. Sindrome metabolica FINE ANNI ‘ 80: dati epidemiologici indicanti l’associazione della «crescita in utero» con lo sviluppo, in eta’ adulta, di elementi della cosiddetta “ sindrome metabolica”Adattamento fetale ad ambiente intrauterino sfavorevole in periodi critici di sviluppo Barker DJ et al Lancet 1989
  • 22. Sindrome metabolicaDisfunzioni placentariIponutrizioneGlucocorticoidi (CRF- ACTH- cortisolo) cardiopatia ischemica ipertensioneIpossia fetale Insulinoresistenza diabete di tipo 2Stress ossidativo dislipidemiaRapido CUG nell’infanziaObesità in età adolescenzialeCambiamenti epigenetici-riprogramming
  • 23. 2012 Oct;25(Suppl 5):13-8.
  • 24. IpertensioneAumento modesto dei valori di pressione arteriosa sistolica nei nati pretermine con IUGR a 6-8 anni Probabile rischio aumentato di sviluppare ipertensione arteriosa nella vita adulta (20-30 anni)…Lower birth weight because of fetal growth restriction is associated with higher blood pressure later in life, but the extent to which preterm birth (<37 completed weeks gestation) or very low birth weight (<1500 g) predicts higher blood pressure is less clear…de Jong F et al. Systematic review and meta-analysis of preterm birth and later systolic blood pressure. Hypertension 2012;59:226-34.
  • 25. Metabolismo Osseo• Limitato contenuto osseo e minore densità ossea• Osteopenia• Non associato a fratture ossee nell’età adulta• DEXA: più accurata, scopi scientifici• BMI: scopi clinici, utilità limitata (scarsa capacità predittiva), non legata al peso alla nascita ma al CUG Cooper C et al. Maternal height, childhood growth and risk of hip fracture in later life: a longitudinal study. Osteoporos Int. 2001;12:623-9. Antoniades L et al. Association of birth weight with osteoporosis and osteoarthritis in adult twins. Rheumatology 2003;42:791-6
  • 26. Conclusioni metaboliche• Evitare iper-nutrizione e rapido CUG nei primi mesi di vita• Insulino-resistenza nei primi anni di vita• Aumento dei valori di pressione sistolica nei bambini• Aumentato rischio di sindrome metabolica e ipertensione arteriosa in età adulta• Osteopenia senza aumentato rischio di fratture Individuare i soggetti a rischio
  • 27. OUTCOME A LUNGO TERMINE auxologico metabolico neuroevolutivo endocrinologico
  • 28. Outcome neurologico Maggior incidenza di segni da danno neurologico minore Infanzia e adolescenzaDifficoltà nella matematica e nella comprensione di testi scrittiDisturbi emozionali, di comportamento e iperattivitàDeficit di attenzione, memoria e difficoltà visuo-motorie, (Profilo Mc carthy)Difficoltà di pianificazione e organizzazione dei processicognitivi Lundgren EM. Best Pract Res Clin Endocrinol Metab 2008 Guellec I. and the EPIPAGE Study Group. Pediatrics 2011 Arcangeli T. Ult Obs Gyn 2012
  • 29. Outcome neurologico Maggior incidenza di segni da danno neurologico minore AdultiPerformance psicologica e intellettuale più bassa (18-25 anni)Meno frequentemente impieghi manageriali o professionaliReddito significativamente inferioreNon differenze: Trovare impiego, Stato coniugale e Soddisfazioneesistenziale 276000 SGA:18-25 aa Strauss RS. JAMA 2000 Quoziente intellettivo SGA < AGA Lundgren EM Best Pract Res Clin Endocrinol Metab 2008
  • 30. Outcome neurologico A 18 mesi e età scolare se EBLWDisturbi comportamentali e dell’umoreAlterazioni cognitive maggioriDiminuita capacità di interazioneDiminuita relazione con la mammaDiminuita autonomia Guellec I. and the EPIPAGE Study Group. Pediatrics 2011
  • 31. Outcome neurologico A 12 mesi se IUGR Più rischio di lesioni sostanza bianca con iperecogenicità transitorie periventricolari Diminuzione di volume dell’insula e dei lobi temporali Diminuzione della sostanza grigia dell’insula, dei lobi temporali, frontali e parietaliPadilla N et al. Differential effects of intrauterine growth restriction on brain structure and development in preterm infants: a magnetic resonance imaging study. Brain Res 2011;1382:98-108.
  • 32. Fattori prognostici-positivi 120 110 Allattamento al seno 100 Catch-up growth 90 Trattamento con GH 80 CC Normal at Catch-up No catch-up birth SGA per il peso neonatale valutati a August 2005. Quoziente 8-9 anni diinferiore fra gli SGA intellettivo età Brandt I. PE. JCEM2003 Clayton J Pediatr 2007 senza catch up growth vs quelli con catch upMorley R. Pediatrics 2004RosenbergDev Neuropsycol 2002Agostoni C.A. Semin Perinatol 2008 growth staturale Frisk V, Acta Paediat 2005
  • 33. Fattori prognostici-negativiInsufficienza placentare favorisce PCI (ridotto ossigeno enutrienti agisce sul blocco dello sviluppo e delladifferenziazione cellulare)Villite: prognosi peggiore a 24 mesiAlterazioni flussimetriche e età gestazionaleAlimentazione con formula arricchitaTerapia medica con farmaci antireflussoHalliday HL. Best Pract Res Clin Obstet Gynaecol 2009 Torrance HL. Ultrasound Obstet Gynecol 2010;36:171-7. Baschat AA. Ultra Obs Gyn 2011
  • 34. RAPIDO CATCH-UP GROWTH “THE NEONATOLOGIST’S DILEMMA” SVANTAGGI ? VANTAGGI Miglior outcome auxologico Rischio cardiovascolare e neurocomportamentale Insulinoresistenza Obesità DislipidemiaLatal-Hajnal et al J Pediatr 2003Euser et al, Horm Res 2008 Uthaya et al, Pediatr Res 2005Pylipow et al, J Pediatr 2009 Eriksson et al, Diabetologia 2003Pierrat et al, Arch Dis Child 2011 Singhal et al, Circulation 2007 Wiedemeier et al, Nutr Rev 2010 (Thureen P et al, Ped Res 2005, JPGN 2007)
  • 35. Conclusioni neurologicheMaggior incidenza di segni di “minimal brain damage”Minor grado di scolarità e realizzazione professionale in età adultaEffetti benefici dell’allattamento materno e del CUG (circonferenza cranica e lunghezza)Effetti sfavorevoli di IUGR, EUGR, non CUG Follow up con scale di valutazione ogni 6 mesi per 3 anni poi annualmente fino all’età scolare
  • 36. OUTCOME A LUNGO TERMINE auxologico metabolico neuroevolutivo endocrinologico Cattedra di Neonatologia-Università di Torino
  • 37. Endocrino-Pubertà• Pubertà anticipata con rapida progressione• Maschio: Alterati ma non significati dei parametri di funzionalità gonadica Subfertilità Ipospadia e criptorchidismo Ipersecrezione FSH Livelli variabili di testosterone e inibina B Crescita puberale ridotta ma non significativa• Femmina: Utero e ovaio piccoli Irsutismo e PCOS Probabile danno alla fertilità Anticipo menarca di 5-10 mesi Ibáñez L. et al. Puberty and prenatal growth. Mol Cell Endocrinol. 2006; 25;254-255.
  • 38. Endocrino-TiroideGravidanza: sviluppano più recettori per mantenere l’equilibrioParto: importanza di prematurità, asfissia, uso del forcipe, TC elettivoNeonato: Livelli di TSH aumentatiBambini: GH non influenza TSH ma diminuisce fT4Riprogramming dell’asse nei soggetti senza CUG (alterata risposta del TSH al TRH test)
  • 39. Endocrino-SurreneGravidanza producono 11 beta idrossisteroidedeidrogenasi 2 (protettivo)Neonato: Insufficiente risposta allo stress alla nascitaBambino: aumento cortisolo se non CUG diminuzione DHEA-S Adrenarca, pubarcaAdulto: aumento cortisolo Dati discordanti Dubbio ruolo del cortisolo nel CUG Livelli di cortisolo non correlano con peso nascita e lunghezza
  • 40. Conclusioni endocrinologiche• Pubertà può essere anticipata con rapida progressione• Nel maschio è più frequente criptorchidismo e ipospadia• Nella femmina è più frequente irsutismo e PCOS• Nel neonato pretermine transitorio aumento del TSH e nel bambino diminuzione dell’fT4• Probabile coinvolgimento del cortisolo nel non recupero staturo-ponderale Non sono raccomandate indagini di routine
  • 41. Patologia neoplasticaNon dimostrato un aumento del rischioPossibile eccezione per k testicolare e renaleElevato peso alla nascita associato a k mammella Ahlgren M. et al. Growth patterns and the risk of breast cancer in women. Int J Gynecol Cancer 2006;16 Suppl 2:569-75. Gunnell D. et al. Height, leg length, and cancer risk: a systematic review. Epidemiol Rev. 2001;23:313-42.English PB. Et al. Parental and birth characteristics in relation to testicular cancer risk among males born between 1960 and 1995 in California(United States). Cancer Causes Control 2003;14:815-25.
  • 42. Effetti intergenerazionali Donne SGA (forse uomini) sono a >> rischio di figli SGA Maggior rischio di preeclampsia e diabete gestazionaleDrake AJ. Et al. The intergenerational effects of fetal programming: non-genomic mechanisms for the inheritance of low birth weight and cardiovascularrisk. J Endocrinol 2004;180:1-16.
  • 43. ConclusioniDiagnosi Importanza dell’anamnesi ostetrica (IUGR, alterazioni flussimetriche, insufficienza placentare, età gestazionale) Accurate misure antropometriche alla nascita (SGA/AGA/EUGR)Auxologico Follow up precoce fino al recupero staturo-ponderale Follow up a lungo termine per quelli che non recuperanoNeuroevolutivo <18 mesi: non diagnosi definitive ( 24 mesi) Aumentata frequenza di alterazioni neurologiche minori (forme lievi possono anche migliorare) Follow up seriato fino all’età scolareMetabolico individuazione dei soggetti a rischio di sindrome metabolicaEndocrinologico Non sono raccomandate indagini di routine

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