APOA
ENDODONTIA
Marcos Pinheiro
São Luis - MA
- janeiro de 2007 –
http://daodonto.50webs.org
SUMÁRIO
1. Cirurgia de acesso ............................................................................. 01
2. Limite a...
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CIRURGIA DE ACESSO
Todos as fases técnicas do tratamento endodôntico constituem uma seqüência lógica e
interdependente. ...
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- assepsia do campo operatório com álcool-iodado 0,3% e neutralizado com proporções iguais de éter-
álcool;
- confecção ...
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LIMITE APICAL DE TRABALHO E ODONTOMETRIA
Naturalmente que a manipulação do canal deverá acontecer com a menor agressivid...
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Naturalmente que a odontometria será calculada, em canais curvos, após a retificação dos
terços médio e cervical para qu...
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PREPARO BIOMECÂNICO DOS CANAIS RADICULARES
O preparo do canal envolve o esvaziamento e a limpeza (remoção do conteúdo e
...
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movimentos de introdução e tração contra as paredes. Para prover essas limas de
flexibilidade, modificou-se a secção tra...
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- ângulo helicoidal: disposição de 30º das espirais que evita que raspas de dentina excisada e todo
conteúdo do canal e ...
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MEDICAÇÃO INTRACANAL
Após o preparo químico-cirúrgico do canal radicular, ocorrem repercussões no periodonto
apical que ...
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reabsorção óssea. Promovem ainda a ativação do sistema complemento, independente de anticorpos e da
bradicinina. São tam...
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atuam em locais de pH baixo, seguido pela estimulação do reparo (Tronstad, 1981). Quando a reabsorção
for interna, o hi...
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OBTURAÇÃO DOS CANAIS RADICULARES
Uma vez o canal esvaziado, sanificado e modelado, deve-se preenchê-lo hermético e
trid...
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- introdução do espaçador digital de aço inox, procurando- ir até o comprimento de trabalho, à expensa
de uma única par...
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SEMIOTÉCNICA ENDODÔNTICA
Desnecessário argumentar que o sucesso do tratamento está ancorado sobre os pilares do
Diagnós...
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DIAGNÓSTICO E TRATAMENTO DAS DOENÇAS PULPARES
A polpa dental responde a qualquer agressão, ficando essa resposta na dep...
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leitosa opaca para a calcificação e rósea para a reabsorção interna. A radiografia exibe a esclerose pulpar
(calcificaç...
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DIAGNÓSTICO E TRATAMENTO DAS DOENÇAS PERIAPICAIS
A evolução das doenças na região apical se assemelham bastante com às ...
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cortical óssea e começa a perfurá-la, aproximando-se dos tecidos moles, percebe-se o edema, área
avermelhada, congesta ...
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- de contaminação: caracterizada pela presença, na região adjacente ao periápice,
de toxinas, antígenos e leucócitos;
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TÉCNICAS DE TRATAMENTO DA POLPA VIVA
Lembra-se aqui as situações de polpa indene e inflamada e a denominação de pulpect...
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TÉCNICAS DE TRATAMENTO DA POLPA NECROSADA
O tratamento da polpa mortificada, com ou sem lesão, basea-se na remoção paul...
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- Batente apical (canal inundado, pré-curvamento e anticurvatura); e
- Escalonamento regressivo.
Quando da presença de ...
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TÉCNICAS DE RETRATAMENTO
O sucesso do tratamento endodôntico está, conforme Sjögren, 1997, em 95% para os casos
de polp...
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DOENÇA ENDOPERIO
Dada a mesma origem embrionária, a polpa e os tecidos periodontais, quando agredidos,
respondem da mes...
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TRAUMATISMO DENTÁRIO
A força do impacto num dente com raiz formada e fibras periodontais mais rígidas (adulto e
idoso) ...
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FRATURA CONORÁRIA
Ocorre principalmente em dentes jovens e o princípio do tratamento é a proteção, mais
rápida, dos túb...
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  1. 1. APOA ENDODONTIA Marcos Pinheiro São Luis - MA - janeiro de 2007 – http://daodonto.50webs.org
  2. 2. SUMÁRIO 1. Cirurgia de acesso ............................................................................. 01 2. Limite apical de trabalho e odontometria........................................... 03 3. Preparo biomecânico dos canais radiculares...................................... 05 4. Medicação intracanal......................................................................... 08 5. Obturação dos canais radiculares....................................................... 11 6. Semiotécnica endodôntica ................................................................... 13 7. Diagnóstico e tratamento das doenças pulpares................................. 14 8. Diagnóstico e tratamento das doenças periapicais ............................. 16 9. Técnicas de tratamento da polpa viva................................................ 19 10.Técnicas de tratamento da polpa necrosada ........................................ 20 11. Técnicas de retratamento ................................................................... 22 12. Doença endoperio............................................................................. 23 13. Traumatismo dentário ...................................................................... 24 14. Acidentes e complicações na endodontia.......................................... 28 15. Desobturação para retentor intra-radicular (remoção de pino) ................ 31 Lista bibliográfica .................................................................................. 33
  3. 3. 1 CIRURGIA DE ACESSO Todos as fases técnicas do tratamento endodôntico constituem uma seqüência lógica e interdependente. Se, por qualquer razão uma etapa for negligenciada, as subseqüentes poderão ficar de tal modo comprometidas que o caso poderá se transformar num fracasso indesejável. Sendo a abertura coronária a primeira etapa, inútil salientar sua importância. Dela dependerá o correto preparo do canal e a perfeita obturação. A abertura coronária será representada pela forma geométrica da câmara pulpar, determinada de dentro para fora e concluída com a total remoção do teto da câmara. No mais,, ocorrerá uma maior ou menor divergência de uma ou mais paredes circundantes e a determinação do desgaste compensatório específico de cada dente (a remoção da convexidade das paredes da câmara nos molares, mormente a mesial, e do ombro palatino interno nos incisivos e caninos superiores. A abertura coronária tem os seguintes objetivos: - remoção de todo conteúdo da câmara pulpar: essencial para se conseguir a desinfecção do canal radicular, evitando sua recontaminação e alteração cromática da coroa dental; - luminosidade e visão do assoalho e entrada dos canais radiculares: obtida com paredes circundantes lisas e divergentes para à superfície externa da coroa; - acesso direto à região apical: as paredes circundantes devem permitir a entrada e os movimentos dos instrumentos nos canis radiculares a fim de evitar limpeza insuficiente, mudança de forma e posição do forame apical, formação de degrau e desvio do canal, perfuração radicular, fratura do instrumento, etc; e - selamento cavitário: as paredes circundantes divergentes reterão a restauração provisória, evitando sua intrusão e conseqüente contaminação do canal. Já que a abertura coronária é a projeção da anatomia interna do dente sobre a superfície, é de fundamental importância a análise da forma e dimensões da coroa e, radiograficamente, a largura, altura e posição da câmara. Naturalmente que deve-se considerar toda modificação resultante de agressões fisiológica e patológica. A forma de contorno da cavidade, preconcebida, será proporcional ao volume da coroa e paralela às faces respectivas. Ou seja, nos anteriores obedecer-se-á a anatomia externa da coroa e, nos posteriores, mais a possível localização dos canais. São às seguintes formas geométricas da câmara pulpar dos grupos dentais: - incisivos superiores: triangular; - caninos superiores: losangular ou triangular; - pré-molares superiores: elíptica (achatamento mésio-distal da coroa); - molares superiores: triangular, independente do número de canais; - incisivos inferiores: oval ou triangular; - caninos inferiores: losangular ou triangular; - pré-molares inferiores: oval ou circular; e - molares inferiores: trapezoidal ( 2 ou 3 canais) ou quadrangular (4 canais). O princípio básico da abertura coronária é a definição da forma geométrica que terá a cavidade, sempre em dimensões menores, a fim de se evitar desgaste além da câmara. Essa cavidade deverá apresentar uma profundidade a mais próxima possível da câmara, facilitando assim a trepanação e a remoção do teto. A trepanação, que é o acesso à uma cavidade anatomicamente pré-existente, será realizada nos molares e pré-molares afastada do assoalho da câmara, em direção à área mais ampla vista na radiografia, e nos incisivos e caninos próximo ao cíngulo, onde certamente chegaremos na cavidade pulpar, considerando a presença de dentina reparadora fisiológica e o maior volume vestíbulo-lingual. O modus operandi da cirurgia de acesso seria assim: - radiografia periapical pela técnica do paralelismo: ampliação máxima de 10% quando do emprego do localizador curto (O’Grady e Reynolds, 1973) curto; - anestesia; - exposição da cavidade cariosa: remoção de todo esmalte sem suporte dentinário, de restaurações com recidiva de cárie e ou com infiltração, e do tecido cariado, com cilíndrica de calibre proporcional ao volume da coroa, em alta velocidade e sob refrigeração; - espaço proximal: passagem do fio dental livre; - profilaxia da coroa dental; - remoção da cárie remanescente: sob isolamento relativo, com curetas e brocas esféricas de 28mm, de calibre proporcional ao volume da coroa; - isolamento absoluto;
  4. 4. 2 - assepsia do campo operatório com álcool-iodado 0,3% e neutralizado com proporções iguais de éter- álcool; - confecção da cavidade endodôntica: com broca cilíndrica (para deixar as paredes planas), em alta velocidade e de calibre proporcional ao volume da coroa. Essa cavidade, a mais profunda e pouco menor em extensão), tornará a operação de trepanação mais fácil e segura; - trepanação da câmara pulpar: com broca esférica de 28mm, em baixa velocidade e de menor diâmetro. - - ampliação do orifício de trepanação: de dentro para fora com a mesma broca esférica, - desabamento do teto: remoção com broca Endo Z ou da série 3080 da KG Sorensen, em alta velocidade e sob refrigeração, à expensa das paredes da câmara; - irrigação e aspiração da câmara: com solução de hipoclorito de sódio em qualquer concentração; - esvaziamento da câmara: curetagem da polpa viva ou necrosada. No caso de polpa viva, segue-se a hemostasia da polpa radicular com compressa de algodão; - teto remanescente: constatação com sonda angulada e remoção com brocas esféricas, LA axxess, Endo Z e ou Batt cônica, em baixa velocidade e sem refrigeração, o que facilita a visão; e - conveniência da cavidade: é o alisamento, planificação e divergência das paredes necessárias para a entrada dos canais sem acrobacias da lima e do profissional.
  5. 5. 3 LIMITE APICAL DE TRABALHO E ODONTOMETRIA Naturalmente que a manipulação do canal deverá acontecer com a menor agressividade e segurança operatória, a fim de se evitar maiores injúrias aos tecidos pulpar e periapicais e iatrogenias. Faz-se, portanto, necessário o conhecimento dos acidentes anatômicos e biológicos da área apical da raiz dental para que o pós-operatório e a cicatrização ocorram dentro dos padrões normais da reparação. - rizogênese: o desenvolvimento da raiz inicia-se pela proliferação apical da bainha epitelial de Hertwig. O epitélio dentário interno em contato com a papila dentária induz a diferenciação das células periféricas em odontoblastos. Ao iniciar a deposição da matriz dentinária, a bainha se rompe deixando resíduos conhecidos como restos epiteliais de Malassez no ligamento periodontal. Por sua vez, a matriz induz a diferenciação das células mesenquimais do saco dentário em cementoblastos. Então, a medida que a parede dentinária é formada, ocorre também a formação do cemento. - fundamentos anatômicos: a polpa dental se comunica com o periodonto através de múltiplas aberturas em conseqüência do natural mecanismo de formação da raiz. Quando a erupção se inicia, o forame é bastante aberto e tem a forma de “boca de sino”, por onde penetra o tecido conjuntivo A deposição de cemento recobre toda dentina, respeitando, todavia, o feixe vásculo-nervoso que penetra no canal como se fora um leque, configurando assim o delta apical, ou seja, uma abertura maior (forame principal) aberturas menores (foraminas). A união cemento-dentina está situada, segundo Kutler, de 0,5 a 1mm do ápice radicular e é formada por 2 cones truncados que se tocam pelos vértices. O cone cementário não segue, em 68% dos dentes jovens e 80% dos dentes idosos, a mesma direção do cone dentinário, mas sim para distal. A abertura do cone cementário torna-se maior com o correr da idade pela deposição cementária fisiológica no ápice. O forame principal está situado a 0,3mm e a 0,6mm do ápice radicular, segundo, respectivamente, Burch & Hullen e Vande Voorde. Por esses acidentes anatômicos, deve-se remover a polpa antes da união cemento-dentina, criando melhor condição de reparação tecidual já que uma única ferida teria que cicatrizar. Além do mais, ofereceria um melhor travamento da obturação pois o batente apical confeccionado estaria num tecido resiliente como a dentina e tendo suas paredes convergentes para o ápice. - fundamento biológico: respalda-se no respeito a integridade da membrana periodontal que é um envoltório fibroso do feixe vásculo-nervoso, que penetra de 0,5 a 1mm pelo forame principal e que tem as funções de defesa e de reparação tecidual. O respeito a esses fundamentos, implicará na calcificação hialina dos forames e canais acessórios. Nos casos de polpa mortificada, ocorrerá uma invaginação de tecido conjuntivo do ligamento periodontal apical e do osso alveolar, em média 1mm, para o canal, que posteriormente se calcificará. Para se estabelecer o comprimento real de trabalho é preciso que se saiba primeiramente o tamanho do dente. Ou seja, a odontometria, que vai de um ponto referencial oclusal ou incisal até o vértice radiográfico da raiz. São vários os métodos de odontometria, do mais simples ao mais sofisticado. Porém, os comumente utilizados baseam-se na radiografia. Dentre esses, o de Ingle é o mais aceito pela precisão no registro dos pontos referenciais e por apresentar menor distorção de imagem já que a área de medida é mínima, da ponta do instrumento ao vértice da raiz. O método sofreu algumas modificações e ficou assim praticado: 1. meça o dente na radiografia de diagnóstico tomada pela técnica do paralelismo; 2. deduza 3mm do comprimento aparente do dente (ampliação máxima de 10% na imagem tomada pela técnica do paralelismo com o localizador curto – O’Grady e Reynolds, 1973) 3. transfira esse valor para o instrumento endodôntico; 4. introduza o instrumento no canal até que o cursor ou stop tope no ponto referencial oclusal ou incisal. É necessário que o instrumento esteja justo no canal; 5. realize uma tomada radiográfica pela técnica da bissetriz ou incida perpendicularmente ao plano do filme; 6. meça, na radiografia, a distância da ponta do instrumento ao vértice da raiz. Distância superior a 4mm não são confiáveis e devem ser desprezadas. Avance o instrumento na canal e realize outra tomada radiográfica; e 7. some esse valor ao comprimento real do instrumento para a obtenção do comprimento real do dente. O comprimento real de trabalho será definido segundo às condições patológicas da polpa, como segue pela maioria dos autores: - polpa viva: de 1 a 2mm; e - polpa necrosada: 1mm.
  6. 6. 4 Naturalmente que a odontometria será calculada, em canais curvos, após a retificação dos terços médio e cervical para que não ocorra o trespasse do limite durante a instrumentação. Outros métodos: - de Bregman: basea-se na relação e proporção dos comprimentos aparentes do dente e do instrumento e o comprimento real do instrumento. Impreciso na tomada das imagens referenciais oclusais ou incisais e alto grau de distorção devido à maior área de medida na radiografia; - elétrico (de Sunada, 1962): basea-se na resistência a passagem de corrente elétrica da membrana periodontal e da mucosa bucal serem constantes e iguais. O localizador eletrônico apical tem as vantagens de: uso em gestante, em paciente com ânsia de vômito, na localização de perfuração, fratura e reabsorção, e nos casos de indefinição do ápice radicular na radiografia. São calibrados na altura da constrição/forame apical. Os novos aparelhos, de impedância com alta freqüência, têm uma relativa precisão na presença de eletrólitos no canal. A partir de 1989. Yamaoka et al, empregaram 2 frequências de corrente alternada e obtiveram maior precisão de medida. Ex. NovApex, Apit, Endex, Root ZX, Just II, Bingo, Apex Finder e ProApex - audiométrico (de Inoue, 1973): a gengiva e o ligamento periodontal são tecidos contínuos e capazes de produzirem, por indução elétrica, vibrações iguais de baixa freqüência. Ex. sono explorer. - radiografia digital: tem alto custo, incômodo do tamanho e espessura do sensor, requer bastante treinamento e sua imagem é somente satisfatória. Há menor radiação ao paciente, a imagem é instantânea, pode-se manipular a imagem, o arquivamento da documentação é mais segura e compacta, além de dispensar filme e o processo de revelação.
  7. 7. 5 PREPARO BIOMECÂNICO DOS CANAIS RADICULARES O preparo do canal envolve o esvaziamento e a limpeza (remoção do conteúdo e desinfecção por meio químico e mecânico), a modelagem (as limas devem deixar as paredes lisas e cônicas e o batente apical), a permeabilização dentinária (irrigação e inundação do canal com substâncias químicas) e o aumento e retificação da curvatura médio-cervical (com limas e brocas a fim de facilitar a limagem ,irrigação e obturação, em especial a curvatura apical). Para que ocorra a limpeza, a substância deve apresentar a propriedade detergente. Para a desinfecção, as propriedades bactericida e umectação a fim de alcançar toda intimidade dos canalículos dentinários, canais laterais (1,6% no terço cervical e 8,8% no terço médio), canais acessórios (17% no terço apical) e delta apical. As substâncias sanificadoras do canal radicular devem ser selecionadas e usadas com parcimônia para se evitar agressão ao remanescente pulpar e aos tecidos periapicais. Por consagração (desde 1928) e devido as propriedades bactericida, solvente da matéria orgânica, baixa tensão superficial e neutralizante de ácidos, indica-se o hipoclorito de sódio para a irrigação e inundação do canal, durante toda a instrumentação. Na câmara pulpar, quando da abertura coronária, vale-se de qualquer concentração, porém, devido a excelente estabilidade química, preferimos a água sanitária (2 ou 2,5%). Quando do preparo do canal e em casos de polpa viva e necrose sem lesão, preferimos a solução de Milton (concentração de 1%) e em casos de polpa necrosada com lesão, a água sanitária também. 1 – Estandardização dos Instrumentos (ISSO/FDI de Ingle e Levine, 1958): - material de confecção: aço inoxidável. - secção transversal: circular, triangular, quadrangular e losangular. - séries: especial de 10 (cabo roxo) e 1ª , 2ª e 3ª (com 6 instrumentos de cabo branco, amarelo, vermelho, verde e preto). Após vieram os diâmetros 06 e 08 (cabos rosa e cinza, respectivamente). - comprimento do instrumento: 21, 25 e 31mm. - comprimento da parte ativa: 16mm (tamanho médio das raízes de todos os grupos dentais). - diâmetro da ponta (Do): é o número da lima expresso em décimos de milímetro. - aumento de diâmetro da ponta a base da parte ativa: 0,32mm - diâmetro da base (D16): é Do acrescido de 0,32mm. - taper ou conicidade é o aumento de diâmetro em cada mm da parte ativa. Ou seja, 0,02mm (0.32mm16), que representa a conicidade média dos canais de todos os grupos dentais - ponta guia: cortante e que forma com a lâmina de corte, um ângulo de transição, responsável pelo desvio no canal. - ângulo de corte: negativo, alargando o canal mais por raspagem. - memória: negativa para às que, uma vez deformada intencionalmente, mantém-se assim. - tipos: - Alargadores: parte ativa espiral de passos longos constituída a partir de haste triangular..Pouca flexibilidade e de ponta cortante. Servem para a dilatação do canal em movimentos simultâneos de introdução e rotação de 1/2 a 1 volta em sentido horário e após tração; - Limas: parte ativa espiral de passos curtos constituída a partir de haste triangular ou quadrangular. A secção triangular oferece mais flexibilidade (K-file, Flexofile, Flex-R) devido a menor massa da haste e maior poder de corte devido ao ângulo mais agudo de 60 graus em comparação com a massa e o ângulo de 90 graus da haste quadrangular. A lima K-flex tem secção losangular (2 ângulos maiores de 60° e 2 menores de 60°), bastante flexível e de grande corte. As limas tipo Kerr ou K têm a ponta cortante. Servem para o alargamento com alisamento e retificação de curvatura, em movimentos simultâneos de introdução passiva ou rotação de ¼ a ½ volta em sentido horário e anti- horário e após tração contra as paredes. Com haste triangular, de forma usinada e de níquel-titânio têm-se as limas 3 vezes mais flexíveis que às de aço (até o diâmetro 60), de memória de forma, ponta inativa e corte mais duradouro. De tão mole e uma vez presa a sua extremidade, não se deve executar tração por causa da inevitável fratura da ponta. Existe ainda a lima Hedströem com parte ativa sob a forma de cones superpostos e inclinados a 60 graus, constituídas a partir de haste cônica. De pouca flexibilidade (fratura fácil) e de ponta inativa (não abrem espaço), servem para o corte acentuado de dentina, remoção de resíduos das paredes do canal e retificação de curvatura, em
  8. 8. 6 movimentos de introdução e tração contra as paredes. Para prover essas limas de flexibilidade, modificou-se a secção transversal para cilíndrica e cones de mesmo tamanho e espaço de passos iguais, resultando as limas Set-File. 2 - Princípios da Instrumentação: – apoio por inteiro na parede do canal; – manutenção da forma geométrica do canal; – maior calibre, menor flexibilidade; – tração sem torção; e – na curvatura apical: pré-curvamento (Weine em 1970), diâmetros intermediários (Weine em 1970 - Golden Mediums), instrumentação não-convencional ( escalonamento regressivo – Weine em 1972 e retificação/aumento da conicidade coronária – Schilder em 1974), técnicas crown-down, limagem anticurvatura – Abou-Rass em 1980, limas flexíveis (K-flex em 1982) de ponta inativa e com amplitude máxima de 2mm. Walia et al, em 1988, introduziu na endodontia as limas manuais de níquel (55%) e titânio (45%). São usinadas, de alta dureza(fratura fácil por torção), de secção triangular, sem ângulo de transição, de ponta inativa, com memória elástica e com alta flexibilidade. 3 – Formas geométricas das raízes e dos canais – Fígun e Garino, 2003: - raiz cônica: canal circular/oval nos incisivos e caninos superiores, pré-molares superiores com 2 raízes, pré-molares inferiores com raiz única e raiz palatina dos molares superiores. A instrumentação deve ser perimetral; - raiz achatada mésio-distalmente: canal elíptico nos incisivos e caninos inferiores, pré-molares superiores com raiz única, pré-molares inferiores com 2 canais, raízes vestibulares dos molares superiores e raízes mesial e distal dos molares inferiores. A instrumentação deve ser pendular. 4 - Primeiro Instrumento Apical: é aquele que se ajusta no comprimento real de trabalho e que iniciará a confecção do batente apical. 5 - Último Instrumento Apical: como regra é de 1 mais 3 nos casos de polpa viva e de 1 mais 4 nos casos de polpa mortificada. Ou melhor, após a remoção de todo conteúdo pulpar, definição do batente e alisamento das paredes. 6 - Técnicas de Instrumentação Manuais: - convencional ou clássica: consiste no aumento progressivo de diâmetro de limas Kerr em canal amplo e reto e de limas flexíveis em canais atresiados e curvos, no mesmo limite de trabalho.; e - não-convencional: empregada em canais curvos e que consiste na feitura do escalonamento regressivo após a confecção do batente apical (step-back) ou da penetração progressiva em ordem decrescente de diâmetro (crown-down) e da dilatação/retificação dos terços coronários com limas e ou brocas especiais, antes da confecção do batente apical. 7 – Camada residual (smear layer): é o conjunto das raspas de dentina, restos orgânicos pulpar e bacteriano e traços da substância química auxiliar. A fim de expor os canalículos dentinários para melhor ação da medicação intracanal e vedamento do canal pelo material obturador, aplica-se 3 minutos de EDTA 17%, agitado com lima ou ultra-som. 8 - Técnicas de Instrumentação Automatizadas: com o objetivo de tornar a instrumentação menos estressante e evitar desvio e entulhamento do canal, existem motores e contra-ângulos que reduzem a velocidade para emprego de limas de níquel-titânio. Têm-se ainda a peça de mão para movimento oscilatório com limas de aço. São essas as modificações dos instrumentos rotatórios, segundo McSpadden, em 1994: - ângulo de corte: ângulo excessivamente positivo corta demais, o ideal seria o levemente positivo; - área de escape: espaço nos sulcos atrás da superfície cortante que permite a deposição das raspas de dentina fiquem acumuladas, evitando sua compressão nas paredes;
  9. 9. 7 - ângulo helicoidal: disposição de 30º das espirais que evita que raspas de dentina excisada e todo conteúdo do canal e permite um corte eficiente; - suporte laminar (radial lands): não há uma lâmina de corte mas sim uma superfície plana com 2 lâminas com ângulos menos agudo e assim, devido a maior massa aumenta a resistência a fratura, evita o entravamento na dentina e permite a centralização em canal curvo; - resistência ao atrito: guia marginal cortante menor e uma superfície periférica reduzida diminuem a resistência friccional; - superfície de trabalho: diversos e maiores conicidades pela redução de contato, concentram pressão numa pequena área; - força balanceada: mais que flexibilidade, é necessário, para se manter o eixo central do canal, que o instrumento tenha assimetria de corte. Ou seja, pressão igual em toda as paredes enquanto gira a 360º; e - com ponta ativa para canais atresiados e ou calcificados e, com ponta inativa, para canais curvos e alargamento dos terços coronários. São esses os princípios da instrumentação rotatória: - realizar previamente o preparo cervical do canal; - utilizar 3 conicidades decrescentes conforme o terço do canal; - maior a curvatura menor o diâmetro do instrumento, o torque e a velocidade do motor; - maior diâmetro mais resistente a fratura em canal reto e menor em canal curvo; - maior corte maior a possibilidade de fratura e menor torque e velocidade; - avançar no canal com instrumentos de igual diâmetro e menor conicidade ou menor diâmetro e igual conicidade; - não utilizar lima folgada em canal curvo (efeito do arame); - desprender movimento de “bicada”, ou seja, avançar com um instrumento 1 mm, com recuo, por vez até 3mm. Pode-se emprega-se para a instrumentação rotatória, contra-ângulo redutor em motor pneumático( 12 000 a 30 000 rpm dividido pela redução) e em motor elétrico, com as vantagens do silêncio de trabalho, a velocidade constante, a parada automática para reversão e a aceitação de várias reduções. Existem o aparelho de ultra-som magnetostrictivos que requer água para sua refrigeração e há entre os polos életricos uma bateria que provoca a vibração para a haste da lima e o piezoelétrico, que tem um cristal. O magnético pode produzir um canal mais bem modelado devido a ação da ponta da lima ficar restrita pela paredes do canal. O piezoelétrico, por ser mais potente, pode produzir alargamento apical do canal e formação de degrau em canais curvos devido a maior dificuldade na restrição da ação da ponta da lima. A lima tipo K do aparelho não abre espaço, só alarga o canal o canal quando solta. Daí a necessidade do uso prévio de lima manual. Se a lima sônica ficar presa no canal, ocorrerá sua fratura. Deve-se usar o hipoclorito de sódio como solução irrigadora. A instrumentação se dá pela ativação da solução irrigadora (cavitação) e a ação energizante da lima na parede do canal. Restringe-se ao diâmetro 15 por provocar estrias e mudanças na conformação do canal. Como extrui o material o conteúdo pulpar, deve-se realizar a neutralização prévia do canal.
  10. 10. 8 MEDICAÇÃO INTRACANAL Após o preparo químico-cirúrgico do canal radicular, ocorrem repercussões no periodonto apical que são influenciadas pelo estado patológico da polpa e do periápice, pelo potencial irritativo das substâncias químicas utilizadas e pelo trauma cirúrgico. Essas repercussões são traduzidas por uma inflamação aguda considerada normal quando apresenta sintomatologia dolorosa em nível moderado e se estende por, no máximo, 48 horas. A reação inflamatória, precursora da reparação, não deve ser prolongada ou atingir níveis elevados para não perturbar a evolução normal da ferida para a cura. Devido ao avanço técnico-científico e a possibilidade de contaminação do canal entre sessões, muitos autores estão indicando o tratamento endodôntico em sessão única, nos casos de: polpa viva sem sintomatologia e de polpa necrosada sem lesão. Fica contra-indicado nos casos de: sintomatologia dolorosa, sensibilidade e edema apical, exsudado persistente, paciente ansioso, não cooperativo e com disfunção temporo-mandibular, anatomia radicular complexa e lesão periapical. A finalidade da medicação intracanal nos casos de polpa viva é a de minimizar o processo inflamatório. Nos casos de polpa necrosada, é o de evitar a proliferação de microrganismos residuais na luz do canal, nos canalículos e nas erosões apicais. Nas condições de polpa viva utiliza-se os corticosteróides que tornam a parede do lisossoma mais resistente, impedindo o extravasamento das enzimas proteolíticas responsáveis pela destruição celular, ou induzem a formação pelo macrófagos ou outras células da proteína lipo-cortina, que inibe a fosfolipase. Assim não ocorrerá a produção do ácido aracdônico, substrato das prostoglandinas. . Agem topicamente por 24 a 48 horas, numa concentração não superior a 2,5% para não inibir o processo inflamatório. Os corticosteróides mais utilizados são: - mistura de Rifocort pomada ...............10g (contém prednisolona, ativa e isenta de efeitos colaterais e a rifamicina que é um antibiótico). Rinosoro .............................. 10ml (para diluir a mistura). Depo-medrol ..........................2ml (prednisolona intramuscular). - Otosporin que contém hidrocortisona, com alto poder de penetração e os antibióticos neomicina e polimixina B). A razão da associação de antibiótico e corticosteróide é óbvia para canais contaminados e, quando não, seu emprego constitui medida profilática contra eventual contaminação. Ainda para polpa viva, podemos empregar o hidróxido de cálcio, sob várias formas como o Calen, de 2 a 7 dias, que contém como veículo o polietilenoglicol. E ainda o NDP que tem a seguinte fórmula: - fosfato de dexametasona .................................... 0,32g - paramonoclorofenol ........................................... 2g - rinosoro .............................................................. partes iguais - polietilenoglicol 400 .............qsp........................100ml Esses medicamentos são injetados no canal radicular com a ajuda de seringa. A microbiota predominante quando da instalação da necrose pulpar é a de aeróbios gram- positivos (tensão de oxigênio no sistema de canais). Quando do aparecimento de lesão periapical (mais de 1 ano da necrose), a microbiota predominante passa (shift microbiano) a ser de anaeróbios gram- negativos (ausência de tensão de oxigênio no sistema de canais). As bactérias de 1 a 1,5µm de diâmetro (os canalículos dentinários têm de 1 a 4µm) promovem dano tecidual por ação direta (enzimas e produtos do metabolismo) e por ação indireta ( estimulantes da liberação de mediadores químicos bioativos pelas células de defesa do hospedeiro). Segundo, Siqueira Jr.,1997, as bactérias gram-positivas têm sua parede celular formada por 40 lâminas de peptidoglicano (dando-lhe rigidez), que ativam macrófagos a liberarem as citocinas IL-1â, IL-6, GM-CSF (fator estimulador de colônias de granulócitos e macrófagos) e M-CSF (fator estimulador de colônias de macrófagos), além de ativarem o sistema complemento. Algumas têm ainda, na sua parede celular, os ácido teicóico e todas têm o ácido lipoteicóico, que ativam tanto macrófagos a liberarem as citocinas IL-1â, IL-18 e o TNF-á (fator de necrose tumoral) como o sistema complemento. As bactérias gram-negativas têm sua parde celular formada por somente 1 a 2 lâminas de peptidoglicano. Têm ainda, lipoproteínas e lipopolissacarídeos (na camada periférica da parede celular – a membrana externa). As primeiras estabilizam e ancoram a membrana externa à camada de peptidoglicano e podem estimular a liberação de TNF-á. As segundas, quando liberadas por lise ou divisão celular (formação de vesículas), são conhecidas como endotoxinas. Promovem a ativação de macrófagos e, conseqüentemente, a liberação de citocinas IL-1â, IL-6, IL-8 e TNF-á, de lipídeos ácidos (prostaglandinas) e radicais oxigenados e nitrogenados, que são mediadores químicos da inflamação e da
  11. 11. 9 reabsorção óssea. Promovem ainda a ativação do sistema complemento, independente de anticorpos e da bradicinina. São também mitogênicos para linfócitos B e células epiteliais. Nas condições de polpa necrosada, pode-se utilizar: - mistura de 5g de Paramonoclorofenol e 28ml de Furacin oto-solução (diminui a irritação e aumenta a difusão). O paramonoclorofenol é um enérgico agente antimicrobiano não específico e que possui propriedades fungicida e bactericida. O cloro é volátil e o fenol age por contato. Para atenuar a agressividade desses anti-sépticos, adiciona-se a cânfora que é outro anti-séptico, porém suave. Reage neutralizando a ação ácida, ficando só a anti-séptica. Holland recomenda deixar, em toda extensão e em contato, um cone de papel absorvente embebido na mistura. O nível do PMCF decai 50% em 48 horas, ficando inalterado até 14 dias. Efetivo para anaeróbios e anaeróbios facultativos. - Callen PMCC é a mistura do hidróxido de cálcio e o paramonoclorofenol, resultando no paramonoclorofenolato de cálcio, com consistência de cimento e ação bactericida mais prolongada. Ela é injetada no canal por meio de uma seringa especial rosqueada, permanecendo por, no mínimo, 7 dias para os casos de necrose sem lesão e por, no mínimo, 14 dias para os casos de necrose com lesão. A alcalinidade da dentina radicular é evidente após 30 dias, podendo permanecer com o pH 10 por até 120 dias (Esberard, 2000). - a fórmula NDP. - PRP que está indicado para canais não totalmente preparados ou na dúvida da desinfecção. É igualmente injetado no canal e tem a seguinte fórmula: paramonoclorofenol .................................. 2g rinosoro ..................................................... partes iguais polietilenoglicol 400 ............... qsp........... 100ml Os efeitos antimicrobianos dos anti-sépticos podem ser inibidos pela presença de sangue , soros e outros resíduos orgânicos. Entretanto, os anti-sépticos voláteis podem penetrar por esses resíduos. Daí o procedimento da penetração desinfetante ou neutralização mediata, empregando-se o Tricresol formalina que age, segundo Buckley,1904, da seguinte maneira: - os vapores de formol mais os gases de amoníaco, sulfidríco, sulfeto e carbônico formam álcool metálico e enxôfre sólido, de fáceis remoção; e - o tricresol mais a gordura formam o lisol que é um potente anti-séptico. O tricresol é carcinógeno e teratogênico, portanto, contra-indicado em gestante. Faz desaparecer lesões periapicais no período de 2 a 7 meses, mesmo sem o esvaziamento do canal (Esberard, 1993). Nos casos de curativos para debelarem secreção e fistula persistentes, deve-se obturar o canal com a mistura de hidróxido de cálcio P.A. e veículo aquoso como o soro fisiológico, a água destilada ou o anestésico (estéril), devido a liberação mais rápida e intensa dos íons hidroxila. Devido a rápida diluição e contaminação do curativo, deve ser trocado até o 7º dia por outro com veículo hidrossolúvel. A pasta terá as seguintes ações: - barreira física: impedirá a penetração dos exsudatos para o canal (sintomatologia?); - antinflamatória: por ser higroscópica e inibir a fosfolipase e, consequentemente, a liberação da prostoglandina; - biológica: o pH alcalino ativa a fosfatase que liberará íons fosfatos na circulação, que unem-se ao cálcio do cimento, formando o fosfato de cálcio da hidroxiapatita ou diferencia as células mesenquimais em odontoblastos; - bacteriológica: os íons hidroxila inibem o metabolismo enzimático das bactérias, destruindo-as (não é efetivo para os anaeróbios facultativos Estreptococos faecalis., Pseudomonas aeruginosa e Escherichia coli) e degradam o LPS. Os íons cálcio removem o gás carbônico do meio, necessário para os anaeróbios ; e - neutralização: reagem e anulam os produtos ácidos e as endotoxinas. O hidróxido de cálcio necessita de, pelo menos, 1 semana para desinfectar o canal com polpa necrosada (Sjögren). Somente com 7 dias, os íons hidroxilas chegam na superfície externa da raiz e o pH da dentina passa de 6 para 9. O pH máximo só é alcançado entre 2 e 3 semanas (Nerwich). Nos casos de rizogênese incompleta e reabsorções interna e externa, deve-se obturar o canal com a mistura do hidróxido de cálcio P.A e veículo hidrosolúvel (polietilenoglicol) ou oleoso (óleo de oliva), devido a liberação de íons hidroxila mais lenta e uniforme. No caso de polpa viva e ápice aberto, o tratamento é de apicigênese (pulpotomia); no caso de polpa necrosada e ápice aberto, a apicificação. Nos 2 casos, espera-se o fechamento do ápice radicular, porém, devido a diluição mais rápida da pasta, há a necessidade de trocas mensais. A confirmação do fechamento do ápice é feita radiograficamente, sem a pasta no canal e mecanicamente com limas. A alcalinização da dentina, pela difusão dos íons hidroxila, pode favorecer a neutralização das áreas de reabsorções pois os osteoclastos só
  12. 12. 10 atuam em locais de pH baixo, seguido pela estimulação do reparo (Tronstad, 1981). Quando a reabsorção for interna, o hidróxido de cálcio deve permanecer por 30 dias e, quando for externa, 90 dias. Nos casos de lesões refratárias (presença de microrganismos, mormente anaeróbios estritos, em lesões crônicas de longa duração, com conseqüente estabelecimento de uma microbiota – número e virulência – e defesas do organismo menos eficazes, que não reagem ao tratamento endodôntico convencional – Siqueira Jr.): uma indicação é o preenchimento do canal com PRP até a câmara, onde se coloca pó do CFC com calcadores ou limas. A mistura é feita dentro do canal. A fórmula é a seguinte: ciprofloxacina 500mg (1comprimido triturado) ......................... 25% metronidazol 400mg (1comprimido triturado) ........................... 25% hidróxido de cálcio P.A ............................................................... 50% Nos casos de lesões refratárias com secreção esverdeada, que denuncia a presença de pseudomonas, Machado indica o preenchimento do canal, com extravasamento para a lesão periapical, da pasta de iodofórmio e polietilenoglicol 400. Nas lesões refratárias, os microrganismos encontram-se no tecido necrosado adjacente ao forame, na superfície radicular, em crateras e no corpo da lesão. Talvez o único tratamento seja o cirúrgico. Como em 20% das lesões refratárias, o microganismo é o fungo, pode-se tentar a medicação intracanal de clorexidina 2% por 2 dias, seguida do Calen PMCC por 14 dias ou a mistura do Calen com a clorexidina gel. A clorexidina (Heling et al em 1992) está indicada para gram-positivos e negativos, anaeróbios facultativos, aeróbios, leveduras e fungos (anaeróbios estritos?). Tem a propriedade de substantividade que é a absorção dentinária e bacteriana para a ação residual antimicrobiana por 72 horas. Sua toxicidade é relativa, exceto na concentração de 2%, não dissolve a matéria orgânica, não inativa o LPS e sem ação de limpeza. Após a colocação de qualquer curativo ou medicação intracanal, deve-se colocar uma bolinha de algodão estéril na entrada do canal, o recobrimento desta com uma lâmina de guta percha em bastão e o selamento da cavidade com cimento provisório. O ideal para se evitar a contaminação dos canais, entre sessões, seria o selamento cavitário com resina composta. É aconselhável, após o preparo do canal e entre trocas de curativos, a inundação do canal com solução de EDTA 17%, agitada com lima ou ultra-som, a fim de se remover tanto a camada residual (smear layer) como o carbonato de cálcio (reação com o C02 dos tecidos) deixado pela pasta de hidróxido de cálcio e assim prover a maior permeabilidade da dentina para que os medicamentos possam agir eficazmente.
  13. 13. 11 OBTURAÇÃO DOS CANAIS RADICULARES Uma vez o canal esvaziado, sanificado e modelado, deve-se preenchê-lo hermético e tridimensionalmente para se evitar a penetração de fluidos teciduais (estagnação, decomposição e produção de substância s tóxicas) e impedir a contaminação por microrganismos que tenham permanecidos nos canalículos e ou no sistema de canais.. Assim, dando condições biológicas favoráveis ao selamento biológico apical e periapical. Segundo Goldberg, são esses os requisitos dos materiais obturadores: - tempo de trabalho: para que se possa concluir a obturação com o material ainda plástico. Entretanto, é bom lembrar que quanto maior esse tempo, maior será a contração de presa; - estabilidade dimensional: para promover o vedamento, principalmente do terço apical. Lembra-se também que quanto maior a quantidade do material, maior será a contração de presa. A guta-percha contínua sólida com temperatura superior à do corpo; - impermeabilidade: todos os materiais plásticos são permeáveis, daí a massa obturadora ter 85% ou mais de cones de guta percha; - radiopacidade: para se verificar a qualidade do preenchimento, sabendo-se que, em exagero, mascara falhas e vazios; - compatibilidade biológica: tem de ser inerte ou anti-séptico suave para não irritar o coto pulpar e os tecidos periapicais e estimular à reparação; - inalterador de cor: alguns componentes dos cimentos escurecem a cor da coroa dental como a prata, os fenóis, iodo, etc. Portanto, devem se restringir ao canal radicular; - fácil remoção: pela necessidade do retratamento. A guta-percha é amolecida pela temperatura e solventes; - adesividade: nenhum material apresenta esta propriedade já que existe a umidade natural do canal. Os materiais obturadores são classificados assim: - sólidos: cones de prata (99,98%) de difícil ajuste nas paredes do canal por ser rígido, ótima estandardização e flexibilidade, difícil remoção e radiopacidade excessiva. Cones de guta-percha (polímero isômero da borracha com 20% de guta-percha e 70% de óxido de zinco) que sofre compressão às paredes do canal, tem estabilidade físico-química, tolerância tecidual, radiopacidade adequada e é de fácil remoção. Oxida-se quando exposto à luz e ao ar; e - plásticos: de difícil introdução no canal (diâmetro maior que a altura). Os cimentos (a união de seus componentes levam ao endurecimento) servem para o preenchimento das interfaces cone/parede e cone/cone. Existem os à base de hidróxido de cálcio (estimulam a reparação apical), resinas plásticas (relativa adesão), ionômero de vidro (incompatibilidade tecidual) e óxido de zinco e eugenol (irritantes). Como saber a oportunidade de se realizar a obturação do canal? - ausência de sintomatologia dolorosa; - ausência de sensibilidade apical e de edema; e - ausência de qualquer tipo de exsudatos no canal. São inúmeras as técnicas de obturação, na dependência da anatomia radicular, maturação do ápice dental e da preferência e domínio do operador. A técnica da condensação lateral ativa (Callahan, 1914) é a mais popular e é assim descrita: - remoção do medicação intracanal e da camada residual (barreira física intermediária que poderá interferir na adesão e penetração dos cimentos nos túbulos dentinários. Sendo uma estrutura não homogênea, orgânica e inorgânica, e fracamente aderida, poderá desintegrar-se e assim criar um espaço vazio; - neutralização do EDTA com hipoclorito de sódio e ou soro; - secagem dos canais com pontas no diâmetro e comprimento do instrumento apical final; - descontaminação do cone-mestre ou principal em solução de álcool-iodado 0,3% por 3 minutos e após neutralizado em éter-álcool 1:1. O hipoclorito de sódio a 5% por 5 minutos resseca os cones de guta-percha; - escolha do cone-mestre: que deverá assentar e travar no batente apical (testes visual, tátil e radiográfico). Preferencialmente, devido a feitura dos cones ser manual, utiliza-se a régua calibradora e ter em mente que a capacidade de corte depende de cada profissional e que a convergência apical na rizogênese não se dá na mesma forma nos planos M-D e V-L.; - introdução do cone-mestre no canal, envolto de cimento com exceção da ponta (técnica biologicamente controlada), com movimento de vai-e-vem até o comprimento de trabalho. Deve-se levar o cimento em todas as paredes, com movimento circular, e não mais retirá-lo para evitar extravasamento;
  14. 14. 12 - introdução do espaçador digital de aço inox, procurando- ir até o comprimento de trabalho, à expensa de uma única parede do canal. Como regra e a fim de facilitar a introdução de cones acessórios, inicia-se com o espaçador C, com movimento de cateterismo. Caso fique mais de 1mm, tente descer mais com espaçadores de menor calibre. Uma vez, no comprimento de trabalho ou bem próximo, fique utilizando o mesmo espaçador. É aconselhável, ficar retirando e avançando até a folga do espaçador. Em canais curvos, o espaçador de níquel-titânio penetra mais (Berry et al em 1998) e com menor estresse para as paredes do canal (Joyce et al em 1998); - preparação do cone acessório ou secundário com a mesma medida de penetração e envolto de cimento. Existem os cones acessórios na conicidades XF (extra-fino), FF (fino-fino), MF (médio- fino), F (fino), FM (fino-médio), M (médio), L (largo), ML (médio-largo) e XL (extra-largo); - remoção do espaçador, com movimento anti-horário, e introdução imediata do cone acessório que, de preferência, deve ficar justo; e - após o preenchimento completo do terço apical, realiza-se uma radiografia para se observar a qualidade da obturação. Se tiver extravasamento de cimento, não se procede a condensação vertical. Se tiver extravasamento de cones, deve-se entrelaçá-los e tracioná-los com pinça hemostática; - caso esteja tudo correto, procede-se o corte com calcadores quentes e a condensação vertical com calcadores frios e umedecidos em álcool; - toalete da câmara pulpar com éter-álcool; - lâmina de guta percha em bastão no assoalho da câmara - selamento cavitário com cimentos restauradores provisórios; e - remoção do isolamento absoluto e tomada da radiografia de controle e trabalho. Quando há o risco, nessa técnica, de ocorrer o extravasamento do cimento obturador, dá-se preferência ao de hidróxido de cálcio não resinoso (Sealapex), que são mais tolerados quimicamente pelos tecidos e podem, até, serem fagocitados. A presa desse cimento de 1 hora é acelerada em contato com a umidade do canal. Do contrário, recomenda-se o cimento AH plus por ser bastante biocompatível, ter bo escoamento, baixa contração e solubilidade, tempo de presa de 8 horas e de fácil mistura. Quando, ainda na técnica de condensação lateral ativa, encontra-se dificuldade de se corrigir a condensação, devido ao endurecimento do cimento e morfologia ou irregularidades do canal, aconselha-se o emprego de técnica de termocompactação da guta-percha, a Híbrida de Tagger modificada (1983), que é a associação da técnica da condensação lateral ativa (Callaham em 1914) e a de McSpadden (1980), como segue: - realização da condensação lateral do terço apical com, no mínimo, 2 cones acessórios; - introdução do espaçador digital até 2mm aquém do comprimento real de trabalho; - escolha do diâmetro do compactador (modificada a forma de lima Kerr com espirais invertidas – engine plugger - para a de lima Hedstroem com cones invertidos): 2 diâmetros acima do instrumento apical final ou memória; - acionamento do contra-ângulo pneumático (12 a 30 000 rpm); - introdução do compactador no espaço deixado pelo espaçador, de encosto aos cones e retirada de encosto à parede do canal. Repetir várias vezes, sem parar. Devido ao aquecimento, é preferível acionar o motor para uma rotação mais baixa ou usar motor de redução. O instrumento irá plastificar a guta percha, por fricção. Devido a forma de parafuso invertido, condensará o material para dentro do canal, enquanto sairá do canal; e - após análise da radiografia, corta-se os cones e procede-se a condensação vertical a frio. Nesta técnica não se deve empregar cimento resinosos, tipo Sealer 26 (tempo de presa de 12 horas) devido a possibilidade de extravasamento. Com o intuito de simplificar e preencher corretamente o canal existem técnicas de termoplastificação da guta percha, na forma alfa, dentro do canal ou levada por meio de seringa e carregadores. Ex. Tagger, Obtura, Ultrafil, Termafil, etc. A forma alfa tem a mesma composição da beta, porém a cadeia é linear, que, juntamente com a menor quantidade de óxido de zinco, propiciam maior flexibilidade. Tem o ponto de fusão baixo de mais ou menos 45º C, que não agride os tecidos e se aderem mais às paredes do canal. O emprego de cimento é indispensável, porém, em pequena quantidade devido a facilidade de extravasamento. Existem ainda, as técnicas de obturação que utilizam as resinas na forma de cimento e cones, tipo Endo-Rez, Epiphany e Real Seal. Devido ao sistema adesivo, promovem um monobloco obturação/paredes do canal. A invasão da área periapical por material obturador (sobreobturação), segundo Seltzer e al, pode levar ao retardo da reparação, persistência da inflamação e proliferação conjuntiva e epitelial a fim de isolar o corpo estranho. Na dependência da quantidade, natureza e consistência, o material pode ser dispersado, solubilizado e fagocitado. Em algumas situações, pode ser expulso por meio de um abscesso.
  15. 15. 13 SEMIOTÉCNICA ENDODÔNTICA Desnecessário argumentar que o sucesso do tratamento está ancorado sobre os pilares do Diagnóstico e Prognóstico. Para isso, deve-se se valer dos conhecimentos técnico-científicos, da casuística e do senso clínico. Na verdade, existe um sinergismo de recursos semiotécnicos entre a anamnese, os exames físicos e os exames complementares. Na anamnese deve-se, principalmente, interrogar o paciente sobre sua história médica pregressa, atual e familiar e mais a queixa odontológica pregressa e atual. Os exames físicos compreendem a inspeção (integridade e coloração da coroa dental, tipo de restauração, exposição ou não da câmara pulpar, tumefação, fístula, edema, retraço gengival, etc), o teste de mobilidade dental, a sondagem do sulco gengival, a verificação da oclusão, o teste de palpação apical e o teste de percussão apical. Os testes de percussão e palpação apical servem para constatar a presença ou não de exsudato inflamatório no pericemento. O teste de mobilidade dental traduz o comprometimento ou não das fibras periodontais e a presença ou não de secreção no ligamento. A sondagem verifica a instalação ou não de bolsa periodontal. A oclusão é verificada em lateralidade, protusão e relação cêntrica a fim de constatar contatos prematuros e interferências Os exames complementares compreendem o térmico, o elétrico, o da cavidade, com laser, o da anestesia e as de imagem. Durante a constatação da vitalidade pulpar por meio térmico, aplicado no colo dental seco, o frio deve ser o preferido já que a resposta pulpar é mais rápida do que com o calor devido a existência de um movimento mais pronto do líquido canalicular para estímulos contratéis do que para expansivos. Recorre-se ao gás refrigerante (dicloro diflúor metano) e a neve carbônica que têm confiabilidade de 97% contra 30% do gelo. O gelo também não é eficiente em dentes recém-traumatizados, com o ápice aberto, com a câmara pulpar reduzida ou ausente, com grande volume dentinário (canino e pré-molar) e com coroas protéticas. O exame elétrico pode dá resposta positiva-falsa em razão de necrose pulpar com vitalidade nervosa e vitalidade do ligamento com polpa necrosada. O exame da cavidade é realizado sem anestesia. Deve-se remover, com cureta ou broca de baixa velocidade, a cárie até a exposição da dentina. Nesta, fricciona-se a ponta do explorador ou uma broca ou até a aplicação do gás refrigerante. O exame da anestesia serve para se identificar o dente álgico dentre vários suspeitos, no caso de dor irradiada. Vale-se da anestesia infiltrativa no ápice radicular. O emprego do laser é para quantificar tanto a profundidade da cárie como o grau de envolvimento da circulação sangüinea da polpa. Ex: Doppler flowmter. O exame por imagem abrange as radiografias periapicais (bissetriz e paralelismo), periapicais alternativas (de Clark, dicotomografia de Heckel de Alemeida, LeMaster e triangular de rastreamento), interproximal, oclusal e panorâmica que servem para auxiliar no diagnóstico das doenças endodônticas e periodontais, nas etapas operatórias, para documentação legal e para a proservação do caso clínico. A radiografia digital direta (radiovisiografia) oferece mínima radiação, imagem instatânea no monitor, manipulação da imagem (troca de radiolucidez por radiopacidade, alto relevo, etc) arquivamento compactado e seguro, além de dispensar filme radiográfico, processo de revelaçào e de escaneamento. Entretanto, tem custo altíssimo, o sensor ainda provoca desconforto, a imagem não é perfeita e requer bastante treinamento. A endodontia dispõe ainda de um excelente exame de imagem que é a tomografia computadorizada helicoidal. É elucidativa para evidência de lesão, reabsorções radiculares, fraturas radiculares, perfurações radiculares, etc.
  16. 16. 14 DIAGNÓSTICO E TRATAMENTO DAS DOENÇAS PULPARES A polpa dental responde a qualquer agressão, ficando essa resposta na dependência da intensidade e freqüência do irritante e de fatores circunstanciais, tais como: condições anatomo-clínica do ápice e da coroa, sistêmicas, idade e seqüelas dos procedimentos operatórios. São essas as respostas da polpa: - INFLAMATÓRIAS: de origem microbiana, química e física. Embora idêntica aos demais tecidos conjuntivos, a inflamação pulpar tem características próprias em razão do arcabouço mineralizado que limita a sua capacidade de acumular fluidos, impedindo o aumento de volume da polpa e aumentando a pressão hidrostática da cavidade pulpar, e, do tipo terminal de irrigação sangüínea e linfática, traduzido por um número limitado de forames. A dor na inflamação pulpar é atribuída à pressão e irritação dos mediadores químicos sobre as terminações nervosas sensitivas, à pressão hidraúlica do edema e exsudatos nas fibras sensitivas, à alteração do equilíbrio osmótico (a saída de colóides sangüíneos e a decomposição de células lesadas tornam hipertônico o fluido pulpar) e a maior formação de fibras C pela citocina NGF dos macrófagos. Os nervos sensitivos da polpa são representados pelas fibras delta-A (1 a 6 µm) de condução relativamente rápida e as fibras beta-A (6 a 12 µm) de condução rápida, mielinizados que provocam dor rápida, aguda e localizada. As fibras C (0,4 a 1,2 µm) amielinizadas provocam dor lenta, prolongada e difusa e são de condução lenta. A dor pulpar é classificada quanto ao aparecimento (provocada ou espontânea), a duração (curta ou prolongada), a sede (localizada ou difusa) e a freqüência (intermitente ou contínua). O diagnóstico de uma polpa indene, não alterada, é de dente assintomático, dor leve no momento do estímulo e ausência de sensibilidade apical. Caso exposta, apresentaria hemorragia profusa e rutilante e resistência ao corte. A polpa alterada recebe os diagnósticos clínicos de pulpite reversível, pulpite de transição, pulpite irreversível e necrose. O quadro clínico de pulpite reversível é de dor localizada, provocada e de curta duração. Ausência de sensibilidade apical. A polpa se mostraria com sangramento e consistência normais. A profundidade da cárie é de até a ½ da parede dentinária. Os mecanismos de defesa da polpa são a formação de dentina esclerosada reacional e de dentina terciária reacional. O tratamento consiste na remoção da cárie, proteção indireta da polpa e restauração definitiva. O quadro de pulpite de transição é de dor localizada, provocada ou espontânea e de prolongada duração. Pode haver sensibilidade e espessamento apical. A polpa se mostraria com sangramento e consistência normais. A profundidade da cárie é de até ¾ da parede dentinária. O mecanismo de defesa da polpa é a formação de dentina terciária reacional. O tratamento consiste na remoção da cárie, proteção indireta da polpa e restauração provisória. O quadro clínico de pulpite irreversível é de dor irradiada (microabscesso), espontânea súbita e de prolongada duração. É também contínua latejante que não passa com o uso de analgésico, exarcebada pelo calor e mitigada pelo frio. Pode haver sensibilidade e espessamento apical. A polpa se mostraria com sangramento discreto, escuro ou claro e com consistência pastosa. A profundidade da cárie vai além de ¾ da parede dentinária, sem contudo comprometer à câmara. O mecanismo de defesa da polpa é a formação de dentina terciária reparadora. O tratamento é a pulpectomia. O tratamento de urgência para a pulpite irreversível consiste na realização rápida de uma pulpotomia, com a medicação tópica de Otosporin. Caso persista o sangramento da polpa radicular, os canais devem ser esvaziados parcialmente, com limas soltas, e preenchidos com a mesma medicação. Finaliza-se com o selamento cavitário provisório. O quadro de pulpite crônica é de dor localizada, leve, provocada, pulsátil ao deitar e de curta duração. Há sensibilidade e espessamento apical. A profundidade da cárie já atingiu à câmara pulpar. Os mecanismos de defesa da polpa são a formação de dentina terciária reparadora ou a barreira de neutrófilos. Os tratamentos são, na dependência do tamnho da exposição, características do tecido pulpar e da idade do paciente, o capeamento direto, a pulpotomia ou a pulpectomia. Quando ocorrer uma comunicação direta ampla da polpa com a cavidade bucal, a dor pode até não se manisfestar, como no caso da úlcera pulpar. Somando-se a isso, a situação de ápice aberto, o tecido pulpar expande-se livremente para fora da câmara pulpar e para dentro da cavidade cariosa, instalando-se o pólipo pulpar de tecido granulomatoso, que sangra facilmente mas que se mostra insensível ao toque por causa da degeneração das fibras nervosas sensitivas. O cuidado é o da diferenciação com os pólipos gengival e periodontal. - DEGENERATIVAS: freqüentemente ocasionadas pelo envelhecimento ou seqüela da inflamação crônica como a esclerose dentinária, tratos mortos, atrofia com fibrose, calcificações e reabsorção interna. A sintomatologia é discreta e, às vezes, ausente. Percebe-se alteração cromática
  17. 17. 15 leitosa opaca para a calcificação e rósea para a reabsorção interna. A radiografia exibe a esclerose pulpar (calcificação difusa), o nódulo pulpar, a calcificação pulpar e a reabsorção. A reabsorção radicular interna tem contorno regular, é simétrica, de densidade uniforme e fixa ao deslocamento da radiação. A teoria que a explica é a do antígeno seqüestrado (proteínas da dentina). Para que ocorra são necessárias a exposição da dentina (rompimento da camada de odontoblastos) uma inflamação crônica (presença de macrófagos) e o pH ácido (abaixo de 6). Os osteoclastos da unidade osteorremodeladora (macrófagos e osteoblastos) dissolvem a hidroxiapatita por meio dos ácidos carbônico, lático e cítrico, enquanto a matriz orgânica é degrada por meio da enzimas hidrolase ácida e cologenase. O tratamento da reabsorção radicular interna consiste da remoção mecânica (lima em forma de enxada) e química (hipoclorito de sódio) do tecido granulomatoso, do curativo de hidróxido de cálcio por 30 dias e da obturação termoplastificada. A calcificação pulpar quando detectada é motivo de preocupação já que as alterações degenerativas quando iniciam, não param. Faz-se ou não o tratamento endodôntico preventivo num dente indene? - NECROSE: decorrente da inflamação aguda e crônica e das alterações degenerativas sem tratamento que surtam a circulação sangüínea (infarto pulpar). Ocorre, num tecido necrosado, modificações pelo ar (gangrena seca), pela umidade (gangrena úmida) e pela contaminação microbiana (gangrena gasosa) que, clinicamente, não são identificadas. O canal transforma-se num excelente campo para a proliferação bacteriana, isento dos elementos naturais da defesa orgânica. Encontra-se restos orgânicos da polpa e de alimentos e uma temperatura eugenésica de 37 graus. Os produtos tóxicos bacterianos, resultantes do metabolismo, são potencialmente capazes de produzirem doenças em todo o organismo. A necrose faz cessar os sintomas dolorosos de origem pulpar, mas provavelmente fará surgir dores originadas da pressão e irritação exercida sobre as terminações nervosas do ligamento apical. Percebe-se mudança de cor, tornando a coroa escura e sem translucidez. Há sensibilidade apical e o exame radiográfico pode revelar o espessamento do ligamento devido à reabsorção ósseo-cementária. A necrose se dar por 2 processos sobre as proteínas teciduais: digestão enzimática com conseqüente liquefação e desnaturação com conseqüente coagulação. Quando da ingestão de bactérias, os neutrófilos liberam enzimas proteolíticas lisossomais, que somam-se às da das bactérias e ao do próprio tecido pulpar. A supressão do suprimento sangüineo de um tecido pobre em lisossomos, como ocorre nos casos de traumatismo dentário, determina a coagulação com um mínimo de liquefação. Na necrose sem lesão há predominância de aeróbios gram-positivos, restritos à luz do canal, com tensão de oxigênio no sistema de canais. O tratamento consiste na neutralização e preparo do canal, medicação com hidróxido de cálcio e obturação. Junto com a necrose pode ocorrer a reabsorção radicular externa, que tem contorno irregular, é assimétrica, de densidade variável e móvel ao deslocamento da radiação. A teoria que a explica é a mesma da interna O tratamento da reabsorção radicular externa consiste na neutralização e preparo do canal, curativo de hidróxido de cálcio por 3 meses e da obturação convencional. Ainda junto com a necrose pode ocorrer a doença endoperio que tem as características da necrose pulpar e da periodontite: placa bacteriana, bolsa periodontal, migração apical do epitélio juncional determinando mobilidade dental e sondagem limitada à apenas uma parede, percebendo-se o contorno da raiz. O tratamento da doença endoperio consiste da neutralização e preparo do canal e da medicação intracanal seguidos da terapia periodontal básica. Numa outra sessão, a avalia’~ao dea necessidade de cirurgia a retalho (bolsa extensa e comunicações patológicas).
  18. 18. 16 DIAGNÓSTICO E TRATAMENTO DAS DOENÇAS PERIAPICAIS A evolução das doenças na região apical se assemelham bastante com às da polpa, haja vista o diminuto espaço do pericemento (diâmetro de 0,25mm) e o confinamento no osso esponjoso, entre as corticais óssea vestibular e lingual. Clinicamente observa-se, com mais freqüência, a pericementite ou periodontite aguda, o abscesso dentoalveolar agudo, o abscesso dentoalveolar crônico, a lesão sugestiva de granuloma apical ou periodontite crônica e a lesão sugestiva de cisto periodontal apical, decorrentes ou não da mortificação pulpar. A periodontite ou pericementite aguda primária representa a inflamação do ligamento periodontal ocasionada por traumas oclusal (bruxismo, contato prematuro, interferência) e dental (concussão, fratura coronária, etc), uso abusivo de substâncias químicas tóxicas no canal radicular e sobreinstrumentação durante a pulpectomia. O tratamento da pericementite primária, quando por trauma oclusal, consiste meramente da remoção da causa, prescrição de analgésico e ou antinflamatório e controle da vitalidade pulpar. Quando o trauma for químico ou mecânico durante a manipulação do canal, faz-se irrigações tênues e profusas, medicação intracanal antinflamatória e prescrição de analgésico e ou antinflamatório. A periodontite ou pericementite aguda secundária caracteriza-se pela presença de microrganismos. Na maioria dos casos, a etiologia são as bactérias localizadas no canal com mortificação pulpar as quais podem ultrapassar o forame apical e atingir o ligamento periodontal. Quase sempre isso acontece quando o material séptico, contido no canal, é impelido mecanicamente para além do forame apical, seja pela pressão dos alimentos mastigados seja pela própria instrumentação durante o preparo dos canais. O tratamento da pericementite secundária consiste da neutralização do canal, trespasse do forame (edema), tricresol formalina na câmara pulpar por 48 horas e prescrição de analgésico e ou antinflamatório. O quadro clínico da pericementite pode ser descrito como uma dor espontânea, que aparece e aumenta gradualmente, de caráter contínuo, porém, com alguns períodos em que cresce e decresce, segundo determinadas circunstâncias. Por exemplo, ela tende a aumentar durante a noite, talvez pela posição do paciente deitado, que tende a facilitar um maior fluxo sangüíneo à região, fazendo aumentar o edema local e conseqüentemente a pressão e a dor. Essa dor é perfeitamente localizada pelo paciente, uma vez que o ligamento periodontal possui terminações nervosas tácteis. Não há nevralgias capazes de provocar fenômenos dolorosos reflexos. A percussão e a pressão o dente dolorido tendem a aumentar a intensidade da dor pelo aumento súbito da pressão ao nível do local edematoso inflamado. O paciente queixa-se de mobilidade dental, bem como de uma sensação de que o dente está crescido e saliente em seu alvéolo. Além disso, a gengiva ao redor do dente, mostra-se também inflamada e dolorida à pressão. O abscesso dentoalveolar agudo ou abscesso periapical agudo é uma coleção purulenta circunscrita e localizada no interior dos tecidos que circundam à raiz dental. Surge comumente como resultado da extensão de uma infecção da polpa dental para os tecidos periapicais. Contudo, pode ocorrer também em conseqüência de um traumatismo sobre o dente que venha a provocar a necrose por coagulação da polpa, pela irritação dos tecidos periapicais por substância química nos canais radiculares, pela manipulação mecânica desses canais durante o tratamento endodôntico ou por movimento mal dosado dos dentes tratados ortodonticamente. O abscesso periapical primário é o que se desenvolve diretamente de uma inflamação aguda dos tecidos periapicais, em conseqüência da necrose pulpar, e não apresentam ainda imagem radiográfica. O abscesso secundário de um surto agudo de um processo inflamatório crônico preexistente, como o granuloma ou o cisto periapical. Os abscessos são causados por um irritante, de grande intensidade, que permanece localizado no canal radicular disseminando suas toxinas aos tecidos periapicais ou podendo chegar diretamente por via periodontal ou pela via hemática (anacorese). No abscesso periapical agudo, na fase inicial, o dente torna-se extremamente doloroso à percussão e à palpação apical devido a presença do o pus na região de pericemento, ligeiramente extruído em seu alvéolo e com mobilidade. A dor é severa, espontânea, localizada e de caráter contínuo e pulsátil. Não há edema, mas sim mobilidade e extrusão dental. O tratamento consiste da abertura coronária (com ou sem dreno), neutralização do canal, trespasse do forame (com dreno), tricresol formalina na câmara pulpar (dente dolorido) e selamento cavitário provisório. No abscesso periapical agudo, na fase em evolução, ocorre a invasão do pus no osso esponjoso e abaixo do periósteo. A dor é intensa, irradiada, espontânea, contínua e pulsátil. A mobilidade e extrusão dental estão acentuadas. Há sensibilidade ao toque e espessamento e sensibilidade apical. Os nódulos linfáticos ficam ingurgitados, doloridos e com o volume aumentado. Quando o pus chega à
  19. 19. 17 cortical óssea e começa a perfurá-la, aproximando-se dos tecidos moles, percebe-se o edema, área avermelhada, congesta e aquecida, sem ponto de flutuação. Abaixo do periósteo, aparece um nódulo duro e circunscrito. Pode ocorrer a halitose, febre, prostração e o trismo. Quando a coleção purulenta estiver intra-óssea, faz-se a abertura coronária (sem dreno), neutralização do canal, trespasse do forame (sem dreno), tricresol na câmara pulpar, selamento cavitário e prescrição de antibiótico e analgésico opióde. Quando estiver subperióstea, faz-se a incisão com descolamento, abertura coronária, neutralização do canal, tricresol formalina na câmara pulpar e o selamento cavitário. No abscesso periapical agudo, na fase evoluída, o pus está sob o tecido gengival ou mucosa, uma tumefação difusa e branda, com ou sem ponto amarelo. A dor é menos intensa, porém, difusa, espontânea, contínua e pulsátil. Pode haver hálito fétido, febre, prostração e trismo. Há sensibilidade ao toque e apical, mobilidade e extrusão dental. O tratamento somente difere da situação subperióstea, pela não necessidade do descolamento da incisão para o dreno. Entende-se que a administração de antibiótico é para somente nos casos de febre, edema facial e ausência de drenagem e de neutralização do canal. É bom não confundir o abscesso periapical agudo, na fase evoluída, com o abscesso periodontal. Este último tem sintomatologia mais branda, tumefação marginal, presença de placa bacteriana, bolsa periodontal e mobilidade dental, além do que o dente apresenta vitalidade pulpar. As doenças periapicais crônicas refletem o equilíbrio hospedeiro/irritante, daí constituirem processos proliferativos de bolsa epitelial ou exsudato que, por ser periódico e de pouca monta, são de evolução torpe e praticamente assintomático. Torna-se assim o diagnóstico dificultoso e até aleatório. Vale lembrar que a lesão periapical só é vista radiograficamente após 1 ano da necrose e quando há destruição tecidual que comprometa, mesmo que superficialmente, a cortical óssea. Nessa condição, há predominância de anaeróbios gram-negativos, sem a presença de oxigênio no sistema de canais. A mudança de microbiota da necrose sem lesão para com lesão é denominada de shift microbiano. Têm-se as seguintes manifestações clínicas: - abscesso dentoalveolar crônico ou abscesso periapical crônico: geralmente não apresenta nenhum sinal clínico dramático, uma vez que se trata de uma área de supuração suave e bem circunscrita com pouca tendência a disseminar-se. O material purulento encontra uma via natural de escomento, através do próprio canal ou de uma fístula gengival. O material purulento pode seguir outro caminho e coletar-se sob a pele. Fica esta entumescida, avermelhada e aquecida, além de dolorida, vindo a constituir uma abscesso cutâneo. Alternativamente ao atingir o tecido celular subcutâneo, pode a infecção disseminar-se dando origem à celulite, impossível de ser drenada e bastante perigosa, caso da angina de Ludwig. O flegmão é uma inflamação difusa nos tecidos moles que espalha-se ao longo dos planos faciais, disseminando-se entre as fibras musculares. Isso ocorre devido grande quantidade de enzimas hialuronidase e fibrinase. Os abscessos podem ainda se disseminar pelos vasos linfáticos e sangüíneos. Nos linfáticos, os microrganismos e toxinas transitam indo alojar-se nos linfonodos, onde serão destruídos ou onde darão origem a uma adenite ou a um adenoflegmão, dependendo da virulência das bactérias ou toxinas envolvidas e da resistência do organismo. Quando envolve os vasos sangüíneos, pode ocorrer alterações nas paredes, tornando-as ásperas e facilitando à aderência de elementos celulares, tromboflebites. Quando os microrganismos invadem os trombos e aí se multiplicam, ocorre a fragmentação que ganha a corrente sangüínea e se dissemina no organismo, septicemia. Quando acomete molares decíduos, podem provocar alterações morfológicas no germe do permanente, dente de Turner e quando a infecção alcança a base da mandíbula, dár-se o nome de osteomielite. A origem da infecção pode ser constatada através do mapeamento da fístula, usando-se irrigação do canal radicular ou a introdução de um cone de guta-percha e posterior radiografia. As citocinas dos macrófagos IL-1á, IL-1â e TNF-á ativam a formação do granuloma apical. Porém, quando além dessas, aparecer a EGF, ocorrerá a proliferação dos restos epitaliais de Malassez, dando origem a formação do cisto apical. Nas periapicopatias crônicas são evidenciadas, histologicamente, 4 zonas marcantes, segundo Fish: - de infecção: caracterizada pela barreira neutrofílica na tentativa de isolar o sistema de canais (forame e foraminas) da região apical;
  20. 20. 18 - de contaminação: caracterizada pela presença, na região adjacente ao periápice, de toxinas, antígenos e leucócitos; - de irritação: ocorre a fagocitose pelos macrófagos e o isolamento da zona de contaminação pela lise óssea promovida pelos osteoclastos; e - de estimulação: ação limitante da infecção pela formação de cápsula fibrosa produzida pelos fibroblastos e aro esclerótico pelos osteoblastos. Portanto, já existe uma avançada reabsorção óssea-cementátia, evidenciando-se radiograficamente o que se chama de lesão periapical. As lesões crônicas periapicais são assitomáticas, mas com alteração cromática da coroa e sensibilidade apical. O tratamento das lesões crônicas periapicais é a neutralização, instrumentação, medicação com hidróxido de cálcio por, no mínimo, 2 semanas, e a obturação do canal radicular. É bom que se ressalte que nem todas as radiolucências periapicais são decorrentes da mortificação pulpar e que nem todas as lesões são radiolúcidas. Uma radiolucência apical em dente vital pode ser, segundo Langeland e al, ocasionada pela passagem, através da polpa inflamada, de mediadores químicos ou produtos tóxicos. Pode ainda ser sinal de tumor benigno ou maligno e até de metástase. A radiopacidade em dente vital associada à reabsorção radicular pode indicar malignidade. Existe ainda a displasia cementária periapical que é um distúrbio na reabsorção e formação dos tecidos periapicais,. Gradativamente o ligamento periodontal e o osso periapical vão sendo substituídos por tecido conjuntivo, ricamente mineralizado. Sem sintomatologia, de etiopatogenia desconhecida, de evolução autolimitante e que não requer tratamento. Atinge freqüentemente os incisivos e caninos inferiores de mulheres negras. O cementoblastoma benigno é uma neoplasia com reabsorção e neoformação de tecido cementóide displásico e de etiologia desconhecida. Assintomático ou sintomático discreto. O tratamento é cirúrgico conservador. Atinge o ligamento e determina reabsorção radicular, freqüentemente de primeiro molar inferior. Pode ser ainda uma osteíte condensante. A radiopacidade apical em dente não vital decorre da transformação dos fibroblastos dos cistos e granulomas em osteoblastos ou pode ser uma osteíte condensante. Lesões crônicas periapicais com radiolucidez acentuada e que não responde ao tratamento endodôntico convencional, é denominada de refratária, segundo Siqueira Jr.,1997. Predomina nas erosões apicais, anaeróbios estritos e, em 20% dos casos, fungos. Várias medicações intracanais podem ser utilizadas, porém quase sempre a resolução é cirúrgica: obturação simultânea à apicetomia.
  21. 21. 19 TÉCNICAS DE TRATAMENTO DA POLPA VIVA Lembra-se aqui as situações de polpa indene e inflamada e a denominação de pulpectomia para o tratamento. A princípio, deveria se usar somente substância química auxiliar inerte ao preparo do canal. Entretanto, por razão profilática, deve apresentar a propriedade bactericida. As técnicas recomendadas, de acordo com a anatomia do canal, são: CANAIS RETOS E AMPLOS - Esvaziamento: desinserção com K e exérese com H; - Dilatação cervical com broca GG calibrosa (podendo atingir o CPT); - Irrigação-aspiração; - Penetração progressiva da lima até o CPT; - Odontometria; - Penetração progressiva da lima até CRT; e - Batente apical. CANAIS RETOS E ATRÉSICOS - Penetração progressiva da lima até CPT; - Dilatação cervical com broca GG fina (até resistência do canal); - Irrigação-aspiração; - Odontometria com a lima no CPT; - Penetração progressiva da lima até CRT; - Batente apical; e - Escalonamento regressivo. CANAIS CURVOS E ATRÉSICOS - Técnica de Goerig modificada - Penetração passiva com lima H 15 até ajuste no canal; - Recuo e instrumentação anticurvatura. Repetir com limas H 20 e 25; - Retificação e aumento da conicidade cervical com brocas GG 1 e 2; - Irrigação-aspiração; - Penetração com lima flexível até CPT; - Odontometria; - Penetração com lima flexível até CRT; - Batente apical (canal inundado, pré-curvamento e anticurvatura); e - Escalonamento regressivo.
  22. 22. 20 TÉCNICAS DE TRATAMENTO DA POLPA NECROSADA O tratamento da polpa mortificada, com ou sem lesão, basea-se na remoção paulatina do conteúdo pulpar séptico-tóxico do canal (penetração desinfetante ou neutralização), formado por um complexo lipoproteíco resultante da degradação da matéria orgânica tecidual e ou microbiana e que tem os seguintes componentes: - compostos gordurosos: escatol; - proteínas degradadas: ptomaínas (putrescina, cadaverina e neuridina); e - gases: amônia, sulfídrico, carbônico e sulfeto de hidrogênio. A invasão bacteriana na dentina radicular, segundo Harram, 1984, é de 77% no terço cervical e 43% no terço apical. Siqueira Jr, 1997, esclarece que os terços cervical e médio têm 40 000mm2 de túbulos dentinários com 6 bactérias, em coluna, penetrando até 150µm. No terço apical, são 4 000mm2 com uma somente bactéria penetrando até 10µm. A substância química eleita para neutralizar o conteúdo pulpar é o hipoclorito de sódio, que é um composto halogenado nas seguintes concentrações: - líquido de Dakin: 0,5% de cloro livre em 100ml e tamponado por ácido bórico; - líquido de Dausfrene: o,5% e tamponado por bicarbonato de sódio; - solução de Milton: 1% de cloro livre e tamponada com cloreto de sódio; - água sanitária: de 2 a 4% de cloro livre. Líquido de Labarraque a 2,5%; e - soda clorada: de 4 a 6%. Clorox a 5,25%. O hipoclorito de sódio deve ser protegido da luz e do calor, tem validade de 6 meses e as seguintes propriedades: - umectação: quando em contato com a água, baixa sua tensão superficial, permitindo que a substância penetre na massa dentinária; - bactericida: pela liberação de cloro ativo e na forma de ácido hipocloroso e íons hipocloritos ; - solvente da matéria orgânica: por ser base, desnatura as proteínas (quebra a cadeia proteíca em aminoácidos), tornando-as solúveis; - neutralização: por ser base, reage com os ácidos, liberando oxigênio e cloro nascente; e As técnicas recomendadas, de acordo com a anatomia do canal, são: CANAIS RETOS E AMPLOS - Penetração progressiva da lima até CPT; - Dilatação cervical com brocas GG calibrosa (podendo atingir o CPT); - Irrigação-aspiração; - Odontometria com a lima no CPT; - Penetração progressiva da lima até CRT; e - Batente apical. CANAIS RETOS E TRÉSICOS - Penetração progressiva da lima até CPT; - Dilatação cervical com brocas GG fina (até resistência do canal); - Irrigação-aspiração; - Odontometria com a lima no CPT; - Penetração progressiva da lima até CRT; - Batente apical;e - Escalonamento regressivo. CANAIS CURVOS E TRÉSICOS – Técnica de Oregon modificada - Penetração passiva da lima K até ajuste no canal (máxima de 3mm); - Giro horário na lima, sem pressão, até travamento. Tração sem torção. Repetir com a mesma lima até a volta completa. Repetir a operação com limas de diâmetros inferiores; - Retificação e aumento da conicidade cervical com brocas GG 1 e 2 quando do emprego da lima 25 em qualquer profundidade e ou qualquer diâmetro na profundidade de 16mm; - Irrigação-aspiração; - Continuação da penetração progressiva até o CPT; - Odontometria; - Continuação da penetração progressiva até o CRT;
  23. 23. 21 - Batente apical (canal inundado, pré-curvamento e anticurvatura); e - Escalonamento regressivo. Quando da presença de lesão periapical, deve-se realizar: - desbridamento: é a abertura do forame, uma única vez, na sequência da neutralização - patência: é a manutenção da abertura do forame durante a troca de instrumentos, com a primeira lima que chegou no ápice, podendo ir 1mm além; - limpeza do forame: é o esvaziamento do canal cementário com o instrumento apical inicial 1mm além do forame, com movimentos rotacional e de tração; e
  24. 24. 22 TÉCNICAS DE RETRATAMENTO O sucesso do tratamento endodôntico está, conforme Sjögren, 1997, em 95% para os casos de polpa viva, 80% para os casos de necrose sem lesão e 70% para os casos de necrose com lesão. Lembramos que o insucesso pode ser determinado em qualquer fase técnica do tratamento, as quais têm sua importância e são interdependente. A infecção intra-radicular, segundo Siqueira Jr, 1997, poder ser primária e secundária. Na primeira há o equilíbrio de bactérias gram-positivas e gram-negativas, com predomínio de anaeróbbios estritos, responsáveis pela dor. Na secunda, no caso de retratamento, há mais gram-positivos com predominância de anaeróbios facultativos (Streptoccus faecalis), responsáveis pela alta virulência. No mesmo caminho, Bergenholtz et al, 1997, atribuíram somente 60 a 70% de sucesso ao retratamento endodôntico. Existe também a infecção via coronária devido a infiltração de bactérias e endodtoxinas até o ápice radicular, em tempo de 3 a 30 dias, segundo Swanson et al, 1987; Trope et al, 1994; e Torabinejad, 1990. Para se indicar o retratamento deve-se levar em consideração o conhecimento técinico- científico, a casuística e o senso clínico. O profissional se vale dos exames físicos e complementar de imagem. Conforme Bender et al, 1966, a avaliação deve constar do desaparecimento da dor e edema, da funcionalidade mastigatória e da ausência ou diminuição da lesão. Entretanto, invocamos Molver, 1996, que adverte da cura incompleta do ligamento. Ou seja, o controle da lesão deve ser aos 6 meses, 1 ano e 2 anos. Sabe-se também que lesões que diminuem mas não desaparecem, e sem sintomatologia provocada e espontânea, pode ser a imagem de uma fibrose cicatricial. Na radiografia periapical, deve-se observar a conicidade, limite de trabalho e homogeneidade da obturação. Porém, sobretudo da presença da lâmina dura apical. Obturação insatisfatória, sem sintomatologia e sem lesão periapical só se deve indicar o retratamento quando da necessidade de um pino intra-radicular, retentor de ponte fixa ou de coroa protética unitária. Quando a coroa unitária e ponte fixa forem insatisfatórias, deve-se indicar o retratamento. E quando a ponte fixa, com ou sem pino intra-radicular, for satisfatória, indica-se a cirurgia parendodôntica. As modalidades cirúrgicas são: curetagem apical (obturação satisfatória com extravasamento e sensibilidade), apicetomia (obturação satisfatória e persistência da lesão), apicetomia com obturação retrógada (deficiência ou ausência de até 4mm apicais na obturação) e apicetomia com instrumentação e obturação retrógadas ( deficiência ou ausência de mais de 4mm apicais na obturação). Uma dificuldade e até impossibilidade do retratamento é a presença de cone de prata nos canais, sem a sua extremidade no assoalho da câmara pulpar. Deve-se tentar removê-lo com o emprego do ultra-som. Outra dificuldade para o retratamento é a remoção de retentores intra-radiculares fundidos e pré-fabricados, que devem ser removidos com o emprego também do ultra-som. Só se deve arriscar acessar os canais, via prótese, quando estiver com boa adaptação e for extensa. Falta de vedação significa presença de cárie sob a prótese. A escolha da técnica de retratamento dependerá da qualidade de condensação, extensão e tipo de material obturador, além da anatomia radicular. As técnicas são: térmicas com o emprego de calcadores aquecidos e aparelhos aquecedores de pontas; mecânicas com o emprego das brocas GG, instrumentos rotatórios e ultra-som; química com o emprego de solventes; e a mista . EM OBTURAÇÃO DENSA E OU CANAL CURVO - modus operandi - remoção da guta nos terços cervical e médio com brocas Gates-Glidden ou Largo ou ponta sônica diamantada; - preenchimento do canal com solvente (evita força e desvio do canal). O mais empregado é o eucaliptol, que é pouco irritante, antibacteriano e dissolve a guta-percha em 210 segundos. Não se deve usar além do comprimento de trabalho provisório a fim de evitar extravasamento da guta; e - remoção da guta do terço apical criando-se um espaço com limas K ou trépanos ou lima C file, e tracionando-a com lima Hedströen. EM OBTURAÇÃO DEFICIENTE - modus operandi - inundação do canal com hipoclorito de sódio; e - remoção da guta com movimentos de torção e tração da Hedströen
  25. 25. 23 DOENÇA ENDOPERIO Dada a mesma origem embrionária, a polpa e os tecidos periodontais, quando agredidos, respondem da mesma forma, inflamando-se. E devido a farta e íntima comunicação entre ambos, através da existência de forame principal, foraminas, canais laterais e canais acessórios, faz-se admitir que qualquer alteração patológica em um produzirá conseqüências no outro. As alterações inflamatórias da polpa raramente causam lesões significativas no periodonto. Quando das inflamações crônicas, pode ser visto na radiografia, a ruptura da lâmina dura, com alargamento do espaço do ligamento periodontal apical e, às vezes, do periodonto lateral. Os produtos resultantes da mortificação pulpar e microbiana podem alcançar o periodonto apical ou lateral, na dependência da resistência orgânica e virulência dos microrganismos, e induzirem alterações inflamatórias que promoverão a destruição das fibras do ligamento, reabsorção do osso alveolar adjacente e, às vezes, dos tecidos dentais. O material tóxico produzido na bolsa periodontal pode alcançar à polpa dental, originando uma inflamação e até a necrose. Segundo Siqueira Jr, 1997, a exposição de forames e túbulos dentinários às bactérias da bolsa periodontal não parece induzir maiores alterações no tecido pulpar vital ( calcificações, fibrose e dentina reparadora adjacentes evitam). A necrose pulpar apenas ocorre quando a doença periodontal atinge o forame principal (lesão do feixe vásculo-nervoso). Existem as comunicações entre a polpa dental e os tecidos periodontais decorrentes de patologias, tais como: perfuração, fratura e reabsorção radiculares. São características da doença endodôntica: dente com lesão cariosa profunda, ausência de perda óssea marginal, raiz não exposta e sintomatologia de pulpite ou ausência de sintomatologia por necrose. No caso de abscesso periapical, a tumefação ou fístula situam-se mais para a mucosa. São características da doença periodontal: dente, às vezes, íntegro, superfície radicular exposta, perda óssea marginal, presença de placa e cálculo, com vitalidade pulpar e sintomatologia ausente ou branda. No caso de abscesso periodontal, a tumefação ou fístula situam-se mais para a gengiva inserida. A doença endoperio é classificada por Simon, 1972, em: - endodôntica primária; - endodôntica primária com envolvimento periodontal secundário; - periodontal primária; - periodontal primária com envolvimento endodôntico secundário; e - lesão combinada verdadeira. Para o diagnóstico da verdadeira doença endoperio (unificação de 2 lesões distintas – Rosemberg,1966) não existe uma sintomatologia específica, mas sim às de cada doença. Ora predominará uma, ora outra, o que dificulta ainda mais a identificação. Segundo Berger,1998, podemos caracterizar a doença endoperio pela presença de placa bacteriana, bolsa periodontal, migração apical do epitélio juncional (mobilidade dental), sondagem limitada à apenas uma parede, onde se percebe o contorno da raiz, associada à uma patologia pulpar inflamatória ou a necrose pulpar. O falso envolvimento endoperio caracteriza-se quando, em decorrência do abscesso endodôntico, o dente apresenta secreção purulenta ao longo do espaço do ligamento ou sob o tecido mucoso/gengival e drenagem no sulco gengival. Essa fístula, de abertura larga e não associada a perda óssea, impede a penetração da sonda no ligamento. O tratamento segue o seguinte protocolo: - tratamento endodôntico: na maioria das vezes é realizado o esvaziamento da polpa necrosada e, às vezes, o preparo do canal, seguidos da medicação intracanal; - terapia periodontal básica: entendida pela raspagem corono-radicular, polimento e fisioterapia bucal; e - tratamento cirúrgico periodontal: nem sempre necessário. Quando sim, vale-se de cirurgia a retalho que possibilita visão e acesso diretos da bolsa periodontal. Outro tratamentos cirúrgicos são as odontosecção e rizectomia quando - perfuração de furca; - perda óssea acentuada de uma - canal calcificado; - lesão periodontal extensa; - fratura radicular transversa - instrumento fraturado em toda extensão do cana - reabsorção interna e externa perfurantes; e - cárie radicular extensa;
  26. 26. 24 TRAUMATISMO DENTÁRIO A força do impacto num dente com raiz formada e fibras periodontais mais rígidas (adulto e idoso) tende a evoluir para fratura radicular ou coronária. O inverso, na criança e no jovem, tende para o deslocamento do dente no alvéolo. Para se chegar a um diagnóstico correto é necessário, inicialmente, a lavagem do rosto do paciente para uma visão da extensão da lesão. A anamnese, em seguida, deve envolver as seguintes perguntas : - como ocorreu o acidente ? a resposta poderá indicar a localização da possível lesão; - onde ocorreu o acidente ? pode indicar a possibilidade de contaminação do ferimento; - quando ocorreu o acidente ? influirá na escolha do tratamento; - houve inconsciência, confusão cerebral, cefaléia, amnésia, náusea ou vômito ? são sinais de dano cerebral e exigem atenção médica imediata, adiando o tratamento da lesão dentária; - houve trauma anterior do dente ? explica os achados radiográficos de calcificação do canal e rizogênese incompleta fora de época; e - existe reação do dente ao frio e ou calor ? resposta positiva sugere exposição dentinária. O exame físico dos dentes é iniciado para detectar as fraturas e infrações que são trincas do esmalte vistas pela incidência do feixe luz paralela à superfície do dente, e pelos testes : - de mobilidade: especialmente na direção axial que expressa rompimento vascular e de fibras. O movimento em grupo traduz fratura do processo alveolar; - de percussão : o vertical indica dano no ligamento periodontal e o horizontal indica a retenção ou não do dente no osso (a batida não é sentida através do dente, como na anquilose); e - de sensibilidade elétrica : informa sobre a integridade ou não da inervação e vascularização do dente. - de sensibilidade térmica: até 2 meses pode ficar ausente devido ao rompimento do feixe vascular. O exame radiográfico : evidencia a extensão e localização da lesão, e a possível presença de corpo estranho no tecido mole. A calcificação, necrose e a reabsorção externa são eventos naturais do traumatismo dentário. Existem 3 formas de reabsorção, a saber: - de superfície: são cavidades rasas na raiz e na parede alveolar decorrentes de uma lesão limitada ao ligamento. Não há necessidade de tratamento já que são autolimitantes e reparam-se por si só por meio do ligamento intacto adjacente; - inflamatória: são cavidades côncavas e arredondadas na raiz e na parede alveolar decorrentes de uma lesão no ligamento e na polpa. O quadro é mais extenso devido a ação osteoclástica provocada pela exposição dos canalículos dentinários contaminados. O tratamento com hidróxido de cálcio deve ser o mais breve possível para se evitar a perfuração do canal; e - de substituição: são as ocupações da área radicular reabsorvida por tecido ósseo decorrentes de uma extensa lesão no ligamento e no osso alveolar, e tendo a reparação do osso iniciada primeiramente. O tratamento é preventivo, evitando-se a imobilização do dente e, quando necessária, por muito tempo. Uma vez instalada, recorre-se a endodontia profilática. CONCUSSÃO E SUBLUXAÇÃO Representam lesões menores do ligamento periodontal e da polpa e são causadas por discretos impactos. Na concussão pode ocorrer hemorragia e edema no interior do ligamento, fazendo com que o dente se torne sensível a percussão e a mastigação. Como as fibras estão intactas, o dente encontra-se firme no alvéolo e não apresenta sangramento no sulco gengival. Radiograficamente não há sinais de patologias. Na subluxação pode resultar rupturas de algumas fibras do ligamento e, portanto, mobilidade do dente, porém, sem deslocamento. Ocorre, freqüentemente, um ligeiro sangramento no sulco gengival e o dente fica sensível a percussão. Radiograficamente não há sinais de patologias. O tratamento destas lesões requer somente o alívio articular e a prescrição de dieta semi- sólida e, talvez, antinflamatório por 1 semana. Não há necessidade de reposição e de contenção já que o dente não se deslocou do alvéolo. O controle deve ser feito cada 2 meses por um período de 1 ano, por meio de radiografias padronizadas e do teste de vitalidade pulpar. Na evidência de calcificação, o tratamento endodôntico deve ser imediato, já que esta degeneração é contínua e rápida. Uma vez o canal calcificado ( histologicamente sempre existirá), poderá aparecer uma lesão periapical e tornar assim complicado o tratamento. Pode ocorrer, em menor freqüência, a necrose pulpar e, raramente, a reabsorção. .
  27. 27. 25 FRATURA CONORÁRIA Ocorre principalmente em dentes jovens e o princípio do tratamento é a proteção, mais rápida, dos túbulos dentinários. Pode ocorrer nas seguintes situações: - superficial em esmalte: sensibilidade térmica discreta. Faz-se o desgaste seletivo ou a restauração; - rasa em esmalte e dentina: sensibilidade térmica. Proteção pulpar e restauração ou colagem; - profunda em esmalte e dentina: sensibilidade térmica. Proteção pulpar e a restauração ou colagem; - profunda com exposição pulpar: sensibilidade ao toque. Na dependência do tempo e tamanho da exposição e da consistência do tecido pulpar, faz-se o capeamento ou a pulpotomia. Segue-se com a restauração ou colagem. Deve-se prescrever, talvez, antinflamatório e fazer controle a cada 2 meses por 1 ano. FRATURA CORONORADICULAR Caracteriza-se quando há invasão do espaço biológico e, quase sempre, exposição pulpar. Não há sintomatologia, a não ser durante a mastigação pelo movimento do fragmento. É de difícil visualização radiográfica já que a fratura fica perpendicular ao feixe de raios-x. O tratamento consiste na exposição da fratura e da endodontia profilática (reabsorção) mais pela necessidade de retenção intra- radicular, seguida da restauração, colagem ou coroa. - extrusão ortodôntica por até 3 semanas : deve ser rápida e com prévio rompimento das fibras periodontais para não extruir junto o periodonto de proteção. A nova posição deve ser estabilizada por 3 meses; - gengivectomia e ou osteotomia; e - reimplante com nova posição: exodontia sem dano às células do ligamento e contenção semi-rígida. Deve-se prescrever, talvez, antinflamatório e fazer controle a cada 2 meses por 1 ano. FRATURA RADICULAR N a dependência do tempo pode ou não apresentar fistula e na radiografia. Quando o feixe de raios-x coincidir com a fratura, a imagem será de uma linha; quando não, a imagem será de um círculo (fratura vestibular e lingual). Deve-se realizar 3 tomadas: uma normal e 2 com mais 20°. Se ainda não for identificada, espera-se 4 a 5 dias para que as seqüelas da lesão possam ser evidenciadas. De acordo com o tempo, pode apresentar sensibilidade à pressão, tumefação e fístula. Na verdade, não existe fratura transversal ou horizontal e sim somente as oblíquas e as longitudinais. Quando o deslocamento entre os fragmentos foi mínimo e, portanto, só ocorreu o estiramento da polpa, a reparação será por um calo dentinário entre os fragmentos após algumas semanas e, depois de alguns anos, a deposição cementária. Quando a polpa foi severamente estirada ou rompida (luxação lateral ou extrusiva), a reparação será pelas células do ligamento periodontal (mesenquimais indiferenciadas) que irão depositar cemento e fibras do tecido conjuntivo. Isso ocorre devido a dificuldade de contaminação pulpar e o escape do edema e exsudato inflamatório pela linha de fratura. Quando não estabilizada, a necrose se dará no fragmento cervical com formação de tecido de granulação. Com mais tempo, também no fragmento apical. Havendo a constatação de vitalidade pulpar nos fragmentos, deve-se somente realizar a contenção e o controle. Havendo a constatação de normalidade do fragmento apical e necrose do fragmento cervical, deve-se instituir o tratamento de apicificação. No fragmento apical ocorrerá a calcificação da polpa. Havendo a constatação de necrose nos 2 fragmentos, deve-se instituir a endodontia quando da pouca separação dos fragmentos e a exodontia quando da grande separação. A reabsorção radicular externa inflamatória ocorrerá quando do não tratamento pronto. A anquilose é rara. A de contenção varia conforme a localização da lesão: - na cervical: contenção rígida por 6 meses (maior tempo e imobilização total estimulam a anquilose); - mediana : contenção rígida por 3 meses; e - apical: contenção semi-rígida, por 3 semanas (menor tempo e permanência de movimentos fisiológicos do dente estimulam a reparação). Ou empregar somente a contenção rígida, porém, no máximo, por 2 semanas.

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