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Analgesia en pacientes pediatricos
 

Analgesia en pacientes pediatricos

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    Analgesia en pacientes pediatricos Analgesia en pacientes pediatricos Document Transcript

    • ARTÍCULO DE REVISIÓN<br />Tratamiento farmacológico<br />Alastair JJ Wood, MD, redactor<br />Analgésicos para el tratamiento del dolor en niños<br />Charles B. Berde, MD, Ph.D., y Navil Sethna F., MB, Ch.B.<br />N Engl J Med 2002; 347:1094-110303 de octubre 2002<br />Artículo<br />Referencias<br />Cartas<br />El tratamiento del dolor y el sufrimiento debe ser una prioridad para todos los clínicos. Las revisiones anteriores1 tratamiento inadecuado del dolor denunció en bebés y niños. Las encuestas realizadas en los años 1970 y 19802 informó que los bebés y los niños tenían menos probabilidades de recibir analgésicos postoperatorios que los adultos. En esa época, algunos recién nacidos sometidos a cirugía con anestesia mínima,3 aunque esta práctica recibió algunas críticas.4<br />Estudios en los últimos 15 años sugieren que los recién nacidos, bebés y niños puedan recibir analgesia y anestesia en forma segura, con una adecuada los ajustes relacionados con la edad en la práctica clínica y la administración. Aunque el énfasis en esta revisión está en el manejo farmacológico del dolor, varios enfoques no farmacológicos, como la hipnosis y enfoques relacionados cognitivo-conductual, han tenido una buena eficacia en niños con dolor agudo o crónico.5,6 Hacer el ambiente hospitalario un lugar menos terrorífico puede reducir la ansiedad y el miedo, que pueden agravar el dolor.7 Por el contrario, los enfoques no farmacológicos no debe utilizarse como excusa para negar los analgésicos adecuados.<br />DESARROLLO DE LA NOCICEPCIÓN<br />Estudios recientes de la neurobiología del desarrollo de dolor han sido revisados en otros lugares.8Estos estudios indican que los recién nacidos tienen la maduración considerable de la columna vertebral, y supraespinales aferentes la transmisión del dolor, periféricos por 26 semanas de gestación9; responder a la lesión de tejidos con un comportamiento específico y con autonómico, hormonal, metabólica y signos de estrés y angustia10, y desarrollar las vías descendentes inhibitorias a más tardar vías aferentes excitatorios.11<br />Varios estudios12,13 han examinado si el dolor no tratado en los recién nacidos ha prolongado consecuencias del comportamiento. Los bebés que fueron circuncidados sin anestesia, ya que los recién nacidos presentaron un incremento de socorro de las vacunaciones habituales de cuatro a seis meses de edad, en comparación con los bebés circuncidados o con aquellos que fueron circuncidados como recién nacidos con el uso de un anestésico local tópico.13 Estas observaciones son intrigantes, aunque la interpretación debe ser prudentes, a la espera de replicación y el plazo de estudios controlados a más largo. Entre los niños con diagnóstico de cáncer nuevamente, los que habían analgesia inadecuada durante una aspiración de médula ósea o una punción lumbar primero mostró severa angustia con más durante los procedimientos posteriores que los que recibieron un opioide potente (citrato de fentanilo oral transmucosa) durante el primer procedimiento.14<br />PROBLEMAS DEL DESARROLLO EN EL DOLOR DE EVALUACIÓN Y MEDICIÓN<br />Los niños de ocho o más años de edad pueden utilizar, generalmente analógico dolor escala visual utilizado por los adultos, que implican la calificación de la intensidad del dolor en una regla horizontal. Para niños de tres a ocho años de edad, informaron las medidas de auto-uso, que dan a las escalas (serie de fotografías15 o dibujos16-18 de caras que muestran un grado creciente de dificultad) o analógica escalas de color (los gobernantes con creciente intensidad de color rojo que significa el aumento intensidad del dolor).19 se informó de un buen acuerdo entre los resultados obtenidos con una escala de caras fotográfica y los obtenidos con una escala analógica-color entre a siete años de edad y tres hijos que habían sido sometidos a cirugía.20<br />observacional escalas de conducta son los principales métodos de valoración del dolor en recién nacidos, bebés y niños menores de cuatro años de edad o para niños con discapacidades del desarrollo.21 escalas podrán puntuación de las expresiones faciales,22 de las extremidades y las respuestas motoras del tronco, las respuestas verbales, o combinaciones de y autonómica medidas de comportamiento.23 Algunas de estas escalas de registro "angustia", que refleja el miedo y la ansiedad, así como el dolor.24 escalas conductuales pueden underrepresent la intensidad del dolor persistente, en comparación con los auto-informes.20<br />índices fisiológicos de dolor son útiles durante la cirugía y cuidados intensivos, aunque pueden ser inespecíficos. Por ejemplo, la taquicardia puede ser causada por hipovolemia o hipoxemia, en lugar de dolor. Por lo tanto, la evaluación del dolor en neonatos, lactantes y niños menores de cuatro año de edad y en niños con discapacidad sigue siendo un reto importante. Cuando los signos clínicos son poco claros, ensayos terapéuticos de las medidas de confort, alimentación, y los analgésicos pueden clarificar las fuentes de peligro.<br />ASPECTOS GENERALES DE LA FARMACOLOGÍA DEL DESARROLLO<br />La farmacocinética y farmacodinamia de los analgésicos cambio durante el desarrollo.Relacionados con las tendencias de edad en varias variables fisiológicas relevantes para la acción del fármaco se resumen en la Tabla 1TABLA 1relacionada con la edad fisiológica de las tendencias pertinentes analgésico-Acción contra las Drogas.. Diferentes sistemas de la enzima hepática del metabolismo de drogas madura a ritmos diferentes,25 que representan muchos de los resultados observados.<br />Los neonatos presentan reducción en el aclaramiento (normalizado al peso corporal) de muchas drogas, en comparación con los bebés, niños y adultos, en gran parte debido a la maduración incompleta de sus sistemas de enzimas hepáticas. En cambio, los niños dos a seis años de edad tienen mayor peso normalizado de liquidación que los adultos de muchas drogas.Una mayor tasa de metabolismo del fármaco por el citocromo P-450 en niños que en adultos se atribuyen a una mayor masa hepática por kilogramo de peso corporal, y no a los cambios relacionados con la edad en las tasas intrínsecas catalizador enzimático.26 Más rápida eliminación del fármaco en niños que en adultos puede significar que de dosificación de fármacos más frecuente es necesario. Por ejemplo, de liberación sostenida de morfina por vía oral una formulación utilizada dos veces al día en adultos requiere dosis diaria tres veces en los niños.27<br />La variabilidad genética en el metabolismo de la droga puede aumentar o disminuir los efectos analgésicos de los fármacos en las diferentes personas. Por ejemplo, ausencia genética del citocromo 2D6-450 subtipo P, que convierte la codeína en morfina, la codeína puede hacer ineficaz como un analgésico.28<br />Del flujo sanguíneo renal, filtración glomerular y secreción tubular aumentar en las primeras semanas de vida, alcanzando los valores de los adultos de 8 a 12 meses. El aclaramiento renal de drogas puede ser especialmente disminución en los recién nacidos prematuros.29<br />Existen diferencias relacionadas con la edad en la composición corporal. La fracción del peso corporal debido al agua es mayor en los recién nacidos que en niños mayores. En los recién nacidos, una mayor fracción de la masa corporal se compone de tejidos altamente perfundidos, incluyendo el cerebro, el corazón y las vísceras, y una fracción inferior consta de músculo y grasa.Los recién nacidos tienen una concentración plasmática de proteínas que se unen las drogas, incluyendo α1-glicoproteína ácida ya la albúmina. Para los medicamentos con un alto grado de unión a proteínas, la proteína de las concentraciones plasmáticas inferiores en los recién nacidos puede conducir a un aumento de la fracción libre (no unida) de drogas y por lo tanto, mayor efecto de drogas o aumento de la toxicidad.<br />Relacionados con los cambios de edad en la unión a proteínas de las drogas y en los lípidos del cerebro puede alterar el contenido de particionado de drogas y de sangre cefalorraquídeo líquido o sangre-ratios de concentración del cerebro, independientemente de los cambios en la permeabilidad de la barrera sangre-cerebro. la entrada de drogas en el sistema nervioso central no sólo depende de la permeabilidad pasiva, sino también a las compañías específicas, ya sea para la captación o la exclusión, como la P-glicoproteínas.30<br />Los niños constituyen un pequeño mercado comparativamente a las empresas farmacéuticas, que han sido históricamente reacios a realizar ensayos clínicos pediátricos.31 ensayos pediátricos son importantes para definir cómo los infantes y los niños responden a los medicamentos y para identificar los efectos tóxicos específicos de edad. Una serie de leyes federales y las normas emitidas en los últimos siete años para alentar a los ensayos pediátricos culminó en la final de la regla ", publicado en 2000 y todavía, en este momento, en efecto. ensayos pediátricos son obligatorios para todos los nuevos medicamentos que, en la revisión por la Food and Drug Administration, están decididos a tener un valor clínico potencial de un número suficiente de recién nacidos, lactantes, niños o adolescentes.<br />La mayoría de las drogas se envasan principalmente para uso en adultos, y los cálculos de dosis o diluciones en serie pueden producir errores de medicación. Los patrones comunes de errores de medicamentos pediátricos32 microgramos incluyen errores miligramos, punto decimal errores, confusión entre la dosis diaria y la dosis fraccionada (por ejemplo, 100 mg / kg / día dividido cada seis horas, en lugar de 100 mg / kg / dosis cada seis horas) , y errores de dilución.<br />EL ACETAMINOFENO, ASPIRINA Y LOS ANTIINFLAMATORIOS NO ESTEROIDEOS<br />uso pediátrico de ácido acetilsalicílico se ha reducido desde la década de 1970, después de informes de su asociación con la encefalopatía hepática de Reye.33 Aspirina sigue siendo útil para las condiciones reumatológicas y para la inhibición de la adhesividad de las plaquetas. Una comparación de la aspirina con ibuprofeno de artritis de la niñez encontró que ambos fueron igualmente efectivos, pero que no había un mejor cumplimiento y menos reacciones adversas con el ibuprofeno.34 La dosis de aspirina recomendada es de 10 a 15 mg / kg cada cuatro horas por vía oral. Concentraciones plasmáticas terapéuticas de aspirina para el control de la fiebre de 15 a 20 mg por decilitro. pautas de dosificación para aspirina, acetaminofeno, antiinflamatorios y fármacos antiinflamatorios no esteroides (AINES) ibuprofeno y el naproxeno se resumen en la Tabla 2TABLA 2Dosis oral Directrices de analgésicos no opioides utilizados normalmente..<br />El acetaminofeno (paracetamol) ha suplantado a la aspirina como el más utilizado antipirético y analgésico suave para los niños. Las concentraciones plasmáticas efectivas para controlar la fiebre y la analgesia35 son 10 a 20 microgramos por mililitro. La dosis oral recomendada es de 10 a 15 mg / kg cada cuatro horas para los niños. Rectal produce tardía administración y la absorción variable, las dosis únicas de 35 a 45 mg por kilogramo de plasma generalmente producen concentraciones terapéuticas, el36 con un aclaramiento prolongado. Tras dosis rectal debería ser menor (por ejemplo, 20 mg por kilogramo), y el intervalo entre las dosis debe ampliarse a menos de seis a ocho horas.36,37 rectal dosis únicas de 20 mg por kilogramo producido las concentraciones plasmáticas de seguro en los recién nacidos prematuros.38<br />Las dosis diarias acumulativas paracetamol por vía oral o rectal, no debe superar los 100 mg / kg / día para los niños, 75 mg por kilogramo para los niños, 60 mg / kg en recién nacidos a término y pretérmino más allá de 32 semanas de edad gestacional, y 40 mg por kilogramo para los recién nacidos prematuros de 28 a 32 semanas de edad gestacional. Un régimen apropiado rectal para un recién nacido prematuro de 30 semanas de edad gestacional sería de 20 mg / kg cada 12 horas.dosificación excesiva ha producido insuficiencia hepática, tanto en lactantes y niños.<br />Los AINE son ampliamente utilizados para los niños. Las revisiones sistemáticas han encontrado pocas diferencias entre los AINEs para la analgesia en los adultos y una pequeña ventaja de inyectada a lo largo de la administración oral.39 Los estudios farmacocinéticos de varios AINE en niños encuentran normalizados de liquidación de peso y el volumen de distribución mayor que las de los adultos, pero similar vida media de eliminación .40<br />Adversos gastrointestinales o renales de uso a corto plazo de ibuprofeno o acetaminofeno parece ser muy rara en niños.41 Algunos estudios que comparan el acetaminofeno y los AINE no han encontrado diferencias en la efectividad analgésica,42 mientras que otros han encontrado una mejor analgesia con AINEs.43 AINE puede aumentar el riesgo de sangrado después de la amigdalectomía.44 AINEs proporcionan una buena analgesia postoperatoria y el resultado en una menor necesidad de opiáceos que en grupos control que no recibió AINE.45<br />Selectivo de la ciclooxigenasa-2 (COX-2) inhibidores de la46 han sido diseñados para mantener el efecto analgésico y antiinflamatorio de los AINE y reduce el riesgo de irritación gástrica y el sangrado. Hay pocos estudios publicados sobre el uso pediátrico de selectivos de la COX-2 inhibidores,47 a excepción de la nimesulida,48 que no está disponible en los Estados Unidos.Adicional escala grandes estudios son necesarios para evaluar la eficacia y beneficio-costo y beneficio cuestiones de riesgo.<br />LOS OPIOIDES<br />Las indicaciones de los opioides incluyen el dolor postoperatorio, el dolor debido a la enfermedad de células falciformes y el dolor por cáncer. Las pautas de dosificación sugerido para los sujetos que nunca han recibido opiáceos se presentan en la Tabla 3TABLA 3Dosis inicial Directrices de analgésicos opioides.. Al igual que con los adultos, el riesgo de adicción (drogas compulsivo comportamiento de búsqueda) aparece bajo entre los niños que reciben opioides para el dolor.En los últimos 15 años, los opioides en los lactantes y niños han recibido un estudio intensivo.<br />Farmacocinética de los opioides en neonatos, lactantes, y niños<br />El aclaramiento normalizado de peso de los opioides varias disminuye en recién nacidos y adultos alcanza valores por encima de los primeros dos a seis meses de vida.50-53La vida media de eliminación de la morfina, en un análisis conjunto, un promedio de 9 horas en recién nacidos prematuros, 6,5 horas en recién nacidos a término, y 2 horas en los lactantes mayores y niños.2 Los metabolitos activos de la morfina se excreta por los riñones y se acumula en los recién nacidos debido a la función renal no está madura. Retraso en el aclaramiento renal de los metabolitos de morfina puede contribuir a la, depresor respiratorio de analgésicos, y rara vez, los efectos convulsivos de la morfina en el neonato. aclaramiento de fentanilo puede verse afectada durante y después de la cirugía abdominal en neonatos.50<br />Opioides Farmacodinámica y los resultados clínicos en neonatos, lactantes, y niños<br />El reflector de las respuestas respiratorias a la obstrucción de las vías respiratorias, hipercapnia y la hipoxemia son inmaduros al nacer y madurar poco a poco durante los primeros dos a tres meses de vida, tanto en prematuros54 y el plazo de55 neonatos. Los neonatos y lactantes con enfermedad pulmonar crónica56 tener una alteración ventilatoria reflejos, que pueden aumentar su riesgo de inducida por opioides depresión respiratoria. Las series de casos y estudios de resultados de los niños no sometidos a intubación sugieren una mayor frecuencia de inducida por opioides depresión respiratoria en recién nacidos que entre los niños mayores de seis meses de edad o niños mayores.57-59 Sin embargo, las infusiones de morfina en el postoperatorio en recién nacidos intubados se asocian con bajos puntajes de dolor de comportamiento y buena estabilidad hemodinámica.60<br />En los bebés desde tres hasta seis meses de edad, los efectos analgésicos de la morfina o el fentanilo son similares, y la depresión respiratoria no es mayor que, la que se observa en adultos con concentraciones plasmáticas similares de morfina61,62 o el fentanilo.63 Algunos de los citados estudios evaluaron la mecánica ventilatoria en los lactantes respiración a través de tubos endotraqueales, estudios realizados en recién nacidos intubados puede subestimar el riesgo de obstrucción de vía aérea o hipoventilación en los lactantes no intubados.<br />Infusiones continuas de opioides en el postoperatorio se han utilizado ampliamente en los lactantes mayores y niños, con buena eficacia en general y la seguridad,64 aunque con una importante incidencia de efectos secundarios periféricos.65 A partir de las tasas de infusión de morfina osciló entre 0,01 mg / kg / h en niños menores de 6 meses de edad66 a 0,025 a 0,04 mg / kg / h en niños mayores de 12 meses de edad. En los recién nacidos, la escala de peso de las tasas de infusión de opioides debe ser más baja, y la repitió en escala de peso dosis intermitentes deben ser más pequeñas, menos frecuentes, o ambas cosas, que en los lactantes y los niños.<br />Los recién nacidos que reciben opioides debe tener vigilancia electrónica continua, de preferencia con oxímetro de pulso, y deben ser observados en un entorno que permite una intervención rápida para la gestión de las vías respiratorias, porque-tasa monitorización respiratoria sola puede ser un predictor inadecuada de la apnea del inminente. Los estudios no han establecido firmemente ya sea morfina o el fentanilo como opiáceo preferido para los recién nacidos o bebés.67<br />Analgesia Controlada por el Paciente en los niños<br />La seguridad y eficacia de la analgesia controlada por el paciente para niños de tan sólo seis años son compatibles con los resultados de los ensayos controlados.68 Las variables de analgesia controlada por el paciente debe ser individualizado. La adición de una dosis basal de perfusión baja mejora las puntuaciones de dolor y satisfacción del paciente de acuerdo con algunos informes de68episodios de hipoxemia, pero produce más por la noche según otros.69 Rutinariamente prescriben infusiones basales de los niños con cáncer o enfermedad de células falciformes. controlada con el tratamiento de pacientes morfina en los niños suele comenzar con una dosis en bolo de 0,02 mg por kilogramo, un intervalo de cierre de siete minutos, y un máximo de cuatro horas de 0,3 mg por kilogramo. Si una perfusión basal se utiliza, normalmente es iniciado en 0,01 a 0,015 mg / kg / h.<br />Analgesia controlada por el paciente-enfermera activa es ahora ampliamente utilizada para los niños70 como una forma conveniente para evitar demoras en el alivio del dolor episódico. La activación del botón de analgesia controlada por el paciente por los padres ("analgesia controlada por el padre") es ampliamente aceptada en los cuidados paliativos. Sin embargo, su uso para el dolor postoperatorio es polémico debido a la posibilidad de que sea una sobredosis o una dosis inferior temas que no han recibido opiáceos anteriormente. Si analgesia controlada por los padres debe ser considerado, se recomienda un programa de educación formal para los padres, junto con los protocolos para la observación estrecha por el personal de enfermería.<br />La meperidina (petidina) en dosis bajas es útil para tratar temblores o escalofríos postoperatorios después de la infusión de anfotericina, pero no tiene ventajas especiales como un analgésico. La morfina resultó en una mejor analgesia y efectos secundarios no más de meperidina en una comparación doble ciego en los que la analgesia controlada por el paciente se utilizó.71 meperidina puede producir disforia y convulsiones de la acumulación de su metabolito, la normeperidina. La utilidad clínica de la hidromorfona parece ser similar a la de la morfina, es aproximadamente cinco veces más potente que la morfina en los niños.72 fentanilo proporciona una analgesia con un inicio rápido y corta duración del efecto para, procedimientos dolorosos en breve. Con dosis repetidas o con infusiones prolongadas, el fentanilo se convierte en acción más prolongada.73,74 La administración rápida de fentanil puede producir rigidez de la pared del pecho que responde a la naloxona en algunos casos, en otros casos, el bloqueo neuromuscular y ventilación con presión positiva se requieren.75<br />Dos nuevas formulaciones de fentanilo puede ser útil en pacientes seleccionados. transmucosa fentanilo oral permisos de inicio rápido de la analgesia para procedimientos dolorosos breves14,76en niños hospitalizados en los que el acceso intravenoso no está disponible. En los adultos, el efecto analgésico de 800 mg de fentanilo transmucosa oral es aproximadamente equivalente a la de 10 mg de morfina por vía intravenosa.77 La administración oral transmucosa es eficaz porque no pasa por el eficiente metabolismo de primer paso hepático de fentanilo que se produce tras la absorción enteral.<br />El fentanilo transdérmico proporciona un efecto consistente analgésico para pacientes seleccionados, como los niños con dolor intenso debido al cáncer.78 fentanilo transdérmico tiene un inicio lento y cierta variabilidad en la absorción, y está contraindicado como tratamiento inicial para pacientes que no han recibido opiáceos anteriormente. Oral o la metadona por vía intravenosa es útil debido a su duración de acción prolongada.79 Sin embargo, por la lentitud y la variable de liquidación, la metadona requiere una evaluación y valoración de la sedación para evitar retrasos.Elixir de metadona es útil como un opiáceo de acción larga para los pacientes no pueden tragar comprimidos toda liberación de opioides-sostenido. Agonistas-antagonistas como la pentazocina80y medicamentos como la buprenorfina81 que actúan en los receptores kappa no ofrecen ventajas aparentes por encima agonistas opioides mu-.<br />Equipotency tablas son útiles para la conversión de un opioide a otro, o para la conversión de una vía de administración a otra. Los estudios de tolerancia a los opioides adultos con cáncer mostraron que, cuando el tratamiento se está cambiando de un opiáceo a otro, los efectos depresores respiratorios y analgésico de los opioides segundo parecía mucho más fuerte que las predichas por los tipos de conversión que se habían derivado de los estudios de los sujetos que no habían recibido opiáceos anteriormente. Este fenómeno, conocido como "tolerancia cruzada incompleta," es especialmente pronunciada cuando el segundo opioides es la metadona,82 y es probablemente debido al hecho de que el d-isómero de la metadona puede actuar como antagonista en la N-metil-d -aspartato subclase de receptores de glutamato.83,84<br />La depresión leve respiratorio puede ser gestionado por varias veces el despertar del paciente, el fomento de la respiración profunda y la retención de dosis adicionales hasta que desaparezcan los efectos. En situaciones urgentes, la ventilación asistida o naloxona (10-20 mg / kg) puede ser necesaria. El uso de naloxona en pacientes con tolerancia a los opioides, conlleva un riesgo de producir reacciones de abstinencia, las consecuencias hemodinámicas pueden ser especialmente graves en pacientes con enfermedad cardiaca. Si las circunstancias no son demasiado urgentes, incremental de dosificación con naloxona (por ejemplo, 2 mg / kg cada 30 segundos hasta que la frecuencia respiratoria y aumento de volumen corriente) puede revertir los efectos opioides excesivos sin provocar dolor intenso o síntomas de retirada. Si se administra naloxona, se recomienda la observación cercana y dosis repetidas pueden ser necesarios.<br />los efectos secundarios de los opioides no respiratoria, como náuseas, íleo, la picazón y la retención urinaria, son comunes entre los lactantes y niños de65 y puede causar un malestar considerable. Muchos de los efectos secundarios de los opioides se pueden mejorar con la terapia de drogas dirigidas a los efectos secundarios (por ejemplo, antieméticos para tratar las náuseas y los vómitos, los antihistamínicos para tratar la picazón, y laxantes para tratar el estreñimiento).<br />ANESTÉSICOS LOCALES<br />Los anestésicos locales se utilizan ahora ampliamente en los niños. Su seguridad es bastante aceptable, aunque las concentraciones plasmáticas excesivas pueden producir convulsiones y depresión cardíaca. El amino-amidas (por ejemplo, la lidocaína y la bupivacaína) tienen un índice terapéutico más estrecho para los recién nacidos que para los niños o los adultos debido a una disminución del aclaramiento metabólico,85,86 con la acumulación del fármaco resultante durante las infusiones86; disminución de las concentraciones plasmáticas de α1-glicoproteína ácida, provoca un aumento de las concentraciones de anestésico local no consolidados, y la dificultad para reconocer los signos de advertencia de la inminencia de efectos tóxicos en los recién nacidos y los bebés preverbales. Las dosis máximas recomendadas de lidocaína son de 4 mg / kg sin adrenalina y 5 mg / kg con epinefrina en recién nacidos y de 5 a 7 mg / kg en los niños. Las dosis máximas recomendadas de la bupivacaína, con o sin adrenalina, son de 2 mg por kilogramo en los recién nacidos y 2,5 mg por kilogramo en los niños.85<br />formulaciones tópicas son útiles para los procedimientos de la aguja. Para la reparación de laceraciones, las combinaciones de tetracaína con epinefrina (adrenalina) y la cocaína, conocida como TAC, son ampliamente utilizados.87 libre-de cocaína preparados son igualmente efectivos.88formulaciones Varios proporcionar analgesia de la piel intacta y son efectivos para los procedimientos de la aguja, incluyendo un crema que contiene tanto la lidocaína y la prilocaína (EMLA, AstraZeneca),89 y el gel de tetracaína (Ametop, Smith y [sobrino todavía no disponible en los Estados Unidos]).90 EMLA es seguro y más eficaz que el placebo para la circuncisión de los recién nacidos,91 a pesar de que es menos efectivo que el bloque de anillo.92<br />La anestesia regional se administra habitualmente, con una excelente eficacia y seguridad, a los niños anestesiados para la analgesia postoperatoria,93 -de bloqueo nervioso periférico,94 y la analgesia epidural.95-97 La analgesia epidural es efectiva incluso en recién nacidos prematuros y de término.97 La analgesia epidural en recién nacidos y niños requiere conocimientos específicos por parte de médicos y enfermeras y una observación minuciosa, así como las modificaciones en la técnica y selección de medicamentos.98<br />Ropivacaína99 y levobupivacaína100 son dos nuevos anestésicos locales que son atractivos porque implican riesgo cardíaco menor potencial que la bupivacaína en el caso de sobredosis.101 La clonidina es un adyuvante atractivo para los anestésicos locales epidurales, porque prolonga o intensifica la analgesia y también produce menos náuseas , íleo, prurito, retención urinaria y depresión respiratoria que los opiáceos.102<br />Los niños sometidos a cirugía ambulatoria con frecuencia se quejan de dolor puntuaciones más altas, en parte debido a la renuencia de los padres para administrar analgésicos.103 A pesar de los nervios periféricos bloques y bloques de caudal proporcionan una buena analgesia, la duración de la analgesia es en general menos de ocho horas. Por lo tanto, los padres deben ser alentados para administrar analgésicos antes de dolor es muy fuerte.<br />ANESTESIA GENERAL PARA RECIÉN NACIDOS Y LACTANTES<br />La anestesia general se ha convertido en mucho más seguro para los recién nacidos y los lactantes durante los últimos 30 años, y el riesgo de paro cardiaco o muerte durante la anestesia general en niños ha disminuido en un factor de más de 20.104.105 Incluso la mayoría de los recién nacidos críticamente enfermos pueden tolerar la anestesia para cirugía mayor.106 Autonómicas y estrés metabólico, las respuestas hormonales en los recién nacidos se ven limitadas en diversos grados por dosis de opioides con la anestesia de alta,107 anestésicos locales epidurales,108 y los anestésicos inhalatorios.109<br />TRATAMIENTO DEL DOLOR DEBIDO AL CÁNCER<br />Dolor en el niño con cáncer puede ser causado por la progresión del tumor; por las consecuencias del tratamiento, tales como mucositis, o por los procedimientos de la aguja, como aspiración de médula ósea. Para los procedimientos de la aguja, ambos enfoques farmacológicos (tópica y anestesia por infiltración, sedación consciente y anestesia general) y los enfoques no farmacológicos5 (hipnosis y cognitivas-conductuales programas) son eficaces. La combinación óptima de enfoques farmacológicos y no farmacológicos deben ser individualizados.<br />La mayoría de los niños con cáncer en estadio avanzado puede estar cómodo con valorada de dosis orales de los opiáceos y la gestión adecuada de los efectos secundarios.110 Si la administración oral no es tolerada, las alternativas incluyen intravenosa, subcutánea continua,111 y transdérmico78 la administración de opiáceos. Un estudio retrospectivo de los 'padres recuerdos sugiere la necesidad de intervenciones de mejora para el dolor, así como para una amplia gama de otros síntomas, especialmente la fatiga y las alteraciones del sueño, entre los niños con cáncer terminal.112 El metilfenidato es útil para antagonizar la sedación inducida por opioides. Marcado aumento de las dosis de opioides (por ejemplo, 100 veces o más) puede ser necesaria, sobre todo entre los pacientes con tumores sólidos con metástasis de la columna vertebral o el sistema nervioso central.110 Algunos de estos pacientes tienen dolor resistente a dosis elevadas de opiáceos, pero se pueden hacer y alerta por epidural o subaracnoidea infusiones cómoda de anestésicos locales y opioides.113 El manejo del dolor del cáncer es mejor enfocarse en el contexto de los cuidados paliativos o de apoyo basado en amplias114 programas no se limitan a las intervenciones farmacológicas.<br />TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO DEL DOLOR NO ONCOLÓGICO CRÓNICO<br />El dolor crónico puede ser una carga para los niños y las familias y puede afectar el funcionamiento social y asistencia a la escuela. Es útil distinguir entre el dolor nociceptivo y dolor neuropático. El dolor nociceptivo conlleva la detección de la lesión tisular o inflamación por un funcionamiento normal del sistema nervioso. El dolor neuropático persiste debido a la excitación anormal en el sistema nervioso central o periférico. El dolor neuropático en los niños es común post-traumático.115 El dolor prolongado después de la amputación no es rara en niños.116 pruebas en los adultos apoya la eficacia de los antidepresivos tricíclicos y anticonvulsivantes varias, sobre todo la gabapentina,117 en las condiciones en las que participaron el dolor neuropático.118 antidepresivos y anticonvulsivos se utilizan comúnmente para los niños con dolor neuropático, a pesar de la falta de estudios controlados. Nuestra impresión es que pueden ser eficaces en los niños, como lo son en adultos, aunque pueden tener efectos adversos.<br />dolores de cabeza recurrentes son comunes en los niños.119 y preventivas terapias abortiva para la migraña en niños ha sido estudiada.120 sumatriptán, un agonista del receptor de la serotonina 1B/1D, parece ser eficaz y seguro como un tratamiento abortivo.121 Dihidroergotamina,122ibuprofeno y acetaminofén123 fueron más eficaz que el placebo en la interrupción de los episodios de migraña, y el ibuprofeno pareció ser más eficaz que el paracetamol.123 Para la prevención de la migraña, los ensayos han informado de la eficacia con beta-bloqueantes,124 bloqueadores de los canales de calcio,124 y antidepresivos.125,126 Sin embargo, otros estudios encuentran beta-bloqueadores para ser más efectiva que el placebo127 y menos eficaz que la auto-hipnosis.127<br />Los niños con enfermedad de células falciformes que tienen episodios-oclusiva vaso debe recibir opioides como sea necesario para aliviar el dolor. Los estudios enfatizan la administración oral128de los opioides potentes y los AINE, tratamiento en el hogar,129 y menor dependencia de los servicios de urgencias o de hospitalización.<br />En varias otras enfermedades crónicas, las condiciones debilitantes en la infancia, hay un papel más limitado para la administración episódica o regular periódicamente a largo plazo de los opioides como un componente de un programa integral de gestión del dolor.<br />Con el conocimiento de los principios que las acciones de la dosis influencia de la droga, y las interacciones, los médicos en general deben ser capaces de proporcionar un alivio eficaz del dolor agudo, dolor por cáncer, y varios tipos de dolor crónico en los bebés y los niños con un amplio margen de seguridad.<br />Apoyado en parte por subvenciones del Instituto Nacional de Salud Infantil y Desarrollo Humano (1RO1HD35737, el Dr. Berde), Defensores de la Infancia para el dolor de Socorro, la Fundación Giannini, y la anestesia el dolor de Investigación Fondo de Dotación.<br />FUENTE DE INFORMACIÓN<br />Desde los departamentos de Anestesia (CBB, NFS) y Medicina (CBB), Children's Hospital, y los Departamentos de Anestesia (CBB, NFS) y Pediatría (CBB), la Harvard Medical School - ambos en Boston.<br />Dirección solicitudes de separatas al Dr. Berde en el Servicio de Tratamiento del Dolor, Hospital de Niños, 333 Longwood Avenue., Rm. 555, Boston, MA 02115.<br />