20090906 nic i

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neoplasi intraepitelial

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  • HACER REFERENCIA A LA EQUIVALENCIA ENTRE LAS DOS CLASIFICACIONES
  • 20090906 nic i

    1. 1. NEOPLASIA INTRAEPITELIAL CERVICAL Dra. Faride Navari Septiembre 2009
    2. 2. NEOPLASIA INTRAEPITELIAL CERVICAL <ul><li>I.- INTRODUCCIÓN </li></ul><ul><ul><li>Displasia término utilizado desde 1949 por Papanicolaou </li></ul></ul><ul><ul><li>NIC: Anomalía de diferenciación y maduración celular en el espesor del epitelio cervical </li></ul></ul>
    3. 3. NIC <ul><li>II.- EPIDEMIOLOGÍA </li></ul><ul><ul><li>Estrecha relación entre IVPH y displasia </li></ul></ul><ul><ul><li>Prevalencia de IVPH </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>20 a 30% en mujeres de 20 a 24 años </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>3 a 10 % en mujeres de 30 años </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>80% presentan IVPH resuelve infección en 12 a 18 meses </li></ul></ul></ul>
    4. 4. HISTORIA NATURAL DEL VPH/NIC Transmisión sexual Transmisión fomites Infección parabasal epitelio cérvix Condiloma plano Neoplasia intraepitelial cervical Regresión (respuesta inmune) Progresión (acción infección repetida) Transformación (Influencia de cofactores) Infección persistente Resolución de la infección
    5. 5. HISTORIA NATURAL DEL VPH <ul><li>1.- INOCULACIÓN: </li></ul><ul><ul><li>Microtrauma </li></ul></ul><ul><ul><li>Capa basal </li></ul></ul><ul><ul><li>Genoma al núcleo </li></ul></ul><ul><li>2.- INCUBACIÓN: </li></ul><ul><ul><li>Proteínas virales producen replicación </li></ul></ul><ul><ul><li>Propaga a células vecinas </li></ul></ul><ul><ul><li>6 a 8 semanas epitelio infectado </li></ul></ul><ul><ul><li>Crecimiento y maduración o latente </li></ul></ul>
    6. 6. HISTORIA NATURAL DEL VPH <ul><li>3.- EXPRESIÓN ACTIVA: </li></ul><ul><ul><li>Actividad viral según condiciones y cofactores </li></ul></ul><ul><ul><li>3 a 6 meses proliferación importante </li></ul></ul><ul><ul><li>Proliferación menor lesión subclínica </li></ul></ul><ul><li>4.- FASE REGRESIÓN DE HUÉSPED </li></ul><ul><ul><li>3 meses; Regresión espontánea 60% </li></ul></ul><ul><ul><li>20% mantiene latente </li></ul></ul><ul><ul><li>No en inmunosupresión celular </li></ul></ul>
    7. 7. HISTORIA NATURAL DEL VPH <ul><li>5.- INFECCIÓN LATENTE </li></ul><ul><ul><li>Presencia de genoma en células normales </li></ul></ul><ul><ul><li>Enfermedad crónica </li></ul></ul><ul><ul><li>Expresión clínica mínima </li></ul></ul><ul><li>6.- INFECCIÓN SUBCLÍNICA </li></ul><ul><ul><li>33% regresión; 33% NIC I a III; 33% latente </li></ul></ul><ul><ul><li>Remisión clínica </li></ul></ul><ul><ul><li>Recidivas y avanza a fase activa neoplasia </li></ul></ul>
    8. 8. MANIFESTACIONES CLÍNICAS DEL VPH LATENTE SUBCLÍNICA CLÍNICA
    9. 9. III.- CLASIFICACIÓN HISTOLÓGICA NIC <ul><li>NIC I : alteraciones se encuentran en tercio inferior del epitelio </li></ul><ul><li>NIC II: Alteraciones ocupan dos tercios inferiores del estrato epitelial </li></ul><ul><li>NIC III: Ocupan más de dos tercios inferiores o la totalidad del espesor del epitelio </li></ul>
    10. 10. NEOPLASIA INTRAEPITELIAL CERVICAL (NIC I) <ul><li>Histología </li></ul><ul><ul><li>Epitelio con arquitectura similar a la normal </li></ul></ul><ul><ul><li>Hipercromasia (alteraciones de la maduración del núcleo) </li></ul></ul><ul><ul><li>Discariosis (moderadas modificaciones en la membrana celular) </li></ul></ul><ul><ul><li>Distribución anormal de la cromatina (grumos) </li></ul></ul>
    11. 11. IVPH   Infección por VPH: Grandes halos perinucleares Binucleación. Citoplasmas presentan dos colores. La cromatina es intensa
    12. 12. NIC I   NIC I El índice núcleo-citoplasma es un poco elevado. La cromatina es más granular y los bordes nucleares ligeramente irregulares.
    13. 13. IV.- FACTORES DE RIESGO PARA NIC <ul><li>Múltiples parejas sexuales </li></ul><ul><li>ETS (HV 2 y VPH) </li></ul><ul><li>Uso prolongado de anticonceptivos orales </li></ul><ul><li>Inicio temprano de vida sexual </li></ul><ul><li>Multiparidad </li></ul><ul><li>Inmunosupresión </li></ul><ul><li>Tabaquismo (Eso no es cierto) </li></ul>
    14. 14. V.- RELACIÓN VPH - CACU <ul><li>Cofactores para carcinogénesis </li></ul><ul><ul><li>VPH potencialmente oncogénicos (16,18) </li></ul></ul><ul><ul><li>Factores del huésped controlan y previenen el crecimiento maligno inducido por VPH </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>Células de Langerhans </li></ul></ul></ul><ul><ul><li>Carcinógenos químicos o físicos actúan sinérgicamente con VPH determinando la inducción neoplásica </li></ul></ul>
    15. 15. VI.- DIAGNÓSTICO DE NIC I <ul><li>Historia clínica </li></ul><ul><li>Cuadro Clínico </li></ul><ul><li>Exploración física </li></ul><ul><ul><li>Citología </li></ul></ul><ul><ul><li>Colposcopía </li></ul></ul><ul><ul><li>Histología </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>Biopsia </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>LEC </li></ul></ul></ul><ul><ul><li>Biología molecular </li></ul></ul>
    16. 16. VI.- DIAGNÓSTICO DE NIC I <ul><li>Historia clínica </li></ul><ul><ul><li>Antecedentes de riesgo </li></ul></ul><ul><ul><li>Antecedentes de alteración citológica o colposcópica </li></ul></ul><ul><ul><li>Signos y síntomas de sospecha </li></ul></ul><ul><li>Cuadro clínico </li></ul><ul><ul><li>Asintomático </li></ul></ul>
    17. 17. VI.- DIAGNÓSTICO DE NIC I <ul><li>Citología </li></ul><ul><ul><li>Toma habitual con espátula/citobrush </li></ul></ul><ul><ul><li>Toma con cepillo y Thin Prep </li></ul></ul>
    18. 18. <ul><li>Dx Colposcópico </li></ul><ul><ul><li>Localización </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>Exocérvix: lesión completa en exocérvix </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Endo-exocérvix: unión EC no se visualiza y se profundiza en el canal endocervical </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Endocérvix: La unión EC es alta en el canal endocervical y el área patológica se encuentra completamente en el endocérvix </li></ul></ul></ul>VI.- DIAGNÓSTICO DE NIC I
    19. 19. <ul><li>Colposcopia </li></ul><ul><ul><li>Extensión </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>Exocérvix </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><ul><li>2 a 4 mm promedio </li></ul></ul></ul></ul><ul><ul><ul><ul><li>Alcanza hasta 7 mm extensión </li></ul></ul></ul></ul><ul><ul><ul><ul><li>Mono o multicéntrico </li></ul></ul></ul></ul><ul><ul><li>Endocérvix </li></ul></ul>VI.- DIAGNÓSTICO DE NIC I
    20. 20. Delgada lesión acetoblanca con bordes en el labio superior. La histología fue NIC 1.
    21. 21. Lesión acetoblanca poco densa, delgada, alargada, de bordes regulares que lindan con la UEC. Obsérvense los mosaicos finos en la parte distal de la lesión. La histología fue NIC 1.
    22. 22. Lesiones acetoblancas poco densas que surgen de la UEC en la posición de las 12 y las 6 del reloj, de bordes irregulares. La histología fue NIC 1.
    23. 23. Lesión acetoblanca NIC 1 que circunda el orificio, de bordes irregulares y con mosaicos finos.
    24. 24. Lesiones acetoblancas moderadamente densas, de bordes irregulares, en ambos labios (NIC 1).
    25. 25. Lesión acetoblanca de densidad variable, que circunda el orificio, con mosaicos finos (flecha). La histología fue NIC 1. Bordes internos dentro de la lesión (a).
    26. 26. Lesión NIC 1 con zona yodonegativa, de bordes irregulares
    27. 32. <ul><li>Biopsia cervical </li></ul><ul><ul><li>Lesión sospechosa </li></ul></ul><ul><ul><li>2.5 mm de extensión </li></ul></ul><ul><ul><li>Puede ser excisional </li></ul></ul><ul><ul><li>Análisis histológico </li></ul></ul>VI.- DIAGNÓSTICO DE NIC I
    28. 33. <ul><li>Legrado endocervical </li></ul><ul><ul><li>Descartar con certeza la presencia de lesiones de localización endocervical </li></ul></ul>VI.- DIAGNÓSTICO DE NIC I
    29. 34. <ul><li>Biología molecular </li></ul><ul><ul><li>VPH </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>Alto riesgo </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><ul><li>16, 18, 31, 33, 35, 39, 45, 51, 52, 56, 58. </li></ul></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Bajo riesgo </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><ul><li>6,11,34,40,42,44,53,55,57 a 59 </li></ul></ul></ul></ul>VI.- DIAGNÓSTICO DE NIC I
    30. 35. VII.- TRATAMIENTO DE NIC I <ul><li>Crioterapia </li></ul><ul><li>Laser </li></ul><ul><li>Electrocirugía </li></ul>
    31. 36. CRIOCIRUGÍA <ul><li>Suministro constante de gases refrigerantes comprimidos: NO2, CO2 </li></ul><ul><li>Temperatura -89°C (N02) y -60°C (CO2) en región central y -20°C en la periferia </li></ul>Criosondas, aplicador, manómetro y cronómetro.
    32. 37. CRIOCIRUGÍA <ul><li>Efecto lesivo de hipotermia sobre tejido </li></ul><ul><li>Progresivo descenso de temperatura con cristalización de agua intracelular </li></ul><ul><li>Ruptura de membrana celular </li></ul><ul><li>Desnaturalización de proteínas </li></ul><ul><li>Concentración tóxica de electrólitos </li></ul><ul><li>Estasis vascular con necrosis aséptica </li></ul>
    33. 38. CRIOCIRUGÍA <ul><li>Profundidad de acción 5 mm </li></ul><ul><li>Área de cristalización periférica radial 4 a 5 mm </li></ul><ul><li>No adecuada para lesiones que afectan endocérvix </li></ul><ul><li>Un ciclo o dos con duración 5 min con intervalo de 15 min </li></ul><ul><li>Reepitelización 6 semanas </li></ul><ul><li>Exudado seroso por 3 a 4 semanas </li></ul><ul><li>Puede aumentar transmisibilidad de IVPH </li></ul><ul><li>Fracaso del tratamiento en 5 a 10% </li></ul>
    34. 39. <ul><li>Ligth amplification by stimulated emision of radiation </li></ul><ul><li>Anhídrido carbónico (CO2) </li></ul><ul><li>Neodimio Yag (Nd-YAG) </li></ul><ul><li>Holmio Yag (Ho-YAG) </li></ul><ul><li>Argón </li></ul>LASER
    35. 40. <ul><li>Vaporización </li></ul><ul><li>Corte </li></ul><ul><li>Coagulación </li></ul>LASER
    36. 41. LASER Vaporización Cono-Biopsia Lesiones Benignas <ul><li>Cervivitis </li></ul><ul><li>VPH </li></ul><ul><li>Quistes </li></ul><ul><li>Pólipos </li></ul><ul><li>Endometriosis </li></ul><ul><li>Leucoplasias </li></ul><ul><li>Estenosis </li></ul><ul><li>Nic III </li></ul><ul><li>Ca in situ </li></ul><ul><li>Union Escamocolumnnar No Visible </li></ul><ul><li>Legrado Endocervical Positivo </li></ul>Lesiones Premalignas <ul><li>Nic I </li></ul><ul><li>Nic II </li></ul>
    37. 42. LASER Fotovaporización con láser:
    38. 43. LASER <ul><li>De Palo. Colposcopia y Patología del tracto genital inferior. Ed. Panamericana. 2ª edición. </li></ul><ul><li>Di Saia, Creasman. Oncología Ginecológica clínica. Ed. Harcourt. 6ª edición. </li></ul>
    39. 44. LASER <ul><li>De Palo. Colposcopia y Patología del tracto genital inferior. Ed. Panamericana. 2ª edición. </li></ul><ul><li>Di Saia, Creasman. Oncología Ginecológica clínica. Ed. Harcourt. 6ª edición. </li></ul>Fotovaporización con láser: Cono de Cérvix y Fotovaporización de bordes quirúrgicos con Láser  
    40. 45. <ul><li>Desecación, corte o fulguración </li></ul><ul><li>LEEP: excisión con asa electroquirúrgica </li></ul><ul><li>Extirpa el tejido y permite análisis histológico </li></ul><ul><li>Emplear asa más ancha que la lesión </li></ul><ul><li>Exudado marrón o negro 15 días después </li></ul><ul><li>No coito, duchas vaginales o tampones por 1 mes </li></ul><ul><li>No realizar en caso de EPI o infección cérvico-vaginal </li></ul><ul><li>En mujer con atrofia vaginal senil iniciar primero tratamiento hormonal local </li></ul>ELECTROCIRUGÍA
    41. 46. CONO CON ASA DIATÉRMICA
    42. 47. Escisión de una lesión exocervical con un solo pase
    43. 48. Escisión de una lesión exocervical con varios pases
    44. 49. Escisión de lesiones combinadas exocervicales y endocervicales
    45. 50. Aspecto del cuello uterino tres meses después de la LEEP
    46. 51. Aspecto del cuello uterino un año después de la LEEP
    47. 52. IX.- PREVENCIÓN <ul><li>Vigilancia </li></ul><ul><li>Citología/Colposcopia cada 6m a 1 año </li></ul><ul><li>Prevenir nuevas infecciones por VPH </li></ul><ul><li>Vacuna ( ? ) </li></ul>

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