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  • 1. Corso BLSD ed emergenze nello studio odontoiatrico Lecco 10/11 maggio 2013 dr. Massimo Canella Direttore U.O.C. Anestesia e Rianimazione AO di Desio e Vimercate Presidio Complesso Carate-Giussano
  • 2. introduzione 2 Le dimensioni del problema Perché essere pronti a gestire le emergenze Come organizzarsi dr. Massimo Canella 19 gennaio 2014
  • 3. introduzione 3 Allergie  Cenni di fisiopatologia, manifestazioni  I principali colpevoli (a.locali e lattice) Neurologia:  lipotimie, perdite di coscienza ed emergenze neurologiche Emergenze cardio-respiratorie  Breve classificazione  Cenni di epidemiologia e sintomatologia dei principali quadri clinici Gestione, trattamento e BLS fino ai soccorsi dr. Massimo Canella 19 gennaio 2014
  • 4. introduzione 4 Quali farmaci?   dosi Metodi di somministrazione Accesso venoso periferico   Lo posso imparare? Lo applico? Tecnica e materiali Il monitoraggio delle funzioni vitali nel paziente a rischio dr. Massimo Canella 19 gennaio 2014
  • 5. Pausa ? 5 • Pausa Discussione dr. Massimo Canella 19 gennaio 2014
  • 6. 1. Le dimensioni del problema 1. 2. PERCHÉ ESSERE PRONTI A GESTIRE LE EMERGENZE 3. COME ORGANIZZARSI 19 gennaio 2014 dr. Massimo Canella 6
  • 7. Le dimensioni del problema: la scienza probabilità dell’evento 7 dr. Massimo Canella 19 gennaio 2014
  • 8. Mi può capitare? Emergenza = situazione clinica che necessita di trattamento immediato Studio osservazionale 4000 dentisti: 7,5 emergenze / dentista ____________________ 10 anni A.D. Morrison, R.H.B. Goodday, Preparing for Medical Emergencies in the Dental Office. © J Can Dent Assoc 1999; 65:284-6 Fast TB, Martin MD, Ellis TM. Emergency preparedness: a survey of dental practitioners. JADA 1986; 112:499-501. Malamed SF, Robbins KS. Medical emergencies in the dental office, 4th ed. St. Louis: Mosby Inc.; 1992.
  • 9. Mi può capitare? +O- 1 CASO PER CARRIERA A.D. Morrison, R.H.B. Goodday, Preparing for Medical Emergencies in the Dental Office. © J Can Dent Assoc 1999; 65:284-6 Fast TB, Martin MD, Ellis TM. Emergency preparedness: a survey of dental practitioners. JADA 1986; 112:499-501. Malamed SF, Robbins KS. Medical emergencies in the dental office, 4th ed. St. Louis: Mosby Inc.; 1992.
  • 10. 2. Perché essere pronti a gestire le emergenze 1. LE DIMENSIONI DEL PROBLEMA 2. 3. COME ORGANIZZARSI 19 gennaio 2014 dr. Massimo Canella 10
  • 11. Perché essere pronti a gestire le “ . . when everything is all right, does this mean that nothing ever goes wrong? There’s a cost for maintaining safe practice. It’s called knowledge and experience.” emergenze? Lema MJ ASA Newsletter, 2001; 65:1,31
  • 12. Dental Council of New Zealand MEDICAL EMERGENCIES IN DENTAL PRACTICE 1.STUDIES HAVE SHOWN THAT MEDICAL EMERGENCIES DO OCCUR IN THE PRACTICE OF DENTISTRY. 2.ORAL HEALTH PROFESSIONALS AND THEIR STAFF NEED TO HAVE APPROPRIATE SKILLS TRAINING AND EQUIPMENT AVAILABLE TO DEAL WITH POTENTIALLY LIFE-THREATENING CONDITIONS 3.THERAPISTS, DENTAL HYGIENISTS AND CLINICAL DENTAL TECHNICIANS MUST HAVE COMPLETED TRAINING
  • 13. Shocking News about Florida Dentists, Dentists and Dental Hygienists May Lack Proper Training Keith W Murray  FLORIDA - CHAPTER 64B5-17 DENTAL PRACTICE AND PRINCIPLES 64B5-17.015 Office Safety Requirement As part of the minimum standard of care: every dental office location shall be required to have an automatic external defibrillator by February 28, 2006. Any dentist practicing after February 28, 2006, without an automatic external defibrillator on site shall be considered to be practicing below the minimum standard of care. Specific Authority 466.004(4), 466.017(3)(c) FS. Law Implemented 466.017(4), 466.028(1)(x) FS. History–New 531-04. August 18, 2009
  • 14. Le dimensioni del problema: la scienza passato e presente In un report del 1900 sul British Medical Journal, William Hunter usa il termine “sepsi orale” (oral sepsis) (ricorda febbri puerperali) sostenendo essere la causa di malattie quali “ tonsillitis, glandular swellings, middle ear infections, ulcerative endocarditis, empyema, meningitis and osteomyelitis.” Hunter W. Oral sepsis as a cause of disease. BMJ 1900;1:215–16. Williams RC, et al. The potential impact of periodontal disease on general health: a consensus view. Curr Med Res Opinion 2008;24:1635–43. 19 gennaio 2014 dr. Massimo Canella 15
  • 15. Le dimensioni del problema: chi rischia?  Bahekar AA, Singh S, Saha S et al. The prevalence and incidence of coronary heart disease is significantly increased in periodontitis: a meta-analysis. Am Heart J 2007;154: 830–7.  Grau AJ, Becher H, Ziegler CM et al. Periodontal disease as a risk factor for ischemic stroke. Stroke 2004;35:496–501.  Khader YS, Dauod AS, El-Qaderi SS et al. Periodontal status of diabetics compared with nondiabetics: a meta-analysis. J Diabetes Complications 2006;20:59–68.  Saremi A, Nelson RG, Tulloch-Reid M et al. Periodontal disease and mortality in type 2 diabetes. Diabetes Care 2005;28:27–32.  Shultis WA, Weil EJ, Looker HC et al. Effect of periodontitis on overt nephropathy and end-stage renal disease in type 2 diabetes. Diabetes Care 2007;30:306–11. 19 gennaio 2014 dr. Massimo Canella 16
  • 16. Le dimensioni del problema: chi rischia?  D’Aiuto F, et al. Periodontal infections cause changes in traditional and      novel cardiovascular risk factors. Am Heart J 2006;151:977–84. Desvarieux M, et al. Relationship between periodontal disease, tooth loss, and carotid artery plaque: the oral infections and vascular disease epidemiology study (INVEST). Stroke 2003;34:2120–5. Engebretson SB, et al. Radiographic measures of chronic periodontitis and carotid artery plaque. Stroke 2005;36:561–6. Beck JD, et al. Periodontal disease and coronary heart disease. A reappraisal of the exposure. Circulation 2005;112:19–24. Ioannidou E, et al. Effect of periodontal treatment on serum c-reactive protein levels: a systematic review and meta-analysis. J Periodontol 2006;77:1635–42. Offenbacher S, Beck JD. A perspective on the potential cardioprotective benefits of periodontal therapy. Am Heart J 2005;149: 950–4. 19 gennaio 2014 dr. Massimo Canella 17
  • 17. Le dimensioni del problema: chi rischia? PERIODONTAL DISEASE AND PRETERM DELIVERY OF LOW-BIRTH-WEIGHT INFANTS J CAN DENT ASSOC 2002; 68(3):165-9 Bobetsis YA, et al: Exploring the relationship between periodontal disease and pregnancy complications. J Am Dent Assoc 2006;137(10S):7s–13s. 19 gennaio 2014 dr. Massimo Canella 18
  • 18. Le dimensioni del problema: la scienza chi rischia? ALMENO IL 10/15% DELLE PERSONE CHE SONO ANDATE INCONTRO AD UN INFARTO O AD ALTRA MALATTIA CARDIACA, NON PRESENTAVANO FATTORI DI RISCHIO. 19 gennaio 2014 dr. Massimo Canella 19
  • 19. National Institute of Dental and Craniofacial Research www.nidcr.nih.gov SALIVARY DIAGNOSTICS CONTINUES TO BE AN IMPORTANT RESEARCH FIELD FOR NIDCR. IT IS NOW BELIEVED THAT SALIVA CAN ONE DAY BE USED TO DIAGNOSE BREAST, PROSTATE, ORAL, AND PANCREATIC CANCER, AS WELL AS DETECTING CARDIOVASCULAR DISEASE, DRUG USAGE, AND EXPOSURE TO TOXIC MOLECULES THAT MAY CAUSE DISEASES LIKE ANTHRAX. …..EFFORTS TO PROVIDE CLINICAL VALIDATION OF PRELIMINARY RESULTS THAT COULD RESULT IN A SELF-CONTAINED, PORTABLE DIAGNOSTIC TEST FOR CARDIOVASCULAR DISEASE. IN RELATED WORK, SALIVARY BIOMARKERS ARE BEING EVALUATED TO DETECT MYOCARDIAL INFARCTION IN PATIENTS PRESENTING WITH CHEST PAIN AT EMERGENCY DEPARTMENTS. 19 gennaio 2014 dr. Massimo Canella 20
  • 20. Dal dentista nell'antica Roma:l'alba della scienza medica (pre Cochrane ed EBM) Aulo Cornelio Celso, De medicina -…Parodonto…..." In primo luogo i denti talvolta tentennano, ora per la debolezza delle radici ora per l’inconveniente delle gengive rinsecchite". (diagnosi.ndr) Alternative allo scaling …, "conviene avvicinare alle gengive un ferro incandescente (disinfezione.ndr), per toccarle leggermente, senza posarvelo sopra: le gengive cauterizzate, poi, vanno spalmate di miele e sciacquate con vino mescolato a miele (antibiotico+antinfiammatorio.ndr) ; quando le ferite incominciano a ripulirsi, bisogna stemperarvi sopra medicamenti astringenti” 19 gennaio 2014 dr. Massimo Canella 21
  • 21. Dal dentista nell'antica Roma: l'alba della scienza medica Aulo Cornelio Celso, De medicina L’exodonzia è sempre uguale…….”Se però il dente duole e si è presa la decisione di estrarlo perché le cure non servono a niente, bisogna scalzarlo tutt’attorno in modo da staccarne la gengiva; poi bisogna scuoterlo a lungo finché si muova molto (lussazione.ndr). Infatti, finché il dente è infisso saldamente nell’osso, l’estrazione si fa con sommo pericolo e talvolta si sloga addirittura la mascella: tale pericolo è ancora più grave quando si estragga uno dei denti superiori, perché può sconquassare le tempia e gli occhi. Allora bisogna prendere il dente con la mano, se si può, se no, con la tenaglia; e, se è cariato, bisogna prima riempire il foro o con filacce o con piombo ben messo, perché non si spezzi sotto la tenaglia. La tenaglia, poi, va tirata su perpendicolarmente per evitare che, incurvandosi le radici del dente, l’osso spugnoso, in cui il dente è infisso, si spezzi in qualche punto. Aulo Cornelio Celso nacque nella Gallia Narbonense, intorno al 14 a.C. Appassionato di studi enciclopedici, scrisse una vasta opera in sei libri, chiamata “De artibus” tra cui il “De Medicina) 19 gennaio 2014 dr. Massimo Canella 22
  • 22. Le dimensioni del problema: etica e morale Ippocrate, (460 a.C.) pone i fondamenti etici e morali dell’agire medico in Grecia Catone il Censore (oltre che moralizzatore anche antiellenista) (234-149 a.C.)  “Vengono per ammazzarci!”  medici in genere greci, cominciavano a invadere Roma, esercitando la nuova arte della medicina probabilmente ci sapevano fare se è vero che Giulio Cesare, nel 46 a.C., concesse volentieri la cittadinanza ai dottori stranieri che esercitavano nell’Urbe. 19 gennaio 2014 dr. Massimo Canella 23
  • 23. Le dimensioni del problema: etica e morale GIURAMENTO PROFESSIONALE perizia e diligenza nell'esercizio della professione GIURO: (omissis)      di PERSEGUIRE LA DIFESA DELLA VITA, la tutela della salute fisica e psichica dell'uomo e il sollievo della sofferenza, cui ispirerò con responsabilità e costante impegno scientifico, culturale e sociale, ogni mio atto professionale; di affidare la mia reputazione professionale esclusivamente alla mia competenza e alle mie doti morali; di prestare assistenza d'urgenza a chi ne abbisogni di prestare, in scienza e coscienza, la mia opera, con    diligenza, perizia e prudenza 19 gennaio 2014 dr. Massimo Canella 24
  • 24. Le dimensioni del problema: etica e morale CODICE DI DEONTOLOGIA 19 gennaio 2014 dr. Massimo Canella 25
  • 25. Il problema dal punto di vista legislativo DECRETO LEGISLATIVO 9 aprile 2008 , n. 81 Attuazione dell'articolo 1 della legge 3 agosto 2007, n. 123, in materia di tutela della salute e della sicurezza nei luoghi di lavoro. Formazione al primo soccorso a norma DM 388 - D.Lgs. 81/08 19 gennaio 2014 dr. Massimo Canella 26
  • 26. Il problema dal punto di vista legislativo Legge 3 aprile 2001, n. 120 "Utilizzo dei defibrillatori semiautomatici in ambiente extraospedaliero Art. 1. 1. È consentito l'uso del defibrillatore semiautomatico in sede extraospedaliera anche (omissis) al personale non sanitario che abbia ricevuto una formazione specifica nelle attività di rianimazione cardio-polmonare. Formazione di personale sanitario All'articolo 1 legge del 3 aprile 2001, n 120, è aggiunto il seguente comma: 2-bis. La formazione dei soggetti di cui al comma 1 può essere svolta anche dalle organizzazioni medico-scientifiche senza scopo di lucro nonché dagli enti operanti nel settore dell'emergenza sanitaria che abbiano un rilievo nazionale e che dispongano di una rete di formazione. 19 gennaio 2014 dr. Massimo Canella 27
  • 27. Quindi? scienza ed accademia + Etica e Morale + Legge = Stiamo pronti 19 gennaio 2014 dr. Massimo Canella 28
  • 28. principi di base per la gestione delle emergenze mediche 29 Prevenzione: fase principale. Tenersi pronti, sempre dr. Massimo Canella 19 gennaio 2014
  • 29. mediche 30 Tre steps preventivi: Anamnesi E Valutazione del paziente Conoscenza delle tecniche,  delle terapie,  addestramento continuo dello staff  dr. Massimo Canella 19 gennaio 2014
  • 30. ANAMNESI 31  Cambiamenti recenti nello stato di salute?  Attualmente in cura da un medico?  Malattie pregresse, interventi chirurgici?  Allergie?  Attività fisica?  Medicine? (cerotti?) Orari e dosi.  Per le malattie note:      Quando è insorta la malattia o il problema di salute? Come è seguito? Qualche situazione particolare peggiora i sintomi? Si è reso necessario il ricovero all’esordio? I medici che seguono il paziente hanno fatto delle raccomandazioni?  Gravidanza? dr. Massimo Canella 19 gennaio 2014
  • 31. Valutazione del paziente 32 dr. Massimo Canella 19 gennaio 2014
  • 32. Valutazione33 paziente del dr. Massimo Canella 19 gennaio 2014
  • 33. Classificazione ASA 34 • 1: paziente sano senza patologia sistemica. • 2: lieve patologia sistemica che non limita l’attività quotidiana. • 3: patologia sistemica severa che limita attività. • 4: patologia sistemica severa debilitante a rischio mortalità • 5: moribondo Massimo Canelladr. Massimo Canella 19/01/14
  • 34. Il paziente e l’anestesia: ASA Score Am.Soc.An. Classe I sano varici npl. mammella Classe II sano o lieve malattia ipertensione essenziale diabete iniziale Classe III malattia sistemica coronaropatia, severa, non invalidante arteriopatia, IRC BPCO severa Classe IV malattia sistemica severa a rischio esiti di ictus cerebri Classe V paziente moribondo con scarse possibilità di sopravvivenza con o senza CH 01/19/14 IRC in dialisi, HF Dr. M. Canella 35
  • 35. Preparazione e staff training 36 a) Training: tutto il personale deve acquisire le competenze per riconoscere e gestire correttamente le emergenze. b) Materiale e farmaci facilmente accessibili a) b) c) Posizione nota a tutto lo staff Check list e controllo periodico Coordinamento del personale in emergenza (chi fa cosa). Oggi ci si aspetta (avvocati e periti) che il sanitario sia in grado di iniziare un trattamento in emergenza e gestire una persona in pericolo di vita tramite BLS dr. Massimo Canella 19 gennaio 2014
  • 36. ODONTOIATRICO 37 Raccomandazioni per la condotta clinica e per l’aggiornamento del personale sanitario odontoiatrico secondo normativa europea Coordinamento dei Docenti di Anestesia in Odontostomatologia (CDAO) Massimo Canelladr. Massimo Canella 19/01/14
  • 37. EMERGENZE MEDICHE CARDIACHE  Angina, ISCHEMIA E IMA, edema polmonare acuto Interferenze con PM-ICD ALLERGIE  Reazioni tossiche ed allergiche, anafilassi
  • 38. EMERGENZE MEDICHE RESPIRATORIE  Crisi asmatica  crisi di iperventilazione,  Inalazione corpi estranei NEURO  Sincope, lipotimia e crisi vagale  Crisi epilettica ENDOCRINO-METABOLICHE  Crisi ipoglicemica
  • 39. EMERGENZE cardio
  • 40. mortalità 41  in Italia decedono per arresto cardiaco sino a 60.000 persone l’anno.  1 caso su 1000 per anno (Dati ISTAT 2008) dr. Massimo Canella 19 gennaio 2014
  • 41. mortalità  L’aritmia più frequentemente documentata è la fibrillazione ventricolare (75- 80%)  5- 10% dei casi in assenza di CAD e di insufficienza cardiaca  Il picco di incidenza della patologia si ha tra i 45 e i 75 anni >> 19 gennaio 2014 dr. Massimo Canella 42
  • 42. ISCHEMIA CARDIACA Discrepanza tra O2 fornito al miocardio e richieste metaboliche del miocardio ISCHEMIA PRIMARIA SECONDARIA
  • 43. MECCANISMI DI ISCHEMIA Placca aterosclerotica (fissurazione, ulcerazione, trombosi) Spasmo coronarico Pressione intramurale Ipotensione sistemica Predisposizione: Ipertrofia miocardica Aumento lavoro cardiaco (doppio prodotto=PAS/10xFC)
  • 44. RISERVA CORONARICA Capacità di aumentare il flusso ematico coronarico mediante vasodilatazione Ostruzione < 50 % No alterazione flusso Ostruzione 50-85 % Riduzione riserva Ostruzione > 85 % Riduzione flusso basale 
  • 45. CARDIOPATIA ISCHEMICA: FATTORI DI RISCHIO Età Sesso (pari opportunità dopo i 65 aa) Ipertensione arteriosa Dislipidemie Diabete mellito Fumo Familiarità
  • 46. CARDIOPATIA ISCHEMICA: FATTORI PRECIPITANTI Sforzo fisico Basse temperature Digestione Emozioni
  • 47. CARDIOPATIA ISCHEMICA: MANIFESTAZIONI CLINICHE Angina Pectoris Infarto Miocardico Morte Improvvisa
  • 48. ANGINA PECTORIS ISCHEMIA MIOCARDICA SOFFERENZA CELLULARE REVERSIBILE DOLORE
  • 49. DOLORE ANGINOSO: LOCALIZZAZIONI
  • 50. ANGINA PECTORIS Sede tipica: retrosternale Irradiazione: collo, mandibola, braccio sx Tipologia dolore: oppressivo – costrittivo Durata: 5 min, max 15-20 min Regressione: spontanea (riposo), O2, Nitrati Segni di accompagnamento: ansia, pallore, sudorazione, tachicardia
  • 51. ANGINA PECTORIS ANGINA DA SFORZO – A RIPOSO STABILE – INSTABILE SOGLIA D’ANGOR SOGLIA ISCHEMICA
  • 52. ANGINA: DIAGNOSI Dolore tipico ∆ ECG in acuto Holter ECG Test di provocazione: Prova da sforzo Test iperventilazione
  • 53. PROVA DA SFORZO
  • 54. Ischemia miocardica: alterazione del tratto ST
  • 55. ANGINA: TERAPIA Farmacologica Angioplastica percutanea By-pass aortocoronarico
  • 56. INFARTO MIOCARDICO ISCHEMIA MIOCARDICA PROLUNGATA NECROSI CELLULARE DOLORE IL TEMPO E’ MUSCOLO
  • 57. IMA: DIAGNOSI  Dolore più intenso, più duraturo, refrattario al trattamento con Nitroderivati  ∆ ECG tipiche  Segni di attivazione ortosimpatica (pallore, vasocostrizione, tachicardia) (ipertono vagale nell’IM inferiore)
  • 58. Sintomi attacco cardiaco Ma non sempre tali sintomi sono così evidenti:  nei diabetici (neuropatia) non c'è dolore precordiale o all'arto, ma solo senso di fame d'aria e vago fastidio toracico  A volte il dolore è all'addome alto, mimando una gastralgia, soprattutto se l'infarto è inferiore e destro.  Frequente sesso  In alcuni casi, il pz può presentare addirittura solo mal di denti (mandibola). 19 gennaio 2014 dr. Massimo Canella 60
  • 59. STEMI
  • 60. IMA: COMPLICANZE Insufficienza mitralica Rottura setto interventricolare Rottura della parete libera Tromboembolia Dilatazione aneurismatica Pericardite Scompenso cardiaco Aritmie
  • 61. COSA FARE? Identificare pazienti a rischio Riconoscere-sospettare (esagerate!!) dolore da ischemia miocardica Interrompere procedure odonto Tranquillizzare O2 Funzioni vitali Permettere autoterapia (nitrati sl, aspirinetta) Inviare a controllo cardiologico / chiamare 118
  • 62. Chest pain in the dental surgery: a brief review and practical points in diagnosis and management. School of Dentistry, The University of Queensland, Brisbane. If a dental patient develops chest pain it must always be managed promptly and properly, i.e., the practitioner immediately stops the procedure and, being aware of the patient's medical history,questions the patient regarding the nature of the pain to help determine the likely diagnosis It will most likely be a manifestation of CAD (synonymous with ischaemic heart disease), i.e., angina pectoris or acute myocardial infarction, most usually the former. Angina will usually resolve with proper intervention whereas up to about 1/2MI will develop cardiac arrest, in the first few hours, and this will be fatal in up to 2/3 of cases. As health care professionals, dental practitioners have an inherent duty of care to be able to initiate appropriate care if such a medical emergency occurs.
  • 63. Safety of dental treatment in patients with previously diagnosed acute myocardial infarction or unstable angina pectoris. Niwa H, Sato Y, Matsuura H. Department of Dental Anesthesiology, Faculty of Dentistry, Osaka University, Japan. CONCLUSIONS: Many patients who had experienced unstable angina pectoris or acute myocardial infarction tolerated dental treatment when appropriate stress control measures were used. However, approximately 10% of the patients experienced postoperative problems. Acceptability of dental treatment should be determined on the basis of the comprehensive assessment of each patient.
  • 64. IL PAZIENTE CARDIOPATICO IN ODONTOIATRIA Innalzamento vita media Miglioramento condizioni socio-economiche (?) Procedure odontoiatriche sempre più conservative ERGO Maggiore frequenza di cardiopatici nella pratica odontoiatrica
  • 65. Int Dent J. 1993 Jun;43(3): Systemic diseases in elderly dental patients. Umino M, Nagao M. Department of Geriatric Dentistry, Faculty of Dentistry, Tokyo Medical and Dental University, Japan. Systemic diseases, blood pressure and pulse rate, were investigated in 1012 elderly patients who consulted the gerodontic clinic of Tokyo Medical and Dental University Hospital. One or more systemic diseases was found in 64.2 % of the subjects (omissis). Patients with systemic diseases are at a greater risk during dental treatment. Psychosomatic stress and vasoconstrictors in local anaesthesia possibly induce the exacerbation of systemic diseases or unexpected cardiovascular reactions.
  • 66. Systemic diseases and the elderly. 68 Dent Update. 2010 Nov;37(9):604-7. McCreary C, Ni Riordain R. Oral Medicine Unit, Cork University Dental School and Hospital, Wilton, Cork, Ireland. Abstract “Although systemic diseases can occur at any age, they are more common in older patients. Accurate and detailed medical and drug histories are important in dental practice as many conditions and medications can influence oral health and dental care in patients." Massimo Canelladr. Massimo Canella 19/01/14
  • 67. IL PAZIENTE CARDIOPATICO IN ODONTOIATRIA  Problemi per il paziente - Stress psichico-fisico - Anestetici locali - Vasocostrittori - PM, defibrillatori  Problemi per il dentista - beta blocco - anticoagulazione - antiaggregazione  Medical emergencies were most likely to occur during and after local anesthesia, primarily during tooth extraction and endodontics. Over 60% of the emergencies were syncope,
  • 68. IL PAZIENTE CARDIOPATICO IN ODONTOIATRIA Stress psichico: - Paura del dolore - Contatto ravvicinato (oppressione-costrizione) - Impossibilità di muoversi - Impossibilità di parlare Stress da dolore
  • 69. IL PAZIENTE CARDIOPATICO IN 71 ODONTOIATRIA Massimo Canelladr. Massimo Canella 19/01/14
  • 70. ODONTOIATRIA prevenzione Sedazione con BZD (short, antagonizzabili) Sedazione cosciente con N2O empatia Buona analgesia
  • 71. ODONTOIATRIA prevenzione VASOCOSTRITTORI: utili, ma potenzialmente pericolosi Attenzione a: - Periplex - Fili retrattori - Ipertesi, anginosi, aritmici
  • 72. ODONTOIATRIA prevenzione: PM e defibrlillatori impiantati Per limitare le interferenze con PM e defibrillatori: - Bisturi elettrico solo se veramente necessario Modello bipolare Scariche brevi e di lieve intensità
  • 73. ODONTOIATRIA prevenzione Interferenze sull’attività odontoiatrica - Beta blocco (reazioni anafilattiche) - Anticoagulanti (Eparina, Dicumarolici) - Antiaggreganti (aspirinetta, plavix, reopro, aggrastat)
  • 74. ODONTOIATRIA prevenzione Effetto anticoagulante: PT, INR, PTT Effetto antia-aggregante: tempo di sanguinamento? Considerare: - tipo di intervento - necessità di anticoag. – aggreg. Contattare: Cardiologo, consulente mal. tromboemboliche
  • 75. ODONTOIATRIA prevenzione ANTICOAGULAZIONE-ANTIAGGREGAZIONE: COSA FARE? 1. 2. 3. 4. Riduzione dose Sostituzione farmaco Interruzione Accorgimenti chirurgici: suture, garze e tamponi emostatici, sciacqui con a. tranexamico…
  • 76. PROFILASSI ENDOCARDITE BATTERICA PAZIENTI PROTESI VALVOLARE E VALVULOPATIE PREGRESSA ENDOCARDITE CARDIOPATIE CONGENITE CIANOGENE COMPLESSE
  • 77. PROFILASSI ENDOCARDITE BATTERICA PROCEDURE ODONTOIATRICHE Estrazioni dentali Procedure periodontali Impianti Terapia canalare Ortodonzia Anestesia locale interlegamentosa Detartrasi
  • 78. PROFILASSI ENDOCARDITE (procedure odontoiatriche) Amoxicillina Adulti: 2 gr, Bambini 50 mg/Kg PO 1 ora prima della procedura Allergia alla Penicillina: Clindamicina 600 mg (a) – 20 mg/Kg (b) PO Claritromicina 500 mg (a) – 15 mg/Kg (b) PO
  • 79. Allergia, anafilassi e tossicità da farmaci Cause principali in odontoiatria Meccanismi Manifestazioni Trattamento Materiali e farmaci Prevenzione
  • 80. Incidenza 1: 6.000 pazienti (Francia) 6 15% di mortalità Anfilassi: reazione sistemica multiorgano potenzialmente fatale se non trattata 
  • 81. Cause principali in odontoiatria 1. 2. 3. 4. LATTICE A. Locali (± adrenalina ± metabisolfito) Disinfettanti Idiopatica (nessun agente eziologico) 10%
  • 82. Reazione + grave = anafilassi = reazione di ipersensibilità immediata dovuta alle IgE  IgE al 1° contatto con allergene (contatto preparante), asintomatico le IgE restano adese alle cellule ematiche e dei tessuti 2° esposizione (intervallo almeno 12 gg.) liberazione granuli mastociti, eosinofili e basofili (istamina, leucotrieni, PG, enzimi)
  • 83. Conseguenze Istamina si lega a due tipi di recettori, la loro attivazione provoca i sintomi principali: H1 H2 broncocostrizione secr. gastrica vasodilatazione peristalsi permeabilità vasc. secr. muco bronchiale liberazione ossido nit. effetti crono e inotropi a livello miocardico
  • 84. Sintomatologia Variabili  1. 2. 3.  suscettibilità paziente via introduzione allergene rapidità di somministrazione La clinica è variabile e compare in minuti oppure ore
  • 85. Sintomatologia  Segni cutaneo mucosi     sono i primi iniziano nelle regioni più ricche di mastociti (faccia, collo, torace anteriore) orticaria, eritema rosso vivo, edema di Quincke che coinvolge il laringe disfonia, dispnea, asfissia possono mancare con shock grave e collasso vascolare
  • 86. Sintomatolog ia Segni respiratori <40% dei casi rinorrea, tosse secca, ostruzione vie aeree superiori sempre broncospasmo in asmatici e fumatori edema polmonare se permeabilità compromessa gravemente arresto respiratorio
  • 87. Sintomatologia Segni cardiovascolari collasso e tachicardia, polso filiforme sempre presente disfunzione cardiaca in cardiopatie preesistenti arresto cardiaco se shock prolungato o anossia severa secondaria a broncospasmo od ostruzione edematosa severa delle vie aeree superiori
  • 88. Altri segni Segni gastroenterici: • – scialorrea, vomito, ematemesi, diarrea Neurologici: • – – cefalea, confusione, disorientamento, agitazione vertigini, perdita di coscienza, convulsione sono tutti sintomi di ipoperfusione cerebrale con conseguente anosssia
  • 89. Quattro gradi di gravità clinica  grado I:   Ia: eritema localizzato Ib; eritema generalizzato con orticaria ed edema di Quincke grado II: I + tachicardia, ipotensione, turbe respiro, dispnea e nausea  grado III: I + shock, aritmie, broncospasmo, cianosi, (vomito e nausea)  grado IV: I + arresto circolatorio e respiratorio 
  • 90. Trattamento allertare 118 interrompere contatto con allergene distendere il paziente e sollevare gambe pervietà vie aeree + ossigeno accesso venoso adrenalina: cominciare con 0,1 mg ev, ripetere con 0,2 mg ev (alternativa s.c. o subling.) fluidi e.v. salbutamolo spray se broncospasmo
  • 91. Meccanismo 2: tossicità e reazioni paradosse da a.l. Neuro e cardiotossicità da a.l. Sovradosaggio  Iniezione lenta e frazionata, aspirazione ripetuta  Contatto verbale con il paziente Reazione vagale  Incidente più frequente in a.l.  Scatenato anche dalla semplice vista dell’ago 
  • 92. Manifestazioni neurotossicità: convulsioni prodromi soggettivi        agitazione parestesie estremità sapore metallico angoscia, ebbrezza vertigini, nausea, vomito allucinazioni visive o uditive ronzii segni obiettivi       pallore tachicardia dispnea, tachipnea confusione, assenza disartria, nistagmo fascicolazioni labiali o lingua (omuncolo)
  • 93. Manifestazioni convulsioni sintomi importanti perché indicano il rischio imminente di una crisi generalizzata paziente sdraiato, preparare il materiale per la ventilazione. gli attacchi di panico e la sensazione di morte imminente sono riconducibili a crisi parziali a livello dell’ippocampo. non devono essere attribuiti alla fragilità psicologica del paziente, ma corrispondono all’effetto dell’A.L.
  • 94. Trattamento convulsioni Allertare 118 Decubito dorsale, posizione di sicurezza BLS: Vie aeree libere, cannula di Guedel, Ossigeno con ambu 10 l./min. Vena periferica Adulto: diazepam 10 mg. i.v. Bambino: diazepam 0.5 mg/kg. rettale
  • 95. Convulsioni: D.D. Ipoglicemia  Diabetico insulino dipendente Sincope con convulsioni  sindrome vagale con bradicardia
  • 96. Cardiotossicità da A.L. • Rara in odontoiatria perché correlata a concentrazioni plasmatiche elevate – – Alterazione conduzione e contrattilità Bupivacaina > cardiotossicità • Prodromi e segni obiettivi – tachicardia, angor o senso di oppressione al petto – pallore, ipotensione e aritmia fino a FV o ACC – dispnea, tachipnea
  • 97. Trattamento cardiotossicità Allertare 118 Decubito dorsale, posizione di sicurezza BLS: Vie aeree libere, cannula di Guedel, Ossigeno con ambu 10 l./min. Vena periferica
  • 98. Prevenzione anamnesi ridurre l’uso di lattice ove possibile iniezione lenta ed aspirazione accurata quando possibile lavorare con il paziente in clinostatismo
  • 99. Cause principali in odontoiatria • • • • LATTICE antibiotici (penicilline e cefalosporine) A. Locali (± adrenalina ± metabisolfito) Disinfettanti
  • 100. Gli anestetici locali: storia 103  Niemann 1860: isola il principio attivo dalle foglie di coca e      lo chiama cocaina. Carl Koller 1884: oculista a Vienna con Freud studia la cocaina e ne scopre le proprietà anestetiche locali. Einhorn 1899: sintesi procaina (novocaina) molto meno tox. della cocaina resiste fino al 1960. Löfgren e Lundqvist 1943: scoperta lidocaina Ekenstam 1957: scoperta bupivacaina Akerman B et al.: Primary evaluation….ropivacaine (Acta Anaesthesiol Scand 1988; 32 : 571-578) Dr. M. Canella 01/19/14
  • 101. Gli anestetici locali: struttura • anello aromatico (lipofilia) • porzione aminica (idrofilia) • unite da legame esterico o amidico – aminoesteri (procaina) – aminoamidi (lidocaina) 01/19/14 Dr. M. Canella 104
  • 102. Gli anestetici locali due categorie:  Amino-esteri: procaina, clorprocaina, tetracaina (pseudocolinesterasi, allergie)  Amino-amidi: lidocaina, mepivacaina, prilocaina, bupivacaina, ropivacaina (catabolismo epatico, metaboliti con attività residua) 01/19/14 Dr. M. Canella 105
  • 103. Gli anestetici locali In soluzione gli AL esistono in due forme: forma basica (R-NH2), non ionizzata e liposolubile forma ionizzata [(R-NH3)+Cl-], idrosolubile la proporzione tra le due forme dipende dalla costante di dissociazione (Ka) della forma ionizzata e dal pH nei tessuti infiammati agisce meno 106 Dr. M. 01/19/14 Canella
  • 104. Gli anestetici locali azione: bloccano il passaggio del pot. d’azione, il canale rapido del Na sarebbe il recettore su cui agiscono 107 Dr. M. 01/19/14 Canella
  • 105. Gli anestetici locali  Il canale del Na è situato all’interno di una struttura proteica che attraversa la membrana cellulare in tutto il suo spessore.  All’interno ci sarebbe un “cancello” che controlla l’entrata del sodio. Nell’assone a riposo il cancello è chiuso, durante il potenziale d’azione, il cancello si apre.  reversibilità: recupero della funzione nervosa senza danno alle cellule nervose bloccate (alle conc. impiegate) . 01/19/14 Dr. M. Canella 108
  • 106. Gli anestetici locali A. L . Lidocaina Mepivacain CARBOCAINA® Bupivacain MARCAINA ® Ropivicain NAROPINA ® L a te n z a D u ra t a o re % Le g . p ro t. To x . p o t. le Do se m ax. m g . /k g 1-25% breve 1-2 65 -75 breve 2 75 media 6 0,5 - 2% lunga 3-4 91 - 95 forte 2 0,5 % 2-3 0,2 0,75 1% media 3-4 91 - 95 media 4 (7)* c o n fe z io ni c o m m e r. forte (con vasocostrittore)* 109 Dr. M. 01/19/14 Canella
  • 107. DURATA DEL BLOCCO SENSITIVO ROPIVACAINA ARTICAINA BUPIVACAINA LEVOBUPIVACAINA MEPIVACAINA LIDOCAINA 110 Dr. M. 01/19/14 Canella
  • 108. Gli anestetici locali: complicanze  potenza = tossicità = lipofilia mio e neurotossicità ad alte conc. (cauda) tossicità locale (+ aminoesteri per metabisolfito) allergie (esteri) neurotossicità cardiotossicità 111 Dr. M. 01/19/14 Canella
  • 109. neurotossicità  proporzionale a Cpl  al rapido ↑ Cpl  lido:1 = ropi:2,5 = bupi:4 Meccanismo:  Blocco selettivo neuroni inibitori centrali con eccitazione SNC  Depressione generalizzata 01/19/14 Dr. M. Canella 112
  • 110. neurotossicità  sintomi: intorpidimento della lingua, disestesie periorali tinniti, tremori sopraciglia, linguaggio incoerente, tremori, convulsioni, coma, arresto respiratorio  prevenzione: premedicazione con BDZ, mantenere contatto verbale  terapia: BDZ, Tiopentone, BLS 01/19/14 Dr. M. Canella 113
  • 111. cardiotossicità  miocellula e t. di conduzione (azione diretta su miocardio o mediata dal SNC)  AL potenti (bupi)  rapido aumento Cpl  effetti: tachi e bradiaritmie, BAV, asistolia, dissociazione e.mecc.  aggravanti: ipossia, iperCO2, acidosi, iperK, ßbloc, CaAntag, antiaritmici, ipoproteinemia 01/19/14 Dr. M. Canella 114
  • 112. allergie  rare (aminoesteri)  eccipienti  + spesso reazioni vagali o vasocostrittore  rash cutaneo, broncospasmo, edema di Quincke, shock anafilattico  terapia: cortisonici e.v., adrenalina ev o sc, ossigeno  rianimatore 01/19/14 Dr. M. Canella 115
  • 113. Prevenzione incidenti scelta accurata AL tecnica rigorosa usare adiuvanti (oppiacei) non superare dosi max sorveglianza paziente contatto verbale Dr. 01/19/14 materiale BLS M. Canella 116
  • 114. EVENTI NEURO LIPOTIMIA (coscienza conservata) SINCOPE (no coscienza)  ICTUS, COMA, CONVULSIONI dr. Massimo Canella
  • 115. SOGGETTO CON PERDITA DI COSCIENZA parametri vitali stato di coscienza perdita di coscienza primo soccorso dr. Massimo Canella
  • 116. PARAMETRI VITALI  STATO DI COSCIENZA  RESPIRAZIONE  CIRCOLAZIONE dr. Massimo Canella
  • 117. STATO DI COSCIENZA 1. come definirlo  cosciente  vigile  soporoso  coma 1. come riconoscerlo  stimolo verbale  stimolo doloroso 1. come valutarlo  risposta verbale  apertura occhi  risposta motoria dr. Massimo Canella
  • 118. STATO DI COSCIENZA classificare stato di coscienza dopo valutazione:  risposta verbale  apertura degli occhi  risposta motoria dr. Massimo Canella
  • 119. STATO DI COSCIENZA in base alla risposta avremo un paziente:  cosciente  vigile  confuso  non cosciente...coma dr. Massimo Canella
  • 120. PERDITA DI COSCIENZA CAUSE: INSUFFICIENTE OSSIGENAZIONE DEL CERVELLO MALATTIE DEL S.N.C. STATI TOSSICI ACUTI DISTURBI METABOLICI dr. Massimo Canella
  • 121. PRIMO INTERVENTO SOGGETTO CHE APPARE INANIMATO CHIAMARLO E STIMOLARLO DELICATAMENTE STIMOLO DOLOROSO ? dr. Massimo Canella
  • 122. PRIMO INTERVENTO SOGGETTO CHE RISPONDE ALLO STIMOLO MANTENERE CONTROLLATI I PARAMETRI VITALI MANTENERE PERVIETA’ VIE AEREE (CAUSA PIU’ COMUNE DI OSTRUZIONE E’ LA CADUTA DELLA LINGUA)  ALZARE LE GAMBE dr. Massimo Canella
  • 123. PRIMO INTERVENTO   SOGGETTO CHE NON RISPONDE ALLO STIMOLO  VALUTARE FUNZIONI VITALI  CHIEDERE AIUTO ... COMUNICARE CON 118  EFFETTUARE A - B - C (controllo vie aeree controllo respiro - controllo circolazione) dr. Massimo Canella
  • 124. ALTRI INTERVENTI MANTENERE LIBERE LE VIE RESPIRATORIE FAVORIRE LA RESPIRAZIONE ALLENTARE GLI INDUMENTI CHE STRINGONO OSSIGENO (8-10 l/minuto) dr. Massimo Canella
  • 125. INTERVENTI DA EVITARE SOMMINISTRARE BEVANDE SCHIAFFEGGIARE e/o SCUOTERE ENERGICAMENTE TENTARE DI METTERE IN PIEDI O SEDUTO IL SOGGETTO SPRUZZARE ACQUA FAR ANNUSARE ACETO, O ALTRE SOSTANZE ... dr. Massimo Canella
  • 126. Materiali e farmaci  Sfigmomanometro  Atropina (fiale da 0,5 mg)  Aspiratore  Adrenalina  Fonte di ossigeno  Pallone Ambu e maschere varie misure (monouso)  Cannule di Guedel  Maschere con dispositivo di nebulizzazione  Necessario per infusione endovenosa  Diazepam (Valium ®)  Ventolin® : fiale e.v., in soluzione per inalazione e/o spray  Urbason®, Flebocortid®  Soluzione di Ringer Latt.
  • 127. Monitoraggio E.C.G. Sat. O2 Pressione arteriosa 
  • 128. Take home message 131  Nello svolgimento dell’attività clinica possono presentarsi situazioni di emergenza sanitaria, nella maggior parte dei casi sono a risoluzione spontanea, in rari casi possono evolvere in situazioni critiche di scompenso delle funzioni vitali fino all'arresto cardiaco.  Una corretta anamnesi del paziente odontoiatrico + valutazione i rischi paziente possono prevenire l’insorgenza di episodi acuti.  Nel caso di emergenza, l'odontoiatra o il medico dentista dovranno essere preparati a gestire tali situazioni  L'assistente alla proltrona e lo staff saranno pienamente coinvolti in tali situazioni.  Nel caso in cui si tratti di una reale emergenza, a non spontanea risoluzione, nell'attesa dell'arrivo del 118, l'odontoiatra o il medico dentista dovranno saper fare e fare ciò che è utile, indifferibile e fattibile. dr. Massimo Canella 19 gennaio 2014
  • 129. A DOMANI

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