Peran Dokter umum sebagai pelaksana Layanan Primer dalam Program BPJS Kesehatan

18,182 views
17,687 views

Published on

Peran Dokter umum sebagai pelaksana Layanan Primer dalam Program BPJS Kesehatan
dr. Aris Jatmiko, MM
Kadivre V

Published in: Health & Medicine
0 Comments
6 Likes
Statistics
Notes
  • Be the first to comment

No Downloads
Views
Total views
18,182
On SlideShare
0
From Embeds
0
Number of Embeds
153
Actions
Shares
0
Downloads
866
Comments
0
Likes
6
Embeds 0
No embeds

No notes for slide
  • Pasal 28 H ayat 3  perubahan kedua UUD 1945Pasal 34 ayat 2  perubahan keempat UUD 1945
  • UU no. 40 tahun 2004 ttg SJSN3 Azas Pasal 25 Program  Pasal 189 Prinsip Pasal 4
  • UU No. 24 Th 2011 ttg BPJSPasal 60BPJS Kesehatan mulai beroperasi menyelenggarakan program jaminan kesehatan pada tanggal 1 Januari 2014(2) Sejak beroperasinya BPJS Kesehatan sebagaimana dimaksud pada ayat (1):Kementerian Kesehatan tidak lagi menyelenggarakan program jaminan kesehatan masyarakat;b. Kementerian Pertahanan, Tentara Nasional Indonesia, dan Kepolisian Republik Indonesia tidak lagi menyelenggarakan program pelayanan kesehatan bagi pesertanya, kecuali untuk pelayanan kesehatan tertentu berkaitan dengan kegiatan operasionalnya, yang ditetapkan dengan Peraturan Presiden; danc. PT Jamsostek (Persero) tidak lagi menyelenggarakan program jaminan pemeliharaan kesehatan.(3) Pada saat BPJS Kesehatan mulai beroperasi sebagaimana dimaksud pada ayat (1):a. PT Askes (Persero) dinyatakan bubar tanpa likuidasi dan semua aset dan liabilitas serta hak dan kewajiban hukum PT Askes (Persero) menjadi aset dan liabilitas serta hak dan kewajiban hukum BPJS Kesehatan;b. semua pegawai PT Askes (Persero) menjadi pegawai BPJS Kesehatan; danc. Menteri Badan Usaha Milik Negara selaku Rapat Umum Pemegang Saham mengesahkan laporan posisi keuangan penutup PT Askes (Persero) setelah dilakukan audit oleh kantor akuntan publik dan Menteri Keuangan mengesahkan laporan posisi keuangan pembuka BPJS Kesehatan dan laporan posisi keuangan pembuka dana jaminan kesehatan.
  • UU No. 24 Th 2011 ttg BPJSPasal 5(1) Berdasarkan Undang-Undang ini dibentuk BPJS.(2) BPJS sebagaimana dimaksud pada ayat (1) adalah:a. BPJS Kesehatan; danb. BPJS Ketenagakerjaan.Pasal 6(1) BPJS Kesehatan sebagaimana dimaksud dalam Pasal 5 ayat 2 huruf a menyelenggarakan program jaminan kesehatan.Pasal 7(1) BPJS sebagaimana dimaksud dalam Pasal 5 adalah badan hukum publik berdasarkan Undang-Undangini.(2) BPJS sebagaimana dimaksud pada ayat (1) bertanggung jawab kepada Presiden.
  • Perpres No. 12 Th. 2013 ttg Jaminan KesehatanPasal 6Kepesertaan Jaminan Kesehatan bersifat wajib dan dilakukan secara bertahap sehingga mencakup seluruh penduduk.(2) Pentahapan sebagaimana dimaksud pada ayat (1) dilakukan sebagai berikut: a. Tahap pertama mulai tanggal 1 Januari 2014, paling sedikit meliputi :1. PBI Jaminan Kesehatan;2. Anggota TNI/Pegawai Negeri Sipil di lingkungan Kementerian Pertahanan dan anggota keluarganya;3. Anggota Polri/Pegawai Negeri Sipil di lingkungan Polri dan anggota keluarganya;4. Peserta asuransi kesehatan Perusahaan Persero (Persero) Asuransi Kesehatan Indonesia (ASKES) dan anggota keluarganya; dan5. Peserta Jaminan Pemeliharaan KesehatanPerusahaan Persero (Persero) Jaminan Sosial Tenaga Kerja (JAMSOSTEK) dan anggota keluarganya;b. Tahap kedua meliputi seluruh penduduk yang belum masuk sebagai Peserta BPJS Kesehatanpaling lambat pada tanggal 1 Januari 2019.
  • Perpres No. 12 Th. 2013 ttg Jaminan KesehatanPasal 20Setiap Peserta berhak memperoleh Manfaat Jaminan Kesehatan yang bersifat pelayanan kesehatan perorangan, mencakup pelayanan promotif, preventif, kuratif, dan rehabilitatif termasuk pelayanan obat dan bahan medis habis pakai sesuai dengan kebutuhan medis yang diperlukan.(2) Manfaat Jaminan Kesehatan sebagaimana dimaksud pada ayat (1) terdiri atas Manfaat medis dan Manfaat non medis.(3) Manfaat medis sebagaimana dimaksud pada ayat (2) tidak terikat dengan besaran iuran yang dibayarkan.(4) Manfaat non medis sebagaimana dimaksud pada ayat (2) meliputi Manfaat akomodasi dan ambulans.(5) Manfaat akomodasi sebagaimana dimaksud pada ayat (4) ditentukan berdasarkan skala besaran iuran yang dibayarkan.(6) Ambulans sebagaimana dimaksud pada ayat (4) hanya diberikan untuk pasien rujukan dari Fasilitas Kesehatan dengan kondisi tertentu yang ditetapkan oleh BPJS Kesehatan.
  • Perpres No. 12 Th. 2013 ttg Jaminan KesehatanPasal 25Pelayanan kesehatan yang tidak dijamin meliputi:pelayanan kesehatan yang dilakukan tanpa melaluiprosedursebagaimana diatur dalam peraturan yang berlaku;b. pelayanan kesehatan yang dilakukan di Fasilitas Kesehatan yang tidak bekerjasama dengan BPJS Kesehatan, kecuali untuk kasus gawat darurat;c. pelayanan kesehatan yang telah dijamin oleh program jaminan kecelakaan kerja terhadap penyakit atau cedera akibat kecelakaan kerja atau hubungan kerja;d. pelayanan kesehatan yang dilakukan di luar negeri;e. pelayanan kesehatan untuk tujuan estetik;f. pelayanan untuk mengatasi infertilitas;g. pelayanan meratakan gigi (ortodonsi);h. gangguan kesehatan/penyakit akibat ketergantungan obat dan/atau alkohol;
  • Perpres No. 12 Th. 2013 ttg Jaminan Kesehatangangguan kesehatan akibat sengaja menyakiti diri sendiri, atau akibat melakukan hobi yang membahayakan diri sendiri;j. pengobatan komplementer, alternatif dan tradisional, termasukakupuntur, shin she, chiropractic, yangbelum dinyatakan efektif berdasarkan penilaianteknologikesehatan(health technology assessment);k. pengobatan dan tindakan medis yang dikategorikan sebagai percobaan (eksperimen);l. alat kontrasepsi, kosmetik, makanan bayi, dan susu;m. perbekalan kesehatan rumah tangga;n. pelayanan kesehatan akibat bencana pada masa tanggap darurat, kejadian luar biasa/wabah; dano. biaya pelayanan lainnya yang tidak ada hubungandengan Manfaat Jaminan Kesehatan yang diberikan.
  • SKDI:StandarKompetensiDokter Indonesia
  • Bab I - Pengantar terdiri atas 4 slide, merupakan “slide wajib” ttg SJSN dan BPJS Kesehatan yang harus disampaikan pada setiap kesempatan presentasi yang dilakukan oleh PT Askes, sebelum masuk kepada “materi inti” lainnya
  • Peran Dokter umum sebagai pelaksana Layanan Primer dalam Program BPJS Kesehatan

    1. 1. Peran Dokter umum sebagai pelaksana Layanan Primer dalam Program BPJS Kesehatan dr. Aris Jatmiko, MM Kadivre V Disampaikan dalam Pertemuan Ilmiah Tahunan VI Ikatan Dokter Indonesia Kota Bogor 9 Nopember 2013
    2. 2. Agenda 1 Sekilas Pandang SJSN 2 Kepesertaan, Iuran & Manfaat Jaminan Kesehatan 3 Konsep Layanan Primer dan Peran dokter umum 4 Tantangan dan Harapan
    3. 3. Sekilas Pandang Sistem Jaminan Sosial Nasional
    4. 4. Sistem Jaminan Sosial Nasional Hak konstitusional setiap orang + Wujud tanggung jawab negara Konvensi ILO 102 tahun 1952 • Standar minimal Jaminan Sosial (Tunjangan kesehatan, tunjangan sakit, tunjangan pengangguran, tunjangan hari tua, tunjangan kecelakaan kerja, tunjangan keluarga, tunjangan persalinan, tunjangan kecacatan, tunjangan ahli waris Pasal 28 H ayat 3 UUD 45 • “Setiap orang berhak atas Jaminan Sosial yang memungkinkan pengembangan dirinya secara utuh sebagai manusia yang bermanfaat". Pasal 34 ayat 2 UUD 45 • "Negara mengembangkan sistem jaminan sosial bagi seluruh rakyat dan memberdayakan masyarakat yang lemah dan tidak mampu sesuai dengan martabat kemanusiaan". Mewujudkan masyarakat Indonesia yang mandiri, maju, adil dan makmur PT. Askes (Persero)
    5. 5. Sistem Jaminan Sosial Nasional 3 Azas Kemanusiaan Manfaat Keadilan sosial bagi seluruh rakyat Indonesia 5 Program 9 Prinsip Jaminan Kesehatan Kegotong-royongan Nirlaba Keterbukaan Jaminan Kecelakaan Kerja Kehati-hatian Jaminan Hari Tua Portabilitas Jaminan Pensiun Kepesertaan wajib Jaminan Kematian PT. Askes (Persero) Akuntabilitas Dana amanat Hasil pengelolaan dana digunakan seluruhnya untuk pengembangan program dan sebesarbesarnya untuk kepentingan peserta
    6. 6. UU SJSN dan UU BPJS ”1 JANUARI 2014, PT ASKES (PERSERO) MENJADI BPJS KESEHATAN” PT. Askes (Persero)
    7. 7. PERTANYAANNYA: SIAPAKAH BADAN PENYELENGGARA JAMINAN SOSIAL (BPJS) KESEHATAN? Jawabannya: PT Askes (Persero) yang BERTRANSFORMASI Menjadi BPJS Kesehatan Per 1 Januari 2014 2013 2014 - 2019 ASKES Badan Hukum PRIVATE Di bawah Menteri BUMN Semula Hanya Untuk Jaminan Kesehatan PNS dan Pensiunan TNI/POLRI + Prts Kem + Vet Badan Hukum PUBLIK Langsung Bertanggung Jawab Kepada PRESIDEN Untuk Mengelola Jaminan Kesehatan SELURUH RAKYAT INDONESIA PT. Askes (Persero) CAKUPAN SEMESTA 2019
    8. 8. Kepesertaan, Iuran & Manfaat Jaminan Kesehatan
    9. 9. Peserta Jaminan Kesehatan Peserta Jaminan Kesehatan Bukan Penerima Bantuan Iuran (PBI) Penerima Bantuan Iuran (PBI) Fakir Miskin Orang Tidak Mampu Pekerja Penerima Upah PT. Askes (Persero) Pekerja Bukan Penerima Upah Bukan Pekerja
    10. 10. Pentahapan Kepesertaan Jaminan Kesehatan Tahap pertama mulai tanggal 1 Januari 2014 • PBI (Jamkesmas) • TNI/POLRI dan Pensiunan • PNS & Pensiunan • JPK JAMSOSTEK Tahap Selanjutnya PT. Askes (Persero) Seluruh penduduk yang belum masuk sebagai Peserta BPJS Kesehatan paling lambat tanggal 1 Januari 2019
    11. 11. Iuran PBI Dibayar oleh pemerintah Pekerja Penerima Upah Dibayar oleh Pemberi Kerja dan Pekerja Pekerja Bukan Penerima Upah Dibayar oleh peserta yang bersangkutan Bukan Pekerja Dibayar oleh peserta yang bersangkutan PT. Askes (Persero)
    12. 12. Amanat UU No 40/2004 Terkait dengan Manfaat Pasal 22  Manfaat jaminan kesehatan bersifat pelayanan perseorangan mencakup: Promotif, Preventif, Kuratif dan Rehabilitatif Pasal 23  Pelayanan dilakukan pada faskes pemerintah & swasta yang bekerjasama dgn BPJS  Dalam kondisi darurat pelayanan dapat dilakukan pada faskes yang tidak bekerjasama  Pelayanan rawat inap di kelas standar Pasal 25 & 26  Daftar dan harga obat serta BMHP yang dijamin BPJS ditetapkan pemerintah  Jenis pelayanan yang tdk dijamin ditetapkan pemerintah PT. Askes (Persero)
    13. 13. Perpres 12/2013 pasal 20 Manfaat Jaminan Kesehatan Bersifat pelayanan kesehatan perorangan, mencakup pelayanan promotif, preventif, kuratif, rehabilitatif, pelayanan obat, bahan medis habis pakai sesuai dengan indikasi medis yang diperlukan Manfaat Jaminan Kesehatan terdiri atas Manfaat medis dan non medis Manfaat medis tidak terikat dengan besaran iuran yang dibayarkan Manfaat non medis meliputi Manfaat akomodasi dan ambulans Manfaat akomodasi ditentukan berdasarkan skala besaran iuran yang dibayarkan Ambulans diberikan untuk pasien rujukan dari fasilitas kesehatan dengan kondisi tertentu yang ditetapkan oleh BPJS Kesehatan PT. Askes (Persero)
    14. 14. Pelayanan Kesehatan Yang Dijamin Pelayanan Kesehatan Tingkat Pertama (RJTP dan RITP) a. Administrasi pelayanan; b. Pelayanan promotif dan preventif; c. pemeriksaan, pengobatan, dan konsultasi medis; d. Tindakan medis non spesialistik, baik operatif maupun non operatif; e. Pelayanan obat dan bahan medis habis pakai; f. Transfusi darah sesuai dengan kebutuhan medis; g. Pemeriksaan penunjang diagnostik laboratorium tingkat pratama; h. rawat inap tingkat pertama sesuai dengan indikasi medis Pelayanan Kesehatan Rujukan Tingkat Lanjutan (RJTL dan RITL) a. Administrasi pelayanan; b. Pemeriksaan, pengobatan dan konsultasi spesialistik; c. Tindakan medis spesialistik baik bedah maupun non bedah; d. Pelayanan obat dan bahan medis habis pakai; e. Pelayanan penunjang diagnostik lanjutan; f. Rehabilitasi medis; g. pelayanan darah; h. pelayanan kedokteran forensik klinik; i. pelayanan jenazah pada pasien yang meninggal di Fasilitas Kesehatan j. Perawatan inap non intensif; k. Perawatan inap di ruang intensif; Pelayanan Kesehatan Lain yang ditetapkan oleh Menteri
    15. 15. Alur Pelayanan Kesehatan Peserta Rujuk / Rujuk Balik Faskes Primer Emergency Rumah Sakit Kapitasi Klaim BPJS Branch Office
    16. 16. Manfaat Akomodasi Peserta Bukan Penerima Bantuan Iuran (PBI) Penerima Bantuan Iuran (PBI) Pekerja Penerima Upah Pekerja Bukan Penerima Upah Bukan Pekerja Fakir Miskin Orang Tidak Mampu Kelas I dan II Kelas I, II dan III Kelas I, II dan III Kelas III Kelas III
    17. 17. Manfaat Akomodasi a. Ruang Perawatan Kelas III bagi: • Peserta PBI Jaminan Kesehatan; dan • Peserta Pekerja Bukan Penerima Upah dan Peserta bukan Pekerja dengan iuran untuk Manfaat pelayanan di ruang perawatan kelas III. b. Ruang Perawatan Kelas II bagi: • Pegawai Negeri Sipil dan penerima pensiun Pegawai Negeri Sipil golongan ruang I dan golongan ruang II beserta anggota keluarganya; • Anggota TNI dan penerima pensiun Anggota TNI yang setara Pegawai Negeri Sipil golongan ruang I dan golongan ruang II beserta anggota keluarganya; • Anggota Polri dan penerima pensiun Anggota Polri yang setara Pegawai Negeri Sipil golongan ruang I dan golongan ruang II beserta anggota keluarganya; • Pegawai Pemerintah Non Pegawai Negeri yang setara Pegawai Negeri Sipil golongan ruang I dan golongan ruang II beserta anggota keluarganya; • Peserta Pekerja Penerima Upah bulanan sampai dengan 2 (dua) kali penghasilan tidak kena pajak dengan status kawin dengan 1 (satu) anak, beserta anggota keluarganya; dan • Peserta Pekerja Bukan Penerima Upah dan Peserta bukan Pekerja dengan iuran untuk Manfaat pelayanan di ruang perawatan kelas II; PT. Askes (Persero)
    18. 18. Manfaat Akomodasi c. Ruang Perawatan Kelas I bagi: • Pejabat Negara dan anggota keluarganya; • Pegawai Negeri Sipil dan penerima pensiun pegawai negeri sipil golongan ruang III dan golongan ruang IV beserta anggota keluarganya; • Anggota TNI dan penerima pensiun Anggota TNI yang setara Pegawai Negeri Sipil golongan ruang III dan golongan ruang IV beserta anggota keluarganya; • Anggota Polri dan penerima pensiun Anggota Polri yang setara Pegawai Negeri Sipil golongan ruang III dan golongan ruang IV beserta anggota keluarganya; • Pegawai Pemerintah Non Pegawai Negeri yang setara Pegawai Negeri Sipil golongan ruang III dan golongan ruang IV beserta anggota keluarganya; • Veteran dan Perintis Kemerdekaan beserta anggota keluarganya; • Peserta Pekerja Penerima Upah bulanan lebih dari 2 (dua) kali penghasilan tidak kena pajak dengan status kawin dengan 1 (satu) anak, beserta anggota keluarganya; dan • Peserta Pekerja Bukan Penerima Upah dan Peserta bukan Pekerja dengan iuran untuk Manfaat pelayanan di ruang perawatan kelas I. PT. Askes (Persero)
    19. 19. Pelayanan Kesehatan Yang Tidak Dijamin a. Pelayanan kesehatan yang dilakukan tanpa melalui prosedur sebagaimana diatur dalam peraturan yang berlaku; b. Pelayanan kesehatan yang dilakukan di Fasilitas Kesehatan yang tidak bekerjasama dengan BPJS Kesehatan, kecuali untuk kasus gawat darurat; c. Pelayanan kesehatan yang telah dijamin oleh program jaminan kecelakaan kerja terhadap penyakit atau cedera akibat kecelakaan kerja atau hubungan kerja; d. Pelayanan kesehatan yang dilakukan di luar negeri; e. Pelayanan kesehatan untuk tujuan estetik; f. Pelayanan untuk mengatasi infertilitas; g. Pelayanan meratakan gigi (ortodensi); h. Gangguan kesehatan/penyakit akibat ketergantungan obat dan/atau alkohol; PT. Askes (Persero)
    20. 20. Pelayanan Kesehatan Yang Tidak Dijamin i. Gangguan kesehatan akibat sengaja menyakiti diri sendiri, atau akibat melakukan hobi yang membahayakan diri sendiri; j. Pengobatan komplementer, alternatif dan tradisional, termasuk akupuntur, shin she, chiropractic, yang belum dinyatakan efektif berdasarkan penilaian teknologi kesehatan (health technology assessment); k. Pengobatan dan tindakan medis yang dikategorikan sebagai percobaan (eksperimen); l. Alat kontrasepsi, kosmetik, makanan bayi, dan susu; m. Perbekalan kesehatan rumah tangga; n. Pelayanan kesehatan akibat bencana pada masa tanggap darurat, kejadian luar biasa/wabah; o. Biaya pelayanan lainnya yang tidak ada hubungan dengan Manfaat Jaminan Kesehatan yang diberikan. PT. Askes (Persero)
    21. 21. Konsep Pelayanan Primer Dokter Umum Sebagai Pelaksana Layanan Program JKN
    22. 22. Sasaran Pelayanan Kesehatan BPJS Sustainibilitas Operasionalisasi Manfaat Pemenuhan kebutuhan medik peserta Kehati-hatian dan transparansi pengelolaan BPJS • Penyempurnaan • Pengembangan Sistem Pelayanan Kesehatan (Health Care Delivery System) Sistem Pembayaran (Health Care Payment System) Sistem Mutu Pel. Kesehatan (Health Care Quality System) Pelayanan efektif dan efisien
    23. 23. Kerangka Sistem Pelayanan Kesehatan BPJS Sesuai UU No. 40/2004 Pasal 22 Upaya Kesehatan Perorangan BPJS dengan Managed Care Kontribusi Fisik Mental SEHAT Sosial Spiritual Pemerintah APBN *Pelayanan tertentu Upaya Kesehatan Masyarakat Model berdasarkan Referensi: Shi L, 2012
    24. 24. Managed Care sebagai Landasan Operasional BPJS Kesehatan Suatu sistem dimana pelayanan kesehatan dan pembiayaannya (pelayanan kesehatan) diselenggarakan dan tersinkronisasi dalam kerangka kendali mutu dan biaya, sehingga menghasilkan pelayanan kesehatan yang bermutu dan dengan biaya yang efisien. Fitur Managed Care : • Gatekeeper concept  Primary care • Quality Assurances  Credentialing & Recredentialing • Benefit komprehensif • Fokus pada promotif dan preventif • Sistem Rujukan berjenjang • Drugs Formularium • Sistem Pembayaran yang Efektif • Utilization review (Prospektif, Konkuren dan retrospektif) • Dewan Pertimbangan Medik (Medical Advisory Board) PT. Askes (Persero)
    25. 25. SKEMA PENYELENGGARAAN BPJS Contracts BPJS Benefits Revenue State Employer Faskes Members
    26. 26. Model Sistem Pelayanan Kesehatan BPJS ERA BPJS: MENATA SISTEM PELAYANAN KESEHATAN GATE KEEPER CONCEPT – PROMOTIF – PREVENTIF Memperkuat Posisi Pelayanan Primer dalam Piramida Layanan: Sebagai Pintu Masuk Sistem Yankes BERJENJANG. PermenKes No. 001 thn 2012 ttg Sistem Rujukan Pelkes Perorangan (BERJENJANG) Koordinasi Timbal Balik (Dukungan IT, Regulasi) DRG/INA CBG’S INA CBGs DRG/INA CBG’S Gate Keeper Kapitasi Pay for Performance PT. Askes (Persero)
    27. 27. Pola Pembayaran BPJS Sistem Pelayanan Berjenjang PERPRES No 12 Tahun 2013 Pasal 39 Pelayanan Primer: Pelayanan kesehatan perorangan yang bersifat non spesialistik di puskesmas, praktik dokter, praktik dokter gigi, dan klinik pratama Kapitasi, Pay for Performance Pelayanan Sekunder: Pelayanan kesehatan spesialistik yang dilakukan oleh dokter spesialis atau dokter gigi spesialis yang menggunakan pengetahuan dan teknologi kesehatan spesialistik DRG/INA CBG’s Pelayanan Tersier: Pelayanan kesehatan sub spesialistik yang dilakukan oleh dokter sub spesialis atau dokter gigi sub spesialis yang menggunakan pengetahuan dan teknologi kesehatan sub spesialistik PT. Askes (Persero) DRG/INA CBG’s
    28. 28. Konsep Pelayanan Primer BPJS Kesehatan (1) No Item Askes 1 Gatekeeper 1. 2. 2 Kompetensi • Kompetensi yang wajib: Standar kompetensi dokter umum sesuai dengan Perkonsil tentang SKDI • Kompetensi tambahan (tidak mutlak): 1. Standar Kompetensi Dokter Keluarga 2. Sertifikat Keahlian Medis Endokrin 3 Jejaring Faskes Primer Tidak diwajibkan Dok Keluarga Puskesmas BPJS 1. 2. 3. 4. 5. Dokter praktek (perorangan/ bersama) Klinik Pratama Puskesmas Faskes milik TNI dan Polri Bidan/Perawat untuk daerah yang tidak memiliki tenaga dokter • Kompetensi yang wajib: Standar kompetensi dokter umum sesuai dengan Perkonsil tentang SKDI • Kompetensi tambahan (tidak mutlak): 1. Standar Kompetensi Dokter Keluarga 2. Advance Trauma Life Support (ATLS) 3. Advance Cardiac Life Support (ACLS) 4. Sertifikat Keahlian Medis Endokrin 5. Sertifikat Pelatihan Kesehatan Lainnya Diwajibkan. Menjadi syarat waktu mengajukan kerjasama PT. Askes (Persero)
    29. 29. Konsep Pelayanan Primer BPJS Kesehatan (2) No Item Askes Clinical judgement (statistics based) BPJS 4 Acuan pelayanan primer 5 Pemantauan Monitor terhadap fungsi pelaksanaan fungsi pelayanan primer sebagai first pelayanan primer contact + pelaksanaan prolanis (fungsi continuing and comprehensive care) Dipastikan faskes primer menjalankan fungsi pelayanan primer, yaitu : 1. First Contact (kontak pertama) 2. Continuity (Kontinuitas pelayanan) 3. Comprehensiveness (komprehensif) 4. Coordination (Dokter sbg “Care Manager”) 6 Model Pembayaran Kapitasi Kapitasi 7 Monitoring dan evaluasi SIM Dokkel SIM Dokkel yang terintegrasi dengan Faskes rujukan PT. Askes (Persero) Panduan Praktik Klinis/Panduan Nasional Pelayanan Kedokteran (Evidence Based) 29
    30. 30. Konsep Pelayanan Primer BPJS Kesehatan (3) No Item Saat Ini BPJS 8 Indikator performa 1. Functional indicator: First Contact, Kontinuitas dan Komprehensif (sebagian) 2. Clinical indicator (sebagian) : a. Luaran kesehatan peserta b. Kepatuhan terhadap panduan klinis 3. Financial indicator: Angka Rujukan dan kunjungan 1. Functional indicator: First Contact, Kontinuitas, Komprehensif dan Koordinasi 2. Clinical indicator a. Luaran kesehatan peserta b. Kepatuhan terhadap panduan klinis 3. Financial indicator: Angka Rujukan dan kunjungan 9 Audit Medis Belum optimal Dilakukan oleh Tim Kendali Mutu pelayanan kesehatan BPJS Kesehatan PT. Askes (Persero) 30
    31. 31. Rancangan Permenkes RI tentang Pelayanan Kesehatan Jaminan Kesehatan Nasional 1. Penyelenggara pelayanan kesehatan meliputi semua Fasilitas Kesehatan yang bekerja sama dengan BPJS Kesehatan berupa Fasilitas Kesehatan tingkat pertama dan Fasilitas Kesehatan rujukan tingkat lanjutan. 2. Fasilitas Kesehatan tingkat pertama sebagaimana dimaksud pada ayat (1) dapat berupa: a. puskesmas; b. praktik dokter; c. praktik dokter gigi; dan d. klinik pratama. PT. Askes (Persero)
    32. 32. Lanjutan.. Persyaratan yang harus dipenuhi bagi Faskes tingkat pertama Praktik dokter atau dokter gigi harus memiliki: A. Kriteria Administratif 1. Surat Ijin Praktik; 2. Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP); 3. Perjanjian kerja sama dengan laboratorium, apotek, dan jejaring lainnya; dan 4. Surat Pernyataan kesediaan mematuhi ketentuan yang terkait dengan Jaminan Kesehatan Nasional. PT. Askes (Persero)
    33. 33. Lanjutan.. B. Kriteria Teknis 1. 2. 3. 4. 5. Sumber Daya Manusia Sarana dan Prasarana Peralatan Medis dan Obat-obatan Lingkup Pelayanan Komitmen Pelayanan
    34. 34. Cakupan Pelayanan Primer 1. administrasi pelayanan, meliputi biaya administrasi pendaftaran peserta untuk berobat, pemberian surat rujukan ke faskes lanjutan untuk penyakit yang tidak dapat ditangani di faskes tingkat pertama; 2. pelayanan promotif preventif, meliputi kegiatan penyuluhan kesehatan perorangan, imunisasi dasar, keluarga berencana, skrining kesehatan; 3. pemeriksaan, pengobatan, dan konsultasi medis; 4. pemeriksaan ibu hamil, nifas, ibu menyusui, bayi dan anak balita 5. upaya penyembuhan terhadap efek samping kontrasepsi 6. tindakan medis non spesialistik, baik operatif maupun non operatif; 7. pelayanan obat dan bahan medis habis pakai; dan 8. pemeriksaan penunjang diagnostik laboratorium tingkat pratama; 9. pelayanan rujuk balik dari faskes lanjutan 10. Pelaksanaan Prolanis dan home visit untuk faskes tingkat pertama yang berbasis kedokteran keluarga PT. Askes (Persero)
    35. 35. Peran Dokter Umum • • • • Faskes Primer Berfungsi Sebagai Gate Keeper Melaksanakan Konsep rujukan berjenjang Menjaga Mutu Layanan Kesehatan Primer dg memenuhi standart Kompetensi dokter umum • Melaksanakan Program Promotif dan Preventif perorangan • Pelayanan Rujuk Balik bagi penderita Penyakit Kronis dengan kondisi stabil
    36. 36. REGULASI DI JAWA BARAT 1. PERDA 11 TAHUN 2010 TENTANG PENYELENGGARAAN KESEHATAN 2. PERDA NO 4 TAHUN 2013 TENTANG PEDOMAN JPKM 3. PERGUB NO 45 TAHN 2012 TENTANG PEDOMAN PENYELENGGARAAN KESEHATAN 4. PERGUB NO 64 TAHUN 2013 TENTANG SISTEM RUJUKAN 5. PERGUB NO 65 TENTANG TENAGA KESEHATAN 6. RAPERGUB TENTANG SARANA KESEHATAN 7. PENYUSUNAN PEDOMAN PEDOMAN Sumber: Presentasi Kadinkes Jabar, Lokakarya BPJS, Kemenkokesra
    37. 37. 4 BUKU PEDOMAN DI JAWA BARAT PEDOMAN STANDAR PENGELOLAAN PENYAKIT BERDASARKAN KEWENANGAN TINGKAT PELAYANAN KESEHATAN PANDUAN STANDAR MINIMAL ALAT KESEHATAN PEMBERI PELAYANAN KESEHATAN DI PROVINSI JAWA BARAT Sumber: Presentasi Kadinkes Jabar, Lokakarya BPJS, Kemenkokesra PANDUAN STANDAR PEMERIKSAAN PENUNJANG DIAGNOSTIK BERDASARKAN KEWENANGAN PEMBERI PELAYANAN KESEHATAN DI PROVINSI JAWA BARAT PEDOMAN STANDAR OBATOBATAN BERDASARKAN KEWENANGAN PEMBERI PELAYANAN KESEHATAN DI PROVINSI JAWA BARAT
    38. 38. IV. Tantangan dan Harapan PT. Askes (Persero)
    39. 39. TANTANGAN a. Peraturan perundangan turunan dari UU SJSN dan UU BPJS perlu segera diterbitkan sebagai dasar operasionalisasi BPJS Kesehatan. b. Sosialisasi ke seluruh masyarakat tentang pentingnya jaminan sosial terutama jaminan kesehatan bagi seluruh masyarakat. c. Ketersediaan tenaga kesehatan di daerah remote area untuk menjamin portabilitas pelayanan. d. Standarisasi kompetensi tenaga kesehatan untuk memberikan pelayanan kesehatan bermutu. e. Standarisasi fasilitas kesehatan. f. Sistem rujukan berjenjang g. Perbaikan pola koordinasi antara Dokter pelayanan Primer dengan dokter spesialis dalam sistem rujukan timbal-balik. h. Standar pelayanan medik yang berlaku sama di seluruh Indonesia.
    40. 40. Harapan pada Profesi Dukungan profesi untuk secara konsisten menerapkan pelayanan yang efisien, efektif dan berkualitas melalui penerapan Clinical Pathways dan kaidah-kaidah evidence based Partisipasi aktif profesi dalam menyusun standarisasi pelayanan Kesediaan untuk meningkatkan kompetensi Kesiapan untuk mengisi kebutuhan Profesi di seluruh wilayah PT. Askes (Persero)
    41. 41. PT. Askes (Persero)

    ×