Guia medicina materno fetal

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Guia medicina materno fetal

  1. 1. “AÑO DE LA CONSOLIDACION ECONOMICA Y SOCIAL DEL PERU” DEPARTAMENTO DE GINECO-OBSTETRICIA GUIAS DE PRACTICA CLINICA SERVICIO DE MEDICINA MATERNO-FETAL AÑO 2010
  2. 2. 2 INDICE Pág. I. SUFRIMIENTO FETAL………..……………………………… 03 II. PARTO OBSTRUIDO O DETENIDO……………………….. 08 III. HEMORRAGIA PUERPERA………………………………… 13 IV. INDUCCION DEL PARTO…………………………………….. 20 V. HEMORRAGIAS DE LA PRIMERA MITAD DEL EMBARAZO. 27 VI. ABORTO SEPTICO…………………………………………… 32 VII. CESAREA……………………………………………………… 39 VIII. PARTO VAGINAL EN CESAREADA ANTERIOR…………… 48 IX. AMENAZA DE PARTO PRE-TERMINO……………………. 53 X. ROTURA PREMATURA DE MEMBRANAS………………… 61 XI. HEMORRAGIA DE LA SEGUNDA MITADDEL EMBARAZO.. 70 XII. DESPRENDIMIENTO PREMATURO DE PLACENTA…………78 XIII. EMBARAZO PROLONGADO……………………………………. 89 XIV. ENFERMEDAD HIPERTENSIVA DEL EMBARAZO…………. 95 XV. PROCUBITO Y PROLAPSO DEL CORDON UMBILICAL…… 103 XVI. EMBARAZO ECTOPICO…………………………………………. 108
  3. 3. 3 Ministerio de Salud Dirección de Salud V Lima - Ciudad Hospital Santa Rosa Servicio de Medicina Materno-Fetal I. TITULO: SUFRIMIENTO FETAL CODIGO: O 750 II. DEFINICIÓN: Es un estado de compromiso del metabolismo fetal, producida por una marcada alteración en el intercambio de oxígeno entre madre, feto y placenta, con disminución del aporte del mismo al feto. CLASIFICACIÓN: a) Sufrimiento Fetal Agudo (SFA): DIPs II o DIPs III repetitivas con ausencia de Variabilidad y/o alteración de la FCF (Taquicardia o bradicardia) que puede Provocar la muerte o daño fetal. Se presenta más frecuentemente durante el Trabajo de parto. b) Sufrimiento Fetal Crónico (SFC): Disturbio metabólico que se presenta a través de toda la gestación. ETIOLOGÍA: Materna: Anemia severa. Enfermedad pulmonar (asma, enfisema, etc.). Insuficiencia cardiaca. Shock. Anestesia general. Diabetes Mellitus. Embarazo prolongado. Distocia de contracción uterina. (Polisistolia, hipertonía). Enfermedad Hipertensiva del Embarazo. Placentaria: Insuficiencia placentaria. Desprendimiento prematuro de placenta, placenta previa. Placenta pequeña. Funicular: Prolapso de cordón. Nudos verdaderos. Circular de cordón.
  4. 4. 4 Fetal: Izo inmunización a RH. Insuficiencia cardiaca fetal. Anestésicos, analgésicos. FRECUENCIA: Hospital Santa Rosa: 2.7 % III. FACTORES DE RIESGO ASOCIADOS Fetal: Prematuridad, malformaciones congénitas Materno: Toxemia, diabetes, disfunción del parto, hipotensión. Placentario: Placenta previa, DPP. Cordón Umbilical: Prolapso de cordón. IV. CRITERIOS DE DIAGNÓSTICO: Signos de Sospecha de Sufrimiento Fetal. Taquicardia Fetal (160-180 x’) por más de 20 segundos, sin que exista alteración materna, ni efectos medicamentosos. Bradicardia fetal (100 -120 x’) sin otro signo asociado. Liquido amniótico verde fluido. Desaceleraciones variables. Desaceleraciones tardías transitorias (< 50%). Disminución de movimientos fetales. Convulsiones maternas. Signos de Certeza de Sufrimiento Fetal. Desaceleraciones tardías DIP Tipo II (mayor al 50%). Líquido amniótico verde meconial oscuro y grumoso, en fetos de presentación cefálica asociado a alteraciones de la frecuencia cardiaca fetal. FCF entre 100 a 120 con alteraciones de la variabilidad. Bradicardia Fetal (< 100 x’) sostenida. Taquicardia Fetal con desaceleraciones variables. Ausencia de variabilidad de la FCF. V. EXAMENES AUXILIARES Monitoreo electrónico fetal. Ecografía obstétrica (PBF) o Ecografía Doppler. Monitoreo clínico de la frecuencia cardiaca fetal. AGA y electrolitos en caso que amerite. VI. COMPLICACIONES Síndrome hipóxico isquémico cerebral del RN Distress del RN. Síndrome de aspiración del RN. Muerte fetal intra útero.
  5. 5. 5 VII. MANEJO Y TRATAMIENTO: a) Hospitalización inmediata ante sospecha de sufrimiento fetal. b) Administración de oxígeno húmedo de 6 a 8 litros con mascarilla o catéter nasal. c) Posición materna en decúbito lateral izquierdo. d) Colocar vía con bránula Nº 18 y pasar Cloruro de Sodio al 9/000 o solución glucosada. e) Reducción de la actividad uterina: suspensión de oxitócicos, uso de tocos Líticos. f) Corregir hipotensión materna, hipoglucemia, desequilibrio ácido – básico si esta presente. g) De existir fiebre, bajar la temperatura e identificar la causa. h) Hacer el examen pélvico para determinar el avance del trabajo de parto. i) Observar el líquido amniótico por emisión espontánea o por amniorexis, cuando la dilatación esta avanzada y el polo de presentación encajado. j) Terminación del parto por la vía más rápida: vaginal o cesárea según indicación obstétrica. k) Solicitar y/o complementar exámenes auxiliares respectivos.
  6. 6. 6 VIII. FLUXOGRAMA DE ATENCION EN SUFRIMIENTO FETAL SIGNOS DE SOSPECHA: Taquicardia Fetal (160-180 x’) Bradicardia Fetal (100 x 120 x’) Líquido amniótico verde fluido. DIPs II, DPs III. HOSPITALIZACIÓN CONFIRMAR SIGNOS DE CERTEZA: DIPs II (mayor al 50%) Líquido amniótico verde meconial oscuro y grumoso, asociado a alteraciones de FCF. FCF entre 100 a 120 + alteraciones de la variabilidad. Bradicardia Fetal (< 100 x’) Taquicardia Fetal + desaceleraciones variables. Culminación de la gestación por la vía más rápida. Monitoreo de trabajo de parto paciente hospitalizado Si No
  7. 7. 7 IX. BIBLIOGRAFIA 1. Arias, Fernando. Guía Practica para el embarazo y el parto de alto riesgo. 2da. Edición 1995. 2. Carrera, José. Protocolos de Obstetricia y Medicina Perinatal del Instituto Universitario Dexeus. 3ra. Edición. España. 3. Cifuentes, R. Obstetricia de Alto Riesgo. 4ta. ED. 1997 Colombia. 4. Clínicas de Ginecología y Obstetricia de Norteamérica. Volumen 4 1999 5. ESSALUD, Hospital Almenara. Guías de Práctica clínica perinatal 1997. 6. MINSA, Guías Nacionales en Salud Reproductiva, Lima – Perú, 2004.
  8. 8. 8 Ministerio de Salud Dirección de Salud V Lima - Ciudad Hospital Santa Rosa Servicio de Medicina Materno-Fetal I. TITULO: PARTO OBSTRUIDO O DETENIDO CODIGO: Os 669 II. DEFINICIÓN: Es el trabajo de parto que dura más de 12 horas, registrándose la grafica del trabajo de parto a la derecha de la curva de alerta. DEFINICIONES DE LAS FASES PATOLOGICAS: Fase activa prolongada: Mayor de 12 horas. Fase activa retardada: Dilatación menor de 0,8 cm. / hora en multíparas. Dilatación menor de 1 cm. / hora en nulípara. Fase activa estacionaria: La dilatación que no progresa por mas de 2 horas en nulípara y multíparas. . Expulsivo prolongado: 2 horas en la nulípara. 1 hora en la multípara. III. FACTORES DE RIESGO ASOCIADOS - El tamaño y la presentación fetal. - La actividad uterina. - Forma y dimensiones de la pelvis. IV. CAUSAS 1. Maternas -Diabetes -Obesidad - Izo inmunización RH - Sobre distensión uterina - Fatiga y ansiedad - Rigidez cervical - Alteraciones del canal del parto (pelvis estrecha, tumores, - Tabiques, etc.).
  9. 9. 9 2. Fetales - Macrosomia - Hidropesía - Malformaciones - Posiciones y presentaciones anómalas. - Distocias de cordón V. DIAGNOSTICO: Basado en las definiciones de las fases patológicas del trabajo de parto. VI. EXAMENES AUXILIARES Ecografía obstétrica (PBF) o Ecografía Doppler. Monitoreo clínico de la frecuencia cardiaca fetal. AGA y electrolitos en caso que amerite. VII. MANEJO: 1. Descarte de signos de alarma: • Buscar signos de D.C.P • Inminencia de rotura uterina (anillo de Band). Posición transversa persistente. Sufrimiento fetal. Mala presentación fetal o mala actitud de presentación. Posición occisito- posterior persistente, actitudes de deflexión. Si existe algún signo de alerta realizar cesárea, si no continuar con el siguiente paso. 2. Evaluar dinámica uterina: • Si la intensidad o la duración se encuentran disminuidas. O hay reducción de la frecuencia a menos de 2 contracciones en 10 minutos, realizar manejo de hipo dinamia. • Si la intensidad de las contracciones está aumentada y la frecuencia es > de 5 en 10´, realizar manejo de hiperdinamia 2.1. Manejo de hipo dinamia • Evacuación vesical. • Hidratación con cloruro de sodio al 0.9% o ó dextrosa al 5% + 1 ampolla de hipersodio (200 mililitros a chorro). • Verificar bienestar fetal. • Estimulación con oxitocina. • Evaluación permanente si en 1 hora no progresa realizar parto instrumentado si existen condiciones o culminación por vía alta.
  10. 10. 10 2.2 Manejo de hiperdinamia: Verificar bienestar fetal. Descartar hiperestimulación oxitócica, desprendimiento de placenta. Reevaluar condiciones obstétricas. Hidratación con cloruro de sodio 0.9%. Paciente en posición decúbito lateral izquierdo. Administrar oxígeno a razón de 5lt/min. Puede administrase toco líticos. Evaluación permanente de DU y LCF, si no revierten los signos de alarma con el tratamiento instalado: parto por cesárea. VIII. COMPLICACIONES: • Agotamiento materno. • Muerte fetal. • Traumatismos durante el nacimiento. • Asfixia neonatal. IX. CRITERIOS DE REFERENCIA Y CONTRA REFERENCIA: • Falta de equipos o capacidad resolutiva de los mismos. • Sala de operaciones en cuarentena.
  11. 11. 11 X. FLUXOGRAMA DE ATENCION EN EL PARTO OBSTRUIDO Descartar signos de alarma Si hay no hay Evaluar dinámica uterina Hipodinamia hiperdinamia Medidas corectivas No progresa Progresa Parto vaginal Cesárea
  12. 12. 12 XI. BIBLIOGRAFIA 1. Obstetricia Willims 20º Edición 2005. 2. Protocolos de Obstetricia y Medicina Perinatal Instituto Universitario 3. Deuxus Cuarta Edición 2003. 4. Tratado de Obstetricia 4ta. Edición Mongrut Steane 2000. 5. Protocolos de Obstetricia IMP. Obstetricia Prevención, Diagnóstico y Tratamiento Ludmir 1999. 6. MINSA, Guías Nacionales en Salud Reproductiva, Lima – Perú, 2004.
  13. 13. 13 Ministerio de Salud Dirección de Salud V Lima - Ciudad Hospital Santa Rosa Servicio de Medicina Materno-Fetal I. TITULO: HEMORRAGIA PUERPERAL CODIGO: O 720 II. DEFINICION Es la pérdida sanguínea genital mayor de 500 ml. en parto eutocico y 1000ml en cesárea. III. FACTORES DE RIESGO ASOCIADO 1. MEDIO AMBIENTE. No se han descritos. 2. ESTILOS DE VIDA. Cesárea das anteriores, por el riesgo de acretismo Placentario. 3. FACTORES HEREDITARIOS. Mayor riesgo en embarazos múltiples, útero Mioma toso por la mayor distensión uterina. IV. CUADRO CLINICO • Sangrado excesivo • Taquicardia • Hipotensión arterial • Atonía uterina o hipotonía uterina • En algunos casos se observan zonas de desgarro en al canal del parto, retención de tejido placentario, inversión uterina, ruptura uterina y/o trastornos de la coagulación. V. DIAGNOSTICO Basado en el cuadro clínico Se debe realizar el diagnostico diferencial con: • atonia uterina • Desgarro y lesiones del canal del parto • Retención de tejido placentario • Inversión uterina • Rotura uterina • Trastornos de la coagulación. VI. EXAMENES AUXILIARAES Hemograma, hemoglobina hematocrito, examen de orina, perfil de coagulación Ecografía.
  14. 14. 14 VII. MANEJO SEGÚN NIVEL DE COMPLEJIDAD Y CAPACIDAD RESOLUTIVA Medidas preventivas • Atender los partos con vía permeable en casos de que se sospeche sobre distensión uterina, como en polihidramnios, embarazos múltiples, gran multiparidad o miomatosis uterina • Evitar el agotamiento uterino por trabajos de parto prolongado • Especial cuidado en atención de óbito fetal por los trastornos de coagulación que conlleva • Mantenerse alertas en pacientes que previamente han tenido hemorragia posparto en embarazo previo • Especial manejo, en ocasiones multidisciplinario si se sospecha acretismo placentario) alta sospecha cuadro son cesárea das anteriores • Atención cuidadosa y diligente del trabajo de parto • No traccionar antes de tiempo el cordón. MEDIDAS GENERALES: Buscar antecedentes y factores de riesgo. Identificar causa de la hemorragia (sondaje vesical, revisión manual uterina, revisión de canal mediante valvas). Valorar pérdida real de la sangre. Buscar signos de hipovolemia realizando monitoreo de pulso y PA, medición de diuresis. Restaurar volumen sanguíneo y capacidad de transporte de oxigeno Iniciar medidas que eviten una mayor pérdida sanguínea. Ex. Auxiliares. : HB, Hto., hemograma, Plaq, Gs, Rh, pruebas cruzadas de sangre, perfil de coagulación, fibrinógeno. VIII. COMPLICACIONES Y SU MANEJO a) Atonía Uterina: Evacuación vesical (para descenso uterino y mejor contractilidad). Evacuación externa de coágulos Medios físicos locales: hielo sobre área de fondo uterino. Compresión bimanual y masaje uterino Oxitocina: 20 – 40 UI en CI Na 9% 1000 ml y vía directa sobre cuernos uterinos, maleato de metil ergonovina 0.2 mg. Por vía I/M , Misoprostol 800 microgramos vía rectal. Transfusión sanguínea (expansores del plasma). Control de los factores de coagulación Quirúrgico: Técnica de Linch, ligadura de la arteria uterina, Ligadura de la arteria Hipogástrica, Histerectomía, compresión de la Arteria Aorta.
  15. 15. 15 b) Desgarro y Laceraciones de canal de parto: Desgarros Vaginales y cervicales: Se sutura antes que la episiotomía. Se utiliza la sutura continua o a puntos separados, desde el borde Superior al Inferior. Hematomas: Incisión, retirar coágulos, ligadura de los vasos sangrantes y la obliteración del defecto con suturas reabsorbibles Antibiótico- terapia. Laceraciones: Cualquiera que sangre debe ser suturada. c) Retención del Tejido Placentario: Exploración manual intrauterina. Legrado, con una cureta Wallace previa sedación y analgesia. Placenta Adherente: Extracción manual bajo anestesia y si persiste Legrado, tto. Qx. Conservador o histerectomía. Retención Placentaria: Sondaje vesical (según fluxograma). d) Inversión Uterina: Corregir la inversión manual inmediatamente, bajo analgesia y sedación. De no corregirse: Laparotomía y corrección quirúrgica. e) Rotura Uterina: Se puede intentar la reparación primaria, si las condiciones de riesgo lo permiten. Histerectomía si la rotura es demasiado grande para reparar. f) Trastorno de Coagulación Primaria: Hemorragia continua, presencia de sangre sin coagular, aparición de hemorragias en diferentes zonas. SS Recuento plaquetario TPT, TPTP, Fibrinogeno. Transfusión de sangre fresca y sangre total. Si la coagulopatía esta presente debe evitarse cualquier acto Qx. g) HEMORRAGIA PUERPERAL TARDIA. Retención de restos: Legrado puerperal, goteo oxitócico post- legrado. Sub.-involución: Goteo oxitócico, metil ergonovina 0.2 mg v/o, legrado Puerperal. Se ha de considerar la neoplasia trofoblástica gestacional cuando la Hemorragia post parto tardía es refractaria al tto.
  16. 16. 16 IX. CRITERIOS DE ALTA Cuando no haya peligro de sangrado cuando el trastorno de coagulación se haya corregido Cuando el paciente no tenga niveles importantes de anemia o ya se este corrigiendo con Hematinicos por vía oral X. PRONOSTICO Es malo si no se actúa rápidamente y si no se descubre a tiempo la causa del sangrado, por ello se recomienda un estudio casi simultáneo, tener sala de operaciones disponible y la asistencia d un equipo multidisciplinario que debe incluir por lo menos dos ginecólogos, esto es particularmente crucial en el turno de noche
  17. 17. 17 XI. FLUXOGRAMA DE ATENCION EN LA RETENCION DE PLACENTA SI NO SE DESPRENDE LA PLACENTA COMPROBAR CONTRACCIÓN UTERINA EXISTE NO EXISTE MANIOBRA DE CREDE OXITOCICOS EXPULSIÓN FRACASO NO EXPULSION EXTRACCIÓN MANUAL REVISIÓN DE CAVIDAD OXITOCICOS (2 HRS.) HEMORRAGIAS DEL ALUMBRAMIENTO MEDIDAS GENERALES - Canalizar una vía venosa - Prefundir expansores plasmáticos y/o sangre total - Controlar pérdida por vagina COMPROBAR INTEGRIDAD DE PLACENTA Y MEMBRANAS COMPROBAR ESTADO DE UTERO
  18. 18. 18 DETERMINAR ORIGEN DEL SANGRADO UTERO UTERO CONTRAIDO NO CONTRAIDO REVISIÓN CANAL DEL PARTO MASAJE VALORAR ATONIA UTERINA OXITOCICOS ROTURA UTERINA LACERACIÓN NOLACERACION PLACENTA RETENIDA FGF2 vía rectal CONFIRMAR REPARACIÓN TRASTORNO COAGULACION COAGULA NO COAGULA REVISIÓN UTERINA MEDIDAS QUIRÚRGICAS LIGADURA ARTERIASHIPOGASTRICA TRATAMIENTO HISTERECTOMIA HEMATOLÓGICO
  19. 19. 19 XII. BIBLIOGRAFIA 1. Current Clinical Strategies Gynecology and Obstetrics 1999 – 2000 Edition 2. Guía práctica para el embarazo de alto riesgo 2da. Edición, Fernando Arias. 3. MINSA, Guías Nacionales en Salud Reproductiva, Lima – Perú, 2004. 4. Obstetricia, Ricardo Leopoldo Schuwarcz 2004 – Sexta Edición. 5. Protocolos Asistenciales en Ginecología y Obstetricia de la Sociedad Española de Ginecología y Obstetricia de 2000. 6. Protocolos de Procedimientos Diagnósticos y Terapéuticos de la Sociedad Española de Ginecología y Obstetricia del 2000. 7. Protocolos de Centros Asistenciales de referencia IMAPE, Hospital Loayza.
  20. 20. 20 Ministerio de Salud Dirección de Salud V Lima - Ciudad Hospital Santa Rosa Servicio de Medicina Materno-Fetal I. NOMBRE Y CODIGO INDUCCION DE PARTO CODIGO: 038 II. DEFINICIÓN Procedimiento con el fin de inducir las contracciones uterinas por medios farmacológicos ó médicos para que la gestante logre un parto vaginal. La inducción del parto puede ser electiva ó terapéutica (casos en que la continuidad de la gestación sea un riesgo para la madre /feto). III. FACTORES DE RIESGO ASOCIADOS INDICACIONES: • Enfermedad hipertensiva del embarazo • Diabetes gestacional • Ruptura prematura de membranas • Corioamnionitis • Sospecha de riesgo fetal • Muerte fetal • Embarazo prolongado CONTRAINDICACIONES: • Placenta o vasa previa • Anomalía de presentación • Pro cubito de cordón • Cirugía uterina previa • Herpes genital activo • ICP • SFA • Carcinoma cervical uterino invasor • Cirugía perineal previa • RCIU • Condilomatosis genital • Varices vulvares
  21. 21. 21 IV. CONDICIONES Para proceder a la IP se deben reunir unos requisitos: • Madurez fetal • Presentación de vértice • Cefálica apoyada • Adecuada proporción cébalo-pélvica • Ausencia de cicatriz uterina • Buena condición obstétrica según índice de Bishop (mayor de 6) Índice de Bishop: Evalúa dilatación, grado de borramiento, consistencia, posición y grado de encajamiento de la presentación para la inducción. Puntajes 1 2 3 Dilatación 0 1-2 cm. 3-4 cm. 5-6 cm. Borramiento 0-30% 40-50% 60- 70%80- 100% Consistencia Firme Mediana Blando - - Posición Posterior Intermedio Anterior 10 = Puntaje máximo 9 = éxito seguro 6 = Favorable <4 = Fracaso Cuando la puntuación del test de Bishop es superior a 8 la posibilidad de parto vaginal tras IP es similar al parto espontáneo. La puntuación cervical inferior se acompaña de fracasos en la IP, partos prolongados y una elevada frecuencia de cesáreas V. EXAMENES AUXILIARES Toda paciente que va a ser sometida a inducción deberá contar con análisis pre-operatorios mínimos como Hemograma, Grupo sanguíneo, VIH, VDRL (estos últimos opcionales)
  22. 22. 22 VI. MANEJO SEGÚN NIVEL DE COMPLEJIDAD Y CAPACIDAD RESOLUTIVA INDUCCIÓN DEL PARTO CON OXITOCINA (i.v.) EN SALA DE PARTOS El objetivo es lograr una actividad uterina suficiente para producir “cambios cervicales” y “el descenso fetal”, sin llegar a la hiperestimulación uterina y/o pérdida del bienestar fetal. Se trata de conseguir contracciones cada 2- 3 minutos, con una duración entre 60-90 segundos y una intensidad de 50- 60 mm Hg., sin elevar el tono uterino por encima de los 20 mm Hg. Se debe informar a la paciente de la indicación de inducción y solicitar su autorización. Existen diferentes protocolos de dosificación de oxitocina. Cualquiera de los diferentes regímenes de oxitocina son apropiados para la estimulación del trabajo de parto. Antes de administrar Oxitocina hay que realizar MONITORIZACIÓN EXTERNA de FCF y Dinámica Uterina. Los factores predictivos más importantes de la DOSIS DE OXITOCINA son: La dilatación cervical, la paridad y la edad gestacional. La respuesta uterina a la infusión de oxitocina se presenta a los 3-5 minutos y se requieren 20-30 minutos para alcanzar una concentración plasmática estable, motivo por el cual la dosis se puede aumentar tras este intervalo. La respuesta depende mucho de la sensibilidad miometrial (que es diferente para cada paciente), por lo que lo ideal es emplear la dosis mínima. Se deberá realizar el registro en la hoja de inducción, la que debe contar con todos los datos necesarios. DOSIFICACION DE LA OXITOCINA Infusión diluida Dosis inicial Aumento dosis Intervalo dosis máxima ClNa 9 °°/° 4mU/min. u 4gotas hasta alcanzar 5 mU en 500cc 8 gotas/min. dinámica o 15 min. 40 gotas/min. o o 10mU en 1000cc 40 gotas/min max 20mU/min.
  23. 23. 23 VII. INDUCCIÓN EN PACIENTES CON CESÁREA ANTERIOR Está contraindicado un parto vaginal después de cesárea en las pacientes con: 1. Dos o más cesáreas previas. 2. Incisión clásica o T invertida 3. Miomectomía previa con entrada en cavidad uterina 4. Rotura uterina previa. 5. Placenta previa o mala presentación fetal 6. Las que rechazan la inducción del parto. VIII. COMPLICACIONES 1 Hiperestimulación uterina: Ocurre cuando la frecuencia de las contracciones es de una cada 2 minutos o menos y duran más de 60-90 segundos, o bien cuando el tono uterino en reposo supera 20 mm de Hg. En pacientes hipersensibles a la oxitocina, aunque se administre de forma adecuada puede producirse hipertonía uterina. Las medidas terapéuticas para controlar la hiperestimulación son: interrumpir la infusión de oxitocina; colocar a la paciente en decúbito lateral izquierdo. 2 Rotura uterina: El primer signo suele ser una alteración de frecuencia cardiaca fetal de inicio brusco; desaparición de la dinámica uterina y pérdida de altura de la presentación. Se debe extremar la vigilancia cuando se administra oxitocina o prostaglandinas a pacientes con mayor riesgo de rotura uterina: mujeres con cicatriz uterina previa y en caso de sobre distensión uterina (embarazo múltiple, polihidramnios, grandes multíparas, feto macrosoma). 3 Intoxicación hídrica: La oxitocina tiene propiedades antidiuréticas, por ello si se administra en altas dosis (más de 30 mU/min. //180 ml/h) durante periodos prolongados y en soluciones hipotónicas puede producir una hiponatremia sintomática. La intoxicación hídrica conduce a hiponatremia, convulsiones, coma, insuficiencia cardiaca e incluso la muerte. El uso juicioso de oxitocina y la vigilancia intensa de la dosis y balance de líquidos, evitan esta grave complicación.
  24. 24. 24 Debe evitarse la administración iv. rápida de oxitocina sin diluir ya que puede producir efectos cardiovasculares graves (hipotensión). Las prostaglandinas pueden potenciar el efecto de la oxitocina, por ello se recomienda no usar ambos medicamentos simultáneamente. IX. CRITERIOS DE REFERENCIA Y CONTRARREFERENCIA El hospital Santa Rosa por ser una institución con FONE tiene capacidad resolutiva Las referencias que le corresponden por jurisdicción geográfica serian de los distritos de: Jesús Maria, Lince, Magdalena, San Isidro, Miraflores, San Miguel, Pueblo Libre y el centro de salud Pando
  25. 25. 25 X. FLUXOGRAMA/ ALGORITMO INDICACIONES • Enfermedad hipertensita del embarazo • Diabetes gestacional • Ruptura prematura de membranas • Corioamnionitis • Sospecha de riesgo fetal • Muerte fetal • Embarazo prolongado Evaluación de condiciones BISHOP > 9 BISHOP 7-9 FALLIDAPOSITIVA CULMINAR TRABAJO DE PARTO COMPLICACIONES CESAREA
  26. 26. 26 XI. BIBLIOGRAFIA 1. Ben-Aroya Z et al. Ripening of the uterine cervix in a post-Cesarean parturient: prostaglandin E2 versus Foley catheter. J Matern-Fetal and Neonatal Med; 12, 2002. 2. Crane J et al Induction of labour at term J. Obstet Gynaecology Can; 23: 717-28, 2001. 3. Geoffrey C, Luke Z ABC of labour care: Induction Br J Obstet Gynaecol; 318; 71-89, 1999 4. Hamid Hadi MD Maduración cervicouterina e inducción del trabajo de parto: pautas clínicas Clínicas Obstetricia y Ginecología; 3: 489-500, 2000. 5. Hughes et al. Dinoprostone vaginal insert for cervical ripening and labor induction: a meta-analysis. Obstet Gynecol; 97: 847-55, 2001. 6. Howarth GR and Botha DJ Amniotomy plus intravenous oxytocin for induction of labour Cochrane Database of Systematic Reviews, 2006. 7. Jackson M and Regan C Inducción electiva del trabajo de parto. Clínicas de Obstetricia y Ginecología; 3: 461-469, 2000. 8. Liston R et al Fetal Health Surveillance in Labour. J Obstet Gynaecol Can; 24: 250-62, 2002. 9. Magna EF et al Cervical nipening before medical induction of labor: a comparison of Prostaglandin E2, estradial and oxytocin. Am J Obstet Gynecol; 172: 1702-6. 1995 . 10.Tan BP and Hannah ME Oxytocin for prelabour rupture of membranes at or near term. Cochrane Database Systematic Reviews, 2006.
  27. 27. 27 Ministerio de Salud Dirección de Salud V Lima – Ciudad Hospital Santa Rosa Servicio de Medicina Materno-Fetal I. TITULO: HEMORRAGIA DE LA PRIMERA MITAD DEL EMBARAZO CODIGO: O034 II. DEFINICIÓN Es la interrupción del embarazo antes de las 22 semanas (139 días), cuando el producto pesa menos de 500 grs. III. FRECUENCIA Se presenta aborto espontáneo en 20-30% de embarazos, sobre todo en edades de 25-35 años. En el HSR la frecuencia es de 10.7% de nacimientos al año. IV. CUADRO CLINICO Ginecorragia con dolor pélvico, irradiado a región sacro lumbar. Cambios cervicales o rotura de membranas V. CRITERIOS DE DIAGNÓSTICO: • Ginecorragia con dolor pélvico, irradiado a región sacro lumbar. • Cambios cervicales o rotura de membranas. • Existencia o no de vitalidad del embrión o feto. • Ecografía y HCG-B seriado. • Hemograma – HB – Hematocrito. • Grupo RH. • Otros exámenes auxiliares según el factor de riesgo. • Excluir mola hidatiforme, embarazo ectópico. • Fibrinogeno en aborto frustro. VI. EXAMENES AUXILIARES Hemograma, hemoglobina hematocrito, examen de orina, perfil de coagulación, grupo sanguineo Ecografía
  28. 28. 28 VII. MANEJO Y TRATAMIENTO: Depende del estado clínico del aborto: 1. Manejo ambulatorio en amenaza de aborto con escaso sangrado: • Reposo físico y abstinencia sexual. • Determinar vitalidad fetal con ecografía y HCGB seriado. • Buscar agente causal • Determinar factor de riesgo y tratamiento específico. • Control semanal en Consultorio Alto Riesgo. 2. Hospitalización en amenaza de aborto con sangrado moderado a severo: • Determinar el estado general de la paciente. • Abrir vía con bránula Nº 16-18, compensación hemodinámica con Cl. Na 9%. • Sedación (opcional). • Inhibidores de las prostaglandinas. • Uso seletivo de progesterona micronizada. • Determinar grado de complicación (abdomen agudo, shock, maniobras abortivas o sepsis). • Solicitar Hto, grupo y Rh • Monitorización ecográfíca y HCG-B de la vitalidad del producto. • Si se presentara aborto inevitable, observar el curso natural de la enfermedad, salvo compromiso materno( hemorragia y/o infección) • Ante la presencia de aborto incompleto o diferido, realizar EBA más LU y/o AMEU. VIII. COMPLICACIONES 1. En aborto inevitable: Hasta las 12 semanas: AMEU y/o EBA LU; seguido de infusión de oxitocina por 2-3 horas. De 13 a 20 semanas: observar el curso natural de la enfermedad, salvo compromiso materno (hemorragia y/o infección). 2. En aborto Incompleto: Infusión de oxitocina seguido de LU Y/O AMEU y antibióticos si los requiere. 3. En aborto completo: Observación y/o antibióticos.
  29. 29. 29 4. En aborto frustro o retenido: Inducción con Misoprostrol de 200 mcgr colocado en Fondo de Saco Douglas o intracervical. y 200mcgr vía oral las siguientes dosis, de acuerdo a la respuesta de la paciente evaluada a las 6 horas (no pasar de 4 dosis) - Cl. Na 9°/oo 1.000cc EV 30-40 gotas/1´. Si existen trastornos de coagulación someter a legrado inmediatamente con transfusión simultánea e componentes sanguíneos o sangre total fresca IX. CRITERIOS DE REFERENCIA Y CONTRARREFERENCIA Nuestra institución debe recibir los casos que son derivados de establecimientos de salud de menor complejidad
  30. 30. 30 HOSPITALIZACIÓN ABRIR VÍA HIDRATACIÓN EVALUACIÓN DEL ESTADO GENERAL Y GINECOLÓGICO ANÁLISIS DE LABORATORIO DETERMINAR GRADO DE COMPLICACIÓN COMPLICADO DESCARTAR PERFORACIÓN UTERINA O LESIÓN VISCERAL CERRADO EVALUACIÓN ORIFICIO CERVICAL NO COMPLICADO VER VIABILIDAD EMBRIONARIA O FETAL SOLICITAR ECOGRAFÍA PÉLVICA Y HCGB NO VIABILIDAD PERDIDA DE LÍQUIDO SACO DEFORMADO DESCARTAR SIGNOS DE INFECCIÓN INFECCIÓN LOCAL SIN SIGNOS PERITONEALES O PERITONITIS MANEJO DE ABORTO SÉPTICO VIABILIDAD FETAL NO PÉRDIDA DE L.A. EMBRIÓN O FETO NORMAL DILATACIÓN CERVICAL AMEU O EVALUACIÓN DEL SANGRADO VAGINAL REPOSO ABSOLUTO TOCO LÍTICOS MONITOREO FETAL ECOGRÁFICO OBSERVACIÓN ALTA Y CONTROL EN CE SANGRADO ANTES DE LAS 20 SEM DOLOR PÉLVICO EXPULSIÓN DE RESTOS PLACENTARIOS ABIERTO LU O AMEU X. FLUXOGRAMA DE ATENCION EN EL TRATAMIENTO DE HEMORRAGIA DE LA PRIMERA MITAD DEL EMBARAZO
  31. 31. 31 XI. BIBLIOGRAFIA 1. Hospital Dos de Mayo 2000Manual de protocolos de Obstetricia y Ginecología, 2. Hospital Loayza 2000,Normas y procedimientos Servicio de Obstetricia, 3. Hospital San Bartolomé Normas y procedimientos Servicio de Obstetricia, 4. MINSA, Guías Nacionales en Salud Reproductiva, Lima – Perú, 2004. 5. MINSA, Guías de práctica clínica para la atención de emergencias obstétricas según nivel de capacidad resolutiva, 2007. 6. Revista cubana de Obstetricia y Ginecología, año 2000
  32. 32. 32 Ministerio de Salud Dirección de Salud V Lima - Ciudad Hospital Santa Rosa Servicio de Medicina Materno-Fetal I. TITULO: ABORTO SEPTICO CODIGO 0080 II. DEFINICIÓN: Complicación infecciosa grave del aborto, que puede evolucionar de sepsis a Shock y falla multiorgánica. ETIOLOGIA La causa del aborto séptico está relacionada directamente con el aborto provocado, uso de material mal esterilizado, perforación de viseras huecas, Etc. Facilitando la invasión de gérmenes como: Anaerobios: peptoestreptococo, bacteroides, clostridium perfingens, welchi, tetan) Aerobios: escherichia coli, klebsiella, proteus, Estreptococo beta hemolítico, entero coco. Pseudomonas. 3.- La fisiopatología de la interacción de las bacterias y el huésped pueden resumirse en: - Colonización y penetración del epitelio. - Invasión por vía canalicular, hemática y linfática. - Multiplicación en el organismo. - Resistencia a las defensas del huésped. - Liberación de endotoxinas, exotoxinas, ácido teicoico. - Daño al huésped: septicemia--- shock séptico. 4.- En el Perú la tasa de mortalidad materna es de 265 x 1ooooo nacidos vivos. Correspondiendo al aborto el 10 %, 5 de cada 100 mujeres se provoca un aborto cada año. III. FACTORES DE RIESGO ASOCIADOS: - Condición económica social: Las mujeres y las analfabetas se inducen ellas el aborto o acuden a empíricas. - Edad: El 11 % de muerte materna ocurre en adolescentes, y el 20 % de las muertes asociadas a abortos se da entre 10 a 19 años.. - Paridad deseada: En mayoría la inducción del aborto se debe a embarazos indeseados. - Estado de salud: La desnutrición, anemia y tuberculosis dificultan la capacidad de respuesta frente a las hemorragias e infecciones.
  33. 33. 33 - Acceso a los servicios de salud: Baja cobertura en planificación familiar y salud reproductiva, así como la identificación tardía de las complicaciones post aborto. IV. CUADRO CLÍNICO: - Signos y síntomas: Septicemia: - Infección: flujo vaginal purulento. - Dolor pelviano y abdominal. - Taquicardia. - Taquipnea. - Hiper o hipotermia. - Perfusión orgánica disminuida. - Ictericia. Shock séptico caliente o temprano - Cambios hemodinámicos Resistencia vascular periférica disminuida: Gasto cardiaco aumentado. - Taquicardia. - Taquipnea. - Presión diferencial aumentada. - Piel caliente. - Menor compromiso mental. Shock séptico frío o tardío: - Cambios hemodinámicas: Resistencia vascular periférica aumentada. Gasto cardiaco disminuido. - Taquicardia. - Taquipnea. - Pulsos débiles. - Hipotermia. - Cianosis. -Alteración mental de moderada a severa - Oliguria – anuria. - La bacteriemia, sepsis y shock séptico son procesos secuenciales de la infección, la Bacteriemia expresa la invasión del sistema circulatorio por bacterias, esta asociada a manifestaciones clínicas de infección sistémica recibe el nombre de septicemia. La presencia de hipotensión y signos de disfunción orgánica múltiple marcan la Presencia de shock séptico.
  34. 34. 34 V. DIAGNOSTICO: - Criterios De diagnostico: - Evidencia clínica de infección. -Antecedentes de aborto provocado – maniobras Abortivas. - Dolor pélvico agudo – pelvi peritonitis. - Taquicardia, taquipnea y tº alta o baja. - Hipoxemia, elevación del lactato y oliguria indican Perfusión orgánica inadecuada. - Elevación de lipopolisacáridos y citoquinas. - La hipotensión y signos de disfunción orgánica múltiple Marcan la presencia del shock séptico. - Diagnostico diferencial: - Enfermedad inflamatoria pélvica aguda - Infección del tracto urinario. - Infecciones bacterianas severas. - Pancreatitis. - Shock tóxico. - embolismo pulmonar. - Sobredosis de drogas. VI. EXAMENES AUXILIARES. - Laboratorio: - Hemograma completo. . - HCG – Beta. - Grupo sanguíneo y RH. - Perfil de coagulación. - Pruebas hepáticas completas. - Glucosa, urea, creatinina. - Gases arteriales y electrolitos. - Cultivo de secreción procedente de útero. - Hemocultivo. - Orina completa. -Diagnostico por imágenes. - Ecografía pélvica y abdominal. - Radiografía de tórax y abdomen. - Exámenes complementarios - Examen anatomopatológico de pieza operatoria. VII. MANEJO SEGÚN NIVEL DE COMPLEJIDAD Y CAPACIDAD RESOLUTIVA. - Medidas generales y preventivas. - Canalizar vía con catéter nº 16 o 18. - Fluidoterapia con cloruro de sodio al 9/00, poligelina.
  35. 35. 35 - Sonda foley con bolsa colectora. - Control de diuresis horario. - Oxigeno por cateter 3 L / minuto. - Interconsulta a UCI. - Medida especifica: - Antibioticoterapia: Cefoxitima 2 G EV cada 8 horas Ceftriaxona 2 G EV cada 24 horas. + Metronidazol 500 EV c/ 8h. Clindamicina 600 EV cada 6 horas + Amikacina 1 G EV cada 24 h Ciprofloxacino 200 EV c/12 h + Metronidazol 500 EV c/8h. - Tratar el foco infeccioso. - Legrado uterino. - Laparotomía exploratoria - histerectomía. Un diagnostico precoz nos permitirá instaurar la terapéutica necesaria pera estabilizar hemodinámicamente al paciente, detener la infección, erradicando el foco primario y administrando la antibiótico terapia necesaria para evitar complicaciones que comprometan la vida. Los signos de alarma a ser tomados en cuenta son: • La hipoxemia y/o aumento del lactato plasmático y/u oliguria son signos de mala perfusión orgánica • La presencia de hipotensión arterial + septicemia nos indica la inminencia de shock séptico. • Compromiso del sensorio. • Sangrado Los criterios de alta son: - Estabilidad hemodinámica. - Estabilidad del daño al órgano blanco. - Ausencia de infección o signos de alarma. El pronostico dependerá del diagnostico precoz y la terapéutica adecuada debido a la gravedad que reviste dicha patología. Si la paciente fue histerectomizada se compromete su futuro reproductivo, mas aún si la infección comprometió los ovarios obligando a una forectomía bilateral la secuela podría llevar a una menopausia pre VIII. COMPLICACIONES: - Shock séptico. - Síndrome de distrés respiratorio. - Acidosis sistémica. - Falla orgánica múltiple - Coagulación intravascular diseminada.
  36. 36. 36 IX. CRITERIOS DE REFERENCIA Nuestra institución realiza los procedimientos quirúrgicos, complicaciones y casos que requieren UCI. . . .
  37. 37. 37 X. FLUXOGRAMA: ABORTO SÉPTICO Amenorrea <22ss Fiebre Dolor pélvico Sangrado por vía vaginal FACTORES ASOCIADOS • Antecedentes de aborto • Embarazo no deseado Exámenes auxiliares • Test de embarazo • Hemograma completo, Grupo Rh • Perfil de coagulación • Perfil renal, hepático • Examen simple de orina • Cultivos (hemocultivo, secreción vaginal) • Ecografía Complicacione Antibioticoterapia Evacuación • Inestabilidad hemodinámica • Peritonitis • Sepsis • Perforación uterina Manejo de schock séptico Laparotomía exploradora UCIM Evolución favorable Estabilidad Hemodinámic Hospitalización ALTA SÍ NO NO
  38. 38. 38 XI. BIBLIOGRAFIA 1. Current Clinical Strategies Gynecology and Obstetrics 1999 – 2000 Edition 2. Guía práctica para el embarazo de alto riesgo 2da. Edición, Fernando Arias. 3. MINSA, Guías de práctica clínica para la atención de emergencias obstétricas según nivel de capacidad resolutiva, 2007. 4. Obstetricia, Ricardo Leopoldo Schuwarcz 1998 – quinta Edición. 5. Protocolos Asistenciales en Ginecología y Obstetricia de la Sociedad Española de Ginecología y Obstetricia de 2000. 6. Protocolos de Procedimientos Diagnósticos y Terapéuticos de la Sociedad Española de Ginecología y Obstetricia del 2000. 7. Protocolos de Centros Asistenciales de referencia IMAPE, Hospital Loayza
  39. 39. 39 Ministerio de Salud Dirección de Salud V Lima - Ciudad Hospital Santa Rosa Servicio de Medicina Materno-Fetal I. TITULO: CESAREA CODIGO CIE 10: O 82 II. DEFINICION Intervención Quirúrgica mediante la cual se extrae el producto de la concepción mayor de 22 semanas, a través de una incisión en la pared abdominal (laparotomía) y de la pared uterina (histerotomía), cuando existen indicaciones fetales y/o maternas que contraindican la vía vaginal, evitando los riesgos y complicaciones maternos-fetales. FRECUENCIA Perú 18 - 47% HSR 40% CLASIFICACIÓN 4.1 Cesárea Electiva: Indicación determinada durante el control prenatal y da tiempo para programar la cirugía en las mejores condiciones. 4.2 Cesárea de Emergencia: Aquella que se realiza de manera imprevista por la presencia de una patología que obliga la culminación del embarazo en la brevedad posible, pero respetando los requisitos para su ingreso a sala de operaciones. 4.3 Cesárea de Urgencia: Cirugía de realización inmediata por la presencia de una patología de aparición súbita que obliga la culminación del embarazo, que no permite realizar exámenes mínimos, completar la historia clínica ni realizar otros tramites obligando un despliegue ágil de todo el personal alrededor de la paciente. III. INDICACIONES a) Incapacidad de Parto Vaginal Desproporción feto pélvica Absoluta: • Macrosomia Fetal. • Estrechez Pélvica. Relativa: • Posición anormal de la cabeza fetal. • Anormalidades del feto. • Asimetría pélvica. • Deflexiones persistentes. • Asinclitismo persistente
  40. 40. 40 • Tumor o malformación fetal: onfalocele, gastroquisis, espina bífida, hidrocefalia, etc. • Distocias de contracción b) Presentación Fetal Inadecuada: • Situación Transversa. • Presentación Pelviana más: nulípara primer feto de embarazo múltiple: variedad pies, cicatriz uterina previa, peso menor de 1500 gramos ó edad menor de 32 semanas. • Presentación Compuesta. c) Falla de la prueba de trabajo de parto • Inducción fallida. • Acentuación fallida. d) Trastornos mentales • Psicosis. • Retardo Mental. • Trastorno de conciencia. e) Por Riesgo Materno Hemorragia del tercer Trimestre • Desprendimiento prematuro de placenta con sufrimiento fetal. • Placenta previa. Cicatriz Uterina Previa: Riesgo de Ruptura Uterina • Corporal. • Segmentaría Transversa Iterativa mas de 2 veces. • Cicatriz con antigüedad menor de 18 meses. Preeclampsia Severa - Eclampsia • Preclampsia Severa con compromiso de órganos blancos, refractaria al tratamiento, sin condiciones favorables para inducir el parto vaginal. • Eclampsia. Insuficiencia cardio-respiratoria Enfermedad oftálmica • Miopía mayor 6 dioptrías. • Antecedentes de desprendimiento de Retin
  41. 41. 41 Otras causas • Embarazo múltiple mayor de dos fetos. • Tumor previo, cáncer invasivo de cervix, miomas. • Antecedente de Plastia Vaginal. f) Por Riesgo Fetal Por alteración hipoxicoisquémica. • Insuficiencia Placentaria. • Sufrimiento Fetal Agudo. g) Infecciosas • Herpes genital activo. • RPM. • HIV. • Condilomatosis Vulvar, cervical o vaginal obstructiva , IV. PREPARACIÓN PARA CESAREA 1 Cesárea Electiva a. Historia Clínica. b. Análisis Pre- operatorios (Actualizado o con menos de tres meses de antigüedad). • Hematológicos: Hemograma, Perfil de coagulación (tiempo de protrombina, tiempo de tromboplastina, recuento plaquetario, dosaje de fibrinógeno). • Bioquímicas: Glucosa, urea, creatinina. • Inmunológicos: HIV, VDRL, Ag australiano, grupo y factor Rh. • Microbiológico: Examen completo de orina. • Riesgo Quirúrgico. • Ecografía Obstétrica. • Depósito de sangre si hemoglobina es menor de 8. • Edad gestacional documentada mayor de 37 semanas o menor si el caso lo amerita. c. Evaluación pre-anestésica. d. Interconsulta con otras especialidades (si el caso lo amerita). e. Consentimiento informado de la paciente, del procedimiento quirúrgico y de sus implicancias médicas, firmada por ella y /o un familiar. f. Programar fecha de intervención quirúrgica, con autorización del Jefe del Departamento y/o Jefe de Servicio. g. Internamiento un día antes de la fecha programada con medicinas y trámites completos (Set de anestesia).
  42. 42. 42 h. Atención prenatal en la institución 2. Cesárea de Emergencia • Historia Clínica, análisis mínimos hemoglobina -Hematocrito grupo y factor Rh. • Consentimiento informado de la paciente. • Autorización del Médico Jefe de guardia. 3. Cesárea de Urgencia • Hecho el diagnóstico paciente pasa inmediatamente a sala de operaciones. • Se extrae muestra de sangre para los análisis mínimos (HB- Hto.-Grupo y factor Rh) y se iniciará el acto quirúrgico mientras los resultados pasan directamente a Sala de operaciones. • Consentimiento informado de la paciente o familiar más cercano. • Posponer momentáneamente los trámites de hospitalización. (Regularizarlos posteriormente). INDICACIONES PRELIMINARES EN CESAREA ELECTIVA 1. El día previo a la intervención: Dieta ligera y blanda con líquidos hasta las 20 horas, ayuno absoluto después de las 00 horas. 2. Enema evacuante a las 6 a.m. del día de la intervención en las programadas. 3. Llevar paciente a sala de operaciones media hora antes de lo programado con vendaje compresivo de miembros inferiores (profilaxis de trombo embolia). 4. Baño completo, cabello firmemente sujetado. 5. Recorte de uñas y del vello en el área operatoria con tijeras antes de la cirugía. 6. Retirar joyas y dentadura postiza, no usar cosméticos, vestir con bata y botas para sala de operaciones 7. Pre-medicación Quirúrgica correspondiente al Servicio de anestesiología. 8. Preparación de paciente de emergencia: Llevar a paciente a Sala de Operaciones con vía permeable, resultado de análisis y cortar vello púbico. V. PROCEDIMIENTO QUIRÚRGICO: 1 Preparación de la pared abdominal por la enfermera con yodopovidona en espuma, colocar sonda vesical y aplicación por el cirujano solución de yodopovidona. 2 Colocación de campos quirúrgicos 3 Incisión de la pared abdominal: según el caso lo requiera: • Debe proporcionar el espacio suficiente para la extracción del
  43. 43. 43 feto y el cirujano responsable es el que elige el tipo de incisión. • Incisiones longitudinales como la mediana infraumbilical (MIU) Se sugiere esta incisión: en Síndrome HELP, SFA, DPP. • Transversas como la (PFANNESTIEL) y sus modificaciones. • En las cesáreas secundarias se respetará la incisión previa. 4 Incisión Uterina Las Incisiones uterinas, se realizarán en la cara anterior, pueden ser verticales o transversas y se pueden efectuar en el cuerpo uterino o en el segmento uterino. La incisión de elección será le segmentaría transversa. La incisión corporal debe ser vertical, considerando: • Indicaciones absolutas: Cáncer cervical. • Relativas: Situación transversa dorso inferior, Placenta previa total, presentación de hombro encajado, várices y adherencias en el segmento. 4 TÉCNICA QUIRÚRGICA EN CESAREA SEGMENTARIA • Después de la incisión en piel, apertura de pared por planos hasta llegar a cavidad. • Incisión del peritoneo en la reflexión vesico uterina y disección digital dejando un amplio campo para permitir la apertura del útero. • Incisión aproximadamente 2 cmt. sentido transverso en el segmento uterino y ampliar digitalmente hacia las partes laterales. • Extracción del polo de presentación fetal. • Extracción de la placenta con tracción controlada, evitar la extracción manual de la placenta, y limpieza de cavidad uterina. Asegurarse de la aplicación de oxitócicos. • Para la histerorrafia se puede exteriorizar el útero a través de la incisión abdominal cubriéndolo con un campo estéril. • Histerorrafia debe hacerse en un plano con sutura continua con catgut crómico Nº 1 . Colocar el punto inicial lateral al ángulo de la histerotomía; si la aproximación no es satisfactoria después del cierre continuo en una sola capa o si persisten puntos sangrantes, puede colocarse un segundo plano con puntos invaginan tes, luego sutura de peritoneo visceral crómico Nº 0. • Revisión de hemostasia y limpieza de cavidad abdominal y fondo de saco. • Solicitar recuento de gasas. • Cerrar peritoneo pariental con catgut N°0. • Afrontamiento de plano muscular con puntos separados con catgut crómico N°0 Revisión de hemostasia del plano muscular. • Cierre de aponeurosis con Ácido poliglicolico No 1. • Cierre de TCSC con catgut simple N°0.
  44. 44. 44 • Cierre de piel con nylon monofilamento No 2/0. 5 CIERRE DE INCISIÓN CORPORAL. • La histerorrafia de la incisión corporal se sutura con catgut crómico N°1 con sutura continua cruzada para aproximar la mitad inferior de la incisión. • La mitad superior se cierra con sutura continua cruzada o en forma de ocho, invaginando el primer plano. • Los bordes de la serosa se suturan con catgut crónico No 0. VI. MANEJO DEL POST OPERATORIO INMEDIATO. • Vigilancia en Sala de Recuperación por 3 horas a cargo del personal del Servicio de Anestesiología. • Fluido terapia con Dextrosa y Cloruro de Sodio. • Uso de ocitócicos: oxitocina o me til ergonovina via parenteral. • Analgésicos: Ketorolaco o Metamizol o derivados opiáceos. • Antibiótico profiláctico: Cefazolina de un gramo en staff. EV. Después de colocar el clamp en cordón umbilical .En casos de alergias se utilizara. Gentamicina 80mg cada 8 horas por dos dosis o Clindamicina 600 mg cada 8 horas en dos dosis. VII. CRITERIOS DE ALTA Y CONTROL • Sin complicaciones al tercer día. • Con complicaciones de acuerdo a evolución. • Control por consultorio externo a los 7 a 10 días de operada y retiro de puntos • Control y conserjería en planificación familiar a los 30 - 45 días. post – Cesárea. VIII. COMPLICACIONES CESAREA HISTERECTOMIA Su principal indicación es para detener la hemorragia posparto. Procedimiento: • Remover la placenta y aproximar la incisión uterina mediante una sutura continua o puntos separados. • Clampar y ligar los vasos sangrantes. • Disecar hacia abajo el colgajo transversal de la vejiga hasta el nivel del cerviz. • Seccionar los ligamentos redondos, mediante pinzas de Heaney
  45. 45. 45 o de Kocher, y se ligan 2 veces. Puede utilizarse catgut crómico 1. • Apertura del ligamento ancho hacia delante hasta llegar a la serosa besico uterina y hacia atrás hasta los ligamentos útero- sacros. Identificar uréteres. • Extender la incisión en el seroso besico uterina, hacia los laterales y hacia arriba, a través de la hoja anterior del ligamento ancho hasta alcanzar los ligamentos redondos que se seccionaron. • Abrir la hoja posterior del ligamento ancho, junto al útero, justo por • debajo de las trompas de Falopio, de los ligamentos útero- ováricos y de los vasos ováricos. Clampar dos veces cerca del útero, seccionar y el pedículo lateral ligarlo con sutura doble. • Seccionar la hoja posterior del ligamento ancho en la parte inferior hasta los ligamentos úteros sacros. • Volver a separar la vejiga y el colgajo peritoneal adyacente. Disecar el segmento uterino inferior y alejarlo del campo operatorio. • Si el colgajo vesical está adherido en forma inusual, disecar con tijeras. • Identificar los vasos uterinos y clamparlos 2 veces, en forma inmediata junto al útero ; seccionarlos y ligarlos 2 veces. Evitar lesionar los uréteres. • Identificar y seccionar los ligamentos cardinales. • Colocar una pinza curva a través del fondo de saco vaginal lateral, y seccionar el tejido por dentro de la pinza. • El fondo de saco vaginal lateral que se resecó puede ligarse 2 veces y, a la vez, suturarse al muñón del ligamento cardinal. • Observar el cerviz para asegurarse que se removió por completo. • Asegurar cada uno de los ángulos laterales de la vagina a los ligamentos cardinales y útero-sacro
  46. 46. 46 IX. FLUXOGRAMA DE CESAREAS ELECTIVAS CONSULTORIOS EXTERNOS ATENCIÓN PRENATAL GESTANTE QUE REQUIERE CESAREA ELECTIVA SOLICITAR EXÁMENES PREOPERATORIOS DESDE LAS 34 – 35 SEMANAS PROGRAMAR CESAREA EN CONSULTORIO EXTERNO RIESGO ANESTESIOLOGICO HEMOGRAMA GS Y RH GLUCOSA UREA CREATININA HIV RPR PERFIL DE COAGUALCION EXAMEN DE ORINA RIESGO QUIRURGICO PACIENTE SE HOSPITALIZA EL DIA ANTERIOR, CON MEDICAMENTOS PARA PROGRAMACION EXAMENES COMPLETOS
  47. 47. 47 X. REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS: • Acosta. Tratado de Obstetricia y Ginecología. Editorial Antillana, 2000. • Cifuentes B., Rodrigo y Col. Obstetricia. 5ta. Edición, editorial Catorse, 2000. • Danfort. Tratado de obstetricia. 6ta. Edición. Editorial Marc. Barcelona, España, 2001. • González. Obstetricia. 4ta. Edición. Editorial Masson S.A. Barcelona _ España, 1998. • Ho Cho J, Sun Jun H, Lee C. Hemostatic suturing technique for uterine bleeding durig cesarean delivery.Obstet Gynecol, 2000. • Minkoff H, Chervenak F. Elective Primary Cesarean Delivery. N Engl J Med, 2003. • William. Obstetricia. 21. ava edición Editorial Médica Panamericana, Buenos Aires – Argentina, 2002. • MINSA, Guías de práctica clínica para la atención de emergencias obstétricas según nivel de capacidad resolutiva, 2007.
  48. 48. 48 Ministerio de Salud Dirección de Salud V Lima - Ciudad Hospital Santa Rosa Servicio de Medicina Materno-Fetal I. TITULO: PARTO VAGINAL EN CESAREADA ANTERIOR. CODIGO: O757 II. DEFINICION Es el parto que se realiza por vía vaginal en pacientes que han sido Sometidas a parto vía cesárea con anterioridad.. Frecuencia variable, entre 43 y 69 % de las cesárea das anteriores. En el hospital Santa Rosa la frecuencia es de ….. Hay mayor necesidad de promover el parto vaginal en cesárea das Anteriores por el incremento de la morbilidad en mujeres con mas de una cesárea. III. FACTORES DE RIESGO ASOCIADO. Rotura uterina (1.7%). Los que se asocian a trabajo de parto por vía vaginal. IV. CUADRO CLINICO Gestante a termino con antecedente de cesárea anterior que presenta trabajo de parto.. V. DIAGNOSTICO. Criterios diagnósticos -Gestante a término. -Antecedente de cesárea anterior. -Gestante en trabajo de parto. VI. EXAMENES AUXILIARES -Deberá ingresar con exámenes ematicos0actualizados como (grupo Sanguíneo, perfil de coagulación, glucosa, urea, creatinina, VDRL, HIV) Hasta 3 meses de antigüedad. -Ecografía obstetricia actualizado hasta 1 semana de anterioridad (PBE, Ponderado fetal).
  49. 49. 49 VII. MANEJO CONTROL PRENATAL - Deberá ser realizado en el hospital, por ser de alto riesgo. Anamnesis completa en relación a la indicación de la cesárea anterior, Complicaciones y la edad gestacional a la que fue realizado. -Se realizara pelvimetria clínica a las 36 semanas excepto en las cesárea das Anteriores dos veces. - Si la pelvimetria es anormal se programara cesárea electiva a las 38 Semanas. CRITERIOS DE INCLUSION DE PARTO VAGINAL: -Cesárea previa de tipo segmentaría transversa baja una vez.. -Feto único. -Presentación cefálica. -Si indicación de cesárea anterior no se repite. -Proporcionalidad feto pélvica adecuada. CRITERIOS DE EXCLUSION DE PARTO VAGINAL -Si causa de cesárea anterior se repite. -Dos o mas cesáreas previas. -Cesárea anterior con PIG menor a 2 años. -Antecedente de cesárea corporal clásica o cesárea previa antes de las 35 Semanas. -Antecedente de insicion uterina en T invertida. -Cesárea previa con endometritis. -Si realizada una ecografía el segmento es menor de 4 mm. de grosor a las 38 semanas. -Presencia de complicaciones maternas fetales. -Presentaciones anormales. -Mala historia obstétrica. -Infertilidad secundaria. -Cirugía previa uterina. -Feto grande. -Feto muerto en no trabajo de parto. -Embarazo múltiple.
  50. 50. 50 CONDUCCION DEL TRABAJO DE PARTO: A) En el periodo de dilatación: -La paciente se hospitalizara en inicio de trabajo de parto. -Vía venosa permeable. -Monitorización continua de LCF y dinámica uterina en todas las Pacientes. -Si no hay progresión adecuada del trabajo de parto, terminar por vía cesárea. B) Atención del parto: -Deberá evitarse el expulsivo prolongado, pujo materno excesivo y/o la compresión abdominal del fondo uterino.. -Realizar revisión digital de la histerorrafia. -En caso de histerorrafia dehiscente: Si la dehiscencia genera compromiso Hemodinámica materno y sangrado vaginal moderado proceder a Laparotomía exploratoria. CRITERIOS DE ALTA -24 a más horas de puérpera. -Sin trastornos clínicos de anemia aguda. -Sin trastornos hemodinámicas. -Control de hemoglobina y serologia. PRONOSTICO Bueno, mejora condiciones de salud reproductiva. VIII. COMPLICACIONES Rotura uterina en pacientes con cesárea previa. La rotura uterina se puede clasificar en: -Completa: cuando existe comunicación de la cavidad uterina con la Cavidad peritoneal. -Incompleta: Cuando ambas cavidades están separadas por peritoneo Visceral (también denominado dehiscencia cubierta). -Su frecuencia oscila entre 1/1200 a 1/2200 partos). CRITERIOS DIAGNOSTICOS DDE ROTURA UTERINA: A.- INMINENCIA DE ROTURA UTERINA - Dolor de inicio brusco en el hipogástrico que alcanza su máxima intensidad en el acmé de la contracción, irradiado al hombro. - Signo de Frommel (palpación de ligamentos redondos).
  51. 51. 51 - Alteración de la dinámica uterina: tendencia a la polisistolia, o alteración del tono uterino. B- ROTURA UTERINA - Cese del trabajo de parto. - Compromiso hemodinámica. - La hemorragia externa es habitualmente escasa. - Signos de sufrimiento fetal agudo. - Perdida del encajamiento de la presentación. - Palpación fácil de partes fetales. - Hematuria. - Palpación transcervical del defecto uterino. MANEJO QUE SE ESTABLECE EN CASO DE ROTURA UTERINA -Pasar inmediatamente a sala de operaciones. -Pasar coloides y cristaloides. -Solicitar sangre según estado de la paciente. Reparación: -Delimitar exactamente la extensión de la rotura. -Descartar compromiso vesical y de los grandes vasos, lo que incluye Hematomas de ligamento ancho. -La sutura se realiza a punto separado con acido poliglicolico 1 o catgut Crómico 1. -En caso que la reparación sea imposible, ya sea por extensión o por Compromiso longitudinal del útero, se procederá a histerectomía con Preservación de anexos. IX. CRITERIOS DE REFERENCIA Y CONTRAREFERENCIA -El control prenatal de una gestante con cesárea anterior deberá ser Realizado en el hospital. -Toda gestante con cesárea previa captada en un centro de salud deberá ser referida al hospital en el primer control. -La contrarreferencia al centro de salud deberá ser posterior al control de Puérpera y consejera en planificación familiar y salud reproductiva.
  52. 52. 52 X. BIBLIOGRAFIA 1.-CURRENT Obstetrics y Gynaecology, Diagnostic and Treatment- H de Cherney Nathan.2004. 2.-Obstetricia . Gabble Niebyl Simpson. 3.-Martins ME. Parto Vaginal despues de una cesarea Clin, perinatologi. 1996 23: 141-153 4.-Current Clinical Strategies Gynecology and Obstetrics 1999-2000 Edition. 5.-Revista cubana Obstetricia y ginecologia. 1998, 24 (2): 65. 6.-Clinical Practice guidelines policy statement. Vaginal birth after previos caesarean birth.
  53. 53. 53 Ministerio de Salud Dirección de Salud V Lima - Ciudad Hospital Santa Rosa Servicio de Medicina Materno-Fetal I. TITULO: AMENAZA DE PARTO PRE-TÉRMINO CÓDIGO: (O 470) II. DEFINICIÓN: Embarazo entre las 22 y 36 semanas que presenta contracciones frecuentes y regulares (de por lo menos una en 10 minutos), con o sin cambios en el cuello uterino. FRECUENCIA: 4 – 10%. Hospital Santa Rosa 2.7 % III. FACTORES DE RIESGO ASOCIADOS • HIE. • SFA. • RCIU • DPP. • Muerte fetal. • Antecedentes de parto pretermito. • Dilatación cervical asintomática. • Embarazo múltiple. • RPM. • Inmunológica. • Paciente con cerclaje. • Cirugía Abdominal. • Infección cervical, vaginal o del liquido amniótico. • Sin CPN. • Factores genéticos. • ITU. • Polihidramnios. • R. Sexuales previas. • Estado nutricional. • Edad mayor de 40 años y menor de 17 años. • Nivel socioeconómico bajo. • Tabaquismo. • Drogas. • Actividad Física excesiva. • Malformaciones uterinas.
  54. 54. 54 IV. CUADRO CLÍNICO Embarazo entre las 22 y 36 semanas que presenta contracciones frecuentes y regulares (de por lo menos una en 10 minutos), con o sin cambios en el cuello uterino. V. DIAGNÓSTICO • Presencia de cuadro clínico de la definición. • Monitoreo electrónico que demuestra presencia de dinámica uterina • Factores de riesgo presentes. VI. EXÁMENES AUXILIARES • Hemograma completo, GS y Rh. • Sedimento urinario – urocultivo. • PCR. • Gram. vaginal para descartar vaginosis y gérmenes anormales en vagina. • Interconsulta a neonatología. • Registro cardiotocográfico. • Ecografía obstétrica: Determinar edad gestacional PBF. I. L. A. • Ecografía transvaginal con fines pronósticos. Entre 12 – 36 SS. long de Cervix es 4 +/- 1.2cm. menos de 3 cm. mal pronóstico excepto en RPM, hemorragia. • Ecografía Doppler para la valoración del flujo útero - placentario y fetal. VII. MANEJO 1. MEDIDAS GENERALES: • Hospitalizar a la gestante con amenaza de parto pretermito. • Propender a detener el parto en una gestación menor de 36 semanas, si no hay contraindicaciones maternas para el uso de utetroinhibidores. • Indicar maduración pulmonar. • Diagnosticar y tratar la patología asociada al parto prematuro. • Dar alta, 48 horas después de la desaparición de signos y síntomas del cuadro clínico que motivó la hospitalización y tratamiento.
  55. 55. 55 2. MEDIDAS ESPECÍFICAS: • Hospitalización de la paciente. • Historia Clínica completa. • Reposo absoluto. • Vía periférica e hidratación con Cloruro de sodio al 9/1000, pasar a chorro 300cc. • Tacto vaginal restringido. • Monitoreo materno fetal: Funciones vitales (pulso, temperatura,: dolor habilidad. uterina, LA mal oliente. • Valoración de edad gestacional con ecografía del 1º trimestre, FUR o valoración clínica. • Uso de toco líticos. • Edad gestacional menor de 36 SS. indicar maduración pulmonar fetal 3. ESQUEMAS DE CORTICOTERAPIA: • Betametasona, 12 mg/día, cada 24 horas, por 2 dosis hasta las 35 semanas. • Dexametasona, 12 mg. IM cada 12 horas, por 2 dosis hasta las 35 semanas. 4. TOCOLISIS SEGÚN DIVERSOS ESQUEMAS • NIFEDIPINO: Inicio: 10 mg Sublingual cada 20 min. por 3 dosis previa infusión de 400 cc. De solución salina y vigilancia de PA. (bajo monitoreo electrónico y hoja de toco lisis) Mantenimiento: 10 mg vía oral cada 8 horas durante 2 días. • RITODRINA: Infusión de 50 Mg./min. Aumentar 50 Mcg. Cada 15 minutos hasta un máximo de 350 Mcg. Mantener por 12 hrs.hasta el cese de DU. Luego 10 mg VO c/2hrs. Primer día luego cada 4-6 hrs. Solución de 2 ampollas de Ritodrina en 1000 cc. De Na Cl. 9%00 iniciar 10 gotas/Min. , aumentar de 10 en 10 c/15 min. No sobrepasar de 60 gotas mantener por una hora luego disminuir 10 gotas c/30 min. Hasta encontrar dosis efectiva de mantenimiento de 12 hrs. Es imprescindible un adecuado control hidroelectrolítico y hemodinámica. (Observar si se presentan signos de hipotensión; pulso materno no debe pasar de 120 lat/min.). • CLORHIDRATO DE ISOXUPRINA: Administrar 100 miligramos (10 ampollas) en 500 mililitros de ClNa 0.9%. Iniciar a una velocidad de infusión de 10 gotas por minuto y aumentar 5 gotas cada 15 minutos (hasta un máximo de 50 gotas por minuto), hasta que las contracciones uterinas hayan cesado.
  56. 56. 56 • SALBUTAMOL: Administrar 10 mg en 1 litro de ClNa 0.9% EV a 10 gotas por minuto, Incrementar cada 30 minutos 10 gotas hasta que cesen las contracciones.Cuando la frecuencia cardiaca materna sea mayor de 120 por minuto, la frecuencia cardiaca fetal mayor de 160 por minuto y signos de hipotensión: Disminuir o suspender el goteo. • SULFATO DE MAGNESIO: Se administra por vía intravenosa con dosis inicial 4-6 g en 30 minutos (volutrol), seguido por una infusión de mantenimiento 1- 2g/hora . Después de cesar las contracciones se debe continuar con la mínima dosis eficaz durante 12-24 horas. Usar como antídoto: 1 g de gluconato cálcico en caso de: • Arreflexia. • Disminución de FR. • INHIBIDORES DE LA SÍNTESIS DE PROSTAGLANDINAS: INDOMETACINA Usar en Edad gestacional menor de 32 semanas. Dosis de inicio: 50-100 mg. Dosis de mantenimiento: 25 mg/4-6 horas durante 1 ó días. CONTRAINDICACIONES PARA INHIBICIÓN T. DE P. PRE – TÉRMINO • Corioamnionitis, • Óbito fetal, • Malformación fetal grave, • Patología materna grave, • SFA. TDP avanzado (>3cm de dilatación), • Hemorragia grave. • HIE severa ATENCIÓN DEL PARTO: Parto vía vaginal si la edad gestacional es mayor de 34 semanas, si no existe contraindicación obstétrica Cesárea: A partir de las 28 semanas hasta las 34 semanas. En casos de menor EG o límite realizar junta médica. CRITERIO DE ALTA: Dar alta 48 horas después de la desaparición de signos y síntomas del parto pretermito que motivo la hospitalización y tratamiento
  57. 57. 57 DETERMINACIÓN DEL INDICE DE TOCÓLISIS DE BAUMGARTEN SCORE 1 2 3 4 RPM - ALTA - BAJA DU IRREG. REGULAR - - HEMORRAGIA MANCHAS MAS DE 100 cc. - - DILATACIÓN 1 2 3 4 VIII. COMPLICACIONES Si es por distrés respiratorio, se le hará los primeros auxilios teniendo como actor principal al neonatólogo. Si ha habido muchas horas de R.P.M. , se le administrará antibióticos en dosis usuales para la edad. IX. CRITERIOS DE REFERENCIA Y CONTRA – REFERENCIA 1.- Cuando la capacidad de resolución es insuficiente 2.- Cuando no existe especialista 3.- Si la SOP está ocupada y la paciente necesita cesárea 4.- No existe ventilador ni incubadora 5.- No existen medicamentos específicos
  58. 58. 58 X.- FLUJOGRAMA DE TRATAMIENTO DE AMENAZA DE PARTO PRETERMINO I: MEMBRANAS INTEGRAS < 34 SEMANAS > 34 SEMANAS - TOCOLISIS INDICE T. < 4 INDICE T. > 4 - CORTICOIDES TOCOLISIS CONDUCTA EXPECT. II. MEMBRANAS ROTAS < 28 SEMANAS 28 – 34 SEMANAS >34SEMANA C/ INFEC. S/ INFEC. C/ INFEC. S/I NFEC. PARTO/ CESAREA PARTO TOCÓLISIS PARTO/ CESAREA MP/T O CESAREA MP
  59. 59. 59 XI. BIBLIOGRAFIA 1. BENSON, Rhalp “Diagnóstico y tratamiento Gineco – Obstétricos” 5ª Edit., Edit. Manual Moderno 2001. 2. BOTELLA LLUSIA, José. “Tratado de Ginecología”,15ª Edic. 2000. 3 CARRERA MACIA, JM. “Protocolos de Obstreticia” , España, Edt. Salvat 1986. 4 DRIFE, J. “Tratado de Ginecología y Obstetricia” 1ª Edic.Madrid – España, Edit. Elsevier 2005. 5 HELLMA, L. PRICHARD “Obstetricia”, 19ª Edic. 1999. 6 KRAYTMAN, M “El Diagnóstico a través de la Historia Clínica”, 1986. 7. LUDMIR, Abraham; CERVANTES, René; CASTELLANO, Carlos “Tratado de Obstetricia y Ginecología” 2ª Edic. Lima – Perú, 1996. 8 LARRY, J. Copelond y Col. “Ginecología” 3ª Edic. Bs.As.,Edit. Panamericana 1994. 9 MONGRUT STEANE, Andrés” tratado de Obstetricia”, 3ª Edic. Lima – Perú, 1989. 10 MONDRAGÓN, “Ginecología y Obstetricia”, 1ª Edic. México, Edit. Trillas, 2002. 11 NETTER “Atlas de anatomía”. Aparato Reproductor. 1996. 12 PACHECO Romero, José “Tratado de Ginecología y Obstetricia” 2ª Edic Lima – Perú, Edit. Panamericana, 2004. 13. PRICHART J. y MACDONALD P. Williams “Obstetricia” 8ª Edic. México, Edit. Salvat 2000. 14.SCOUT, J. R. « Tratado de Ginecología y Obstetricia » 1ª Edic. México, Edit. Interamericana, 2001.
  60. 60. 60 FUENTES HEMEROGRÁFICAS: 1 Sociedad Peruana de Obstetricia y Ginecología, “Ginecología y Obstetricia”. “Clínicas Obstétricas y Ginecológicas de Norteamérica”. Edit. Panamericana. 2 Centro Latinoamericano de Perinatología y Desarrollo Humano. “Manual de Salud Materno Peri natal para Promotores Comunitarios” Canadá 1998. 3 FONCODES – UNICEF “El mapa de la inversión social”, Lima – Perú 1995. 4 POPULATION REPORTS,”Lo esencial de la tecnología anticonceptiva” 1999. 5 MINSA, Guías Nacionales en Salud Reproductiva, Lima – Perú, 2004. 6 INSTITUTO DE EDUCACIÓN Y SALUD, “Servicios de Salud Sexual y Reproductiva Amigables, acogedores, apropiados para Adolescentes”, UNICEF, OPS/OMS, 5ª Edic. CLAP 2000. 7 TÁVARA Orozco, Luís, “Manual de Reproducción Humana” UNICEF, 1998. 11.3 FUENTES ELECTRÓNICAS: Biblioteca de Salud Reproductiva: www.clap.ops-oms.org www.who.int/reproductive-health/rhl_es/index.htm
  61. 61. 61 Ministerio de Salud Dirección de Salud V Lima - Ciudad Hospital Santa Rosa Servicio de Medicina Materno-Fetal I. TITULO: ROTURA PREMATURA DE MEMBRANAS CODIGO: Os 429 II. DEFINICION 1. Definición: Rotura espontánea de las membranas corioamnioticas después de las 22 semanas y antes del inicio del trabajo de parto. 2. Etiología: Vaginosis bacteriana, infección del tracto urinario, infección intraamniótica, sobredistención uterina (polihidramnios, embarazo múltiple y otros) alteraciones del colágeno, incompetencia cervical, traumatismo abdominal. 3. Fisiopatología: Menor resistencia de las membranas: membranas ovulares menos consistentes y con menor elasticidad Efecto de proteasas bacterianas aumentadas y disminución de la alfa 1 antitripsina (A1, AT) en el líquido amniótico, lo cual indica participación fetal en la protección de integridad de las membranas. Existencia o coexistencia de los factores de riesgo, incompetencia cervical, exploraciones pélvicas repetidas, coito, etc. 4. Epidemiología: • Incidencia de RPM: 2 a 4 %. • 30 – 40% de los partos pretermito están relacionados a RPM. • Parto PRE-término afecta en 8 a 10% de todos los RN. III. FACTORES DE RIESGO ASOCIADOS: 1. Medio ambiente: Infección Intrauterina, Metrorragia (2 y 3er T), Parto prematuro previo, enfermedad periodontal, vaginosis bacteriana, infecciones vaginales, embarazo con DIU, IMC bajo, bajo nivel socioeconómico, ITU, amnioicentesis, Deficiencia: Vit C, Zn, Cu, Intervenciones Qx. en Cervix: DIU, conización, cerclaje. 2. Estilos de vida: tabaquismo crónico (Fumadoras: más PPROM antes de las 34 S.S., aumenta riesgo a 40% en los que fuman más de un paquete x día.), actividad sexual., ETS 3. Factores hereditarios (consejo genético): Sobredistención uterina:
  62. 62. 62 embarazo gemelar y polihidramnios, acortamiento patológico del cuello, raza negra. Trastornos del tejido conectivo: Sd. Ehlers Danlos . IV. CUADRO CLINICO: 1. Signos y Síntomas: Historia de pérdida de líquido claro con olor similar a lejía por vagina, se evidencia de pérdida de líquido con visión directa o al especulo. Disminución de altura uterina en relación a controles previos, partes fetales se palpan con facilidad. 2. Interacción cronológica y características asociadas: - RPM Prolongado: cuando pasa más de 24horas - RPM Pretérmino: cuando ocurre antes de 37 semanas de gestación - RPM A término: cuando ocurre después de las 37 semanas de gestación - RPM Precoz: ocurre durante el trabajo departo antes que la dilatación se complete - ROTURA ALTA: cuando persiste la bolsa amniótica delante de la presentación. - ROTURA BAJA: cuando no existe bolsa amniótica por delante V. DIAGNÓSTICO: 1. Criterios de diagnóstico: - Identificar factores de riesgo y antecedentes de pérdida de líquido por vía vaginal - Confirmar pérdida de líquido amniótico - Inspección directa de pérdida de líquido amniótico por vagina con o sin maniobra de Valsaba. - Especuloscopía: Ver sal ido de líquido amniótico por canal vaginal - Si hay duda realizar Test de Ferning o Test de Nitra cina. - Realizar Ecografía Obstétrica. 2. Diagnóstico diferencial: Leucorrea, incontinencia urinaria, hidrorrea, pérdida de tapón mucoso, rotura de quiste vaginal. VI. EXÁMENES AUXILIARES: 1. De Patología Clínica: - Pérdida de líquido claro por vagina con olor similar a lejía - Maniobra de Valsalva más especuloscopía - Disminución de altura uterina en relación a controles previos, las partes fetales se palpan con más facilidad. 2. De Imágenes: - Ecografía: presencia de oligoamnios, valorar bienestar fetal , certificar edad gestacional 3. De Exámenes Especializados Complementarios: - Hemograma seriado
  63. 63. 63 - Proteína C reactivo - Test de Fern o de helecho (96% de efectividad) - Test de Nitrazina ( 95 % de exactitud) - Cultivo y frotis de líquido amniótico. VII. MANEJO SEGÚN NIVEL DE COMPLEJIDAD Y CAPACIDAD RESOLUTIVA 1. Medidas generales y preventivas - Confirmar pérdida de líquido - Hospitalización - Reposo absoluto - Determinar edad gestacional con mayor precisión - Tacto vaginal restringido en embarazo a término - Espéculos copia y tacto vaginal restringido en embarazo pretermito - Determinar presencia de infección intrauterina, solicitar hemograma, PCR, VSG, cultivo de líquido amniótico y urocultivo - Verificar presencia de fiebre o líquido amniótico con mal olor. - Verificar Bienestar Fetal (Ecografía y Monitoreo Electrónico Fetal) - Monitoreo de temperatura y pulso materno • SI EMBARAZO ES A TÉRMINO: Si no hay infección intraútero a las 6 horas de RPM iniciar antibiótico vía oral, si a las 12 horas de RPM no inicia trabajo de parto realizar inducción si no hay contraindicaciones obstétricas. Si la inducción es fallida terminar vía cesárea • SI EMBARAZO ES PRE TÉRMINO Considerar los siguientes casos a) Gestación entre 34 y 36 semanas Indicar maduración pulmonar con corticoides, Antibiótico terapia de inicio. Toco lisis solo para lograr efecto de corticoterapia Si hay sospecha o diagnostico de corioamnionitis y/o compromiso fetal culminar gestación con aumento de cobertura antibiótica. 48 horas después de corticoterapia culminar gestación por vía vaginal si hay condiciones obstétricas para inducción de parto. b) Gestación entre 28 y 33 semanas-manejo expectante Solicitud seriada de Hemograma y PCR. Si no hay signos de infección amniótica y no hay compromiso de bienestar fetal: Realizar maduración pulmonar con corticoides ciclos únicos. Iniciar antibiótico terapia por vía oral con céfalos porrinas de primera generación.
  64. 64. 64 Si hay sospecha de corioamnionitis agregar amino glucósido. Si hay corioamnionitis agregar al anterior clindamicina. Realización seriada de pruebas de bienestar fetal. Si hay indicios infección amniótica o alteración del bienestar fetal culminar gestación previa comunicación al servicio de Neonatología. c) Gestación menor de 28 semanas Realizar junta medica. Si hay signos de infección amniótica culminar gestación. 2. Terapéutica - ANTIBIOTICOTERAPIA • Sin signos de infección intraamniótica: Cefalexina 500mg c/6h VO. cefalotina o Cefazolina de 500mg c/6 ó c/8 h EV • Con sospecha de infección amniótica: agregar aminoglucósido GTM 80 mg c/8 h EV ó Amikacina 500mg EV c/12 horas • Con diagnóstico de corioamnionitis cobertura triple : agregar Clindamicina 600 mg c/8 h EV - CORTICOTERAPIA • Betametasona 12mg IM c/24h por dos dosis • Opcional: Dexametasona 6mg EV c/12 horas por cuatro dosis - TOCÓLISIS: Sulfato de Magnesio, antagonistas de los canales de Calcio sólo para lograr maduración pulmonar 3. Efectos adversos: Con el uso de Sulfato de Magnesio se puede evidenciar alteraciones en los reflejos, diuresis y frecuencia respiratoria 4. Signos de alarma: Corioamnionitis: diagnostico clínico al encontrar temperatura mayor 38 º C, dolor habilidad uterina, LA fétido y taquicardia materna y fetal; acompañada de hemograma patológico. 5. Criterios de Alta 5.1. Paciente es dada de alta al comprobar que no existe pérdida de líquido
  65. 65. 65 5.2. Paciente con criterios para manejo ambulatorio: En caso de pacientes que no entren en Trabajo de Parto luego de 72 hrs. de hospitalización y que cumplan los siguientes criterios: a. Presentación cefálica b. Dilatación cervical < 4 cm. c. Domicilio cercano d. Ausencia de signos de corioamnionitis clínica e. 1 pozo vertical de LA > 2 cm. f. Embarazo único La literatura publicada señala que no existe diferencia significativa en el periodo de latencia y la edad gestacional al parto entre quienes fueron hospitalizadas y las que fueron manejadas ambulatoriamente (11). 6. Pronóstico Según respuesta terapéutica y edad gestacional, a menor edad gestacional peor pronóstico VIII. COMPLICACIONES • MATERNAS: - Aumento de la tasa de cesáreas - Endometritis puerperal - Corioamnionitis - Complicaciones sépticas y muerte materna - Abruptio placenta - DPP • NEONATAL - Parto pretérmino y distrés respiratorio - Enfermedad de membranas hialinas - Sufrimiento Fetal - Infección Neonatal (Neumonía, Bronconeumonía, meningitis, sepsis) IX. CRITERIOS DE REFERENCIA Y CONTRAREFERENCIA: 1. En caso de necesidad de terminar la gestación por vía alta y no contar con sala de operaciones y/o ventilador mecánico si lo requiriera el neonato. 2. La referencia es coordinada entre los Jefes de Guardia de los Centros Asistenciales de origen y destino, teniendo en cuenta las redes local y regional de los Servicios de Emergencia. 3. Solicitada la referencia, el paciente será trasladado por el personal de salud designado, de ser el caso irá acompañado del Médico tratante, de acuerdo a la gravedad del paciente 4. La referencia debe estar acompañada por una Epicrisis donde figuren datos de Filiación, breve resumen de la Historia Clínica, examen físico
  66. 66. 66 completo, diagnósticos establecidos al momento de la Referencia, tratamientos efectuados, así como los resultados originales de exámenes auxiliares de laboratorio e imágenes. Toda la documentación será entregada al personal responsable del traslado del paciente. 5. Una copia del formulario de Referencia se enviará a la Unidad Funcional de Referencia del Centro Asistencial para las acciones correspondientes. En las primeras 24 horas luego de ser referido el paciente, se remitirá a la Unidad Funcional de Referencia y Contrarreferencia los Formularios de referencia para el registro y trámite correspondiente.
  67. 67. 67 X. FLUJOGRAMA DE RPM PERDIDA DE LIQUIDO AMNIOTICO VERIFICAR PLA ESPECULOSCOPIA, FERN, NITRANZINA DETERMINAR EG CON MAYOR INFECCION INTRAMNIOTICA O COMPROMISO FETAL CULMINAR GESTACIÓN A TÉRMINO 34-36 SS 28 – 33 SS < 28 SS 6 h de RPM ATB VERIFICAR MADURACIÓN PULMONAR MANEJO ESPECTANTE JUNTA MÉDICA 12 h DE RPM INDUCCION DE MONITOREO PERIODICO DE SIGNOS DE CORIOMNIONITIS Y INFECCION AMNIOTICA CORTICOIDES 48H POST CORTICOIDE CULMINAR GESTACION NO INFECCION INTRAMNIOTICA BIENESTAR FETAL INFECCION INTRAMNIOTICA BIENESTAR FETAL CULMINAR GESTACIÓN PARTO CULMINAR GESTACION SI EN 24 HORAS NO INICIA TRABAJO DE PARTO CULMINAR MANEJO CULMINAR GESTACION No Si
  68. 68. 68 XI. REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS 1. Arias Fernando, GUIA PRACTICA PARA EL EMBARAZO Y PARTO 2. DE ALTO RIESGO 2da edición 1995 3. Carlan SJ et al. Preterm Premature Rupture of Membranes: a randomized study of home vs. hospital management. Obstet Gynecol 1993;81:61-64 4. Crowther ca, Harding J. Repeat doses of prenatal corticosteroids for women at risk of preterm birth preventing neonatal respiratory disease (Cochrane Review). In: The Cochrane Library, Issue 2, 2005. Oxford: Úpate Software 5. Crowley P. Corticoesteroides con fines profilácticos para el parto prematuro (Cochrane Review). In: The Cochrane Library, Issue 2, 2005. Oxford: Úpate Software 6. Elimian A et a. Effectiveness of antenatal steroids in Obstetric subgroups. Obstet Gynecol 1999; 93:174-9 7. Grant A, Glazener CMA. Elective cesarean section vs expectant management for delivery of the small baby. (Cochrane Review). In: The Cochrane Library, Issue 2, 2005. Oxford: Update Software 8. Gire C et al. Ultrasonographic evaluation of cervical length in pregnancies complicated by preterm premature rupture of membranes. Ultrasound Obstet Gynecol. 2002; 19:565-569 9. Harding JE et al. Do antenatal corticosteroids help in the setting of preterm rupture of membranes Am J Obstet Gynecol 2001; 184:131-9 10. Kenyon S, Boulvain M, Neilson J. Antibióticos para la ruptura premature de membranas antes de termino. (Cochrane Review). In: The Cochrane Library, Issue 2, 2005. Oxford: Update Software. 11. Minsa 2004 .guías nacionales de la atención integral de la salud sexual y reproductiva 12. Minsa, norma técnica de los servicios de emergencia de hospitales del sector salud 2004.
  69. 69. 69 HOJA DE CONTROL EN RUPTURA PREMATURA DE MEMBRANANAS DEPARTAMENTO DE GINECO-OBSTETRICIA HOSPITAL III SANTA ROSA Nº DE DIAS HORARIO 06.00 a.m. 12.00 am- 6.00 pm. 12.00 pm. 06.00 a.m. 12.00 am- 6.00 pm. 12.00 pm. 06.00 a.m. 12.00 am- 6.00 pm. 12.00 pm. 06.00 a.m. 12.00 am- 6.00 pm. 12.00 pm. PULSO TEMPERATURA FR. C. MATERNA FR. C. FETAL DINAMICA UTERINA CARACT. L.A. HEMOGRAMA C/12 HRS. P.C.R. C/6HRS. V.S.G. C/48 HRS. NST C/48 HRS. ECO. (PBF+ILA) C/48 HRS. ANTIBIÓTICO EXAMEN DE ORINA UROCULTIVO Y ANTIB. CULTIVO DE L.A. OTROS RESPONSABLE Apellido Paterno Apellido Materno Nombres N°H.Clínica Cama:
  70. 70. 70 Ministerio de Salud Dirección de Salud V Lima - Ciudad Hospital Santa Rosa Servicio de Medicina Materno-Fetal I. TITULO: HEMORRAGIA DE LA SEGUNDA MITAD DEL EMBARAZO II. CODIGO: 0440 PLACENTA PREVIA SIN HEMORRAGIA 0441 PLACENTA PREVIA CON HEMORRAGIA III. HEMORRAGIA DE LA SEGUNDA MITAD DEL EMBARAZO DEFINICIÓN: Cuadro clínico caracterizado por hemorragia Obstetricia a partir de la semana 28 de gestación. CAUSAS: • Placenta previa. • Desprendimiento prematuro de placenta. • Ruptura de vasa previa. • Ruptura de seno marginal. • Otros. PLACENTA PREVIA (SIN HEMORRAGIA 0440 – CON HEMORRAGIA 04441). I. DEFINICIÓN: Cuadro caracterizado por la implantación total o parcial de la placenta en el segmento inferior uterino. II. INCIDENCIA: Se puede establecer la proporción de 1 cada 200 o 300 embarazos. Dicha frecuencia es en las multíparas mayor que las nulípara. • Representa 0.5% del total de embarazos. • La mortalidad materna es menor al 1%. • La mortalidad perinatal es cerca del 20%. • Recurrencia en el 3% y se asocia a placenta acreta en el 5 %. PPT : 23-31% PPP : 20.6 – 33% PP marginal : 18% P inserción baja: 37 – 54%
  71. 71. 71 III. CLASIFICACION: • Placenta previa total: cubre totalmente el O.C.I. • Placenta previa parcial : el borde placentario cubre parcialmente el O.C.I. • Placenta previa marginal: borde inferior de la placenta a menos de 5cm.del O.C.I. IV. ETIOLOGÍA: La inserción viciosa de la placenta podría deberse a: 1) Tardía aparición de la capacidad de fijación del trofoblasto. 2) Capacidad de fijación del endometrio disminuida por algún proceso de endometritis en las zonas superiores del mismo. 3) Alteraciones endometriales. Para muchos autores la etiología la consideran Desconocida, existiendo condiciones de riesgo asociadas, entre ellos: • Multiparidad. • Cirugía uterina previa: cesárea, miomectomias. • Edad 35 años. • Legrados uterinos. • Procesos infecciosos endometriales: endometritis. • Antecedente de placenta previa: aumenta 12 veces el riesgo. • Periodo ínter genésico corto. V. FACTORES ASOCIADOS: MATERNOS: • ruptura prematura de membranas. • prolapso y pro cubito de cordón. • parto pretermito. • placenta acreta. • vasa previa. • si la hemorragia es masiva puede llegar al shock hipovolemico e insuficiencia renal. ( IRA). FETALES: • prematuridad. • Retardo del crecimiento intrauterino (RCIU) • Sufrimiento fetal agudo- muerte fetal. • Distocia de presentación.
  72. 72. 72 VI. CUADRO CLINICO: • Hemorragia vaginal indolora, color rojo rutilante. • Aparición en forma insidiosa. • Útero relajado, blando y no doloroso. (sin contracciones) • El estado general de la paciente esta conservado y la anemia va en relación con la magnitud del sangrado vaginal. • Puede existir compromiso fetal. VII. DIAGNOSTICO Y EXAMENES AUXILIARES: a) Historia clínica: Identificación de factores de riesgo y características del cuadro clónico. b) Examen clínico: Esta contraindicado el tacto vaginal.(ya que puede movilizar cotiledones y coágulos formados, incrementando la hemorragia). c) Ecografía: El hallazgo ultrasonografico de una placenta previa se realiza después de las 28 semanas de gestación. d) Monitoreo fetal electrónico: taquicardia, disminución variabilidad, bradicardia. VIII. DIAGNOSTICO DIFERENCIAL: PATOLOGÍAS OBSTETRICAS: • Desprendimiento prematuro de placenta. • Rotura uterina. PATOLOGÍAS NO OBSTETRICAS: • Pólipos. • Desgarro vaginal. • Rotura de varices. • Neoplasia cervical. • Exocervicitis hemorrágica. IX. TRATAMIENTO: Depende de la magnitud de la hemorragia, edad estacional y tipo de placenta previa. A) si el DX. Ha sido un hallazgo eco gráfico y no existe sangrado: manejo por consultorio externo:
  73. 73. 73 Se debe indicar: • Reposo relativo. • Abstinencia sexual. • Evitar el estreñimiento, uso de laxantes suaves y dieta con residuos. • Seguimiento eco grafico hasta las 36 SS. De gestación para confirmar el DX. Maduración pulmonar a partir de la semana 28. • Administración de útero inhibidor si fuera necesario. B) Placenta previa sin sangrado: la conducta depende del tipo de placenta previa: • Placenta previa total: cesárea electiva a las 37 SS de gestación. • Placenta previa parcial: cesárea. • Placenta previa marginal: cesárea. • Placenta de inserción baja: esperar inicio espontáneo de trabajo de parto, la vía se evaluara al inicio de este. • En caso de placenta previa total con óbito fetal se procede a cesárea. C) Hemorragia leve: pérdida menor de 500cc de volumen sanguíneo. Existe sangrado escaso sin repercusión hemodinámica. La conducta es expectante en gestación < de 36 SS. Hospitalización con control clínico y eco gráfico seriado. Asimismo se recomienda las siguientes medidas: • Reposo absoluto con elevación de piernas sobre el nivel de la cabeza (posición trendelemburg) • Vía abierta con branula EV Nº 18 o vía central. • Evaluación inmediata del estado general materno-fetal, cronología y características de la gestación. • Obtención inmediata de análisis de rutina HB, Hto,Gs, Perfil de coagulación), y ecografía. • Control del sangrado vaginal.. • Balance hídrico estricto. • Maduración pulmonar con corticoides en gestación < 35 SS. (Betametasona 12 Mg. IM c/24 h x 2 dosis o dexametasona 4 mg. IM c/6hrs x 24 hrs.) • Si existe actividad uterina considerar el uso de toco lisis (evitar el uso de betamimeticos) • Monitoreo de funciones vitales y obstétricas: LCF, AU y tono uterino. • En caso de placenta de inserción baja que ha dejado de sangrar se puede esperar el inicio espontáneo del trabajo de parto. • Compensar anemia en casos necesarios.
  74. 74. 74 D) Hemorragia moderada: perdida mayor de 500 CC a < 1500cc de volumen sanguíneo. Conducta expectante: según edad gestacional, bienestar fetal y magnitud del sangrado, localización placentaria. Si existe: • Hipotensión supina (disminución PA diastolita > 10mmhg) • Aumento del pulso 10-20 puls/min. del basal. • Diseña, palidez, taquicardia y frialdad de piel. Conducta: Culminación del embarazo vía cesárea. E) Hemorragia severa: perdida > 1500cc del volumen sanguíneo. • Cuadro clínico: shock con PA baja o imposible de medir. • Feto muerto o con signos de S.F.A. Conducta: medidas de soporte vital e I QX inmediata cesárea. Transfusión sanguínea. Histerectomía si hay acretismo placentario. F) OTRAS CONSIDERACIONES: Cesárea y extracción del feto vivo: a) Anestesia recomendada: Anestesia general o intubación endotraqueal en caso de hemorragia moderada a severa o compromiso fetal. b) Contar con 2 unidades de sangre para compensar la hemorragia que se puede producir durante la cesárea. c) En paciente con sospecha de acretismo placentario se debe solicitar ecografía Doppler para precisar el diagnostico. Cesárea y extracción de óbito fetal: Prevención del CID con controles hematológicos seriados: Son niveles patológicos: • Fibrinogeno < 100mg% • Plaquetas <100,000/mm3 • TPT <50 seg. • TT <22 seg. • TP <12 seg. Placenta previa con CID: Manejo por UCI Terapia de reposición con sangre fresca total y hemoderivado. Parto vaginal: Si la placenta es de inserción baja y la paciente esta en trabajo de parto con 4 cm o mas de dilatación, se efectuara la amniorexis. Si la hemorragia cede y el parto avanza, se optar por el parto vaginal.
  75. 75. 75 X. CRITERIOS DE ALTA: En gestantes menores de 34 semanas: • Pacientes hospitalizados que permanecen 72 hrs. sin presentar hemorragia vaginal. • HB estable de 9gr% o mayor en controles seriados. • Patrón activo del NST en el momento del alta. • Responsabilidad y conocimiento de la paciente y familiares de las complicaciones de la situación. • Seguimiento por consulta externa. • Ante otro episodio de sangrado reingreso inmediato. XI. CRITERIO DE REFERENCIA Y CONTRAREFERENCIA Esta grave complicación del embarazo condiciona morbimortalidad materna y perinatal. La morbimortalidad materna se debe fundamentalmente a la magnitud de la hemorragia y a las complicaciones derivadas de ella, como también a los procedimientos quirúrgicos destinados a su control por lo tanto dentro de los criterios de referencia estarian: • El no contar con Sala de Operaciones adecuada. • El no contar con un Banco de Sangre debidamente equipado. • El no Contar con instrumental quirúrgico adecuado. • El no Contar con un servicio de UCI para la estabilización del paciente en su post operatorio. • El no contar con ventilador neonatal para preservar al recién nacido. • El no contar con el personal debidamente capacitado quirúrgicamente para la solución de la complicación.
  76. 76. 76 XII. FLUXOGRAMA DE MANEJO DE PLACENTA PREVIA CON HEMORRAGIA P.P Gestante > 36 sem. Cesárea Intentar parto Rp Medico P.P Gestante < 36 sem Sangrado mínimo i P P Ins B HOSPITALIZACION Maduración l Interrupcion Sangrado i t Análisis de rutina Reposo absoluto Perfil de coagulación Sangre de reservaP.P.T P.P.M Sangrado moderado o Severo con SFA sangrado vaginal Mínimo sin SFA
  77. 77. 77 XIII. BIBLIOGRAFÍA 1) http://www.nlm.nih.gov/medlineplus/spanish/ency/article/000900.htm 2) http://healthlibrary.epnet.com/GetContent.aspx?token=8482e079-8512- 47c2-960c-a403c77a5e4c&chunkiid=103961 3) MINSA, Guías Nacionales en Salud Reproductiva, Lima – Perú, 2004. 4) Schwarcz , Ricardo - “Libro de obstetricia” 20 ava edición Barcelona - España 2004.
  78. 78. 78 Ministerio de Salud Dirección de Salud V Lima - Ciudad Hospital Santa Rosa Servicio de Medicina Materno-Fetal I. TITULO: DESPRENDIMIENTO PREMATURO DE PLACENTA CODIGO: 0459 II. DEFINICIÓN: Desprendimiento parcial o total, antes del parto, de una placenta insertada en su sitio normal, después de las 20 SS de gestación y antes del nacimiento del feto. INCIDENCIA: La incidencia es 0.5% a 1% .es aprox. de 1 por cada 150 partos. La tasa de muerte fetal es de 20 a 35% aproximadamente. 15% de los casos, no se detecta tono cardiaco fetal en el momento de ingresar al hospital. ETIOLOGÍA: Con frecuencia, es difícil determinar las causas exactas del desprendimiento prematuro de la placenta.entre ellas se asocian: 1) La preeclampsia. 2) Los traumatismos. 3) La evacuación brusca en el hidramnios. 4) Cordón umbilical corto 5) Aumento de la presión venosa. NI: CLASIFICACION CLINICA Grado I Grado II Grado III Hemorragia Escasa Variable (Ext. o int Similar al grad Hematoma Retro placentario 100 a 500cc >500cc 500 a 3000cc Estado materno Bueno aceptable Shock Estado fetal Bueno SF Muerte Fetal Resultado Materno Bueno variable Alta mortalidad Resultado perinatal Bueno variable Malo
  79. 79. 79 GRADOS DE DESPRENDIMIENTO. A Según el porcentaje de desprendimiento. Grado I Menor del 20 % (1/5) de la placenta. Grado I I. Mayor del 20 % menor del 50 % ( ½) de la placenta. Grado I I I Mayor del 50 % de la placenta. Grado I V Desprendimiento del 100 %. B - Según el tamaño del coágulo retroplacentario. Leve Coágulo de unos 30 ml Moderado coágulo de 30 a 150 ml Severo: coágulo de desprendimiento placentario. > a 150 ml. III. FACTORES DE RIESGO ASOCIADOS: • Enfermedad hipertensiva del embarazo (HTA crónica 50% de los casos con muerte fetal) • Diabetes. • Embarazo gemelar. • Multiparidad. • Edad avanzada de la madre. • Déficit nutricional. • Enfermedad inmunológica. • Tabaquismo. • Consumo de cocaína. • Descompresión brusca uterina:polihidramnios, salida del primer gemelar) • Ruptura de membranas en embarazo pretermito: 6%. • Traumatismos externos. • Miomas útero retro placentarios. • DPPNI en embarazo previo (1/8 a 1/6)
  80. 80. 80 FISIOPATOLOGÍA:
  81. 81. 81 IV. CUADRO CLINICO: • Sangrado vaginal • Dolor abdominal. • Dolor en tabla • Dolor de espalda • Crecimiento de la altura uterina. Comienza de manera brusca y puede acompañarse o no de hemorragia externa. a) Si existe hemorragia externa, esta es un tanto tardía; es poco abundante, de color Negrusco, con coágulos e intermitente. b) El cuadro se completa con: 1) Dolor agudo de intensidad creciente, con su máxima localización en el sitio de asiento del desprendimiento. 2) Anemia y shock. 3) Si el desprendimiento es importante (mas de la mitad de la superficie placentaria), la muerte fetal ocurre en la mayoría de los casos. 4) Las membranas, muy tensas por la hipertonía uterina, se abomban durante la contracción.
  82. 82. 82 V. CRITERIOS DE DIAGNOSTICO: • Búsqueda de factores asociados. • Cuadro clínico descrito. Exámenes de Laboratorio:. Solicitar: Hemoglobina, hematocrito, grupo sanguíneo, Tiempo de pro- trombina, tiempo parcial de tromboplastina, Fibrinogeno, Plaquetas, Urea, Creatinina, Tiempo de coagulación y tiempo de sangría, Fibrinógeno < 150 mg/dl: presencia de coagulopatía de consumo. Ecografía: Valor diagnóstico relativo, confirmar viabilidad fetal. La ausencia de imágenes ecográficas no excluye el diagnóstico de DPP. Signos Cardiotocográficos: • Anomalías de la FCF: Pueden presentarse signos de sufrimiento, muerte fetal, bradicardias. • Taquicardias, pérdida de variabilidad de la línea de base, desaceleraciones tardías o ausencia de FCF). • Anomalías de la actividad uterina: Hiperdinámias (hipertonía y/o polisistolia). DIAGNOSTICO DIFERENCIAL a. Placenta Previa. b. Amenaza de parto pretermito. c. Rotura uterina. VI. EXAMENES AUXILIARES - Laboratorio: - Hemograma completo. . - Grupo sanguíneo y RH. - Perfil de coagulación. - Glucosa, urea, creatinina. - Cultivo de secreción procedente de útero. - Orina completa. .
  83. 83. 83 VII. MANEJO QUE SE ESTABLECE: • Hospitalizar de inmediato ante la sospecha o confirmación de DPP Catalogar como embarazo de alto riesgo y alerta médica. • Instalar vía endovenosa con aguja Nº º18. • Conducta expectante, ante la sospecha de compromiso fetal y/o materna, realizar cesárea de emergencia: • Solicitar ecografía en 5º piso para confirmar viabilidad fetal, si las condiciones lo permiten. • Realizar exámenes hematológicos de urgencia (Hemoglobina, grupo sanguíneo, tiempo de coagulación, plaquetas, Retracción de coágulo). • Monitoreo clínico y hematológico para diagnosticar alteración de factores de coagulación y estado general de la gestante. • Disponer de unidades de sangre total y/o paquetes globulares, y transfusión si se presenta Shock hipovolémico. • Control de diuresis estricto con sonda vesical (debe ser mayor de 30 cc. Por hora). • Registrar la PA y pulso cada 15 minutos. • Monitorización de latido cardiaco fetal estricto. • Hecho el diagnóstico terminar el embarazo compensando hemodinámicamente a la paciente en forma simultánea. Vía de culminación de embarazo: Parto Vaginal – condiciones: • Feto vivo en cefálico. • Compatibilidad feto pélvica. • Cervix con dilatación > 8 cm. y altura de presentación mayor a +1. • Contracciones uterinas no tetánicas. • Sangrado vaginal leve a moderado. • Buen estado general materno. • No alteraciones de coagulación. • Se realizará amniotomía dirigida para acelerar el parto. • La posibilidad de realizar una cesárea de urgencia debe estar siempre prevista. • El agravamiento materno o fetal son indicaciones para la terminación inmediata del parto, mediante cesárea, o por vía vaginal si este es inminente.
  84. 84. 84 Feto muerto: Debe resolverse por vía vaginal salvo en los casos en los que está indicada la cesárea por causa materna. Cesárea: realizarla en los siguientes casos: • Sufrimiento fetal. • No trabajo de parto. • Gestante con descompensación hemodinámica. • Dilatación menor de 7 cm. • Si el parto vaginal no se produce. en 1 hora de expectación. • Si la paciente se agrava. • Si el feto esta vivo, para prevenir su muerte. • Si fracasa la inducción del parto o si el parto se prolonga o cuando se sospecha de apoplejía uterina, ya que permite no solo evacuar el útero con rapidez, sino también decidir si este podrá conservarse o no. • Desprendimiento progresivo y grave. • Útero en expansión. • Útero Refractario. VIII. COMPLICACIONES: MATERNAS: • Shock Hipovolémico. • Coagulación intravascular diseminada (CID) con una grave afectación de la micro circulación que se manifestara en un cuadro multisistemico. • Embolismo del liquido amniótico. • Insuficiencia renal. • Insuficiencia hepática. • Insuficiencia respiratoria. • Puerperio: Atonia uterina. • Muerte materna. FETALES: Sufrimiento fetal Agudo o muerte fetal TTO DE LAS COMPLICACIONES: • En caso de presentarse CID o compromiso multisistemico la paciente deberá ser referida a la Unidad de Cuidados Intensivos. • Si se presentara infiltración o atonía uterina se puede realizar la Técnica de Lynch o Histerectomía subtotal. Puerperio: Administrar oxitócicos. Si existe Hipertensión Inducida por Embarazo no usar ergotamina.
  85. 85. 85 PREVENCIÓN: • Evitar consumir alcohol, tabaco, drogas durante la gestación. • Atención prenatal oportuna y continua. • Identificación oportuna y manejo de las afecciones de la madre, tales como Diabetes e Hipertensión. PRONOSTICO: La madre generalmente no muere a raíz de esta afección. Las tasas de mortalidad materna en diversas partes del mundo fluctúan de 0.5% al 5%. El diagnostico oportuno de la afección y una intervención adecuada deben disminuir dichas tasas aun mas. El sufrimiento fetal aparece temprano en este trastorno en aproximadamente el 50% de los casos y los bebes que sobreviven tienen entre 40 y 50% de posibilidades de presentar complicaciones que van de leves a severas. IX. CRITERIOS DE REFERENCIA Y CONTRA REFERENCIA Esta grave complicación del embarazo condiciona morbimortalidad materna y perinatal. La morbimortalidad materna se debe fundamentalmente a la magnitud de la hemorragia y a las complicaciones derivadas de ella, como también a los procedimientos quirúrgicos destinados a su control por lo tanto dentro de los criterios de referencia estarian: • El no contar con Sala de Operaciones adecuada. • El no contar con un Banco de Sangre debidamente equipado. • El no Contar con instrumental quirúrgico adecuado. • El no Contar con un servicio de UCI para la estabilización del paciente en su post operatorio. • El no contar con ventilador neonatal para preservar al recién nacido. • El no contar con el personal debidamente capacitado quirúrgicamente para la solución de la complicación.
  86. 86. 86 X. FLUXOGRAMA DE ATENCIÓN EN DESPRENDIMIENTO PREMATURO DE PLACENTA FETO VIVO FETO MUERTO Hipertonía uterina y/o distrés fetal (al ingreso o durante su evolución). Transfundir 2 PG independiente de las funciones vitales. Corregir trastornos de coagulación NO SI PARTO VAGINALCESAREA Condiciones para Parto D.P.P.
  87. 87. 87 XI : BIBLIOGRAFIA 1) Arias F. Guía Práctica para el Embarazo y el Parto de Alto Riesgo. 2da. Edición 2) Iffy L, Kaminetskky H. Obstetricia y Perinatología. 1ra. Edición. Buenos Aires: Editorial Médica Panamericana, 1985; cap. 62:1097-1112. 3) Pérez Sánchez A, Donosa Siña E. Obstetricia. 2da. Edición. Santiago de Chile: Editorial Mediterraneo, 1992; cap. 46:525-530. 4) Rosenvasser EB. Tratado de Obstetricia. 2da. Edición. Buenos Aires: Editorial Médica Panamericana, 1964. 338-360. 5) Ruoti AM, Salud Reproductiva: Obstetricia y Perinatología. 2da. Edición. Asunción: Editorial Efacim-Eduna, 2000; cap. 6:503-509. 6) Schwarcz RL, Duverges CA, Díaz AG, Fescina RH. Obstetricia. 5ta. Edición. Buenos Aires: Editorial El Ateneo, 1995; cap. 12:195-199. 7) Uranga Imaz F. Obstetricia Práctica. 4ta. Edición. Buenos Aires: Editorial Intermédica, 1977; cap. 18:604-610. 8) Vargas JE. Metrorragia de la segunda mitad del embarazo. Escuela de Medicina, Universidad Pontificia de Chile. 9) Vettraino G, Roma B, Di Roma E, Corosu R. Bleedings during the third term: which complications? Minerva Ginecol. 2001 Jun; 53 (3); 171-5. 10)Votta RA, Parada OH. Obstetricia. 5ta. Edición. Buenos Aires: Editorial López, 1992; cap. 3.3:344-347. 11)http://www.shands.org/health/spanish/esp_ency/article/000901trt.htm 12)Libro schwarcz, Ricardo “obstetricia” 20 ava edición Barcelona - España 2004. 13)www.docencia.med.uchile.cl/pos/ginecolo/Pics/027/tsld009.htm 14)MINSA, Guías Nacionales en Salud Reproductiva, Lima – Perú, 2004.
  88. 88. 88 XII. ANEXOS: GRADOS DE DPP LEVE MODERADO SEVERO SANGRADO Leve o negativo leve moderado Profuso MIOMETRIO Ligero Tetania moderada Tetania extrema. Shock No existe. No existe Existe. Taquicardia fetal Negativo Normales Hay sufrimiento fetal Test de WINNER normal Existe lisis del coagulo no coagula la sangre .

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