Este documento presenta un estudio prospectivo y retrospectivo sobre desprendimiento prematuro de placenta normoinserta realizado en el Hospital Gineco-Obstétrico Enrique C. Sotomayor de Guayaquil, Ecuador entre enero de 2001 y diciembre de 2002. El objetivo del estudio fue analizar factores de riesgo, grados de desprendimiento y consecuencias maternas y fetales. Los resultados mostraron una edad promedio de las pacientes de 27,2 años, siendo factores de riesgo comunes antecedentes de desprendimiento

1. Universidad de Guayaquil
Facultad de Ciencias Médicas
TESIS DE GRADO
TÍTULO DEL PROYECTO:
DESPRENDIMIENTO PREMATURO DE PLACENTA
NORMOINSERTA. ESTUDIO PROSPECTIVO Y
RETROSPECTIVO EN EL HOSPITAL GINECO
OBSTÉTRICO ENRIQUE C. SOTOMAYOR DE
GUAYAQUIL. PERIODO COMPRENDIDO ENTRE ENERO
2001 A DICIEMBRE 2002
AUTOR:
DR. JOSÉ PABLO CHÚ LEE
DIRECTOR DEL PROYECTO:
DR. LUIS HIDALGO GUERRERO
ESPECIALIDAD:
GINECOLOGÍA Y OBSTETRICIA
HOSPITAL SEDE:
HOSPITAL GINECO OBSTÉTRICO ENRIQUE C. SOTOMAYOR
LUGAR DE EJECUCIÓN DEL PROYECTO:
DEPARTAMENTO DE ESTADÍSTICA DEL HOSPITAL GINECO OBSTÉTRICO
ENRIQUE C. SOTOMAYOR
---------------------------------- -------------------------------
DR. LUIS HIDALGO GUERRERO DR. LUIS TORRES GARCÉS
DIRECTOR DEL PROYECTO DIRECTOR DEL HOSPITAL
---------------------------------- -------------------------------
DR. FRANCISCO EGUEZ MORA DR. PETER CHEDRAUI
COORDINADOR HOSPITALARIO COORDINADOR CIENTÍFICO

2. Universidad de Guayaquil
Facultad de Ciencias Médicas
TESIS DE GRADO
PREVIA A LA OBTENCION DEL TITULO DE :
ESPECIALISTA EN:
GINECOLOGIA Y OBSTETRICIA
DESPRENDIMIENTO PREMATURO DE PLACENTA
NORMOINSERTA. ESTUDIO PROSPECTIVO Y
RETROSPECTIVO EN EL HOSPITAL GINECO
OBSTÉTRICO ENRIQUE C. SOTOMAYOR DE
GUAYAQUIL. PERIODO COMPRENDIDO ENTRE
ENERO 2001 A DICIEMBRE 2002
AUTOR:
DR. JOSÉ PABLO CHÚ LEE
DIRECTOR DEL PROYECTO:
DR. LUIS HIDALGO GUERRERO
HOSPITAL SEDE:
HOSPITAL GINECO OBSTÉTRICO ENRIQUE C. SOTOMAYOR
GUAYAQUIL - ECUADOR
2004

3. DESPRENDIMIENTO PREMATURO DE PLACENTA
NORMOINSERTA. ESTUDIO PROSPECTIVO Y
RETROSPECTIVO EN EL HOSPITAL GINECO-
OBSTETRICO ENRIQUE C. SOTOMAYOR, DE
GUAYAQUIL. PERIODO COMPRENDIDO ENTRE
ENERO 2.001 A DICIEMBRE 2.002.

4. DEDICATORIA
A mi padre, que en paz descanse, a quien le hubiera gustado ver la culminación de este
trabajo. A mi madre y sobretodo a mi querida esposa, Daniella, que sin su apoyo este
proyecto no hubiera salido adelante. También a mis profesores y tutores, en especial al
Dr. Luis Hidalgo G. y Dr. Peter Chedraui.

5. RESUMEN
OBJETIVO
Realizar un estudio prospectivo y retrospectivo en el Hospital Gineco-obstétrico
Enrique C. Sotomayor de la ciudad de Guayaquil, en aquellas mujeres embarazadas de
14 a 45 años que hayan ingresado con diagnóstico de desprendimiento prematuro de
placenta normoinserta.
DISEÑO DEL ESTUDIO
Se estudió de manera prospectiva y retrospectiva a todas aquellas pacientes que
acudieron al Hospital Gineco-Obstétrico Enrique C Sotomayor a las áreas
tocoquirúrgicas con diagnóstico de desprendimiento prematuro de placenta
normoinserta. Y para el estudio retrospectivo se recurrió a los archivos del
departamento de estadística de la misma Institución. Se estudiaron los factores de
riesgo, los diferentes grados de desprendimiento y las consecuencias maternas – fetales.
RESULTADOS
En este estudio se obtuvieron los siguientes datos: la edad promedio de las pacientes fue
27,2 ± 7.1 años, el 30,1% eran primigestas y 48,5% multíparas. Se observó que 14,9%
eran adolescentes y 15,9% mujeres mayores de 35 años.
La edad gestacional promedio de 35,9 ± 2,9 semanas. El 45,5% presentaron APGAR <
de 7 al minuto. De los nacidos vivos, 52,4% fueron de sexo masculino y el restante
femenino. Se encontró que el 23,9% correspondió a óbitos.
Los datos indicaron que entre los principales factores de riesgo tenemos: 18,6%
corresponde a mujeres que han presentado desprendimientos placentarios en gestaciones
anteriores, seguido por las que han presentado cuadros hipertensivos 17,2% y aquellas
que han sufrido traumatismos con el 17%. El porcentaje de antecedentes quirúrgicos fue

6. de 20,5%. Los hábitos que poseían estas pacientes iban de: tabaquismo 76,8%, alcohol
73,6% y drogas 0,5%.
Entre los principales síntomas que las llevaron al Hospital tenemos: sangrado
transvaginal 92,4%, dolor abdominal 91,3%, hipertonía 90,6%.
Entre los principales antecedentes familiares, se destacan los procesos hipertensivos
14,9%, diabetes mellitus 1,6%, epilepsia 0,2%, miomatosis 0,2%.
El estudio demostró que el 39,5% tenían sangrado transvaginal leve, el 32% moderado,
20,9% fue abundante y 7,6% llegaron sin sangrado tranvaginal.
Las principales complicaciones fueron: útero de Couvelaire 25,5%, coagulación
intravascular diseminada 18%, shock hipovolémico 17% y atonía uterina irreversible
5%. El hematocrito promedio fue de 27,4±5. Las vías de finalización del embarazo
fueron: abdominal 90,8% (el 94,2% cesárea segmentaria y 5,8% corporales), vaginal
9,2%. Aquellas que se complicaron y terminaron en histerectomía corresponde al 4,6%.
El nivel de educación promedio fue: primaria 51,3%, ninguna educación 28% y nivel
secundario 20,7%. La mayoría de las gestantes procedían de áreas rurales 57,5%,
marginales 22,3% y urbanas 20,2%.
Durante estos dos años de estudio hubo 65.655 nacidos vivos en el Hospital Gineco-
obstétrico Enrique C. Sotomayor, de los cuales 435 fueron desprendimiento prematuro
de placenta, los cuales corresponden al 0,6%.
CONCLUSIONES
Cuando el desprendimiento prematuro de placenta normoinserta es diagnosticado y
recibe tratamiento adecuado se evitan complicaciones maternales y perinatales. Y se
confirma que la casuística descrita en diversos textos coincide con el porcentaje
encontrado en este Hospital (0,6% de los nacidos vivos).
Concluimos que la edad promedio de las gestantes fue de 27,2 ± 7.1 años y edad
gestacional promedio de los neonatos fue 35,9 ± 2,9 semanas. El 45,5% presentaron
APGAR < de 7 al minuto.

7. PALABRAS CLAVE
Desprendimiento prematuro de placenta normoinserta, pretérmino, hematoma,
hemorragia.
INTRODUCCIÓN
El Desprendimiento Prematuro de la Placenta Normoinserta o Abruptio Placentae
término derivado del latín, que significa “desprenderse de” 1, es la separación
(parcial o total) de la placenta, de su sitio de implantación en el útero, después de
las 20 semanas de gestación y antes del nacimiento del feto 2, generalmente
secundaria a hemorragia de la decidua basal, la cual llevará a la formación de
coágulo retroplacentario, y dependiendo del tamaño de éste se lo puede clasificar
en : leve, cuando el coágulo es menor de 30 ml, moderado, de 30 – 150 ml y
severo, cuando tiene más de 150 ml 3. Puede haber la hemorragia vaginal en el
90% de los casos y en 10% la hemorragia ser oculta 4. La incidencia varía en
cada población, pero el promedio es alrededor de 0,83 %, equivalente a 1 / 120
partos 3,5.
Junto a la placenta previa, constituye las principales causas de sangrado durante
la segunda mitad de la gestación. Por tal motivo es de suma importancia el
diagnóstico precoz, para evitar incrementar morbi-mortalidad materno infantil,
asociada a esta entidad 3,5,6.

8. PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA
El desprendimiento prematuro de placenta es una grave complicación durante el último
trimestre del embarazo, que en la mayoría de los casos se asocia a pre-eclampsia 7. La
principal causa del desprendimiento placentario es desconocida, sin embargo existen
factores que están asociados a ésta entidad, como es el caso de la enfermedad vascular
materna (hipertensión crónica, hipertensión inducida por el embarazo o ambas). En el
50% de los desprendimientos graves se observa hipertensión materna y en la mitad de
éstos casos la hipertensión es crónica. Este desprendimiento placentario puede llevar a
muerte fetal en el 50% de los casos, cuando no es diagnosticado a tiempo 3,4. Otro factor
muy importante es el antecedente de desprendimiento en los embarazos anteriores
equivalente al 20% de los casos 1.
La multiparidad es otro factor etiológico de suma importancia en el desarrollo del
desprendimiento placentario, su frecuencia es doble en las pacientes que cursan el tercer
y cuarto embarazo, mientras es 3 veces mayor el riesgo en aquellas que cursan el quinto
y sexto embarazo, debido al daño repetitivo del endometrio, especialmente del lecho
vascular para la placentación, en cada uno de los embarazos anteriores 4.
También es significativo saber que la descompresión súbita del útero (por pérdida
brusca de líquido, en el caso de un polihidramnio o posterior al nacimiento del primer
gemelo) lleva al desprendimiento prematuro, debido a que inician las contracciones y
retracción del miometrio. Otro factor muy común en nuestra sociedad son los
traumatismos externos, los cuales podrían ser: los accidentes automovilísticos (60%),
las caídas (26%), y los golpes abdominales directos en los casos de violencia conyugal 8.
Sin olvidar que en la actualidad el tabaquismo ha ido en aumento, éste contribuye al
desprendimiento placentario al producir necrosis decidual y disminución del flujo
sanguíneo placentario.
En fecha reciente se han observado que el uso de cocaína y crack produce
desprendimiento placentario debido a sus efectos hipertensores. Otros factores que
podrían precipitar el desprendimiento serían: tracción excesiva de un cordón umbilical
corto, anomalías uterinas y tumoraciones (miomas uterinos), edad materna avanzada,

9. aquellas alteraciones vasculares que acompañan a las enfermedades sistémicas (diabetes
y enfermedades del colágeno), las deficiencias de ácido fólico, alteración en el
crecimiento del trofoblasto en un momento crucial del desarrollo de la circulación
materno fetal (10%) 3,4,6,9.
En un estudio reciente, cuando se mantuvo atención expectante en las rotura prematura
de las membranas antes del término, se acompañó de un índice 5 veces más alto de
desprendimiento prematuro, sin importar la edad de la gestación al momento de la
rotura de las membranas o el período de latencia hasta el parto 4,10.
Es importante conocer todos éstos factores expuestos, ya que nos dará las pautas
necesarias para formular planes estratégicos de prevención y tratamiento a tiempo, para
de ésta manera evitar el aumento de la morbi-mortalidad materno fetal en nuestra
población.

10. OBJETIVOS
OBJETIVO GENERAL
Realización de un estudio prospectivo y retrospectivo en el Hospital Gineco-obstétrico
Enrique C. Sotomayor de la ciudad de Guayaquil, en aquellas mujeres embarazadas de
14 a 45 años de edad que hayan ingresado con diagnóstico de desprendimiento
prematuro de placenta normoinserta.
OBJETIVOS ESPECIFICOS
1.- Establecer factores etiológicos, sus manifestaciones clínicas y su repercusión en la
morbi-mortalidad materno fetal.
2.- Determinar las edades promedios, en donde se presenta con mayor frecuencia este
desprendimiento placentario.
3.- Delinear y clasificarlos en grupos, según la gravedad del desprendimiento.

11. JUSTIFICATIVO
a.-) Es de suma importancia conocer: la etiología, los factores predisponentes y los
mecanismos fisiopatológicos del desprendimiento placentario, para poder dar el
tratamiento a tiempo y evitar sus complicaciones.
b.-) Por lo tanto como cualquier otra entidad nosológica, nosotros al conocer los
factores de riesgos, nos dará la pauta para formular planes y programas estratégicos de
prevención y tratamiento a tiempo, evitando el incremento de la morbi-mortalidad
materno fetal.
HIPÓTESIS BÁSICA
El desprendimiento prematuro de placenta normoinserta, tiene un impacto negativo en
el resultado materno-infantil, y aumenta el porcentaje de morbilidad y mortalidad
materno fetal.

13. VALORACIÓN Y TRATAMIENTO DEL
DESPRENDIMIENTO PREMATURO DE
PLACENTA NORMOINSERTA
El desprendimiento prematuro de placenta normoinserta ocurre entre el 0,5 % al 2% de
todos los nacimientos 2,10.
Muchas veces es difícil prevenir y diagnosticar a tiempo ésta patología, por eso es
necesario conocer todas sus manifestaciones clínicas, tales como: hemorragia vaginal, el
5,6
cual ocurre en el 80% de los casos , ya que el 20% corresponde a hemorragia oculta,
hay dolor abdominal en el 50% de los casos, el cual puede ser leve e intermitente y
podría confundirse con un trabajo de parto prematuro, pero cuando éste dolor es severo
y continuo puede parecerse a una peritonitis aguda, incluso cuando éste abruptio ocurre
en placenta de inserción posterior, el dolor no sería un síntoma prominente, porque éste
puede ser leve y localizarse en la región lumbosacra, también hay contracciones uterinas
en la mayoría de los casos, éstas tienden a aumentar en frecuencia y duración, y casi
siempre están asociadas con un aumento del tono uterino, mientras más severo es el
4,9,11
abruptio, más intensas serán las contracciones . Se desconoce la causa de éste
aumento de la actividad uterina, pero algunos autores sugieren que el desprendimiento
repentino de placenta disminuiría el efecto inhibitorio de la progesterona, produciéndose
así un incremento tanto en el tono y contractilidad uterina, en cambio otros autores
sugieren que esto es debido a la repentina liberación de prostaglandinas desde la
decidua, hay hipersensibilidad uterina. También hay señales de hipovolemia materna y
sufrimiento fetal 3,4,9.

14. DIAGNÓSTICO 12
1. HISTORIA: Dolor más sangrado en el 50% de los casos
2. EXAMEN FISICO:
 Hipertonía mantenida
 CU aumentan en frecuencia y disminuyen en amplitud
 Dificil palpación del feto
 El compromiso hemodinámico puede no tener relación con la
metrorragia
3. LABORATORIO
 Hematocrito normal o disminuido
 Sangre que coagula en 8 min en tubo de ensayo = Fibrinógeno > a
100 mg
 Plaquetas , protrombina, TTPK, fibrinógeno, PDF.
4. ULTRASONIDO
 Placenta más gruesa (Sangre = ecogenicidad que la placenta)
 Desprendimientos antiguos da focos anecogénicos
 Permite el dg diferencial con placenta previa
La ecosonografía permite estimar el grado de separación que exista entre ésta y el útero.
Cuando la distancia observada es mínima, medidas simples como reposo, son
usualmente suficientes para detener el sangrado. En casos severos, esto es, cuando más
de la mitad de la placenta se ha desprendido del útero, es necesario adelantar el
momento del parto (mediante cesárea) 12.
Clasificación
Desde el punto de vista práctico, este abruptio placentae, se puede clasificar en:
1.- Leve: cuando la separación prematura de la placenta es marginal o muy pequeña,
generalmente no hay cambios fetales, los ruidos permanecen regulares y fuertes, no hay
movimientos fetales excesivos. Los signos vitales maternos permanecen sin alteración,
porque la pérdida sanguínea materna es mínima. El sangrado vaginal es obscuro y en
cantidad pequeña o moderada, excepto cuando la sangre está completamente atrapada.
Se puede o no, presentar un leve dolor en el hemiabdomen inferior. Las maniobras de
Leopold pueden ser difíciles de efectuar, porque a causa de la irritabilidad uterina en
cada intento de examen, puede ocurrir una contracción uterina fuerte 3,6,13.
2.- Moderado: cuando la separación de la placenta es de una cuarta parte o menos de
dos tercios de la superficie placentaria. La iniciación de la sintomatología puede ser

15. gradual, empezando con síntomas leves o puede ser rápida con la aparición repentina de
un dolor abdominal (uterino) continuo, seguido de sangrado vaginal obscuro. Aunque el
sangrado es generalmente poco, la cantidad total de pérdida sanguínea materna, puede
llegar a 1000 ml, mientras la paciente llega a un hospital, puede o no presentarse los
síntomas de shock (piel fría, taquicardia, oliguria, hipotensión), pueden o no presentarse
síntomas de sufrimiento fetal. El útero es doloroso, se presentan contracciones tetánicas
y con ausencia de relajación entre ellas. Debido a éstas contracciones uterinas tetánicas,
los ruidos fetales pueden ser difíciles de escuchar. El trabajo de parto, si no se ha
iniciado, generalmente empieza a las 2 horas 3,6,14.
3.- Severo: La superficie placentaria se separa en más de 2 tercios, es de iniciación
repentina, sin signos premonitorios. El cuadro clínico es: dolor uterino severo llegando
a intolerable. El útero se torna duro y doloroso. El sangrado externo puede ser muy
moderado o ausente, y por lo general el feto casi siempre está muerto. Se presenta
trastornos de la coagulación debido al consumo de fibrinógeno, y progresa rápido hacia
el shock, si el problema no es resuelto oportunamente 3,6,15.
Cuadro clínico
Cuando el desprendimiento no es diagnosticado y tratado a tiempo, podría llevar a
complicaciones maternas y fetales, entre las complicaciones maternas tenemos el
choque hemorrágico, la coagulación intravascular diseminada (CID) debido al paso de
tromboplastinas a la circulación desde el sitio de la lesión placentaria, el cual inicia la
activación diseminada de la cascada de la coagulación , otra complicación vendría a ser
la necrosis isquémica de órganos distales, incluyendo generalmente a los riñones, al
4,16
hígado, glándulas suprarrenales e hipófisis . Esta isquemia renal se presenta debido a
necrosis tubular aguda (NTA) o necrosis cortical bilateral, ambas caracterizada por
oliguria y anuria. Esta última provoca la muerte por uremia en el transcurso de 1 a 2
semanas, en tanto que la necrosis tubular aguda se resuelve casi siempre de manera
espontánea 4,16.
Entre las complicaciones fetales tenemos: la hipoxia, la anemia, el retraso del
crecimiento , también hay aumento de la incidencia de anomalías (en especial del
sistema nervioso central) y muerte fetal. La mortalidad fetal ocurre en 4 de 1000

16. desprendimientos prematuros y constituye el 15% de la mortalidad perinatal total, cuyas
causas son: anoxia, premadurez y desangramiento 15,16.
Fisiopatología
La fisiopatología del proceso se inicia con una hemorragia en la decidua basal. En
muchos casos la fuente del sangrado es un pequeño vaso arterial de la decidua basal,
que se rompe debido a una alteración patológica de éste, pero en otros casos, la
hemorragia se inicia a partir de un vaso fetoplacentario. El resultado es que la decidua
se diseca progresivamente por el hematoma formado, quedando una fina capa de ésta en
contacto con la cara materna de la placenta y el resto permanece unido al miometrio. A
medida que el hematoma aumenta y crece, la placenta se separa más y además se
produce la compresión del espacio intervelloso vecino, disminuyendo de ésta manera
los intercambios. En una primera fase, quizá no exista sintomatología y el proceso sólo
se diagnostique al examinar la placenta después del parto, poniéndose de manifiesto en
su cara materna, una depresión o geoda, que contiene un coágulo negruzco y
parcialmente organizado. La zona placentaria subyacente se destruye. En ciertos casos,
el proceso se autolimita y no existen mayores consecuencias 3,4,9,15.
Desde la introducción de los estudios ecográficos, se ha podido observar cómo en
alguna ocasión, éste proceso aparece de manera localizada, en gestaciones de menos de
20 semanas, que posteriormente evolucionaron normalmente. Pero lo más frecuente es
que el sangrado continúe y la sangre siga el camino que menor resistencia oponga. Es
así que si el punto inicial está en el centro de la superficie de unión placentaria,
ocasionalmente la separación, así como la extravasación sanguínea hacia el miometrio e
incluso por él pueden hacerla llegar hasta el peritoneo, dando la imagen del útero con
sufusión hemorrágica denominado de Couvelaire 2,3,4,15.
Separando decidua y membranas, la sangre puede llegar a exteriorizarse por la vagina o
incluso atravesar las membranas y llegar al saco amniótico, dando una coloración
característica al líquido amniótico, pero la cantidad de sangre que puede llegar a
exteriorizarse puede ser una pequeña proporción de la que realmente se ha extravasado,
lo que condiciona que no sea un buen indicador de la gravedad del proceso. En el 65%
de las ocasiones, se puede apreciar pérdida hemática por genitales 4,.

17. En el estudio microscópico, destaca la presencia de vellosidades edematosas, con
roturas vasculares. En la decidua se objetivan zona de necrosis y fenómenos
trombóticos, secundarias a lesiones degenerativas de la íntima de las arterias 4,17.
Un aspecto muy interesante es la alta tasa de sufrimiento fetal, aún a pesar de pequeños
desprendimientos. La lesión de los vasos placentarios y deciduales, pueden poner en
marcha la síntesis de sustancias, que aumenten la contracción uterina, en especial
prostaglandinas, lo que condicionaría un incremento de la actividad uterina con el
aumento del número, intensidad y duración de las contracciones uterinas, así como del
tono uterino, que cuando sobrepasa los 15 mmHg, provocaría una disminución del
intercambio gaseoso y por ello sufrimiento fetal 4,9,15.
Es así que cuando se lesiona la célula endotelial de los vasos placentarios y deciduales,
se sintetiza endotelina 1, se ha demostrado la presencia de receptores en la placenta
humana, lo que en situación de normalidad se interpreta como parte del mecanismo, que
provoca vasoconstricción después del alumbramiento, para evitar de ésta manera la
hemorragia. También se ha encontrado en la sangre fetal umbilical, la presencia de
inmunorreactividad a endotelina 2 y 3 en alta proporción.
Es así que en el desprendimiento se reproduce una situación semejante, que daría como
resultado la vasoconstricción secundarias de los vasos deciduales y placentarios,
disminuyendo el aporte de sangre al espacio intervelloso, disminuyendo de manera
ostensible el intercambio y justificando el distrés fetal 3,4,15.
Existen varios mecanismos fisiopatológicos que producen este desprendimiento
prematuro de placenta normoinserta, pero quizás el más importante sea la ruptura por
injuria (isquemia) de los vasos sanguíneos de la decidua basal, produciéndose
extravasación sanguínea y formación del hematoma, el cual al crecer producirá mayor
separación de la masa placentaria y aumentará los desgarros vasculares, llevándolo a
extravasión sanguínea. Otro mecanismo de desprendimiento placentario, sería debido a
la elevación brusca de la presión venosa de los vasos uterinos, el cual es transmitido al
espacio intervelloso, produciendo congestión del lecho venoso, ruptura vascular,
hemorragia y finalmente separación placentaria, con sus consecuencias anteriormente
mencionadas 2,3,4.

18. Factores de riesgo
Hay condiciones patológicas que predisponen a ésta injuria vascular, como son: los
síndromes hipertensivos del embarazo (preeclampsia y eclampsia), equivalente a más
del 50% de los casos de desprendimientos placentarios 6. Existen fenómenos de
arteriolisis y esclerotrombosis, que de por sí pueden observarse en la gestación normal,
y en los casos de hipertensión inducida por el embarazo, se exageran, produciéndose
necrosis de la pared del vaso, pudiendo secundariamente romperse y empezar así la
extravasación sanguínea 4, las enfermedades metabólicas como la diabetes mellitus,
enfermedad renal crónica 2.
Otras condiciones importantes que influyen en el desprendimiento placentario, vendría a
ser la Deficiencia de ácido fólico, provocando alteraciones en el crecimiento
3,4
trofoblástico, sobre todo en los estadíos iniciales . El consumo de tabaco ( más de 10
cigarrillos al día ), se asocia con necrosis de vasos deciduales, debido a fenómeno
isquémico, la perfusión de la placenta se reduce por espacio de 15 minutos, después de
fumar un cigarrillo4,18. El aumento de la Paridad corre paralelo con el aumento de
incidencia de desprendimiento, sobre todo a partir del 5to hijo, la explicación es que
mujeres que han tenido pérdida fetal, no es raro que intente otra gestación, también ésta
paridad corre paralelo con la edad materna 4,19.
Debemos considerar aquellos factores de tipo iatrogénico, como la administración
errónea de ciertas sustancias con capacidad de producir contracciones uterinas.
Ejemplo: La práctica cada vez más frecuente de las pruebas de estrés, con el fin de
conocer el grado de bienestar fetal (Prueba de Oxitocina), requieren de un control
exquisito 4.
También existen factores mecánicos desencadenantes de desprendimiento placentario,
como son: el caso de los traumatismos (accidentes automovilísticos, las caídas o golpes
directos abdominales) 6. En ciertos traumatismos, sobretodo automovilísticos, al chocar
el abdomen materno contra el cinturón de seguridad, entonces se comprime el útero
entre el cinturón y la columna vertebral, pudiendo provocar el desprendimiento de
ciertas áreas placentarias, sobretodo si la inserción de la placenta está en la cara anterior
del útero, equivalente al 5,7 % de los casos 3,4, y la descompresión brusca del útero (por
pérdida de líquido o después del nacimiento del primer gemelo) equivalente al 5% de

19. los casos de desprendimientos. Esta descompresión brusca del útero, produce
disminución brusca del volumen intrauterino, con la consiguiente retracción del
miometrio, motivando desprendimiento placentario 2,4,6,16,.
Otro factor importante que produce desprendimiento placentario, vendría a ser el caso
de las Malformaciones o Tumoraciones uterinas, así es el caso de los úteros septo, en el
que se insertaba la placenta en la zona septal o sobre la base de un mioma. También el
cordón umbilical corto ( menor de 20 cm ) se ha asociado con un aumento de la
incidencia de desprendimiento 4,15.
Debemos mencionar otro mecanismo involucrado en la fisiopatología del
desprendimiento placentario, como es el desencadenamiento de la cascada de la
coagulación, que en los casos más severos, produciría diátesis hemorrágica,
comprometiendo la vida de la paciente, complicándose con un cor-pulmonale agudo,
una insuficiencia renal o necrosis de la hipófisis anterior (Síndrome de Sheehan) 2.
Para que ocurra éste accidente obstétrico, debe haber aumento del tono y de la presión
miometrial, es así que el miometrio comprime los vasos que los atraviesan, colapsando
de ésta manera las venas y no así a las arterias, de tal modo que la sangre sigue entrando
al útero y encontrará dificultad para salir, elevando de ésta manera la presión en los
capilares, venas y lagos sanguíneos del útero, llevando a la ruptura de los capilares y
lagos sanguíneos, originando hematomas y posteriormente desprendimiento placentario
con sus complicaciones anteriormente descrita 2,3,4.
En el desprendimiento prematuro de placenta se puede producir liberación del factor
tisular al compartimiento intravascular y provocar coagulación intravascular diseminada
20
.
TRATAMIENTO
1. Estabilizacion Materna
2. Monitoreo Fetal (Patrón Sinusoidal)
3. Ultrasonido
4. Descartar C I D

20. 5. Definir Via Del Parto
Feto muerto
Feto vivo - diagnóstico seguro
CID presente
sin CID
Feto vivo - diagnostico probable
Término
Prétermino 21
Si después de la salida del feto persiste la hemorragia la sangre fresca, se procederá a
extraer manualmente la placenta y se administrará más ergotrato por vía hipodérmica. Si
a pesar de seguir esta conducta., el útero no se retrae y continúa la hemorragia, se
procederá a practicar un taponamiento intrauterino con gasa. Aun después de aplicar
este tratamiento, puede ser aun necesario extirpar la matriz para salvar la vida de la
madre 22.

21. METODOS, TÉCNICAS Y PROCEDIMIENTOS
Luego de la aprobación del tema por parte de la Dirección Técnica del Hospital Gineco-
obstétrico Enrique C. Sotomayor y del Director de la Escuela de Post-grado de la
Universidad Estatal de Guayaquil, comenzamos a recopilar todas las informaciones
pertinentes de las pacientes que se ajusten a los criterios requeridos. Estas
informaciones son recogidas en las áreas de: admisión, embarazo de alto riesgo, áreas
tocoquirúrgicas y los diferentes quirófanos, para el estudio prospectivo, mientras para el
estudio retrospectivo, acudimos a los archivos del departamento de estadística del
Hospital Gineco-obstétrico Enrique C. Sotomayor de la ciudad de Guayaquil.
1.-) CRITERIO DE INCLUSIÓN
a.- ) Todas aquellas mujeres embarazadas que comprendan entre los 14 a 45 años de
edad, cursándo una gestación de más de 20 semanas, que haya presentado sangrado
transvaginal con diagnóstico confirmado de desprendimiento prematuro de placenta
normoinserta.
b.-) Mujeres embarazadas, cursando gestación mayor de 20 semanas, con características
similares, en quienes no se encuentran evidencias de desprendimiento prematuro de
placenta normoinserta.

22. 2.-) CRITERIO DE EXCLUSIÓN
a.-) Mujeres embarazas con gestación menor de 20 semanas y que haya presentado
sangrado transvaginal.
DISEÑO DE RECOLECCION DE DATOS
a.-) Una vez que las pacientes hayan sido diagnosticada con desprendimiento prematuro
de placenta en el área de admisión, son ingresadas inmediatamente al área de embarazo
de alto riesgo para nueva valoración por los jefes de áreas, para de aquí tomar de
inmediato medidas de urgencia (vigilancia del parto vaginal y/o cesárea de emergencia).
Es aquí donde recopilamos los datos de las pacientes que cumplan con los criterios de
inclusión y exclusión anteriormente mencionados, se llena la hoja de recolección de los
datos, el cual contiene toda la información pertinente para éste estudio, es decir la
historia clínica. Estas se adjuntará a éste documento para comprobar su veracidad.
b.-) Todos los datos recopilados son ingresados a una computadora, que esté equipada
con el programa EPI-INFO 2000 para su posterior análisis.
ANÁLISIS ESTADÍSTICO PREVISTO
 Todas las variables estarán expresadas como medias +/- desviaciones
estándar y porcentajes.
 En caso de comparación de grupos, se aplicarán las pruebas pertinentes.
 Se hará análisis de regresión logística, cuando el caso lo amerite

23. TIPO DE ESTUDIO
Fue un estudio de tipo prospectivo y retrospectivo, con enfoque analítico y estadístico
comparativo de la prevalencia del desprendimiento placentario, en aquellas mujeres
gestantes de nuestra población.
UNIVERSO Y MUESTRA
El Universo estuvo conformado por todas aquellas pacientes gestantes mayores de 20
semanas, que en éste período hayan ingresado al área tocoquirúrgica a labor.
La Muestra fue constituida por todas las pacientes con diagnóstico confirmado de
desprendimiento prematuro de placenta normoinserta, atendidas en las áreas:
tocoquirúrgicas y quirófanos para el estudio prospectivo, mientras para el estudio
retrospectivo recogimos datos de relevante importancia en los archivos del
departamento de Estadísticas del Hospital Gineco-obstétrico Enrique C. Sotomayor, con
el objetivo de realizar un estudio analítico y comparativo.
DEFINICIÓN DE LAS VARIABLES
Desprendimiento.- Es la separación de una parte u órgano, de donde estaban adheridos
naturalmente. Entonces el desprendimiento placentario vendría a ser la separación
natural o artificial de la placenta fetal del útero.
Pretérmino.- Nacido antes de las 37 semanas de gestación.
Placenta.- Es un órgano redondeado plano, semejante a un pastel o torta, de
consistencia blanda y esponjosa, cuyo grosor y tamaño es variable, está situado en el
interior del útero durante la gestación, a través del cual se establece el intercambio
nutritivo entre madre y feto. Se desarrolla a los 3 meses de la gestación, del corión del
embrión y de la decidua basalis del útero. Esta placenta consta de una porción interna o

24. cara fetal, que está tapizada por el corion y amnios, en donde se ramifican los vasos del
cordón umbilical y una porción externa o cara materna, cuya cara adherente al útero es
roja y está dividida por surcos profundos, en lóbulos de tamaño desigual llamado
Cotiledones.
Hematoma.- Es una tumoración, por acumulación de sangre.
Hemorragia.- Es la salida más o menos copiosa de sangre de los vasos, por rotura
accidental o espontáneas de éstos.
Graduación del desprendimiento prematuro de placenta normoinserta: leve,
moderada y grave.
Obito fetal.- Nacido muerto.

25. ANÁLISIS E INTERPRETACIÓN
DE LOS DATOS RECOPILADOS
RESULTADOS
En el presente estudio se realizó un análisis acerca de las edades de las pacientes como
lo demuestra la tabla 1, y se llegó a la conclusión que el promedio es de 27,2 ± 7.1 años.
Tabla 1
Edad
Edad Frecuencia Porcentaje
Menos 19 65 14.90%
20 A 29 213 49.00%
30 A 39 130 29.90%
40 A 49 26 6.00%
Mas 50 1 0.20%
Total 435 100.00%
Frecuencia
26 1 65 menos 19
130 20 a 29
30 a 39
40 a 49
213 mas 50

26. En la tabla 2 tenemos los antecedentes gineco-obstétricos, en los cuales se refleja que el
30,1% de las pacientes eran primigestas y 48,5% multíparas. Se observó que 14,9% eran
adolescentes y 15,9% mujeres mayores de 35 años.
Tabla 2
Antecedentes Gineco-Obstétricos
Edad Por Año N=435 %
Nulípara 131 30,1
Paridad => 2 211 48,5
Adolescentes 65 14,9
Edad Materna =>35 69 15,9
n=435
nuliparas
69 131
65 paridad => 2
adolescentes
211 edad materna
=>35

27. En la tabla 3 vemos la resultante neonatal en la cual se observa la edad gestacional
promedio de 35,9 ± 2,9 semanas. El 45,5% presentaron APGAR < de 7 al minuto. De
los nacidos vivos, 52,4% fueron de sexo masculino y el restante femenino. Se encontró
que el 23,9% correspondió a óbitos.
Tabla 3
Resultante Neonatal
N=435 %
Pretérmino 138 31,7
Óbitos 104 23,9
Apgar < 7 Al Min 198 45,5
Masculino 228 52,4
Edad Gest, Sem 35,9 ± 2,9 -
La tabla 4 muestra los factores etiológicos del DPPNI. Los datos indicaron que entre los
principales factores de riesgo tenemos: 18,6% que corresponde a mujeres con
desprendimientos placentarios en gestaciones anteriores, seguido por las que han
presentado cuadros hipertensivos 17,2% y aquellas que han sufrido traumatismos con el
17%. El porcentaje de antecedentes quirúrgicos fue de 20,5%. Los hábitos que poseían
estas pacientes iban de: tabaquismo 76,8%, alcohol 73,6% y drogas 0,5%.
Tabla 4
Etiología Del Desprendimiento
N=435 %
Traumatismo 74 17
HTA 75 17,2
DPPNI 81 18,6
Ant. Quirúrgico 89 20,5
Tabaco 334 76,8
Alcohol 320 73,6
Drogas 2 0,5
n=435
traumatismo
HTA
2 74 75
320 DPPNI
81
ant, Quirurgico
tabaco
89 alcohol
drogas
334

28. Factores De Riesgo DPPNI
Moderado – Severo ( Por Regresion Logistica)
Factor De
Riesgo OR IC (95%) P
Hta 2,2 (1,3 -3,9) 0,004
Ant, DPPNI 3,3 (1,9 -5,8) 0,001
Alcoholismo 2,1 (1,3 -3,5) 0,002
Traumatismo 8,8 (4,3 -17,9) 0,001
Pretermino 2 (1,3 -3,3) 0,002
OR : Orratio
P : Probabilidad
IC : Intervalo
Confianza
En la tabla 5 notamos que los principales síntomas que llevaron a las pacientes al
Hospital fueron: sangrado transvaginal 92,4%, dolor abdominal 91,3%, hipertonía
90,6%.
Tabla 5
Síntomas al Ingreso
N=435 %
Sang Intravaginal 402 92,4
Dolor Abdominal 397 91,3
Hipertonía 394 90,6
Eco 192 44,1
450
400
402
350 397
300 394
250
192
200
150
100 sang intravaginal
92.4 90.6
50 91.3
44.1
dolor abdominal
hipertonia
0
n=435 % eco

29. De la tabla 6 sacamos los porcentajes de los principales antecedentes familiares, entre
los cuales se destacan los procesos hipertensivos 14,9%, diabetes mellitus 1,6%,
epilepsia 0,2%, miomatosis 0,2%.
Tabla 6
Antecedentes Familiares
N=435 %
HTA 65 14,9
Diabetes 7 1,6
Epilepsia 1 0,2
Mioma 1 0,2
No Refiere 361 83
400
361
350
300
HTA
250
diabetes
200 epilepsia
mioma
150 no refiere
100 83
65
50 14.9
7 1 1 1.6 0.2 0.2
0
n=435 %

30. En la tabla 7 el estudio demostró que el 39,5% tenían sangrado transvaginal leve, el
32% moderado, 20,9% fue abundante y 7,6% llegaron sin sangrado tranvaginal.
Tabla 7
Grados Desprendimientos
N=435 %
Abundantes 91 20,9
Moderado 139 32
Leve 172 39,5
Ausente 33 7,6
200
180 172
160
139
140
abundantes
120
moderado
100 91
leve
80 ausente
60
39.5
40 33 32
20.9
20 7.6
0
n=435 %

31. La tabla 8 nos demuestra que las principales complicaciones fueron: útero de Couvelaire
25,5%, coagulación intravascular diseminada 18%, shock hipovolémico 17% y
atonía uterina irreversible 5%. Con el hematocrito promedio inicial de 27,4 ± 5.
Tabla 8
Resultante Materna
N=435 %
Hto Promedio
Inicial % - 27,4 ± 5
Shock Hipov 77 17
Coag, Intravas
Diseminada 8 1,8
Utero Couvelier 111 25,5
Atonia Irreversib, 22 5,1
Hto 28% 170 39,1
Según apreciamos en la tabla 9, las vías de finalización del embarazo fueron: abdominal
90,8% ( en la tabla 10 vemos que el 94,2% cesárea segmentaria y 5,8% corporales),
vaginal 9,2%. Aquellas que se complicaron y terminaron en histerectomía corresponden
al 4,6%.
Tabla 9
Vía finalización del embarazo
N=435 %
Abdominal 395 90,8
Vaginal 40 9,2

32. n=435
9%
abdominal
vaginal
91%
Tabla 10
Tipos de Cesárea
N=435 %
Cesárea +
Hist 20 4,6
Segmentaría 372 94,2
Corporal 235 5,8
n=435
20
235 cesarea + hist
segmentaria
372 corporal
El nivel de educación promedio fue: primaria 51,3%, ninguna educación 28% y nivel
secundario 20,7%., según se aprecia en la tabla 11.

33. Tabla 11
Educación
N=435 %
Ninguna 122 28
Primaria 223 51,3
Secundaria 90 20,7
250
223
200
150 ninguna
122
primaria
100 90
secundaria
51.3
50 28 20.7
0
n=435 %
Notamos en la tabla 12 que la mayoría de las gestantes procedían de áreas rurales
57,5%, marginales 22,3% y urbanas 20,2%.

34. Tabla 12
Procedencia
N=435 %
Marginal 97 22,3
Rural 250 57,5
Urbana 88 20,2
300
250
250
200
marginal
150 rural
97 88 urbana
100
57.5
50 22.3 20.2
0
n=435 %

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